La historia de la medicina en la formación del profesional en medicina

Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia
Universidad El Bosque
[email protected]
ISSN (Versión impresa): 0124-4620
COLOMBIA
2003
Néstor Miranda Canal
LA HISTORIA DE LA MEDICINA EN LA FORMACIÓN DEL PROFESIONAL EN
MEDICINA: TRES CASOS HISTÓRICOS DESTACADOS
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. 4, número 8-9
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
pp. 175-202
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia
Vol. 4 • Nos. 8 y 9 • 2003 • Págs. 175-202
La historia de la medicina
en la formación
del profesional en medicina:
tres casos históricos destacados1
Por Néstor Miranda Canal2
Resumen
Este artículo plantea la importancia pedagógica de la Historia de la
Medicina en la formación de los nuevos médicos, en tanto recurso
didáctico y de inducción de valores ético-políticos, como también
en la generación de actitudes críticas en el proceso de aprehensión
de nuevos conocimientos y destrezas, especialmente en la actuales
condiciones de la llamada Sociedad del Conocimiento y de las
Tecnologías de la Comunicación y la Información. Para ello recurre
a tres ejemplos históricos de producción y transmisión de medicina
de tradición occidental (Hipócrates en la Grecia Clásica, Laennec a
finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, en Francia, y el profesor
Tubiana en el marco de la actual Unión Europea), en los cuales la
1
2
Este texto tiene su origen en una breve ponencia presentada en el Congreso Institucional
de Investigación de la Universidad El Bosque, del año 2004. Por la experiencia docente e
investigativa del autor se centra en la historia de la medicina, pero las reflexiones aquí
contenidas son extensibles a la historia de otras áreas de las ciencias de la salud y, más
ampliamente, a la historia de las ciencias y las tecnologías. En el mundo de hoy la relación
entre ciencia y tecnología es estrechísima y compleja, lo cual se expresa en el concepto
de tecnociencia.
Profesor investigador del Seminario de historia de las Ciencias de la Escuela Colombiana
de Medicina y la División de humanidades de la Universidad El Bosque.
[email protected]
175
Historia de la Medicina -y en general el sentido histórico- potencia
la capacidad de ejercicio profesional, la actividad de la enseñanza
médica y la posibilidad de transformar positivamente la misma
medicina, en sentido amplio.
Palabras clave
Historia de la medicina, educación médica, didáctica, ética y política
de la ciencia, ética médica, medicina de tradición occidental, objetos
de la historia de la medicina, Universidad El Bosque, Seminario de
Filosofía e Historia de las Ciencias y la Medicina, Hipócrates,
medicina hipocrática, Laennec, medicina anatomoclínica, Tubiana,
políticas de salud, biomedicina y tecnomedicina.
Abstract
This paper raises the pedagogical importance of the History of
the Medicine in the education of the medical students, in as much
as didactic resource and construction of ethical-political values.
Furthermore, it aims to develop skills and generate critical attitudes with respect to knowledge, specially in the frame of the socalled Society of Knowledge and the Communication and Information Technologies. In such sense, three historical examples of
production and transmission of the Western Medical Tradition
are addressed (Hipócrates in Classic Greece, Laennec at the end
of the XVIIIth and the beginning of the XIXth centuries, in France,
and professor Tubiana within the current European Union), and
in which the History of Medicine -and in general, the historical
sense– power not only the ability for professional exercise but
also the medical education and the likelihood of positively
transforming the medicine, in an ample sense.
Key words
History of medicine. Medical education, didactic, ethics and
politics of science, medical ethics, Western Medical Tradition,
176
modern medicine, objects of history of medicine, University El
Bosque, Philosophy and History of Sciences and Medicine
Seminar, hipocratic medicine, Laennec, anatomoclinical medicine,
Tubiana, public health, biomedicine and technomedicine.
Desde hace varias décadas los pedagogos vienen hablando y
discutiendo sobre el papel que puede cumplir la historia de las
ciencias y las tecnologías en la formación profesional y, en general,
en la educación de las jóvenes generaciones. Dicho papel abarca
diversas dimensiones, que pueden ubicarse, un tanto arbitrariamente para el caso de este texto, en un recorrido que desde la
didáctica conduce hasta la ética, con la posibilidad de varias estaciones intermedias. De entrada podría afirmarse que el recurso
en la enseñanza a episodios del pasado del conocimiento científico
y técnico –conocimiento que siempre ha sido un proceso social de
construcción sinuoso y no tan lineal como tradicionalmente se
pretende-, constituye una alternativa idónea para la superación
de aquel lastre que los pedagogos han llamando el enciclopedismo,
y que, concretamente, podría servir como elemento didáctico
positivo. El enciclopedismo se fundamenta en la idea muy extendida
de que el proceso de enseñanza-aprendizaje se agota en el encuentro de dos instancias: por una parte el profesor, que deber poseer
el conocimiento; por la otra parte los estudiantes, a quienes se les
debe transmitir ese conocimiento, sin que sea necesario realizar
esfuerzos adicionales a los que demanda el encuentro docentedicente en el aula de clase. Esta idea conduce al dogmatismo en el
plano epistemológico y al autoritarismo en el plano de la pedagogía, además limitar cuantitativa y cualitativamente la apropiación
del saber. El enciclopedismo es generalmente compartido por maestros y alumnos, generando tensiones emocionales en cada una de
estas instancias por separado y conflictos en su encuentro en el
aula o fuera de ella. Además, desactiva el necesario proceso de
actualización y desarrollo de los conocimientos en el profesor y
produce magros resultados en la adquisición de destrezas y
habilidades por parte de los estudiantes. El acceso al tan promocionado “auto-aprendizaje”, de la actualidad, va paralelo con el
retroceso del enciclopedismo.
177
El proceso del conocimiento en los jóvenes en trance de formación
profesional es un proceso de construcción –como lo ha sido el del
conocimiento científico y técnico a lo largo de la historia-, no exento
de errores y de retrocesos, de vacilaciones y de recomposiciones
por parte de los implicados en dicho proceso, y, muy especialmente, por parte de los estudiantes, pues son éstos los encargados en
última instancia de dar las puntadas finales en la tarea de construir
su propio conocimiento –así como ha sucedido también en el caso
de los grandes científicos del pasado y del presente-. Pero este
proceso constructivo es al mismo tiempo –como en el caso de la
ciencia en la historia- un proceso social que compromete a colectivos o comunidades que incluyen a todos los individuos implicados
(en el caso de las universidades a docentes, estudiantes, directivos,
personal administrativo, etc.) y cuya puesta en acción e interacción
requiere redes de apoyos no-humanos (espacios físicos, dotación
tecnológica, ayudas didácticas, etc.). Para que el proceso sea exitoso se hace indispensable, entonces, el compromiso individual, la
capacidad de los actores para inscribirse (para “negociar” diría
un sociólogo de la ciencia) en el nivel de los colectivos implicados
y la voluntad institucional para propiciar y facilitar la interacción
de individuos y colectivos, mediante la movilización de todo tipo
de recursos físicos y financieros. Todo esto lo sugiere, lo ilustra y
lo comprueba el estudio histórico-social de las ciencias y la tecnología en sus versiones más actuales, e incluso en algunas que se creen
ya superadas, lo que hace que ese estudio contribuya a generar
aptitudes y actitudes conscientes y positivas frente al conocimiento.
Adicionalmente, la comprensión histórica de la formación de las
disciplinas, las teorías, los conceptos, los procesos experimentales,
etc., es decir toda la “ciencia en acción”3 –rodeada de sociedad, cultura
y política-, facilita la asimilación de la ‘nueva’ ciencia que
pretenden transmitir los currículos, posibilitando que esa asimilación se cumpla en condiciones de un distanciamiento crítico que
tiene en cuenta la relatividad histórica de la ciencia de todos los
tiempos y la influencia que en ella tienen los distintos factores
3
Expresión utilizada en el título de uno de los libros más sugestivos de la actual sociología
de la ciencia, el de Latour, Bruno (1992) Ciencia en acción. Cómo seguir a los científicos
e ingenieros a través de la sociedad, Barcelona: Editorial Labor, 278 pp.
