nueva perspectiva terapeútica en el manejo conservador del aborto
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Id. 718 NUEVA PERSPECTIVA TERAPEÚTICA EN EL MANEJO CONSERVADOR DEL ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER TRIMESTRE E RUIPÉREZ PACHECO1, M DE LA PUENTE YAGÜE2, N IZQUIERDO MÉNDEZ 3, E ASENJO DE LA FUENTE4, M HERRÁIZ MARTÍNEZ5, J VIDART ARAGÓN6 1 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID 2 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID 3 4 5 6 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID OBJETIVOS: El tratamiento clásico del aborto desde el siglo XIX es el quirúrgico o también llamado legrado evacuador. No es el único tratamiento posible, ya que también se pueden emplear fármacos para evacuar la cavidad uterina (lo que se conoce como tratamiento médico), e incluso el tratamiento expectante con expulsión espontánea de los restos abortivos. Dado que el aborto es la complicación más frecuente de la gestación y que más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas,la realización de legrados evacuadores es una de las terapeúticas más frecuentes realizadas en los Servicios de Obstetricia. Debido a las complicaciones que conllevan los legrados evacuadores (perforación, sinequeas uterinas, infecciones, re -legrados...) el alto gasto sanitario, y la repercusión emocional que produce a la mujer el someterse a una intervención quirúrgica, se ha realizado un estudio cuyo objetivo principal es evaluar la eficacia del tratamiento médico con misoprostol en el aborto espontáneo del primer trimestre de la gestación (aborto diferido, incompleto y gestación anembrionada). Los objetivos secundarios del trabajo realizado han sido: 1. Conocer la incidencia de efectos secundarios y complicaciones derivados de dicho tratamiento. 2. Identificar las causas que puedan motivar el fracaso del tratamiento médico con misoprostol en el aborto espontáneo. MATERIAL Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio observacional, prospectivo y analítico, en el que se han evaluado a todas las pacientes con diagnóstico de aborto espontáneo del primer trimestre que han acudido al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Clínico San Carlos en el período comprendido entre Junio 2009 y Marzo 2010, ambos incluídos (10 meses). Se ha elaborado un protocolo para la administración del tratamiento médico con misoprostol a aquellas pacientes con diagnóstico de gestación interrumpida durante el primer trimestre (aborto diferido, incompleto o gestación anembrionada) siempre tras la aceptación de la paciente mediante el consentimiento informado empleado, frente al tratamiento quirúrgico clásico (legrado evacuador).Este consentimiento informado fue aceptado por el Comité de Ética del HCSC. Cuando se diagnostica un aborto diferido, un aborto incompleto o una gestación anembrionada se le explica a la paciente la necesidad de evacuar los restos embrionarios, ofreciéndole los dos tipos de tratamiento: el tratamiento quirúrgico clásico mediante legrado evacuador y el tratamiento médico con misoprostol, siempre y cuando la paciente cumpla los criterios de inclusión y no presente ninguna contraindicación. A continuación se presenta los criterios de inclusión y de exclusión para la aplicación del tratamiento médico: -Criterios de inclusión para la aplicación del tratamiento médico del aborto espontáneo del primer trimestre: 1. Amenorrea menor de 13 semanas. 2. Aborto diferido con longitud céfalo-nalgas menor de 30 mm, aborto consumado incompleto con diámetro de los restos mayor o igual a 15 mm y gestación anembrionada. 3. Gestación única. 4. Hemoglobina mayor o igual a 10 g/dl. 5. Ausencia de coagulopatía conocida. 6. Ausencia de enfermedades médicas que contraindiquen el uso de prostaglandinas (principalmente asma y glaucoma). 7. Ausencia de alergia o hipersensibilidad al fármaco. 8. Cumplimiento de criterios de cirugía ambulatoria. 9. Firma de consentimiento informado. 10. Posibilidad de administrar tratamiento como uso compasivo. -Criterios de exclusión para la aplicación del tratamiento médico del aborto espontáneo del primer trimestre: 1. Aborto completo, en curso o aborto diferido con longitud céfalo-raquídea (CRL) mayor de 30 mm. 2. Amenorrea mayor de 13 semanas. 3. Gestación múltiple. 4. Rechazo del tratamiento médico. 