Medicina del deporte y ortopedia ambulatoria

Medicina del deporte
y ortopedia ambulatoria
Anthony Luke, MD, MPH, C. Benjamin, Ma, MD
e5
VALORACIÓN GENERAL DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Bases para el diagnóstico
• El interrogatorio es la base para el diagnóstico de problemas musculoesqueléticos.
• El mecanismo de lesión puede explicar la patología y los síntomas.
• Debe determinarse si la lesión es traumática o no, aguda o crónica, de alta o baja velocidad (la mayor
velocidad sugiere daño estructural más grave) o si algún movimiento agrava o alivia el dolor
relacionado con la lesión.
Generalidades
Los problemas musculoesqueléticos originan alrededor del 10 a 20% de las consultas ambulatorias del
médico familiar. Los problemas ortopédicos pueden clasificarse como traumáticos (relacionados con una
lesión) o no traumáticos (degenerativos o síndromes por uso excesivo), agudos o crónicos. Por lo general, el
mecanismo de lesión es la parte más útil del interrogatorio para establecer el diagnóstico.
Debe investigarse el inicio de los síntomas. En caso de lesiones traumáticas, los pacientes casi siempre
buscan atención médica una a seis semanas después del inicio de las manifestaciones. El individuo debe
describir la localización exacta de los síntomas, lo que ayuda a identificar las estructuras anatómicas que
pudieran estar dañadas. Si el paciente proporciona información vaga, el médico puede pedirle que señale con
un solo dedo el punto de máximo dolor.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, la persona refiere dolor, inestabilidad o disfunción alrededor de las articulaciones. Es probable
que describan síntomas de “atrancamiento” o “atoro”, lo que sugiere una alteración en el interior de las
articulaciones. Los síntomas de “debilidad” o “inestabilidad” sugieren lesión ligamentaria. Sin embargo, estos
síntomas también podrían deberse al dolor que causa inhibición muscular. Los síntomas generales, como
fiebre, pérdida de peso, inflamación sin lesión o manifestaciones sistémicas sugieren procesos patológicos
(como infección, cáncer o enfermedad reumatológica).
La valoración inicial debe seguir los lineamientos traumatológicos usuales para descartar una lesión articular
grave. No obstante, las valoraciones típicas en la clínica siguen los elementos habituales de la exploración
física y deben incluir inspección, palpación, arcos de movimiento y estado neurovascular.
La inspección incluye búsqueda de inflamación, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirúrgicas. Debe
pedirse al paciente que mueva las articulaciones en cuestión (cuadro e5-1). Si el movimiento es asimétrico,
el médico debe valorar los arcos de movimiento pasivo para detectar cualquier limitación física.
Existen maniobras especiales para valorar cada articulación. Por lo general, las pruebas inductoras recrean
el mecanismo de lesión con la finalidad de reproducir el dolor del paciente. Las pruebas con carga aplican
peso a los ligamentos en cuestión, por lo general se aplican 4.5 a 6.8 kg de fuerza. Las pruebas
funcionales, incluidas las tareas sencillas que se realizan durante las actividades cotidianas, ayudan a
valorar la gravedad de la lesión.
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Maniobra
Descripción
Inspección
Revisar la postura del
paciente, y si existen
inflamación, eritema,
atrofia, deformidad y
cicatrices quirúrgicas.
Palpación
Incluye referencias
importantes:
articulación
acromioclavicular (AC),
porción larga del
tendón del bíceps,
coracoides y
tuberosidad mayor
(inserción de
supraespinoso).
Prueba de arco de
movimiento
Revisar el arco de
movimiento activo
(realizado por el
sujeto) y pasivo
(realizado por el
médico)
Flexión
Mover el brazo hacia
adelante, lo más alto
posible en el plano
sagital.
Demostración
180°
150%
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Rotación externa
Revisar el codo del
paciente haciendo
contacto con el cuerpo
para que haya rotación
externa, sobre todo en
la articulación
glenohumeral.
50°
70°
Rotación interna
Se pide al sujeto que
lleve los pulgares lo
más alto posible sobre
la columna vertebral
con ambos brazos. El
médico puede registrar
la apófisis espinosa
más alta que el sujeto
alcance en cada lado
(cresta iliaca = L4,
ángulo inferior del
omóplato = T8).
T8
Prueba de fuerza del manguito de rotadores
Prueba para el
supraespinoso
(abrir una lata)
Realizar abducción del
hombro contra
resistencia a 90°, con
ligera flexión anterior a
45° para valorar la
fuerza del tendón del
supraespinoso (prueba
de “abrir una lata”), o
con abducción del
hombro a 30° y flexión
a 30° (prueba de
“vaciar una lata”).
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Rotación externa
El paciente resiste
mediante rotación
externa de los brazos
con los codos a ambos
lados del cuerpo.
Rotación interna
(prueba de
despegue)
Una prueba “despegue”
positiva es la
incapacidad del
paciente para separar
su mano del cuerpo
cuando la coloca en la
región lumbar. El
médico empuja la
mano del paciente
hacia la espalda,
mientras éste opone
resistencia. Una prueba
de levantamiento
positiva indica
insuficiencia del tendón
subescapular.
Rotación interna
(prueba de
compresión del
abdomen)
Una prueba positiva de
compresión abdominal
es la incapacidad para
mantener el codo
frente al tronco
mientras se presiona el
abdomen con la mano.
El resultado positivo
indica insuficiencia del
tendón subescapular.
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Pruebas de compresión
Signo de
compresión de
Neer
El médico flexiona el
hombro al máximo con
el brazo sobre la
cabeza. La prueba es
positiva cuando se
reproduce el dolor con
la flexión pasiva
completa del hombro.
Tiene sensibilidad del
79%, especificidad del
53%.
Signo de
compresión de
Hawkins
Se realiza con el
hombro en flexión
anterior a 90° y el codo
flexionado a 90°.
Luego, se realiza
rotación interna
máxima del hombro
para aumentar el
contacto de la
tuberosidad mayor con
la superficie inferior del
acromion. La prueba se
considera positiva
cuando el dolor del
paciente se reproduce
con esta maniobra. La
sensibilidad es de 79%,
la especificidad de
59%.
IMAGENOLOGÍA
Las alteraciones óseas pueden valorarse con radiografías simples, aunque también puede haber datos
característicos en tejidos blandos; la tomografía computarizada (CT) es el método más eficaz para visualizar
cualquier alteración ósea, incluida la morfología de las fracturas. Ahora se usan con menor frecuencia los
gammagramas óseos, pero todavía son útiles para identificar infección, neoplasias malignas o anomalías que
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Pruebas de estabilidad
Prueba de
ansiedad
En caso de
inestabilidad anterior
persistente o luxación
reciente, el paciente
siente dolor o se resiste
al movimiento de
abducción y rotación
externa a 90° del
hombro. En la
inestabilidad posterior,
existe ansiedad con la
flexión anterior y
rotación interna a 90°
del hombro con una
fuerza dirigida hacia
atrás.
Prueba de carga y
desplazamiento
Se realiza para
identificar inestabilidad
del hombro mediante la
traslación manual de la
cabeza humeral en
sentido anterior y
posterior con respecto
a la región glenoidea.
Sin embargo, esta
prueba puede ser difícil
de realizar cuando el
paciente no está
relajado.
afectan varios sitios. La tomografía por emisión de positrones (PET) permite identificar lesiones metastásicas
malignas. La resonancia magnética nuclear (MRI) proporciona imágenes excelentes de ligamentos, cartílago y
tejidos blandos. Puede inyectarse gadolinio como medio de contraste para realizar un aortograma por MRI y
aumentar la sensibilidad en la detección de ciertos trastornos intraarticulares, como las lesiones del reborde
glenoideo. Cuando es accesible, la ecografía musculoesquelética permite identificar los problemas de tejidos
superficiales, como problemas tendinosos y sinoviales.
PRUEBAS ESPECIALES
Los estudios electrodiagnósticos, como la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa son útiles en
trastornos neurológicos; también ayudan a establecer el pronóstico de afecciones crónicas.
La artrocentesis debe practicarse temprano cuando se busca descartar una infección en presencia de dolor,
derrame e inflamación en una rodilla, y si el paciente es incapaz de flexionar la articulación por sí mismo. El
líquido articular debe enviarse para recuento celular, análisis de cristales y cultivo. La demostración de
cristales en la artrocentesis y análisis del líquido articular conduce al diagnóstico de gota (cristales aciculares
con birrefringencia negativa) o seudogota (cristales rectangulares con refringencia positiva). En los derrames
blandos de la rodilla, la extracción del exceso de líquido mejora del arco de movimiento (flexión) y la
comodidad del paciente. Para no infectar la articulación, la artrocentesis no debe realizarse si hay celulitis
Cuadro e5-1. Exploración del hombro (Continuación)
Prueba de O’Brien
Se realiza para
descartar desgarros en
el cartílago del reborde
glenoideo que ocurren
a menudo después de
una subluxación o
luxación del hombro.
Se flexiona el brazo del
paciente a 90° con
rotación interna
completa del brazo
para que el pulgar se
dirija hacia abajo
(palma abajo) y se
aduce el brazo a 10°.
Una vez en posición, el
médico aplica fuerza
hacia abajo y pide al
sujeto que oponga
resistencia. Luego se
repite la prueba en la
misma posición, salvo
que el brazo está en
supinación completa
(palma arriba). La
prueba de O’Brien es
positiva para desgarro
del reborde glenoideo
si hay dolor profundo
en el hombro con la
palma hacia abajo más
que hacia arriba. La
prueba puede usarse
para identificar
alteraciones de la
articulación AC. Por lo
general, el sujeto se
queja de dolor justo
sobre la articulación
AC, con la palma hacia
abajo y hacia arriba.
Palma hacia abajo
Palma hacia
arriba
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activa o un absceso sobre la articulación. También está contraindicada en caso de coagulopatía significativa
(índice internacional normalizado >3.0). Los marcadores de la inflamación, como la biometría hemática
completa, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva, así como las pruebas reumatológicas,
permiten la búsqueda de procesos infecciosos, oncológicos y reumatológicos.
Tratamiento
Aunque el mejor tratamiento para la mayor parte de los problemas musculoesqueléticos ambulatorios es el
conservador, la primera consideración es si existe necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. El
tratamiento quirúrgico se elige cuando se prevé una mejoría en la salud, restauración funcional y una mejor
calidad de vida. Durante la intervención quirúrgica, por lo general el problema musculoesquelético se repara,
elimina, realinea, reconstruye o sustituye (p. ej., remplazo articular).
Si no hay una indicación inmediata para la intervención quirúrgica, el tratamiento conservador para el
paciente ambulatorio casi siempre incluye modificación de actividades, compresión, hielo y elevación
(nemotecnia “MACHE”). Para la mayoría de los pacientes, el control del dolor es la preocupación inicial. Los
fármacos de uso más frecuente son los analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol u
opioides). Otros medicamentos que se prescriben, aunque con menor frecuencia, son relajantes musculares o
auxiliares para los analgésicos en caso de dolor neuropático (que incluyen anticonvulsivos como gabapentina,
o antidepresivos tricíclicos). Los fármacos tópicos, como la capsaicina en crema o parche, los parches con
lidocaína y los parches con AINE, son útiles para el alivio del dolor local superficial.
La inmovilización mediante aparatos de yeso, cabestrillos y aparatos ortopédicos permite proteger una
extremidad lesionada. Las muletas permiten reducir la carga del peso. A menudo son necesarias la
rehabilitación y terapia física. Otras modalidades a las que los pacientes recurren con frecuencia son
manipulaciones quiroprácticas, masaje terapéutico, acupuntura y osteopatía.
Cuándo referir
Indicaciones para la referencia como urgencia absoluta (inmediata):
• Lesión neurovascular.
• Fracturas (expuestas, inestables).
• Luxación articular no reducida.
• Artritis séptica.
Indicaciones para referencia como urgencia relativa (antes de 7 días):
• Fracturas (cerradas, estables).
• Luxación articular reducida.
• Articulación “trabada” (incapacidad para extender una articulación por una alteración mecánica, casi
siempre un objeto suelto o cartílago desgarrado).
• Tumor
Indicaciones para valoración ortopédica temprana (2-4 semanas)
• Debilidad motora (neurológica).
• Síntomas generales (p. ej., fiebre no causada por artritis séptica, pérdida de peso).
• Afectación de múltiples articulaciones.
Indicaciones para valoración ortopédica programada (para tratamiento adicional)
• Falla del tratamiento conservador (síntomas persistentes por >3 meses)
• Parestesias u hormigueo persistentes en una extremidad.
Ma L et al. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient’s painful swollen joint? CMAJ. 2009 Jan
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[PMID: 17405973]
HOMBRO
Síndrome de compresión subacromial
Bases para el diagnóstico
• Dolor en el hombro con el movimiento del brazo por arriba de la cabeza.
• Dolor nocturno al dormir sobre el hombro.
• Dolor con la rotación interna.
• Las parestesias e irradiación del dolor por debajo del codo casi siempre son causados por afectación de
la columna cervical.
Generalidades
Los principales síntomas cuando hay problemas en el hombro son dolor, inestabilidad, debilidad o pérdida de
los arcos de movimiento. Ante cualquier trastorno del hombro es importante conocer cuál es la mano
dominante del paciente, su ocupación y actividades recreativas, ya que las lesiones de hombro tienen una
presentación muy distinta según las demandas que se impongan a la articulación. Por ejemplo, los lanzadores
de béisbol con síndrome de compresión se quejan de dolor durante los lanzamientos; por otra parte, es
posible que las personas de edad avanzada con desgarro completo del manguito de rotadores no refiera dolor
porque las exigencias funcionales de la articulación son bajas.
El síndrome de compresión subacromial describe un conjunto de diagnósticos que producen inflamación en el
espacio subacromial. Las causas pueden ser desequilibrios en la fuerza muscular, control deficiente del
omóplato, desgarros en el manguito de rotadores y espolones óseos subacromiales.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, los problemas de hombro se manifiestan por uno o más de los siguientes síntomas: dolor con
las actividades por arriba de la cabeza, dolor nocturno por dormir sobre el hombro o dolor con la rotación
interna (p. ej., al ponerse una chaqueta o sostén). A la inspección puede haber atrofia apreciable en la fosa
supraespinosa o en la infraespinosa. El paciente con síndrome por compresión a veces presenta omóplato
alado o “discinético”. A menudo, el individuo tiene una postura con los hombros o la cabeza hacia adelante. A
la palpación, es probable encontrar dolor sobre la parte anterolateral del hombro, en el borde de la
tuberosidad mayor. El movimiento no alcanza la amplitud normal (cuadro e5-1), pero debe estar conservada
la movilidad pasiva. Los síntomas de la compresión se inducen con las maniobras para buscar los signos de
Neer y de Hawkins (cuadro e5-1).
IMAGENOLOGÍA
Deben solicitarse cuatro proyecciones radiográficas para valorar el síndrome de compresión subacromial:
anteroposterior de omóplato, anteroposterior de la articulación acromioclavicular, lateral de omóplato (Y del
omóplato) y lateral axilar. La proyección anteroposterior del omóplato permite descartar artritis de la
articulación glenohumeral. En la proyección anteroposterior acromioclavicular se valora esta articulación en
busca de espolones inferiores. La proyección de la Y del omóplato valora la forma del acromion, y la
proyección axilar lateral permite visualizar la articulación glenohumeral, así como la presencia de orificio
acromial.
La ecografía permite demostrar engrosamiento de los tendones del manguito de rotadores y tendinosis sin
desgarro completo. En la MRI del hombro se muestran los desgarros completos o parciales y la tendinosis.
Tratamiento
CONSERVADOR
El tratamiento de primera línea usual para el síndrome de compresión es una estrategia conservadora que
incluye educación, modificación de la actividad y ejercicios de fisioterapia. Este síndrome puede ser resultado
de la debilidad o desgarro muscular. El fortalecimiento de los músculos del manguito de rotadores alivia la
debilidad o el dolor, a menos que haya afectación grave de los tendones, lo cual podría causar más síntomas.