178
sociales que la han hecho posible. Esta sería, a grandes rasgos, la
contribución de la historia de la ciencia en el terreno de la didáctica.
También el pasado científico y técnico incluye un buen número de
episodios conflictivos, y hasta dramáticos, en torno a problemáticas relacionadas con la utilización interesada del conocimiento,
que involucran a los científicos como seres sociales y políticos, a los
colectivos y a las instituciones que promueven, apoyan, transmiten,
administran y utilizan ese conocimiento, así como a los poderes de
diversa índole que actúan en la sociedad y en el ‘corazón’ mismo
de la producción, reproducción y puesta en acción del conocimiento
en su versión “pura” y en su expresión como tecnología (caso
Galileo, producción de la bomba atómica, asunto Lyssenko, tragedia
de Semmelweiss, etc.). En las condiciones del enorme desarrollo
tecnocientífico actual, en la llamada “sociedad del conocimiento y
de la información” –dominada por el deseo de aplicar y hacer
rentable el conocimiento-, el estudio de esos episodios permite llevar
a los futuros científicos y técnicos (o por lo menos a los profesionales,
para nuestro caso) a tomar conciencia sobre estas problemáticas
que tienen connotaciones éticas fundamentales o, mejor, éticopolíticas, y que no les deben ser para nada ajenas. Incluso importan,
decididamente, para la formación ciudadana en la perspectiva de
una sociedad democrática a nivel nacional e internacional, aspecto
éste que hace parte de la misión de la universidad. Este sería el
aporte de la historia de las ciencias en el nivel ético-político.
La historia (o historias) de la medicina
Dentro de cierta perspectiva, para nada arbitraria, la historia de
la medicina puede ser considerada como un campo especial de la
historia de las ciencias y las tecnologías. Pese a esta parcelación –o
debido a ella- la historia de los saberes y destrezas médicas a través
de los tiempos, los espacios y las culturas presenta una serie de
variantes y orientaciones teórico-metodológicas muy diversas, así
como importantes segmentaciones en su interior.4 Una primera
4
Véase Huard, P. et Imbault-Huart, M.-J. (1980).
179
segmentación, que desafortunadamente suele estar cargada de
prejuicios (especialmente dentro del grueso de médicos universitarios), es la que divide a la medicina de tradición occidental5 del
enorme grupo de las etnomedicinas, medicinas tradicionales,
primitivas, populares, paralelas, dulces, etc., etc., y hasta de las
antimedicinas. Pero si se mira solamente al primero de estos dos
segmentos –importante por su difusión planetaria, sus logros
efectivos y el respaldo de los Estados-, o sea a la medicina de tradición
occidental, que suele identificarse, no sin fundamento, como la
medicina científica, se pueden encontrar múltiples objetos o
sectores de estudio y de trabajo con los estudiantes, que han sido
tratados por separado o en muy sugestivas combinaciones por
los historiadores y sociólogos de la medicina.6
Dejando de lado el amplísimo abanico que abre la perspectiva de
una historia social y cultural de la medicina, se pueden citar, a
manera de ejemplos, dos grupos de objetos, quedando muchos
otros por fuera. En primer lugar (y no de importancia), lo relativo
a la historia del saber y del quehacer médicos y la historia de las
estructuras médico-quirúrgicas. Dentro del saber y del quehacer
se encuentran las doctrinas médicas, sus teorías y sus conceptos,
que están ligados a los descubrimientos y los inventos técnicos
para el diagnóstico y la terapéutica (procedimientos, aparatos,
etc.), que suelen ser motivo de alguna atención por parte de los
jóvenes, debido al reconocimiento social del que son objeto sus
autores y actores individuales o colectivos: la medicina hipocrática,
la teoría de los gérmenes, el concepto de homeostasis, el estetoscopio (“fonendo”, en la jerga), la técnica de la percusión, la anestesia, son algunos de ellos. Conectadas con estos objetos, y con
menor atractivo para estudiantes y público en general, se encuentra la historia de las estructuras médico-quirúrgicas, en especial
el hospital y otros espacios físicos y epistemológicos afines
(“clinicas”, dispensarios, etc.), relacionados estrechamente –por
5
6
Esta denominación es la que se usa para referirse a la llamada medicina científica,
académica o universitaria, en el actual proyecto de un Biographical Dictionary of the History
of Medecine en 5 volúmenes, que prepara la Greenwood Press de Londres, bajo la
dirección de William y Helen Bynum y en el cual colabora el autor de este texto.
Estos objetos o sectores de estudio pueden ser abordados en el plano internacional,
latinoamericano, nacional, etc.
180
lo menos hasta hace poco tiempo- con universidades, escuelas de
medicina, asociaciones de profesionales médicos, centros de
investigación biomédica y otras estructuras. Aquí también podrían
citarse como objeto de estudio el de las disciplinas y las especialidades médicas, que presentan fundaciones y transformaciones
muy interesantes vinculadas a descubrimientos científicos,
desarrollos técnicos, teorías filosóficas y morales y, en general a la
percepción cultural de “lo humano”, a sus etapas de desarrollo y
a las variaciones que se dan en el tiempo y el espacio.
En segundo lugar, puede mencionarse la historia de las enfermedades, con su enorme gama de posibles aproximaciones: el
‘descubrimiento’ –concepto muy problemático y manipulable- de
las enfermedades y sus agentes; la ‘geografía médica’, expresión
usada por lo menos desde fines del siglo XVIII, que alude a la
distribución de la enfermedad en los distintos espacios políticoadministrativos y que tiene relaciones especiales con la epidemiología; la patología histórica, en dos niveles: el de la patografía de
personajes ilustres, el más precario y popular, y el del impacto de
las enfermedades (epidemias, endemias, etc.) en la demografía y
en la sociedad y la cultura en general, que constituye una verdadera Hilfwissenschaft (ciencia auxiliar) de la historia general; la
paleopatología, inicialmente interesada en los primeras épocas
del recorrido del homo sapiens sapiens y en las civilizaciones de la
Antigüedad, que suministra información específica sobre la manera de sufrir y morir en diversos momentos del pasado, ofreciendo
datos valiosos para entender los desplazamientos y las reacomodaciones de la enfermedad a través del tiempo y de las sociedades, como por ejemplo el destino de las enfermedades infecciosas, las variaciones entre agente y huésped, la correlación y los
intercambios entre diversas enfermedades (lepra y tuberculosis,
p.e.), el comportamiento de las epidemias7, etc. Otro objeto multiforme e importante estaría dado por la lucha contra la enfermedad
7
El estudio histórico de las epidemias ha suministrado elementos para la comprensión –y
hasta para el manejo- de enfermedades infecciosas como la gripe aviar y otras patologías
surgidas recientemente en China, Corea, el Sudeste asiático, etc., que se “riegan como la
pólvora” dadas las condiciones actuales de un mundo globalizado y de alta movilidad de
capitales, bienes y servicios y, en especial, personas.
