Código: U325R-FO231 Fecha: 29/10/2013 Versión: uno (1) CASO

Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
CASO CLÍNICO 1
Edad: 20 años
Localidad: Kennedy
Antecedentes:
1ra Consulta: 18 de marzo de 2013: I Nivel de atención: Asiste paciente a consulta porque no le
llega la menstruación hace 5 meses. No refiere presentar otros síntomas. Personales: niega,
Familiares: Niega, Quirúrgicos: laparotomía exploratoria hace 4 años - Transfusión: 2 UI de
glóbulos rojos, Toxico alérgicos. Consumidora habitual de bazuco, cigarrillo, Gineco - obstétricos:
G1 P0 A1 V0, FUR: 16/11/2012 no confiable, FPP: 23/08/2013, CPN: 2, menarquia: 16 años.
Factores de riesgo: Primigestante, farmacodependencia. Refiere relaciones sexuales frecuentes,
pareja estable. Planificación: condón. Fecha ultima citología: Hace un año, refiere normal,
realizaron tratamiento. El examen físico: Cabeza y cuello: normal, Cardiopulmonar: normal,
Abdomen: aumentado de tamaño, AU: 13 cm, no refiere movimientos fetales. Genitoruinario:
refiere flujo amarillo moderado.
PLAN: SS. Prueba de embarazo.
2da Consulta: 19 de abril de 2013: I Nivel de atención: Asiste paciente a control, refiere que hace
un mes ordenaron prueba de embarazo con resultado positivo, refiere estar asintomática. Examen
físico: cabeza y cuello: sin alteraciones, Cardio pulmonar: sin alteraciones: Abdomen: AU: 22 cm,
útero grávido, se perciben movimientos fetales, FCF: 138 x min, Genitoruinario: Flujo vaginal
amarillo fétido. Extremidades: normales.
Dx: Embarazo de 22 semanas por FUR no confiable
PLAN: SS: CH, serología, glicemia, Hemoclasificación, PO, Toxo G, Antígeno Hepatitis B, Glicemia,
Hemoclasificación, ecografía obstétrica. Se remite a odontología, vacunación, curso de
preparación para la maternidad. Se ordenan micronutrientes.
3a consulta: 04-07-2013 Hospital III Nivel. Asiste a urgencias por cuadro de dolor en hipogastrio
no irradiado asociado a actividad uterina irregular, movimientos fetales (+), no sangrado, no
amniorrea, niega fiebre, niega otra sintomatología.
DX: Vaginosis Bacteriana – bajo CPN – Embarazo de 32,6 semanas
Plan: hospitalizar en observación, solicitan valoración por psiquiatría, ordenen Ecografía, CH, PO,
VIH, Antígeno de superficie contra Hepatitis B, Toxoplasma; VDRL.
Con los siguientes resultados:
AgsHB: negativo, VDRL: 1/16 dils, VIH: no reactivo, TPPA: Reactivo, HGB: 11,9, HTO: 37,5, PO:
Ligeramente turbio, PH: 6.5, densidad: 1005, hemoglobina: ++, leucocitos: 6 a 10 X campo,
eritrocitos: 6 a 10 x campo, células epiteliales bajas: 2 a 5 x campo.
Ecografía del 10/2013: Embarazo de 35,3 semanas – crecimiento fetal simétrico en percentil 92
para EG calculada por FUR. Placenta Corporal anterior grado II-III normo inserta.
Se hospitaliza y se inicia tratamiento para IVU con cefazolina por 7 días, se inicia manejo con para
sífilis, ordenan penicilina procaínica 2400000 así: 4 julio 1ra dosis.
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
Interconsulta por psiquiatría –
Reconoce consumo de bazuco y pegante, consiente,
marcadamente somnolienta, aspecto embotado, bradipsiquica, introspección pobre.
Paciente con embarazo de alto riesgo por falta de CPN y consumo de sustancias psicoactivas, en el
momento sin síntomas o signos de abstinencia.
Entrevista con la familia: informan que la paciente es muy inestable, convive unos días con la
familia otros con el papá del bebé por su farmacodependencia
Interconsulta contrabajo social: Observan que la paciente tiene pobre red de apoyo e informan
que deben reportar el caso a bienestar familiar, notifican el caso a localidad de Usaquén.
11/07/2013: Movimientos fetales (+), deposición y diuresis (+), acepta y tolera vía oral, signos
vitales normales, alerta hidratada, sin signos de dificultad respiratoria, RC rítmicos, murmullo
vesicular: audible, feto único: FCF: 140 x min, movimientos presentes, no se palpa actividad
uterina, no sangrado. Ni amniorrea, no edema, SNC: sin déficit.