5. Contraindicación para el tratamiento médico (alergia o hipersensibilidad al fármaco, enfermedades previas que contraindiquen su uso o coagulopatía conocida). 6. Hemoglobina menor a 10 g/dl. 7. Imposibilidad de realizar cirugía ambulatoria. 8. Inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales. 9. Dificultad a la hora de acceder a un centro médico de emergencia. Se le explica detalladamente en qué consiste cada procedimiento, así como las posibles ventajas e inconvenientes de cada uno y siempre reforzando la explicación verbal con hojas informativas que la paciente puede leer detalladamente. El estudio del tratamiento médico del aborto espontáneo del primer trimestre puede dividirse en varias fases: -Primera fase o “Día 0”: es el día en que la paciente acude por primera vez al servicio de urgencias, siendo diagnosticada de cualquiera de los tres tipos de aborto. El protocolo a seguir consiste en solicitar un hemograma con coagulación y grupo sanguíneo con Rh para comprobar que la paciente cumple las condiciones necesarias para poder aplicarse este tipo de tratamiento conservador. Previamente se ha tenido que realizar una adecuada anamnesis, comprobando que la paciente no tiene ninguna enfermedad ni alergia al medicamento que contraindique su administración. Una vez que se ha descartado cualquier patología que contraindique su administración y se ha comprobado que la hemoglobina es mayor o igual a 10g/dl, así como que la coagulación es normal, se completa la hoja de recogida de datos, anotando de nuevo toda su historia clínica, así como su nacionalidad. Completados todos los pasos anteriores se colocan 800 mcg de misoprostol (4 comprimidos) vía vaginal, previa exploración y anotación de las características del dolor, sangrado y exploración ginecológica. Si el factor Rh es negativo, se realizará la profilaxis adecuada, con la administración de 300 mcg de gamma -globulina anti-D intramuscular. Antes de dar el alta a la paciente se le vuelve a informar de los posibles efectos secundarios de la medicación administrada. También se le explica detalladamente la pauta de analgesia que debe realizar desde ese momento (paracetamol 1g/8 h vía oral alterno con Enantyum 25 mg/8h vía oral), y se le indica que si presenta un sangrado vaginal en cantidad mayor a una regla o dolor intenso tiene que acudir al Servicio de urgencias de Ginecología y Obstetricia. Se cita a la paciente a los 7 días en horario de mañana en el Servicio de Urgencias para llevar a cabo la segunda fase del tratamiento. Se le dice que venga en ayunas de más de 12 horas. -Segunda fase o “día 7”: es la segunda visita en el séptimo día después de haber aplicado el tratamiento médico (misoprostol).En este control el protocolo a seguir consiste en: Realizar un hemograma con coagulación, para valorar el estado de la Hb y el hematocrito (Hcto) y rellenar la hoja de recogida de datos. Se explora a la paciente valorando el sangrado y el estado cervical y se realiza ecografía vaginal, para comprobar la vacuidad uterina. La actitud a seguir va a estar condicionada por dicho vaciamiento: -Restos ovulares < 15 mm: se considera aborto completo, y por tanto, éxito del tratamiento. Se comprueba la hemoglobina, pautando hierro oral si se precisa. Se da de alta a la paciente sin citarla para nuevos controles en el Servicio de Urgencias, pero sí en su Ginecólogo de zona, con las recomendaciones habituales tras haber sufrido un aborto. -Restos ovulares > 15 mm o presencia de saco gestacional: se considera que el tratamiento médico ha fracasado. Se le ofrece a la paciente la posibilidad de realizar legrado quirúrgico evacuador o bien retratamiento con otros 4 comprimidos de misoprostol, previa comprobación de estabilidad hemodinámica. En caso de elegir esta última opción se volverá a citar a la paciente a los 7 días posteriores tras la aplicación de la segunda dosis de misoprostol. Si el contenido está entre 15-20 mm, no está vascularizado y es sugerente de sangre y coágulos se puede administrar metilergometrina. Las variables recogidas en el trabajo realizado se pueden dividir en: 1. Datos epidemiológicos y antecedentes personales: -Datos demográficos: edad, nacionalidad, convivencia en pareja, nivel de estudios. -Antecedentes gineco-obstétricos: número de partos, número de hijos en casa, abortos (voluntarios o espontáneos) y legrados, gestación actual conseguida mediante tratamientos de esterilidad. -Antecedentes personales de interés: cirugías previas, tratamientos actuales y enfermedades que puedan contraindicar el tratamiento médico. -Datos de la gestación actual: conocimiento del embarazo, control de la gestación iniciado y semanas de amenorrea cumplidas. 