181
y, más modernamente, por las políticas de salud. Sin entrar en
detalles, en este campo de las enfermedades ha sido especialmente
interesante el acercamiento a su estudio histórico desde lo que se
llama el constructivismo social, que muestra cómo los conceptos y
saberes relativos a diversas enfermedades o síndromes incluyen
-además de sus aspectos médicos y técnicos-, elementos sociales,
culturales y políticos, e incluso, son atravesados por intereses de
diversa índole.8
El recurso a la historia de la medicina (y de las ciencias) en la
formación de médicos ha sido un componente constante del
currículo en la Universidad el Bosque/Escuela Colombiana de
Medicina (UB/ECM), desde su fundación, en 1977, hasta la
actualidad. En el transcurso de estos casi treinta años se ha llamado
la atención sobre el amplio espectro que ofrece la historia de la
medicina, teniendo en mente su importancia didáctica y ética, y
más globalmente pedagógica y hasta cultural, sin dejar de recordar
–a veces y casi con vergüenza- que este conocimiento, como todo
conocimiento, produce placer. Algunos docentes y estudiantes han
abordado e investigado algunos de los objetos que se acaban de
mencionar a manera de ejemplo, y muchos otros más, incluido el
del registro biográfico, muy importante en la historiografía en
general. Frente a este componente permanente del currículo la
actitud de los estudiantes ha sido variable, apreciándose una
disminución progresiva del interés hacia esta clase de contenidos.
Aunque el asunto es mucho más complejo, pues tiene que ver
con cambios culturales, procesos de transformación y de crecimiento institucionales, movilidad y condiciones de trabajo del
personal docente y hasta con la caída en los estándares de la educación en el país, puede ubicarse una causa de fondo, que tiene sus
raíces históricas. Se trata del predominio de una visión evolucio-
8
Esta es la perspectiva que se utiliza en Obregón, Diana (2002) Batallas contra la lepra:
Estado, medicina y ciencia en Colombia, Medellín: Banco de la República / EAFIT, 436
pp. Su autora fue profesora del Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias de la
Universidad El Bosque y el libro fue galardonado con el Premio Nacional en Ciencias
Sociales y Humanas de la “Fundación Alejandro Ángel Escobar”, en el 2001. También es
esta la perspectiva que utiliza Mónica García, profesora actual de ese mismo Seminario,
en su Tesis de Maestría en Historia en la Universidad Nacional, sobre las “fiebres del
Magdalena”. Para el concepto véase Arrizabalaga, Jon (1992).
182
nista de la ciencia y la técnica, de origen mecanicista y positivista
–con fuerte impacto en la medicina de tradición occidental- que tiene
su correspondencia en un cierto desprecio por la información y el
saber históricos. Sobre la base de esta visión y de este desprecio
se piensa que lo último, cronológicamente, es lo superior y lo
‘verdadero’ en el plano lógico y epistemológico, o, en término de
Canguilhem, se identifica la théorie du jour con la théorie de toujours9.
Algunos analistas del impacto social y cultural del actual desarrollo tecnocientífico insisten en el peso inconveniente de esta
visión tan extendida y proponen como una de las salidas la reafirmación de los contenidos históricos en los programas de formación
de los profesionales y de los potenciales científicos e innovadores
en tecnología, así como de las nuevas generaciones, en general,
con miras a suscitar posiciones críticas y activas frente a ese
desarrollo y frente al nuevo conocimiento que se va adquiriendo.
Críticas, ciertamente, para entender el entramado de las condiciones dentro del cual avanza con extrema rapidez el conocimiento
científico y se producen los artefactos técnicos, verdaderos “híbridos” en lo que tiene que ver con la biotecnología. Pero también
activas, para estar en condiciones de asimilar los nuevos conocimientos teóricos y aplicados y de propiciar la innovación y el
autoaprendizaje. Frente al cambio actual no bastan la existencia y
el manejo del ciberespacio y, en general, de las tecnologías de la
información y la comunicación (TICs). Es más, sin esa actitud
crítica y activa –que tiene que ver con el sentido histórico- él (ciberespacio) y ellas (TICs) pueden conllevar efectos deletéreos sobre
el propio conocimiento y sobre la capacidad para aprender, sin
hablar de sus consecuencias culturales, ético-políticas y en las
condiciones de vida de las futuras generaciones.
9
Cit. En Huard, P. et Imbault-Huart, J.-M (1980), p. 633. La expresión francesa original –
debida a Georges Canguilhem- conlleva un juego de palabras e indica que se asimila lo
que la ciencia sabe (o cree saber) en un momento dado, es decir ‘lo del día’ (du jour), a la
verdad consolidada y definitiva, para siempre (de toujours). Canguilhem, recientemente
fallecido, fue médico, epistemólogo e historiador de la ciencia y la medicina. Los estudiantes
de V Semestre de Medicina de la UB/ECM todavía leen en su Seminario de Filosofía e
Historia de la Ciencia y la Medicina un breve texto de su autoría extraído de su tesis de
grado en medicina. Véase Canguilhem, Georges (1981) Lo normal y lo patológico, México:
Siglo XXI, pp. 11-23. [Las traducciones del francés, incluidas las de las obras de Laennec,
son de NMC].
183
Las grandes figuras de la medicina de tradición occidental de todas la
épocas -que no son más que la punta del iceberg de la comunidades
de médicos y no-médicos que han construido, en condiciones sociales, culturales y políticas concretas, el saber y el saber hacer de una
profesión que ha acompañado la tortuosa historia de Occidentehan reconocido el pasado como una dimensión real que pesa en el
presente y cuyo conocimiento no es anodino o decorativo, sino que
constituye una necesidad. En la experiencia docente del Seminario
de Filosofía e Historia de las Ciencias (SFHC) de la UB/ECM se
puede constatar cómo este re-conocimiento abarca toda la historia
de esa medicina, potenciando importantes momentos de esa misma
historia, como se ejemplifica en este texto con tres figuras que corresponden a tres momentos de cambio muy notables: Hipócrates de
Cos (momento fundacional), René-Théofile-Hyacinthe Laennec
(nacimiento de la “medicina propiamente moderna”, según el historiador Charles Lichtenhaeler) y el profesor Maurice Tubiana (paso
del siglo XX al XXI). Este rápido recorrido busca reafirmar el interés
-puede decirse “práctico” (con miras a ser más convincente)-, que
la historia de la medicina tiene en la formación de las nuevas generaciones de médicos, y con mayor razón en las condiciones de la actual
sociedad del conocimiento, la biotecnología y la biomedicina o
tecnomedicina.
Hipócrates
Desde la misma Antigüedad, se reconoce a Hipócrates (ca. 460380 a.C.) como el “padre de la medicina” occidental. No obstante
esta reconocida paternidad, en vez de Hipócrates -en tanto figura
individual, semilegendaria e idealizada, aunque comprobadamente histórica-, se debe hablar de medicina hipocrática. Esta medicina
está contenida en un verdadero monumento escrito originalmente
en dialecto jónico, llamado el Corpus hippocraticum10, compuesto
10
Existe una excelente edición española, técnica y erudita, de Editorial Gredos, realizada
por helenistas especialistas en la medicina hipocrática, disponible en la biblioteca de la
UB/ECM: (1986) Tratados hipocráticos, Madrid: Editorial Gredos, 7 vols. Para este texto
se ha utilizado Hipócrates (1997) Juramento hipocrático, Tratados médicos, Barcelona:
Planeta DeAgostini, 343 pp. Los escritos reproducidos en esta edición son prácticamente
un facsímil de la edición de Gredos.
184
por un poco más de medio centenar de escritos debidos a muy
diversos autores, siendo uno de ellos el Hipócrates histórico, de
cuya autoría sólo serían dos o tres de esos escritos. Los escritos
del Corpus hippocraticum tratan sobre diferentes temáticas que han
sido organizadas –en una típica acción de anacronismo- teniendo
como referencia las ciencias básicas y clínicas y los saberes
especializados que hoy hacen parte de la medicina universitaria:
escritos anatomo-fisiológicos, de patología general y especial,
quirúrgicos, pediátricos, obstétricos, etc.11 Allí están contenidos
los fundamentos ontológicos (el cuerpo humano en tanto entidad
natural inscrita en la Naturaleza general o Physis, funcionando
con procesos inmanentes), epistemológicos (combinación de los
sentidos y la razón en el conocimiento y reconocimiento de la
enfermedad y del enfermo) y éticos de la medicina que hoy se
reconoce como científica y que se enseña en las universidades y
que aquí se ha identificado como de tradición occidental. La medicina hipocrática –al igual que otras construcciones sociales constitutivas del logos atribuido a los griegos y a Occidente- se fue conformando en las condiciones del surgimiento de la institución de la
polis (ciudad-Estado), fundamento de la democracia griega, su
práctica y sus ideales, en donde la discusión abierta entre
ciudadanos situados a igual distancia de la ley jugó un papel de
primer orden (Vernant, J.-P., 1992).
