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Policlí nico Hospital “ Raúl Gómez Garcí a”
Act uali zación y Ma nejo e n Sa la de E mer ge ncia
del Síndro me Coro nario Agudo
CONFERENCI A
Dr. Fer m ín Y. Morales Rodr íg uez
Objeti vos
D efini r S índrome Coronario Ag udo (SCA).
Mencio nar datos epidemiológicos.
D iscutir patofisiolog ía , histori al cl ínico, e xplo ración f ísica y es t udios diagnósticos
de S C A .
D iscutir g uías Asociación Ame ricana de l Cora zó n.
El S índrome Coronario Ag udo (SCA), es la e xpresión cl ínica de un espectro
conti nuo y di námico de isq uemia miocárdica con un de nominador com ún
“ Inestabili dad y ro t ura de una placa de atero ma vulne rable y la for mación de un
trombo local intracoro nario”.
Síndrome Corona rio Agudo
D iagnósti cos Clínicos
Angina Inestable
Infarto ag udo del miocardio
C on ele vación del segme nto S T
Sin ele vación del seg mento S T
Muer te s úbita
Bloqueo de rama i zq uierda agudo
Epidemiología
Princi pal ca usa de mue rte en los EUA y e l m undo.
6 millo nes eva luados e n SE al a ño por dolor de pec ho
2 millo nes con SC A
2 –8 % i nfar tos so n dados de alta de SE
Epidemiología
+900,000 infartos al año .
20% m uere n antes de llegar a l hospital.
30 % m uere n e n 30 d ías.
Arritmias so n más com unes d urante las primeras 4 horas .
EN C UBA
Mortalidad por S.C.A seg ún edad y se xo. 2006
EDAD
SEXO
F
M
4 0 – 59
1104
3312
6 0 – 79
4606
6564
+ 80
5461
4630
TO TAL
11171 14506
La Gi oconda sobresa le tanto por s us i nno vacio nes téc ni cas como por e l misterio
de su lege ndaria so nrisa
Patof isiologí a
Erosión o r up t ura de p laca a teromatosa
Historial C línico
A ngina inestab le
A l desca nso.
De no vo.
No responde a l trata miento us ual.
A ume nto e n frec ue ncia y d uración.
Historial C línico
Características Clí nicas de Angina
C aracterísticas
Angina
No angina
Tipo de dolor
Romo, presión
Cortante , p unza nte
D uración
2 - 20mi ns
Segundos u horas
C omienzo
Gradua l
Abrupto
Localiz ación
Retroeste r nal
Lado izquierdo, espalda
R eproducible
Con eje rcicio
Con inspiración
Síntomas Asociados
Presente
Ausente
Palpación tórax
No dolo rosa
Dolorosa, reprod uce do lor
Historial C línico
Sínto mas de p resentación a t ípica
D ificultad respiratoria
Náusea
Sudoración
Síncope
D olor e n:
Brazos
Epigastrio
Hombro
C uello
Factores de riesgo prese ntació n at ípica
Diabetes
E nvejecimie nto
M ujeres
No ca ucásicos
Deme ncia
Historial de fa llo conges tivo o apople jía
Ning ún si g no, s íntoma o combi nación de ellos co nfirma ni descarta el diagnósti co
Exploració n F ísica
Pulso- identificar arrit mias
Respi raci ones- si g nos de fallo cardiaco
Presión sa nguínea -c hoq ue, hipo perf usi ón
Alteración concie ncia, s udoración y fallo cardiaco -si g nos mal p ronós tico
Estudios D iagnósticos
Electrocardiograma
Infarto co n Ele vación ST
Elevación ST >1 mm en dos o mas deri vaciones:
C ontinuas precordiales
Adyacentes de las e xtremidades
Estudios D iagnósticos
Alto ri esgo de a ngina ines table o infarto sin ele vación ST
D epresión ST ≥0.5 mm
Inve rsión di námica de la T
Elevación t ransito ria ST ≥0 .5 m m < 20 mi nutos
Estudios D iagnósticos
Electrocardiograma
C ambios no diagnósticos de ST o la o nda T
EKG nor mal
D epresión ST < 0.5 mm
Inve rsión o nda T ≤0.2 mV
Estudios D iagnósticos
Marcadores – Tropo nina I o T