Paciente con buena evolución clínica, sin sintomatología urinaria en el momento, continuar
manejo instaurado, 2da dosis de penicilina: 11/07/2013.
12/07/2013: Egresa por salida voluntaria se aplicaron dos dosis de p. procaínica, orden de cita
para UMMF.
DX de egreso: Sífilis latente tardía – Vaginosis tratada – IVU – Ausencia de CPN
25-07-2013 Asiste al Hospital de III Nivel por presentar desde hace dos días fosfenos, niega otra
sintomatología, dilatación: 3cm, borramiento: 50 a 60%, estación: -2, FCF: 138, TA: 119/80, FC: 97X
min. Idx: Embarazo de 38 sem- Primigestante
Conducta: Hospitalizar para conducción del trabajo de parto, ordenan CH, VDRL; prueba rápida de
VIH y monitoria fetal. Resultado de serología: 16 dils, VIH: no reactivo, CH: Hb: 12, Hcto: 38.
Realizan amniotomía y continua con goteo de oxitocina, se traslada a sala de parto para atención
del mismo teniendo, producto de sexo femenino, peso: 2930, talla: 50cm, ballard de 40 sem,
APGAR: 8 -9 y 10,
Inician manejo a la madre con penicilina benzatínica 2400000 1ra dosis y dan salida con orden
para tratamiento ambulatorio, con recomendaciones, signos de alarma y educación en lactancia
materna.
Dx: Primigestante - Puerperio
HISTORIA CLINICA DEL RN
Fecha de nacimiento: 12/06/2013 hora:
Peso: 2930 gr, Talla.50 cm, PC: 34 cm, PT: 32 cm, PA: 30 cm, Sexo: Femenino
Ingresa recién nacido a término de 38 semanas de gestación, con adecuado peso para la edad
gestacional, con antecedente de serología materna reactiva. Reporte de VDRL del recién nacido: 2
dils, TPPA: reactivo. Se informa a la madre refiere entender.
Se inicia manejo antibiótico con penicilina cristalina 1400000 UI cada 12 horas por 10 días por
probable sífilis gestacional.
Reportes de laboratorio: PO normal, RX huesos largos y cráneo: normal, LCR:
Valoración por oftalmológica: sin hallazgos examen normal, control en 6 meses.
Se da salida por culminación de antibiótico, recomendación, signos de alarma, y controles por
consulta externa con pediatría e infectologia.
Dx de egreso: Sífilis congénita tratada
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
CASO CLINICO 2
Edad: 38 años
Localidad: Usaquén
1ra Consulta: 09-08-2012 Cami San José
Estoy embarazada, Asiste a consulta para inicio de control prenatal, trae prueba de embarazo
tomada en el CAMI San José: positiva.
Antecedentes de la madre: Patológicos: LUES tratada hace 1 año, Quirúrgicos: Niega, Toxico
alérgicos. Niega, Gineco - obstétricos: G2 P0 C0 A1 (hace tres años), FUR: 05/05/2012, FPP:
12/02/2013, CPN: 3, Menarquia: 12 años. Familiares: Ca Gástrico y diabetes – Padre.
Examen físico: Cabeza y cuello: sin alteraciones, Cardio Pulmonar: sin alteraciones, Abdomen:
Blando, depresible, Genitoruinario: normal, Extremidades: normales. Embarazo de 14 semanas por
FUR, SS. CH, serología, glicemia, Hemoclasificación, PO, Toxo G, Antígeno Hepatitis B, FFV. SS.
Ecografía obstétrica. Se remite a vacunación, curso preparación para la maternidad, odontología,
se dan micronutrientes. Control con resultados.
29-08-2012 Trae resultados de laboratorio. Refiere sentirse bien, Examen físico: Cabeza y cuello:
normal, Cardio pulmonar: sin alteraciones, Abdomen: AU: 15 cm, FCF: no audible. Genitourinario:
normal, Extremidades: sin alteraciones. Resultados de laboratorio: CH: Sin alteraciones, serología:
8 dils, FTA.ABS: reactivo, glicemia: 65 mg/dl, Hemoclasificación: A positivo, ToxoG: No reactivo,
Antígeno Hepatitis B: no reactivo, FFV: normal. Ecografía obstétrica: 15-08-2013 Embarazo de 15
semanas. Útero grávido, feto único vivo, FCF: 137 x min, placenta sin desprendimientos ni
hematomas. Embarazo de 17 semanas.
Se ordena penicilina procaínica 2400000, tres dosis por tres semanas.
Se dan recomendaciones generales signos de alarma. Control en un mes.
26-09-2013 Asiste paciente a consulta de CPN, Refiere estar asintomática. Examen físico: Cabeza y
cuello: normal, Cardio pulmonar: sin alteraciones, Abdomen: AU: 19 cm, FCF: 145 x min.