La fisioterapia se enfoca en el fortalecimiento muscular del manguito de rotadores, estabilización del
omóplato y ejercicios posturales. No hay evidencia sólida que apoye la efectividad del hielo y el uso de AINE.
En una revisión Cochrane de 2004, se encontró que las inyecciones de corticoesteroides producen un alivio
un poco mayor en el corto plazo que el placebo. La mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento
conservador.
QUIRÚRGICO
Los procedimientos incluyen acromioplastia artroscópica con liberación del ligamento coracoacromial,
bursectomía, o desbridamiento o reparación de los desgarros en el manguito de rotadores.
Cuándo referir
• Fracaso del tratamiento conservador por tres meses.
• Pacientes jóvenes y activos con compresión por desgarros completos en el manguito de rotadores.
Hegedus EJ et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008 Feb;42(2):80–92. [PMID: 17720798]
Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jan–Feb;18(1):138–60. [PMID: 18835532]
Desgarros del manguito de rotadores
Bases para el diagnóstico
• Causa frecuente de síndrome de compresión del hombro después de los 40 años de edad.
• Dificultad para elevar el brazo con limitación en los arcos de movimiento.
• La debilidad en la prueba de fuerza con resistencia sugiere desgarros completos.
Generalidades
Los desgarros en el manguito de rotadores se producen por lesiones agudas secundarias a caídas sobre el
brazo extendido o por la tracción sobre el hombro. También pueden ser consecuencia de lesiones repetitivas
crónicas con movimiento sobre la cabeza y levantamiento de objetos. Los desgarros parciales del manguito
de rotadores son una de las principales causas del síndrome de compresión; los desgarros completos por lo
general son sintomáticos y requieren tratamiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mayoría de los pacientes se queja de debilidad o dolor con el movimiento sobre la cabeza; también es
frecuente el dolor nocturno. Las manifestaciones clínicas de los desgarros del manguito de rotadores incluyen
datos de síndrome de compresión, salvo por los desgarros completos, en los que puede haber debilidad más
evidente en la prueba con resistencia ligera para el manguito de rotadores. La prueba del tendón
supraespinoso se valora con la abducción contra resistencia del hombro a 90° con ligera flexión anterior a
45° (prueba de “abrir una lata”) (cuadro e5-1). La fuerza del infraespinoso y redondo menor se valora con la
rotación externa del hombro contra resistencia, con el hombro a 0° de abducción, el codo hacia el lado
(cuadro e5-1). La fuerza del subescapular se valora con las pruebas de “levantamiento” o “compresión del
abdomen” (cuadro e5-1). Por lo general, el paciente afectado tiene resultado positivo en las pruebas de
compresión de Neer y Hawkins.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías recomendadas son muy parecidas a las del síndrome de compresión: proyecciones
anteroposterior de omóplato (glenohumeral), axilar lateral, de la salida del supraespinoso y anteroposterior
de la articulación acromioclavicular. La proyección anteroposterior del omóplato permite visualizar los
desgarros del manguito de rotadores porque puede haber cambios degenerativos entre el acromion y la
tuberosidad mayor del hombro. La proyección lateral de la axila muestra la situación superior de la cabeza
humeral en relación con el centro de la superficie glenoidea. Las proyecciones de la salida del supraespinoso
permiten valorar la forma del acromion. Los espolones acromiales de magnitud considerable se acompañan
de una mayor incidencia de desgarros del manguito de rotadores. La proyección anteroposterior de la
articulación acromioclavicular permite buscar la presencia de artritis en la misma, la cual se parece a los
desgarros del manguito de rotadores, además de espolones que pudieran causar lesiones en éste.
La MRI es el mejor método para visualizar los desgarros del manguito de rotadores; la artrografía por
resonancia magnética muestra los desgarros parciales o pequeños (<1 cm). Para pacientes en los que no
puede realizarse la MRI o cuando los artefactos posoperatorios limitan la valoración por MRI, la ecografía
puede ser de utilidad.
Tratamiento
Los desgarros parciales del manguito de rotadores pueden curar sin dejar cicatriz. La mayor parte de los
desgarros puede tratarse con terapia física y fortalecimiento muscular escapular y del manguito de rotadores.
La terapia física fortalece los músculos restantes para compensar la pérdida de fuerza; también es una
alternativa para los pacientes sedentarios de edad avanzada. Por el contrario, los desgarros completos no se
curan y tienden a agravarse con el tiempo. La mayoría de los jóvenes activos con desgarros completos deben
tratarse con fijación quirúrgica.
PACIENTES CON DESGARROS COMPLETOS
Las lesiones del tendón subescapular ameritan un tratamiento distinto. Los desgarros completos del tendón
subescapular deben someterse a reparación quirúrgica, ya que casi siempre causan artrosis prematura del
hombro.
Cuándo referir
• Pacientes jóvenes y activos con desgarros completos del manguito de rotadores.
• Desgarros parciales con afectación >50% y dolor considerable.
• Pacientes de edad avanzada y sedentarios con desgarros completos del manguito de rotadores que no
responden al tratamiento conservador.
• Desgarro subescapular completo.
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Yadav H et al. Rotator cuff tears: pathology and repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009
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Yamaguchi K et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of
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Luxación e inestabilidad del hombro
Bases para el diagnóstico
• La mayor parte de las luxaciones (95%) ocurren en dirección anterior.
• Las luxaciones agudas del hombro deben reducirse lo más pronto posible, con técnicas de reducción
manual si es necesario.
• Dolor y ansiedad acompañados de inestabilidad de un hombro que se encuentra en abducción y
rotación externa.
Generalidades
El hombro es una articulación esferoidea, similar a la cadera. Sin embargo, los bordes óseos del hombro son
muy diferentes a los de la cadera. En general, la articulación tiene mucha menor estabilidad que la cadera,
permite mayor movimiento y acción. La estabilidad de la articulación del hombro depende mucho de la fuerza
muscular del manguito de rotadores y del control escapular. Casi 95% de las luxaciones/inestabilidad del
hombro se producen en sentido anterior. Por lo general, las luxaciones se producen por una caída sobre
el brazo extendido y en abducción. Los pacientes se quejan de dolor y sensación de inestabilidad cuando el
brazo está en abducción y rotación externa. Las luxaciones posteriores casi siempre se deben a caídas desde
alguna altura, convulsiones epilépticas o choques eléctricos. La luxación traumática del hombro puede causar
inestabilidad. La tasa de luxación repetida tiene una relación directa con la edad del paciente: las personas
de 21 años de edad o menos tienen un riesgo de 70 a 90% de luxación recurrente, mientras que las de 40
años o más tienen una tasa mucho menor (20 a 30%). El 90% de los individuos jóvenes activos que
sufrieron una luxación traumática del hombro tienen lesiones en el reborde óseo (lesión de Bankart), que
pueden ocasionar inestabilidad continua. Los pacientes mayores (más de 55 años) tienen mayor probabilidad
de desgarros del manguito de rotadores o fracturas después de una luxación. Por lo general, las luxaciones
no traumáticas del hombro se deben a laxitud intrínseca de los ligamentos o microtraumatismos repetidos
que causan inestabilidad articular. Esto se observa a menudo en nadadores, gimnastas y lanzadores, así
como otros deportistas que realizan movimientos sobre la cabeza y lanzamientos.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
En las luxaciones traumáticas agudas, casi siempre existe una deformidad evidente, con desplazamiento
anterior de la cabeza humeral. El individuo sostiene el hombro y el brazo en rotación externa; se queja de
dolor agudo y deformidad que mejoran con la reducción manual del hombro. Por lo general, las reducciones
se realizan en la sala de urgencias. Incluso después de la reducción, persiste la limitación en los arcos de
movimiento y el dolor, sobre todo después de una primera luxación de hombro.
Es probable que haya menos dolor con luxaciones recurrentes. Es fácil que las luxaciones posteriores pasen
inadvertidas, ya que el paciente casi siempre mantiene el hombro y el brazo en rotación interna, lo que hace
menos evidente la deformidad del hombro. El sujeto se queja de dificultad para abrir una puerta que se
empuja.
La inestabilidad no traumática del hombro casi siempre es tolerable para las actividades cotidianas. El
paciente casi siempre se queja de una sensación de “deslizamiento” durante ejercicios o actividades
extenuantes, como el remo. Por lo general, estas luxaciones generan menos síntomas, con frecuencia se
reducen en forma espontánea y el dolor se resuelve días después de su aparición. La exploración física para
la inestabilidad del hombro incluye la prueba de Jobe (prueba de temor) (cuadro e5-1), la prueba de carga y
desplazamiento (cuadro e5-1) y la prueba de O’Brien (cuadro e5-1). La mayoría de los pacientes con
inestabilidad persistente del hombro conservan los arcos de movimiento.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías para las luxaciones agudas deben incluir una serie estándar para traumatismos con
proyecciones anteroposterior y axilar lateral del omóplato (glenohumeral) para explorar la relación del
húmero con la superficie glenoidea y descartar fracturas. Las proyecciones ortogonales se usan para
identificar la luxación posterior del hombro, la cual a menudo pasa inadvertida en la proyección
anteroposterior del hombro. Una proyección axilar lateral puede obtenerse en forma segura, incluso en el
sujeto con luxación dolorosa del hombro. Para lesiones crónicas e inestabilidad sintomática, estas
proyecciones radiográficas permiten identificar lesiones óseas y lesiones de Hill-Sachs (compresión con
muesca por compresión de la parte posterosuperior de la cabeza humeral, relacionada con luxación anterior
del hombro). La MRI se usa con frecuencia para buscar lesiones en tejidos blandos en el reborde glenoideo y
para visualizar los desgarros relacionados del manguito de rotadores. Las artrografías por MRI permiten
identificar mejor los desgarros del reborde glenoideo y las estructuras ligamentarias.
Tratamiento
En caso de luxaciones agudas, el hombro se reduce lo más pronto posible. El procedimiento de Stimson es el
método menos traumático y es bastante efectivo. El paciente se acuesta con el brazo afectado colgado sobre
el borde de la mesa de exploración y se aplica peso a la muñeca para ejercer tracción durante 20 a 30
minutos. Después puede realizarse la movilización interna suave en forma manual para favorecer la
reducción. El hombro también puede reducirse con “tracción” axil sobre el brazo mientras se ejerce
“contratracción” en el tronco. El paciente debe estar sedado y relajado. El hombro puede moverse con
suavidad en rotación interna y externa para guiarlo de nuevo a su sitio.
El tratamiento inicial para la luxación aguda del hombro debe incluir inmovilización con cabestrillo durante
dos a cuatro semanas, junto con ejercicios de péndulo. Puede usarse la fisioterapia temprana para conservar
los arcos de movimiento y fortalecer los músculos del manguito de rotadores. Además, se indica al paciente
que modifique sus actividades para evitar los deportes activos y peligrosos. En los casos con un traumatismo
y luxación de hombro, a menudo existe también la lesión de Bankart, por lo que en muchas ocasiones es
necesario el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento de la inestabilidad no traumática del hombro es distinto al de lesiones traumáticas. Los
individuos con luxaciones crónicas y recurrentes del hombro se tratan con fisioterapia y un programa regular
de mantenimiento consistente en estabilización escapular, además de ejercicios para fortalecimiento postural
y del manguito de rotadores. Es necesario modificar las actividades. En personas con inestabilidad de ambos
hombros, no traumática y multidireccional, la rehabilitación es la base del tratamiento; pocas veces se
requiere la cirugía para desplazamiento capsular.
Cuándo referir
• Pacientes con riesgo de una segunda luxación, como las personas jóvenes, personas con ciertos empleos
(policías, bomberos, alpinistas) para evitar la recurrencia o la luxación durante las actividades laborales.
• Pacientes que no responden al tratamiento conservador o que padecen inestabilidad crónica.
Hovelius L et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of
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Capsulitis adhesiva (“hombro rígido”)
Bases para el diagnóstico
• Dolor intenso en el hombro, desencadenado por un traumatismo mínimo o inexistente.
• Dolor desproporcionado con lo encontrado en la exploración física durante la fase inflamatoria.
• Rigidez durante la fase “de congelamiento” y resolución durante la fase de “descongelamiento”.
Generalidades
La capsulitis adhesiva (“hombro rígido”) se observa a menudo en pacientes de 40 a 65 años de edad. Es más
frecuente en mujeres que en varones, sobre todo en mujeres perimenopáusicas y en personas con trastornos
endocrinos, como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea. La capsulitis adhesiva es una enfermedad que por
lo común cede en forma espontánea, pero es muy debilitante.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, los pacientes con hombro doloroso tienen limitación en el arco de movimiento, tanto en los
movimientos pasivos como en los activos. Un signo clínico útil es la limitación de la rotación externa con el
codo al lado del tronco (cuadro e5-1). La fuerza casi siempre es normal, aunque puede disminuir en
presencia de dolor.
Este problema pasa por tres fases: la fase inflamatoria, la fase de rigidez y la de “descongelamiento”.
Durante la fase inflamatoria, que casi siempre dura cuatro a seis meses, las personas se quejan de dolor
intenso en el hombro sin manifestaciones clínicas sugestivas de traumatismo, fractura o desgarro del
manguito de rotadores. Durante la fase de “rigidez”, que también dura entre cuatro y seis meses, el
hombro se vuelve más rígido cada vez, aunque el dolor mejora. La fase de “descongelamiento” puede
tardar hasta un año, mientras el hombro recupera su movimiento con lentitud. La duración habitual del
cuadro del hombro rígido idiopático es de 24 meses; puede ser mucho más prolongado en pacientes que
sufrieron un traumatismo o endocrinopatía.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías estándar anteroposterior, axilar y lateral de la región glenohumeral ayudan a descartar
artritis glenohumeral, que también puede presentarse con limitación del movimiento activo y pasivo. Sin
embargo, por lo general la capsulitis adhesiva es un diagnóstico clínico, no necesita un estudio diagnóstico
extenso.
Tratamiento
La capsulitis adhesiva se debe a la inflamación aguda de la cápsula, seguida de cicatrización y remodelación.
Durante la fase aguda de rigidez, se recomiendan AINE y fisioterapia para conservar el arco de movimiento.
También hay evidencia de beneficio de corto plazo con la inyección intraarticular de corticoesteroides o el uso
de prednisona oral. Un estudio demostró mejoría a las seis semanas, pero no a las 12 semanas, después de
la administración de 30 mg de prednisona al día por tres semanas. Durante la fase de rigidez, el hombro es
menos doloroso, pero permanece rígido. Los fármacos antiinflamatorios no son tan útiles durante la fase de
“descongelamiento” como en la de rigidez, los síntomas del hombro casi siempre se resuelven con el tiempo.
Los tratamientos quirúrgicos incluyen manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica.
Cuándo referir
• Cuando el paciente no responde luego de seis meses o más con tratamiento conservador.
• Cuando no hay mejoría o hay disminución del arco de movimiento durante tres meses.
Neviaser AS et al. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med. 2010 Jan 28.
[Epub ahead of print] [PMID: 20110457]
TRASTORNOS VERTEBRALES
Dolor lumbar
Bases para el diagnóstico
• Las causas del dolor de espalda pueden clasificarse por dolor con la flexión o dolor para la extensión.
• Se sospecha compresión de nervios radiculares cuando el dolor predomina en la pierna, en lugar de la
espalda.
• Los signos de “alarma” respecto a la enfermedad espinal grave incluyen pérdida de peso inexplicable,
falta de mejoría con el tratamiento, dolor intenso por más de seis semanas y dolor nocturno o en reposo.
• El síndrome de la cola de caballo a menudo se presenta con síntomas intestinales o vesicales (o
ambos) y es una urgencia.
Generalidades
El dolor lumbar es la causa más frecuente de discapacidad en pacientes menores de 45 años y es la segunda
causa más frecuente de consultas en el primer nivel de atención. La prevalencia anual de dolor lumbar es de
15 a 45% y el costo anual en Estados Unidos rebasa los 50 000 millones de dólares. Cerca del 80% de los
episodios de dolor lumbar se resuelve en dos semanas y 90% de los casos se resuelve en seis semanas.
