SOLICITUD DE ACCESO A PROGRAMA ENERGIAS RENOVABLES EN EL AMBITO RURAL A la Agencia para el Desarrollo Económico de Misiones, solicito acceder al Programa de Energías Renovables en el ámbito rural con las características que detallo a continuación: EQUIPO SOLICITADO (Marcar con una cruz) BIODIGESTOR BOMBEO SOLAR 1000 L/DIA TERMOTANQUE 200 L ELECTRIFICACION FOTOVOLTAICA BOMBEO SOLAR 3000 L/DIA A COMPLETAR POR PROGRAMA PRECIO ($) Asimismo y en virtud de la presente solicitud, declaro conocer la modalidad bajo la cual se conforma este apoyo estatal para la adquisición de equipos en el marco del programa, facilitado por la provincia de Misiones, denominado: “Programa de Acceso a Energías Renovables” el cual consiste en: -Subsidio del 50% del valor total del equipo solicitado supra a cargo del Consejo de Energías Renovables. -Crédito con el CFI a 48 meses por el 50% restante y la firma de 16 pagares a nombre de la Fundación ADEMI. -La modalidad de pago será través de cuotas trimestrales a la tasa de interés vigente del CFI. Firma: Aclaración: DNI: Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Formulario de Presentación 1] DATOS DEL SOLICITANTE 1.1 Nombre/s y Apellido/s completos: ………………………………………………………………………….. o razón social:… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ………………….…… … … 1.2 Domicilio Real: (el que figura en documento de identidad) … … … … … … … … … … … … … …. … … ……………………………………………………………………………………………………………………… Localidad:……….. … … … … … … ………………………………….………….… C.P…………………… 1.3 Teléfono/s 1) Fijo:… … … … … … … … … .… … 2) Celular:…………………………….. … … …… Correo electrónico: ………………………………………………………………… … … … … …… … … … 1.4 TIPO y Nº de Documento : ……………………………………………………………………………….. 1.5 CUIT / CUIL: ……….-…………………………………….-……...... 1.6 Fecha de nacimiento:………./….……./………….…… Nacionalidad: ………………………………….. 1.7 Estado civil (datos del cónyuge, si corresponde): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………. CUIL/CUIT: ……………………..……………………………………………………………….. 2] DATOS DE LA ACTIVIDAD: 2.1 Emprendimiento: NUEVO EN ACTIVIDAD ¿Desde cuándo está en actividad? ……………………………………………….…………..... 2.2 Sector o Actividad: Agropecuario Otro (Especifique) Foresto Industrial ………………………………….………………………… 2.3 Descripción de la Actividad/Unidad Productiva: ….………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) 2.4 Cantidad de personas que trabajan en la actividad: ……………………… 2.5 Nombre/s y Apellido/s completos y Rol que desempeña dentro de la unidad productiva: 1. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 2. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 3. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 4. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 5. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 6. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 7. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 8. …………………………………………………………………………Rol/Puesto:…….…………………….. 3] DATOS DE LA TIERRA QUE OCUPA: 3.1 Propietario Arrendatario Título Provisorio Tierra Fiscal 3.2 Fecha de establecimiento en el predio (arrendatario u ocupación) o de adquisición (propietario): 3.3 Dimensiones en has: Superficie Total de explotación: ____________ Superf. Apta explotada: ________________ Superf. No Apta: __________ Superf. Apta no explotada: ______________ 3.4 Actividad que se desarrolla actualmente en la tierra/unidad productiva: Forestación Ganadería Turismo Rural Agropecuaria Otros Breve detalle (opcional) y Especifique si es “Otros”: ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… 3.5 Hectáreas destinadas a c/una de las actividades que se desarrolla actualmente: Forestación: ___________ has Ganadería: _____________ has Turismo Rural: _________ has Agropecuaria: __________ has Otros: _____________ has Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) 3.6 Datos geográficos y Plano de localización de la tierra/unidad productiva: 4] DATOS DE INSERCION LOCAL: 4.1 Mencione y explique brevemente si participa actualmente de algún plan de ayuda p/sector productivo, p/capacitación, p/ampliación o reformas dentro de la actividad, de que organismo depende y desde cuándo : 4.2 Mencione si participa de algún proyecto asociativo, cuál, desde cuándo y para qué finalidad: Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Anexo I: Manifestación de bienes Fecha: Activo Disponibilidades: Efectivo Disponibilidad Banco Cuentas a cobrar (detallar) Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar) Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del Activo (A) Pasivo Deudas comerciales (detallar) Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del Pasivo (B) Patrimonio (A-P) En caso de ser casado, se deberán consignar asimismo los bienes de la sociedad conyugal. En caso de consignar inmuebles o vehículos, se deberá remitir la documentación correspondiente que dé cuenta de la propiedad sobre los mismos. Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Anexo II: Manifestación de la unidad productiva – Recursos Existentes Fecha: Construcciones y mejoras Energía Eléctrica Monofásica Trifásica Otro Vivienda Madera Material Otro Galpones o depósitos Madera Material Otro Estufas A Leña A Gas Otro Agua Perforaciones Bomba Cañería Cantidad Años (antigüedad) Valor aprox. Herramientas Rastra a disco Rastra a dientes Arado de mancera Arado de asiento Sembradora Manual Sembradora Máquina Pulverizadora Motomochila Tanque fumigador Otros: Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Animales Cantidad Valor aprox. Modelo Años de uso Caballos Mulas Bueyes Toros Vacas Cerdos Ovejas Pollos – Gallinas Pavos Otros: Máquinas y vehículos Valor aprox. Trilladora Motosierra Molino Motoguadañadora Destilador Carro Acoplado Tanque/cisterna Tractor Vehículo – Automóvil Camioneta Camión Otros: Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Anexo III: Manifestación de producción y ventas de la unidad productiva Productos Cantidad Valor aprox. OBS. Otros: Consumidores Clientes Localización: Distribución y Venta Explique brevemente cómo se beneficiaría su producción con la implementación del presente Programa. Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Anexo IV: PLAN DE TRABAJO El “Plan de trabajo” es la descripción de las tareas y procesos que se desarrollarán en la unidad productiva, y la posterior comercialización de los productos, utilizando los equipos adquiridos en el Programa, discriminada por actividad y unidad temporal trimestral, describiendo brevemente en qué etapas los equipos intervienen, para determinar el potencial beneficio que aportará la instalación de éstos. Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder) Detalle Documentación – CONTROL Si No 2 Copias del presente Formulario - completos con la documentación anexa Todas las Hojas Firmadas (con el conyugue de corresponder) y numeradas Copias de Documento de identidad del solicitante Copias de constancia de CUIL./CUIT Datos del cónyuge e hijos. (Adjuntar copia Acta de Matrimonio – DNI Esposo/a-Hijos) Constancias de inscripción fiscal, habilitación municipal y de todos los registros correspondientes a la actividad desarrollada. Manifestación de bienes particulares de los titulares (según planilla adjunta, en hoja aparte y Firmada por el solicitante). Acreditación de la situación de tenencia de la tierra. Documentación que avale la tenencia (Titulo – Contrato – Etc.) Boleta de pago de servicio a nombre del titular .Informe comercial de deudas (VERAZ) a la fecha de cierre del programa 31/08/2011 Informe PLAN DE TRABAJO confeccionado y firmado por Ingeniero Agrónomo matriculado Los abajo firmantes constan que los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de declaración jurada: Hoja N° Firma y Aclaración Titular Firma y Aclaración Cónyuge (de corresponder)