capítulo 13 y accesos vasculares

capítulo
Cateterización venosa central
y accesos vasculares
Guillermo Bugedo • Luis Castillo
GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización
de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin
embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su
indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a
las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres
es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones.
TABLA 13-1
Indicaciones de cateterización venosa central
Monitorización hemodinámica*:
• Medición de presión venosa central
• Instalación de catéter en arteria pulmonar
Acceso vascular:
• Malos accesos venosos periféricos
• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea
Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes:
• Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras.
• Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado
• Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas)
• Quimioterapia
Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
• Procedimientos dialíticos
• Instalación sonda marcapaso
• Instalación filtro vena cava inferior
• Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS)
• Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa)
• Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI’s, Intermedios y Recuperación).
135
P AR TE II
13
En general, hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede al compartimiento intratorácico, idealmente en vena cava superior, pudiendo también quedar
en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicación se logra más
fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia, siendo menos frecuentes los
catéteres de inserción periférica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de acceso
axilar. La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo,
especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis, malos
accesos periféricos, administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema
(trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmático.
TABLA 13-2
Características y complicaciones relativas de las punciones
Facilidada
Yugular
interna
Yugular
externa
Subclavia
Femoral
PICC
+
++
–
+
+
Acceso central
+++
±
+++
–
±
Fijación (D/I)b
12 a 14 / 13 a 16
12 a 14 / 13 a 16
14 a 18 / 16 a 20
–
35 a 45
++
–
+
++
–
+
–
++
–
–
Infección
++
++
+
++
–
Trombosis
+
+
+
++
++
Punción arterial
Neumotórax
a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena.
b: Marca de entrada del catéter en la piel (cm).
PICC: Catéter central de inserción periférica.
Técnica de instalación y vías de abordaje
Actualmente, existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos, su discusión, va más allá de los objetivos de este capítulo. La mayoría de estos catéteres son
de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger, que
minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la punción.
Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado
conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción, siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). El procedimiento se
puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales
efectos, dependiendo de las comodidades que se tengan. La pieza debe estar bien
iluminada y silenciosa, especialmente si el paciente está despierto, para permitir un
contacto permanente entre el operador y el paciente. Un ligero Trendelenburg (15°) al
momento de la punción puede ser recomendable, si bien la posición plana es adecuada
para la mayoría de los pacientes. Debe tenerse especial cuidado en la posición en pacientes hipovolémicos y en aquéllos con insuficiencia respiratoria. La zona elegida debe
estar adecuadamente expuesta y preparada, y una anestesia local generosa permitirá
un trabajo más tranquilo por parte del operador. En pacientes vigiles es mejor no tapar
los ojos para disminuir la ansiedad, y mantener el contacto verbal al ir explicando los
MEDICINA INTENSIVA
136
TABLA 13-3
Guías para la inserción y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevención
de infección relacionada al catéter
Higiene
Lavado de manos
Para manos sucias, seguido de desinfección.
Desinfección de manos
Para cualquier cuidado y manipulación.
Material
Preparación
Material dispuesto de acuerdo a lista detallada
para evitar interrupciones durante
el procedimiento.
Paciente
Instalación
Paciente y equipos dispuestos de modo que el
operador tenga un fácil acceso.
Inserción
Preparación de la piel
Corte de pelo en vez de rasurado.
Antisepsis
Limpieza con clorhexidina o povidona.
Técnica
Precauciones de barrera (guantes, gorro,
mascarilla y delantal).
Sitio
Promover vía subclavia y PICC.
Fijación
Punto simple 0,5 a 1 cm de entrada a la piel.
Protección
Parche transparente
Manipulación
Medidas generales
Nuevas tapas después de cada apertura.
Toma de muestra
Uso de tórulas con antiséptico.
Infusión de drogas
Líneas nuevas para cada administración.
Gasto cardíaco y PVC
Sistemas cerrados.
72 horas
Para parches y líneas.
24 horas
En caso de uso de lípidos y hemoderivados.
En general
Líneas periféricas a las 72 horas.
Reemplazo
Retiro
Línea central: evidencias de sepsis local
o sistémica.
Pronto retiro si ya no se requiere vía central.
Condiciones especiales
Cambio por guía de Seldinger en caso de sepsis
de origen no claro.
Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000).
Las complicaciones inmediatas de la postura del catéter son operador dependiente,
mientras las más tardías tienen relación con la ubicación y tipo del catéter (Figura 13-1),
la frecuencia y calidad de las curaciones y, tal vez más importante, con factores relacionados a la inmunidad del huésped (caquexia, cáncer, inmunosuprimidos).
Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso,
ya sea por deformaciones anatómicas, alteraciones cutáneas, coagulopatías o trombosis
vascular, o quienes por su patología de base han tenido o requerirán de múltiples catéteres. La punción venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografía.
137
Cateterización venosa central y accesos vasculares
P AR TE II
pasos a seguir. Si el paciente está muy ansioso, la canulación previa de una vena periférica para la administración de pequeñas dosis de opiáceos o benzodiacepinas puede
ser útil.
FIGURA 13-1
Catéter central insertado por la vía subclavia derecha. Nótese la dirección hacia medial y caudal
del extremo externo del catéter, de modo de asegurar una correcta inmovilización así como
facilitar el cuidado de éste. También, se nota la sutura simple a 0,5 a 1 cm de la entrada
del catéter en la piel, evitando el uso de otros dispositivos de fijación.
Vena subclavia
El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter
central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). La
incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras
aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser
menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infección, la comodidad del paciente y
la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión
de la vía de abordaje.