2. Clínica y pruebas complementarias el día del diagnóstico: -Tipo de aborto: gestación anembrionada, aborto diferido, incompleto. -Datos ecográficos: tamaño de los restos, del saco gestacional y del CRL. -Datos analíticos: hemoglobina previa al tratamiento. -Clínica: dolor, sangrado vaginal, estado del cérvix. -Fecha de administración del tratamiento. 3. Clínica y pruebas complementarias el día de control (séptimo día): -Síntomas: sangrado vaginal (intensidad, características, duración, fecha de inicio, día de mayor sangrado y día en el que cree que expulsó los restos). -dolor (intensidad según escala analógica visual, características, duración, fecha de inicio y día de mayor dolor) -Efectos secundarios: naúseas, vómitos, escalofríos, fiebre, rash. -Otros síntomas: mareo, debilidad,ines RESULTADOS: Durante el tiempo en que se ha aplicado el tratamiento médico (Junio 2009-Marzo 2010), se han diagnosticado 204 casos de aborto espontáneo del primer trimestre, de los cuales 143 (70%) han seguido tratamiento médico con misoprostol, mientras que en el resto de las 61 pacientes (30%) fue preciso realizar tratamiento quirúrgico mediante legrado evacuador por no cumplir los criterios de inclusión para tratamiento médico o bien por deseo expreso de la paciente. De los 143 casos tratados con misoprostol 25 se perdieron por imposibilidad de seguimiento. A continuación se exponen las variables analizadas en el estudio, así como los resultados obtenidos. FACTORES DEMOGRÁFICOS Y CARACTERÍSTICAS BASALES La edad media de las pacientes que se sometieron al tratamiento médico fue de 33 años , con una semana de amenorrea de 10.Como se puede ver en la figura 1, la mayoría de las pacientes eran Españolas (47.8%). El mayor porcentaje de pacientes sometidas a tratamiento médico fueron personas con estudios superiores: universitarios 34%, Bachillerato 32.1%. Con respecto a los antecedentes obstétricos, el 43.2% de las pacientes tuvo por lo menos un parto eutócico, mientras que el 56.8% eran nulíparas. El 14.4% de las pacientes tenía por lo menos una cesárea previa, mientras que el 85.6% no. Se diagnosticaron 72 abortos diferidos (61%), 26 gestaciones anembrionadas (22%) y 20 abortos consumados incompletos (16.9%).Figura 2. En el momento del diagnóstico, la cifra media de hemoglobina era de 13.1 g/dl, el 64.4% de las pacientes no referían dolor , mientras que el 35.6% sí. Con respecto al estado del cuello se encontró abierto en el 9.3% de las pacientes, mientras que estaba cerrado en el 90.7%. El sangrado era ausente en el 42.4% de las pacientes, escaso en otro 42.4% y moderado tan sólo en el 15.3%. CARACTERÍSTICAS AL 7º DÍA De las 118 pacientes que completaron el tratamiento, 87 (73.7%) tuvieron un aborto completo o presentaron restos menores a 15 mm, por lo que se consideró éxito del tratamiento médico; 31 pacientes (26.3%) requirieron tratamiento quirúrgico (legrado evacuador) por persistencia de saco gestacional o restos superiores a 15 mm . Con respecto a la intensidad del sangrado, el 14.8% de las pacientes lo refieren igual que una regla, el 24.3% menor que una regla y el 60.9% mayor que una regla. El 41.7% de las pacientes refieren un sangrado continuo y el 58.3% como discontinuo, siendo la moda de 7 días. El 67.8% de las pacientes refieren el primer día de aplicación del tratamiento médico como el de mayor sangrado, mientras que el 23.5% el segundo día, siendo la moda el primer día. El día de expulsión de los restos coincide con el día de mayor sangrado. Respecto a la valoración del dolor, el 27.8% de las pacientes lo refiere como continuo mientras que el 72.2% como discontinuo. El 29.6% de las pacientes cuentan que el dolor duró 2 días mientras que el 20.9% tan sólo 1 día, siendo la moda de 2 días. El 81.7% de las pacientes identifican el primer día post-tratamiento como la fecha de inicio del dolor. Siendo la moda el primer día. El día de dolor más intenso fue el primer día (69.6%) y para el 20.9% el segundo, siendo la moda el primer día. La intensidad del dolor valorada mediante la escala analógica visual se situaba en un 2 para un 23.5% de las pacientes, con un 5 para el 16.7%, con un 10 tan sólo un 8.8% y con un 0 