Muchas veces es difícil identificar la causa exacta del dolor lumbar; a menudo es multifactorial, aunque casi
siempre hay cambios degenerativos en la columna lumbar.
Los síntomas de “alarma” para el dolor de espalda ocasionados por cáncer incluyen pérdida de peso
inexplicable, falta de mejoría con el tratamiento, dolor por más de seis semanas y dolor nocturno o en
reposo. El antecedente de cáncer y la edad mayor de 50 años también son factores de riesgo para
malignidad. Los síntomas de “alarma” para infección incluyen fiebre, dolor en reposo, infección reciente
(infección urinaria, celulitis, neumonía), antecedente de inmunodepresión o de uso de drogas inyectables. El
síndrome de la cola de caballo se sospecha por retención o incontinencia urinaria, anestesia con
distribución en silla de montar, disminución del tono del esfínter anal o incontinencia fecal, debilidad bilateral
en extremidades inferiores y déficit neurológico progresivo. Los factores de riesgo para dolor de espalda por
fractura vertebral incluyen dolor focal intenso. El dolor de espalda también puede ser el síntoma de
presentación de otras enfermedades graves, como aneurisma aórtico abdominal, úlcera péptica, cálculos
renales y pancreatitis.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mejor forma de hacer la exploración física es con el paciente de pie, sentado, en decúbito dorsal y luego
en decúbito ventral para evitar los cambios de posición más frecuentes de lo necesario. Mientras permanece
de pie, se observa la postura del paciente. Las asimetrías vertebrales frecuentes incluyen escoliosis, cifosis
torácica e hiperlordosis lumbar; pueden valorarse los arcos de movimiento de la columna vertebral lumbar.
Las direcciones para el movimiento son flexión, rotación y extensión. La prueba de extensión de una pierna
con el sujeto de pie valora si hay dolor con la extensión de la columna vertebral en esta posición; un
resultado positivo sugiere fracturas de la parte interarticular (espondilolisis o espondilolistesis) o artritis de
las articulaciones facetarias, aunque la sensibilidad y especificidad de esta prueba es limitada.
Con el paciente sentado se valoran los músculos mayores de las extremidades inferiores para detectar
debilidad mediante la inducción de la contracción isométrica con resistencia durante cerca de cinco segundos.
Es importante comparar la fuerza de ambos lados para identificar debilidad muscular sutil; en esta prueba se
incluyen los flexores de la cadera (nervios radiculares L1-L2), extensores de la rodilla o cuadríceps (L3),
dorsiflexores del tobillo (L4-L5), extensor del primer dedo (L5), flexores de la rodilla o músculos de la corva
(S1), flexores del tobillo y del pie o músculos de la pantorrilla (S1) y extensores de la cadera (S1). A
continuación se realiza la prueba de sensibilidad al tacto suave en las regiones siguientes: ingle (nervio
radicular (L1), muslo (L2), rodilla (L3), cara externa de la pierna e interna del tobillo (L4), primer espacio
interdigital dorsal (L5), parte externa del pie (S1), cara posterior del muslo (S2) y región perianal (S3, S4,
S5). Con el paciente sentado pueden verificarse los reflejos rotuliano (nervio crural, L2-L4), del tobillo (nervio
peroneo profundo, L4-L5) y de Babinski (nervio ciático L5-S1).
En decúbito dorsal se valora el arco de movimiento de la cadera, con atención especial en la rotación interna.
La prueba de elevación de la pierna extendida aplica fuerzas de tracción y compresión en los nervios
radiculares lumbares inferiores (cuadro e5-2).
Por último, en decúbito ventral el médico puede palpar con cuidado cada nivel vertebral y de las
articulaciones sacroiliacas en busca de dolor a la palpación. Si se sospecha síndrome de la cola de caballo, es
necesario un tacto rectal. La sensibilidad superficial de la piel al contacto suave sobre la columna lumbar, la
reacción excesiva a las maniobras en la exploración habitual de la espalda, el dolor lumbar con la carga axil
de la columna al ponerse de pie, la inconsistencia en la prueba de elevación de la pierna extendida o
anomalías en la exploración neurológica sugieren causas no ortopédicas para el dolor o que se trata de un
paciente simulador.
IMAGENOLOGÍA
Si no hay síntomas de alarma, no se recomienda obtener imágenes diagnósticas en las primeras seis
semanas. Si se solicitan, las radiografías de la columna lumbar deben incluir proyecciones anteroposterior y
lateral. Las proyecciones oblicuas son útiles cuando es preciso visualizar los orificios intervertebrales o buscar
lesiones. La MRI es el método preferido para la valoración de síntomas que no responden al tratamiento
conservador o en presencia de signos de alarma sugestivos de trastornos graves.
PRUEBAS ESPECIALES
La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa son útiles en la valoración de pacientes con
posibles síntomas radiculares que duran más de seis semanas; puede o no haber dolor en la espalda. Estas
pruebas casi nunca son necesarias si está claro el diagnóstico de radiculopatía.
Tratamiento
CONSERVADOR
Los tratamientos no farmacológicos son fundamentales en el tratamiento del dolor lumbar. La mera educación
mejora la satisfacción del paciente con respecto a la recuperación y recurrencias. Los pacientes necesitan
información y confianza cuando los procedimientos diagnósticos son innecesarios. La revisión con el paciente
debe incluir el análisis de métodos seguros y eficaces para controlar los síntomas, además de informarle la
manera de disminuir el riesgo de recurrencia con técnicas adecuadas para levantar objetos, pérdida de peso
Cuadro e5-2. Columna vertebral: exploración de la espalda
Maniobra
Descripción
Inspección
Observar la postura del paciente en bipedestación. Valorar en busca de
hiperlordosis, cifosis y escoliosis.
Palpación
Incluye referencias importantes: apófisis espinosas, articulaciones
facetarias, músculos paravertebrales, articulaciones sacroiliacas, sacro.
Prueba de arco de
movimiento
Revisar los arcos de movimiento activo (realizado por el sujeto) y pasivo
(realizado por el médico), sobre todo para flexión y extensión de la
columna. La rotación y la flexión lateral también permiten valorar el
movimiento simétrico o alguna restricción.
Examen neurológico
Revisar la fuerza motora, reflejos y sensibilidad por dermatomas en las
extremidades inferiores.
Prueba de elevación con la
pierna extendida
Por lo general, el resultado positivo con dolor ciático se describe como dolor
“parecido a un choque eléctrico” que se irradia por la cara posterior de la
pierna desde la región inferior de la espalda. Esto puede ocurrir por hernia
de un disco o por trastornos degenerativos que producen estenosis de los
agujeros intervertebrales. El dolor contralateral, cuando los síntomas de
ciática se presentan en la pierna contraria durante la prueba de elevación de
la pierna extendida, casi siempre indica herniación marcada del disco.
Prueba indirecta de
elevación recta de la pierna
El paciente se sienta con las piernas colgantes a un lado de la mesa de
exploración. El médico extiende la rodilla por completo. Un resultado
positivo para dolor ciático casi siempre se describe como dolor “parecido a
choque eléctrico” que se irradia por la cara posterior de la pierna desde la
región inferior de la espalda. El dolor cruzado, en el que los síntomas de
ciática aparecen en la pierna contraria a la que se extiende, por lo general
indica una hernia discal grande.
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y terminación del tabaquismo. El fortalecimiento y la estabilización reducen mejor el dolor y la limitación
funcional en comparación con la atención usual.
Los programas de ejercicio para terapia física pueden ajustarse a los síntomas y trastornos del paciente. La
manipulación espinal tiene beneficios de corto plazo, si la terapia se inicia en las seis semanas siguientes al
inicio del dolor lumbar sin radiculopatía. La terapéutica con calor y frío no muestra beneficios de largo plazo,
pero puede usarse como medida sintomática. No se ha demostrado la eficacia de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS), aparatos ortopédicos para la espalda, agentes físicos y acupuntura. Las
mejorías en la postura, fortalecimiento de la estabilidad central, acondicionamiento físico y modificaciones de
las actividades para disminuir la tensión física son clave para el tratamiento continuo.
Los AINE son eficaces en el tratamiento temprano del dolor lumbar (cap. 20, Trastornos musculoesqueléticos
e inmunitarios). Hay poca evidencia de que los relajantes musculares produzcan alivio de corto plazo; como
estos fármacos tienen potencial adictivo, deben usarse con cuidado. Es mejor usar los relajantes musculares
si existe un espasmo muscular real que sea doloroso y no sólo una respuesta protectora. En ocasiones son
necesarios los opioides para aliviar el dolor de inmediato. Puede ser útil el tratamiento del dolor neuropático
crónico con gabapentina y antidepresivos tricíclicos.
QUIRÚRGICO
Las indicaciones para la cirugía de la columna vertebral incluyen síndrome de la cola de caballo, morbilidad
continua sin respuesta al tratamiento conservador por más de seis meses, cáncer, infección o deformidad
grave de la columna vertebral. El pronóstico mejora cuando existe una lesión anatómica que puede corregirse
y los síntomas son neurológicos. La cirugía de la columna vertebral tiene limitaciones. Es muy importante la
selección del paciente; la operación elegida debe tener indicaciones muy claras. Los pacientes deben
comprender que la intervención puede mejorar el dolor, pero es improbable que lo cure. Por lo general, la
cirugía no está indicada para meras anormalidades radiográficas cuando no hay síntomas. Según el
procedimiento que se realice, las complicaciones posibles incluyen dolor persistente; dolor en el sitio
quirúrgico, sobre todo si se requiere injerto óseo; infección; daño neurológico; seudoartrosis; daño a los
nervios cutáneos; fracaso del implante; trombosis venosa profunda y muerte.
Cuándo referir
• Pacientes con síndrome de la cola de caballo.
• Personas con cáncer, infección o deformidad grave de la columna vertebral.
• Pacientes que no respondieron al tratamiento conservador.
Chou R et al. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010 Apr 7;303(13):1295–
302. [PMID: 20371789]
Chou R et al. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1094–109. [PMID: 19363455]
Estenosis del conducto medular
Bases para el diagnóstico
• El dolor casi siempre se agrava con la extensión de la espalda, se alivia al sentarse.
• Se presenta en personas de edad avanzada.
• Puede manifestarse por claudicación neurógena durante la marcha.
Generalidades
La artrosis de la columna lumbar puede causar estrechamiento del conducto medular. Una hernia grande de
disco también produce estenosis y compresión de estructuras neurales o de la arteria espinal, lo que produce
síntomas de “claudicación” durante la marcha. Por lo general, este trastorno afecta a pacientes de 50 años de
edad o más.
Manifestaciones clínicas
Los individuos refieren que el dolor se agrava con la extensión. Describen síntomas en una o ambas piernas
que son reproducibles y se intensifican después de caminar varios minutos; se alivian al sentarse
(denominada “claudicación neurógena”). En la exploración, a menudo hay limitación de la extensión de la
columna lumbar, lo cual puede reproducir los síntomas que se irradian a las piernas. Se recomienda realizar
una exploración neurovascular minuciosa.
Tratamiento
Los síntomas mejoran con ejercicios enfocados en la flexión demostrados por un fisioterapeuta. Las
inyecciones de corticoesteroides espinales o en la articulación facetaria también disminuyen el dolor. No se ha
demostrado que la descompresión del conducto medular (ampliación del conducto medular o laminectomía),
descompresión de nervios radiculares (liberación de un solo nervio) y la fusión espinal (unión de vértebras
para eliminar el movimiento y disminuir el dolor por articulaciones artríticas) sean mejores que la evolución
natural, el uso de placebo o el tratamiento conservador de la enfermedad discal lumbar (espondilosis). Cierta
evidencia sugiere que la instrumentación (adición de material quirúrgico a una fusión espinal) aumenta la
tasa de fusión, pero no hay evidencia de que esto induzca alguna diferencia en el resultado clínico.
Cuándo referir
• Si un paciente presenta síntomas radiculares o claudicación por más de 12 semanas.
• Confirmación en MRI o CT de estenosis significativa del conducto medular.
Atlas SJ et al. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2006
Feb;443:198–207. [PMID: 16462443]
Genevay S et al. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253–65. [PMID:
20227646]
Weinstein JN et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J
Med. 2007 May 31;356(22):2257–70. [PMID: 17538085]
Hernia de disco lumbar
Bases para el diagnóstico
• Dolor con la flexión de la espalda o al permanecer mucho tiempo sentado.
• Dolor radicular con compresión de estructuras neurales.
• Parestesias.
• Debilidad.
Generalidades
La hernia de un disco lumbar casi siempre se debe a la flexión o carga de objetos pesados (p. ej.,
levantamiento) con la espalda flexionada, lo que causa herniación y extrusión del contenido discal (núcleo
pulposo) hacia la región medular. Sin embargo, es posible que no haya un incidente desencadenante. Por lo
general, las hernias de disco se producen por enfermedad discal degenerativa (desecación del anillo fibroso)
en personas de 30 a 50 años de edad. En 90% de los casos, el disco afectado es el L5-S1. La compresión de
estructuras neurales, como el nervio ciático, causa dolor radicular. La compresión grave de la médula espinal
puede producir síndrome de cola de caballo, una urgencia quirúrgica (véase antes).
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El dolor típico de origen discal se localiza en la región lumbar, al nivel del disco afectado, y se intensifica con
la actividad. La “ciática” produce dolor parecido a un choque eléctrico que se irradia por la cara posterior de
la pierna, a menudo hasta abajo de la rodilla. Por lo general, los síntomas se agravan con la flexión de la
espalda, como al inclinarse o permanecer sentado por periodos prolongados (p. ej., al conducir). Una hernia
discal significativa puede causar parestesias y debilidad, incluida la debilidad para la flexión plantar del pie
(L5/S1) o la dorsiflexión de los dedos del pie (L4/L5). Es preciso descartar el síndrome de cola de caballo si el
paciente se queja de parestesias en la región perianal, o de incontinencia intestinal o vesical.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías estándar permiten valorar la alineación de la columna vertebral (escoliosis, lordosis),
estrechamiento del espacio discal y cambios osteoartríticos. La MRI es el mejor método para valorar el nivel y
la morfología de la herniación.
Tratamiento
Para la exacerbación aguda del dolor, es adecuado el reposo en cama hasta por 48 h. De lo contrario, los
tratamientos de primera línea incluyen modificación de actividades, AINE y otros analgésicos y terapia física,
incluidos estabilización central y ejercicios de McKenzie. Las inyecciones de corticoesteroides epidurales y a
través de los orificios intervertebrales pueden ser beneficiosas, sobre todo para aliviar el dolor radicular,
aunque el beneficio tiende a durar sólo tres meses. Estas inyecciones ayudan a retrasar la intervención
quirúrgica en casos de dolor lumbar crónico. La prednisona oral disminuye la inflamación y ayuda a reducir
los síntomas agudos de ciática; la dosis inicial es de 1 mg/kg una vez al día, con reducción gradual durante
10 días. A veces son útiles los fármacos adjuntos a los analgésicos, como los anticonvulsivos (gabapentina,
pregabalina) o antidepresivos tricíclicos (cap. 5, Atención paliativa y tratamiento del dolor).
Un estudio extenso, que aún no ha concluido, demostró que los pacientes que se someten a intervención
quirúrgica por hernia de disco lumbar obtuvieron más mejoría que los tratados en forma conservadora con
respecto a todos los resultados primarios y secundarios, salvo por el estado del regreso al trabajo.
Cuándo referir
• Síndrome de cola de caballo.
• Agravación progresiva de síntomas neurológicos.
• Pérdida de función motora (los trastornos sensoriales pueden vigilarse en forma ambulatoria).
Gibson JN et al. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct
19;(4):CD001352. [PMID: 16235281]
Hadjipavlou AG et al. The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 2008
Oct;90(10):1261–70. [PMID: 18827232]
Weinstein JN et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for
the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):2789–800.
[PMID: 19018250]
Dolor cervical
Bases para el diagnóstico
• La postura deficiente a menudo es un factor para el dolor cervical persistente.
• La enfermedad discal degenerativa es una causa típica subyacente del dolor cervical.
• Los síntomas de radiculopatía cervical pueden referirse al hombro, brazo o parte superior de la espalda.
