tratamiento emergente de las lesiones osteomusculares

TRATAMIENTO EMERGENTE DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES
El alcance de las lesiones musculoesqueleticas depende de la cantidad de energía
absorbida por un px politraumatizado.
Fractura (Fx)-. Alteración en la arquitectura normal del hueso
Lesión pediátrica puede ser de, o através de, la placa de crecimiento cartilaginosa =
invisible en la Rx.
Tipo de Fracturas
Fractura:
 Aguda -. Bordes bien definidos y afilados en los fragmentos
 Crónica-. Bordes con aspecto redondeado y escleróticos por resorción de hueso
en los extremos de la fractura
Rotura incompleta del hueso
 Niños = Fractura en tallo verde
 Adultos = Infartos
Fracturas por sobrecarga (estrés) -. Se debe a un traumatismo crónico repetitivo que
produce roturas microscópicas por sobrecarga del hueso mas allá de su limite elástico
(por uso excesivo)
Fractura patológica-. El hueso se rompe en una zona debilitada por una enfermedad
preexistente.
 Se considera las Fx en hueso osteoporotico (Fx. Por insuficiencia o fragilidad)
Fractura:
 Abierta-. Herida don comunicación del foco de fractura con el ambiente
o Gravedad:
 Laceración de la piel
 Energía de la fx
 Gravedad de contaminación (osteomielitis = urgencia)
 Lesión de partes blandas
Fx intraarticular-. Dada por una carga compresiva o axial a través de una articulación. Si
no se resuelve da una artrosis postraumática (Fx. Condileas).
Fx. De los Huesos largos-.
 Epífisis: entre la placa de crecimiento y la superficie articular
 Metafisis: entre la epífisis y diáfisis comprende la placa de crecimiento
 Diáfisis: eje del hueso entre metafisis proximal o distal
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
1
Fracturas clasificación según su patrón de disrupción cortical:
 Transversa = Flexión
 Oblicua = Flexión


Espiral = Fuerza rotacional
Conminuta o fragmentación
o Fragmento en ala de mariposa -. Zona de conminucion en uno de fractura
simple
Desplazamiento (Coronal o sagital):
 Translación : relación del fragmento proximal con el distal
 Angulación: Angulo creado por los fragmentos de fx desplazados
 Rotación: se requiere una Rx. De gran tamaño para observarla
Fractura+ lado del cuerpo + hueso lesionado + localización del hueso + desplazamiento
Otras lesiones
Esguince-. Lesión en un ligamento pero mantiene la continuidad
Clasificación:
 Grado I -. No inestabilidad
 Grado II -. Inestabilidad Leve
 Grado III -. Inestabilidad Significativa
Principios de Fijación
Fijación Externa
Estabilización de un segmento de una extremidad lesionado mediante el uso de clavos o
alambres conectados a barras mediante abrazaderas o anillos.
 Clavo es el único que no es externo
Usos principales:
1. Fx abiertas
2. Fx en pacientes inestables que no toleran la anestesia
3. Fx en las que no se recomienda fijación interna
4. Fx con lesión vascular asociada
5. Cirugía especializada de reconstrucción de la extremidad
Fijadores externos constan de tres elementos
1. Clavos-. Sirven para conectar el hueso con el resto del fijador
 Nunca introducirlos en piel de vitalidad dudosa o infectada
2. Conectores (abrazaderas) -. Conectores para asegurar los clavos a las barras
3. Barras
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
2

Se requiere de vigilancia y atención continua
Fijación interna
Reducción abierta y fijación interna(RAFI) -. Se hace una incisión en o cerda del foco
de fractura con una reducción de la fx bajo visión directa y una estabilización rígida
con:
 Placas
 Tornillos
 Alambres
 Combinadas
Se usa en:
1. Fx periarticulares
2. Fx del esqueleto axial
Clavos y tornillos
 Son los mas sencillos
 Se colocan con frecuencia vía percutánea
Agujas de kirschner-.
 Estabilización de fragmentos pequeños
 Provisional
Tornillos
 Se utilizan para compresiones interfragmentarias
 Técnica de colocación de Tirafondos
Bandas de Tensión
 Se usan para evitar el desplazamiento en tensión de un foco de Fx.
 Convierten la fuerza de tensión de un lado en una fuerza de compresión a través
de toda la superficie de contacto.
 Se usan en Fx. De olécranon rotula y trocánter.
Placas
 Permiten la distribución uniforme de fuerzas en toda su longitud y tienen
funciones biomecánicas.
 Placas de neutralización
o Se usan para proteger otra fijación
 Placa de sostén
o Se emplean para contrarrestar las fuerzas que se producen a traves de un
foco de fx durante la carga axial
o cualquier placa puede ser colocada como placa de sostén
 Placa de Compresión
o Aumentar la estabilidad de la fijación cuando pueden ponerse en
contacto los 2 fragmentos de las fx principal
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
3

Placa puente
o Se usa en Fx conminuta y segmentaría
o Da estabilidad rígida a un hueso largo
o El problema seria la desvitalizacion de los fragmentos conminutos y
segmentarios
Clavos intramedulares
 Se colocan en el canal medular de los huesos largos
 Funciones son estabilizar y puentear a su vez dar control de las fuerzas axiales,
de flexión y rotatoria
 Enclavado cerrado (incisión a distancia) no se abre el foco de Fx
 Los clavos pueden ser:
o Acanalados
o Lisos
o Sólidos
o Canulados

Agujeros de tornillos pueden ser
o Ovalados = Bloqueo dinámico
o Redondos = Bloqueo estático

Clavos pueden introcirse de proximal a distal o viceversa corresponde a
anterogrado y retrogrado
Fresado se utiliza para eliminar el hueso trabecular y hacerlo mas ancho
o Provoca aumento de presión del canal medular.
o Aumento de temperatura del hueso cortical.
o Embolizacion de contenido de medula ósea.

Evaluación del paciente

Anamnesis
o Es esencial para conseguir un Dx y Tx precisos
o Se investiga el mecanismo (descripción del accidente )
o El edo. General de salud
o Posición de la extremidad antes y después
o Edo de ambulación antes del accidente
o Síntomas neurológicos transitorios (desmayo adormecimiento,
parestesias y espasmos)
o Incontinencia de esfínteres después del accidente
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
4
Evaluación en la sala de traumatología
Según los protocolos del Soporte Vital Traumático Avanzado







Los primeros 5 min. de reanimación se dedican a asegurar la vía respiratoria,
establecer la ventilación y mantener el soporte circulatorio
Detectar lesión intraabdominal
Se comprueba la inestabilidad pélvica
Se calcula la escala de Glasgow
Lesión craneoencefálica
o TAC
Lesiones vasculares periféricas y osteomusculares
Lesiones maxilofaciales
 Todas las Fx. Abiertas deben recibir Tx. En las primeras 8 horas
Tx. Inicial consiste en antibióticos, profilaxis antitetánica y cobertura de la herida
 Así se mantiene hasta que llega a Qx en el paciente grave
 Cuando el paciente esta estable puede completarse el cierre de la herida, la
reconstrucción articular compleja y la reparación de lesiones maxilofaciales
Las Fx. pélvicas graves y las lesiones de la columna cervical precisan de atención
inmediata.
Las extremidades se retrasan hasta la valoración secundaria.
Signos de Fx pélvica
 Explorarse desde el comienzo de la reanimación
 Contusiones y edemas masivos en flancos o nalgas son indicativos de
hemorragia importante
 Sangre en el meato ureteral (lesión genitourinaria )
 Palpación de la sínfisis y la articulación sacroiliacas (determinar la separación)
 Antecedente de rodadura o compresión lateral
 Exploración rectal y vaginal
 Fx. Acetabulares
o Lesión de Morel- Lavallée-. Lesión equimotica sobre el trocánter mayor
que representa una lesión por desguantamiento subcutáneo.
Columna
 Cervical se estabiliza con collarín cervical duro
 Torácica, lumbar y sacra se mantiene a el paciente en posición supina plana en
todo momento.
o Si se requiere mover al px se utiliza una técnica de Rodadura
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
5



Observar:
o Deformidad, edema y equimosis
Localización del dolor es en la línea media o en la zona paravertebral
Defectos neurológicos evaluar:
o Sensibilidad perianal y el tono del esfínter anal
o Reflejos tendinosos profundos
o Reflejos patológicos
 Bulbocavernoso
 Babinsky
 En todos los pacientes politraumatizados hay que realizar Rx. AP, Lateral y de
Odontoides de la columna cervical.(se debe de ver desde la apófisis odontoides
hasta T1 para considerarse valida).
Lesiones en la columna cervical
 Según sus mecanismos de lesión:
o Traumatismo directo sobre el propio cuello
o Movimiento de la cabeza respecto al esqueleto axial
o La carga axial directa sobre el cráneo que produce fuerzas de compresión
axial a través de las vértebras cervicales.
 Fractura estallido (es mas frecuente en la columna lumbar)
Fx estallido = columna media
Fx por compresión = columna anterior
Tx comienza con inmovilización estricta y precaución sobre la columna.

Los signos cardinales de una Fx reciente son:
o Deformidad
o Edema
o Equimosis
o Crepitación
o Dolor a la palpación y al movimiento
Pruebas forzadas manuales de las articulaciones = para valorar la integridad de las
estructuras ligamentosas.
Dx. Por imagen
El protocolo exige:
 Lateral de columna cervical
 AP de tórax y pelvis
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
6
Valoración secundaria = Rx de extremidades.
Proyecciones Ortogonales
 Es una AP y lateral verdaderas del hueso a 90° entre si
 Dan posición y dirección de los fragmentos.
Todas las extremidades con deformidad deben rotarse a su posición anatómica antes de
obtener una Rx.
El objetivo de la evaluación de las Fx intraarticulares es la cuantificación de la
incongruencia articular
 Complejas = TAC = desplazamiento y posición de los fragmentos
Rx. Simple = Características generales de la Fx y la alineación del miembro.
Rx en posición forzada (de estrés) -. Se realizan en sospecha de lesión ligamentosa o de
la placa de crecimiento pero que no es evidente en la Rx. Simple.
 Separación de la articulación o fisis es diagnostica
Lesiones ligamentosas de la columna cervical
 Rx. En flexión- extensión activa
La mejor proyección lateral del hombro = Proyección axilar
Para evaluar el acetábulo se usa = Proyecciones de Judet o proyecciones oblicuas a 45°
Proyecciones de pelvis
 Proyección de entrada (estrecho superior de la pelvis) son a 60° dirección caudal
= se ven las alas sacras y el desplazamiento de las articulaciones sacroiliacas en
el plano anteroposterior.
 Proyecciones de salida (estrecho inferior de la pelvis) son de 45° dirección
cefálica = se ve el sacro en Fosse y se ven mejor los agujeros sacros
Resonancia magnética
Usos:
 Partes blandas
 Fx recientes (primeras 24 hrs.)
 Fx por sobrecarga
 Lesiones de la medula espinal
 Patología intraarticular
Tx Inicial
Comienza sobre terreno
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
7
Reducción e inmovilización
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
8
TRASPLANTE DE ORGANOS ABDOMINALES
Trasplante renal
Indicaciones
Puede prolongar la vida por lo menos 10 años.
Las 3 causas más comunes de insuficiencia renal tratada con trasplante de riñón son:
1. Diabetes Mellitus
2. Enfermedades Glomerulares
3. Hipertensión
En afroamericanos es la nefrosclerosis hipertensiva la causa mas común
Evaluación y preparación de los candidatos
Los mejores receptores son las personas jóvenes que no tengan una enfermedad
sistémica capaz de dañar el riñón trasplantado, ni desembocar en su muerte por causas
extrarrenales.
Examen medico habitual a todos los candidatos abarca:
 Ac contra citomegalovirus
 Depuración de creatinina
 Pruebas serológicas para la sífilis
 El VIH
 VHB y C
 Examen paratifoideo
 Perfil de coagulación
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
9





Frotis de papanicolau
Tipado ABO y HLA
Evaluación urológica
Evaluación digestiva
Examen psiquiátrico
Infecciones y tumores malignos son contraindicaciones absolutas.
Tipado de grupo sanguíneo y pruebas de histocompatibilidad.
Antigenos HLA son codificados en el brazo corto del cromosoma 6
Locus del HLA- A, B y C = MHC I
Locus del HLA- DP, DQ y DR = MHC II
Una compatibilidad cruzada positiva (Suero del receptor con células del donante en
presencia del complemento) = Contraindicación de trasplante.
Operación Pretrasplante
Cualquier reconstrucción de vías urinarias que pueda necesitar el paciente debe
realizarse antes del trasplante.
Selección y tratamiento de los donantes vivos
El trasplante temprano reduce el riesgo de necrosis tubular aguda posterior al trasplante.
La supervivencia del injerto es mejor con los riñones vivos. Los riñones de donante vivo
representan alrededor del 40% de todos los trasplantes de riñón.
Una mortalidad de 0.03%.
Complicaciones son:
 Hemorragias
 Nauseas y vómitos
 Infección de las heridas
 Fibromialgia
 Trombosis venosa profunda
 Embolia del pulmón
 Rabdomiolisis
Donantes son considerados aquellos de edad entre 18 y 60 años y un estado de salud
excelente.
El donante vivo debe tener normales los dos riñones se confirma mediante las pruebas
de funcionales corrientes, la urografía IV y las imágenes obtenidas de los vasos renales.
El riñón izquierdo es el preferido como donante.
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
10
Selección y tratamiento de los cadáveres donantes
Criterios de Muerte cerebral son 2 exploraciones intrahospitalarias separadas cuando
mínimo por 12 hrs. que verifiquen la perdida de las funciones por parte de todo el
encéfalo.
No es posible diagnosticarla en prescencia de hipotermia intensa, notable hipovolemia o
una concentración toxica de barbitúricos
Donantes > 60 años o entre 50 y 60 años que murieron por ictus, eran diabéticos,
hipertensos o con concentración elevada de creatinina = donantes con criterios
ampliados.
Dos métodos de conservación de los riñones de cadáver
 Refrigeración simple-. Se consigue bañando el aloinjerto en una solución de
conservación fría y guardándolo a una temperatura de 4° a 10°C se utiliza la
 solución de la UW (catiónica mucho K+, poco Na+); es recomendada en corto
plazo
 Perfusión pulsátil continua-. Circular por el riñón plasma homologo
crioprecipitado o una solución de conservación.
Operación del receptor
Se realiza con anestesia general. Se evita la administración excesiva de relajantes
musculares
BIOLOGIA TUMORAL Y MARCADORES TUMORALES
Neoplasia-. Proliferación incontrolada de células transformadas.
Tumor-. Tumefacción causada por inflamación.
Incidencia-. Numero de casos nuevos en un tiempo determinado (se expresa
casos/100,000 habitantes y año).
Prevalencia-. Numero de pacientes con una enfermedad en una población.
Riesgo durante la vida-. Riesgo que tiene una persona de desarrollar o fallecer por un
cáncer.
Riesgo relativo-. Relación entre factores de riesgo específicos y un tipo de cáncer
concreto.
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
11
Canceres mas frecuentes:
Hombres-.
 Próstata
 Pulmón
 Colon
 Recto
 Vejiga urinaria
Mujeres
 Mama
 Pulmón
 Colon
 Recto
 Uterinos (cervicales y
endometriales)
A nivel mundial 1 de cada 8 fallecen de cáncer
Biología tumoral
Serie de cambios definidos en la fisiología celular para la producción de un tumor-.







