INFORME VOLUNTARIO DECLARACION RESPONSABLE (ART

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INFORME VOLUNTARIO
DECLARACION RESPONSABLE
(ART. 17.3 OAAE)
(SOLICITUD)
SOLICITUD INFORME VOLUNTARIO DE DECLARACION RESPONSABLE CONFORME A LA ORDENANZA PARA
LA APERTURA DE ACTIVIDADES ECONOMCAS EN LA CIUDAD DE MADRID
(B.O.C.M. Núm. 67, 20 Marzo de
2014)
1
1
DATOS DEL/ DE LA INTERESADO/ A
DNI, NIF, NIE, CIF:___________________ Nombre o razón social: __________________________________________
Primer apellido:_______________________________________Segundo apellido: ______________________________
Tipo vía:______________ Domicilio: ___________________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: ______________
C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: ________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________/ ____________________________Fax: __________________________
2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE
1
(1)
DNI, NIF, NIE: ___________________ Nombre: __________________________________________________________
Primer apellido: ______________________________________Segundo apellido: ______________________________
Tipo vía:______________ Domicilio: ___________________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: ______________
C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: ________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________/ _____________________________Fax: _________________________
3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: __________________________________________
Primer apellido: ______________________________________Segundo apellido: ______________________________
Tipo vía:______________ Domicilio: ___________________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: ______________
C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: ________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________/ _____________________________Fax: _________________________
4 EMPLAZAMIENTO
Tipo vía:______________ Nombre de la vía: ___________________________
Número: ______ Calificador
: ___________________________
1
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:
Tipo vía:______________ Nombre de la vía: _____________________________________________
Número: ______ Calificador: ___________________________
1
Posibles valores: BIS, DUP, MOD, ANT, etc. Si el tipo de numeración es KM, indique el número de metros
(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos)
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SOLICITUD INFORME VOLUNTARIO DECLARACION RESPONSABLE
5 INFORMACIÓN DEL LOCAL / ACTIVIDAD
Acceso Puerta de calle
2
:
Sí
Indique numero de local ___________
No
- Si pertenece a una agrupación de locales indique:
Nombre de la agrupación __________________________________________
Código de identificación de la agrupación ___________
Planta ________ Nº Local:________
-Si no pertenece a una agrupación indique:
Escalera: _____ Planta: _______ Puerta: _______
¿Solicita nuevo rótulo identificativo de la actividad (muestra o banderín)?
No
Si
Indicar texto:
3
Referencia catastral del local :: ___________________________
6 DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN QUE SOLICITA
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2
Si el local es “puerta de calle” indique el código identificativo del mismo, si no lo es indique si
pertenece a una agrupación de locales, en cuyo caso debe cumplimentar los datos relativos a ésta, y si
no rellene los datos de escalera, planta y puerta
3
Si no dispone de la misma indique la del edificio.
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, los datos personales proporcionados por el remitente y/o destinatario como consecuencia de la actividad
profesional con
AAA Engloba ECU
S.L.
serán incorporados y tratados en el fichero automatizado
AAA ENGLOBA ECU S.L.,
denominado “ENGLOBA CLIENTES Y PROVEEDORES”, titularidad
inscrito en el
Registro General de Datos Personales dependiente de la Agencia Española de Protección de Datos, cuya única finalidad
es la gestión de clientes y proveedores para el buen fin de los trabajos encomendados. Dichos datos serán tratados
conforme a la normativa de protección de datos personales y no serán utilizados para otras finalidades ni cedidos o
comunicados a terceros. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y oposición en
el domicilio del titular, sito en C/ Toronga 11-13, 28043 Madrid. No obstante lo anterior, si el intercambio de datos se
produce por la actividad como Entidad Colaboradora Urbanística, los datos personales serán cedidos y tratados a la
Agencia para la Gestión de Licencias de Actividades del Ayuntamiento de Madrid, con la finalidad de gestionar el
expediente administrativo de tramitación de la licencia de actividad, de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de
la Ley Orgánica 15/1999. El órgano responsable del tratamiento es la Gerencia de la Agencia de Actividades, C/
Bustamante, 16- 28045 Madrid, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.
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7 DOCUMENTACION APORTADA
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En______________________________, a _____ de _________________ de 20____
Firma:
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, los datos personales proporcionados por el remitente y/o destinatario como consecuencia de la actividad
profesional con
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serán incorporados y tratados en el fichero automatizado
denominado “ENGLOBA CLIENTES Y PROVEEDORES”, titularidad AAA ENGLOBA ECU S.L.,
inscrito en el
Registro General de Datos Personales dependiente de la Agencia Española de Protección de Datos, cuya única finalidad
es la gestión de clientes y proveedores para el buen fin de los trabajos encomendados. Dichos datos serán tratados
conforme a la normativa de protección de datos personales y no serán utilizados para otras finalidades ni cedidos o
comunicados a terceros. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y oposición en
el domicilio del titular, sito en C/ Toronga 11-13, 28043 Madrid. No obstante lo anterior, si el intercambio de datos se
produce por la actividad como Entidad Colaboradora Urbanística, los datos personales serán cedidos y tratados a la
Agencia para la Gestión de Licencias de Actividades del Ayuntamiento de Madrid, con la finalidad de gestionar el
expediente administrativo de tramitación de la licencia de actividad, de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de
la Ley Orgánica 15/1999. El órgano responsable del tratamiento es la Gerencia de la Agencia de Actividades, C/
Bustamante, 16- 28045 Madrid, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.
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