el 2.9%.Sin embargo, al analizar la necesidad de analgesia un 94% de las pacientes necesitaron tomar la analgesia pautada mientras que el 6% no la necesitó. En la exploración física del 7º día un 82.6% de las pacientes tenían el cérvix cerrado y estaba abierto tan sólo en el 17.4%. Al 7º día el sangrado era escaso en el 52.2%, ausente en el 40%, moderado en el 7% y no presentaban sangrado a la exploración el 0.9% de las pacientes. Dolor no lo presentaban el 83.5% de las pacientes mientras que sí estuvo presente en el 16.5%. La hemoglobina media al 7º día fue de 12.3 g/dl. La incidencia de efectos secundarios fue baja, como podemos ver en la figura 3, y bien tolerados por las pacientes. La mayor parte de ellos se debieron a problemas gastrointestinales. Respecto a las complicaciones registradas, ninguna paciente necesitó realizar legrado urgente n transfusión. En 2 pacientes se realizó legrado a petición de la paciente sin llegar a completar el tratamiento. Se objetivó un pólipo corial en una paciente que había recibido tratamiento médico por un aborto consumado incompleto, la cual acudió al Servicio de urgencias por metrorragia abundante al mes de finalizado el tratamiento médico. Con respecto a la baja laboral , 79 pacientes requirieron solicitarla (68.7%), mientras que en el 31.3% (36) de las pacientes no fue necesario. Tan sólo 28 pacientes (23.7%) de las 118 acudieron a urgencias, mientras que el 76.3% (90) no acudieron ninguna vez (figura 4). De estas 28 pacientes se realizaron 3 legrados, 2 a petición de la paciente al día siguiente de la aplicación del tratamiento médico, y 1 por un pólipo corial. Para concluir y como se puede observar en la figura 5, se puede decir que el éxito del tratamiento médico fue de un 73.7%. EFICACIA TRATAMIENTO MÉDICO POR TIPOS DE ABORTO (Figura 6). De 20 pacientes diagnosticas de aborto consumado incompleto, hubo que realizar legrado a 5 pacientes (25%). Fue eficaz en el 75% de las pacientes con aborto consumado incompleto. Con respecto a los abortos diferidos, de 72 pacientes diagnosticadas hubo que realizar legrado en 21 pacientes (29.2%), siendo eficaz en el 70.8% de las pacientes con aborto diferido que recibieron tratamiento. De 26 pacientes con gestaciones anembrionadas se les realizó legrado a 5 (19.2%). 80.8% de eficacia. En la figura 7 se puede observar la reducción que se ha producido en el número de legrados desde que se empezó a aplicar el protocolo del tratamiento médico del aborto espontáneo del primer trimestre en el Hospital Clínico San Carlos. (p<0.05). Adjunto nº 1: Adjunto nº 2: GRÁFICOS TRATAMIENTO MÉDICO2.doc GRÁFICOS TRATAMIENTO MÉDICO2.doc COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: El éxito del tratamiento médico con misoprostol del aborto espontáneo del primer trimestre en nuestra serie fue del 73.7%. La incidencia de efectos secundarios es baja (42.2%), y fueron bien tolerados por las pacientes, por lo que su presencia no parece que limite la aplicación de dicho tratamiento. Tampoco se ha registrado ninguna complicación importante con la pauta empleada de Misoprostol. Con respecto al éxito del tratamiento entre los distintos tipos de aborto, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. Además, comentar que en caso de fracaso del tratamiento médico con misoprostol, se ha comprobado que éste favorece la dilatación del cérvix previo al legrado uterino, facilitando de este modo su realización. Por tanto, con los datos disponibles se puede decir que debido a la buena aceptabilidad y tolerancia por parte de las pacientes, la baja incidencia de efectos secundarios importantes registrados, la baja incidencia de complicaciones, la alta tasa de éxito, la disminución del número de legrados y la importante reducción del coste sanitario que conlleva, actualmente el tratamiento médico es una alternativa eficaz frente al tratamiento quirúrgico. Debido a todos estos motivos, se puede concluir que el tratamiento médico ofrece una buena y nueva perspectiva terapeútica para el manejo conservador del aborto espontáneo del primer trimestre. BIBLIOGRAFÍA: 1. López C, Herreros JA, Pérez-Medina T. Aborto: Concepto y clasificación. Etiología, anatomía patológica, clínica y tratamiento. Fund Obstet 2006; 415-24. 2. Zhang J, Guilles JM, Barhart K, Creinin MD, et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. 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