• El dolor casi siempre es más intenso con la extensión de la espalda y se alivia al sentarse.
Generalidades
La mayor parte de los casos de dolor cervical, sobre todo en personas de edad avanzada, se debe a la
degeneración mecánica que afecta los discos cervicales, articulaciones facetarias y ligamentos; también
puede aparecer en presencia de cambios degenerativos en otros sitios. Otra posibilidad es que el dolor se
origine en la musculatura que sostiene el cuerpo, que a menudo actúa para proteger las estructuras
cervicales subyacentes. La postura es un factor muy importante, sobre todo en pacientes jóvenes. Muchos
síntomas cervicales relacionados con el trabajo se deben a la postura defectuosa y movimientos repetitivos
durante mucho tiempo. Otras lesiones son secundarias a traumatismo. Por ejemplo, en 15 a 40% de los
accidentes automovilísticos se produce latigazo del cuello, con aparición de dolor crónico en 5 a 7%. Las
fracturas cervicales son lesiones traumáticas graves en la situación aguda, con el tiempo pueden causar
artrosis. Por último, muchos trastornos degenerativos del cuello causan estenosis del conducto medular o de
los agujeros intervertebrales, lo que a veces afecta estructuras neurales subyacentes. La radiculopatía
cervical puede ocasionar síntomas neurológicos en las extremidades superiores, casi siempre por afectación
de los discos de C5 a C7. Es probable que los pacientes con dolor cervical refieran cefaleas y dolor del
hombro relacionados. En el diagnóstico diferencial del dolor cervical, debe considerarse el síndrome de
estrecho torácico superior, en el que hay compresión mecánica del plexo braquial y estructuras neurológicas
con la posición del brazo por arriba de la cabeza.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Es preciso valorar la postura del paciente; se revisa si el hombro o la cabeza están desviados hacia adelante,
también se busca si existe escoliosis toracolumbar. Las personas con dolor cervical de origen discal a menudo
se quejan de dolor con la flexión, lo que hace que los discos cervicales se hernien hacia atrás. Por lo general,
la extensión del cuello afecta las articulaciones de los orificios intervertebrales y facetarias cervicales. Debe
medirse la rotación y flexión lateral del cuello hacia ambos lados. También se realiza una exploración
neurovascular detallada de las extremidades superiores que incluya función sensitiva al contacto ligero y la
temperatura; prueba de fuerza motora, sobre todo de los músculos intrínsecos de la mano (fuerza de
extensión del pulgar [C6], fuerza de oposición del pulgar al meñique [C7] y fuerza de los abductores y
aductores de los dedos [C8-T1]); y reflejos de la extremidad superior (bíceps, tríceps, supinador largo). Los
síntomas verdaderos de radiculopatía cervical deben concordar con la distribución anticipada en dermatomas
y miotomas. En la prueba de Spurling se pide al paciente que gire y extienda el cuello hacia un lado
(cuadro e5-3). El médico puede aplicar una carga axil suave al cuello. La reproducción de los síntomas de
radiculopatía cervical constituye un signo positivo de compresión de nervios radiculares. Es mejor realizar la
palpación cervical con el individuo en decúbito dorsal, así el médico puede palpar cada nivel de la columna
cervical con los músculos cervicales relajados.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías de la columna cervical ayudan a identificar el área con cambios degenerativos. Las
proyecciones útiles incluyen la anteroposterior y lateral de la columna cervical. Casi siempre se agrega
una proyección para el odontoides a fin de descartar fracturas traumáticas y anomalías congénitas. Las
proyecciones oblicuas de la columna cervical aportan más información sobre cambios artríticos, además
de poder valorar los agujeros intervertebrales en busca de estrechamiento.
La CT es el método más útil si se sospechan alteraciones óseas, como fracturas. La MRI es el mejor método
para valorar la columna cervical, ya que permite valorar los tejidos blandos (como los discos, médula espinal
y nervios radiculares). Si el paciente tiene signos de radiculopatía cervical con debilidad motora, deben
solicitarse estas imágenes con carácter de urgente.
Cuadro e5-3. Columna vertebral: exploración cervical
Maniobra
Descripción
Inspección
Revisión de la postura del paciente en bipedestación. Valorar si existe
hiperlordosis cervical, postura de la cabeza hacia el frente, cifosis,
escoliosis, tortícolis.
Palpación
Incluye referencias importantes: apófisis espinosas, articulaciones
facetarias, músculos paracervicales (músculos esternocleidomastoideo,
escaleno).
Prueba de arco de
movimiento
Revisar los arcos de movimiento de la columna cervical, sobre todo para la
flexión y extensión. La rotación y la flexión lateral también permiten valorar
el movimiento asimétrico o alguna restricción. El dolor y los síntomas
radiculares pueden intensificarse con la prueba.
Examen neurológico
Revisar la fuerza motora, reflejos y sensibilidad por dermatomas en las
extremidades superiores (y si es necesario, las inferiores).
Prueba de Spurling
Se pide al paciente que rote y extienda el cuello a un lado. El médico puede
aplicar una carga axil ligera al cuello. La reproducción de los síntomas de
radiculopatía indica un resultado positivo para compresión de nervios
radiculares.
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Tratamiento
Se obtiene un alivio demostrado de los síntomas con un curso de estiramiento cervical, fortalecimiento y
ejercicios posturales como parte de la fisioterapia. La manipulación manual quiropráctica y la movilización
brindan un beneficio de corto plazo para el dolor cervical de origen mecánico. Aunque la tasa de
complicaciones es baja (5 a 10 por cada millón de manipulaciones), debe tenerse cuidado siempre que haya
síntomas neurológicos. Un collarín cervical blando puede ser útil como medida de corto plazo (hasta 1 a 2
semanas) en lesiones cervicales agudas. Los AINE se usan con frecuencia y en casos con dolor cervical
intenso podrían ser necesarios los opioides. Los relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina, 5 a 10 mg por
vía oral 3 veces al día) pueden usarse por periodos cortos, si existe espasmo muscular, o como sedante para
favorecer el sueño. Los síntomas radiculares agudos pueden tratarse con fármacos para neuropatía (p. ej.,
gabapentina 300 a 1 200 mg por vía oral 3 veces al día) y en ocasiones se considera un ciclo corto de
prednisona oral (5 a 10 días) (se inicia con 1 mg/kg). Las inyecciones en los orificios intervertebrales o
articulaciones facetarias cervicales también alivian los síntomas. La intervención quirúrgica es eficaz para
disminuir los síntomas neurológicos en 80 a 90% de los casos, pero todavía se considera el último recurso
terapéutico.
Cuándo referir
• Pacientes con síntomas intensos y debilidad motora.
• Cirugía para descompresión, si los síntomas son intensos y existe una alteración identificable y corregible.
Carette S et al. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 2005 Jul 28;353(4):392–9. [PMID:
16049211]
Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. Am
Fam Physician. 2010 Jan 1;81(1):33–40. [PMID: 20052961]
EXTREMIDAD SUPERIOR
Epicondilosis externa e interna
Bases para el diagnóstico
• Sensibilidad sobre el epicóndilo lateral o interno.
• El diagnóstico de tendinopatía se confirma con el dolor en la prueba de fuerza con resistencia y en el
estiramiento pasivo del tendón y unidad muscular afectados.
• La terapia física y la modificación de actividad son más exitosas que los tratamientos antiinflamatorios.
Generalidades
La tendinopatía que afecta los extensores, flexores y pronadores de la muñeca es un problema muy
frecuente. El mecanismo subyacente es el uso excesivo crónico que causa microtraumatismo en la inserción
del tendón, aunque también puede haber lesiones agudas si el tendón se afecta por una carga excesiva.
El término usual “epicondilitis” es erróneo porque en el examen histológico se observa tendinosis o
degeneración del tendón, no inflamación aguda. Por lo tanto, estas afecciones deben referirse como
“tendinopatía” o “tendinosis”. La epicondilosis externa afecta a los extensores de la muñeca, sobre todo al
segundo radial externo. Por lo general, esto se debe a levantamiento con la muñeca y el codo extendidos.
La epicondilosis interna afecta a los flexores de la muñeca y casi siempre al tendón del pronador redondo.
El diagnóstico diferencial debe incluir neuropatía cubital y radiculopatía cervical.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
En la epicondilosis externa, el sujeto refiere dolor con el brazo y la muñeca extendidos; por ejemplo, al
estrechar la mano de alguien, levantar objetos, usar el ratón de la computadora o dar un golpe de revés en el
tenis (“codo de tenista”). La epicondilosis interna se manifiesta con dolor durante los movimientos repetidos
con pronación del brazo o flexión de la muñeca; también se conoce como “codo de golfista”, debido al
movimiento rotatorio de las manos durante el golpe en el golf (swing). En la exploración se encuentra
sensibilidad justo sobre el epicóndilo, sobre todo en la cara posterior, donde se inserta el tendón; además
puede haber dolor sobre la parte proximal del tendón y la unión musculotendinosa. Para confirmar que el
dolor se debe a la tendinopatía, puede reproducirse sobre el epicóndilo con la extensión de la muñeca contra
resistencia y extensión del dedo medio en la epicondilosis externa, y con pronación de la muñeca
contra resistencia y flexión de la muñeca para la epicondilosis interna. A menudo también se reproduce el
dolor con el estiramiento pasivo de los grupos musculares afectados, lo cual puede hacerse con el brazo en
extensión. Es conveniente buscar dolor a la palpación sobre el nervio cubital (situado en una hendidura en la
parte posteromedial del codo), además de realizar la prueba de Spurling para descartar radiculopatía cervical.
IMAGENOLOGÍA
Con frecuencia las radiografías no muestran alteraciones, aunque puede haber un pequeño espolón por
tracción en casos crónicos (entesopatía). Los pacientes con discapacidad considerable por el dolor deben
valorarse con MRI o ecografía. Las imágenes obtenidas con estas técnicas permiten visualizar el tendón y
confirmar la tendinosis o desgarros. Casi nunca se requieren pruebas diagnósticas, a menos que no haya
mejoría después de tres meses con tratamiento conservador.
Tratamiento
El tratamiento por lo común es conservador, incluye educación del paciente respecto a la modificación de la
actividad y alivio sintomático. El hielo y los AINE mejoran el dolor. Las medidas más importantes incluyen
iniciar un buen programa de estiramiento, seguido de ejercicios para fortalecimiento. Los aparatos
ortopédicos en el codo para ejercer contratracción brindan cierto alivio sintomático, aunque no hay evidencia
publicada que respalde su uso. Si los síntomas son intensos o prolongados, debe iniciarse un curso de
fisioterapia. La inyección de corticoesteroides produce mejoría de corto plazo. Sin embargo, la fisioterapia y
los ejercicios de rehabilitación todavía son la base del tratamiento. Las medidas como la terapia por onda de
choque extracorpórea y los fármacos inyectables no corticoesteroides no tienen beneficio prolongado
demostrado.
Cuándo referir
• Los pacientes que no responden al tratamiento conservador por seis meses deben referirse para
desbridamiento quirúrgico o reparación del tendón.
Bisset L et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis
elbow: randomized trial. BMJ. 2006 Nov 4;333(7575):939. [PMID: 17012266]
Calfee RP et al. Management of lateral epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2008
Jan;16(1):19–29. [PMID: 18180389]
Síndrome del túnel del carpo
Bases para el diagnóstico
• Dolor, ardor y parestesias en la distribución del nervio mediano.
• AL principio, es más molesto durante el sueño.
• Debilidad o atrofia tardías, sobre todo de la eminencia tenar.
• Puede producirse por actividades repetidas que implican la muñeca.
• A menudo se observa durante el embarazo y en personas con diabetes mellitus o artritis reumatoide.
Generalidades
El síndrome del túnel del carpo es una neuropatía por compresión, un trastorno doloroso causado por la
compresión del nervio mediano entre el ligamento del carpo y otras estructuras dentro del túnel del carpo. El
contenido del túnel se comprime por sinovitis de las vainas tendinosas o articulaciones del carpo, fracturas
recientes o mal consolidadas, tumores, infiltración de tejido y, a veces, síndromes congénitos (p. ej.,
mucopolisacaridosis). Aunque no hay una lesión anatómica evidente, puede observarse el aplanamiento,
incluso la constricción circunferencial del nervio mediano durante la sección quirúrgica del ligamento del
carpo sobre éste. El problema puede presentarse en el embarazo por retención de líquidos, en personas con
uso repetitivo de las manos o después de lesiones en la muñeca. Existe un tipo familiar del síndrome en el
que no es posible identificar factores causales. El síndrome del túnel del carpo también puede ser
manifestación de muchas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y otros trastornos reumáticos
(tenosinovitis inflamatoria), mixedema, amiloidosis, sarcoidosis, leucemia, acromegalia e hiperparatiroidismo.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas iniciales son dolor, ardor y parestesias en la distribución del nervio mediano (superficies
palmares de los dedos pulgar, índice y medio, y mitad radial del dedo anular). El dolor sordo puede irradiarse
en sentido proximal hacia el antebrazo y, en ocasiones, hasta el hombro, cuello y pecho. El dolor se
intensifica con la actividad manual, sobre todo por los extremos para la flexión palmar o dorsiflexión de la
muñeca. Es más molesto por la noche. Puede o no haber afectación sensorial en la distribución del nervio
mediano. La ligera disparidad entre el lado afectado y el opuesto puede demostrarse con la prueba de
discriminación entre dos puntos o al pedir al paciente que identifique distintas texturas de telas mediante la
frotación entre las yemas del pulgar y el índice. Puede haber signo de Tinel o Phalen positivos. El signo de
Tinel consiste en la aparición de parestesias o dolor parecido a un choque eléctrico con la percusión sobre la
muñeca (cuadro e5-4). El signo de Phalen es el dolor o parestesia inducidos en la distribución del nervio
mediano cuando el paciente flexiona ambas muñecas a 90° durante 60 s (cuadro e5-4). La prueba de
compresión del carpo, en la que se inducen parestesias y hormigueo con la aplicación directa de presión
Cuadro e5-4. Exploración de la muñeca
Maniobra
Descripción
Inspección
Examinar la alineación de la muñeca y los dedos, además de inflamación,
eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirúrgicas.
Palpación
Incluir referencias importantes: “tabaquera anatómica” del escafoides, parte
distal del radio, ligamento escafosemilunar, gancho del hueso ganchoso,
línea de articulación cubital, articulación radiocubital distal.
Prueba de arco de
movimiento
Revisar los arcos de movimiento activo (realizado por el paciente) y pasivo
(realizado por el médico), sobre todo para la flexión y extensión de la
muñeca. También pueden revisarse las desviaciones cubital y radial, así
como la circunducción de la muñeca.
Signo de Tinel
Parestesias o dolor parecido a choque eléctrico con la percusión de la región
palmar de la muñeca. La prueba de compresión del carpo, en la que se
inducen parestesias con la aplicación directa de presión sobre el túnel del
carpo, puede ser más sensible y específica que las pruebas de Tinel y
Phalen.
Signo de Phalen
Presencia de dolor o parestesias en la distribución del nervio mediano
cuando el paciente flexiona ambas muñecas a 90° durante 60 s.
Prueba de compresión del
carpo
Se realiza con la aplicación directa de presión sobre el túnel del carpo.
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sobre el túnel del carpo, puede ser más sensible y específica que las pruebas de Tinel y Phalen (cuadro e5-4).
La debilidad o atrofia musculares, sobre todo en la eminencia tenar, puede aparecer más tarde que los
trastornos sensitivos, conforme se agrava la compresión del nervio.
IMAGENOLOGÍA
La ecografía permite demostrar el aplanamiento del nervio mediano bajo el retináculo flexor. La sensibilidad
de la ecografía en el síndrome del túnel del carpo es variable, pero se calcula entre 54 y 98%.
PRUEBAS ESPECIALES
La electromiografía y las pruebas de conducción nerviosa muestran evidencia de retraso en la conducción
sensitiva antes del retraso motor, el cual ocurre en los casos graves. Este síndrome debe diferenciarse de
otros síndromes de dolor cervicobraquial, de los síndromes por compresión del nervio mediano en el
antebrazo o brazo y de la mononeuritis múltiple. Cuando la afección es del lado izquierdo, puede confundirse
con angina de pecho.
