. DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE VIOLENCIA PSICOLÓGICA EN

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DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE VIOLENCIA PSICOLÓGICA EN LAS
PACIENTES QUE ACUDEN A LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL
Doctora María Pereira Calviño
Psicóloga Clínica.
Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela
Profesor Doctor Hipólito Merino Madrid
Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología
Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela
Introducción
La violencia contra las mujeres se contempla hoy en día como un problema de
salud pública debido a su magnitud, gravedad e impacto en los servicios
sanitarios. Es por ello que en el Real Decreto 1030/2006 se incluyó en la
Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud la detección y atención a la
violencia contra la mujer y los malos tratos en todas las edades, especialmente
en menores, personas discapacitadas y ancianas.
Si bien las propuestas de detección, evaluación e intervención que se plantean
en la presente comunicación son extensibles a todo tipo de violencia contra la
mujer, me centraré básicamente en la violencia psicológica por ser ésta una
violencia más difícil de visibilizar y, por lo tanto, con más dificultades para su
detección por parte de los profesionales sanitarios.
La imagen que tenemos sobre la violencia machista es la de los golpes, las
lesiones y, a veces, la muerte. Sin embargo, la mayoría de los malos tratos que
sufren las mujeres no son físicos sino psicológicos como así lo indican los
numerosos estudios que sobre este tema se han realizado.
El maltrato psicológico consiste en un patrón de conducta habitual dentro de la
pareja que se utiliza para dañar, controlar y dominar a la víctima. Los siguientes
comportamientos son característicos de este patrón conductual:
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Frecuentes desvalorizaciones (críticas y humillaciones permanentes)
Gestos amenazantes (de violencia física dirigida hacia la víctima, de
conductas suicidas, de llevarse a los hijos del hogar familiar)
Conductas de restricción (control de las relaciones sociales, del uso del
dinero, de las salidas del domicilio familiar)
Conductas destructivas (referidas a objetos de valor económico o
afectivo para la víctima, maltrato de animales domésticos)
Culpabilización a la víctima de los comportamientos violentos del
agresor.
Los estudios realizados para medir la prevalencia de los malos tratos
psicológicos en las mujeres que utilizan los servicios sanitarios varían
enormemente en sus resultados, muy probablemente por problemas de orden
metodológico, aunque todos coinciden en señalar una alta prevalencia de este
tipo de problemática. Por lo que a España se refiere y, en concreto, en las
usuarias de los centros de salud mental, Polo (2001) encontró una prevalencia
de malos tratos físicos del 28.1% y de malos tratos psicológicos de un 75.9%.
Debido a la alta prevalencia del maltrato contra las mujeres, actualmente se
considera necesario preguntar a toda mujer que acude a una consulta de
Atención Primaria sobre la existencia de este tipo de situaciones. Esta
recomendación es extensible a los servicios de Salud Mental, Atención
Materno-Infantil y Planificación Familiar, así como en Urgencias. Sin embargo,
y por lo que a servicios de Salud Mental se refiere, todavía no se ha
generalizado esta práctica.
La puerta de entrada al sistema sanitario es la Atención Primaria, siendo los
profesionales que trabajan en este nivel los primeros responsables de la
detección de este tipo de problemática, pero un número considerable de
mujeres víctimas de violencia psicológica no serán detectadas en este primer
filtro. Por su impacto en la salud mental, muchas de estas mujeres serán
derivadas a la asistencia especializada de salud mental como pacientes con
patología mixta de ansiedad y depresión u otro tipo de patologías, aunque las
del síndrome ansioso-depresivo suele ser la más frecuente. En el nivel
especializado, son los centros de salud mental los encargados de evaluar y
tratar psicológica y psiquiátricamente este tipo de patología emocional. Es por
ello que resulta imprescindible que los servicios de salud mental incorporen
estas preguntas en su rutina de evaluación.
La presente comunicación presenta una propuesta para detectar y evaluar la
violencia psicológica en las usuarias de los servicios de salud mental con el fin
de incluir en su tratamiento el abordaje de esta problemática.
Objetivos
1. Detección de situaciones de violencia psicológica en las mujeres que
acuden a los centros de salud mental.
2. Intervención con las pacientes que sufren violencia psicológica.
Material
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Woman Abuse Screening Tool (Fogarty y Brown, 2002) en su formato
breve adaptado por la Unidad de Apoyo a la Investigación-Escuela
Andaluza de Salud Pública, es un cuestionario de dos preguntas cortas,
de fácil comprensión para las mujeres y que puede ser administrado de
forma rápida en las consultas. Es un instrumento de cribado para
detectar “casos probables” de violencia contra la mujer en la pareja.
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Cuestionarios de evaluación del maltrato psicológico y del acoso de
Lenore E. Walker traducidos por P. Villavicencio. Se trata de
cuestionarios más extensos que pueden ser auto o heteroadministrados.