Autosuficiencia respecto a las señales de crecimiento
Falta de sensibilidad ante las señales de inhibición de crecimiento
Evasión de la apoptosis
Potencial de replicación ilimitado
Angiogenia mantenida
Infiltración tisular y metástasis
Edición inmunológica
Autosuficiencia respecto de las señales de crecimiento
Las células tumorales y el estroma producen en conjunto factores autocrinos y
paracrinos que condicionan en forma directa o indirecta el crecimiento del tumor y
actúan en forma soluble, ligada a la matriz o a las células.


Autocrinas  potencian el crecimiento de las células tumorales(fases tardías)
Paracrinas  actúan sobre la células del huésped o la MEC para generar un
microambiente de soporte (fases iniciales).
Evasión de la muerte celular
Defectos en las vías de transmisión de señales de muerte celular y su resistencia a la
muerte celular
Apoptosis -. Muerte celular programada
 Depende de un receptor = vía extrínseca
 Independiente de receptor = vía intrínseca
Tipos de muerte celular diferente de la apoptosis:
 Necrosis-. Se debe a trastornos fisiopatologicos es la destrucción celular no
regulada
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
12


Autofagia-. Proteolisis de las proteínas de larga duración y los organelos en los
lisosomas
Catástrofe mitótica-. Fallo en un punto de control en G2 a la hora de bloquear
las mitosis cuando se lesiona el ADN.
Senescencia es la detención permanente del crecimiento
Capacidad de replicación ilimitada
Cuando se supera un limite de replicación (excepto de células madre, linfocitos y
células de las líneas germinales) senescencia
Los tumores tienen actividad aumentada de la telomerasa
Células madre son el origen mas probable de los tumores
Angiogenia mantenida
Invasión tumoral y metástasis
Son la causa del 90% de las muertes por canceres
Metástasis es la suelta de algunas células tumorales con infiltración del torrente
sanguíneo o los linfáticos.
Crecimiento en sitios preferenciales
Las metástasis no son aleatorias
Inmunovigilancia e inmunoedicion
Inmunovigilania-. Vigilancia continua del cuerpo para identificar las células
transformadas
Inmunoedicion-. La presión continua de los tumores determinan este proceso en el cual
se desempeña un doble papel.
Las interacciones entre el sistema inmunitario intacto y las células tumorales
evolucionan en tres fases:
 Fase de eliminación -. Es el intento de eliminar las células tumorales si falla se
pasa a la fase de equilibrio
 Fase de equilibrio-. Aquí existe un equilibrio entre el crecimiento de las celulas
tumorales y la eliminación del tumor
 Fase de escape-. El sistema inmune no consigue ya contener al tumor.
El sistema inmunitario innato es la primera linea de defensa contra las celulas
transformadas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
13
El sistema adaptativo es la segunda linea de defensa
Carcinógena
Genetica del cancer
Es la ganancia de funcion de oncogenes o una perdida de funcion de los genes
supresores (antioncogenes).
Mutacion en linea germinal = mutaciones que se heredan y estan presentes en todas las
celulas
 El paciente al que se dx = caso probando
 Determinan que el paciente tienda a acumular mutaciones somaticas
Mutaciones somaticas = son la mayoria de las mutaciones y son adquiridas
p-53 es el gen que con mas frecuencia sufre mutaciones
Hereditarios
 bilateral multifocal
 edades tempranas
Esporádico
 unilateral
 tardío
Síndromes de cáncer familiar
Retinoblastoma




tumor retiniano pediátrico
gen RB1
se asocia a sarcomas, melanomas y tumores de SNC
cuando es unilateral se deben a mutaciones somaticas
Síndrome de Li-Fraumeni




Sarcomas, cáncer de mama y neoplasias cerebrales
Es definido de la siguiente manera:
o sarcoma < de 45 años
o familiar en primer grado con cancera diagnosticado < 45 años
o familiar en primer o segundo grado con un sarcoma a cualquier edad y
con cáncer <45 años
Mutación en el gen TP53
Autosómicos dominante
Poliposis adenomatosa familiar


1% de los canceres colorrectales
Autosómicos dominante (gen APC)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
14







Desarrollo de varios cientos a miles de pólipos adenomatosos
Segunda a tercera década de vida
Indistinguible de la forma esporádica
Extracolonicas:
o Pólipos digestivos altos
o Tumor desmoides
o Carcinoma de tiroides
Síndrome de Gardner
o Osteomas mandibulares o craneales
o Quistes epidermoides
o Múltiples tumores cutáneos y de partes blandas
PAF atenuado:
o < de 100 adenomas
o Pólipos + proximales al colon
o 15 años + tarde que el PAF
Poliposis asociada a MYH(PAM)
o Autosómica rescesiva
o Suele aparecer a los 50 años
o Extracolonicas:
 Carcinoma de mama
 Pólipos digestivos altos
Carcinoma colorrectal no poliposico hereditario o síndrome de Lynch




Autosómicos dominante
Clasificación
o Tipo 1-. Solo cancer colorrectal
o Tipo 2-. Extracolonicos además
 De endometrio y ovario
Colon derecho
Se produce a los 44 años
BRCA1 y BRCA2




Genes supresores
Asociado al cáncer de mama
1-. Es mas asociado a otros canceres
Varones tienen riesgo aumentado de cáncer de próstata
MEN1


Autosómicos dominante
Tumores en:
o Paratiroides
o Páncreas (islotes pancreáticos)
o Hipofisiarios
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
15

Se pierde la función de la menina
MEN2

Son dos subtipos
o A
 Feocromocitoma
 Hiperparatiroidismo
o B
 Feocromocitomas
 Carcinoma medular de tiroides
 Neuromas mucosos en la lengua, labios y área subconjuntival
 Ganglioneuromatosis
 Habito corporal mafanoide
Sindrome de von Hippel- Lindau



Autosomico dominante
Tumores muy vascularizados en multiples organos
o Hemangioblastomas de retina y SNC
o Quistes renales  carcinoma de celulas claras
o Feocromocitomas
Mutacion en el gen VHL = mecanismos de respuesta celular a la hipoxia
Carcinogenos
Cualquier agente que contribuye a la formación de tumores se le conoce como
carcinogeno
La clasifiacion según la IARC
 Grupo 1-. Demostrado en humanos
 Grupo 2-.
o 2ª-. Probables pero evidencia limitada en humanos demostrada en
animales
o 2B-. posiblemente carcinogenos en humanos pero evidencia limitada y
no suficientes en animales
 Grupo 3-. Inadecuados tanto en humanos como en animales
 Grupo 4-. Probablemente no carcinogenos
Las sustancias pueden actuar de forma directa o indirecta (se transforman en
metabolitos)
Indirectos son los mas frecuentes.
ADN es el diana principal de los carcinógenos químicos.
La capacidad de producir mutación = potencial mutágeno
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
16
Prueba de Ames-. Método mas frecuente para valorar el potencial mutágeno
 Capacidad que tiene un carcinógeno químico de causar mutación en la bacteria
Salmonella typhimurium.
Por radiación:
 UV-. Solo canceres de piel
 Ionizante -. Multiples canceres
Carcinogenos infecciosos
Por accion directa (oncogenes) o indirecta(no oncogenes)
Marcadores tumorales
Indicadores de alteraciones celulares, bioquimicas, moleculares o geneticas que
permiten reconocer una neoplasia.
Aportan:
 Diagnostico
 Cantidad de tumor (carga tumoral)
 Clasificacion de subtipos
 Valor pronostico
 Eleccion de tratamiento y prediccion
Marcador tumoral ideal:
 Exclusivo para un tumor
 Toma de muestra es sencilla
 Prueba reproducible, rapida y barata
Marcadores tumorales de tipo proteina
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
17
TUMORES OSEOS
Ontología ortopédica-. Tratamiento y asistencia de los individuos con neoplasia
primaria o secundaria del sistema musculoesqueletico.
El hueso tiene la propiedad única de regenerarse.
Simuladores óseos que afectan al esqueleto:
 Restos cartilaginosos embriológicos
 Hemangiomas
 Islotes óseos
Los trayectos de punción con aguja fina y de las biopsias con aguja gruesa o abierta con
bisturí pueden albergar = la reseccion Qx. Definitiva del tumor maligno debe incluir el
trayecto de la biopsia, toda la contaminación iatrogénica y el tumor óseo que se elimina
mediante reseccion en bloque.
Sistema de Enneking -. Estatificación de los sarcomas esqueléticos.



I -. Sarcoma esquelético con bajo grado diagnosticado por el patólogo
o A-. localización intercompartamental
o B-. Crecimiento extracompartamental
II-. Una lesión de alto grado
o A-. localización intercompartamental
o B-. Crecimiento extracompartamental
III-. Metástasis, regionales o a distancia
Tx. De los tumores óseos se representa mediante los ángulos de un triangulo:



Punto 1 -. Adecuación de la reseccion oncológica.
Punto 2 -. Tipo y la extensión de la reconstrucción esquelética.
Punto 3-. Recuperación funcional, en función del tipo de reconstrucción
esquelética.
Reseccion Oncológica
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
18
Hay cuatro tipos de reseccion quirúrgica.
Se definen en función del margen.
Margen-. Es el plano de disección quirúrgica en relación con la seudocapsula y la propia
neoplasia.
Resecciones intralesionales (atraviesa el tumor mismo) = legrados.
Resecciones marginales dan un plano de disección en la periferia del tumor que
atraviesa la pseudocapsula.
Reseccion quirúrgica con márgenes amplios-. Disección a través de un manguito de
tejido normal.
Reseccion radical con margen-. Se reseca todo el compartimiento que alberga el tumor.
Dos métodos de conseguir los cuatro tipos de márgenes quirúrgicos:
 Cirugía de amputación
 Conservación de miembro
o Más radical.
Reconstrucción Esquelética
El esqueleto es un órgano que recibe 20% del gasto cardiaco.
En huesos pequeños defecto < o = a 5cm = injertos óseos.
Cuando la reconstrucción implicara a menudo el uso de una artroplastia o artrodesis
Función
Resultado funcional a largo plazo tras la reconstrucción guarda relación directa con la
durabilidad del implante.


Implantes metálicos buena funcionalidad de forma inmediata acaban fallando a
largo plazo
Autoinjerto o aloinjertos ventajas a largo plazo por el crecimiento osteogenico
permanente.
Reconstrucción esquelética en niños = calcular el crecimiento de miembros
Las infecciones de las endoprotesis metálicas o de los aloinjertos de gran tamaño
obligan a la amputación.
Genética
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
19
Oncogenesis:
 Alteración en ADN
o Ausencia o presencia de genes supresores, oncogenes, translocaciones y
perdida o ganancia de cromosomas
 Exposición a carcinógenos
 Errores esporádicos de la replicación, vigilancia y mutaciones
 Reordenamiento
 Amplificaciones
 Delecciones
 Cambios en la expresión de cromosomas
Las metástasis manipulan el medio ambiente normal del hueso, producen la degradación
de la MEC y estimulación en la angiogenia.
Tumores óseos benignos
Son + frecuentes que los sarcomas esqueléticos
54% son condrogenicos
El osteocondroma y el encondroma son los tumores benignos más comunes.
 Osteocondroma  tumor de la superficie ósea
 Encondroma  lesiones intraoseas
+ frecuentes en edades pediátricas.
Las fracturas suelen ser la manifestación inicial.
Dejan de crecer cuando el paciente llega a su madurez esquelética
Indicaciones quirúrgicas
 Deformación
 Dolor
 Fracturas patológicas
 Transformación maligna
Oncológia quirúrgica
La mayor parte pueden ser resecados mediante margen de reseccion intralesional =
típicamente los legrados
 Tras un legrado se realiza la combinación de injerto óseo y la estabilización de
las posibles fracturas.
 Después de un legrado se estabiliza mediante una férula o yeso o placas,
tornillos, clavos o lámina.
o Objetivo será inducir osteogenia, conservar crecimiento y aumentar la
potencia
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
20
Ejemplos
Encondroma-.







Proliferación benigna de cartílago hialino
Común en los huesos largos y huesos pequeños de manos y pies
Siguen creciendo hasta la madurez (se calcifica)
Activos mediante gamagrafia décadas después
Típicamente aparecen en la metafisis pero se expande hasta la diáfisis
Pueden relacionarse con Sd. Poliostoticos
o Enfermedad de Ollier = encondromas esqueléticos múltiples
 + incidencia de condrosarcoma
o Sd. De Maffuci = enfermedad de Ollier + Múltiples hemangiomas
subcutáneos
Tx. Conservador, también puede hacerse un legrado con buenos resultados
Displasia fibrosa-.



No es una neoplasia real
Es una displasia en la proliferación fibro ósea del hueso
Puede ser monástica y poliostica o asociada a un Sd. De endocrinopatia
o Sd. McCune-Allbright
 Mujeres
 Triada:
 Displasia fibrosa poliostica
 Pubertad precoz
 Maculas grandes (suelen cubrir al hueso afectado)

No es preciso extirpar todo el tumor
Tumor de células gigantes-.








El mas agresivo
Da metástasis pulmonares benignas
40% recidivas locales
Se desarrolla en las epífisis de los huesos largos
Frecuente entre los 20-40 años
Tx quirúrgico agresivo + tx adyuvante local
o Cemento estabilidad inmediata = + riesgo de desarrollo tardío de artrosis
Tx incluye estudio Rx. De pulmón
Radioterapia
o Cuando afecta el esqueleto axial o que son refractarios en los huesos
largos
Sarcomas Esqueléticos
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
21
Incidencia
 Osteosarcoma es el tumor maligno óseo primario mas frecuente
 Condrosarcoma
 Sarcoma de Ewing
= incidencia entre adultos y pediátricos
Necesitan de reconstrucción esquelética compleja (grandes implantes endoprotesicos o
aloinjertos estructurales ha sido reemplazado por quimioterapia).
El mejor factor para predecir la agresividad del tumor es:
 Combinación histopatológica
 Edad
 Localización
 Aspecto radiológico
Oncologia Quirúrgica
Margene quirúrgicos amplios
Quimioterapia:
 Facilita conservación del miembro
Defectos esqueléticos > 15 cm = uso de endoprotesis metálicas, aloinjertos estructurales
o combinación.
Función
Conservación del miembro es preferible
Supervivencia del implante se complica:
 Corto plazo (aloinjertos) por infecciones
 Largo plazo (metales) aflojamiento séptico
Ejemplos
Osteosarcoma o sarcoma osteogenico


Tumor maligno que produce osteoide neoplásico
Tipos de osteosarcoma:
o Intraoseos
o Superficial
o Diafisiario

Los mas habituales son espontáneos
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
22
Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodermico primitivo




Tumor maligno de células azules pequeñas
T(11;22)
Muy sensible a Quimioterapia T y Radioterapia
Tx. De elección es la extirpación asociada a la quimioterapia
Condrosarcoma