Tratamiento
El tratamiento se enfoca en aliviar la presión en el nervio mediano. Cuando se descubre una lesión causal,
debe tratarse en forma apropiada. De lo contrario, los pacientes en los que se sospecha síndrome del túnel
del carpo deben modificar sus actividades manuales, con inmovilización de la muñeca en posición neutral
hasta por tres meses. También pueden intentarse los corticoesteroides o AINE orales.
Cuándo referir
• Si los síntomas persisten más de tres meses a pesar del tratamiento conservador, incluido el uso de
una férula en la muñeca.
• En presencia de debilidad o atrofia del músculo tenar (abductor corto del pulgar).
Bickel KD. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2010 Jan;35(1):147–52. [PMID: 20117319]
Keith MW et al. Treatment of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jun;17(6):397–405.
[PMID: 19474449]
CADERA
Fracturas de cadera
Bases para el diagnóstico
• La rotación interna de la cadera es la mejor maniobra diagnóstica.
• Las fracturas de cadera deben someterse a reparación quirúrgica lo más pronto posible (antes de 24 h).
• El tratamiento tardío de las fracturas de cadera en personas de edad avanzada incrementan las
complicaciones y la mortalidad.
Generalidades
Cerca del 4% de los 7.9 millones de fracturas que ocurren cada año en Estados Unidos son de cadera. Entre
las personas de edad avanzada que sufrieron fractura de cadera, la mortalidad es elevada, 8 a 9% muere en
los 30 días siguientes y cerca del 25 a 30% antes de un año. La osteoporosis, el sexo femenino, talla >170
cm y edad mayor de 50 años son factores de riesgo para esta lesión, que por lo general se presenta después
de una caída. En pacientes más jóvenes se requiere un traumatismo de alta velocidad. Es posible que haya
fracturas por sobrecarga en deportistas o personas con densidad mineral ósea reducida después de
actividades repetitivas con carga.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, los pacientes refieren dolor en la ingle, aunque también es frecuente que el dolor se irradie a
la parte externa de la cadera, nalga o rodilla. En caso de fractura desplazada, el paciente no tolera la carga
de peso y es posible que haya rotación externa de la pierna. El rodamiento suave en bloque de la pierna con
el paciente en decúbito dorsal ayuda a descartar una fractura. La exploración de la cadera demuestra dolor a
la palpación profunda en el área del triángulo femoral (similar a la palpación de la arteria femoral). Si el
paciente lo tolera, el médico puede flexionar la cadera 90° con la rodilla flexionada 90°, luego se intenta la
rotación interna y externa para valorar el arco de movimiento en ambos sentidos. El dolor con la rotación
interna de la cadera es la prueba más sensible para identificar afección intraarticular en la cadera; puede
valorarse la fuerza para la flexión, extensión, abducción y aducción.
Los pacientes con fracturas por sobrecarga tienen menos dolor en la exploración física de lo que se describió
hasta ahora, pero hay dolor con la aplicación de peso. Puede realizarse la prueba de Trendelenburg para
buscar debilidad o inestabilidad de los abductores de la cadera, en especial del músculo glúteo medio (cuadro
e5-5). Otra prueba funcional es pedir al paciente que salte en uno o ambos pies durante la exploración. Si los
antecedentes de dolor son compatibles y el individuo es incapaz o se niega a saltar, debe descartarse una
fractura por sobrecarga. Hay que explorar la espalda con cuidado en personas con síntomas en la cadera,
incluida la búsqueda de signos de ciática.
Cuadro e5-5. Exploración de la cadera
Maniobra
Descripción
Inspección
Revisar la alineación de la extremidad inferior, considerando el examen de la
columna lumbar.
Palpación
Incluir referencias importantes: espinas iliacas anterosuperior y
anteroinferior (inserciones proximales de músculos cuadríceps), trocánter
mayor (inserciones y bolsa del tendón del glúteo), triángulo femoral anterior
(articulación de la cadera e inserción para la flexión de la cadera),
tuberosidad isquiática (inserción de tendones de la corva), articulaciones
sacroiliacas.
Prueba de arco de
movimiento
Revisar los arcos de movimiento pasivo (realizado por el médico), sobre
todo la rotación interna y externa de la cadera.
Prueba de fuerza de la
cadera
Fuerza para la flexión, extensión, abducción y aducción de la cadera con
resistencia manual.
Prueba de Trendelenburg
El paciente se equilibra primero en una pierna, eleva la rodilla contraria
hacia el pecho. El médico puede colocarse detrás del paciente y observar si
hay caída de la pelvis y la nalga del lado que no se apoya.
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Después de una fractura desplazada de cadera, siguen una valoración médica y tratamiento minuciosos para
optimizar las condiciones del paciente para una intervención quirúrgica. Es posible que las personas
incapaces de ponerse de pie por sí solas hayan permanecido inmóviles por horas o días después de la caída.
Por tanto, los médicos deben descartar la rabdomiólisis, hipotermia, trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar y otros trastornos que acompañan a la inmovilización prolongada. El retraso de la intervención
quirúrgica aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.
IMAGENOLOGÍA
Las proyecciones radiográficas útiles de la cadera incluyen las anteroposterior y de pelvis y ambas caderas,
además de proyecciones laterales en posición de rana del lado doloroso. A veces es necesaria la CT o la MRI
para identificar el patrón de fractura o para valorar fracturas no desplazadas. Por lo general, las fracturas de
cadera se clasifican según su localización en cuello femoral, intertrocantérica o subtrocantérica.
Tratamiento
Casi todos los pacientes con fractura de cadera requieren tratamiento quirúrgico y deben hospitalizarse para
controlar el dolor en espera de la operación. Se recomienda la intervención quirúrgica en las primeras 24 h
porque los estudios muestran que un retraso de 48 h conlleva una tasa dos veces más alta de complicaciones
médicas mayores y menores, que incluyen neumonía, úlceras por presión y trombosis venosa profunda.
Las fracturas por sobrecarga en pacientes activos requieren un periodo con carga de peso protegida y regreso
gradual a las actividades, aunque pueden necesitarse cuatro a seis meses para reincorporarse a las
actividades normales. Las fracturas en el cuello femoral a menudo se corrigen con hemiartroplastia o
remplazo total de cadera. Esto permite que el paciente soporte peso en el periodo posoperatorio inmediato.
Las fracturas peritrocantéricas se tratan con reducción externa y fijación interna, se recurre a una
construcción con placa y tornillos o con dispositivos intramedulares. La elección del implante depende del
patrón de fractura. Como la fijación de la fractura requiere que la fractura se continúe con la consolidación
ósea, tal vez sea necesario que el paciente soporte el peso con protección durante el periodo posoperatorio
inmediato. La luxación, fractura periprostética y necrosis avascular de la cadera son complicaciones
frecuentes después de la operación.
Los pacientes deben movilizarse en cuanto sea posible después de la intervención para evitar complicaciones
pulmonares y úlceras por presión. La terapia física supervisada y la rehabilitación son importantes para que
la persona recupere la mayor función posible. Por desgracia, después de una fractura de cadera, la mayoría
de los pacientes pierde cierto grado de independencia.
Prevención
La detección de la densidad ósea permite identificar a los individuos con riesgo de osteopenia u osteoporosis,
lo que permite planear el tratamiento en consecuencia. Es necesario revisar la nutrición (consumo de calcio y
vitamina D) y salud ósea (densitometría ósea, concentraciones séricas de calcio y 25-OH vitamina D) con el
paciente. Para personas con movilidad disminuida debe considerarse la anticoagulación sistémica con
warfarina para evitar la trombosis venosa profunda. Existen programas de ejercicio para prevención de caídas
dirigidos a personas de edad avanzada con riesgo de caídas y de fracturas de cadera. Los protectores de
cadera son incómodos y tienen menor aplicación en la profilaxis de fracturas.
Cuándo referir
• Todos los pacientes en los que se sospeche fractura de cadera.
Forte ML et al. Ninety-day mortality after intertrochanteric hip fracture: does provider volume matter? J
Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):799–806. [PMID: 20360501]
Lowe JA et al. Optimal treatment of femoral neck fractures according to patient’s physiologic age: an evidence-based review. Orthop Clin North Am. 2010 Apr;41(2):157–66. [PMID: 20399355]
Santaguida PL et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a
systematic review. Can J Surg. 2008 Dec;51(6):428–36. [PMID: 19057730]
Artrosis
Bases para el diagnóstico
• Dolor profundo en la ingle del lado afectado.
• Inflamación.
• Degeneración del cartílago articular.
• Pérdida del arco de movimiento activo y pasivo en la artrosis grave.
Generalidades
En Estados Unidos, la prevalencia de artrosis aumentará conforme el número de habitantes mayores de 65
años se duplique a más de 70 millones para el año 2030. La pérdida de cartílago y los síntomas de artrosis
van precedidos por el daño en la matriz de colágena-proteoglucano. La causa de la artrosis a menudo es
multifactorial, incluye traumatismo previo, actividades con alto impacto, factores genéticos, obesidad y
enfermedades reumatológicas y metabólicas.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La artrosis casi siempre causa dolor de la articulación afectada con la carga de peso o en los extremos del
arco de movimiento. Los síntomas mecánicos, como inflamación, chirridos, atascamiento y bloqueo, sugieren
un trastorno interno, indicado por el cartílago dañado o los fragmentos óseos que afectan el movimiento
suave esperado en una articulación móvil. El dolor también puede causar la sensación de “traba” o
“vencimiento” por la inhibición muscular. Conforme la degeneración articular avanza, el individuo pierde arco
de movimiento activo, es factible que también del pasivo.
Los pacientes refieren dolor profundo en la ingle del lado afectado y quizá tengan problemas para actividades
con soporte de peso, como caminar, subir escaleras y levantarse de una silla. Es probable que cojeen y se
tambaleen de la marcha y se inclinen al lado afectado cuando caminan para reducir la presión sobre la
cadera.
IMAGENOLOGÍA
Se prefieren las radiografías con carga de peso de la cadera afectada para valorar la artrosis de la cadera. A
fin de disminuir la exposición a la radiación, se obtiene una radiografía anteroposterior de la pelvis con carga
de peso, con una proyección lateral de la cadera que causa los síntomas. El estrechamiento del espacio
articular y la esclerosis sugieren artrosis temprana, mientras que los osteofitos cerca de la cabeza femoral o
el acetábulo y los quistes en el hueso subcondral son signos de la enfermedad más avanzada.
Tratamiento
CONSERVADOR
Los cambios en el cartílago articular son irreversibles. Por lo tanto, no es posible curar la articulación
enferma, aunque los síntomas o problemas estructurales pueden tratarse para mantener el nivel de actividad.
Las medidas conservadoras para la artrosis incluyen modificación de la actividad, ejercicios terapéuticos,
pérdida de peso y uso de dispositivos de asistencia (como un bastón). Las modificaciones en el estilo de vida
también incluyen calzado adecuado y omisión de las actividades de alto impacto.
Los analgésicos son eficaces en algunos casos. Las inyecciones de corticoesteroides pueden considerarse para
el alivio del dolor de corto plazo, pero es mejor realizarlas con guía fluoroscópica, ecográfica o de CT para
asegurar la inyección exacta en la articulación. El uso de viscocomplementación de la cadera se ha estudiado
con poca mejoría, pero no está incluida en las indicaciones autorizadas.
QUIRÚRGICO
Dos estudios con asignación al azar, publicados, demostraron que la artroscopia no mejora los resultados a
un año en comparación con el tratamiento conservador habitual. La cirugía artroscópica está indicada en
pacientes con artrosis si en lugar de dolor tienen síntomas mecánicos y trastornos internos como molestia
principal que pueden eliminarse. Estas intervenciones quirúrgicas son útiles para restaurar el movimiento
mediante la eliminación de osteofitos, fragmentos de cartílago o cuerpos sueltos.
Las operaciones de remplazo articular son efectivas y redituables para pacientes con síntomas significativos y
limitaciones funcionales, mejoran el dolor, la función y la calidad de vida. Las intervenciones quirúrgicas de
mínima invasión y la intervención quirúrgica asistida con ordenador están en proceso de investigación como
formas para mejorar las técnicas (p. ej., colocación precisa del implante prostético) y para disminuir las tasas
de complicaciones.
La cirugía para renovación de la superficie articular es una técnica nueva de remplazo. En lugar de usar el
implante articular artificial del cuello y cabeza femorales completos, sólo se extirpa y sustituye la cabeza. Las
preocupaciones después de los procedimientos de renovación de superficie incluyen el riesgo de fractura del
cuello femoral y colapso de la cabeza. La tasa de supervivencia acumulada de este implante a 10 años según
estudios recientes se calcula en 94%. Hasta ahora, la evidencia sugiere que la renovación de la superficie de
la cadera es comparable al remplazo total y es una alternativa viable para pacientes más jóvenes.
Cuándo referir
Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de
artrosis grave pueden referirse para operación de remplazo articular.
Lee YH et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis.
Rheumatol Int. 2010 Jan;30(3):357–63. [PMID: 19544061]
Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137–62. [PMID:
18279766]
RODILLA
Dolor en la rodilla
Bases para el diagnóstico
• Puede haber derrame con alteración intraarticular, como artrosis, y en desgarros de meniscos o
ligamento cruzado.
• La inflamación aguda de la rodilla (hemartrosis) antes de dos horas sugiere lesiones de ligamentos,
luxación de la rótula o fractura.
Generalidades
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y es susceptible a lesión por traumatismo, inflamación,
infección y cambios degenerativos. La rodilla es una articulación en bisagra. La línea articular se sitúa entre
los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Como separación y amortiguación de estas superficies óseas
están los meniscos externo e interno, cartílagos que actúan como absorbente de impacto durante la carga de
peso y protege el cartílago articular. La rótula es un hueso sesamoideo grande anterior a la articulación. El
desplazamiento deficiente de la rótula en la hendidura troclear es causa frecuente de dolor en la rodilla, sobre
todo cuando la causa no es traumática. La rodilla se estabiliza por los ligamentos laterales contra la tensión
en varo (ligamento lateral externo) y valgo (ligamento lateral interno). La tibia está limitada en su
movimiento anterior por el ligamento cruzado anterior y el movimiento posterior, por el ligamento cruzado
posterior. Las bolsas de la rodilla están situadas entre la piel y las prominencias óseas. Son estructuras
parecidas a sacos, con un recubrimiento sinovial. Su función es disminuir la fricción de los tendones y
músculos cuando se mueven sobre las estructuras óseas adyacentes. La presión externa o fricción excesivas
pueden causar inflamación y dolor de estas bolsas. La bolsa prerrotuliana (situada entre la piel y la rótula) y
la bolsa de la pata de ganso (interna e inferior a la rótula, justo debajo de la meseta tibial) son las afectadas
con mayor frecuencia. Cuando el líquido sinovial es excesivo por sinovitis o traumatismo, puede desplazarse
en sentido posterior por un espacio potencial, lo que causa un quiste poplíteo (también llamado quiste de
Baker). Otras estructuras susceptibles a la lesión por uso excesivo y que pueden causar dolor en la rodilla
después de actividad repetitiva incluyen la articulación femororrotuliana y la banda iliotibial. La osteoartritis
de la rodilla es frecuente después de los 50 años de edad y puede ser secundaria a traumatismos previos,
envejecimiento, actividades, alteraciones en la alineación y predisposición genética.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Para establecer el diagnóstico, a menudo es suficiente realizar un interrogatorio cuidadoso, junto con una
exploración física que incluya inspección, palpación y valoración del arco de movimiento, además de pruebas
específicas para estructuras anatómicas específicas. Cuando existe derrame articular causado por incremento
en el líquido del espacio intraarticular, la exploración física revela aumento de volumen en el hueco u hoyuelo
alrededor de la rótula y distensión del espacio suprarrotuliano.
El cuadro e5-6 presenta el diagnóstico diferencial del dolor en la rodilla, el cuadro e5-7 enumera los posibles
diagnósticos con base en la localización del dolor.
