Técnicas especiales: estudio funcional respiratorio y estudio de

M E S A R E D O N D A P E D I AT R Í A
Técnicas especiales: estudio funcional respiratorio y estudio
de sueño en el niño
J.R. Villa Asensi, M.I. González Álvarez
Sección de Neumología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid
ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO DEL NIÑO
Los estudios de función pulmonar nos permiten documentar
la normalidad o el grado de afectación del funcionamiento del sistema respiratorio y monitorizar el efecto del crecimiento, de las
enfermedades o de su tratamiento sobre la función respiratoria.
Cuando se identifica la existencia de una patología respiratoria,
el estudio del funcionalismo pulmonar nos permite caracterizar
fisiológicamente el tipo y la intensidad de la alteración.
La mayoría de las técnicas que se utilizan para medir los diferentes aspectos del funcionalismo pulmonar requieren de una
colaboración activa por parte del paciente. Esto va a dificultar
enormemente su aplicación en los niños más pequeños por lo que
tenemos que utilizar técnicas más sofisticadas. La mayor parte de
los niños mayores de 5 años de edad pueden realizar los mismos
estudios que los adultos, siempre y cuando el técnico de función
pulmonar tenga suficiente experiencia en el manejo de niños. Utilizamos programas informáticos de animación (apagar velas, pinchar un globo, etc.) para estimular la participación del niño. Por
debajo de esta edad rara vez logramos una colaboración suficiente
para realizar una curva flujo-volumen adecuada. Sin embargo,
existe cada vez más interés en la realización de las curvas flujovolumen con espirometría forzada en niños de hasta 3 años de
edad pues se ha comprobado que un número no despreciable de
preescolares son capaces de realizar curvas reproducibles con una
espiración forzada de más de 1 segundo de duración1,2.
Las principales dificultades las encontramos cuando queremos estudiar la función pulmonar de los lactantes y de los niños
menores de 5 años que, no sólo no colaboran, sino que muchas
veces hacen una resistencia activa a los estudios. En los últimos
años se han ido desarrollando diferentes técnicas que nos permiten un conocimiento más profundo de la patología pulmonar en
el niño pequeño. Desgraciadamente, la mayoría de estas técnicas requieren de la sedación del niño; esto implica una molestia
y un riesgo mayor para el paciente y la necesidad de que sea un
médico el que realice las exploraciones que además exigen generalmente mucho tiempo y dedicación. En los últimos años se está
realizando un enorme esfuerzo para estandarizar métodos que permitan la realización de los estudios de función pulmonar sin necesidad de sedación.
La mayoría de las enfermedades pulmonares de la infancia,
una vez pasado el periodo neonatal, se caracterizan por un patrón
obstructivo a la espiración. Actualmente disponemos de 2 grupos
de técnicas que valoran el patrón obstructivo en los niños pe112
queños: las que miden la resistencia de la vía aérea y las curvas
de flujo espiratorio parcial forzado por la técnica de la compresión rápida toraco-abdominal.
Métodos para medir la presión y el flujo para determinar la
resistencia de la vía aérea
Dependiendo del método que utilicemos, mediremos diferentes tipos de resistencia en el sistema respiratorio:
• La resistencia pulmonar (RL): se refiere a la resistencia del
tejido pulmonar y de las vías aéreas. Para medir la RL se utiliza un balón esofágico que permite estimar la presión pleural.
• La resistencia total del sistema respiratorio (Rtot o Rrs): es la
suma de las resistencias de la pared torácica, tejido pulmonar
y vías aéreas. Puede medirse con un sistema de interrupción
(Rint) o mediante la técnica de la oscilación forzada (Rrs).
• La resistencia de las vías aéreas (Raw) viene determinada por
los cambios friccionales en el flujo del aire desde la boca al
alvéolo. Se mide mediante pletismografía.