Vena yugular interna
El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior, siendo
más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-Ganz, catéteres
suprahepáticos, filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. La vena yugular
interna derecha, en particular, es de elección para la postura de catéter de diálisis debido
a su curso relativamente recto a la vena cava superior. Sin embargo, en el paciente que
requiera largos períodos de cateterización para administración de drogas, la vía yugular
no es la más recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales
de enfermería, aumentando el riesgo de infección en relación a la vía subclavia.
Vena yugular externa
La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular, por cuanto es visible
en el cuello. Sin embargo, por su anatomía, es más difícil avanzar el catéter a una posición central (Tabla 13-2). Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la
coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente compresible.
MEDICINA INTENSIVA
138
Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre medial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas con
respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal,
especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicación relativa. Además, se ha decrito una mayor incidencia de
complicaciones mecánicas y trombóticas. La vena femoral es una buena alternativa en
pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente.
Catéter de diálisis
Estos catéteres merecen una mención especial, por su grueso calibre y por quienes
lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. Las vías de elección son
las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso relativamente recto.
La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis
de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a
futuro.
Complicaciones
Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catéter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas, mecánicas o trombóticas (Tabla 13-4). Cerca del 50%
de los pacientes admitidos a una UTI requieren una vía venosa central y, eventualmente,
el 25% de éstas llega a ser colonizada. La incidencia aceptada de infección asociada a
catéter es de 3 a 4 infecciones por 1.000 días/catéter, y son causa mayor de morbilidad,
aumento en los costos y estadía hospitalaria. De este modo, las infecciones asociadas a
catéter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI, siendo responsables del
10 a 15% de las infecciones nosocomiales.
La infección del catéter proviene de varias fuentes: infección del sitio de entrada
seguida de migración de los gérmenes por la superficie externa del catéter, contaminación de los orificios externos del catéter, y colonización hematógena. Existe abundante
TABLA 13-4
Complicaciones de la cateterización venosa central
Complicaciones mecánicas:
Inmediatas
• Neumotórax
• Hemotórax
• Punción arterial (hematoma)
• Mala posición del catéter
Tardías
• Trombosis
• Obstrucción
Complicaciones infecciosas:
• Bacteremia asociada a catéter
• Sepsis asociada a catéter
139
Cateterización venosa central y accesos vasculares
P AR TE II
Vena femoral
evidencia de que la vía subclavia se infecta menos que la vía yugular, aunque estos dos
alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. De este modo, la vía subclavia
pareciera la ruta preferida para cateterización de mediano a largo plazo. En situaciones
de urgencia, la experiencia previa del operador determinará la elección de la vía.
La prevención es el medio más eficaz de enfrentar el problema de IAC. En este sentido, los programas de capacitación en prevención y el entrenamiento formal en la instalación han demostrado disminuir los episodios de IAC. En segundo lugar, el riesgo de una
IAC depende del tiempo de permanencia de éste, por lo que el retiro del catéter debe ser
en cuanto el paciente ya no requiera de la vía central.
Complicaciones mecánicas
El neumotórax es una de las complicaciones más temidas, a pesar de que las complicaciones tardías, incluyendo la IAC, son más prevalentes y de mayor trascendencia
clínica (Tabla 13-4). Claramente, el neumotórax es operador dependiente y según su
magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotomía (Figura 13-2). Debe
tenerse cuidado en la interpretación radiológica con el pseudoneumotórax, producido
por pliegues cutáneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3).
FIGURA 13-2
Paciente con neumotórax secundario a punción venosa yugular interna derecha.
Por estar en ventilación mecánica, se instaló tubo pleural derecho con reexpansión parcial
del pulmón derecho.
La mala posición del catéter no es infrecuente y su relevancia clínica debe evaluarse
en relación a la posición de éste y al uso clínico (Figuras 13-4 y 13-5). Sustancias irritantes
o hipertónicas en venas de pequeño calibre pueden ser causa de trombosis posterior.
MEDICINA INTENSIVA
140
P AR TE II
FIGURA 13-3
Paciente con pseudoneumotórax derecho. Se aprecia pérdida del “neumotórax” en la zona baja
del tórax. Esta imagen no se repitió en radiografías sucesivas. Nótese que no existe catéter
venoso central.
FIGURA 13-4
Paciente en que se instaló un introductor por vía subclavia derecha, sin lograr avanzar el catéter
de Swan-Ganz. Se decidió instalar por nueva punción en vena yugular interna derecha, la cual
fue sin incidentes. La radiografía de tórax muestra el introductor hacia la vena vertebral,
por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Existe además un marcapaso definitivo
introducido por vía subclavia izquierda.
141
Cateterización venosa central y accesos vasculares
A
B
FIGURA 13-5
A: Paciente en que se instaló un catéter por vía subclavia derecha, sin incidentes reportados.
La radiografía de tórax mostró el catéter haciendo un giro hacia la misma vena.
B: Fue dejado in situ para la administración de fluidos isotónicos y antibióticos, migrando
espontáneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda.
Bibliografía
Brenner P, G Bugedo, Calleja D, Del Valle G, Fica A, Gómez ME et al. Prevención de infecciones
asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect 2003; 20:51-69.
Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive
care. Lancet 2000; 355:1864-68.
Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye J E et al. Risk factors of failure and immediate complication of
subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036-41.
Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E et al. Complications of femoral and
subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA
2001; 286:700-07.
Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular
device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24:262-77.
Polderman K H, Girbes A R J. Central venous catheter use. Part 1: Mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1-17.
Seneff M. Central Venous Catheters. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Intensive Care
Medicine. 3ra ed. Boston: Little, Brown & Co, 1996.
MEDICINA INTENSIVA
142