Cuadro e5-6. Diagnóstico diferencial del dolor de rodilla
Disfunción o alteración mecánica
Trastorno interno de la rodilla: lesión de meniscos o ligamentos
Cambios degenerativos causados por artrosis
Disfunción dinámica o alineación anormal de la rótula
Fractura como resultado de traumatismo
Aumento de la presión o inflamación intraarticular
Trastorno interno de la rodilla: lesión de meniscos o ligamentos
Inflamación o infección de la articulación de la rodilla
Quiste poplíteo (de Baker) roto
Inflamación periarticular
Trastorno interno de la rodilla: lesión de meniscos o ligamentos
Bursitis prerrotuliana o anserina
Esguince de ligamentos
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Cuadro e5-7. Localización de las causas frecuentes de dolor en la rodilla
Dolor interno
Artrosis del compartimiento interno
Esguince del ligamento lateral interno
Lesión del menisco interno
Bursitis anserina (dolor sobre la meseta tibial interna)
Dolor anterior
Síndrome femororrotuliano (a menudo bilateral)
Artrosis
Bursitis prerrotuliana (acompañada de inflamación anterior a la rótula)
“Rodilla de saltador” (dolor en el extremo inferior de la rótula)
Artritis séptica
Gota u otros trastornos inflamatorios
Dolor en la cara externa
Lesión del menisco externo
Síndrome de la banda iliotibial (dolor superficial sobre la parte distal de la banda iliotibial, cerca del cóndilo
femoral o la inserción tibial externa)
Esguince del ligamento lateral externo
Dolor posterior
Quiste poplíteo (de Baker)
Osteoartritis
Desgarros de meniscos
Tendinopatía de la corva o pantorrilla
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Manifestaciones clínicas
Cuando están indicadas, las pruebas de laboratorio del líquido articular aspirado pueden conducir al
diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos.
IMAGENOLOGÍA
El dolor de la rodilla se valora con radiografías simples (con carga de peso) y MRI, casi siempre, aunque a
veces son útiles la CT y la ecografía.
La hemartrosis aguda es la acumulación de líquido sanguinolento que casi siempre se produce en las
primeras una o dos horas después de un traumatismo. En situaciones en las que el traumatismo podría estar
vinculado con la actividad y no ser resultado de una caída o colisión, el diagnóstico diferencial por lo general
incluye desgarro del ligamento cruzado anterior (causante de casi 50% de los casos de hemartrosis en niños
y >70% en adultos), fractura (rótula, meseta tibial, femoral supracondílea, cartílago de crecimiento) y
luxación rotuliana. Es improbable que los desgarros de los meniscos causen hemartrosis considerables.
Silvis ML et al. Clinical inquiries. What is the best way to evaluate an acute traumatic knee injury? J Fam
Pract. 2008 Feb;57(2):116–8. [PMID: 18248732]
Lesión del ligamento cruzado anterior
Bases para el diagnóstico
• Una lesión acompañada de un chasquido audible cuando la rodilla se traba.
• Inflamación aguda inmediata (antes de 4 h).
• Inestabilidad durante las actividades con movimiento lateral y al bajar escaleras.
Generalidades
El ligamento cruzado anterior une la cara posterior del cóndilo femoral externo con la cara anterior de la tibia.
Su función principal es controlar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur. Los desgarros del
ligamento cruzado anterior son frecuentes en lesiones deportivas. Pueden ser resultado de actividades con
contacto (golpe en valgo sobre la rodilla) o sin contacto (salto, pivote y desaceleración). Por lo general, el
paciente se cae después de la lesión, presenta inflamación aguda, dificultad para soportar peso y se queja de
inestabilidad. Las lesiones de este ligamento son frecuentes en el esquí, futbol soccer, futbol americano y
basquetbol entre adolescentes y pacientes en edad madura. Los prepúberes y personas mayores casi siempre
sufren fracturas en lugar de lesiones en ligamentos.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, las lesiones del ligamento cruzado anterior causan inflamación aguda de la rodilla, con
dificultad para el movimiento. Cuando se resuelve la inflamación, el paciente puede caminar con la “rodilla
rígida” o marcha con evitación del movimiento del cuadríceps por la inestabilidad. Lo que es más importante,
el individuo describe síntomas de inestabilidad mientras realiza maniobras laterales o al bajar escaleras. Las
pruebas de estabilidad valoran la magnitud de la laxitud de la rodilla durante maniobras laterales o al bajar
escaleras. La prueba de Lachman (sensibilidad de 84 a 87% y especificidad de 93%) se realiza con el
paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 20 o 30° (cuadro e5-8). El médico sujeta la parte distal
del fémur desde la cara externa y la parte proximal de la tibia por el lado interno con la otra mano. Con la
rodilla en posición neutral, se estabiliza el fémur y se tira de la tibia con una fuerza similar a la necesaria
para levantar un peso de 4.5 a 6.8 kg. El desplazamiento anterior excesivo de la tibia en comparación con el
lado contrario indica lesión del ligamento cruzado anterior. La prueba del cajón anterior (sensibilidad de
48% y especificidad de 87%) se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada a 90°
(cuadro e5-8). El médico estabiliza el pie del sujeto al sentarse sobre él y sujeta la parte proximal de la tibia
con ambas manos alrededor de la pantorrilla para tirar en sentido anterior del paciente. El resultado positivo
indica laxitud del ligamento cruzado anterior, en comparación con la otra pierna. La prueba de
desplazamiento del pivote se usa para establecer la magnitud de la laxitud rotatoria de la rodilla (cuadro
e5-8). El paciente se explora en decúbito dorsal con la rodilla en extensión. Luego se flexiona despacio
mientras se aplica rotación interna y fuerza en valgo. El médico percibe la subluxación a una flexión de 20 a
40° de la rodilla. El paciente debe permanecer muy relajado para obtener un resultado positivo en esta
prueba.
IMAGENOLOGÍA
Por lo general, las radiografías simples no muestran un desgarro del ligamento cruzado anterior, pero
permiten descartar fracturas. En ocasiones puede verse una pequeña lesión por arrancamiento sobre el
compartimiento externo de la rodilla. Esto se llama fractura por avulsión y es patognomónica de una lesión
en el ligamento cruzado anterior. La MRI es el mejor método para diagnosticar el desgarro de este ligamento.
Tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%, también permite valorar otras estructuras relacionadas,
como los meniscos y cartílagos.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes jóvenes y activos requieren reconstrucción quirúrgica del ligamento. Las técnicas
quirúrgicas usuales utilizan los propios tejidos del sujeto, casi siempre tendones rotuliano o de la corva
(autoinjerto), o un injerto cadavérico (aloinjerto) para reconstruir por vía artroscópica el ligamento
desgarrado. Por lo general, la recuperación de la intervención tarda seis meses.
Los tratamientos no quirúrgicos casi siempre se reservan para pacientes mayores o los que tienen un estilo
de vida muy sedentario. La fisioterapia puede enfocarse en el fortalecimiento de los músculos de la corva y la
estabilidad central. Un aparato ortopédico para ligamento cruzado anterior mejora la estabilidad. Los estudios
longitudinales demostraron que el tratamiento no quirúrgico del desgarro de este ligamento conduce a una
mayor incidencia de desgarros de los meniscos.
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Maniobra
Descripción
Inspección
Observar la alineación
de las extremidades
inferiores (varo, valgo,
genu recurvatum),
eversión del tobillo y
pronación del pie,
marcha; así como
inflamación, eritema,
atrofia, deformidad y
cicatrices quirúrgicas.
Palpación
Incluir referencias
importantes:
articulación
femororrotuliana,
líneas articulares
interna y externa
(sobre todo la cara
posterior), bolsa
anserina, banda
iliotibial distal y
tubérculo de Gerdy
(inserción de la banda
iliotibial).
Prueba de arco de
movimiento
Revisar el arco de
movimiento activo
(realizado por el
sujeto) y pasivo
(realizado por el
médico), sobre todo en
flexión y extensión de
la rodilla; lo normal es
0 a 10° de extensión y
120 a 150° de flexión
Demostración
0°
150°
Fuerza de la
rodilla
Prueba de extensión y
flexión de la rodilla
contra resistencia
manual.
90°
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Pruebas de tensión de ligamentos
Prueba de
Lachman
Prueba del cajón
anterior
Se realiza con el
paciente en decúbito
dorsal y la rodilla
flexionada a 20 a 30°.
El médico sujeta la
parte distal del fémur
por la parte externa y
la tibia proximal con la
otra mano sobre la
parte interna. Con la
rodilla en posición
neutral, se estabiliza el
fémur y se tira de la
tibia hacia adelante con
la fuerza necesaria
para levantar un peso
de 4.5 a 6.8 kg. El
movimiento anterior
excesivo de la tibia con
respecto a la otra
pierna indica lesión del
ligamento cruzado
anterior.
El paciente se coloca
en decúbito dorsal y la
rodilla flexionada a
90°. Para estabilizar el
pie del paciente, el
médico se sienta sobre
él y sujeta la parte
proximal de la tibia con
ambas manos
alrededor de la
pantorrilla; luego tira
hacia adelante. La
prueba positiva indica
laxitud del ligamento
cruzado anterior con
respecto al lado sano.
Fijar
fémur
Fijar fémur
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Deslizamiento en
pivote
Se usa para conocer el
grado de laxitud
rotatoria de la rodilla.
El paciente se coloca
en decúbito dorsal con
la rodilla extendida;
luego se flexiona
despacio mientras se
aplica tensión en
rotación interna y
valgo. El médico
percibe una
subluxación entre los
20 y 40° de flexión. El
sujeto debe
permanecer muy
relajado para obtener
un resultado positivo
Tensión en valgo
Se realiza con el
paciente en decúbito
dorsal. El médico debe
colocarse al lado
externo de la rodilla a
explorar. Con una mano
sujeta el tobillo
mientras con la otra
sostiene la pierna a la
altura de la rodilla. Se
aplica tensión en valgo
sobre el tobillo para
identificar dolor y
laxitud del ligamento
lateral interno. La
prueba debe hacerse
con la rodilla a 30 y a
0° de flexión.
Fijar
tobillo
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Tensión en varo
El paciente se coloca
en decúbito dorsal.
Para la rodilla derecha,
el médico se coloca de
pie a la derecha del
sujeto. Su mano
izquierda sujeta el
tobillo mientras la
derecha sostiene la
parte externa del
muslo. Se aplica
tensión en varo sobre
el tobillo para
identificar dolor y
laxitud del ligamento
lateral externo. La
prueba debe realizarse
con la rodilla a 30 y 0°
de flexión.
El signo de
hundimiento
El paciente se coloca
en decúbito dorsal con
las caderas y rodillas
flexionadas a 90°. Por
la gravedad, la rodilla
con el ligamento
cruzado posterior
lesionado presenta un
desnivel evidente en la
parte anterior de la
tibia, que “se hunde”
hacia atrás.
Prueba del cajón
posterior
El paciente se coloca
en decúbito dorsal con
la rodilla flexionada a
90° (véase la figura de
la prueba del cajón
anterior). En una
rodilla normal, la parte
anterior de la tibia
debe colocarse a unos
10 mm por delante del
cóndilo femoral. El
médico puede sujetar
la parte proximal de la
tibia con ambas manos
y empujar hacia atrás.
El movimiento indica
laxitud y posible
desgarro del ligamento
cruzado posterior y se
compara con la rodilla
sana.
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Signos de los meniscos
Prueba de
McMurray
El paciente se coloca
en decúbito dorsal. El
médico flexiona la
rodilla hasta que el
paciente indique dolor.
Para que la prueba sea
válida, la rodilla debe
flexionarse sin dolor a
más de 90°. El médico
produce rotación
externa del pie del
sujeto y luego extiende
la rodilla mientras
palpa la parte interna
de la rodilla para
percibir un chasquido
en el compartimiento
interno de la misma
o el dolor que reproduce el de una lesión de
menisco. Para valorar
el menisco externo, se
repite la maniobra con
rotación interna del pie
(sensibilidad de 53%,
especificidad de 59 a
97%).
Prueba de
McMurray
modificada
Se realiza con la cadera
flexionada a 90°.
Luego, la rodilla se
flexiona al máximo con
rotación interna o
externa de la pierna.
Después, la rodilla
puede rotarse mientras
la pierna se mantiene
en rotación interna o
externa para capturar
el menisco desgarrado
bajo los cóndilos. En la
prueba positiva hay
dolor sobre la línea
articular mientras la
rodilla se flexiona y se
rota en sentido interno
o externo.
Cuadro e5-8. Exploración de la rodilla (Continuación)
Prueba de
Thessaly
El paciente se para
sobre una sola pierna,
con la rodilla un poco
flexionada. Se le pide
que gire mientras
permanece en esa
posición. El movimiento
de torsión puede
inducir dolor.
Prueba para articulación femororrotuliana
Signo de ansiedad
Sugiere inestabilidad
de la articulación
femororrotuliana y es
positiva cuando el
paciente experimenta
ansiedad si se produce
desviación lateral de la
rodilla.
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Aviso de privacidad: cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.
Cuándo referir
• Casi todos los casos con desgarro del ligamento cruzado anterior deben referirse al cirujano ortopedista
para su valoración.
• Las personas con inestabilidad por desgarro crónico del ligamento cruzado anterior (>6 meses) deben
considerarse para reconstrucción quirúrgica.
• Los pacientes con desgarro del ligamento cruzado anterior y lesiones del menisco o la articulación
podrían beneficiarse con la intervención quirúrgica para corregir las otras lesiones.
Giaconi JC et al. Anterior cruciate ligament graft reconstruction: clinical, technical, and imaging overview.
Top Magn Reson Imaging. 2009 Jun;20(3):129–50. [PMID: 20410802]
Peeler J et al. Accuracy and reliability of anterior cruciate ligament clinical examination in a multidisciplinary
sports medicine setting. Clin J Sport Med. 2010 Mar;20(2):80–5. [PMID: 20215888]
Lesión del ligamento lateral
Bases para el diagnóstico
• Causada por un golpe en valgo o varo, o tensión sobre la rodilla.
• Dolor e inestabilidad en la región afectada.
• Limitación del arco de movimiento.
Generalidades
El ligamento lateral interno es el ligamento de la rodilla que se lesiona con mayor frecuencia. Casi siempre se
lesiona por una fuerza en valgo sobre la rodilla en flexión parcial. También puede ocurrir con un golpe en la
cara externa de la pierna; es frecuente que se afecte también en las lesiones del ligamento cruzado anterior.
El ligamento lateral externo sufre lesiones con menor frecuencia, aunque esto puede suceder por golpes en la
cara interna de la rodilla. Como ambos ligamentos laterales son extraarticulares, es posible que su afección
no cause derrame intraarticular. Los pacientes afectados tienen dificultad para caminar en un principio, pero
mejoran cuando cede la inflamación.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La manifestación clínica principal de las lesiones del ligamento lateral es dolor en toda la extensión del
ligamento. Es probable que haya limitación del movimiento por el dolor, sobre todo durante las dos semanas
siguientes al incidente. Las mejores pruebas para explorar los ligamentos laterales son las de tensión en varo
y en valgo. La sensibilidad de las pruebas es de hasta 86 a 95%.
La prueba de tensión en valgo se realiza con el paciente en decúbito dorsal (cuadro e5-8). El médico se
coloca a un costado del paciente, del lado de la pierna a explorar. El médico sujeta el tobillo del paciente con
una mano, mientras con la otra sostiene la pierna al nivel de la articulación de la rodilla. Se aplica fuerza en
valgo sobre el tobillo para establecer si hay dolor y laxitud del ligamento lateral interno. Esta prueba debe
realizarse con la rodilla a 30 y a 0°.
Para la prueba de tensión en varo, el paciente también permanece en decúbito dorsal (cuadro e5-8). Para
la rodilla derecha, el médico se coloca de pie al lado derecho de la persona. La mano izquierda del médico
sujeta el tobillo mientras la derecha sostiene la cara externa del muslo. Se aplica fuerza en varo en el tobillo
en busca de dolor y laxitud del ligamento lateral externo. La prueba debe realizarse con la rodilla a 30
y a 0°.