Mas sensitiva y espec ífica
D etectable a las 3 –4 horas
Se mantiene e le vada por 7 d ías
Tropo nina I > espec ífica, pre ferida
Estudios D iagnósticos
Marcadores-CK – MB
D etectable 3 –8 ho ras
Pico 24 horas
Se norma li za e n 2 d ías
5 % C K to tal – infarto agudo
Estudios D iagnósticos
Marcadores – Mioglobina
D etectable 1 –2 horas
Pico 5 –7 horas
Se no rmali za e n 24 horas
100 % valo r predicti vo negati vo para i nfa rto
Metas del Trata miento Agudo
Reducir área de necrosis
Preve nir comp licaciones card íacas
Fi brilación-taquicardia ve nt ricular
Bradi arritmias, taq uicardias i nestab les
El Tiempo es M úsc ulo
Trata miento es más efec tivo en preser var miocardio dura nte las p rimeras horas de
un i nfar to co n e le vación del segme nto S T
Mane jo Pre- hospitala rio
Paciente reco noce los s íntomas Acti vaci ón sistema Pre hospitalario
Evaluación Paramédicos
Monitoreo , sopor te ABC
Li stos para RCP y des fibrilar
Administrar o xige no, aspiri na, Ni trog licerina y mor fina
ECG 12 derivaciones , e le vaciones S T no tificar SE
C omenzar a lle nar lista de co tejo para fibrinolíticos
Notificar a l hospital
Evaluación y Tra tamiento
e n Sala de Emerge ncia
Signos vita les, o ximetr ía
Acceso Venoso
ECG 12 derivaciones
Historial y e xame n f ísico cor to y dirigido.
( < 10 minutos )
Verificaci ón criterios tro mbolíticos
Marcadores cardi acos, e lect rolitos, paráme tros de coag ulación
Placa de Pecho portab le
Trata miento e n Sala de Emerge ncia
Tratamiento inmediato ( MONA ):
Morfina IV si do lor no es a livi ado co n nitrog licerina Re visión de E.K .G.
O2 4L / mi n, Sat uración> 90%
Nitrogliceri na s/ l, aeroli zadao o IV
Aspiri na 160 –325 mg
I nf arto Agudo Antero -lateral
Elevación segme nto ST o Bloq ueo
de Rama Izqui erda Nue vo
Menos de 12 horas desde el co mienzo de los s ínto mas
Terapia de Reperf usión:
Angioplastia en 90 minutos
Fi brinolisi s en 30 minutos
C ontinuar te rapia compleme nta ri a:
Bloqueadores de a ngiote nsina e n 24 horas
Estati nas e n 24 horas
Elevación segme nto ST o Bloq ueo de Rama Izq uierda N ue vo
Más de 12 horas desde el comienzo de los s íntomas
Admitir a una Cama co n Mo nito reo Cardiaco Evalua r Ri esgo del Paciente
Pacientes Alto Ri esgo > 12 horas
D olor de Pecho Re fracta rio
D esvi ación Rec ur re nte/ Persiste nte S T
Taqui cardia Ve ntric ula r
Ines tabilidad Hemodiná mica
Signos de Fallo C ongesti vo
C ateterización y revasc ulari zación e n las primeras 48 ho ras. Co nti nuar terapias
compleme ntarias
D epresión ST, Inversió n O nda T
(Angina Inestab le / Infarto sin ele vación de ST)
C omenzar Terapi a comp leme ntaria:
Nitrogliceri na
Bloqueadores receptores B ad rené rgicos
C lopidrogel
Heparina ( no f raccionada o de bajo peso molec ular)
Inhibi dores de la G lucoprotei na IIb/ II Ia
Admitir a una Cama co n Mo nito reo Cardiaco Evalua r Ri esgo del Paciente
Norma l
Segmento S T o O nda T no rmal o no Diagnós tica
Tropo nina inicial negati va
C onsi derar admitir a unidad de do lor de pecho o cama con mo nitoreo
D ar segui miento a marcadores ca rdiacos (tropo ninas )
Repetir ECG / mo nitoreo co ntinuo segme nto S T.
Acciones Tomadas para Imple mentar e l Pro tocolo
Selección agente trombo lítico
Aprobación de protoco lo por departame ntos co ncer nidos
Entre namie nto perso nal
Equipo Necesario para Admi nistrar Trombolíticos