Algunas orientaciones generales, además de su tono polémico y
claramente racionalista -y que no viene al caso-, han permitido
pensar en la existencia de una “escuela”12 que reivindicaba, entre
otras aspectos, dos elementos que se relacionan con las temáticas
de este texto. El primer elemento es el reconocimiento, por parte
de los autores del Corpus, de la existencia de una tradición médica
–es decir, una historia, un pasado que se proyecta en el presente,
que lo constituye problemáticamente y que no se debe despreciarde la cual ellos se sienten los depositarios, herederos y defensores.
11
12
Esta perspectiva puede apreciarse en una de las mejores interpretaciones de esa medicina
en lengua española, la de Laín Entralgo, Pedro (1982) La medicina hipocrática, Madrid:
Alianza Editorial, pp. 37-39.
“Sectas” llamaba Galeno (131-201) a las escuelas médicas. El mismo término fue usado
por Laennec.
185
Así escribía el autor del escrito titulado Sobre la medicina antigua:
“La medicina hace tiempo que tiene todo lo que necesita para ser un
arte [subrayado NMC], y ha descubierto un punto de partida y un
método con el que se han conseguido a través de los años muchos y
valiosos descubrimientos. Y los demás se irán consiguiendo en el
futuro, si el que está capacitado y conoce lo ya descubierto parte de
ahí en su investigación. Pero el que, rechazando y despreciando todo
eso, intenta investigar con otro método y otros esquemas, aunque
asegure que ha descubierto algo está equivocado y se engaña a sí
mismo, ya que esto es imposible. Intentaré [1ª. Persona, que alude
más a un autor individual que a una escuela] demostrar por qué
forzosamente es así explicando y demostrando qué es este arte”.
(Hipócrates, 1997: 40-41).
Además de la afirmación de que esta medicina tiene su propio
método, el autor enfatiza sobre la necesidad de conocer y reconocer
“lo ya descubierto”, en tanto punto de partida para la investigación, pues el no hacerlo conduce a la equivocación y al autoengaño,
aunque también –en términos modernos- podría conducir a la
rutina y al dogmatismo. Es posible pensar que esta era la actitud
que los médicos hipocráticos de más edad comunicaban a sus
discípulos en los centros de enseñanza muy escasamente
formalizados que existieron en el espacio griego clásico, o en los
templos de Asclepios (dios griego de la medicina) y otros sitios
de sanación. No es por azar que en ese escrito bastante polémico
y controvertido –algunos lo consideran tardío y otros lo atribuyen
a los pitagóricos-, llamado Juramento (que colgaba en las paredes
de más de un consultorio, antes del auge neoliberal que puso la
medicina en manos del capital financiero), se prescribe respeto y
consideración por el maestro en medicina, tanto como el que se le
debe a un padre, señalándose que es obligación de todo médico
enseñar gratuitamente su profesión a los hijos de quien recibió él
mismo el saber y el saber hacer que definen esa profesión. Como
se sabe, toda enseñanza –y ese fue el caso de Sócrates y del mismo
Hipócrates, según Platón en el diálogo Protágoras- podía generar
honorarios, y así sucedía también con la misma práctica de la
medicina entre los ciudadanos libres.
186
El segundo elemento está constituido por la identificación de la
medicina como un “arte” (una tékhné, en la transliteración del
griego), es decir un saber eminentemente operativo, para resolver
los problemas de la enfermedad humana, y que, como cualquier
arte o cualquier técnica, podía enseñarse, es decir, transmitirse a
través del discurso oral y de la práctica sobre el cuerpo humano,
en la cual se combinaba el uso de los sentidos (observación metódica) con el razonamiento (organización lógica de los datos
sensoriales) para el diagnóstico, la terapéutica y, sobre todo, para
el pronóstico. Para transmitir esta técnica curativa (tékhné iatriké,
en la transliteración) existían dos centros especialmente importantes, uno en Cnido (polis griega situada en la región de Caria, en el
sudeste del Asia Menor) y otro en la isla de Cos (isla de las Esporadas, situada en frente a la punta sudeste del Asia Menor y de la
región de Halicarnaso), de donde era originario el Hipócrates
histórico y en donde enseñó su “arte” en una especie de “escuela”
de medicina. Se dice que allí reunió la primera colección de textos
médicos, que darían como resultado el famoso Corpus. Habría
existido una tercera escuela en Crotona, en la Magna Grecia (Italia),
bastante anterior a la misma medicina hipocrática (Bourgey, 1971).
La medicina occidental nace, pues, consciente de su pasado histórico y segura de la posibilidad y la necesidad de ser transmitida a
las nuevas generaciones mediante la enseñanza teórica y práctica,
de manera mas o menos sistemática. Consciente, igualmente, de
que los médicos constituyen un grupo profesional específico
(demiurgois, servidores del pueblo) que se forma como tal en un
proceso de aprendizaje y entrenamiento, en el cual no puede ni
debe hacerse tabla rasa del pasado.
Laennec
Más de dos mil años después de la muerte de Hipócrates un joven
médico francés, René-Théofile-Hyacinthe Laennec (1781-1826), se
graduaba en l’École de Médecine de Paris con una breve una tesis,
de unas 40 páginas en la edición original, titulada Propositions sur
la doctrine d’Hipocrate, relativement à la médecine-pratique (Laennec,
187
R.T.H., 1804).13 Corría el año de 1804, Laennec tenía 23 años y la
medicina francesa, sustentada en las reformas impulsadas por los
revolucionarios de 1789 y 1794 y por Napoleón a partir de 1795,
convertían a París en “la Meca de los estudiantes venidos de todos
los rincones del planeta” (Ackerknecht, 1986: 64)14. Para su tesis,
leyó los escritos hipocráticos en griego15, confrontándolos con los
de otros médicos de la antigüedad, como Galeno y Celso. Como
epígrafe a su trabajo de grado coloca la cita del escrito hipocrático
Medicina Antigua, reproducida atrás cuando se habló de la
medicina hipocrática.
El trabajo de grado de Laennec, después de un par de páginas de
introducción, está dividido en tres grandes apartados: el primero,
el más breve, lo dedica a lo que llama el método de Hipócrates
(siempre habla en términos de una figura individual), que bien
puede ser el suyo propio: “El único método mediante el cual se
puede adquirir conocimientos sólidos en medicina, consiste en
no adoptar ningún principio que no sea probado por un gran
número de hechos particulares” (Laennec, R.T.H., 1804: 9). El
13
14
15
Disponible en la Biblioteca Luis Ángel Arango (Sección de libros antiguos). Entre los
examinadores de Laennec se encontraba Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821), primer
médico de Napoleón y creador del método semiológico de la percusión a partir de la
traducción al francés, plena de notas aclaratorias, que hizo del Inventum Novum (percusión)
del médico austriaco Leopold von Auenbrugger (1722-1809). La vuelta a la medicina
hipocrática marcó una tendencia renovadora en la medicina francesa y europea de finales
del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX.
El «cerebro del mundo» llamó a esta ciudad, en 1884, el primer historiador de la medicina
en Colombia, el médico Pedro María Ibáñez (Memoria para la historia de la medicina en
Santa Fe de Bogotá, Bogotá: Imprenta de Vapor de Zalamea Hnos.), quien fue, además,
cronista de la capital colombiana.