Tumor maligno esquelético productor de cartílago hialino
Secundarios: aparecen a partir de un costocondroma o un encondroma
Metástasis esqueléticas
+ frecuente los sarcomas
Tumores osteofilos
 Próstata
 Tiroides
 Mama
 Pulmón
 Riñón
+ Afectados son los adultos
Seguimiento de un carcinoma con metástasis esqueléticas son:
 TAC
o Torácica
o Abdominal
o Pélvica
 Gamagrafia ósea
 Electroforesis de proteínas sericas
 Determinación de APE (antigeno prostático especifico)
 Exploración física (obligatoria)
o Mama
o Próstata
 Tx con Bifosfonatos
Oncologia Quirúrgica
Reseccion intralesional
Profilaxis global con clavos largos intramedulares cerrados
Radioterapia postoperatoria ( de todo el hueso de articulación a articulación).
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
23
Función
Alivio del dolor y la maximización de la función son los objetivos
MELANOMA
Los melanocitos son células que se originan de la cresta neural y migran durante el
desarrollo fetal a diferentes sitios pero fundamentalmente a la piel.
Están localizados en la membrana basal, en la unión dermoepidermica y están expuestos
a estímulos carcinógenos.
Es el más infrecuente de los tumores de piel pero es la principal causa de muerte en los
tumores de piel.
Afecta sobre todo a las personas de raza blanca
Mas frecuente en hombres, pero el pronostico es mejor en mujeres.
Distribución varía de acuerdo al sexo:
 Mujeres  extremidad inferior
 Hombres tronco, cuello y cabeza
Pueden aparecer en cualquier edad y la edad media de aparición es entre los 45 y
55años.
Se asocia a la exposición de los rayos UV:
 UV-A -. Daña tejido dérmico, reduce la elasticidad y provoca arrugas en la piel
 UV-B-. induce las quemaduras solares es la parte mas carcinogénica del espectro
UV.
Ambos son carcinógenos
Lesiones precursoras y factores de riesgo
 Nevos congénitos
 Nevos displásicos
 Nevos de Spitz
 Patrones familiares
Nevó congénito
 Entre mas grande sea mas riesgo de desarrollar melanoma
 Revisión periódica de por vida
Nevó displásico (ND)
 Lesión cutánea plana, pigmentada extensa (6-15mm), de bordes indefinidos y de
color variable
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
24

Pueden ser esporádicos o seguir un patrón familiar
Nevó de Spitz
(Melanoma juvenil, melanoma de células fusiformes, melanoma de células
epitelioides)
 Son lesiones cutáneas benignas,
 Crecimiento rápido
 Color rosado o marrón
 Niños y adolescentes
 Adultos = rasgos spitzoides
 Tx. De elección reseccion local completa
Melanoma familiar
 Edad de aparición es muy baja
 Incidencia de ND mayor
 + frecuente los melanomas primarios múltiples
o Cromosoma 1p = melanoma esporádico y familiar
o Cromosoma 9p = melanoma Esporádico
Manifestaciones clínicas
Melanoma cutáneo
 Lesión cutánea pigmentada y cambiante
 Lesión plana que posteriormente adquiere relieve
 Causa prurito, hemorragias y ulceras
 Rasgos habituales del melanoma:
o A-. Asimétrico
o B-. Bordes irregulares y cambiantes
o C-. variación del Color
o D-. Diámetro superior a 6mm
o E-. Elevación

No todos los melanomas son pigmentados
o Lesiones amelanoticas que son pápulas elevadas que pueden tener color
rosado, rojo, púrpura o el color normal de la piel.
o Melanoma Desmoplasico
 Melanoma amelanotico
 Aparece en cara
 Se asocia a el Lentigo Maligno (LM)
 Neurotropismo
La primera manifestación de un melanoma puede ser la metástasis ganglionar o a
distancia
Metástasis regional -. Disección completa de los ganglios regionales (lesión en
estadio III)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
25
Melanoma No cutáneo
 Ojo, Mucosas y zonas primarias desconocidas
 Esófago siempre será de origen in situ
 Melanoma ocular -. Neoplasia maligna + frecuente del ojo
o Retina y la uvea (iris, cuerpo ciliar y coroides)
o Tx. Fotocoagulacion, reseccion parcial, la radioterapia y la
enucleación.
o No metastatizan a ganglios; el lugar mas frecuente de metástasis es
el hígado
Tratamiento clínico
El tx comienza con el diagnostico exacto
Signos clásicos de un melanoma-.
 Lesiones irregulares con características cambiantes
 Bordes irregulares
 Grados de pigmentación
 Superficie irregular
 Sangrado
 Prurito
 Ulceración
Duda del medico o del paciente es indicativo de biopsia
Lesiones de menor tamaño -. Biopsia de escisión con franja estrecha (1mm -2mm)de
piel circundante
Lesiones de aspecto benigno -. Biopsia por raspado
Técnica para la biopsia quirúrgica -. Abarca todo el espesor de la piel con una capa del
tejido adiposo subyacente y todo el tumor visible
 Anestesia local
 No efectuar escisión amplia en caso de que la lesión primaria se muy extensa o
se encuentre cerca de ojo, nariz o oído
Características histológicas del melanoma cutáneo
4 tipos importantes atendiendo al patrón de crecimiento y localización:
 Lentigo Maligno (LM)
o Se da en personas mayores
o En pieles maltratadas por el sol
o Lesión plana, pigmentación oscura, bordes irregulares y desarrollo lento.
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
26
o Es el de mejor pronóstico.
 Melanoma con extensión superficial (MES)
o Es el mas frecuente
o No esta asociado necesariamente a la exposición solar
 Melanoma lentiginoso ancral (MLA)
o Se dan en las zonas subungueales y en la piel lampiña de las palmas de
las manos y las plantas de los pies
o El mas frecuente en negros
 Melanoma nodular (MN)
o Son la excepción a este patrón de crecimiento tiene una fase crecimiento
vertical precoz
o Pronostico mas desfavorable
Primero sufren expansión radial y luego extensión vertical (palpables)
Factores pronósticos
Niveles de Clark-. Clasifica el grado de invasión tumoral de los estratos anatómicos de
la piel y demostraron que existía correlación entre ese grado de invasión y la
supervivencia





Nivel 1-. Limitan a epidermis, lesiones in situ, no riesgo de metástasis
Nivel 2-. Se extiende hasta la dermis papilar (buen pronostico)
Nivel 3-. Abarca la dermis papilar (riesgo significativo de metástasis)
Nivel 4-. Extensión a la dermis reticular
Nivel 5-. Invasión a la grasa subcutánea
Espesor de Breslow-. Medición del espesor vertical del tumor en milímetros.
 Pronostico empeora conforme aumenta el espesor.
 Mortalidad se estabiliza a los 8mm
 Nunca llega al 100%
 Principal factor predictivo
Informe anatomopatológico completo es:
 Espesor de breslow
 Presencia o ausencia de ulceras
 Niveles de Clark
 Estado de los bordes quirúrgicos
 Tipo histológico
 Presencia o ausencia de satelitosis
 Presencia o ausencia de regresión
Estadificación
Clasificación TNM
Estadio 0 y 1 no precisan mas pruebas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
27
Estadio II y III Rx de tórax y medición de la DHL
Tx. Qx. de la lesión primaria
El principio fundamental en el tx. del melanoma primario es la reseccion del tumor y la
prevención del riesgo de recidiva local.


Melanomas de 1mm o menos  resecarse con un reborde de 1 cm
Melanomas de 1mm-2mm  resecarse con unos márgenes de reseccion de 2cm.
El factor mas asociado a la recidiva local es la ulceración del tumor primario
La reseccion se hace una incisión a través de la piel y los tejidos subcutáneos hasta
llegar a la aponeurosis superficial.
Debe llegar hasta unos márgenes histológicamente normales
Melanoma y gestación
Se recomienda la interrupción prematura del embarazo cuando se diagnostica melanoma
y el retraso de la gestación hasta dos años después del tratamiento del melanoma.
Tx de los ganglios linfáticos regionales
Los lugares mas frecuentes de primera recidiva son las estructuras regionales
Los melanomas del tronco, cabeza y cuello pueden drenar a mas de un lugar.
Las líneas de drenaje de los melanomas trúncales se encuentran entre la línea media y la
línea de sappey (va desde el ombligo a través de la cresta iliaca, hasta llegar a la
columna vertebral a la altura de L2).
Disección ganglionar electiva (DGE)
+ Morbilidad
 Linfedema
 Debilidad muscular
 Restricción de márgenes de movimiento
Riesgo de metástasis
 tumores chicos <1mm riesgo bajo
 tumores medianos 1-4mm riesgo elevado de metástasis ganglionar y bajo
de metástasis a distancia (se beneficia de la DGE)
 Tumores mas gruesos >4mm riesgo elevado de metástasis
El primer ganglio al que drena el sitio afectado se denomina ganglio linfático centinela
 Se utiliza radioisótopos, sonda gamma manual intraoperatoria y la
inyección de un colorante azul
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
28

Se utiliza la biopsia de GLC como medida estándar para la estadificación
de todos los tumores de > de 1mm de espesor y como referencia para la
planificación del tratamiento.
Se recomienda extirpar todos los ganglios con una intensidad radiactiva superior al 10%
de la del ganglio mas caliente.
Seguimiento de los pacientes tras la cirugía
Para predecir el patrón de recidivas se utiliza el espesor del tumor, ulceración y el
estado ganglionar.
Los lugares mas frecuentes de recidivas iniciales son las zonas locales y regionales.
Signos y síntomas de las recidivas son:
 Hinchazón local
 Prurito
 Nuevas lesiones en piel y bajo la misma
 Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
 Cambios en el SNC
 Síntomas pulmonares y digestivos
Exploración física es la parte mas importante de las revisiones
C/3-6 meses hasta el tercer aniversario y ya puede ser anual
Consideraciones quirúrgicas acerca de las metástasis
Recidiva ganglionar regional
La forma mas frecuente
Ganglios linfáticos palpables  BAAF
 Positivo reseccion completa
 Negativo o es insuficiente biopsia excisional para verificar el diagnostico
Recidiva locales y regionales
Recidiva local verdadera-. Lesión tumoral que aparece en la piel o los tejidos
subcutáneos en un radio de 5cm a partir del lugar original de la escisión amplia.
 Tx.reseccion quirúrgica hasta bordes histológicamente limpios
Recidivas múltiples en las extremidades -. La perfusión hipertermica aislada de la
extremidad (PHAE)
PHAE-. Canulan la arteria y vena principal de la extremidad, se aplica torniquete y se
procede a la perfusión hipertermia (40°C).
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
29

Se recomienda utilizarlas únicamente en pacientes con múltiples metástasis en
transito establecidas.
Metástasis Distantes
Los lugares mas frecuentes:
 Cerebro
 Pulmón
o Periodo de observación (quimioterapia y protocolo de observación)
o Se espera 4-6 semanas  no metástasis  reseccion pulmonar
 Hígado
Otras:
 Piel
 Esqueleto
 Aparato digestivo
o Uno de los tumores que con mas frecuencia metastatisa al tubo digestivo
El fármaco + utilizado para el tx sistémico es la dacarbacina
NEOPLASIAS MALIGNAS DE PIEL
El Carcinoma Epidermoide (CE) y Basocelular (CB) son los tipos mas frecuentes de
neoplasias malignas en todo el mundo.
Carcinoma epidermoide (CE)



Tiene la mortalidad superior
+ frecuente en mujeres
Causas:
o Luz solar (radiación UV)
 Se considera la causante
 Actúa en 2 mecanismos:
 Efecto carcinogénico directo sobre los queratinocitos
 Depresión en la vigilancia inmunidad cutánea
o Fenotipo susceptible
o Compromiso del sistema inmunitario (inmunidad celular)
o Otros factores ambientales y trastornos




Aparece en zonas expuestas al sol (cabeza y el cuello)
El gen p-53 esta mutado en el 90% de los casos
También se asocia a anomalías genéticas (xerodermia pigmentosa y albinismo)
También se asocia a alteraciones crónicas de la piel
o Cicatrices de quemaduras (ulceras de Marjolin)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
30








o Senos supurantes
o Infecciones
o Ulceras
 Se practica biopsia en todos estos casos
Comienza por una proliferación de los queratinocitos del estrato basal y forman
zonas rojizas o rosadas = Queratosis actínica (queratosis solar)
Las lesiones son de tipo descamativo, superficie irregular y una base
eritematoso.
Suelen tener < de 1cm de diámetro y aparecen en zonas expuestas al sol
Dx. Clínico como histológico
Riesgo bajo de transformación maligna
Cuando la zona eritematoso empieza a aumentar de espesor y adquiere un
aspecto de placa = Enfermedad de Bowen (CE in situ)
CE invasivo -. Lesiones descamativas, palpables, con ulcera central y bordes
elevados
Riesgo de recidivas depende de:
o Tamaño del tumor
o Grado de diferenciación
o Profundidad de la invasión
o Afectación perineural
o Estado inmunológico
o Localización anatómica
Primer lugar de metástasis suelen ser los ganglios linfáticos regionales
Carcinoma Basocelular (CB)




El + frecuente
No va precedido de lesiones cutáneas precursoras.
Crece muy lentamente
Patrones de crecimiento:
o Nodular
 Lesiones elevadas, claramente delimitada de aspecto cerúleo
 Al crecer = nódulos perleados opalescentes
 Depresión central
 Teleangiectasias
o Pigmentado
o Quístico
o Superficial
 Patrón de crecimiento mas macular, pueden seguir un patrón
multicéntrico
 El centro puede ulcerarse y bordes indefinidos

Múltiples lesiones pequeñas, ligeramente elevadas, de color rosa o rojo que
salpican la piel
o Crecimiento mas agresivo
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
31
o Variedad de cicatrización blanquecina denominada morfeaforme


La mayoría son de color rosado o del color de la piel pero también pueden tener
distintos tonos pardos o pigmentación negra.
Su superficie puede ser traslucida y verse de color azulo grisáceo.
Raras veces metastatizan
Opciones terapéuticas para los carcinomas epidermoides y basocelulares
Estadio T-. Se determina mediante el diámetro máximo de la lesión en la superficie
cutánea y la invasión de las estructuras extradermicas.
El tx de las queratosis actínicas (biopsia tisular si tiene relieve o hay recidivas) y las
lesiones precursoras de el CE = Crioterapia
Planificación de tx para CE y CB es la evaluación de los factores de riesgo.
 Tamaño
 Localización
 Lesión es primaria o recidivante
 Histología
 Factores relativos del paciente
Técnicas de reseccion Qx deben incluir análisis histopatológico
Tx preferido = escisión quirúrgica convencional.
 Anestesia local
 Margen mínimo aceptable = histológicamente libre de carcinoma (3-4mm de
piel normal)
 > margen < recidiva
Escicion micrografica de Mohs (EMM)
 Cortes congelados horizontales
 Tumores locales
Crioterapia
 Lesiones superficiales y pequeñas
 Cicatrizacion por segunda intencion
Radioterapia
 Muy eficaz
 Cabeza y cuello
 Cuando existe riesgo elevado de recidiva tras escisión Qx muy extensa
Neoplasias malignas cutáneas infrecuentes
Son 4 las que destacan:
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
32
Angiosarcoma cutáneo
 Sarcoma de tejidos blandos
 Muy agresivo e infrecuente
 Deriva del endotelio de los vasos, sanguíneos y linfáticos
 Cara o cuero cabelludo
 Varones blancos de edad avanzada
 Se asocia a edema linfático crónico (disección axilar por un tumor mamario =
Sd. De Stewart-Treves)
 Se manifiesta como macula o placa plana, indolora, puriginosa, de color rojo
azulado purpúreo
 Índice elevado de metástasis ganglionares.
 Reseccion hasta márgenes histológicamente negativos y radioterapia local
Dermofibrosarcoma protuberante
 Sarcoma de grado bajo
 Deriva de fibroblastos dermicos
 Lesión es un nódulo liso en la piel o inmediatamente por debajo
 Tronco, cabeza y cuello
 Edad mediana
 Crece lentamente invaden frecuentemente los tejidos blandos subyacentes
 Tx. escisión local amplia con márgenes de 3-4cm
Enfermedad de Paget extramamaria (EPEM)
 Adenocarcinoma que deriva de las glándulas apocrinas de la piel
 Zona perineal, la vulva y el escroto
 Placa eritematoso que puede ser blanca o despigmentada con costras y
descamación
 Muy parecido a: eccema, las infecciones bacterianas y fúngicas y la dermatitis
inespecífica
 Dx. Biopsia de la lesión que no responden a tx convencional
 Por lo general es limitada a la epidermis
 Aumento del riesgo de neoplasia maligna simultanea: digestivo y genitourinario
 Tx. reseccion qx hasta unos márgenes histológicamente normales
Sarcoma de Kaposi
 Neoplasia maligna de tejidos blandos de grado bajo
 Deriva de células endoteliales de los vasos linfáticos de la piel
 + frecuente asociado en pacientes con SIDA
 Se asocia al herpes virus 8 humano (HHV-8) causal
 Cuadro seria mallugaduras purpúreas o parduscas que progresan a manchas,
placas o nódulos en ambas extremidades inferiores
 Pueden responder a la radioterapia, inyección intralesional de
quimioterapeuticos, crioterapia o la escisión
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
33
Carcinoma de células de Merkel
 Deriva de células neuroendocrinas
 Indistinguible histológicamente del carcinoma de células pequñas del pulmón o
cualquier otro sitio
 Estudio inicial = Rx torácica
 Nódulo rojo azulado , de crecimiento rápido
 Aparece en cabeza o el cuello
 Personas de edad avanzada
 Dx. Biopsia
 Tx. escisión local amplia (2-3cm) con márgenes negativos confirmados
histológicamente
 Se ha utilizado la biopsia del GLC con éxito
SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
Son infrecuentes representan solo el 1% de todas las neoplasias en adultos y el 15% de
las neoplasias pediátricas.
La mayoría aparecen en las extremidades.
Factores predisponentes y genética molecular
Factores predisponentes:
 Exposición a radiación
 Edema linfático
 Traumatismos
 Químicos
 Se los ha asociado a síndromes genéticos:
o Neurofibromatosis
o Poliposis adenomatosa familiar
o Sd. Li-Fraumeni
Evaluación Histológica
Los subtipos mas frecuentes son:
 Liposarcoma (el mas frecuente)
 Histocitoma fibroso maligno (HFM)
 Leiomiosarcoma
Los más frecuentes en las extremidades son:
 Liposarcoma
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
34