Genitourinario: normal, Extremidades: sin alteraciones. Embarazo de 21 semanas
SS. VDRL, Se dan micronutrientes, se remite nuevamente a curso de preparación para la
maternidad. Se dan recomendaciones signos de alarma.
23-10-2013 Asiste paciente a consulta de CPN, Refiere estar asintomática. Examen físico: Cabeza y
cuello: normal, Cardio pulmonar: sin alteraciones, Abdomen: AU: 22 cm, FCF: 135 x min.
Genitourinario: normal, Extremidades: sin alteraciones.
Embarazo de 25 semanas
Trae resultado de serología: 8 dils.
SS. Test O´Sullivan, ecografía obstétrica. Se dan micronutrientes, se remite nuevamente a curso
de preparación para la maternidad. Se dan recomendaciones signos de alarma. Se remite para
Valoración por ginecología nivel superior.
20/12/2012, ingresa remitida de CAMI San José, por LUES tratada con penicilina tres ampollas
hace 4 meses EG: 35,5 semanas.
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
DX: LUES tratada en 2009 – Antecedente de aborto – Embarazo de 32,5 por FUR, Vaginosis no
tratada. Ordenan: toxoplasmosis IGM- IGG, VDRL, TSH, T4, VIH; CH, PO, urocultivo, cita de control
con resultados.
17/01/2013: Trae reporte del 09/01/2013: CH: Leucos: 9800, diferencial: normal: HG: 13, HTO: 40,
plaquetas: 231 mil, TSH: 4 (elevado), T4: 0,79, Toxo IgG: > 650, IGM: no reactivo, gram de orina:
PO: Normal, VDRL: 8 dils. Inician levotiroxina, considera VDRL igual los anteriores, desde 2009.
10/02/2013 - 7:20: Ingresa por urgencias por dolor en abdomen inferior, movimientos fetales (+),
no sangrado, no salida de líquido fétido, niega sintomatología urinaria, dilatación de 4cm,
borramiento: 60%, FCF: 112 x min; membranas planas. DX: trabajo departo fase latente – Sífilis
tratada – Embarazo: 40 semanas.
Plan: Hospitalizar, ordenan FTA BS.
10/02/2013 – Hora: 18:30- Nota de atención de parto: parto espontaneo, producto sexo
masculino, peso: 3105 talla: 49 Ballard de 40 sem: APGAR: 8-9-10, realizan revisión uterina. Se
traslada el RN a la unidad de recién Nacidos.
11/02/2013: Paciente refiere sentirse bien, hemodinámicamente estable, escaso sangrado, alerta
orientada, leve dolor en hemiabdomen izquierdo, útero infraumbilical, RsRs: sin sobre agregados,
extremidades sin edemas, sin SIRS.
Reporte de VDRL: 8 dils, TPPA: reactiva (11/02/2013)
12/02/2013: dan salida con orden para toma de serología en dos meses y recomendaciones
generales.
21/02/2013: asiste a cita de puerperio el 21/02/2013: dan consejería en regulación de la
fecundidad y se orienta para cita de planificación en el CAMI San José.
DX de egreso: Sífilis latente tardía – Vaginosis tratada – IVU – Ausencia de CPN
HISTORIA CLINICA DEL RN:
Fecha de nacimiento: 10/02/2013 hora: 18:30
Peso: 3110 gr, Talla.49 cm, PC: 34 cm, PT: 32 cm, PA: 30 cm
Sexo. Masculino
Ingresa proveniente de salas de adaptación, APGAR 8- 9 y 10, con adecuada adaptación neonatal,
se pinza cordón, se realiza profilaxis oftalmia y umbilical.
Antecedente de la madre VDRL reactivo 8 dils, examen físico: normal, por sospecha de sífilis
congénita se ingresa a unidad neonatal.
11/02/2013: adecuada condición clínica, tolerando V.O, valorada por infectologia pediátrica,
quienes ordenan tratamiento con penicilina cristalina 160 mil unidades c/d 12 horas por 10 días,
Valorada por oftalmológica, psicología y trabajo social, se realizó fototerapia por tinte ictérico.
20/02/2013: completa tratamiento antibiótico, se realizan para clínicos de sífilis (huesos largos y
LCR) dentro de parámetros normales, por adecuada evolución clínica y tolerancia
a la vía oral se decide salida.
Interconsulta con psicología: adecuada red de apoyo familia, no se identifican factores de
riesgo psicosocial por lo que el menor puede ser entregado al grupo familiar, entrenamiento en
lactancia materna y cuidados del RN. Se dan recomendaciones de asistir a todas las citas de
control por pediatría, apto para vacunación, exponer al sol 2 horas al día, tener las
recomendaciones generales y signos de alarma descritos.
