HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO:

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Continúan siendo una importante causa de morbimortalidad materna.
ABORTO: Interrupción espontánea provocada del embarazo antes de las 20 semanas de
amenorrea, con un peso del producto de la gestación inferior a 500 g. Schwartz
Expulsión o extracción del producto de la gestación durante las primeras 22 semanas (según OMS)
de gestación o con un peso menos de 500g. (Guía HST)
Se divide en
1) Espontáneos: se producen sin la intervención artificial que descontinué el embarazo, ocurren
en un 15%
2) Provocados: se induce el cese del embarazo
Según época de gestación puede ser:
1) Precoz: antes de las 12 semanas
2) Tardío: a las 12 semanas o más
Etiología:
Causas ovulares propiamente dichas: desarrollo embriológico anormal debido a factores
hereditarios, defectos cromosómicos adquiridos (abarcan el 10%)
Causas maternas orgánicas:
a) Generales: lúes o tuberculosis grave, toxoplasmosis, Enf. De Chagas
b) Locales: infecciones genitales, tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales con
deficiente contención del huevo, alteraciones propias del útero (malformaciones, sinequias
posraspado), incompetencia del orificio del cuello
Causas funcionales: constituyen el 10 a 15 %, alteraciones sistémicas como diabetes,
distiroidismos, o alteraciones funcionales del ovario, del trofoblasto, placenta que producen el
aborto endocrino coral o endocrino gonadal
Causas inmunológicas: son de tipo autoinmune (Síndrome de anticuerpo antifosfolípidos,
anticuerpo antinucleares débilmente positivos) y aloinmunes (incompatibilidad ABO, trombofilias)
Causas psicológicas: pacientes infértiles, clínicamente sanas, en las que los traumas emocionales
conscientes o subconscientes se asociarían con el aborto
Causas de origen tóxico: intoxicaciones con plomo, mercurio, arsénico, fosforo; o por deficiencias
de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales
Traumas físicos: directos o indirectos
Abusos de drogas: ilícitas y licitas, alcohol, tabaco, cafeína
Anatomía patológica de la placenta abortada:
Abortos de mujeres clínicamente sana en cuyo caso la causa puede encontrarse en el mismo huevo
abortado, se han encontrado alteraciones como:
Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales: insuficiencia hormonal, como el aborto endocrino
Edema de la estroma vellositaria: endocrinológicamente funcionable, pero el gran edema
comprime los vasos nutricios de la vellosidad, llevando a pequeños infartos y focos de necrosis.
Alteraciones del cariotipo: 35% de los abortos está presente, esto aumenta a 50% cuando hay
edema de las vellosidades
Alteraciones mixtas
Sintomatología y formas clínicas.
Amenaza de aborto: es el más precoz en las primeras 22 semanas, aparecen dolores hipogástricos
de tipo cólico, que coincide con las contracciones del útero, sin modificaciones de la forma, ni
dilatación del cuello uterino, hay hemorragia genital leve. La imagen ecográfica es la de un
embarazo normal.
Es buen pronóstico cuando se observa corion velloso que llega al cérvix, ya que esta explicaría la
pérdida sanguínea. En cambio es de pronóstico reservado la ausencia de mov. Fetales en presencia
de activ. cardíaca conservada, un hematoma retroplacentario de tamaño mayor que 1/3 de la
placenta, desprendimiento parcial del huevo.
Aborto en evolución o inminente: exageración de los síntomas antes mencionados (dolores más
intensos, contracciones uterinas dolorosas, intermitentes, hemorragia más abundante con
coágulos, además hay hemorragia intrauterina, con modificaciones cervicales).
Aborto inevitable: Cuando comienza a producirse dilatación del cuello uterino, además todos los
hallazgos anteriores con salida del liquido amniótico.