HFM
Los mas frecuentes en la zona retroperitoneal-intraabdominal son:
 Liposarcoma
 Leiomiosarcoma
Los más frecuentes en la zona visceral
 Tumor de estroma digestivo
 Leiomiosarcoma
 Desmoides
El liposarcoma se subdivide en 5 subtipos:
 Bien diferenciado (el mas frecuente) + frecuente en el retroperitoneo
 Desdiferenciado  + frecuente en el retroperitoneo
 Mixoide  + frecuente en el extremidad
 De células redondas  + frecuente en el extremidad
 Pleomorfico  + frecuente en el extremidad
La edad influye en la histopatología
 Infancia  + frecuente el rabdomiosarcoma
 Adultos jóvenes (<35 años)  sarcoma sinoviales
 Edad avanzada  liposarcomas y HFM
El tipo histológico importante para: el pronóstico y comportamiento
Evaluación clínica y diagnostico
La presentación clínica:
 Extremidades = masa indolora (a veces puede doler)
o Hematoma o un tiron muscular Dx. Diferencial
o Evaluar la masa y relación con estructuras neurovasculares y esqueléticas
o Biopsia (por lo general biopsia incisional o central)
 Produzca síntomas
 Aumento de tamaño
 >5cm
 Persiste > de 4 semanas
o Biopsia excisional
 Tumores subcutáneos o cutáneos pequeños
 < de 3 cm
o Biopsia Tru- Cut (sencilla, bajo costo y escasas complicaciones)
o Se recomienda incisión longitudinal para la escisión y en el punto mas
superficial de la masa
 No levantar colgajos y garantizar hemostasia
 Intraabdominales o retroperitoneales = molestias abdominales y síntomas
digestivos inespecíficos.
o Se realiza un TAC o RM
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
35
o BAAF o con aguja gruesa bajo control de TAC = solo en sospecha de
linfoma abdominal (dx diferencial)
Evaluación de la extensión del tumor
Se realiza una exploración física y una anamnesis exhaustiva
RM = es la preferida para visualizar las masas blandas de las extremidades.
Diagnostico conocido  grado del tumor  se evalúa las zonas de posibles metástasis
Las metástasis:
 Extremidades  Pulmón
o Grado bajo (I y II)  Rx. tórax
o Grado alto (III y IV)  TAC de tórax
 Viscerales  Hígado
o TAC o RM abdominal inicial + estudio de Hígado
Estadificación
1) se aplican al riesgo de metástasis o la supervivencia general o especifica
2) se limitan casi exclusivamente a los de las extremidades
Se basa en:
 Grado histológica
o Factor pronostico importante
 Tamaño
 Metástasis
Grado bajo = estadio I y II = metástasis < 15 %
Grado alto = estadio III y IV = metástasis > 50%
Tratamiento
En extremidades y parte superficial del tronco
 Cirugía es el Tx de elección
o El objetivo es la reseccion completa del tumor sin afectación de los
márgenes y una conservación máxima de la función
o Márgenes de 1-2cm de tejido normal
o Muy cercanos al hueso el margen es el periostio
o Amputación (muy rara) indicada en:
 No queda mas opción (imposible de resecarlo x otra forma)
 No evidencia de metástasis
 Rehabilitación funcional a largo plazo
 Radioterapia adyuvante
o Lesiones de alto grado = braquiterapia
o Lesiones de grado alto o bajo grandes ( >5cm) = radioterapia con haz
externo
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
36
Sarcomas subcutáneos o intramusculares < 5 cm o de grado bajo = cirugía sola con
márgenes de 1-2cm

Quimioterapia neoadyuvante (doxorrubicina e ifosfamida)
o Dependerá de el tipo histológico
o Indicada en el sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma
o El uso preoperatorio de quimioterapia combinada neoadyuvante ventajas:
 Facilita cirugía posterior
 Tx enfermedades micrometastasicas de forma precoz
 Deja vasculatura intacta
 Valorar la respuesta terapéutica o resistencia al tx
o Solo se ha demostrado su utilidad en sarcomas > 10 cm
 Px con alto riesgo y tumores grandes y de alto grado
o No efecto en sarcomas < de 10 cm
Sarcoma retroperitoneal y visceral
Son el 34% de todos los sarcomas
TAC principal técnica para valorarlos
Dx diferencial en px jóvenes
 Tumor de células germinales
 Linfoma
 Tumor retroperitoneal de glándulas suprarrenal
Cirugía es el método de tratamiento fundamental
 La reseccion completa(el principal)  grado (una vez que se tiene reseccion
completa)
o Factores pronósticos
 Preparación preoperatorio del intestino
Radioterapia convencional nunca aumentar > 5040cGy = toxicidad
Tratamiento de recidivas
La aparición de metástasis fue principalmente al pulmón
La supervivencia postmetastasis tiene los factores predictivos que son:
 Extensión de la metástasis
 Tiempo sin lesión
 Presencia de una recidiva local previa
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
37

Edad avanzada
Las recidivas locales en la extremidad -. Aparecen como masa nodular o una serie de
nódulos que surgen en el lugar de la cicatriz quirúrgica
Las recidivas retroperitoneales -. Suelen manifestar síntomas inespecíficos
Los pacientes con recidivas locales aisladas deben someterse a su reseccion
 En extremidad inferior debe darse radioterapia adyuvante
Metástasis a pulmón + tumor primario controlado sin lesiones extratorácica =
toracotomia (para eliminar el tumor).
Metástasis pulmonares irresecables o metástasis extrapulmonar multifocal =
quimioterapia sistémica
Sarcoma metastático = solo existe tx paliativo
Factores pronósticos y resultados
Los principales factores pronósticos para la recidiva local son:
 Edad > 50años
 Recidivas en el momento de presentación
 Bordes quirúrgicos + al microscopio
 Subtipos del fibrosarcoma y tumor maligno de nervios periféricos
Factores independientes de pronóstico desfavorable para la recidiva distante
 Tamaño considerable
 Localización profunda
 Grado histológico elevado
 Lesiones recidivantes en el momento de presentación
 La profundidad
 Subtipos histológicos del leiomiosarcoma y el de tumor no leiomiosarcomatoso
Factores pronostico desfavorable de la supervivencia eran:
 Tamaño considerable
 Grado elevado
 Localización profunda
 Lesiones recidivantes en la presentación
 Subtipos histológicos del leiomiosarcoma y tumor maligno de nervios
periféricos
 Bordes quirúrgicos + al microscopio
Se recomienda el seguimiento a todos los pacientes a largo plazo
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
38
CABEZA Y CUELLO
Epidemiología
Neoplasias malignas de cabeza y cuello son seis grupos atendiendo a su localización:
 Labio y cavidad oral (boca el mas frecuente)
 Faringe
 Laringe (el mas mortal)
 Cavidad nasal y senos paranasales
 Glándulas salivales mayores
 Tiroides
Frecuencia en cabeza y cuello: 1-.CECC (carcinoma epidermoide), 2-.
Adenocarcionoma 3-. Linfoma.
Carcinógenia
Acumulación sucesiva de alteraciones genéticas
Tumor metacronico-. Segunda lesión tumoral primaria que aparece más de 6 meses
después de la lesión inicial.
CECC-. Se realiza radiografía toracico AP y lateral en el diagnostico y posteriormente
anual.
Estadificación
Clasificación TNM
La diseminación ganglionar es la misma en general en el caso de ganglios linfáticos por
lo que N es la misma en la mayoría.
Estatificación clínica (la mas importante de las 3) se basa en palpación, TC (criterios
tomografitos = necrosis central o un tamaño superior a 1cm) o la RM.
Metástasis las zonas mas frecuentes es a pulmón y esqueleto.
Revisión clínica
Evaluación
Se evalúa en el CECC:
 Anamnesis
o Sintomatología
o Duración
o Detección de masas
o Localización del dolor
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
39





o Presencia de dolor referido
Buscar posible 2º tumor primario
TC y RM con medio de contraste (evaluar tumor y detectar linfadenopatía)
o RM = evaluar destrucción ósea y la invasión de partes blandas
 Ideal para evaluar tumor de parótidas y en el espacio parafaringeo
Evaluar fosfatasa alcalina y calcio
Laringoscopia directa y exploración bajo anestesia
Confirmas histológicamente
Diseminación linfática
Cadenas ganglionares cervicales se dividen en 7 niveles:
 nivel I
o nivel IA-. Limitado por vientre anterior del músculo digastrico, hueso
hioides y la línea media
o nivel IB-. Limitado por vientres anterior y posterior del músculo
digastrico y borde mandibular inferior
 contiene glándula submandibular
 Nivel II
o Limites
 Superior-. Base del cráneo
 Anterior-. Músculo estilohioideo
 Inferior-. Plano horizontal que se extiende por detrás del hueso
hioides
 Posterior-. Borde posterior del músculo ECM
o Nivel IIA-. Delante del N. espinal accesorio
o Nivel IIB (triangulo submuscular) -. Detrás del N. espinal accesorio
 Nivel III
o Limites:
 Superior-. Limite inferior del nivel II
 Anterior-. Músculos acintados de la laringe
 Posterior-. Borde posterior del músculo ECM y plano horizontal
que se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides
 Nivel IV
o Limites:
 Superior-. Limite inferior del nivel III
 Anterior -. Músculos acintados
 Inferior-. Por la clavícula
 Posterior-. Borde posterior del músculo ECM
 Nivel V
o Limites:
 Superior-. Base del cráneo
 Anterior -. Borde posterior del músculo ECM
 Inferior-. Por la clavícula
 Posterior-. Músculo trapecio
 Nivel VI-. Regiones paratraqueales cerca de la tiroides
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
40

Nivel VII (mediastino superior)
o Limites
 Entre Arterias carótidas comunes
 Inferior-. Cayado aortico
 Superior -. Borde superior del esternon
Drenaje = patrón descendente
Labios y cav. Oral = ganglios niveles I, II y III
 Labio superior = ipsilateral
 Labio inferior = ipsilateral y contralateral (también supraglotis y paladar blando)
Orofaringe, hipofaringe y laringe = niveles II, III, IV
Nasofaringe = ganglios retrofaringeos y parafaringeos y niveles II-V
Subglotis, tiroides, hipofaringe y esófago cervical = nivel VI y VII
Opciones terapéuticas
Cirugía, radioterapia, quimioterapias y combinadas
Estadio precoz = Cirugía o radioterapia
Estadio tardío = Cirugía y radioterapia, la quimioterapia y la radioterapia o las 3
Radioterapia fotónica -. Alternativa a la cirugía en lesiones precoces
 No en tumores cercanos a maxilar inferior = osteoradionecrosis
Tratar cuello en presencia de ganglios (+) o riesgo de lesiones ocultas( localización o
estadio)
Disección cervical radical (de Bocca)
 Extirpan ganglios de niveles I-V
 Musculo ECM
 Vena yugular interna



N. XI
Plexo cervical
Glandula submandibular
 Diseccion cervical radical modificada
o Conserva
 ECM
 Yugular interna
 N. XI
Perdida del N XI = hombro congelado cronico ( muy doloroso)
 Disección cervical selectiva -. Se usa para extirpar las lesiones ganglionares
detectables
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
41
Localizaciones anatómicas
Labios

Tumores de labio:
o Labio inferior (90-95%)
o Labio superior (2-7%)
o Comisura (1%)
Varones blancos de 50-80 años
Se asocia al sol y al uso de pipa
El mas frecuente es el carcinoma epidermoide (labio superior carcinoma basocelular)
Clínica -.
 Lesión ulcerosa en l superficie roja o cutánea
 Palpar la zona (extensión submucosa)
 Sensibilidad del mentón (N mentoniano)
Pronostico desfavorable:
 Afectación del nervio mentoniano
 Fijación maxilar sup. o inf.
 Lesiones en labio superior o la comisura
 Invasión ganglionar (+ frecuente submentoniano y submandibular)
 Edad < de 40 años
Invasión = 4mm mal pronostico
Tx. escisión local ampliada con márgenes negativos de 3mm mínimo
 > 3cm e invasión primaria mas profunda = disección cervical supromohioidea
Reconstrucción labial
 competencia labial
 estética
 función dinámica
 acceso a una higiene oral adecuada
La mitad del labio se puede cerrar el defecto mediante primera intención
Si abarca la mitad o 2/3 del labio = intervención de aumento
 Colgajos de Estlander y Abbe son de transposición labial (según la anatomía de
la arteria sublabial y labial superior)
o Estlander defecto en comisuras
o Abbe defectos mas mediales
 de 2/3 de labio = colgajo de Karapandzic (también Webster, Gilles o de
Bernard)
Complicación microstomia
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
42
Cavidad oral
Estadificación:
 se basa en el tamaño
o 0-2cm = T1
o 2-4cm = T2
o 4-6cm = T3
o > 6cm o invaden = T4
Es mas frecuente el carcinoma epidermoide
 Masculinos
 40-50 años
Se relaciona con alcohol y tabaco
Lengua oral
Los tumores forman masas exofiticas, ulceradas o submucosas se acompañan de
sensibilidad o irritación con la masticación

Benignos = submucoso
o Leiomioma
o Neurofibroma
o Tumor de células granulares
Neoplasia maligna mas frecuente = carcinoma epidermoide
Tx. Qx. Escisión local amplia con control de márgenes negativos
Infiltración >5mm en la musculatura > riesgo de metástasis