La primera edición “integral” y crítica del Corpus, en francés, la realizó el médico y filólogo
Émile Littré, entre 1839 y 1861, que interesa “sobre todo a los helenistas, los filólogos y
los historiadores. Se asiste entonces a la emergencia de la historia de la medicina, cuya
génesis se encuentra en la ruptura de la medicina moderna con la tradición hipocrática y
galénica (lo que ha permitido a la medicina antigua entrar en la historia); en la adopción
de los principios generales de la investigación científica y de la medicina experimental
que los historiadores de la medicina, hacia 1850, han tomado prestados de los fisiólogos
y de los médicos contemporáneos.” (Huard, P. et Imbault-Huart, J.-M., 1980 : 605). Littré
fue autor, además, del famoso diccionario “Littré” de la lengua francesa. Según algunos,
Laennec aspiraba a ser el traductor del Corpus del griego al francés, pero su dedicación
total a la medicina hospitalaria le impidió cumplir este deseo. En revancha legó a los
médicos de tradición occidental uno de sus íconos, el estetoscopio.
188
segundo apartado, el más largo, lo dedica a la “exposición de la
doctrina de Hipócrates relativa a la medicina”, en donde hace la
distinción entre signos “de primer orden” y signos “de segundo
orden”, se refiere a las enfermedades epidémicas, separando las
“locales” de las generales”, y trata extensamente el asunto de las
fiebres16. El último apartado se dedica a la utilidad de la doctrina
de Hipócrates para la “medicina práctica”, es decir para la de la
época de Laennec, ilustrada paradigmáticamente con su trabajo
diario en los hospitales de Beaujon, de la Salpetrière, de la Charité
y, en especial, en el Necker (en donde consolidó el método de la
auscultación y el instrumento para su aplicación, el estetoscopio).
En las primeras páginas de ese trabajo de grado afirma que la
lectura de los escritos hipocráticos, con miras a su ordenación y
depuración, de ser posible debido a su amplitud y variedad, permitiría la comprensión de la “doctrina de Hipócrates” y al mismo
tiempo “podría servir para elaborar un cuadro razonado del
estado de la ciencia” en aquella época, vista desde la medicina de
finales del siglo XVIII y comienzos del XIX. En efecto, teniendo
en cuenta casi todas las asignaturas que conformaban el plan de
medicina de la Escuela de París, afirma que:
“Para que este trabajo tuviese toda la utilidad de que es susceptible,
sería necesario examinar todas las ramas de la medicina; sería
necesario exponer sucesivamente la anatomía, la fisiología, la
nosología, la semiótica, la terapéutica, la materia médica, la cirugía y
la medicina práctica” (Laennec, R.T.H., 1804: 8).
Con el concepto de “medicina práctica”, o sea de la clínica que se
practicaba entonces, Laennec evidenciaba que los escritos
hipocráticos podían ser una fuente -o por lo menos constituían
un interlocutor válido para un diálogo con su presente-, para
constituir una nueva medicina, la del siglo XIX, en su caso
16
Hasta muy entrado el siglo XIX las fiebres constituían un complejo y variado “árbol”
integrado por diferentes especies de un mismo género. Este asunto copó la literatura
médica internacional –y nacional- y sólo se aclararía con los trabajos termométricos del
clínico alemán K. A. Wunderlich (1815-1878) y otros.
189
básicamente anatomoclínica, que encontraba al fin el camino de
la ciencia.17 Por eso le interesaba la relación entre la doctrina
hipocrática y esa “medicina práctica”, la del trabajo al lado del
paciente en los hospitales de París, que fueron su casa, desde sus
tiempos de estudiante, y también su tumba, pues al parecer se
autoinoculó accidentalmente la tuberculosis con un instrumento
de disección. Y ahí estaban el pasado y la historia interactuando
con el presente y, claro, en la perspectiva del futuro.
Laennec llama la atención sobre la distinción que hacen los autores
hipocráticos entre signos o síntomas18 “de primer orden”, que
“constituyen lo que se podría llamar le propre (lo propio) de la
enfermedad” y que sirven para distinguirla de todas las demás
particulares (y en ese sentido son “signos diagnósticos”), y los
signos o síntomas “de segundo orden”, “comunes a todas la enfermedades”, o “epifenómenos”, que indican “sus diversos grados
de violencia” (y que en ese sentido son signos para el “pronóstico”)19. Para Hipócrates, y para Laennec, los primeros, aunque
hacen parte de la “nosología” (el saber sobre la enfermedad) son
poco “útiles” para el alivio del enfermo, para la terapéutica y la
lucha contra el sufrimiento que genera la enfermedad en los
pacientes, mientras que los segundos son los que una vez establecidos con precisión sí permiten ese alivio y, además, brindan la
posibilidad de saber hacia dónde va la enfermedad, es decir, el
pronóstico, tan importante en la medicina hipocrática.20 Se ve,
17
18
19
20
Michel Foucault ha analizado este proceso global, del cual Laennec constituyó un fuerte
eslabón, que condujo a la creación de la clínica moderna, vale decir una nueva actitud
intelectual en el trabajo con el paciente acompañada de la espacialización de la enfermedad
en el cuerpo humano, combinación de semiología y anatomía patológica. Véase Foucault,
Michel (1980).
Todavía no estaba claramente establecida la diferencia entre síntomas (lo que el paciente
experimenta) y signos (datos objetivos que para el médico tienen una significación
diagnóstica).
Desde la semiología del siglo XX, los de “primer orden” podrían ser los signos y los de
“segundo orden” los síntomas.
Esta diferenciación y valoración será retomada por Laennec en su obra cumbre, De l’auscultation médiate, como veremos más adelante. Pero en su tesis de grado afirma: “La
mejor manera de estudiar las obras de Hipócrates sobre el pronóstico, consiste, me parece,
en seguir exactamente las enfermedades a la cabecera de los pacientes, en recolectar
día a día los fenómenos que ellas presentan y en escribir en seguida al margen las sentencias de Hipócrates relativas a estos fenómenos” (Laennec, 1804: 37). La lectura de los
textos hipocráticos no era, pues, un asunto de “anticuario” o de conmemoración.
190
pues, que Laennec, desde el punto de vista de la terapéutica, se
ubica en los síntomas “de segundo orden” (en los ‘desarreglos’ y
dolores que experimentan y expresan los pacientes, comunes a
distintas enfermedades), porque en la medicina se trata de aliviar,
disminuir o anular el sufrimiento, aunque lo que Laennec transformaría revolucionariamente sería el diagnóstico (basándose en los
signos “de primer orden”, obtenidos mediante la auscultación,
además de anamnesia, la observación y la percusión). Curar, lo
que se dice curar –y para lo cual el diagnóstico tenía obvia importancia-, era todavía una utopía, de donde el escepticismo o nihilismo
terapéutico que caracterizó a la medicina del siglo XIX y parte del
XX, y especialmente a la medicina anatomoclínica. Pero, de nuevo,
en el diagnóstico ‘laennecquiano’ los síntomas serían desplazados
por los signos como lo demuestra y lo ilustra en su obra sobre la
auscultación. A partir de esa obra –y otras, claro está- el diagnóstico
ya se podrá hacer con una alta dosis de certeza en vida del enfermo.
Una terapéutica contundente sólo se alcanzaría con la teoría de
los agentes etiológicos (Pasteur y Koch) y la bacteriología y, especialmente, con los antibióticos y las sulfamidas en el siglo XX,
además de la cirugía basada en la anestesia, la hemostasia y la
asepsia/antisepsia.