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
PRIMERA DEMORA
Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos.
Desconocimiento de derechos y deberes en salud y
dentro del aseguramiento.
Deficiencia en las estrategias de educación, información
y comunicación a la gestante
Desconocimiento de los factores de riesgo durante la
gestación, parto y posparto.
El personal de salud no tiene caracterizada la gestante
Pertenece a Microterritorio y no está caracterizada
Desconocimiento de donde buscar ayuda
No hay ingreso oportuno al control prenatal
No se oferta la consulta preconcepcional
Deficientes estrategias de demanda inducida por parte
de los actores del sistema
Debilidad en las estrategias de captación temprana por
parte de los actores del sistema
No reconocimiento de la mujer gestante como sujeto de
derechos
Fallas en la canalización y seguimiento efectivo a
planificación familiar
Debilidad en el trabajo articulado, aseguradora, IPS y
ESEs locales para la parte de apoyo social
No se detectó riesgo biosocisocial
Debilidades en la promoción y adherencia al curso de
preparación para la maternidad y la paternidad.
DESCRIPCION DEL HALLAZGO
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
PRIMERA DEMORA
Se presentaron inconvenientes familiares, culturales,
económicos para tomar decisión oportuna de solicitar
atención médica.
Experiencias negativas en los servicios de salud demoran
la decisión de solicitar atención.
Falta de adherencia al programa de control prenatal
Falta de red de apoyo para canalizar mejor los procesos.
Factores socioculturales y religiosos influyen en la
decisión de buscar ayuda
DESCRIPCION DEL HALLAZGO
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
TERCERA DEMORA
No hubo el acceso a la atención en salud debido a que se
solicitó el pago por algún servicio.
La usuaria tuvo que pagar por la consulta o exámenes de
laboratorio
Factores económicos dificultan el traslado
Revisión del procedimiento de referencia y contra
referencia
No se realiza el procedimiento para IVE (interrupción
voluntaria del embarazo).
No se toma la decisión oportunamente de
remitir(urgencias o a especialista)
Dificultad en el acceso a los servicios de salud por barreras
dadas por problemas en el aseguramiento (multiafiliación,
cambio del régimen de afiliación)
No se permite el acceso a la familia o acompañantes
Falta de oportunidad en la disponibilidad y eficiencia en el
transporte
Circunstancias geográficas que dificultan el acceso.
Barreras administrativas dadas por (fotocopias,
autorizaciones, etc.)
Incumplimiento en los estándares de tiempo establecido
para el traslado de maternas y recién nacidos en la
ambulancia (CRUE)
Insuficiencia de la red de prestadores
Debilidad en el sistema de Referencia y contrarreferencia,
dado por insuficiencia en al oferta de camas.
Dificultad en el acceso al servicio de 2o y 3er niveles,
dados por situaciones de contratación
Contratación fraccionada para la atención integral de la
gestante y el recién nacido.
Inadecuado direccionamiento de la paciente al nivel de
complejidad pertinente.
Dificultades en el proceso de autorización de atenciones,
laboratorios, medicamentos, procedimientos
Problema de oferta para volumen de usuarias que maneja
Demora en la actualización de base de datos y pobres
alternativas de solución para la atención oportuna de las
mujeres gestantes
DESCRIPCION DEL HALLAZGO
Código: U325R-FO231
Fecha: 29/10/2013
Versión: uno (1)
CUARTA DEMORA
Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para
atender a la gestante.
Atención en niveles no acordes a la gravedad.
Falla en la toma, recepción y resultados de laboratorios
Falla en el diligenciamiento de la historia clínica.
Niveles de atención que no garantizan continuidad en la
prestación de servicios (radiologia, laboratorios, farmacia, etc.)
Visitas a los familiares cortas en la UCI
No se hace intervención en duelo a la familia
Falta de conocimiento y/o adherencia de los protocolos de
manejo o guías de atención
Desarticulación de la información en las ESES o IPS
Falta de calidez en la atención
No se toma exámenes para VIH
No se evidencia calidad en la Intervención, no hay un plan de
manejo para el paciente.
No seguimiento a la gestante de alto riesgo.
No efectividad en la gestión para garantizar la atención
integral.
No disponibilidad de insumos
No integralidad en la atención, frente a la decisión de
desembarazar, dado el riesgo de la gestante.
No se informa oportunamente a la familia o acompañante de la
gestante
No notificación del caso oportunamente
Diligenciamiento inadecuado del certificado de defunción
No realización de necropsia clinica
Falla en custodia de HC
Verificación de calidad y oportunidad de la lectura del
examenes requeridos.
No hubo canalización a programas ni manejo a pacientes
crónicos
No hubo canalización a programas de regulación de la
fecundidad
DESCRIPCION DEL HALLAZGO