Resistencias oscilatorias
La mayoría de los métodos miden la resistencia de las vías aéreas como la relación entre la diferencia de presión alvéolo-boca
y el flujo de aire que ésta genera en la vía aérea. La oscilometría
es completamente distinta, en este caso utilizamos un generador
de presión externo que aplicamos en la boca del paciente y medimos los cambios de flujo que éste genera en la vía aérea. La medida de la Rrs mediante oscilometría de impulsos (IOS) consiste
en la aplicación de una oscilación de presión de pequeña amplitud en la entrada de la vía aérea y en el cálculo de la Rrs a partir
del registro de las señales de presión y flujo. La oscilación de presión se genera mediante un altavoz convencional acoplado a una
cámara. El movimiento del cono del altavoz es provocado por una
señal senoidal generada por el microordenador. La perturbación
de presión en el aire de la cámara se transmite al sistema respiratorio por medio de un neumotacógrafo mientras el paciente respira tranquilamente. La señal de presión en la boca del paciente
se registra con un transductor de presión. La señal de flujo se obtiene mediante un transductor de presión diferencial acoplado al
neumotacógrafo. Ambas señales se acondicionan, se filtran y se
introducen en el ordenador para el cálculo de la Rrs (Fig. 1). La
señal que recoge el neumotacógrafo está compuesta por la que
provoca la respiración espontánea del paciente y la que provoca
REV PATOL RESPIR 2005; 8(SUPL. 1): 112-116
Pic Pres
(b)
(a)
Pint
V’
(c)
(e)
(d)
P
Rrs = P / V’
boca del paciente
P0
Tint
T30
T70
Figura 1. Esquema del método de medida de la impedancia respiratoria
por oscilometría forzada de impulsos. a: altavoz, b: ordenador, c: neumotacógrafo, d: transductor de presión en boca, e: transductor de presión
diferencial para medir flujo.
Figura 2. Método para determinar la presión de interrupción. Se representa la curva de presión que se produce durante la interrupción en relación al tiempo.
los impulsos del altavoz. Para determinar la impedancia respiratoria (Z) debemos separar ambas señales mediante un filtrado digital utilizando sólo las señales generadas por el altavoz.
Cuando realizamos mediciones en niños debemos primero
acostumbrar al paciente a tener una pinza en la nariz y posteriormente a respirar a través de la boquilla. El paciente debe estar sentado en posición cómoda, respirando a través de una boquilla rígida y sujetando ambas mejillas con las manos. En niños menores de 3-4 años utilizamos a veces una mascarilla especialmente diseñada para esta técnica que contiene una pieza
bucal en su interior. El paciente respira a volumen corriente y,
cuando la respiración es estable, comenzamos la medición, que
dura entre 30 y 60 segundos. Los impulsos se suceden cada 0,2
segundos y utilizamos unos 150 para el cálculo. El valor que
se refleja es el valor medio para cada frecuencia de todos los impulsos.
La oscilometría es más sensible para detectar una respuesta
broncodilatadora en niños con asma que la espirometría3. Comparando la oscilometría con la espirometría para valorar el test de
metacolina en niños con asma, se pudo comprobar que los parámetros de la oscilometría cambiaban antes que los de la espirometría, los valores que mejor se correlacionaron con el FEV1 fueron R5 y R10 y el área bajo la curva de la curva ROC para predecir una caída del 15% del FEV1 fue mejor para R5 (0,85). Un
incremento del 50% respecto a la basal en R5 tenía una sensibilidad del 0,63 y una especificidad del 0,89 para detectar una caída
del 15% del FEV14.
por el que los músculos respiratorios se relajan al encontrarse una
obstrucción a la salida del aire. Este reflejo está especialmente
exacerbado en lactantes y niños pequeños. La resistencia se calcula dividiendo la presión en la boca durante la oclusión por el
flujo inmediatamente anterior a la oclusión. Existen unas normas
consensuadas entre la ERS y la ATS para la medición de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio mediante las técnicas
de oclusión5. Existen diferencias que pueden ser importantes dependiendo de la metodología empleada para medir la presión en
la boca6 y el momento de la interrupción durante el ciclo respiratorio7. El método más utilizado actualmente es el de la extrapolación posterior lineal (Fig. 2).
El principal problema que podemos tener con este método
es que, si aplicamos una interrupción demasiado corta, podemos no lograr el equilibrio entre la presión alveolar y la presión
en la boca, con lo cual la medida de presión que tomemos será
falsamente baja y, por lo tanto, la resistencia calculada menor
de la realidad; esto es especialmente probable en niños obstruidos8. Por otro lado, si aplicamos una interrupción demasiado larga, el niño realizará esfuerzos respiratorios contra el
oclusor y la presión será falsamente alta. Otro problema que nos
encontramos cuando realizamos estas técnicas en lactantes es
que tenemos que utilizar una mascarilla para colocar el neumotacógrafo lo que hace que midamos también la resistencia
de la nariz y nasofaringe. Es importante sujetar las mejillas con
las manos para disminuir la colaboración de la cara a la distensibilidad9 pues se ha comprobado que la medición sin sujetar las mejillas puede dar valores falsamente bajos de la resistencia10.