Pero los frutos más sólidos de su trabajo sobre unos escritos médicos de más de dos mil años de antigüedad se verían en una de las
obras mayores de toda la historia de la medicina, De l’auscultation
médiate, publicada en 1819 (Laennec, R.T.H., 1919), después de 15
años de intensa actividad hospitalaria cumplida con la meticulosidad clínica que había aprendido en su trabajo de grado, en su
práctica y su docencia hospitalarias y, con seguridad, desde mucho
antes21 . En la primera página de De l’auscultation, la del título,
aparece en griego y en francés una cita de las Epidemias hipocráticas22 : “Poder explorar es, en mi opinión, una gran parte del arte”.
Este libro, notable por muchas razones, está montado sobre el uso
21
22
Varios miembros de su familia, antes y después de él, fueron médicos, entre ellos su
padre y su tío Guillermo, su mentor y a quien dedica la tesis de grado.
Los tratados hipocráticos llamados Epidemias reúnen casos, constituyendo algo así como
lo que hoy se llamarían historias clínicas.
191
sistemático de un nuevo instrumento de exploración clínica
“inventado” por su autor, que todavía hoy en día sigue siendo un
ícono de la medicina: el estetoscopio23. Un largo prefacio de 38
páginas describe el método anatomoclínico, combinación sistemática de anatomía patológica y semiología, en la cual ocupa un lugar
privilegiado la auscultación debida al mismo Laennec, pero
inspirada en los textos hipocráticos24. Allí reafirma la idea ya aludida, de origen hipocrático, sobre las ventajas para el alivio del paciente de los síntomas comunes a varias enfermedades, o “de
segundo orden”, frente a los “signos propios de la enfermedad”
(específica, particular) o “síntomas de primer orden”, a pesar de
que estos últimos son más fáciles de describir. Pero lo que sí presenta, definitivamente, una gran dificultad es la explicación del
origen y desarrollo de la enfermedad y sus variaciones en especies: “Es mucho más fácil –afirma- describir los tubérculos e indicar
sus síntomas, que definir la tisis pulmonar de los patologistas, y
buscar establecer divisiones de acuerdo con sus causas”. Rechaza
la “fisiología”, en el sentido de especulación sobre la patogenia25,
y la búsqueda de las causas26, al paso que reafirma su visión localizacionista y claramente anatómica de la enfermedad:
23
24
25
26
Lo llama también, repetidamente, “el cilindro”. En efecto, su primera versión oficial, cuyo
representación gráfica aparece en De l’auscultation (Plancha 1), consiste en un cilindro
de madera con rebordes de cobre, de unos 30 cms. de longitud.
En la Introduction reconoce el origen hipocrático de la auscultación: “Algunos médicos
han ensayado, en estos casos, aplicar la oreja sobre la región precordial. Las palpitaciones
del corazón, apreciadas de esta forma a la vez por el sentido del oído y del tacto [palpación
y percusión], se hacen mucho más sensibles. (...) La primera idea ha podido ser tomada
de un pasaje de Hipócrates que yo tendré la ocasión de examinar en otra parte; ella es
simple, además de que debe ser muy antigua: sin embargo yo no sé que alguien haya
extraído todas las consecuencias de ella;...” (Laennec, R.T.H., 1819: 6). Laennec no alcanzó
a cumplir la promesa de examinar la idea hipocrática a que alude, pues murió 7 años
después, a la edad de 45 años, sin presenciar el triunfo de su aparato y de su obra. Lo
que sí alcanzó a realizar fue una segunda edición de obra totalmente renovada, “casi un
libro nuevo”, ya enfermo de tuberculosis, en la que respondía a sus detractores, en 1826.
Véase Laín Entralgo, Pedro (1961).
La fisiología “moderna”, en tanto explicación fisico-química de las funciones empezaría
su camino en serio con los trabajos de Francois Magendie (1783-1855) y, especialmente,
Claude Bernard (1813-1878) y los fisiólogos alemanes (Ernst Brücke, Emile du Bois
Reymond, Carl Ludwig, Hermann Helmholtz, etc.).
Para la etiología habría que esperar a los trabajos de Louis Pasteur (1822-1895) y Robert
Koch (1843-1910).
192
“La alteración de los órganos es, sin comparación, lo más de fijo, lo
más positivo y lo menos variable en las enfermedades locales; es de
la naturaleza y de la extensión de estas alteraciones que depende
siempre el peligro o la curabilidad de las enfermedades: es, en
consecuencia, lo que las debe caracterizar o especificar. El desarreglo
de las funciones que acompaña estas alteraciones es, por el contrario,
extremadamente variable. (...) La anatomía patológica es la antorcha
más segura que puede guiar al médico ...” (Laennec, R.T.H., 1819:
XX-XXI).
En esta perspectiva de la “medicina práctica” (como era la de Hipócrates y como la identificaba en el título de su tesis de grado),
aclara Laennec, deben formarse los estudiantes, pues este es “casi
el único método” que permite fijar los conocimientos que se van
adquiriendo y avanzar en los nuevos. Se trata de observar meticulosamente sobre el paciente en vida, registrando lo observado, y
también sobre el cadáver. Vale la pena citar en extenso al propio
Laennec en su Prefacio a De l’auscultation, en donde describe su
trabajo como médico y como maestro de medicina:
“Un extracto de observación realizada con cualquier objetivo prueba
poca cosa y merece poca confianza. Todas estas observaciones [las
que Laennec va a presentar en el cuerpo de su obra] han sido
recolectadas de la siguiente manera. Cuando un enfermo entra al
hospital, un alumno es encargado de recibir de él las informaciones
anamnésicas que el paciente puede dar sobre su enfermedad y de
seguir su proceso. Al examinar yo mismo al paciente, dicto los
síntomas principales que observo, y sobre todo aquellos que pueden
servir para establecer el diagnóstico o las indicaciones curativas, y
expreso mi juicio, dispuesto a reelaborarlo, si es del caso, por observaciones subsiguientes. Este dictado, que se hace en latín, por razones
fáciles de entender, es recogido por el alumno encargado del enfermo,
y al mismo tiempo sobre un cuaderno separado que yo llamo hoja de
diagnóstico, y que otro alumno está encargado especialmente de llevar,
a fin de que me lo pueda representar y releerlo si es necesario a cada
visita. Cuando se presenta algún signo nuevo y que pueda modificar
el primer diagnóstico, yo lo hago anotar igualmente. Si el enfermo
muere, el proceso verbal de la apertura [del cadáver] es recogido por
193
el alumno encargado de la observación. Yo releo este proceso verbal
en presencia de todos los que han asistido a la apertura, y si hay
necesidad de hacer alguna corrección [diagnóstica o de otra clase] la
hago sobre el terreno, después de haber pedido las opiniones.”
(Laennec, 1819: XXVIII-XXIX).
Laennec era exigente en la enseñanza clínica, pero era, a su vez,
exigente consigo mismo. Había leído, traducido y aprendido
directamente en los escritos hipocráticos los ideales de una
medicina amiga de la filosofía, aunque consciente de su propio
camino, el de la observación meticulosa y sometida al control
lógico de lo observado sobre el cuerpo del enfermo, “la sensación
del cuerpo”, como escribieron varios de los autores hipocráticos.
En esos escritos había aprendido a auscultar de manera “inmediata”. Él se encargaría de convertir la auscultación en “mediata”,
gracias al estetoscopio. Con toda seguridad que habría aconsejado
a sus discípulos la lectura de esos viejos trabajos médicos de mas
de dos mil años de antigüedad.
En relación con la auscultación Laennec había encontrado en esos
trabajos dos orientaciones. Una de tipo general, relativa a la
estrecha correlación que la medicina clínica debe mantener entre
sentidos y razón, como ya se señaló en el apartado de Hipócrates,
y que habría de ser la clave de la clínica moderna, de la cual él fue
uno de los fundadores. La auscultación de Laennec, afirma Eric
Hamroui, expresa plenamente:
“La estrecha ligazón que une el momento de la significación con la
variedad de los momentos de la expresión sensible, [...] Ella hace
manifiesta la existencia de una correlación funcional de lo sensible y
de lo intelectual. De donde la ausencia de cualquier oposición entra
una materia en sí y una forma en sí” (Hamroui, 1993: 25).
