Cuestionario Medico Confidencial - FirstCarolinaCare Insurance
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FirstCarolinaCare Insurance Company, Inc. CUESTIONARIO MÉDICO CONFIDENCIAL La información revelada en este formulario ayudara a FirstCarolinaCare Insurance Company, Inc., mejor servirle con sus necesidades médicas. Es información de salud protegida bajo regulaciones de privacidad federal, y se mantendrá bajo conformidad con estas regulaciones. FirstCarolinaCare Insurance Company, Inc. no revelara esta información a cualquier persona que no este involucrado con su tratamiento, nuestras operaciones de cuido médico, o pagos de sus reclamos, sin su permiso escrito. Esto no es un formulario para asegurar y no se tomara en cuenta cuando estemos determinando los premios o para negarle cobertura. Nombre Fecha Historial Médico Empleador No. De Grupo ¿Ha sido diagnosticado en el pasado o actualmente esta recibiendo tratamiento por parte de un doctor por algunas de las siguientes condiciones? Afección SIDA/VIH Sí Medicamento Afección Colitis Ulcerativa Artritis Reumática Diverticulosis Otro tipo de Artritis Enfermedad de la Espalda / Espina Escoliosis Enfermedad de Crohns Espina Bífida Ulcera Gástrica / Péptica Otra Enfermedad Intestinal / Estomacal Derrame Cerebral Sí Medicamento Afección Ataque de Corazón Enfermedad de la Arteria Coronaria Derivación Gástrica Insuficiencia Cardíaca Congestiva Marca Paso Esclerosis Múltiple Cáncer, Leucemia, o Melanoma Bronquitis Crónica Parálisis Cerebral Asma Epilepsia Otra Enfermedad de los Pulmones Tumores / Crecimientos Enfermedad del Corazón Insquémico Enfermedad / Defecto Congénito Otro tipo de Enfermedad del Corazón Enfermedad de los Riñones / Urinarios Dependencia al Alcohol o a las Drogas Atento de Suicidio Enfermedad de Alzheimers Otro tipo de Enfermedad Neurológico Enfermedad Venérea Diabetes Juvenil Anorexia / Bulimia Diabetes Mellitas Depresión Crónica Presión Arterial Alta Enfermedad del Hígado Hemofilia Otro tipo de Enfermedad Mental o Emocional Soldó Parálisis Enfermedad de Parkinson Sí Medicamento Nombre Empleador Transplante de Órganos ¿Ha recibido alguna vez un transplante de órganos? Sí No Si es sí, fecha anterior: Órgano: ¿Posiblemente necesitara usted un transplante de órgano (s)? Sí____ No ____ Órgano__________________________________ Salud General 1. En general, el estado de mi salud es (a) Excelente (b) Muy bueno (c) Bueno (d) Regular (e) Malo 2. ¿Usa usted productos de tabaco? (a) Frecuentemente (b) Ocasionalmente (c) No, nunca 3. Si consume tabaco, ¿estaría interesado en saber cómo dejarlo? Sí ____ No ____ 4. ¿Por cuántos días, durante el ultimo mes, se ha sentido preocupado(a), ansioso(a) o tenso(a)? (a) 0 (b) 1 y 2 (c) 3 y 7 (d) 8 o más 5. ¿Esta interesado(a) en aprender como mejor manejar el estrés? Sí ____ No ____ 6. ¿Cuántos días a la semana acostumbra realizar 30 minutos de actividad física? (a) 0 (b) de 1 a 3 (c) 4 o más 7. ¿Esta interesado(a) en aprender mas sobre la nutrición, como mantenerse en buena forma, y perdida de peso? Sí ____ No ____ 8. ¿Cuánto mide de estatura? ____________________ ¿Cuánto pesa? _________________________ Si usted es mujer: ¿Está embarazada? Sí ____ No ____ Si es sí, en qué fecha se calcula que va a dar a luz: __________________________________________ Medicamentos Adicionales ¿Actualmente esta tomado medicamentos recetados (incluyendo medicamento para la fertilidad)? Sí ____ No ____ Si es sí, explique debajo: Medicamento Afección OPCIONAL: Para propósitos de reportes estadísticos solamente ¿Cuál es su nominación racial o étnica? Blanco Asiático Americano Nativo o perteneciente a las islas del Pacífico Otro Africano-Americano Latino / Hispano Americano Indígena o Nativo de Alaska En los últimos 12 meses, ¿Ha estado sin servicio de seguro médico por lo menos durante seis meses? SÍ NO