La medida de la Rint es sencilla y la mayoría de los niños por
encima de los 2 años de edad son capaces de realizarla adecuadamente11 y con una reproductibilidad muy aceptable12.
• En niños por debajo de 2 años de edad será, por supuesto, necesario realizar sedación. La mayoría de los autores aconsejan obtener entre 4 y 8 medidas (desechando todas las medidas incorrectas) expresando el valor como la media. Es útil
expresar también el coeficiente de variación entre las medidas lo que nos da una idea de la fiabilidad.
Existen diversos trabajos que han estudiado los valores de referencia para el Rint en la población infantil normal. La Rint se
correlaciona inversamente con la talla y la edad de los niños re-
Resistencias por interrupción
En los últimos años el método de medición de las resistencias
por interrupción (Rint) ha vuelto a despertar gran interés gracias
a los avances técnicos que han permitido fabricar sistemas más
precisos y sencillos. Es, probablemente, el método más simple y
barato, por lo que su uso se ha extendido más.
Para medir la Rint necesitamos un neumotacógrafo con un
oclusor (shutter). El paciente debe respirar a volumen corriente y,
cuando la respiración se estabiliza, se realiza una oclusión rápida
y completa del neumotacógrafo durante 100 milisegundos y posteriormente, se abre. Este método asume que durante la oclusión
se equilibra la presión alveolar y la presión en la boca. Este equilibrio de la presión se produce gracias al reflejo de Hering Breuer,
J.R. Villa Asensi, M.I. González Álvarez. Técnicas especiales: estudio funcional respiratorio y estudio de sueño en el niño
113
Rint (Kpa/lxsg)
1,6
1,4
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
80
100
Talla (cm)
120
140
160
180
200
Figura 3. Relación talla-Rint. Podemos observar como las resistencias
por interrupción van disminuyendo en relación con la talla.
flejando el aumento del calibre de las vías aéreas con el crecimiento13. Probablemente uno de los más amplios es el realizado
en nuestro laboratorio por Zuriarrain et al. analizando una muestra de 225 niños sanos entre 2 y 18 años. La Rint se correlaciona
fundamentalmente con la talla (r = 0,8 y R2 = 0,65) (Fig. 3) independientemente del sexo, y la fórmula de cálculo que proponemos es la siguiente14:
Rint: 2,055-0,0103*talla (cm)
La variabilidad interindividual que hace que sea difícil utilizar una medida de Rint para clasificar un niño como obstruido o
no. En un estudio de 74 niños preescolares con asma y 84 controles, Beydom et al. encontraron que comparados con el grupo
control, los niños con asma estable tenían una resistencia medida
por interrupción superior (0,77 +/- 0,20 vs 0,92 +/- 0,22 kPa. L1. second, p < 0,001). El efecto del broncodilatador sobre la resistencia fue mayor en los niños con asma que en los controles
(-18,6 +/- 13,6% vs -11,2 +/- 15,2%, p </= 0,001). Un descenso
del 35% de la Rint tras un broncodilatador (expresado como %
del predicho) tenía un riesgo relativo de 3 para separar asmáticos
de controles15.
Para considerar una respuesta broncodilatadora como positiva debe producirse una caída de la resistencia de un 35%16. La
Rint parece ser más útil para detectar una respuesta broncodilatadora que para detectar broncoconstricción durante un test de metacolina17.
Relación entre los diferentes métodos de medición de las
resistencias en niños
Varios estudios han comparado las diferentes técnicas para
medir las resistencias de las vías aéreas en niños preescolares
sanos y con asma. Klug et al. han estudiado 151 niños sanos entre 2 y 7 años de edad; en 121 (80%) lograron obtener medidas
fiables de las resistencias por interrupción, oscilometría de impulsos y pletismografía. Encontraron que el coeficiente de variación intra-sujeto era del 11,1% para Raw, 8,1% para Rint, 10,8%
para Zrs y 10,2% para Rrs5. Estos autores aportan valores de referencia para las diferentes técnicas; los valores se correlacionan inversamente con la talla (excepto la reactancia –Xrs5– que
se correlaciona positivamente con la talla) y no difieren entre
114
sexos13. La sensibilidad para detectar el broncoespasmo secundario a la provocación por metacolina es la siguiente: sRaw > Xrs5
> tcPO2 > Rint > Rrs518.
