Relación mente-cerebro

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
CAMPUS ORIENTE
RELACIÓN MENTE−CEREBRO Y EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD.
¿Farmacoterapia o Psicoterapia?
ÍNDICE
Tema: Pág.:
Introducción ................................................................................................................. 3
Psiquiatría y Neurociencias:
Un contexto común ............................................................................................... 4
Farmacoterapia:
Fundamentos y evidencias empíricas .................................................................... 5
Psicoterapia: Anticuada o
realmente efectiva? ............................................................................................... 6
La palabra y la píldora:
Similares capacidades ........................................................................................... 7
Resumen y conclusiones .............................................................................................. 8
Bibliografía .................................................................................................................. 9
INTRODUCCIÓN
Durante la década del 50, la Psiquiatría académica abandonó transitoriamente sus raíces biológicas y
experimentales, evolucionando hacia una disciplina basada en el Psicoanálisis y orientada hacia las
ciencias sociales, sorprendentemente alejada del cerebro como órgano principal de la actividad mental.
Diríamos incluso que esta separación entre la psiquiatría y la biología tiene un origen anterior:
Sigmund Freud intentó inicialmente establecer un modelo neurológico de la conducta, con el fin de
desarrollar una psicología científica. Debido a las limitaciones de las neurociencias en ese momento,
abandonó este modelo biológico y lo sustituyó por uno puramente mental, basado en informes verbales
de experiencias subjetivas. En forma similar, Skinner rechazó las teorías neurológicas en sus estudios
sobre condicionamiento a favor de las descripciones objetivas de actos observables.
Al principio esta separación resultó saludable tanto para la psiquiatría como para la psicología, ya que
1
permitió el desarrollo de definiciones sistemáticas de la conducta y de la enfermedad, no contingentes
con las correlaciones con los mecanismos neurales, imprecisas en ese momento. Además, mediante la
preocupación del Psicoanálisis por la integridad de la historia personal del sujeto, la Psiquiatría
psicoanalítica ayudó a desarrollar formas directas y respetuosas entre los médicos y los enfermos
mentales, favoreciendo una perspectiva social menos estigmatizante de estas patologías. Sin embargo,
con la introducción de nuevos y eficaces tratamientos psicofarmacológicos a partir de la década del 60,
la psiquiatría se vio obligada a confrontar a las neurociencias, para acceder a la comprensión del modo
de funcionamiento de estos tratamientos.
La psicofarmacología promovió el retorno de la psiquiatría a la corriente de la medicina académica, los
especialistas comenzaron a interesarse en las bases genéticas de algunas enfermedades mentales, y
particularmente en el análisis de la representación de distintos aspectos del funcionamiento mental en
distintas regiones cerebrales, gracias a los enormes progresos de las neurociencias a partir de la década
del 80.
PSIQUIATRÍA Y NEROCIENCIAS: Un contexto común
Los principios básicos que resumen el pensamiento actual sobre un contexto común a la psiquiatría y
las neurociencias (relación entre mente y cerebro) son los siguientes:
• Todos los procesos mentales, incluso los más complejos, derivan de operaciones cerebrales. Lo que
denominamos mente es un amplio espectro de funciones desarrolladas por el cerebro; estas incluyen
desde las más simples conductas motoras (comer, caminar) hasta las acciones cognitivas más
complejas, concientes e inconscientes (pensamiento, lenguaje, creación artística).
• Los genes y sus productos proteicos son importantes determinantes del modelo de interconexiones
entre las neuronas cerebrales y de su funcionamiento; como corolario, uno de los principales
componentes que contribuyen al desarrollo de la enfermedad mental es la genética.
• Las alteraciones genéticas no explican por sí solas la varianza de una determinada enfermedad
mental; los factores sociales, ambientales o relativos al desarrollo también son sumamente relevantes.
• Las alteraciones de la expresión genética, inducidas por el aprendizaje, originan modificaciones en
los modelos de las conexiones cerebrales.
• Dada la eficiencia de la psicoterapia y su capacidad de producir cambios en la conducta a largo
plazo, se presume que en este proceso participaría el aprendizaje, mediante la producción de
modificaciones en la expresión genética.
FARMACOTERAPIA: Fundamentos y evidencias empíricas
Consiste en el supuesto de un sustrato neurobiológico en algunas de las manifestaciones de los
trastornos de la personalidad. Históricamente se conocieron primero los fundamentos neurobiológicos
de las grandes psicosis: esquizofrenia y trastornos del ánimo.
Se conoció luego la relación de la serotonina con la conducta agresiva, hay bajos niveles de serotonina
en el líquido cefalorraquídeo de individuos que presentan agresividad y impulsividad. Se genera una
baja de los índices biológicos y disfunción del sistema serotoninérgico. Existen varias pruebas de
estimulación de este sistema; una de ellas es la de estimulación de prolactina por dexfenfluramina. Éste
es un fármaco que se utiliza para bajar de peso, libera serotonina al espacio sináptico, estimula
receptores postsinápticos de serotonina y se controla al final la respuesta de la prolactina, sustancia
mediada por serotonina. Se observa que la respuesta de un sujeto normal es elevada mientras que la del
paciente es plana. Esta investigación confirma que en este tipo de trastorno de la personalidad hay una
alteración biológica, específicamente una disfunción del sistema serotoninérgico. A estos mismos
pacientes se les administra posteriormente un fármaco que aumenta la transmisión serotoninérgica, la
fluoxetina. La sintomatología general de estos pacientes mejora al cabo de unas semanas y también su
2
depresión e impulsividad.
Existen relaciones entre dimensiones de la personalidad, sistemas de neurotransmisión y trastornos de
personalidad. Se distinguen tres grandes grupos.