Otra más específica, que se relaciona con la utilización efectiva de
la auscultación (inmediata) por parte de los médicos hipocráticos,
como se aprecia en el texto Enfermedades I de la colección hipocrática, en donde se afirma que si se ausculta de forma inmediata los
costados de un paciente con “hidropesía del pulmón” es posible
194
percibir un ruido como de aceite hirviendo. En otro texto se habla
de ruidos como de cuero frotado, y así sucesivamente. En concreto,
Louis Bourgey ha establecido que:
“La ‘fluctuación hipocrática’ de la cual se trata en las Afecciones internas
(Col. Hipocr., VII, 226, texto utilizado por Laennec), consiste en dar
ligeras sacudidas al enfermo para precisar de qué lado se encuentra
el depósito purulento. Todos estos hechos muestran la presencia de
una observación muy atenta, que la tradición médica posterior, en
vez de desarrollar, fue a veces incapaz de conservar, puesto que la
práctica de la auscultación quedó luego olvidada durante más de
dos mil años” (Bourgey, 1971: 321).
Maurice Tubiana: un médico del siglo XX
que habla para el XXI
Para cerrar esta ilustración “práctica” de la relación benéfica entre
medicina e historia de la medicina –que podría integrarse en los
currículos médicos-, no está fuera de lugar hacer una breves
referencia a uno de los llamados “mandarines”27 de la medicina
francesa, Maurice Tubiana. Nacido en las segunda décadas del
siglo XX, cuenta en uno de sus últimas obras -quizás la última,
que cierra el ciclo de una vida vivida en la medicina y por la medicina-, que “en el curso de mi carrera, yo he sido, como muchos de
mis colegas, un clínico, un maestro [enseignant] y un investigador;
incluso he hecho la experiencia de la administración durante el
período en que dirigí el Instituto Gustave-Roussy de Villejuif”
(Tubiana, 1995: 7). Formado dentro de la tradición médica francesa,
27
Así son llamados las médicos de que han recorrido todas las instancias de la profesión,
empezando por el hospital y llegando a la dirección de la educación médica y las políticas
de salud, siendo reconocidos como una especie de “sabios” al estilo de la Antigüedad.
Sobra decir que esta dignidad, que la atribuye el juego social y político, suele ser también
objeto de negociaciones, manipulaciones, etc. y el término mismo (“mandarín”) indica su
ubicación en las altas esferas del poder (al lado del “emperador”). El autor de este texto
‘descubrió’ al Profesor Tubiana a través de una serie de artículos sobre la situación de la
investigación en cáncer, que comenzó a publicarse en la edición internacional del periódico
Le Monde (No. 1785, 29 janvier 1983), cuando dirigía el Centro Anticanceroso de Villejuif.
195
que conecta con Laennec, y entrenado como médico hospitalario
especializado en los Estados Unidos por los años de la Segunda
Guerra Mundial, Tubiana ha ocupado todos los cargos que usualmente ocupan los “mandarines”, desde el internado hospitalario
hasta las más altas ‘dignidades’ académicas y gubernamentales
en los sistemas de salud y de educación de Francia y de Europa.
Especialista en oncología, ha dirigido a nivel de Europa la dura
lucha antitabaco desde su cargo de Presidente del Comité de
Expertos sobre el Cáncer de la Unión Europea, que compromete
los inmensos intereses de las compañías productoras y distribuidoras, y ha sido el animador de un grupo de carácter “oficioso”
(no-oficial), llamado de los “Cinco Sabios”, encargado de señalar
derroteros en asuntos de medicina y, sobre todo, “de reformar la
política de salud pública” (Tubiana, 1995: 8).
Además de una considerable cantidad de artículos y de comunicaciones oficiales, a congresos, etc., es autor de una de las obras de
divulgación seria más comprensivas sobre el cáncer: La Lumiére
dans l’ombre. Le Cancer hier et demain (Paris, 1991, Odile Jacob).
Experto en radiología e isótopos radioactivos, publicó Les Isotopes
radioactives en médicine et en Biología (Paris, 1950, Masson et Cie.),
Les Bases physiques de la radiothérapie (en colaboración con J. Dutreix,
A. Dutreix y P. Jockey, Paris, 1963, Masson y Cie.), Radiobiologie
(en colaboración con A. Dutreix y A. Wambersie, Paris, 1986) y
Thérapeutique des cancers (Paris, 1986, Flammarion), además de un
ensayo esclarecedor y discutible, a la vez, bajo el título de Le Réfus
du réel (Paris, Lafont, 1977).
Tubiana -¿casualidad acaso?- escogió para prácticamente dar
conclusión a su vida médica, pasando ya los 80 años, el tema de
la historia de la medicina, que trata con idoneidad en más de 400
páginas, para luego abordar, casi el mismo número de páginas,
los logros de la medicina del siglo XX y los retos que se proyectan
hacia el siglo XXI, sin perder de vista el tipo de sociedad y de
cultura en que todo esto se desenvuelve. Para Tubiana la relación
entre historia y presente, que implica el estudio de la historia de
la medicina, responde a su desarrollo profesional y a la necesidad
de entender la actualidad desde su génesis, convicción que lo
acompañó desde su primera juventud:
196
“Existen excelentes historias de la medicina. Me inspiro en ellas, pero
mi propósito es diferente: yo he querido trazar una reflexión sobre la
medicina contemporánea siguiendo las etapas del razonamiento
médico, y por tanto a partir de estudios históricos pero esquematizando en él los hechos con el propósito de extraer el sentido. (...) Tratar
de desenredar esta madeja [la historia de la medicina, sobre todo
después del Renacimiento] es una tarea delicada. ¿Por qué he tratado
yo de engancharme en ella? Talvez en razón de la evolución de mi
carrera, que partiendo de la biofísica me condujo a la investigación
experimental y clínica y después, terminadas mis funciones hospitalouniversitarias, a la prevención del cáncer, a la lucha contra el tabaquismo y a la salud pública. [...] Si vuelvo sobre este sueño adolescente
[el propósito de escribir la historia del surgimiento del espíritu científico], es porque en el fondo esta idea nunca me ha abandonado: pienso
que siempre es necesario remontarse a las fuentes para comprender
nuestra época.” (Tubiana, 1995: 12, 26-28).
En la parte propiamente histórica reconstruye el recorrido que de
la medicina hipocrática (puesta bajo la tutela de Esculapio –como
su libro-, la versión latina del Asclepio griego, el dios de la medicina) conduce hasta el siglo XXI, pasando por los egipcios y los
mesopotámicos, la medicina china, la edad media y el período
moderno hasta instalarse, en la página 439, en lo actual y en lo
prospectivo con tres capítulos que cierran el libro, titulados: “Medicina y colectividad”, “De una medicina de los cuidados a una
política de la salud” y “Quo vadis?” [¿hacia dónde nos dirigimos?].
En la Introducción reconoce a Hipócrates como la personificación
de una tendencia racionalista y naturalista –incluso matemática,
pitagórica-, que inicia la marcha de la medicina de tradición
occidental, que él llama científica, y en donde cree encontrar ya la
tensión esencial de la medicina actual y al parecer de la de todos
los tiempos, y hasta de todas las medicinas:
“Desde la misma Antigüedad se enfrentan dos concepciones: el
enfermo es responsable de su enfermedad (violación de un tabú y/o
no-respeto de las reglas de la higiene) o, por el contrario, es la víctima
inocente de un azar desafortunado. A partir de ese instante, en el
curso de la primera infancia, el hombre comprende el sentido de su
197
destino, el rechazo de lo inevitable domina su vida psíquica, que
permanece escondida en lo más profundo del inconsciente. Sólo se
requiere una inquietud en relación con su salud para que esta angustia
vuelva a aparecer. Platón en el Gorgias hace decir a Sócrates: ‘¿Existe
para el hombre un bien más precioso que la salud?’ La respuesta es
evidentemente nó, lo que explica el lugar de la medicina en todas las
civilizaciones” (Tubiana, 1995: 10).