Bridge et al. han encontrado una buena correlación con r =
0,84 entre la conductancia por interrupción (recíproca de la Rint)
y el FEV1 y entre la Rint y la Rrs6 (r = 0,94); el coeficiente de variación intrasujeto fue algo mayor para la Rint (11%) que para la
Rrs (9%) o FEV1 (5%). La capacidad para detectar un cambio tras
el broncodilatador fue similar entre las 3 técnicas19.
En un reciente estudio Nielsen et al. hace un seguimiento
seriado de la función pulmonar de 30 niños con fibrosis quística
desde los primeros años de la vida y finalmente hacían una espirometría cuando el niño tenía edad para hacerla correctamente.
Comprobaron que, así como la medición de las resistencias por
pletismografía detectaban alteraciones tempranas de la función
pulmonar, ni la medición de resistencias por interrupción ni por
oscilometría lograban detectarlos20.
Curvas de flujo espiratorio parcial forzado con chaquetilla
neumática
El método más estandarizado para medir la función pulmonar
en niños menores de 2 años de edad es la medición del flujo espiratorio parcial forzado mediante la compresión rápida toraco-abdominal21: esta técnica pretende simular una curva flujovolumen forzada. Tras sedar al niño con hidrato de cloral, se le
aplica una mascarilla unida a un neumotacógrafo de alta precisión
que registra el flujo instantáneo, para lograr una espiración forzada se utiliza una chaquetilla neumática alrededor del tórax y abdomen del bebé. Al final de una inspiración normal, a volumen
corriente, el investigador hincha bruscamente la chaquetilla produciendo una compresión toraco-abdominal y forzando la espiración del paciente. El sistema mide el flujo máximo registrado,
y, más importante, el flujo máximo al nivel de la capacidad residual funcional (Vmax FRC). Esta técnica se utiliza más en investigación que en la clínica por requerir la sedación del niño y
ser muy costosa, tanto por el equipo como por el tiempo que exige. Existe una modificación de esta técnica en la que se realiza
una insuflación pulmonar previa a la compresión toraco-abdominal y así, en vez de partir de volumen corriente se parte de un volumen cercano a TLC lo que parece mejor su rendimiento22.
ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA
DE SUEÑO EN EL NIÑO
Aunque el síndrome de apnea-hipopnea de sueño (SAHS)
ha sido extensamente estudiado en los adultas, sólo se ha prestado atención a su estudio en niños en los últimos años23. El SAHS
es una patología frecuente en la infancia con una prevalencia estimada del 1-3% de los niños24,25. La Sociedad Americana de Tórax define el SAHS como “una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada por obstrucción parcial prolongada
de la vía aérea superior y/o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que altera la ventilación normal durante el
sueño y los patrones normales de sueño”26. Las manifestaciones
clínicas del SAHS en el niño incluyen la respiración bucal, ronquido y falta de descanso durante el sueño con o sin despertares
frecuentes. El SAHS puede producir una morbilidad importante
en los niños. Los primeros casos que se describieron tenían complicaciones graves como cor pulmonale, retraso mental o retraso
de crecimiento27. Actualmente estas importantes secuelas son muy
raras de ver gracias al diagnóstico y tratamiento precoces; sin emREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005
bargo, la frecuencia de problemas de comportamiento, personalidad y aprendizaje, en niños con SAHS sí parece ser importante28.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de SAHS
en los niños incluyen la hipertrofia de las amígdalas y adenoides,
las enfermedades neuromusculares, la obesidad y otros síndromes
genéticos, especialmente aquellos asociados con hipoplasia del
macizo facial central, nasofaringe pequeña o micrognatia (síndrome de Down29, secuencia de Pierre-Robin, etc.). Las infecciones respiratorias virales, amigdalitis y la rinitis alérgica, pueden
exacerbar un SAHS preexistente.