Lengua anterior  metástasis = ganglios submentonianos y submandibular
Posterior  metástasis = nivel II y III
Radiación postoperatoria es indicada en diseminación perineural o angiolinfatica con
una profundidad >a 4-5mm o ganglios +
Tumores pequeños = escisión local amplia
Tumores grandes = hemiglosectomia o una glosectomia parcial
 Desarticulación y disfagia, etc.
 Colgajo fasciocutaneo delgado y flexible
Suelo de la boca
Es formado por 3 músculos: geniogloso, milohioideo e hiogloso.
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
43
TC = profundidad de la invasión y ensanchamiento de agujeros del cráneo como el
agujero oval = diseminación neurotrópica intracraneal del tumor
Tx. es Qx
 Reseccion compuesta o en comando es la escisión del hueso y las partes blandas
contiguas
Reconstrucción del cuello(cierre oral estanco) si no = fístulas salivales orocutaneas
Alveolo
Tx de CE alveolar = incluir tx de maxilares inferior y superior
Es mas frecuente en la encia inferior (70%)
Solo se adhirieron al periostio = solo se reseca el tumor y el periostio
Mandibulectomia marginal -. Reseccion también de hueso cortical superior o interno
pero hay mantenimiento del reborde continuo
Mandibulectomia segmentaría-. Escisión del maxilar inferior en todo su espesor
irrumpe la continuidad mandibular
Radioterapia contraindicada = osteoradionecrosis
Mucosa bucal
Los tumores se asocian a: tabaco, alcohol, liquen plano, traumatismos dentarios,
aplicación de rape.
Diseminación es a ganglios submandibulares excepto parte posterior de la mejilla
( nivel II).
Reconstrucción colgajo libre fasciocutaneo
Paladar
Zona intraoral donde + frecuentemente aparece el sarcoma de Kaposi
Lesiones inflamatorias crónicas pueden simular neoplasias:
 Lesiones víricas, herpes zoster y penfigoide
La mayoría de los malignos son el Carcinoma epidermoide y los tumores de glándulas
salivales mayores.
Reconstrucción:
 Defectos pequeños = colgajos de partes blandas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
44


Queda algo de paladar = Obturación con prótesis dental
Resseccion palatina extensa = trasferencia ósea
GLANDULAS SALIVALES
Glándulas mayores: parótida, submandibular y sublingual
Infrecuentes 3-4% de las neoplasias de cabeza y cuello
 Parótida (70%) la mas frecuente
 Submandibular (22%)
 Sublingual y menores (8%)
Glándula
Parótida
Submandibular y
sublingual
Glándulas menores
Tumor benigno
80%
50%
Tumor maligno
20%
50%
25%
75%
La parótida = libera su secreción por el conducto de Stensen (2º molar superior)
Glándula submandibular (contacto estrecho con N. lingual) = drena a travez del
conducto de Wharton (papila lateral al frenillo)
Gandula sublingual =drena a el conducto de Rivinus = este drena al conducto de
Wharton
No neoplásicas
SIALOLITIASIS
 Cálculos en los conductos de las glándulas salivales
 + frecuente en la glándula submandibular
SIALOADENITIS
Suele afectar a la parótida y submandibular
Aguda:
 BACTERIANA
o X la sialolitiasis
o S. aureus y S. viridians
o Unilateral

VIRICA
o Virus de paperas
o Complicación pancreatitis y orquitis
o Bilateral
o Niños pequeños
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
45
Crónica
 Se asocia a enfermedad inflamatoria granulomatosa
Lesiones linfoepiteliales benignas
 Proliferaciones glandulares no neoplásicas asociados a trastornos autoinmunes
(Sd. De Sjögren)
Neoplasias de glándulas salivales suelen ser masas de crecimiento lento
 Síntomas
o Dolor
o Crecimiento rápido
o Debilidad neural
o Parestesias
o Linfadenopatía cervical
Dx. Diferencial con parálisis facial de Bell por la parálisis facial unilateral
La invasión parótida de los músculos pterigoidea por el lóbulo profundo = trismo
TUMORES BENIGNOS
 Adenoma pleomorfo (tumor mixto)
o + común de todos
o + frecuente en la cola de la parótida
o Mujeres
o Lesión del N VII en la extracción (escisión quirúrgica con márgenes
normales)
o Evolución a carcinoma ex adenoma pleomorfo

Adenomas monomorfos
o Tumor de Warthin
 2º mas frecuente en parótida
 Hombres el + frecuente en ellos
 Capta tecnecio = “puntos calientes” en la gamagrafia isotópica
o Oncocitomas
o Adenomas de células basales
o Adenomas canaliculares
o Mioepiteliomas
TUMORES MALIGNO
Estadificación:
 se basa en el tamaño
o 0-2cm = T1
o 2-4cm = T2
o 4-6cm = T3
o > 6cm o invaden = T4
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
46

Carcinoma mucoepidermoide
o + frecuente del los malignos (en parótida)
o Origen del epitelio ductal
o Parótida
o Mujeres
o 2 tipos
 Grado alto (metástasis regionales y distantes)
 Grado bajo

Carcinoma adenoide quístico
o El + frecuente en glándulas salivales menores
o También afecta glándulas lacrimales
o Subtipos:
 Tubular (mejor pronostico)
 Cribiforme
 Sólido (peor pronostico)
o Neurotropismo
o No metástasis
o > 5 años metástasis distantes

Carcinoma de células acinares
o Parótida
o Varones

Carcinoma ex adenoma pleomorfo y tumores mixtos de novo
o Derivados de adenomas pleomorfos
Linfoma
 La mayoría son no Hodgkin (85%)
 Se relaciona con el sd de Sjögren
Tumores metastáticos
 CA cutáneo
 Melanoma de cuero cabelludo, zona temporal y el oído
 - frecuente de pulmón, riñón y mama
Tx. en general de los malignos es escisión Qx en bloque (se puede dar también
radioterapia postoperatoria en las de grado alto)


Parótida
o Lóbulo superficial = lobulectomia lateral
o Lóbulo profundo = parotidectomia total
Submandibular
o Reseccion en bloque
o Extirpa el nivel I
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
47
o Disección cervical radical modificada (muy afectados)
PATOLOGIA MAMARIA
Anatomía
Esta estandarizada la amplitud de la disección axilar se dividen en 3 niveles:
 Nivel I-. forman los grupos mamarios externo, escapular, venoso axilar y axilar
central; posición lateral al músculo pectoral menor
 Nivel II-. Grupo axilar central y se localizan bajo el músculo pectoral menor
 Nivel III-. Comprende ganglios subclaviculares, mediales al músculo pectoral
menor.
Los ganglios linfáticos entre el al músculo pectoral menor y mayor se conocen como:
grupo interpectoral o de Rotter
En el pezón y la areola se encuentra se forma el plexo de Sappey
75% del flujo drena a los ganglios axilares
N toracico largo o nervio respiratorio externo de Bell
 Discurre por el lado medial de la axila
 Inerva el músculo serrato anterior
 Mantiene la posición de la escapula
 Lesión = escapula alada
N. toracodorsal
 Inerva al músculo dorsal ancho
 Borde lateral de la axila
 Nace en el tronco secundario posterior del plexo braquial
 Va debajo de la vena axilar
N. pectorales mediales
 Inervan al pectoral mayor
Nervios sensitivos
 Intercostobraquiales o braquiales cutáneos
o Da inervacion a la parte superior del brazo y de la piel de la pared
torácica así como el límite posterior de la axila.
Anatomía microscópica
Tres tipos de tejido:
 Epitelio glandular
 Estroma fibroso
 Tejido adiposo
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
48
Juventud = tejido glandular y estroma
Mujeres mayores = grasa
Ligamentos de Cooper = tejido conjuntivo denso que dan forma y sujetan la mama; se
insertan en la piel (cuando se tensan producen hoyuelos o ligeras deformidades)
Visualizar conductos galactoforos = ductograma (evaluar las secreciones del pezón)
Membrana basal sirve para diferenciar en grado histológico si es CA de mama in situ de
invasivo
Desarrollo y fisiología de la mama
Maduración dependiente de hormonas en la mama = telarquia
 Aumento del deposito de grasa
 Formación de nuevos conductos por ramificación y elongación
 Aparición de las primeras unidades lobulillares
Ginecomastia prepuberal-. Crecimiento mamario de una chica menor de 12 años sin que
se acompañe de otros cambios puberales
 No tiene justificación de biopsia
En la gestación se disminuye el estroma fibroso para adaptarse a la hiperplasia de las
unidades lobulillares y formación de nuevos acinos o lóbulos = adenosis gestacional
Menopausia
 Entre los 40-55 años
 Síntomas: diaforesis sequedad vaginal, infecciones urinarias y alteraciones
cognitivas
Cambios quísticos y dolor mamario
Enfermedad fibroquistica
 30-40 años generalmente hasta la menopausia
 Se debe a una respuesta exagerada del estroma y epitelio mamario a diferentes
hormonas y factores de crecimiento circundantes y locales
 Manifestaciones: dolor, sensibilidad y modularidad mamaria
 Mastalgia clínica premenstrual con dolor y sensibilidad a la palpación
 Mamografia: tejido radiologico denso simetrico bilateralmente difuso o focal
La hiperplasia epitelial atípica (hiperplasia ductal atípica) rasgos de neoplasia in situ +
avanzada y es un factor de riesgo de desarrollo de cáncer
Mastalgia no cíclica
 Suele ser idiopática y difícil de tx
 29 años = mamografía
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
49
Anomalías del desarrollo y la fisiología
Tejido mamario ausente o accesorio
Ausente:
 Ausente mama = amastia
 Ausencia de pezón = atelia
 Poco frecuentes
Accesorio
Son muy frecuentes
 Tejido mamario accesorio = polimastia
o Suele aparecer encima de la mama, en la axila puede acompañarse de
pezón rudimentario
o Masa creciente en la axila durante la gestación
 Pezones accesorios = pezones supernumerarios
o Aparecen a lo largo de la línea mamaria y son rudimentarios
o Ambos sexos
o Parecen lunares
o Extirpación solo estética
 Politelia verdadera
o Presencia de mas de un pezón funcional en una misma mama
Ginecomastia
 Hipertrofia del tejido mamario
 Se da en varones
 Hay dos tipos:
o Hipertrofia puberal-.
 Jóvenes de 13-17 años
 Aumento de tamaño
 A menudo es bilateral aunque puede ser unilateral
 Tx. tranquilizar al px sin tener que llevarlo a Qx (solo si no
remite o si la estética no lo permite)
o Hipertrofia senescente
 Varones mayores de 50 años
 Unilateral
 Masa discorde es lisa y firme y se distribuye simétricamente
alrededor de la areola
 Se asocia a cirrosis hepática, insuficiencia renal y malnutrición
 Dolorosa (diferencia con el CA)
 No necesita Tx
Secreción del pezón

Cualquier secreción en una mujer que no esta lactando
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
50





Raras veces se asocia a cáncer
Investigar toda secreción que salga de un conducto solo y con sangre
Galactorrea-. Secreción Láctea por ambas mamas si no esta lactando
o Se checa prolactina
Causa mas frecuente de secreción espontánea por un solo conducto del pezón es
papiloma intraductal solitario
Suelen causar secreción:
o Enfermedad fibroquistica
o Ectasia ductal subareolar -. Inflamación y dilatación de los conductos
colectores de mayor calibre situados bajo el pezón (secreción de varios
conductos)
Galactocele
 Quiste lleno de leche, redondo, claramente circunscrito y se puede mover
fácilmente
 Suele aparecer al cese de la lactación 6-10 meses después
 Tx. aspiración con una aguja
o Sustancia espesa cremosa que puede ser de color verde oscuro pardo
o Extracción de leche espesa confirma el Dx
 Cx cuando no puede aspirarse o se infectan
Diagnostico de la patología mamaria
Anamnesis
Exploración física
Aspiración con aguja fina
 Sirve para diferenciar las masas sólidas de las lesiones quísticas
 Solo debe posponerse en caso de tener que realizar mamografía y cuando existe
duda de que pueda provocar un pequeño hematoma
 Liquido quístico-. Turbio, color verde oscuro o ambariano
 Sospecha de carcinoma cuando:
o Cuando la aspiración no proporciona liquido
o Cuando el liquido es denso y sanguinolento
o Se extrae el liquido pero la masa no desaparece
 Si es sólida + datos clínicos citología
Diagnostico por imagen de la mama
Mamografía es la prueba de imagen fundamental para el cribado de las mujeres
asintomaticas
 Dos proyecciones de cada mama: oblicua mediolateral y craneocaudal
Ecografía-. Permite detectar si es sólida o quística además de las propiedades internas
de una lesión
Mamografía para la detección selectiva
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
51


Ayuda a detectar las neoplasias mamarias que no se manifiestan clínicamente
Actualmente se emplea cribado en mujeres > 50años c/año y en mujeres de 4049 años c/2años
Anomalías mamograficas no palpables
No pueden ser detectadas mediante la exploración física: microcalcificaciones y zonas
de densidad anormal
Clasificar el grado de sospecha de una neoplasia maligna se emplea: BI-RADS
0
1
2
3
4
5
Evaluación incompleta, se requiere estudios adicionales
Negativa
Hallazgo benigno
Probablemente benigno, seguimiento a corto plazo
Anomalía sospechosa, realizar biopsia
Muy sospechosa de malignidad
Escisión quirúrgica tras la localización con arpón
 Se realiza antes de la intervención se introduce un alambre localizador junto a la
lesión con ayuda de la mamografía o la ecografía.
Biopsia central con aguja con ayuda de técnicas de imagen
 Método de elección para conseguir muestras de las anomalías mamograficas
impalpables
 Interpretación de los resultados:
o Lesión claramente benigna y no necesitan de tratamiento solo controles
rutinarios
o Lesión es maligna se procede a los datos histológicos y dar tx oncológico
definitivo de la paciente
o Si los resultados no concuerdan con la lesión examinada  reseccion
Qx.
Identificación y tratamiento de pacientes de alto riesgo
Factores de riesgo del cáncer de mama:
 Edad (el principal factor de riesgo valorado por médicos) y sexo
o > edad > riesgo
o Mujeres
 Carcinoma in situ (lobulillar o ductal) y antecedentes personales
o Antecedente de cáncer de mama
 Otros factores de riesgo histológicos
o Lesiones mamarias benignas
 Antecedentes familiares y factores de riego genéticos
o Cáncer en familiares directos aumenta el riesgo
o Riesgo disminuye con parientas lejanas con cáncer de mama
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
52