Aborto diferido o retenido o huevo muerto y retenido: el huevo muerto in útero no es expulsado
al exterior, el útero no se ha contraído ni dilatado totalmente su cuello como para expulsar el
huevo muerto; en este aborto hay detección del crecimiento o ausencia del embrión. En la imagen
ecográfica si la muerte es reciente se observa un embarazo normal pero sin activ. cardíaca, ni movi.
activos , si la muerte es de más de 24 hrs. Se observan alteraciones estructurales del embrión y del
saco gestacional (lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional).
La diferencia entre huevo retenido con lisis embrionaria y uno de 7 semanas es que no es posible la
visualización eco del embrión con la técnica trasabdominal. En caso de huevo muerto habrá
regresión de las estructural; en el huevo anembrionario hay aumento inusitado solo del saco
ovular.
Aborto en curso: al cuadro anterior se le agrega la pérdida de liquido amniótico, en forma de
hidrorrea clara mezclada con emisión sanguínea genital, aparición de trozos parcial o la totalidad
del huevo expulsado hacia el exterior.
Aborto incompleto: expulsión parcial del tejido ovular o embrión, el útero permanece blanduzco,
grande, sin retraerse totalmente, dilatado en sus 2 orificios, la hemorragia es profusa y persistente.
Aborto completo: el embrión es expulsado espontánea y completamente del útero.
Aborto séptico: Cuando el aborto incompleto no es solucionado correctamente son factibles las
infecciones ascendentes desde exocérvix, vagina, vulva; también estas se producen por la
manipulación quirúrgica.
Se producen así endocervicitis, endometritis, miometritis agudas, que por vía hematógena cuadros
sépticos y por vía linfática parametritis agudas bilaterales, compromiso del peritoneo pelviano en el
cuadro reactivo agudo.
Se suma la reagudización del dolor, tipo sordo, permanente, fiebre en picos, palidez, taquicardia,
escalofríos, puede haber hemorragia genital o flujo purulento fétido. El útero se palpa algo
agrandado, blanduzco y doloroso.
Aborto habitual: cuadro por 3 o más abortos espontáneos sucesivos. La posibilidad de llevar a
término un embarazo después de un aborto anterior seria de 80%, después de 2 abortos 70%,
luego del tercero 50%.
Evolución: la amenaza puede pasar y seguir el embarazo su curso, otras muere y queda retenido,
otra que sea inevitable su pérdida, si es fetal se hace en 2 tiempos: se expulsa el feto, luego los
anexos, pero estos pueden quedar retenidos.
Complicaciones: Hemorragias, infecciones como el S. de icteroazoémico de Mondor.
Pronóstico: el 10 % de los embarazos terminan en aborto, el 50% de estos son causas genéticas.
Diagnostico diferencial:
Embarazo ectópico
Mola Hidatiforme
Enfermedad de Brennecke- Schroeder o metropatía hemorrágica
Metropatía hemorrágica de tipo seudoaborto difícil de diferenciar de un aborto incipiente, pero los
antecedentes metropáticos disfuncionales precedentes o una esterilidad anterior por ciclos
anovulatorios orientan hacia el diagnóstico que solo se obtienen por las características
anatomopatológicas de un curetaje uterino en casa uno de los casos.
Tratamiento:
Profiláctico: cuando la causa es reconocida. Amenaza de aborto: reposo
Aborto inevitable: si el estado lo permite expectación o ayuda médica (oxitocina 1 o 2 Ul I.M, cada
30 ó 60 minutos, ó 50 a 100 mU x minuto en infusión intravenosa hasta la expulsión del huevo), de
lo contrario aceleración de la expulsión (dilatación y extracción instrumental), el aspirado está
asociado con menos dolor y sangrado, menor duración del procedimiento.
Embarazo mayor de 16 semanas deben extremarse los medios de evacuación no quirúrgica
(oxitocina), por peligro de perforación uterina.
Aborto infectado: antibióticos y evacuación uterina, tx empírico ampicilina 6 a 12 g, más
gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso por día.