Métodos diagnósticos
El objetivo del diagnóstico es identificar aquellos pacientes
que tienen riesgo de tener una evolución adversa, evitar intervenciones innecesarias en aquellos pacientes que no tienen riesgo de una mala evolución y evaluar qué pacientes tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones tras la adenoamigdalectomía para poder tomar las precauciones necesarias30.
El SASH es un diagnóstico clínico basado en la información
obtenida por la historia clínica, el examen físico y las pruebas
complementarias de las que la polisomnografía es sólo una de
ellas. Las recomendaciones para el tratamiento deben tomarse en
base al cuadro clínico completo, incluyendo la valoración, duración y gravedad de los síntomas y las alteraciones anatómicas, estructurales y fisiológicas, y no sólo en base a los resultados de la
polisomnografía (PSG). El SAHS en niños no puede distinguirse del ronquido primario de forma fiable exclusivamente por la
historia clínica o la exploración física. Varios estudios han demostrado que no existe relación entre el tamaño de las amígdalas
o de las adenoides y la presencia de SAHS31. Se ha propuesto el
uso de un cuestionario clínicos para ayudar en el diagnóstico pero
éste ha demostrado una utilidad limitada32.
Polisomnografía
La PSG nocturna es el “patrón oro” para el diagnóstico del
SAHS. Ésta debe ser realizada en un laboratorio pediátrico con
personal adecuadamente entrenado para el manejo de niños. Uno
de los padres debe acompañar al niño durante toda la noche y colaborar en la preparación del estudio. La PSG incluye la monitorización durante la noche de la respiración y del sueño. Para estadiar el sueño se requiere el uso de, al menos uno y mejor dos,
canales de electroencefalografía, electrooculografía para medir
los movimientos de los ojos y electromiografía para medir la actividad muscular. La respiración se estudia con una variedad de
sistemas que miden los movimientos toraco-abdominales (impedancia, pletismografía por inductacia respiratoria o bandas), la
respiración (termistores nasales o presión nasal) y la oxigenación
(saturación de oxígeno) y ventilación (CO2 transcutáneo o espirado). Los niños en general desaturan con apneas breves, por lo
tanto se consideran patológicas las apneas obstructivas de cualquier duración (no las mayores de 10 segundos como en los adultos)33. El índice de apnea, el parámetro más utilizado en adultos,
no da una información adecuada sobre el cuadro respiratorio en
los niños. Los patrones de obstrucción varían entre niños e incluso entre noches en el mismo niño. Algunos niños muestran un patrón con predominio de apneas obstructivas repetidas, mientras
que otros pueden tener una hipoventilación obstructiva continua
durante horas. Muchos niños muestran ambos patrones a lo largo
de una noche. La ATS ha publicado un consenso con los requerimientos de los estudios de sueño pediátricos26. Existen pocos es-
tudios de normalidad en niños y son controvertidos. Según estos
estudios una índice de apnea de 1 es anormal pero no sabemos
hasta qué punto es clínicamente significativo34. Las apneas centrales de más de 20 segundos son frecuentes en niños y en adolescentes, especialmente tras un movimiento, y se consideran normales a no ser que se asocien con hipoxemia. Un evento respiratorio de cualquier duración que se asocie con una desaturación >
4% debe ser considerado anormal si se produce más de tres veces
por hora26. Las desaturaciones por debajo del 90% son raras en niños sanos y su frecuencia disminuye con la edad. Los lactantes
frecuentemente muestran movimientos toracoabdominales paradójicos durante todos los estadios del sueño aunque son más frecuentes durante la fase REM. La obstrucción parcial asociada con
movimientos toraco-abdominales paradójicos, aumento del trabajo respiratorio y alteraciones del sueño aún sin desaturación, se
ha asociado con hipersomnia diurna y alteraciones del desarrollo35 por lo que debe considerarse anormal.
Aunque la PSG se considera el “patrón oro” para el diagnóstico del SAHS, es una técnica complicada y cara que requiere técnicos cualificados y un neumólogo pediatra con experiencia para
su interpretación. Debido al incremento de la demanda de los
estudios de sueño y a que pocos centros disponen de ellos, sería
bueno disponer de métodos más sencillos y baratos. Varios estudios han evaluado el uso de técnicas de screening como los registros cardiorrespiratorios, la pulsioximetría nocturna o los registros de vídeo o sonido en niños.