o > riesgo si el cáncer cuando el presentado por familiares directas fue
bilateral
o Herencia autosómicos dominante
o Mutaciones en los genes BRCA 1 y 2
 Se asocian a cáncer de mama y de ovario
Factores de riesgo reproductivos
o Exposición estrogenica
o Menarquia en < de 12 años (por cada 2 años que se atrasa disminuye el
riesgo un 10 %)
o Primer hijo nacido vivo antes de los 30 años
o Nuliparidad
o Menopausia >55 años (el riesgo se duplica)
Uso de hormonas exógenas
Tx de las pacientes de alto riesgo
 Seguimiento estrecho
o Pacientes con antecedente familiar de sd de cáncer mama-ovario
 Autoexploración mensual a partir de los 18-20 años
 Exploración clínica semestral a partir de los 25 años o 10 años
antes del diagnostico del familiar
 Quimioprevencion del cáncer de mama
o Único fármaco aprobado = Tamoxifeno (Antagonista estrogenito)
 Mastectomía profiláctica
o Reduce el 90% de probabilidad de cáncer de mama en mujeres de alto
riesgo.
Tumores mamarios malignos y trastornos asociados
Quistes mamario
 Quistes intramamarios son cavidades llenas de liquido revestidas por epitelio
cuyo tamaño puede variar.
 > de 35 años aumenta gradualmente con la edad hasta la menopausia
 Dx. Aspiración y ecografía
Fibroadenoma y tumores relacionados
 Tumor benigno que esta compuesto por elementos estromatosos y epiteliales
 2º tumor sólido + frecuente y el + frecuente en mujeres < de 30 años
 Tumores firmes y solitarios se deslizan, suelen ser lobulillados y encapsulados
 Dx para descartas tumor maligno (biopsia central)
 Subtipos:
o Gigante
 Tamaño > 5cm
o Juvenil
 Gran tamaño
 Se da en jóvenes
 La reseccion quirúrgica es curativa
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
53
Hamartoma y adenoma
 Son la proliferación benigna de cantidades variables de epitelio y tejido
estromatoso de soporte.
 La escisión es curativa
 Adenoma-. Neoplasia celular benigna de conductillos muy apretados
 Aumentan de tamaño en la gestación y la lactancia
Abscesos e infecciones de la mama
Las infecciones de la mama se clasifican en 2 categorías
 Infecciones en la lactancia
o Se producen por bacterias de el sistema ductal a través del pezón
o S. aureus
o Pueden producir mastitis o abscesos (tx. drenaje Qx)
o Tx. antibióticos y vaciado frecuente de la mama
 Infecciones subareolares crónicas asociadas a ectasia ductal
o Se relaciona con el tabaquismo y la diabetes
o Etiología mixta (aerobios y anaerobios)
o Cicatrices = retracción o inversión del pezón, masas o fístulas
o Tx (dolor subareolar y eritema leve) = baños calientes y los antibióticos
orales.
Papilomas y papilomatosis
 Intraductales-. Son verdaderos pólipos de los conductos mamarios revestidos por
epitelio
 La mayoría se localizan debajo de la areola
 Secreción sanguinolenta
 Tx reseccion mediante incisión subareolar
 Papilomatosis-. Hiperplasia epitelial que afecta a mujeres jóvenes y se asocia a
cambios fibroquisticos
Adenosis esclerosante
 Aumento en el numero de conductillos o acinos terminales de pequeño tamaño
Cicatriz radial
 Lesiones esclerosante complejas
 Estas lesiones contienen
o Microquistes
o Hiperplasia epitelial
o Adenosis
o Esclerosis central prominente
 Ligero aumento de riesgo de cáncer
Necrosis adiposa
 Traumatismo mamario
 No es maligna
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
54
Anatomía patológica del cáncer de mama
Cáncer de mama no invasivo
 Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
o Factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama
 Carcinoma ductal in situ (CDIS)
o Cuatro categorías
 Papilar – bajo riesgo
 Cribiforme – bajo riesgo
 Sólido – alto riesgo
 Comedoniano – alto riesgo
o Se transforma en un tumor maligno
Cáncer de mama invasivo
 Lobulillar
o Penetra en el tejido mamario en una única hilera  falta e manifestación
clínica e imposibilidad de detectarlo en la mamografía o la exploración
o Representa el 10-15% de las neoplasias malignas mamarias
o Pronostico intermedio

Ductal
o Crecen como masas coherentes, formando anomalías discretas en las
mamografías y manifestándose como un bulto en la mama
o Forma + frecuente de cáncer de mama (50-70%)
o Variedades diferenciadas
 Tumor mucinoso o coloides = grado bajo
 Cáncer medular
 Negativos a RE y RP además de R-HER-2 = triplemente
negativa
 Nada mas que especificar
 El mas frecuente

Tumor filoides
o Tumor mixto de tejido conjuntivo y epitelio
o Poco frecuente
o Habitualmente benigno
o Benigno:
 masas firmes y lobulilladas de 2-40cm de diámetro
 La escisión local de un tumor filoides benigno es curativa
o Mamografía = que en el fibroadenoma
o Dx biopsia escicional
o Tumor filoides fronterizo
 Reseccion junto unos márgenes de 1 cm como mínimo
o Maligno:
 Mismo tx que los sarcomas de extremidades y tronco
 Escisión qx en bloque
 No disección de ganglios
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
55


Metastatizan vía hematica
 Pulmón
 Esqueleto
 Vísceras abdominales
 Mediastino
Angiosarcoma
o Tumor vascular
o Posradiación:
 Aparecen en la dermis después de la radioterapia mamaria o en la
extremidad superior linfadematosa.
 Aparece como una erupción elevada de color rojo pardo o
púrpura en las zonas de entrada de la radiación y piel de la mama
o Sin radioterapia:
 Aparece en el interior del parénquima mamario
o Metastatiza por vía hematógena: pulmón y esqueleto
o Necrosis es habitual en los de alto grado
o Tx reseccion Qx. Con márgenes negativos
Estatificación del cáncer de mama = Sistema TNM
Planificación de los tratamientos quirúrgicos
Dx. Se basa en la biopsia de una lesión palpable o identificada con las técnicas de
imagen.
 Método de elección biopsia central
Estatificación preoperatorio
 Se exploran lugares probables de metástasis = Rx de tórax y prueba de función
hepática
 Estudio de imagen de mama contralateral completo
 Elegir técnica Qx
o Por las características del paciente y tamaño del tumor
 Pruebas genéticas
o Mastectomía bilateral (tx y prevención)
Márgenes 2-3mm alrededor de toda la muestra
Edad: son mas frecuentes las recidivas en mujeres jóvenes
Indicaciones para mastectomía:
 Gran tamaño
 Calcificaciones extensas en la mamografía
 No se puede conseguir márgenes limpios mediante la escisión local amplia
 Cuando esta contraindicada la radioterapia
Contraindicaciones de la mastectomía:
 Radioterapia previa de la mama o la pared torácica
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
56
 Lupus, esclerodermia activos
 Gestación
Reconstrucción mamaria:
 Inmediata o tardía
 Inmediata -. Permite conservar mas piel, hace coincidir los periodos de
recuperación y evita el periodo de tiempo sin reconstrucción
 Se hacen mediante expansiones tisulares o implantes o con tejido autólogo
colgajos de músculo recto del abdomen (MRTA), colgajo de dorsal ancho
Técnicas quirúrgicas para el cáncer de mama
Mastectomía radical simple y modificada
Mastectomía simple o total-. Reseccion completa de la glándula mamaria incluyendo el
pezón y la areola
Mastectomía radical modificada-. Reseccion de la glándula mamaria, el pezón y la
areola mas la disección de los ganglios axilares, niveles I (debajo de la vena axilar y
laterales al músculo pectoral menor) y II (bajo el músculo pectoral menor).
Escisión local amplia y radioterapia
Reseccion del tumor primario conservando la mama (lumpectomia, mastectomía parcial
y segmentectomia o escisión local amplia)
Cuadrantectomia se resecan 2-3 cm de mama y piel por encima del tumor
Estatificación quirúrgica de la axila
Factor pronostico importante
Metástasis ganglionares = mal pronostico = tx sistémico y local agresivo
Disección axila principal causa de morbilidad de pacientes con neoplasia mamaria
 Problemas inmediatos
o Dolor
o Hospitalización
o Reducción del margen d movilidad
o Necesidad de drenaje durante 1 semana o mas
 Largo plazo
o Linfedema permanente del brazo ipsilateral
o Entumecimiento
o Dolor crónico
o Reducción del margen de movilidad
Identificación del ganglio centinela
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
57
Disección axilar esta indicada en ganglios axilares palpables y pacientes con cáncer de
mama inflamatorio o localmente avanzado
Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal
CDIS -. Se Dx por zonas de calcificaciones agrupadas en una mamografía rutinaria, sin
la existencia de una anomalía palpable asociada.
 Lesión precursora de CA ductal invasivo
 No quimioterapia
 Tx = mastectomía, escisión amplia con radioterapia o una escisión amplia
únicamente.
Radioterapia tras la cirugía de conservación de la mama


Radioterapia de mama completa
o Se prolonga durante 6 o 7 semanas
Radioterapia mamaria parcial
o Se da por 4-5 días
Radioterapia posmastectomia
Rara vez se usa, se da en la irradiación de pared torácica y los ganglios tras la
mastectomía en los pacientes con riesgo elevado de recidiva local y regional.
Tratamiento de las neoplasias mamarias localmente avanzadas e inflamatorias
Neoplasia mamaria localmente avanzada-. Cuando presenta un tumor primario de gran
tamaño >5cm, invade la pared torácica, lesiones cutáneas, ganglios cutáneos ulcerados o
satélite, carcinoma inflamatorio, ganglios axilares voluminosos o fijos, o una invasión
clínicamente manifiesta en ganglios mamarios o supraclaviculares.
Tratamiento sistémico neoadyuvante
Quimioterapia sistémica o el tratamiento hormonal para ayudar a reducir el tamaño
tumoral
Se indica en cáncer de mama localmente avanzado e inoperable
Cáncer de mama inflamatorio
 Invasión tumoral difusa de las células tumorales en los conductos linfáticos de la
mama y piel que la recubre.
 Piel de naranja
 Es un diagnostico clínico
 Son frecuentes las metástasis ganglionares y a distancia
 Tx combinados (quimioterapia neoadyuvante, mastectomía y la radioterapia
también tx hormonal)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
58
Tratamiento de casos especiales
Enfermedad de Paget (es un carcinoma in situ)
 1% o menos de las neoplasias malignas de mama
 Eritema irritación y prurito en el pezón  ulcera y costra
 Dx. Células de Paget en muestras de piel
 Mas del 97% tiene una neoplasia mamaria subyacente
 Tx. mastectomía con estadificación axilar o reseccion amplia del pezón y la
areola hasta conseguir unos márgenes limpios, mas estadificación axilar y
radioterapia
Cáncer de mama masculino
 Edad 65 años
 Factores de riesgo-. Edad avanzada, exposición a radiación, factores
relacionados con anomalías de estrógenos y progesterona, alteraciones
testiculares, estabilidad, la obesidad y cirrosis
 Predisposición genética-. Sd de klinefelter, mutación de BRCA (2)
 Ginecomastia no relación
 90% son ductales
 Dx (imagen y biopsia Qx o con aguja) y tx (según el estadio y la extensión local
del tumor
TIROIDES
Anatomía
Embriología
Glándula tiroides deriva de tejido digestivo primitivo, excepto las células C
(productoras de calcitonina que derivan de la cresta neural.
Malformaciones congénitas de la tiroides:
Quistes del conducto tirogloso
 Se localizan debajo del hueso hioides
 Pueden localizarse desde la base de la lengua hasta la escotadura esternal
 Si se infecta puede llegar a producir una fístula crónica
 Tx quirúrgico
Tiroides lingual
 La tiroides no descendió
 El crecimiento puede provocar obstrucción de las vias respiratorias, disfagia y
hemorragias
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
59
Anatomía Qx del adulto
N. laríngeo recurrente
 Ascienden a cada lado de la traquea y entran en la laringe inmediatamente lateral
respecto del ligamento de Berry
 Da la función motora de las cuerdas vocales cuando se provoca parálisis
o Cuerda paralizada pero aproximada = voz normal disminuida
o Cuerda abducida = trastorno de la voz y tos ineficaz
o Bilateral = perdida completa de la voz u obstrucción de la vía respiratoria
N. laríngeo superior
 Nace en la base del cráneo (N. vago)
 Desciende hacia el polo superior de la tiroides
 A la altura del cuerno hioideo da 2 ramas:
o Interna
o Externa
 Delante y por dentro de la arteria tiroidea superior
Irrigación
 2 superiores y 2 Inferiores
 Superior  arteria carótida externa
 Inferior  tronco tirocervical
Drenaje
 Superior  vena yugular interna
 Medias  vena yugular interna
 Inferiores  vena braquiocefálica
Linfáticos
 Pretraqueales
 Paratraqueales
 Mediastinitos anteriores y superiores
 Yugulares superiores, medios e inferiores
 Retrofaríngeo y esofágicos
Fisiología de la Glándula tiroides
Produce 3 hormonas fundamentalmente: T4, T3 y calcitonina
Metabolismo del yodo
El yodo inorgánico se absorbe en el tubo digestivo es captado por la glándula tiroides
(90%) contra un gradiente químico y eléctrico que es regulado por la TSH.
Síntesis de hormonas tiroideas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
60
El yoduro es oxidado y acoplado con la tirosina dando lugar a la monoyodotirosina y
diyodotirosina (depende de la peroxidada tiroidea) formando parte de la proteína de
almacenamiento tiroglobulina; el MIT y DIT se acoplan formando T4* y T3.
T4 es descodada extratiroidea formando la forma mas activa T3
 99% se encuentra unida a proteínas sericas
Regulación de la secreción de hormonas tiroideas
Tiroyodotironina y tiroxina
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es el regulados de la producción y liberación de
hormonas tiroideas
TSH principal factor de crecimiento para la tiroides
 Subunidad β es la especifica
Inhibición de la síntesis tiroidea
Fármacos
 Tiaminas
o Metimazol
 Efecto prolongado
 Cruza placenta
o Propiltiouracilo
 También inhibe la conversión periférica de T4 en T3.
 Efecto rápido

Actúan inhibiendo la organificacion y la oxidación del yodo inorgánico, así
como inhibiendo el acoplamiento de las moléculas de yodotirosina MIT y DIT
Yodo
 Dosis altas de yodo inorgánico pueden inhibir la liberación de hormonas
tiroideas al alterar el proceso de organificacion = Efecto Wolff – Chaikoff
(transitorio)
Corticosteroides
 Suprime el eje hipofiso- tiroideo
 También inhibe la conversión periférica de T4 en T3.
Betabloqueantes
 Para reducir la sensibilidad periférica
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
61
Pruebas de función tiroidea
Evaluación del mecanismo de retroalimentación hipófisis – tiroides
 Evaluación de la TSH serica
o Importante para distinguir entre hipotiroidismo y eutiroidismo
 Prueba de estimulación de TRH (normal aumenta TSH entre 15- 35 min.)
o Insuficiencia hipofisiaria es inferior
o Hipotiroidismo primario aumenta
Concentraciones sericas T4 y T3
 T4 serica total
o Puede verse afectada por alteraciones en la producción de hormonas o
por la fijación de la hormona a proteínas sericas
 Índice de T4 libre
Calcitonina
 Pacientes con masas tiroideas
 Sospecha de MEN-2
 Se usa el estimulo con pentagastrina dando una prueba de 4-5 horas
Captación de yodo radioactivo
 Se utiliza Yodo 123 vía oral y se calcula mediante radiogammagrafia (lo normal
es a las 24 hrs. debe estar el 15- 30%)
 Yodo 131 radioablacion de las neoplasias tiroideas
Concentraciones de anticuerpos tiroideos
 En enfermedades autoinmunitarias de tiroides
Trastornos del metabolismo tiroideo: enfermedades tiroideas benignas
Hipotiroidismo
Se suele asociar a una producción disminuida de la tiroides
Frecuencia:
 Países subdesarrollados = falta de aporte suficiente de yodo
 Países desarrollados = tiroiditis de Hashimoto
Bocio endémico
 Causada por la deficiencia de yodo
 Su forma mas grave produce cretinismo
Consecuencias metabólicas de deficiencia de yodo
 Disminución de la producción de T4 y T3
 Preferencia hacia la producción de T3
 Aumento de la conversión periférica de T4 y T3
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
62