Ubica una “ruptura epistemológica” en la medicina a mediados
del siglo pasado, por los años de la Segunda Guerra mundial,
marcada por el paso del paradigma anatomoclínico a lo que desde
entonces se denomina la biomedicina. Esta ruptura se debería a la
introducción “triunfal del número en la clínica, gracias a los métodos bioestadísticos y a la biología celular” (Tubiana, 1995: 640),
además de los ensayos clínicos y las herramientas de la informática. En el amplio pasaje en que analiza esta ruptura despliega un
conocimiento seguro de los métodos numéricos y, en general, de
la epidemiología, los cambios en la terapéutica, la enseñanza
médica y otros aspectos. Ligado a este análisis insiste en el papel
de las ciencias sociales (llamadas “humanas” en la tradición francesa) atribuyéndoles un papel de primer orden en la comparación
de los “riesgos reales” (u objetivos) y los “riesgos sentidos” (o
subjetivos), en el momento de establecer y definir las políticas de
salud. Y hablando de los nuevos perfiles epidemiológicos, en los
cuales dominarán las llamadas enfermedades mentales y las
adicciones (tabaco, alcohol, drogas, etc.), que tienen “raíces sociopsicológicas” que deben esclarecerse, establece en un claro sentido
de generalización:
“El médico de finales del siglo XX no puede dejar de lado [faire l’économie, ahorrarse] una alianza con las ciencias humanas y sociales. Éstas
le serán tan necesarias como lo fueron la anatomía a finales del siglo
XVIII, la biología en el siglo XIX, la biología molecular y la epidemiología en el siglo XX. Desafortunadamente esta convergencia de la
medicina con las ciencias humanas, siendo necesaria, no es suficiente,
pues debe acompañarse de una voluntad política. [...] La historia de
la medicina enseña que la acción pragmática precede a menudo a la
comprensión” (Tubiana, 1995: 662-663).
198
Muchas ideas, precisiones y generalizaciones sustentadas, en torno
a la medicina de ayer y de hoy, así como de la presencia del pasado
en el presente y la importancia de la historia de la medicina se
encuentran en Los caminos de Esculapio. Haciendo una síntesis
forzada de algunas de esta ideas se pueden citar las siguientes
afirmaciones de Tubiana:
“En todas las épocas de mutación, a la crisis ligada al crecimiento de
los conocimientos corresponde una puesta en causa de las estructuras
y la necesidad de una reforma. Así ha sido, por ejemplo, en Europa a
comienzos del siglo XIX y la preeminencia de Francia en medicina
durante este período se debió a los cambios permitidos por la Revolución y hechos durante el Consulado [la época de Laennec]. Esta
necesidad existe hoy en día en todos los países industrializados; (...)
El nacimiento de la medicina ha sido clínico [Hipócrates], su período
de gloria ha sido y aún es científico [la época de conformación de las
mentalidades médicas: anatomoclínica, fisiopatológicas y etiopatológica]; su futuro será social y humano [subrayado de NMC]. Pero la
medicina no logrará los grandes cambios que necesita sino al precio
de permanecer fiel a lo que ha hecho su grandeza después de dos
siglos: el rigor metodológico, el espíritu crítico, el rechazo de los dogmas y las ideas preconcebidas, la consideración de los desmentidos
provenientes de la experimentación.(...) El médico debe contribuir a
ello, pero no podrá hacerlo si él mismo no ha recibido una formación
suficiente, si no ha aprendido la gran lección de lógica inflexible, de
respeto de los hechos y de los hombres que se desprende de la historia
de la medicina” (Tubiana, M., 1995: 666, 692, 690).
A manera de conclusión
Es posible que para algunos esta secuencia de ejemplos históricos,
un tanto celebrativos por la calidad de sus protagonistas y por el
énfasis puesto en ellos, les renueve algunas ideas sobre el papel
profundo de la historia de la medicina en la formación de profesionales médicos y en el quehacer y la renovación de la misma práctica de la medicina. De pronto para algunos es una reiteración de
una costura globalmente llamada “humanidades”. Pero vale la pena
199
señalar que la medicina de hoy es una realidad demasiado
comprensiva y omnipresente, de la que se esperan muchas cosas,
hasta la eterna juventud y la derrota de la muerte. Como lo planteó
Michel Foucault, desde el siglo XIX esta medicina no tiene, prácticamente, exterioridad, está en todas partes y en todos los momentos de la vida de los seres humanos, así parezca alejarse el ideal de
“salud para todos”, o precisamente por esto. Lo cierto es que a la
medicina todo le pertenece, todo le compete: es el proceso que
Foucault llamó de la “medicalización indefinida” (Foucault, 1977).
Así que, dentro del gran abanico que todo lo abarca, que es la
medicina actual, las posibilidades de la historia de la medicina
también parecen inagotables.
Más aún, es posible también una historia de la medicina desde el
punto de vista del paciente –condición a la que no escapa ninguno
de los seres humanos-, que iluminaría mucho el saber y el quehacer
de los médicos. Roy Porter, el gran historiador de la medicina británico fallecido hace dos años, afirma con obvia razón que “no habría
medicina si no existieran personas enfermas”, y señala algo que
recuerda Maurice Tubiana -en su primera cita incluida más atrás-,
esa oscura comprensión del destino humano que la “inquietud” en
torno a la salud traduce en “angustia”, muchas veces en el ámbito de
esa vida psíquica que se esconde en el inconsciente. Dice Roy Porter:
“La enfermedad es antes que nada una experiencia individual, no
pertenece por completo a los doctores o al Estado, y por lo tanto
genera inquietudes, interpretaciones, significados y preguntas como:
¿por qué yo?, ¿qué puedo hacer?, ¿cómo afecta mi vida? Hay algo
intensamente subjetivo en cada enfermedad. Si entendemos como
los pacientes percibieron la medicina y la enfermedad en el pasado
podemos tener mayor simpatía y comprensión por el sufrimiento de
las personas que actualmente están enfermas. Así mismo, la
enfermedad y la muerte han sido dos de los mayores determinantes
de la experiencia humana. El arte, la literatura, la moral, las relaciones
sociales, las expectativas del futuro y la misma religión han evolucionado a la luz de las experiencia de la enfermedad y la muerte.”28
28
Cueto, Marcos. El pasado de la medicina: la historia y el oficio. Entrevista con Roy Porter,
2002. Material suministrado por el autor de la entrevista.
200
También esta perspectiva, además de las ya señaladas y sugeridas,
es de interés para la formación de los nuevos médicos que se
quieren preparar y que enfrentarán retos inéditos debidos a los
enormes y rápidos cambios en la tecnología y el conocimiento
médicos, en medio de la llamada globalización, en donde el mercado y sus beneficiarios imponen sus leyes, también en el terreno
del enfrentamiento de la enfermedad, la promoción y conservación
de la salud, y en la misma práctica de la medicina. Colombia
deberá inscribirse en esos cambios o sufrirlos, según la vía que se
adopte, y en ese país trabajarán los nuevos médicos. Por ahora se
trata de un país que aún no ha resuelto los problemas fundamentales para generar un desarrollo económico, social y humano,
incluido el acceso a unos mínimos niveles de salud para el conjunto
de la población, acorde con los logros de la ciencia y la tecnología,
de la biomedicina y la tecnomedicina. Para entender todo esto y
tratar de variar la situación en un sentido positivo, ahí a la mano
está la disciplina de la historia apoyada en las metodologías y los
esquemas interpretativos que brindan las llamadas ciencias
humanas y sociales.
201
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