Poligrafía cardiorrespiratoria
Los niños con SAHS tienen una arquitectura de sueño normal36 y las PSG de los niños con SAHS incluyen sueño REM
invariablemente. Por este motivo se han desarrollado diversos sistemas de monitorización37. Estos sistemas miden varios parámetros como los movimientos torácicos y abdominales, la pulsioximetría, frecuencia cardiaca, movimientos y flujo y pueden utilizarse en el hospital o en el domicilio del paciente. La eficiencia
del sueño es mayor en el domicilio del paciente que en el hospital38. La sensibilidad de estos sistemas es, en general, alta para detector SAHS (alrededor del 95%) pero la mayoría se han validado sólo para adultos y, en general, en laboratorios de sueño.
Pulsioximetría nocturna
En los niños los eventos respiratorios obstructivos no siempre se asocian con una desaturación significativa y, por lo tanto,
no se podrían valorar por pulsioximetría exclusivamente. Una pulsioximetría nocturna positiva (definida como al menos 3 o más
grupos de desaturaciones y al menos 3 desaturaciones por debajo del 90%) tiene un valor predictivo positivo del 97%, pero un
paciente con un estudio negativo o no concluyente tiene una probabilidad pre-test de SAHS del 47% y, por lo tanto, requiere un
estudio completo para descartar el SAHS39. La interrelación de la
oximetría nocturna requiere su integración con el cuadro clínico
completo. En niños con hipertrofia adenoamigdalar, una historia
compatible de SAHS y sin otras alteraciones médicas, una oximetría positiva es altamente predictiva de SAHS por lo que algunos autores proponen su uso para decidir la cirugía40.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zapletal A, Chalupova J. Forced expiratory parameters in healthy
preschool children (3-6 years of age). Pediatr Pulmonol 2003; 35:
200-7.
J.R. Villa Asensi, M.I. González Álvarez. Técnicas especiales: estudio funcional respiratorio y estudio de sueño en el niño
115
2. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, Albertini M. Spirometry in children aged 3 to 5 years: reliability of forced expiratory maneuvers.
Pediatr Pulmonol 2001; 32: 56-61.
3. Marotta A, Klinnert MD, Price MR, Larsen GL, Liu AH. Impulse
oscillometry provides an effective measure of lung dysfunction in 4year-old children at risk for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 317-322.
4. Vink GR, Arets HG, van der LJ, van der Ent CK. Impulse oscillometry: a measure for airway obstruction. Pediatr Pulmonol 2003; 35:
214-9.
5. Gappa M, Colin AA, Goetz I, Stocks J. Passive respiratory mechanics: the occlusion techniques. Eur Respir J 2001; 17: 141-8.
6. Phagoo SB, Watson RA, Pride NB, Silverman M. Accuracy and sensitivity of the interrupter technique for measuring the response to
bronchial challenge in normal subjects. Eur Respir J 1993; 6: 9961003.
7. Carter ER, Stecenko AA, Pollock BH, Jaeger MJ. Evaluation of
the interrupter technique for the use of assessing airway obstruction
in children. Pediatr Pulmonol 1994; 17: 211-7.
8. Oswald-Mammosser M, Charloux A, Donato L, Albrech C, Speich
JP, Lampert E, et al. Interrupter technique versus plethysmography
for measurement of respiratory resistance in children with asthma or
cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 213-20.
9. Hadjikoumi I, Hassan A, Milner AD. Effects of respiratory timing
and cheek support on resistance measurements, before and after bronchodilation in asthmatic children using the interrupter technique. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 495-501.
10. Oswald-Mammosser M, Llerena C, Speich JP, Donata L, Lonsdorfer. Measurements of respiratory system resistance by the interrupter technique in healthy and asthmatic children. Pediatr Pulmonol
1997; 24: 78-85.
11. Zuriarraín Y, Villa JR, Campelo O, Almería E, Salcedo A. Medición
de resistencias por interrupción mediante SpiroDyn en población infantil. 2001; 54 (Suppl 2): 60-1.
12. Zuriarraín Y, Villa JR, Almería E, Campelo O, Salcedo A. Reproductibilidad de la medición de resistencias por oclusión mediante
SpiroDyn. 2001; 54 (Suppl 2): 61.
13. Klug B, Bisgaard H. Specific airway resistance, interrupter resistance, and respiratory impedance in healthy children aged 2-7 years.