EMBARAZO ECTÓPICO:
Nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina.
Sitios de implantación: tubárica, tubo-ovárica, ovárica, abdominal, intraligamentaria y cervical.
Tubárica: es la más común (90%) y a su vez estas pueden ser:
Intersticial o intramural
Ístmica (10%)
Ampollar (75%)
Infundibular
En el embarazo tuboovárico: ocurre cuando las fimbrias de la trompas están adheridas al ovario
durante la fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovárico
Embarazo ovárico: evoluciona en el parénquima ovárico, lo frecuente es que se produzca la rotura
en período temprano.
Embarazo abdominal: primario si se implanta en la cav. Abdominal o secundario cuando lo hace
después de haber estado implantado en la trompa o el ovario. Su frecuencia es mayor a 2,5% de
todos los embarazos ectópicos, la mayoría son secundarios. La placenta es de tipo difuso e
involucra a varios órganos en forma simultánea.
Algunos fetos pueden vivir a término aunque compromete su vitalidad. En un pequeño número de
casos la rotura ocurre en la porción de la trompa no recubierta de peritoneo y el saco gestacional se
ubica en un espacio formado por la separación de los pliegues del ligamento ancho (embarazo
Intraligamentario).
Embarazo cervical: generalmente no alcanza su completa evolución y finaliza en aborto.
Frecuencia: mayor en las multíparas.
Etiopatogenia: Causas más frecuentes son salpingitis crónicas, alteraciones congénitas de la
trompa ( divertículos, trompas atrésicas o hipoplásicas), endometriosis, disminución de la luz
tubaria por compresiones externas ( procesos plásticos peritoneales, miomas, quistes del ovario),
alteraciones funcionales, discinesias, espasmos, contracciones antiperistálticas.
Evolución: conduce hacia el aborto tubario o rotura de la trompa grávida. En primer caso el huevo
se reabsorbe o se reimplanta constituyendo un embarazo abdominal secundario; en segundo caso
se produce la hemorragia interna, con un cuadro cataclismico debido al compromiso de vasos de
mayor calibre y a la perforación de la trompa o bien el cuadro clínico lleva a anemia crónica.
Diagnóstico: Se caracteriza por
Amenorrea (4 u 8 semanas)
Seudomenstruaciones (sangre siruposa, pegajosa, oscura en pequeña cantidad “borra de café”
Metrorragias escasas, intermitente
Dolor casi constante, lateralizado sobre una de las fosas ilíacas, no central, ni tipo cólico como en el
aborto
Otros síntomas: náuseas, anorexia, sialorrea, tumefacción mamaria con secreción calostral,
lipotimia, vértigo como consecuencia de la hemorragia intermitente, que lleva a anemia
Examen genital:
Cuerpo del útero reblandecido, aumentado ligeramente de tamaño, cuello reblandecido y cerrado,
revela un tumor parauterino, alargado, blando, también hay expulsión de fragmentos de
endometrio con reacción decidual sin vellosidades coriales.
Estudio ecográfico: se ve un saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior.
En la segunda mitad del embarazo se palpa un feto con las características que corresponden a la
edad gestacional, pero se observan presentaciones viciosas y a la palpación permite apreciar partes
fetales muy superficiales, es frecuente las presentaciones pelvianas, transversas.
Al examen vaginal se puede tactar el útero pequeño y al lado el feto, el cuello está cerrado.
Complicaciones:
Aborto tubario
Rotura de la trompa gravídica
El Aborto tubario es la más frecuente, se caracteriza por episodio agudo de dolor abdominal,
punzante en uno de los cuadrantes inferiores, anemia, aceleración del pulso, hipotensión, palidez,
mareos. Dolor intenso en el fondo de saco de Douglas. La punción del fondo de saco revela sangre
incoagulable, color ladrillo.