Crecimiento difuso de la glándula tiroidea
Se puede producir hiperplasia nodular algunos forman nódulos calientes
funcionales.
Hipertiroidismo posradiación
 Después de el tratamiento de ciertos trastornos como yodo131
o Pacientes con enfermedad de Graves
Hipotiroidismo posquirúrgico
Hipotiroidismo farmacológico
 Antitiroideos
 Amiodarona
 Litio
Presentación clínica y diagnostico de hipotiroidismo
Hipotiroidismo del recién nacido = cretinismo
 Retraso en el crecimiento
 Retraso mental
 Enanismo
 Signos físicos
o Prolapso rectal
o Distensión abdominal
o Hernia umbilical
Hipotiroidismo juvenil = adolescentes
Hipotiroidismo en adultos
 Mujeres
 Disminución lenta y progresiva de la función tiroidea
 La mayoría es una tiroiditis linfocítica
 Síntomas:
o Astenia
o Cefalea
o Aumento de peso
o Piel seca
o Cabello frágil
o Calambres musculares
 Casos graves: HT, derrame pleural y pericárdico
Diagnostico
 Síntomas subjetivos (astenia o estreñimiento o de síntomas cardiacos
 Disminución de T4 y T3 con aumento de TSH y colesterol
Tratamiento
 L- tiroxina
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
63
Tiroiditis
Tiroiditis supurativa aguda
 Como consecuencia de una infección piógena de las vías respiratorias altas
 Dolor intenso localizado y suele ser unilateral
 Tx. drenaje del absceso y antibióticos
Tiroiditis de Hashimoto
 Una de las principales causas de hipotiroidismo
 Da lugar a la formación de inmunocomplejos y complemento en la membrana
basal de las células foliculares
 Anticuerpos bloqueante de TSH
Tiroiditis subaguda
 + en mujeres
 Edad media 40 años
 Tumefacción dolora en la región cervical y de aparición brusca
 Fiebre perdida de peso y astenia intensa
 Dx. PAAF
 Tx. esteroides y ACTH
Tiroiditis (estruma) de Riedel
 Proceso inflamatorio crónico e indurado
 Afecta toda la glándula tiroidea
 Molestias internas por extensión a traque, esófago y N. laríngeo
 Riesgo de obstrucción de vías respiratorias y disfagia (cirugía solo la porción
causante debe extirparse)
 Tx sustitutivo de hormonas tiroideas
Hipertiroidismo
Aumento en la secreción tiroidea dan lugar a un estado hipermetabolico predecible
Puede ser primario o secundario
Enfermedad de Graves
 La mayoría de los estados hipertiroideos
 Anticuerpos causan estimulación de los receptores de TSH de las células
foliculares
 Características clínicas:
o Masa cervical claramente aumentada compatible con bocio,
hipertiroidismo y exoftalmos (inflamación del tejido adiposo
retroorbitario)
o Perdida de cabello
o Mixedema
o Ginecomastia
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
64



o Esplenomegalia
o Intolerancia al calor
o Hipersudoracion
o Perdida de peso
o Sed
o Taquicardia ventricular o la fibrilación auricular
o Tiroides agrandada y palpable con crecimiento bilateral y central
o Oftalmoplejia y diplopía a largo plazo
Diagnostico
o Tiroides agrandada lisa
o Anamnesis exhaustiva
o Exploración física
o Pruebas de función hepática
o Aumento de T4 y T3 , bajo o indetectable TSH
o Anticuerpos antitiroideos altos
o Gammagrafia con yodo 123
Tratamiento
o Inicialmente terapia betabloqueante. Después tionamida
o Radioablacion
 Tx de elección en USA
 Excepción en embarazadas o lactancia y personas con sospecha
de un nódulo
o Cirugía
 Pacientes que sufren un bocio obstructivo
 Rápido y eficaz
 Hipoparatiroidismo y lesión del N laríngeo recurrente
 Puede haber tormenta tiroidea si no esta controlado
Todas resuelven el problema en 6 semanas
Tormenta tiroidea (se da en el hipertiroidismo descontrolado)
 Taquicardia intensa
 Fiebre
 Confusión
 Vómitos
 Deshidratación
 Hiperestimulación adrenérgico
Tx. reposición rápida de volumen + betabloqueadores+ antitiroideos + soluciones
yodadas y esteroides
Adenoma Toxico: Bocio nodular toxico
 También se le llama enfermedad de Plummer
 Es el nódulo funcionalmente autónomo en el seno de un bocio
 Pacientes con bocio endémico
 Aumento de T4 y T3 independiente de TSH
 Mas leve que la enfermedad de Graves
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
65



Aumento de tamaño difuso
No anticuerpos
Tx. reseccion Qx
Bocio no toxico
Bocio multinodular
 Glándula tiroides aumentada de tamaño y heterogénea
 Masa difusa
 Se debe a la deficiencia de yodo
 A inicio es eutiroideo después hipertiroideo
 Dx. Prueba de función tiroidea
Bocio Retroesternal
 Extensión intratoracica
 Generalmente se debe a un bocio multinodular (secundarios)
 Primarios se suelen deber a tejido tiroideo aberrante
Consideraciones especiales del paciente con bocio
TC técnica preferida y debe de abarcar desde la mandíbula hasta la porción superior del
abdomen.
Estudio y diagnostico del nódulo tiroideo solitario
La mayoría son benignos
Con la edad sube la frecuencia de los nódulos tiroideos palpables o no
La mayoría son en mujeres
Es importante descartar el cáncer de tiroides en cualquier situación clínica
 Crecimiento rápido
 Invasivo
 Dolor o la ronquera
Diagnostico
Anamnesis y exploración física
 riesgo de cáncer: niños, varones y adultos <30 >60 años y personas expuestas a
radiación
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
66
Pruebas de función
tiroidea
Elevada
Normales
Gamagrafia I131
Ecografía
Caliente
Tx con cirugía I131
Quístico
Citología por
aspiración
Frío
Positivo = cirugía
Seguimiento y
tratamiento
Negativo =
seguimiento en 6
meses con eco
Sólido
PAAF
Maligna = cirugía
Indeterminada =
nueva PAAF o
revisión en 3 meses
Benigna =
seguimiento
Células foliculares
= cirugía o revisión
en 3 meses
Gammagrafia = evalúa el funcionamiento tiroideo si es frío o caliente
Ecografía = determinar el volumen de un nódulo, su multicentricidad y si es sólido o
liquido
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
67
Según la ecografía doppler podremos predecir si la lesión es benigna o maligna
Tipo
Descripción
Maligna o benigna
0
Sin flujo
Benigna
1
Flujo periférico
Benigna
2
+ periférico y poco central
Benigna
3
+ central que periférico
Maligna
4
Todo Central
Maligna
Neoplasias malignas tiroideas
< del 1% de todas las neoplasias malignas
Carcinoma papilar
 Es el mas frecuente
 Mujeres menores de 40 años
 Masas tiroideas indoloras y firmes
 Buen pronostico
 Se clasifica según el sistema AMES (edad = ages, metástasis a distancia,
extensión y tamaño)
Bajo riesgo
Alto riesgo
Edad
<40 años
>40 años
Sexo
Femenino
Masculino
Extensión
Ausencia
Invasión
Metástasis Ninguna
Regional o a distancia
Tamaño
<2cm
>4cm
Grado
Bien diferenciado
Poco diferenciado


Tx. el principal es la ablación quirúrgica
Da metástasis ganglionares
Carcinoma Folicular
 Es el segundo mas frecuente
 Población > 50 años
 Mujeres
 + frecuente en zonas de deficiencia de yodo
 Es muy difícil el diagnostico mediante PAAF
 Rara la afectación de los linfáticos
 Se disemina a distancia: pulmón, hueso , etc..
 Se presenta como una masa tiroidea, indolora
 Eutiroidismo
 Tx ablación quirúrgica
 Un subtipo es el carcinoma de células de Hürthle
o Personas mayores
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
68
Carcinoma Medular
 Deriva de las células parafoliculares o células C procedentes de la cresta neural
 Secreta un marcador = calcitonina
 Se lo relaciona con el MEN-2 (solo afecta la mitad superior de ambos lóbulos)
 Esporádico 2 presentaciones:
o Masa palpable que se diagnostica con PAAF o el aumento de calcitonina
o Suele a ser único y unilateral
 Tx. tiroidectomía total
Cáncer de tiroides anaplasico
 < del 1% de todas las neoplasias malignas tiroideas
 Disfagia y una masa cervical dolorosa en un paciente anciano
 Sd de vena cava superior
 Blanquecino
 Muy agresivo
 Tx quirúrgico
Linfoma
 Originado de las Células B
 Asociado a la tiroididts de Hashimoto
 Crecimiento rápido y el dolor difuso
 Ecografía= patrón spseudoquistico
 PAAF = confirma el diagnostico
 Tx quimioterapia preoperatorio o la ablación quirúrgica
PARATIROIDES
Fisiología del calcio
Concentraciones plasmáticas de calcio normales = 8.5-10.2mg/dl
Las células principales de la paratiroides secretan PTH en respuesta a una baja de calcio
serico, esta hormona actúa sobre receptores periféricos de los osteoclastos
3 funciones
 Intestino aumenta la absorción de calcio
 Riñón aumenta la reabsorción tubular
 Hueso aumenta la resorción ósea
Anatomía
Hay 4 glándulas paratifoideas normalmente que se encuentran en la superficie posterior
del tiroides
 Superiores-. en la cara posteromedial
 Inferiores -. Región que queda bajo la arteria tiroidea inferior (las 4 son irrigada
por esta arteria)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
69
El hiperparatiroidismo primario puede originarse de cualquiera de estas 3 lesiones
 Adenoma paratifoideo (el mas frecuente)
 Hiperplasia (se asocia al MEN-1 y 2A)
 Carcinoma paratifoideo
Diagnostico y características clínicas
HPT primaria
 El HPT primario es el tercer trastorno endocrino mas frecuente
 Mujeres de edad media o avanzada
 Hipersecreción de PTH
o Hipercalcemia
 Dx. Elevación del calcio serico y de la PTH elevada.
o Muestra de orina de 24 hrs. sirve para excluir la hipercalcemia
hipocalciurica familiar benigna (HHFB)
 Autosómicos dominante
 No se corrige por paratiroidectomia
HPT secundaria
 Se debe a una Insuficiencia renal crónica
 Hiperfosfatemia
 Hipocalcemia que estimula la PTH causando así hiperplasia
HPT terciaría
 Un HPT secundario antiguo tratado con trasplante renal evoluciona a veces en
esta por la sobre estimulación de la paratiroides, dejando de responder a la
inhibición
 Hipercalcemia
Manifestaciones de la hipercalcemia
 Dolores óseos
 Cálculos renales
 Dolencias abdominales
 Síntomas psíquicos
 Cansancio por hipotonía
Crisis hipercalcemicas
 Es una urgencia
 Se corrige la deshidratación con soluciones salinas isotónicas
 Estabilizado se reduce la calcemia
 Diuréticos de asa
 Glucocorticoides
o Hipercalcemia secundaria a enfermedad granulomatosa
o Bifosfonatos (análogos del pirofosfato= inhiben la actividad de los
osteoclastos)
 Hipercalcemia de las neoplasias malignas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
70
o Metástasis Oseas
o Liberación de una hormona o análogo
Hipoparatiroidismo
 Hipocalcemia y la hiperfosfatemia debido a la deficiencia de la PTH o de su
acción
 Causa mas frecuente es quirúrgica (tiroidectomía)
 Signos y síntomas
o Excitabilidad neuromuscular
o Adormecimiento peribucal
o Hormigueo de los dedos de la mano
o Tetanizacion
o Espasmo carpopedal
o Convulsiones o laringoespasmo


Signo de Chvostek -. Contracción de la musculatura facial tras un pequeño golpe
sobre el nervio facial delante de la oreja
Forma hereditaria: síndrome de deficiencia endocrina multiglandular (tipo 1)
o Insuficiencia suprarrenal
o Hipoparatiroidismo
o Candidiasis mucocutanea
Seudohipoparatiroidismo
 Infrecuente
 Hipoparatiroidismo bioquímica
 Aumenta la PTH y resistencia a esta
 Se asocia a la osteodistrofia hereditaria de Albright (cara redonda, talla baja,
obesidad, braquidactilia, osificación heterotopica y retraso mental)
Hiperparatiroidismo primario
Efectos de la cirugía
Mejora los síntomas excepto por la hipertensión
Localización preoperatorio no invasiva
El mejor método de imagen es la gammagrafia con sestamibi
 Sirven para planificar la cx de una paratiroidectomia mínimamente invasiva
 La limitación es que coexista una afectación tiroidea o de otro tejido activo
metabolitamente
o Puede ser superado con la técnica de sustracción de doble trazador con
sestamibi
Localización preoperatorio invasiva
 Se usa la arteriografía selectiva + toma de muestra venos para medir PTH
Localización intraoperatoria
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
71