Los resultados de estas pruebas pueden calificarse de 1 a 3. El grado 1 es cuando el paciente tiene dolor en
la prueba en varo/valgo, pero no inestabilidad. En las lesiones grado 2, existe dolor y la rodilla muestra
inestabilidad a 30° de flexión. En las lesiones grado 3 hay inestabilidad marcada, pero no dolor intenso; a
menudo la rodilla es inestable tanto a 30 como a 0° de flexión.
IMAGENOLOGÍA
Por lo general, las radiografías no son diagnósticas, salvo en lesiones por avulsión. Sin embargo, deben
solicitarse para descartar fracturas que pueden producirse con lesiones de ligamentos laterales. La lesión
aislada del ligamento lateral interno casi nunca amerita valoración con MRI, pero ésta debe usarse para
valorar la posible afectación del ligamento cruzado. Las lesiones del ligamento lateral externo o de la esquina
posterolateral se valoran por MRI para descartar lesiones relacionadas y conocer su importancia.
Tratamiento
La mayor parte de las lesiones del ligamento lateral interno pueden tratarse con carga de peso protegida y
fisioterapia. Para las lesiones grados 1 y 2, el individuo casi siempre puede indicarse carga de peso a
tolerancia sobre todo el arco de movimiento. Puede indicarse una rodillera con bisagra a las personas con
desgarros grado 2 del ligamento lateral interno para brindar estabilidad. Se recomienda la fisioterapia
temprana para proteger el arco de movimiento y la fuerza muscular. Las lesiones grado 3 del ligamento
lateral interno requieren aparatos ortopédicos largos para la extremidad a fin de brindar estabilidad. El
paciente puede soportar peso, pero sólo con la rodilla fija en extensión mediante la rodillera. Luego se
incrementa el movimiento con el aparato ortopédico no bloqueado. Las lesiones grado 3 pueden tardar hasta
seis a ocho semanas para curar. La afectación del ligamento lateral interno rara vez necesita tratamiento
quirúrgico. Las lesiones del ligamento lateral externo casi siempre ameritan reparación o reconstrucción
quirúrgica.
Cuándo referir
• Inestabilidad sintomática con desgarros crónicos del ligamento lateral interno y otras lesiones
ligamentarias.
• Las lesiones del ligamento lateral externo o de la esquina posteroexterna requieren reparación o
reconstrucción urgente (antes de una semana).
Phisitkul P et al. MCL injuries of the knee: current concepts review. Iowa Orthop J. 2006;26:77–90. [PMID:
16789454]
Ricchetti ET et al. Acute and chronic management of posterolateral corner injuries of the knee. Orthopedics.
2008 May;31(5):479. [PMID: 19292312]
Lesión del ligamento cruzado posterior
Bases para el diagnóstico
• Por lo general es consecuencia de un traumatismo en la tibia, como un golpe con el tablero en un
accidente automovilístico.
• Es probable que haya luxación y reducción libres de la rodilla.
• Un tercio de las lesiones en ligamentos múltiples que afectan al ligamento cruzado posterior incluyen
daño neurovascular.
Generalidades
El ligamento cruzado posterior es el más fuerte de la rodilla. Por lo general, las lesiones de esta estructura
indican un traumatismo considerable, con mucha frecuencia se relacionan con lesiones en múltiples
ligamentos y luxación de rodilla. Más del 70 a 90% de las lesiones del ligamento cruzado posterior se
acompañan de daño en la esquina posterolateral, ligamento lateral interno y ligamento cruzado anterior.
Debe mantenerse un alto índice de sospecha de afectaciones neurovasculares, por lo que debe hacerse una
exploración neurovascular de la extremidad.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mayoría de los pacientes con lesiones agudas tiene dificultad para la ambulación. Las personas con
lesiones crónicas del ligamento cruzado posterior pueden caminar sin inestabilidad marcada, pero es probable
que se quejen de “inestabilidad” subjetiva y a menudo refieren dolor y disfunción, sobre todo con la flexión.
La exploración clínica para lesiones de este ligamento incluye el “signo de hundimiento” (cuadro e5-8). El
paciente se coloca en decúbito dorsal con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°. Debido a la gravedad,
la rodilla con lesión del ligamento cruzado posterior presenta un desnivel evidente en la parte anterior de la
tibia, que se “hunde” hacia atrás. Otra forma de explorar este ligamento es con la prueba del cajón
posterior (sensibilidad del 90% y especificidad del 99%) (cuadro e5-8). El paciente se coloca en decúbito
dorsal con la rodilla flexionada a 90°. En una rodilla normal, la parte anterior de la tibia debe situarse a unos
10 mm por delante del cóndilo femoral. El médico puede sujetar la tibia con ambas manos y empujarla hacia
atrás. El desplazamiento indica laxitud y posible desgarro del ligamento cruzado posterior, y se compara con
la rodilla sana. A veces, la lesión de este ligamento se confunde con la del ligamento cruzado anterior en la
prueba del cajón anterior, ya que hay subluxación posterior de la tibia en la posición hundida y puede
producirse un desplazamiento anormal hacia adelante, lo que produce un resultado falso positivo de lesión en
el ligamento cruzado anterior.
IMAGENOLOGÍA
Muchas veces, las radiografías no son diagnósticas, pero son necesarias para descartar cualquier fractura. La
MRI se usa para diagnosticar lesiones del ligamento cruzado posterior y otras alteraciones relacionadas.
Tratamiento
Las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior pueden tratarse en forma conservadora. Por lo general,
en la situación aguda se inmoviliza la articulación con una rodillera en extensión, la persona debe usar
muletas para la ambulación. La fisioterapia ayuda a mejorar el arco de movimiento y la ambulación. Muchas
lesiones del ligamento cruzado posterior se acompañan de otras alteraciones y a veces es precisa la
reparación quirúrgica. Hasta un tercio de todas las luxaciones de rodilla o lesiones del ligamento cruzado
posterior se acompañan de daño neurovascular.
Cuándo referir
• El paciente debe atenderse en forma urgente, antes de una o dos semanas.
• Si también hay inestabilidad externa de la rodilla en la prueba de tensión en varo, es preciso valorar si
existe lesión de la esquina posteroexterna, lo cual ameritaría reconstrucción quirúrgica urgente.
• Los desgarros aislados del ligamento cruzado posterior a veces ameritan intervención quirúrgica, si el
desgarro es completo (grado 3) y el paciente tiene síntomas.
McAllister DR et al. Diagnosis and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Curr Sports Med Rep.
2007 Oct;6(5):293–9. [PMID: 17883964]
Lesiones de meniscos
Bases para el diagnóstico
• El paciente puede o no referir alguna lesión.
• Los signos más sensibles son el dolor en la línea articular y el dolor al colocarse en cuclillas.
• La dificultad para la extensión de la rodilla sugiere un trastorno interno que debe valorarse
de manera urgente con resonancia magnética nuclear.
Generalidades
Los meniscos actúan como absorbentes de impacto dentro de la rodilla. Las lesiones en los meniscos pueden
causar dolor, chasquidos y sensación de trabamiento. La mayor parte de las lesiones en los meniscos se
producen por traumatismos (casi siempre en pacientes jóvenes) o por microtraumatismo repetido, como el
colocarse en cuclillas o por giros (por lo general en personas mayores).
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Es posible que la marcha sea antiálgica, con dificultad para colocarse en cuclillas. Los hallazgos físicos a
veces incluyen derrame o dolor a la palpación en la línea articular. Por lo general, la persona puede señalar el
área más dolorosa sobre la línea articular. Casi siempre hay inflamación en las 24 h siguientes a la lesión o
más tardía. Los desgarros de meniscos rara vez producen la inflamación inmediata que se ve en fracturas y
desgarros de ligamentos. Son frecuentes los desgarros de meniscos en rodillas con artritis. Sin embargo, en
muchas ocasiones no queda claro si el dolor se debe al daño en el menisco o a la artritis.
Pueden practicarse las pruebas inductoras, incluida la prueba de McMurray, la prueba modificada de
McMurray y la prueba de Thessaly para confirmar el diagnóstico (cuadro e5-8). La mayor parte de los
desgarros sintomáticos de los meniscos causan dolor con la posición en cuclillas y al caminar “como pato”.
IMAGENOLOGÍA
Por lo general, las radiografías son normales, aunque pueden mostrar estrechamiento del espacio articular,
cambios osteoartríticos tempranos o cuerpos libres. La MRI de la rodilla es la mejor herramienta diagnóstica
para estas lesiones (sensibilidad del 93% y especificidad del 95%). Una señal alta a través del menisco
(brillante en las imágenes T2) indica un desgarro.
Tratamiento
Puede recurrirse a medidas conservadoras para los desgarros degenerativos en pacientes de edad avanzada.
El tratamiento es similar al de personas con artrosis leve de la rodilla, incluye analgésicos y fisioterapia para
fortalecimiento y aumentar la estabilidad central. Los desgarros agudos en pacientes jóvenes y activos
pueden tratarse por artroscopia con reparación o desbridamiento del menisco. Estudios recientes con
asignación al azar y grupo testigo no mostraron beneficio con la meniscectomía artroscópica en personas con
artrosis avanzada.
Cuándo referir
• Si el paciente tiene síntomas de trastorno interno con sospecha de lesión del menisco. Debe practicarse
MRI para confirmar el diagnóstico.
• Si el paciente no puede extender la rodilla por bloqueo mecánico, debe valorarse lo antes posible.
Ciertas configuraciones de desgarros en la MRI, como el desgarro en asa de cubo, son susceptibles al
procedimiento quirúrgico para reparación.
Konan S et al. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2009 Jul;17(7):806–11. [PMID: 19399477]
Sohn DH et al. Meniscal debridement: current concepts. J Knee Surg. 2008 Apr;21(2):145–53. [PMID:
18500068]
Dolor femororrotuliano
Bases para el diagnóstico
• Dolor durante las actividades con flexión (colocarse de rodillas o en cuclillas, subir escaleras).
• Desviación externa o inclinación de la rótula con respecto a la hendidura femoral.
Generalidades
El dolor femororrotuliano, también conocido como dolor anterior de rodilla, o “rodilla de corredor”, describe
cualquier dolor que afecte la articulación femororrotuliana. El dolor afecta cualquiera o todas las estructuras
anteriores de la rodilla, incluidas las caras interna y externa de la rótula, además del cuadríceps e inserciones
del tendón rotuliano. La rótula corre por la hendidura troclear con una inclinación aproximada de 30° durante
la flexión de la rodilla. Las fuerzas en la articulación femororrotuliana aumentan hasta tres veces el peso
corporal cuando la rodilla se flexiona a 90° (p. ej., subir escaleras) y cinco veces el peso corporal cuando la
flexión de la rodilla es completa (p. ej., posición en cuclillas). El desplazamiento anormal de la rótula durante
la flexión causa desgaste anormal del cartílago articular y dolor. Cuando existe aumento en la laxitud
ligamentaria, hay subluxación de la rótula fuera de la hendidura, casi siempre en sentido externo. El dolor
femororrotuliano también se relaciona con desequilibrio en la fuerza muscular y la flexibilidad, además de
alteraciones en la biomecánica de la cadera y el tobillo.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, los pacientes se quejan de dolor en la parte anterior de la rodilla con la flexión y menos a
menudo con la extensión completa. A veces, el dolor se refiere a la parte posterior de la rodilla, o a la región
inferior interna o externa de la rótula. Los síntomas pueden comenzar después de un traumatismo o luego de
la actividad física repetida, como correr o saltar. Cuando el trayecto de la rótula es anormal, a veces puede
haber crepitación palpable, incluso audible. El signo de ansiedad sugiere inestabilidad de la articulación
femororrotuliana y es positivo si el paciente se siente ansioso durante la desviación externa de la rodilla
(cuadro e5-8).
Para valorar la fuerza del cuadríceps y los estabilizadores de la cadera se pide al paciente que realice una
sentadilla con una pierna sin apoyo. Los individuos débiles tienen poco equilibrio, con caída de la pelvis
(similar a un signo positivo de Trendelenburg para la cadera) o rotación interna excesiva de la rodilla en
sentido interno. En condiciones normales, en la sentadilla con una pierna, la rodilla debe alinearse con el eje
del segundo metatarsiano.
El dolor por este trastorno se localiza bajo la rótula. Casi nunca hay inflamación intraarticular, a menos que
haya defectos en el cartílago articular o cambios por artrosis. En la exploración física, es importante palpar
las superficies articulares de la rótula. Por ejemplo, el médico puede usar una mano para mover la rótula a
un lado y los dedos de la otra mano para palpar la superficie inferior de la rótula. La movilidad rotuliana se
valora con la desviación interna y externa de la misma (se considera normal el desplazamiento de un cuarto
del diámetro de la rótula, el desplazamiento mayor de medio diámetro indica movilidad excesiva). Existen
dos formas frecuentes de presentación: 1) pacientes con ligamentos laxos y rótula demasiado floja
(hipermovilidad), y 2) pacientes con tejidos blandos demasiado ajustados, lo que causa presión excesiva
sobre la articulación.
IMAGENOLOGÍA
Las imágenes diagnósticas tienen poca utilidad en pacientes jóvenes, es más útil en personas mayores para
valorar si hay artrosis, o para valorar a los individuos que no responden al tratamiento conservador. Las
radiografías muestran desviación externa o inclinación de la rótula con respecto a la hendidura femoral. La
MRI muestra adelgazamiento del cartílago articular, pero no es necesaria, salvo antes de una intervención
quirúrgica y para descartar otras alteraciones.
Tratamiento
CONSERVADOR
Para el alivio sintomático son útiles las medidas locales, como el hielo y los antiinflamatorios. Si hay signos
de movilidad exagerada de la rótula, los ejercicios de fisioterapia fortalecen el cuadríceps (sobre todo el
músculo vasto medial oblicuo) para estabilizar la rótula y mejorar el movimiento articular. Puede brindarse
apoyo a la articulación femororrotuliana con un aparato ortopédico estabilizador de la rótula o técnicas de
vendaje especial con cinta (vendaje con cinta de McConnell). La corrección de la alineación de la extremidad
inferior (con calzado adecuado u ortesis disponibles en mostrador) brinda alivio sintomático, sobre todo si
existe pronación o arco del pie elevado. Si se establece que los tejidos blandos perirrotulianos están tensos,
debe prestarse mucha atención al estiramiento de los tendones de la corva, banda iliotibial, cuadríceps,
flexores de la pantorrilla y la cadera. Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir al cuadríceps y los
abductores de la cadera.
QUIRÚRGICO
Rara vez es necesaria la cirugía, que se considera el último recurso para el dolor femororrotuliano. Los
procedimientos incluyen liberación externa o realineación de la rótula.
Cuándo referir
Pacientes con síntomas persistentes.
Dixit S et al. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician. 2007 Jan 15;75(2):194–
202. [PMID: 17263214]
van Linschoten R et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an
open label randomized controlled trial. BMJ. 2009 Oct 20;339:b4074. [PMID: 19843565]
Artrosis
Bases para el diagnóstico
• Degeneración del cartílago articular.
• Dolor durante actividades con flexión o giro.
• Inflamación.
• Pérdida de amplitud del movimiento activo y pasivo en la artrosis grave.
Generalidades
En Estados Unidos, la prevalencia de artrosis aumentará conforme el número de personas mayores de 65
años se duplica a más de 70 millones para el año 2030. La incidencia de artrosis de rodilla en ese país es de
240 por cada 100 000 años-persona.
La pérdida de cartílago y los síntomas de artrosis van precedidos por daño a la matriz de colágena y
proteoglucano. Con frecuencia, la causa de la artrosis es multifactorial, incluye traumatismos previos,
antecedente de actividades de alto impacto, factores genéticos, obesidad y trastornos reumatológicos o
metabólicos.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Por lo general, la artrosis produce dolor en la articulación afectada durante la carga o en los extremos de
movimiento. Los síntomas mecánicos, como inflamación, chirridos, trabamiento y bloqueo, sugieren un
trastorno interno, el cual está indicado por el cartílago dañado o fragmentos óseos que afectan el movimiento
suave esperado en una articulación de bisagra. El dolor también puede causar la sensación de “trabamiento”
o “inestabilidad” por inhibición muscular. Conforme avanza la degeneración articular, se pierde arco de
movimiento activo, a veces también pasivo.