En caso de rotura tubárica da lugar al cuadro cataclismico de Barnes, se presenta dolor súbito,
como puñalada, lateralizado, con irradiación al hombro y signos graves de shock, al examen saco de
Douglas doloroso, ocupado.
Diagnóstico diferencial:
Aborto: en este hay
hemorragia profusa, con grandes coágulos
dolor central, tipo cólico
amenorrea de mayor duración
Examen genital: útero con caracteres gestantes, cuello entreabierto, sin tumor parauterino
Examen anatomopatológico: la reacción decidual es patognomónico de la existencia de un
embarazo, mientras que su ausencia indica que el mismo se encuentra extrauterino.
Anexitis: fiebre, leucocitosis elevada, caracteres no gestantes, hay menos dolor, es bilateral, mejora
con el tx medico
Tumores del ovario: falta de signos y síntomas de gravidez, son indoloros
Miomas
Embarazo angular de Piskacek: no hay tumor parauterino
Apendicitis aguda: dolor en el epigastrio, luego se irradia a F.Ilíaca D., signos de McBurney,
Blumberg, diferencias entre la temperatura axilar, rectal, hay dolores apendiculares crónicos.
Tratamiento:
Consiste en la resección de la trompa gravídica durante los primeros meses de gestación. Además
debe tratarse la hemorragia.
En los embarazos avanzados se extrae el feto por vía abdominal, se dejara o se extraerá la placenta
según el estado en que se encuentren sus adherencias con el resto de los órganos abdominales.
MOLA HIDATIFORME:
Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del
complejo ovular.
Anatomo-patología:
Macroscópicamente:
Placenta transformada en un racimo de vesículas claras (racimo de uvas)
La degeneración abarca generalmente todo el complejo ovular (mola total), si no está presente
alguna cavidad (mola llena), si hay una cavidad ovular pequeña (mola hueca); a veces es regional
por partes (mola parcial) y en estos casos puede albergar un feto (mola embrionada)
Microscópicamente se observa
Desaparición de la estroma (edema)
En el epitelio corial, proliferación de células de langhans, vacuolización
Desaparición total o parcial de la arteria nutricia
Las vellosidades hipertróficas, en ocasiones, invaden la pared uterina, destruyendo músculos y
vasos y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan
Frecuentemente la mola se acompaña de quistes ováricos luteínicos bilaterales producidos por
exceso de hormona gonadotrofina.
Etiopatogenia: etiología
Cuadro clínico:
Útero aumentado de tamaño en relación con la amenorrea. Incremento del diámetro longitudinal y
transversal. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales.
Imagen ecográfica en tormenta de nieve o en panal de abejas.
Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y 5 meses, con expulsión de vesículas.
Anemia progresiva
Aumento funcional: hiperémesis, toxemia gravídica hipertensiva
Determinación de hCG por encima de 1 000 000 Ul/l de suero
Formas clínicas:
Hemorragia, toxica, hipertrófica, atrófica y corioadenoma destruens
Diagnóstico diferencial:
Con el aborto, embarazo extrauterino, polihidramnios, exceso de volumen fetal, embarazo múltiple
(se palpa el feto y se auscultan latidos, en la mola no), hemorragípara
Evolución clínica:
Inmediata: expulsión espontánea alrededor del 4 ó 5 mes, aumentan las hemorragias, hay
expulsión de vesículas
Mediata: remisión del cuadro a la normalidad; evolución hacia el coriocarcinoma
Pronóstico: fatal para el feto y grave para la madre
Tratamiento: Evacuación inmediata del útero.
Artificial: Aspiración al vacio complementada con curetaje muy cuidadoso o histerotomía
abdominal.
Control ulterior: Clínico y biológico, durante un año. Estimación de gonadotrofinas urinarias.
Proscripción del embarazo
La administración profiláctica de agentes quimioterápicos esta discutida
Por: Emelda Núñez
X Semestre Medicina, U. de Panamá
Libro: Schwartz