El cuestionario sobre maltrato incluye 39 situaciones agrupadas en seis
categorías: aislamiento, degradación, negación de la realidad, debilidad
inducida por malestar o agotamiento físico, monopolización de la
percepción y amenazas de muerte. El cuestionario sobre acoso incluye
20 actos de acoso frecuentes en situaciones de violencia.
Método
El cuestionario de filtro (Woman Abuse Screening Tool) debe incorporarse
como parte de la toma rutinaria de datos que realiza el personal de Enfermería
cuando la paciente acude por primera vez al centro de salud mental. Si la
paciente responde afirmativamente a uno de los ítems, este área será evaluada
después por el facultativo con mayor profundidad a través de la entrevista y con
la utilización de instrumentos específicos como los cuestionarios de L. Walker.
Evidentemente, aún en el caso de que la paciente respondiese negativamente
a los dos ítems del cuestionario de filtro, el facultativo debe estar alerta acerca
de la posible existencia de una situación de violencia.
Por lo que a la intervención se refiere, el programa terapéutico de Echeburúa y
de Corral (1998) es un programa de corte cognitivo-conductual y muy flexible
por lo cual puede ser adaptado a diferentes contextos. Incluye técnicas de
expresión emocional, reevaluación cognitiva y entrenamiento en habilidades
específicas de afrontamiento.
Discusión
La violencia es una variable de riesgo para el desarrollo de trastornos
emocionales, y esto es extensible tanto para la violencia física como para la
psicológica, ya que las víctimas vivencian la violencia psicológica de una forma
tan dolorosa, o más, que la física. La sintomatología ansiosa, depresiva, el
abuso de sustancias (alcohol y psicofármacos) y las somatizaciones son
alteraciones frecuentemente experimentadas por las víctimas de la violencia
machista, secuelas producidas por las vejaciones sufridas de forma continuada
en el domicilio familiar. Este tipo de patologías son muy frecuentes en las
mujeres que acuden a las Unidades de Salud Mental.
El médico de cabecera es el profesional sanitario con un contacto más cercano
y continuo con los usuarios y, por lo tanto, la detección precoz de la violencia
recae especialmente en él. Pero la detección de la violencia psicológica
encierra una mayor dificultad que la detección de la violencia física, y por ello
es probable que se den casos de falsos negativos. Muchos de estos casos, por
sus nocivos efectos en la salud mental de las mujeres, acabarán siendo
derivados a los servicios de salud mental. Es en este nivel especializado donde
la paciente debe ser evaluada con profundidad y detenimiento.
Los profesionales que trabajan en estos centros, especialmente psicólogos
clínicos y psiquiatras, están altamente capacitados en el uso de instrumentos
de evaluación y en la realización de entrevistas de evaluación. Es sobre estos
profesionales sobre quienes recae la responsabilidad de detectar cuándo la
patología que presentan sus pacientes está relacionada con el sufrimiento que
conlleva ser víctima de situaciones de violencia.
Además, en ocasiones será necesario realizar un informe para presentar en el
Juzgado. La correcta evaluación de las situaciones de violencia permitirá que
quede constancia de las circunstancias del maltrato en la historia clínica de
modo que, en el momento que así se le requiera al profesional, éste pueda
emitir el informe psicológico oportuno donde acredite el daño psicológico y las
secuelas de éste en la salud mental de su paciente.
Por lo que a la intervención terapéutica se refiere, en aquellos casos en los que
la paciente manifiesta ser víctima de violencia, el profesional deberá decidir si
asumir su tratamiento realizando un abordaje integral en el que se incluya esta
problemática, o bien derivarla a un Centro de Atención a la Mujer. Esta
segunda alternativa será la más indicada en aquellos casos en los que la mujer
no presente un síndrome psicopatológico que necesite de tratamiento
especializado. Muchas mujeres se benefician de tratamientos en los servicios
sociales, fuera del sistema de atención a la salud mental.
Una tercera alternativa es la de simultanear el tratamiento en su Unidad de
Salud Mental con la asistencia a un Centro de Atención a la Mujer en donde
pueda integrarse en un programa grupal, especialmente indicado en este tipo
de pacientes.
Si bien aquí me he centrado en los centros de salud mental, existen otros
centros donde también es de interés incluir instrumentos de detección de
violencia en la evaluación de las pacientes: centros de atención a conductas
adictivas, centros de orientación familiar, hospitales de día y, en general,
cualquier centro de la red de atención a la salud mental.
Referencias bibliográficas
Echeburúa, E. y de Corral, P. (1998). Manual de violencia familiar. Editorial
Siglo XXI, Madrid.
Fogarty, C.T. y Brown, J.B. (2002). Screening for Abuse in Spanish-speaking
Woman. Journal of American Board of Family practice, 15 (2), 101-111.
Polo Usaola, C. (2001). Maltrato a la mujer en la relación de pareja. Factores
relacionales implicados. Tesis doctoral. Madrid, Facultad de Medicina.
Universidad de Alcalá.