Pediatr Pulmonol 1998; 25: 322-31.
14. Zuriarrain Y, Villa JR, Pastor MD, Almería E. Resistencias por interrupción en niños: valores de normalidad. 2002; 53 (Supl 2): 69-70.
15. Beydon N, Pin I, Matran R, Chaussain M, Boule M, Alain B, et al.
Pulmonary function tests in preschool children with asthma. Am J
Respir Crit Care Med 2003; 168: 640-4.
16. Kannisto S, Vanninen E, Korppi M. Evaluation of the interrupter
technique in measuring post-exercise bronchodilator responses in
children. Clin Physiol 2000; 20: 62-8.
17. Phagoo SB, Wilson NM, Silverman M. Evaluation of a new interrupter device for measuring bronchial responsiveness and the response to bronchodilator in 3 year old children. Eur Respir J 1996; 9:
1374-80.
18. Klug B, Bisgaard H. Measurement of lung function in awake 2-4-yearold asthmatic children during methacholine challenge and acute asthma: a comparison of the impulse oscillation technique, the interrupter
technique, and transcutaneous measurement of oxygen versus wholebody plethysmography. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 290-300.
19. Bridge PD, Lee H, Silverman M. A portable device based on the
interrupter technique to measure bronchodilator response in schoolchildren. Eur Respir J 1996; 9: 1368-73.
20. Nielsen KG, Pressler T, Klug B, Koch C, Bisgaard H. Serial lung
function and responsiveness in cystic fibrosis during early childhood. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1209-16.
116
21. Sly PD, Tepper R, Henschen M, Gappa M, Stocks J. Tidal forced expirations. ERS/ATS Task Force on Standards for Infant Respiratory Function Testing. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2000; 16: 741-8.
22. Modl M, Eber E, Weinhandl E, Gruber W, Zach MS. Assessment
of bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis. A comparison of the tidal and the raised volume rapid thoracoabdominal
compression technique. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(3 Pt
1): 763-8.
23. Villa A, Jr. Sleep polygraphic studies in children: indications and
techniques. Pediatr Pulmonol Suppl 2004; 26: 244-6.
24. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturbance, and
behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child 1993; 68: 360-6.
25. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. An epidemiologic study of lower limit of prevalence. Chest 1995; 107:
963-6.
26. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996;
153: 866-78.
27. Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE. Obstructive sleep apnea in
infants and children. J Pediatr 1982; 100: 31-40.
28. O'Brien LM, Gozal D. Behavioural and neurocognitive implications
of snoring and obstructive sleep apnoea in children: facts and theory. Paediatr Respir Rev 2002; 3: 3-9.
29. Miguel-Diez J, Villa-Asensi JR, Álvarez-Sala JL. Prevalence of sleep-disordered breathing in children with Down syndrome: polygraphic findings in 108 children. Sleep 2003; 26: 1006-9.
30. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704-12.
31. Brooks LJ, Stephens BM, Bacevice AM. Adenoid size is related to
severity but not the number of episodes of obstructive apnea in children. J Pediatr 1998; 132: 682-6.
32. Villa AJ, De Miguel DJ, Romero AF, Campelo MO, Sequeiros GA,
Munoz Codoceo R. Usefulness of the Brouillette index in the diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome in children. An Esp Pediatr 2000; 53: 547-52.
33. Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 164: 16-30.
34. Cardiorespiratory sleep studies in children. Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity. American
Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1381-7.
35. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of
excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781-7.
36. Goh DY, Galster P, Marcus CL. Sleep architecture and respiratory
disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 162(2 Pt 1): 682-6.
37. Nixon GM, Brouillette RT. Diagnostic techniques for obstructive sleep apnoea: is polysomnography necessary? Paediatr Respir Rev 2002;
3: 18-24.
38. Jacob SV, Morielli A, Mograss MA, Ducharme FM, Schloss MD,
Brouillette RT. Home testing for pediatric obstructive sleep apnea
syndrome secondary to adenotonsillar hypertrophy. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 241-52.
39. Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000; 105:
405-12.
40. Nixon GM, Kermack AS, Davis GM, Manoukian JJ, Brown KA,
Brouillette RT. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry. Pediatrics 2004;
113 (1 Pt 1): e19-e25.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005