6654 7-1-03 1 de 2

ACRIN 6654
NLST
Hoja de datos del participante
Estudio ACRIN 6654
COLOQUE LA ETIQUETA AQUÍ
Institución_____________ Institución Nº__________
Iniciales del participante_________ Caso N°_________
Instrucciones para los participantes: Por favor llene toda la información solicitada y entregue
el formulario al auxiliar del estudio. Si desea una copia, pídala. Esta información es necesaria
para comunicarnos con usted para seguimiento relacionado con el estudio. Si el centro en el cual
usted participa forma parte del sub-estudio Quality of Life, la primera hoja de este formulario se
enviará por fax por línea exclusiva al personal de ACRIN-NLST, en Brown University. El personal
de ACRIN-NLST de Brown University podría comunicarse con usted en el futuro por correo o por
teléfono para preguntarle sobre su estado de salud y sus reacciones al examen de detección de
cáncer de pulmón.
Instrucciones para el personal auxiliar del estudio: Este formulario deberá archivarse bajo
llave en el centro del estudio. Si su institución está participando en el sub-estudio Quality of Life,
envíe por fax sólo la primera hoja usando la línea exclusiva del ACRIN-NLST Brown con número
de teléfono: 401-863-9635
Nombre: ________________________ Fecha de nacimiento: ____-____- ______________
mm/dd/aaaa
Dirección: __________________________________________________________________
Ciudad_________________________Estado_______________Código postal_____________
Estado civil:
Nunca casado(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Separado(a)
Trabajo/ocupación: ___________________ Teléfono: noche: _(
Aseguradora o HMO: __________________Teléfono: día: __(
Divorciado(a)
)__________________
)___________________
Número del Seguro Social:_____-____-_______ Mejor hora para llamar: _________________
Derechos de V.A
No
Sí
E-mail: _______________________________
Número de Fax: _______________________
Esposo/esposa, pariente, pariente cercano de la familia o amigo que sepa cómo
comunicarse con usted, si es necesario.
Nombre: ____________________________Relación:__________________________________
Dirección: ___________________
Teléfono: ? Trabajo
? Casa (
)______________
__________________________________________Hora mejor para llamar: ________________
Ciudad: ______________ Estado: ________ Código postal: ________ E-mail: ______________
_____________________________________________________________________________
¿Quién, además de su familia inmediata, sabe cómo comunicarse con usted? Estas personas
deben ser parientes o conocidos que no viven con usted en su casa. Proporcione dos contactos.
Contacto #1:
Nombre: ________________
Relación: ______________________________
Dirección: ___________________
Teléfono: ? Trabajo ?Casa (
)________________
______________________________
Hora mejor para llamar: __________________
Ciudad: ______________ Estado: ________ Código postal: ________ E-mail: ______________
Contacto #2:
Nombre: _____________________________ Relación: _________________
Dirección: ___________________
Teléfono: ? Trabajo ?Casa (
)________________
______________________________
Hora mejor para llamar: __________________
Ciudad: ______________ Estado: ________ Código postal: ________ E-mail: ______________
6654
7-1-03 1 de 2
ACRIN 6654
NLST
Hoja de datos del participante
Estudio ACRIN 6654
COLOQUE LA ETIQUETA AQUÍ
Institución_____________ Institución Nº__________
Iniciales del participante_________ Caso N°_________
Médico de atención primaria quien será notificado de los resultados:
Nombre del médico: ___________________ Teléfono: _________________________
Dirección:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otros médicos que usted ve con regularidad
Otro medico # 1: _________________________ Teléfono: ________________________
Dirección: ______________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Otro medico # 2: _________________________ Teléfono: ________________________
Dirección: ______________________________________
_______________________________________________
________________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA DEL PARTICIPANTE, INFORMACIÓN PARA ACRIN-NLST
¿Le han tomado alguna vez una radiografía del pecho?
¿Ha tenido alguna vez una radiografía del pecho anormal?
No
No
Sí*
Sí*
No sé
No sé
Fecha de la radiografía del pecho: ___________________________
Si la respuesta es sí, ¿dónde se la hicieron? Nombre del centro: _______
Centro: ___________________________________
Teléfono del centro:
¿Le han hecho alguna vez una tomografía computarizada (CT) del pecho?
No
Sí*
No sé
¿Ha tenido alguna vez una tomografía computarizada (CT) del pecho anormal?
No
Sí*
No sé
Fecha de la tomografía computarizada (CT): _____________________________
Si la respuesta es sí, ¿dónde se la hicieron? Nombre del centro: _______
Centro: ___________________________________
Teléfono del centro:
¿Le han tomado alguna vez una imagen de resonancia magnética (MRI) del pecho?
No
Sí*
No sé
¿Ha tenido alguna vez una imagen de resonancia magnética (MRI) del pecho anormal?
No
Sí*
No sé
Fecha de la imagen de resonancia magnética (MRI): ____________________________
Si la respuesta es sí, ¿dónde se la hicieron? Nombre del centro: _______
Centro: ___________________________________
Teléfono del centro:
* Llene y firme la autorización ACRIN 6654 NLST para poder revelar su historia clínica.
6654
7-1-03 2 de 2