Con la progresión de la enfermedad, las personas con artrosis de la rodilla tienen cada vez más dificultad
para caminar. Los síntomas incluyen dolor con la flexión y la rotación, así como el ascenso y descenso de
escaleras. Las molestias frecuentes en la artrosis son inflamación, claudicación y dolor durante el sueño,
sobre todo en etapas avanzadas.
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías recomendadas con mayor frecuencia incluyen las proyecciones posteroanterior, lateral y
femororrotuliana (proyección de Merchant) con flexión a 45° y con carga de peso. Los datos radiográficos
incluyen disminución del grosor del cartílago articular que produce estrechamiento del espacio articular,
esclerosis subcondral, presencia de osteofitos y cambios quísticos en el hueso subcondral.
Tratamiento
CONSERVADOR
Los cambios en el cartílago articular son irreversibles. Por lo tanto, no hay una cura para la articulación
afectada, aunque pueden tratarse los síntomas y problemas estructurales en un intento por mantener el nivel
de actividad. Las medidas conservadoras para todos los pacientes con artrosis incluyen modificación de la
actividad, ejercicios terapéuticos y pérdida de peso. Las modificaciones en el estilo de vida también incluyen
uso de calzado apropiado y omisión de actividades con alto impacto.
El uso de un bastón en la mano contraria a la pierna afectada brinda ventajas mecánicas. Las rodilleras o
aparatos ortopédicos producen cierta mejoría en el dolor, tal vez porque optimizan la función neuromuscular.
Si los pacientes tienen artrosis de un solo compartimiento, ya sea interna o externa, existen aparatos
ortopédicos para descarga articular a fin de reducir la carga para el compartimiento afectado. El calzado
acojinado y las ortesis o los ajustes en el calzado ayudan a reducir el impacto en las extremidades inferiores.
Los fármacos de elección iniciales para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla son paracetamol oral y
capsaicina tópica. Si está indicado un AINE usual, la elección debe basarse en el costo. El inhibidor de la
ciclooxigenasa (COX) 2, celecoxib, no es más efectivo que los AINE habituales; ofrece una ventaja de corto
plazo para prevenir complicaciones gastrointestinales, pero es probable que no la tenga en el largo plazo.
Debido a su costo y riesgo cardiovascular potencial, el celecoxib debe reservarse para pacientes bien
seleccionados. Los opioides pueden usarse en forma adecuada cuando la artrosis es grave (cap. 5, Atención
paliativa y tratamiento del dolor). La glucosamina y el sulfato de condroitina son complementos que se
comercializan y usan con frecuencia para la artrosis. La evidencia sobre su eficacia para disminuir la
velocidad de avance o para la regresión de la pérdida del cartílago es limitada; parece que cualquier efecto es
pequeño (cap. 41, Medicina complementaria y alternativa). A pesar de parecer alentadores al principio, los
estudios bien diseñados, con grupo testigo, indican que estos complementos son ineficaces como analgésicos
en la artrosis. Sin embargo, tienen efectos colaterales mínimos y pueden ser adecuados si el paciente percibe
un beneficio subjetivo. El papel de la acupuntura se revisa en el capítulo 41, Medicina complementaria y
alternativa.
Las inyecciones de corticoesteroides en la articulación de la rodilla son opciones para mejorar el dolor y la
inflamación; alivian el dolor por corto tiempo, su efecto casi siempre dura seis a 12 semanas. La
viscocomplementación mediante inyecciones de productos basados en ácido hialurónico mejora la viscosidad
del líquido sinovial porque aumenta el peso molecular y la cantidad de ácido hialurónico con respecto al que
sintetiza en forma natural la membrana sinovial. Los estudios de laboratorio también demuestran que las
inyecciones de ácido hialurónico disminuyen las citocinas inflamatorias y los radicales libres. Una revisión de
cinco metaanálisis sobre este tratamiento demuestra un beneficio modesto. Los estudios también demuestran
un efecto más prolongado de los productos para complementación de viscosidad que con las inyecciones de
corticoesteroides, con mejoría sintomática por más de seis meses en algunos pacientes con artrosis leve de
la rodilla.
QUIRÚRGICO
Dos estudios con asignación al azar publicados demostraron que la artroscopia no mejora los resultados a un
año con respecto al placebo o el tratamiento conservador habitual para la artrosis. La cirugía artroscópica
está indicada en personas con artrosis si en lugar de dolor tienen síntomas mecánicos y manifestaciones de
trastorno interno. Estas alternativas quirúrgicas son útiles para restaurar el arco de movimiento mediante la
extracción de osteofitos, fragmentos de cartílago o cuerpos libres.
Las operaciones de remplazo articular son eficaces y rentables para pacientes con síntomas significativos o
limitaciones funcionales; mejoran el dolor, función y calidad de vida. Las intervenciones quirúrgicas de
mínima invasión y la intervención quirúrgica asistida con ordenador se investigan como métodos para
mejorar las técnicas (p. ej., colocación exacta del material de implante) y reducir las tasas de complicación.
Las operaciones para realineación de la rodilla, como la osteotomía tibial alta o la cirugía de remplazo parcial
de la rodilla, están indicadas en pacientes menores de 60 años de edad con artrosis en un solo
compartimiento, que se benefician con el retraso del remplazo total de la rodilla. La cirugía de remplazo
articular ha tenido mucho éxito para mejorar los resultados en pacientes con artrosis muy avanzada. Una
serie de largo plazo reciente describe una tasa de supervivencia del implante mayor al 95% a 15 años.
Cuándo referir
Los pacientes con discapacidad suficiente, beneficio limitado con el tratamiento conservador y evidencia de
artrosis grave pueden referirse para cirugía de remplazo articular.
Lee YH et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis.
Rheumatol Int. 2010 Jan;30(3):357–63. [PMID: 19544061]
Santaguida PL et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a
systematic review. Can J Surg. 2008 Dec;51(6):428–36. [PMID: 19057730]
Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137–62. [PMID:
18279766]
LESIONES DEL TOBILLO
Esguinces del tobillo por inversión
Bases para el diagnóstico
• Dolor e inflamación localizados.
• La mayor parte de las lesiones del tobillo implican inversión y afectan los ligamentos laterales.
• Considérese la inestabilidad crónica del tobillo o lesiones relacionadas si el dolor persiste más de tres
meses después del esguince de tobillo.
Generalidades
Los esguinces de tobillo son las lesiones deportivas más frecuentes en las clínicas ambulatorias. Por lo
general, los pacientes refieren “torsión del tobillo” durante una caída o después de aterrizar en una superficie
irregular, como un agujero o el pie de un oponente. El mecanismo de lesión más frecuente es el esguince por
inversión y flexión plantar, lo que daña el ligamento taloperoneo anterior, no el calcaneoperoneo. Otras
lesiones posibles en la inversión del tobillo se indican en el cuadro e5-9.
Cuadro e5-9. Lesiones relacionadas con esguince de tobillo
Ligamentos
● Esguince de la articulación subtalar
● Síndrome del seno del tarso
● Esguince sindesmótico
● Esguince deltoideo
● Lesión de Lisfranc
Tendones
● Esguince del tendón tibial posterior
● Subluxación del tendón peroneo
Huesos
● Lesión osteocondral del astrágalo
● Fractura de la apófisis talar lateral
● Compresión posterior (os trigonum)
● Fractura de la base del 5o. metatarsiano
● Fractura de Jones
● Fractura de Salter (peroné)
● Fracturas del tobillo
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Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas usuales después de un esguince incluyen dolor localizado e inflamación sobre la cara externa
del tobillo, dificultad para soportar peso y claudicación. Es probable que el tobillo se sienta inestable. En la
exploración a menudo se observa equimosis sobre la cara externa del tobillo. El punto de sensibilidad mayor
más frecuente, consistente con lesiones de los ligamentos taloperoneo anterior y calcaneoperoneo está en la
cara anteroinferior, debajo del maléolo externo. La inflamación limita el movimiento del tobillo. Las pruebas
de tensión especiales para el tobillo incluyen la prueba del cajón anterior (cuadro e5-10) y la prueba de
inclinación subtalar (cuadro e5-10). Para gradar la gravedad de los esguinces de tobillo, la ausencia de
laxitud en las pruebas de tensión se considera una lesión grado 1; la laxitud del ligamento taloperoneo
anterior en la prueba del cajón anterior, pero con prueba negativa de inclinación indica lesión grado 2; y el
resultado positivo en las pruebas del cajón y de inclinación indica lesión grado 3.
Cuadro e5-10. Exploración del tobillo
Maniobra
Descripción
Inspección
Examinar la alineación del tobillo y los dedos, además de buscar
inflamación, eritema, atrofia, deformidad y cicatrices quirúrgicas.
Palpación
Incluir referencias importantes: Reglas de Ottawa para el Tobillo (maléolo
interno y externo, base del quinto metatarsiano y área navicular), ligamento
tibioperoneo anterior, astrágalo posterior; tendones (de Aquiles, peroneos,
tibial posterior, flexor largo del primer dedo).
Prueba de arco de
movimiento
Revisar los arcos de movimiento activo (realizado por el paciente) y pasivo
(realizado por el médico), sobre todo con la flexión y extensión de la
columna. La rotación y la flexión lateral permiten valorar el movimiento
simétrico o alguna restricción.
Prueba de fuerza del tobillo
Fuerza para la dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión contra
resistencia manual.
Cajón anterior del tobillo
El médico mantiene el pie y el tobillo en posición neutral con el paciente
sentado; luego usa una mano para fijar la tibia y la otra para sujetar el
talón y empujar el tobillo hacia el frente. Lo normal es que se desplace
cerca de 3 mm hasta topar con el límite. Una prueba positiva implica
aumento del desplazamiento de un pie con respecto al otro, con pérdida del
límite impuesto por el ligamento taloperoneo anterior.
Prueba de inclinación
subtalar
Se realiza con el pie en posición neutra y el paciente sentado. El médico usa
una mano para fijar la tibia y la otra para sostener e invertir el calcáneo. La
inversión normal en la articulación subtalar es de unos 30°. Un resultado
positivo consiste en aumento de la inversión de la articulación subtalar a
más de 10° en el lado afectado, con pérdida del límite para el ligamento
calcaneoperoneo.
Prueba de rotación externa
El médico fija la tibia con una mano y sujeta el pie con la otra, con el tobillo
en posición neutral; luego produce dorsiflexión y rotación externa del
tobillo, lo que reproduce el dolor.
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IMAGENOLOGÍA
Las proyecciones radiográficas habituales para tobillo incluyen la anteroposterior, lateral y oblicua (mortaja).
Las proyecciones solicitadas con menor frecuencia incluyen la del calcáneo y la subtalar. Las Reglas del Tobillo
de Ottawa son directrices de predicción clínica para guiar la necesidad de radiografías, tienen sensibilidad del
97% y valor predictivo del 99%. Si un paciente es incapaz de soportar el peso inmediato en el consultorio o
la sala de urgencias para dar cuatro pasos, el médico debe buscar: 1) dolor óseo a la palpación en el borde
posterior del maléolo interno o externo, y 2) dolor óseo a la palpación sobre el hueso navicular (cara interna
del mediopié) o en la base del quinto metatarsiano. Si alguno de los maléolos presenta dolor o deformidad,
deben obtenerse radiografías del tobillo. Si existe sensibilidad ósea en el pie, se obtienen radiografías de pie.
Es útil la MRI cuando se consideran lesiones adicionales.
Tratamiento
El tratamiento inmediato del esguince de tobillo sigue la mnemotecnia MACHE: modificación de actividades,
compresión, hielo y elevación. El tratamiento ulterior incluye carga de peso con protección mediante muletas
y un aparato ortopédico estabilizador para el tobillo, sobre todo para lesiones grados 2 y 3. El movimiento
temprano es esencial y debe alentarse a los pacientes para que realicen ejercicios en casa o fisioterapia. Los
ejercicios de propiocepción y equilibrio (p. ej., “tabla de equilibrio”) ayudan a restaurar la función del tobillo y
previenen esguinces futuros. El uso regular de soporte en el tobillo durante las actividades reduce el riesgo
de esguinces laterales del tobillo.
Cuándo referir
• Fracturas de tobillo.
• Esguinces recurrentes del tobillo o signos de inestabilidad crónica de los ligamentos del tobillo.
• Falta de respuesta después de más de tres meses con tratamiento conservador.
• Sospecha de lesiones relacionadas.
Jones MH et al. Acute treatment of inversion ankle sprains: immobilization versus functional treatment. Clin
Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:169–72. [PMID: 17279044]
Lamb SE et al. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomized
controlled trial. Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):575–81. [PMID: 19217992]
van Rijn RM et al. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J
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Esguinces del tobillo en eversión (“esguince alto”)
Bases para el diagnóstico
• Dolor intenso y prolongado.
• Limitación de los arcos de movimiento.
• Inflamación leve.
• Dificultad para soportar peso.
Generalidades
Una lesión sindesmótica o esguince “alto del tobillo” afecta al ligamento tibioperoneo en la cara anterolateral
del tobillo, superior al ligamento taloperoneo anterior. El mecanismo de lesión frecuente es la desviación
hacia afuera del pie o rotación externa y eversión (p. ej., al ser derribado). Esta lesión a menudo pasa
inadvertida o mal diagnosticada como esguince del ligamento taloperoneo anterior en la primera consulta.
Manifestaciones clínicas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de un esguince alto de tobillo incluyen dolor intenso y prolongado sobre la parte anterior del
tobillo en el ligamento tibioperoneo anterior, se intensifica con el soporte del peso. Muchas veces es más
doloroso que el esguince típico del tobillo. El punto de dolor máximo es el ligamento tibioperoneo, que es
más alto que el taloperoneo anterior. También es importante palpar la parte proximal del peroné para
descartar cualquier lesión ligamentaria sindesmótica proximal y una fractura relacionada conocida como
“fractura de Maisonneuve”. A menudo existe cierta inflamación ligera en la región y puede o no haber
derrame en la articulación del tobillo. Por lo general, el arco de movimiento está limitado en todas
direcciones. La prueba de tensión en rotación externa reproduce el mecanismo de lesión (cuadro e5-10).
(Nota: debe confirmarse el estado neurovascular intacto del paciente antes de realizar esta prueba.)
IMAGENOLOGÍA
Las radiografías del tobillo deben incluir proyecciones anteroposterior, de mortaja y lateral. La proyección de
mortaja permite demostrar la pérdida de la superposición normal entre la tibia y el peroné, que debe ser de
al menos 1 a 2 mm. La asimetría en el espacio articular alrededor de la articulación tibioperonea sugiere
interrupción de los ligamentos sindesmóticos. Si existe dolor a la palpación proximal en la parte inferior de la
pierna, sobre todo alrededor del peroné, deben obtenerse una proyección anteroposterior y lateral de la tibia
y el peroné para descartar una fractura en la parte proximal de la tibia. La MRI es el mejor método para
visualizar una lesión en el ligamento tibioperoneo, además de valorar el estado de otros ligamentos y del
cartílago articular.
Tratamiento
Aunque la mayor parte de los esguinces se trata con movimiento temprano y carga de peso, el tratamiento
para un esguince alto del tobillo debe ser conservador, con escayola o bota para caminar durante cuatro a
seis semanas. Después se recomienda el soporte de peso protegido con muletas hasta que el paciente pueda
caminar sin dolor. La fisioterapia puede iniciarse pronto para recuperar el arco de movimiento y mantener la
fuerza, con carga ligera de peso en un principio.
Cuándo referir
Si hay ensanchamiento del espacio articular y asimetría de la articulación tibioperonea, el paciente debe
referirse en forma urgente con el cirujano especialista. Los casos graves o persistentes que no curan a veces
requieren fijación interna para evitar la inestabilidad crónica de la articulación tibioperonea.
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Molinari A et al. High ankle sprains (syndesmotic) in athletes: diagnostic challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29:130–8. [PMID: 19742102]