Para confirmar la extirpación de una paratiroides hipersecretora ha sido
suficiente y pronosticar un procedimiento curativo
Exploración bilateral del cuello sirve en el tratamiento quirúrgico para saber el cirujano
extirpe la o las que tenga una hipertrofia patológica
Paratiroidectomia mínimamente invasiva
 Se recurre a la exploración unilateral del cuello
 Enfermedad tiroidea se realiza exploración bilateral
 Se explora la PTH para saber si la reseccion fue suficiente
Paratiroidectomia curativa
 En HPT persistente o recurrente
o Persistente = el calcio no se normaliza (fallo técnico)
o Recurrente = se normalizo por 6 meses después hay hipercalcemia
Complicaciones
 Lesión del nervio laríngeo recurrente
 N. laríngeo superior
 Hipoparatiroidismo
Alternativas medicas
 Pamidronato IV-. El mas eficaz en el tx a corto plazo de la hipercalcemia
asociada al HPT primario
Hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal
Patogenia
 Hiperfosfatemia y disminuye la conversión de vitamina D2 a D3(forma activa)
lo que disminuye la absorción de Ca esto causa Hipocalcemia lo que a su vez
causa aumento de la PTH.
 Se debe a insuficiencia renal
Indicaciones de cirugía
Indicaciones directas para la paratiroidectomia
La osteodistrofia renal:
 Osteítis fibrosa quística
o Fibrosis medular
o Aumento de la remodelación del hueso
o Se asocia a osteopenia, quistes óseos, tumores marrones y predisposición
a fx
o Aumento de PTH y citocinas y disminución del calcitrol
 Osteomalacia
o Descenso en el recambio óseo, mineralización diferente y acumulo
osteoide sin mineralizar.
 Osteopatía adinámica
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
72
o Superficies óseas hipocelulares
o No remodelación
o Diabetes e intox por aluminio y diálisis prolongada
Dx de estas se hace mediante biopsia ósea, además fosfatasa alcalina, PTH y aluminio y
gammagrafia ósea
Calcifilaxia
 Complicación grave
 Calcificación de la media arterial
 Puede generar necrosis, sepsis y muerte
 Dx observación de las lesiones cutáneas y biopsia de piel
 Tx. paratiroidectomia
Estrategia Qx
 No requiere imágenes (solo en la reoperatoria si)
 Exploración bilateral
 Timectomia cervical
Paratiroidectomia subtotal
 Una glándula mantiene su función ectópica y además su vascularizacion
 Lo malo recidiva
Paratiroidectomia total
 Autotransplante elimina todas las glándulas identificadas y emplea el lugar de
implantación antebrazo o músculo ECM
 Lo malo fracaso de autoinjerto
Hiperparatiroidismo terciario
 Un subgrupo de pacientes con HPT secundario la glándulas cobran autonomía y
surge hipercalcemia
 No se trata con paratiroidectomia
Enfermedades Hereditarias Paratiroides
MEN-1
 Hiperplasia paratifoidea, lesión en páncreas e hipófisis
 Cirugía reductora o paliativa
 Recidiva inevitable
 Tx paratireidotomia subtotal o total
MEN-2
 Subtipo 2ª
o Carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma e HPT primario
Hiperparatiroidismo familiar
 Mutación en CaSR
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
73
Carcinoma de Paratiroides
 Irradiación previa del cuello
 Hipercalcemia acusada, osteopatia o una nefropatia
 Valores muy altos de PTHi
 Metástasis a distancia (pulmón, hígado y huesos) y regional
PANCREAS EXOCRINO
Anomalías congénitas
Páncreas divisum
 Falta de fusión de los sistemas ductales del páncreas dorsal y ventral en la
embriogenia
 Páncreas con un drenaje dividido
 Conducto de Santorini (accesorio) drena en la papila menor
Páncreas ectópico y accesorio
 Es funcional
 Lugares + frecuentes: estomago, duodeno o el ileon, divertículo de Meckel o el
ombligo
 Se presenta como un nódulo submucoso e irregular de tejido amarillo duro, con
una posible depresión central
Páncreas Anular
 Banda de tejido pancreático normal que rodea de forma parcial o completa la 2ª
porción del duodeno
 Es asintomático a menos que de una pancreatitis = síntomas de obstrucción
 Tx derivación por duodenoyeyunostomia
Quistes pancreáticos del desarrollo
 Pueden ser
o Congénitos
o Por duplicación
o Dermoides
 Se asocian a enfermedad poliquística en el riñón o en el hígado
Fisiología
El páncreas exocrino sintetiza proteínas a una mayor velocidad que cualquier otro
órgano (excepción glándula mamaria)
90% de las proteínas producidas son proenzimas que se activan en la luz intestinal
Casi todos los líquidos y electrolitos secretados por el páncreas provienen de las células
ductales
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
74
La respuesta pancreática a las comidas es trifásica:
 Cefálica (visión olor sabor)
 Gástrica (ingesta)
 Intestinal es en la que mas se secreta (ingesta)
Proteínas lamínales = factores estimuladores de la secreción pancreática
Pancreatitis
Definición y clasificación
Aguda-. Inicio repentino de los síntomas en una persona previamente sana y
desaparición de los mismos
Crónica-. Refieren estudios previos o síntomas de insuficiencia exógena endocrina antes
del episodio actual
Anatomía Patológica
Lesión de la pancreatitis aguda = necrosis parenquimatosa y de la grasa peripancreatica
así como una reacción inflamatoria
Magnitud = intensidad del episodio
Pancreatitis leve: edema intersticial e infiltrado de células inflamatorias y poca necrosis
Pancreatitis grave: necrosis extensa, necrosis de los vasos intrapancreaticos, roturas
vasculares y hemorragias intraparenquimatosas
Pancreatitis crónica = fibrosis y destrucción de los elementos endocrinos y exocrinos
Etiología
Causas de pancreatitis:
Aguda
 Litiasis biliar + frecuente
 Alcohol
Crónica
 Alcohol + frecuente
Fármacos tercera causa + común
Pancreatitis hereditaria
 Activación espontánea del tripsinógeno
o Mutación genética de tripsina resistente a la inhibición o deficiencia del
inhibidor de tripsina
 Autosómica dominante
 Cáncer en aquellos con patrón paterno de herencia
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
75
Pancreatitis Autoinmunitaria
 Proceso esclerosante grave e intensa inflamación linfocítica y plasmocitica
 Elevada IgG
 Signo del doble conducto (estenosis de las vías biliares y pancreática)
Fisiopatología de la pancreatitis aguda y crónica
Aguda = Obstrucción del conducto pancreático
Crónica = episodios repetidos subclínicos de pancreatitis aguda
Manifestación inicial del episodio agudo
Tratamiento prolongado
Aguda:
 Eliminar causa desencadenante
Crónica
 Lesiones irreversibles
 Combatir el dolor y las insuficiencias de páncreas exocrina y endocrino
Síntomas:
 Dolor abdominal(en epigastrio), nausea y vomito
 Componente pleurítico se refleja en los hombros
 Crónica muy similar
Hallazgos físicos
 No hallan una postura
 Inmóviles
 Hipertermia
 Taquicardia, taquipnea e hipotensión
 Hipovolemia
 Signos de equimosis por la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis grave
o Grey Turner (flancos)
o Cullen (periumbilicales )
Diagnostico
Análisis sistémicos de sangre
 Aumento de hemoglobina, hematocrito, nitrógeno en la urea y creatitinina
 Hiperbilirrubinemia
 Hipertrigliceridemia
 Hipocalcemia
Medición de la amilasa
 Suele estas muy elevada >1000
 Aumenta de 2-12 hrs. después del inicio de los síntomas hasta los 3-6 días
 La medición en orina puede hacerse en mas tiempo
 > 1 semana = complicaciones (seudoquiste, ascitis, absceso, etc.)
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
76
Otros:
 Lipasa suele elevarse durante mas tiempo que la amilasa
Estudios de imagen
 Rx. De tórax = atelectasias en la base con elevación del diafragma
 Rx. Simple de abdomen = patrón gaseoso de íleo paralítico a veces
calcificaciones
 Ecografía transcutanea = detectar la presciencia de cálculos biliares o dilatación
de las vías biliares
 TC helicoidal con contraste = pancreatitis muy leve
o Incertidumbre indicación temprana
Dx Diferencial
 Colecistitis o colangitis
 Isquemia o infarto mesentérico
 Obstrucción intestinal
 Perforación de víscera hueca
Pronostico del episodio agudo
Signos pronósticos de Ranson
En el momento de ingreso
En las primeras 48 horas
Pancreatitis por cálculos biliares
Edad > 70 años
Descenso en el Htco > 10
Lecucitos >18000/mm3
Elevación del BUN > 2mg/100ml
Glucosa >220mg/100ml
Ca < 8mg/100ml
LDH >40 UI/L
Déficit de base >5mEq/L
AST >250 U/100ml
Secuestro de líquidos > 4L
Pancreatitis por una causa distinta de litiasis biliar
Edad > 55años
Descenso en el Htco > 10
Lecucitos >16000/mm3
Elevación del BUN > 5 mg/100ml
Glucosa >200mg/100ml
Ca < 8mg/100ml
LDH > 350 UI/L
PaO2 < 55mmhg
AST >250 U/100ml
Déficit de base >4 mEq/L
Secuestro de líquidos > 4L
< 3 signos será un episodio leve
5-6 signos tratamiento intensivo
Criterios de Baltazar = criterios radiológicos para predecir la crisis aguda
Tx del episodio agudo
 El episodio agudo tiene 2 fases:
o Una de 1-2 semanas-. Proceso inflamatorio y autodigestivo agudo
o Otra de semanas a meses-. Aparición de las complicaciones
 Tx. inicial
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
77




o Diagnostico, estimación de la gravedad, control de los síntomas
principales y restricción de su progresión
Tx del dolor
o Opiáceos
Corrección de las alteraciones hidroeléctricas
o Es el elemento mas importante
o Se relaciona con el Htco excepción que halla hemorragia
Sonda nasogastrica
o Control del vomito y la perdida de liquido y electrolitos que este trae
Soporte nutricional
o Pequeñas cantidades de nutrientes vía enteral( siempre que se pueda y si
acepta los requerimientos se le dan)
Tx de las complicaciones tardías
 Colecciones agudas de líquidos
o Surgen en la primera etapa
o Carecen de pared de granulación o de tejido fibroso
o Remite de manera espontánea
o Peripancreaticas
 Necrosis pancreática y peripancreatica
o Puede estar estéril o infectado
o Consistencia de masa o pasta
o Pueden dar seudoquistes o fibrosis
 Seudoquiste pancreático
o Colección de jugo pancreático que se encuentra rodeado de una pared no
epitelizada compuesta por tejido fibroso y de granulación
o La mayoría son extrapancreáticos
o No aparecen antes de la 4-6 semana del inicio de los síntomas
o La pus en seudoquiste se le conoce como Absceso pancreático
o El escape de liquido del seudoquistico en la cavidad peritoneal da una
ascitis pancreática
o Fístula pancreaticopleural es la erosión de un seudoquiste en el espacio
pleural
 Absceso pancreático y necrosis pancreática infectada
o Colecciones intraabdominales circunscritas de pus
o Son consecuencia de una pancreatitis
o Absceso = poca necrosis y consistencia liquida
o Necrosis pancreática = destrucción y material pastoso o de consistencia
de masilla
Dx



TC cuantifica el grado de necrosis pancreática
Tx depende si es estéril o infectada (burbujas o gas en la lesión o extraintestinal)
Sospecha = Biopsia con aguja fina guiada por TC
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
78
Tx de líquidos:
 Estériles  remiten espontáneamente; no Tx
 No se recomienda drenar las colecciones de liquido en la fase aguda
Tx de las necrosis estériles e infectadas
 Estéril tx conservador
 Infectado abordaje convencional (laparotomía c/2-3 días y desbridamiento Qx
del tejido infectado y desvitalizado)
o En el ultimo se realiza colocación de drenaje y una yeyunostomia para la
alimentación
Tx de los seudoquistes pancreáticos
 No tx a menos que exista complicación
 Depende de su tamaño
 Lo mejor para seudoquistes sintomáticos es el drenaje
Tx de la ascitis pancreática y de las fístulas pancreaticopleurales
 Tx inicial es conservador: disminuir la secreción pancreática, eliminando la
nutrición enteral, instituyendo un drenaje nasogastrico y administrando la
hormona antisecretora (somatostatina)
 Paracentesis
 Persistente
o Vía endoscópica o Qx
Pancreatitis crónica
 Antecedente de alcoholismo
 Imagen:
o Rx o TC -. Que demuestre las calcificaciones pancreáticas son Dx de
pancreatitis crónica
 Pruebas de función pancreática
o Se requiera perdida del 90% de la función para que halla esteatorrea
o Prueba con tubo
o Prueba sin tubo
 Tx Qx de la Pancreatitis crónica
o 2 indicaciones
 Dolor
 Sospecha de cáncer
o Tx ideal es crear una comunicación anastomotica entre el conducto
dilatado y la luz intestinal
o Técnicas de reseccion
 Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola
 Técnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el páncreas menor
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
79
Tumores exócrinas benignos
Casi todos son quísticos
Equivalen al 10-15% de los tumores pancreáticos
Cistoadenoma seroso
 Masas esféricas grandes que contienen liquido acuoso y una cicatriz central,
estrellada y calcificada
 + frecuente en cuerpo y cola = asintomáticos
 Cabeza = sintomáticos
 Esta indicada la reseccion
Tumor muscinoso o cistoadenoma muscinoso
 Potencialmente malignos
 2 tipos:
o Parecido al estroma ovárico
 Mujeres
 Cola pancreática
o No parecido al estroma ovárico
 El mas frecuente de los 2
 Cualquier parte del páncreas
 Lesiones compuestas por uno o mas quistes grandísimos (en imagen) o
microquisticas
Tumores muscinosos papilares intraductales
 Ambos sexos
 Puede dañar los conductos principales o los menores
 Mas frecuente encontrado en la cabeza
 Dx si en estudio de imagen se observa salir moco de un orificio papilar grande
en forma de boca de pez en la endoscopia
 Se puede clasificar mediante la clasificación de las neoplasias intraepiteliales del
páncreas (PanNI)
o PanNI- 1 displasia minima o nula
o PanNI -2 displasia moderada
o PanNI -3 displasia intensa o carcinoma in situ
Tx de las neoplasias quísticas pancreáticas
 Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola
 Técnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el páncreas menor
Tumor seudopapilar sólido del páncreas
 Mujeres jóvenes
 Benigna
 Reseccion local usualmente curativa
 Son grandes masas, redondas y bien delimitadas en cualquier sitio del páncreas
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
80
Tumor pancreáticos malignos
 4ª o 5ª causa de muerte por cáncer
 Varones
 Raza negra
 Antecedentes de: pancreatitis hereditaria o crónica, fumar y exposición
ocupacional a carcinógenos
 Adenocarcinoma ductal (el mas frecuente de los de páncreas)
o Cabeza o páncreas menor
o Masas duras, irregulares y arenosas de color gris amarillo
o > de 3 cm = metástasis distantes


Carcinoma de células acinares
o 40-60 años
o Masa en el cuerpo y cola del páncreas
Pancreatoblastoma
o Afecta a niños pequeños
Desarrollo y biología molecular
 Se los relaciona con mutaciones del oncogén K-ras
 Mutación con el gen supresor p53
Signos y síntomas
 Dependen de la localización
 Episodios inexplicables de pancreatitis, ictericia indolora, nauseas, vomito,
esteatorrea y adelgazamiento inexplicable
 Diabetes mellitas de reciente comienzo (primer síntoma de cáncer de páncreas)
 Síndrome de Trousseau-. Tromboflebitis migratoria
 Ganglio de la hermana María José (supraumbilical)
 Repisa de Blummer (peritoneales pélvicos)
 Linfadenopatía supraclavicular izquierda ( ganglio de virchow)
 Signo de Courvoisier -. Vesícula palpable con ictericia indolora
Análisis de sangre
 Marcadores tumorales CEA y Ca 19-9
Estudios de imagen
 La mayoría es una ecografía transcutanea
 TC helicoidal con contraste
o Fase arterial
o Fase parenquimatosa
o Fase venosa
o Suele aparecer como una masa hipodensa de bordes mal delimitados
 CPRE
o Ictericia obstructiva y sin una masa en el TC o RM
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
81
Biopsia para confirmar la presencia y el tipo
Estadificación del cáncer pancreático
 Sistema TNM
Metástasis distantes es a hígado o pulmón
Cirugía de reseccion de tumores de la cabeza y páncreas menor
 Pancreatoduodenectomia, con preservación del piloro y la porción proximal del
duodeno.
o Complicaciones
 Deshiscencias anastosomicas-. Es la mas frecuente
 Abscesos intraabdominales
 Retraso en el vaciamiento gástrico
Tiene una supervivencia baja a largo plazo
Cirugía de reseccion de los tumores de cuerpo y cola del páncreas
 Generalmente estos canceres se encuentran extendidos localmente a los
linfáticos, nervios o vasos al diagnostico
 Pancreatectomia distal, asociada a esplenectomia o no (invadida)
o Complicaciones:
 Absceso subfrenico
 Escapes por el conducto pancreatico
 Estas dos obedecen a medidas no Qx
Tx No Qx paliativo de los Ca de pancreas
 Dx y aliviar los síntomas de ictericia, obstrucción de la salida gástrica y dolor
 Endoscópico
o endoprotesis
 Analgésicos para el dolor
 La mayoría de los síntomas son tx de esta forma
Tx Qx paliativo del Ca de páncreas
 Descompresión de las vías biliares
o Cistoyeyunostomia
 Conductos no dilatados cuya unión entre el conducto cistico y el
colédoco queda alejada del tumor pancreático
o Coledocoyeyunostomia
 Si el tumor se aproxima o se encuentra en la unión entre el
conducto cistico y el colédoco y la vía biliar esta dilatada
 Obstrucción duodenal
o Gastroyeyunostomia laterolateral
Traumatismos pancreáticos y pancreaticoduodenales
 2/3 = traumatismos pancreáticos
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
82

1/3 = contusiones
o Traumatismos epigástricos
 Dx
o Amilasa elevada
o TC con contraste
 El método de elección
 Tx
o Depende de la localización y del grado
Grado
Descripción
1
Contusiones o laceraciones leves sin daño al conducto
2
Contusiones o laceraciones mayores con daño al conducto
Tx
Observación
Desbridamiento,
hemostasia y drenaje
3
Sección de pares dístales (cuello, cuerpo y cola)
acompañada de lesión en el conducto (pancreático principal
Reseccion distal
4
5
Lesión proximal de la ampolla
Rotura masiva de la cabeza del páncreas
Hemostasia,
disminución de la
contaminación
reparando la lesión
intestinal y la herida
Ñoño notas de cirugía 2º parcial
83