Grupo 1: Es el grupo raro/excéntrico, que contiene a los trastornos esquizotípicos, relacionados con
esquizofrenia, que presenta trastornos de tipo cognitivo−perceptual. Está relacionado con el sistema de
neurotransmisión dopaminérgico y responde a fármacos que actúan a ese nivel
Grupo 2: Es el grupo dramático/emocional, donde están los trastornos histriónico, antisocial y
narcisista, relacionados con el afecto y el control de impulsos. Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina producen una mejoría de la sintomatología.
Grupo 3: Es el grupo ansioso de personalidades ansioso−temerosas. Existen estudios con inhibidores de
la monoaminooxidasa que, en general, mejoran la ansiedad.
PSICOTERAPIA: Anticuada o realmente efectiva?
Una persona con un trastorno de la personalidad no puede prescindir de un contacto interpersonal
enmarcado en lo que llamamos psicoterapia, es decir, en una acción psique a psique, en una
transpersonalidad que se empieza a generar en la relación.
A través de las características de personalidad se juega el ajuste que el sujeto tiene en su grupo, su
aceptación o rechazo; esto obliga a que el individuo que padece un trastorno de la personalidad deba
tener acceso a un complemento que da efectividad, que potencia e incluso prescinde de la acción de
fármacos, es decir, acceso a variadas formas de psicoterapia.
Además de un tratamiento sintomático (que la psicoterapia también llega a lograr) al paciente le
interesa el significado y sentido del mismo, y este se lo da el psicoterapeuta a través del dialogo y de la
estrecha relación interpersonal médico−paciente. Es peligroso tratar de hacer de la psiquiatría una
ciencia cien por ciento objetiva, lo cual es una paradoja, ya que es la ciencia del sujeto.
LA PALABRA Y LA PÍLDORA: Similares capacidades
La eficacia de la psicoterapia se asociaría a su capacidad para producir alteraciones de la expresión
genética, las que a su vez promueven nuevas modificaciones estructurales en el cerebro. Obviamente, lo
mismo se aplicaría al tratamiento farmacológico. El tratamiento exitoso de los trastornos de la
personalidad también produciría cambios funcionales y estructurales. El desarrollo y el progreso de las
técnicas de neuroimágenes cerebrales posibilitarían su utilización no solamente para el diagnóstico de
múltiples patologías neuróticas sino también para el monitoreo de los progresos de la psicoterapia.
Existe un estudio en el cual se tomaron dos grupos de pacientes de pacientes con trastorno
obsesivo−compulsivo: u un grupo se le trató con fármacos y a otro con terapia cognitivo−conductual. Se
realizó una evaluación inicial y final de la sintomatología y se concluyó que la terapia funcionaba tan
bien como el fármaco en ambo ese tipo de pacientes. Además se evaluó inicialmente con SPECT a los
pacientes, viendo que presentaban una alteración peculiar: una irrigación excesiva en cierta región
frontal. Cuando se evaluó con la misma técnica al final del estudio, se estableció que en los pacientes
que habían mejorado, había disminuido dicha irrigación en ambos grupos. Es decir, un procedimiento
farmacológico y uno psicológico produjeron modificaciones a nivel neurobiológico.
El uso combinado de la psicoterapia y la psicofarmacología resultaría especialmente exitoso debido al
efecto potencialmente interactivo y sinérgico (y no solamente aditivo) de ambas intervenciones.
3
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Poco a poco se ha producido la integración entre psiquiatría y neurociencias en un contexto común. En
el futuro los psiquiatras requerirán una sólida formación en neurociencias para ejercer su práctica en
forma eficaz. En las próximas décadas seremos testigos de un nuevo nivel de cooperación entre la
neurología y la psiquiatría; esta colaboración tendrá consecuencias especialmente relevantes en
aquellos cuadros en que se superponen los abordajes neurológico y psiquiátrico (autismo, retardo
mental, Alzheimer).
En cuanto a los trastornos de personalidad el escenario no es muy distinto. En ocasiones la
farmacoterapia y la psicoterapia son consideradas como técnicas excluyentes. Sin embargo, cada vez
hay más autores que enfatizan el sinergismo entre ambas modalidades de tratamiento, evidenciándose
situaciones en las que su combinación puede resultar útil (en algunas depresiones la psicoterapia
mejora las relaciones interpersonales y el humor, mientras que el tratamiento con medicamentos
mejoran el humor y disminuye la sintomatología).
¿Resultará entonces ética la radical separación de los tratamientos psiquiátricos biológicos versus no
biológicos, cuando en muchas ocasiones el complemento de ambos parece ser la solución más idónea?
Pensamos que no sería moralmente aceptado que la prescripción de fármacos se convirtiera en un
sustituto del diálogo medico−paciente. Esto llevaría a una mala práctica, ya sea por no valorar de forma
adecuada con un seguimiento próximo los efectos de la medicación, o por obviar la importancia del
contacto humano en la evolución del paciente.
Por ultimo, no debe olvidarse que los diagnósticos psiquiátricos son muchas veces estigmatizantes y en
el ámbito social pueden tener una repercusión para el paciente que precisará apoyo del psiquiatra.
Todo lo anterior resalta la necesidad de una intervención psicoterapéutica pareja a la administración
de fármacos.
BIBLIOGRAFÍA
• Kandel E.R. Un nuevo contexto para la Psiquiatría. American journal of
Psychiatry 155: 457−469, April 1998
2. Sole´J. Revista de Psiquiatría de la U. De Barcelona. nº 4, vol 22, 1995.
3. Foro Psicoterapia v/s Farmacoterapia en los trastornos de la
personalidad. (Realizado el día 17 de junio de 1999, en el auditorio
de la facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile).
4