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INSCRIPCIÓN DE COLONIAS Curso 2015/2016
Datos personales
COD:
Nombre y Apellidos:
Dirección:
Localidad:
C.P.:
Fecha de nacimiento
DNI:
Teléfono 1:
¿De quién es?
Teléfono 2:
¿De quién es?
Teléfono 3:
¿De quién es?
Colegio:
Curso:
Padre:
Madre:
Correo electrónico:
¿Tiene la camiseta del Preju Sarau?
Talla:
PROTECCIÓN DE DATOS
Acepto que los datos aquí consignados serán utilizados por la Asociación Juvenil Sarau para la gestión y obligaciones
propias de la entidad y de la relación con otras entidades e instituciones oficiales. En cualquier momento puedo
ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación, dirigiendo la oportuna solicitud a la secretaría del Centro,
según dispone la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.
DERECHOS DE IMAGEN
Doy conformidad a la dirección de la Asociación Juvenil Sarau para poder publicar fotografías correspondientes a las
actividades realizadas por el propio Centro en las que aparezca mi hijo/a donde éste sea claramente identificable:
en revistas y publicaciones, trípticos informativos, presentaciones informáticas, actividades de concurso, material de
la Federació de Centres Juvenils Dom Bosco de Catalunya, Confederación de Centros Juveniles Don Bosco de España,
Inspectoría Nuestra Señora del Pilar, Facebook de la entidad (Preju Sarau) o la página web
(www.prejusarau.salesianas.net); según el artículo 18.1 de la Constitución y regulado por la Ley 5/1982 del 5 de mayo
de Protección Civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.
AUTORIZACIÓN
Yo
con DNI/NIE
autorizo a mi hijo/a
a participar en las actividades organizadas por la Asociación Juvenil Sarau durante el curso Curso
2015/2016.
Además consiento:
* La protección de datos:
SI
* Derechos de imagen:
SI
X
NO
Firma Padre/Madre/Tutor/a
Terrassa, 18 de junio de 2016
DNI/NIE
INSCRIPCIÓN DE COLONIAS Curso 2015/2016
COD: 1516000
Datos de Salud
Marca si sufre a menudo alguna de estas enfermedades:
Anginas
Asma
Otros:
Dolor de oído
Enuresis nocturna
Hemorragias nasales
Sonambulismo
Resfriados
Estreñimientos
¿Sufre alguna enfermedad crónica?
Sí
No
¿Cuál?
¿Tiene algún tipo de discapacidad ?
Sí
No
¿Cuál?
¿Sigue alguna dieta específica?
Sí
No
¿Cuál?
¿Tiene alguna alergia?
Sí
No
¿Cuál?
Indica el tratamiento a seguir en caso de sufrir alergia (gravedad, medicamento, pasos a seguir, etc.)
¿Sigue algún tratamiento médico específico?
¿Cómo se lo administra?
Sí
Él o ella mismo/a
No
¿Cuál?
Un monitor
¿Sabe nadar?
Un poco
Bastante
Sí
¿Se cansa cuando camina larga distáncias?
Un poco
Bastante
No
Teléfono de emergencia:
Otras observaciones a tener en
cuenta:
SITUACIONES DE EMERGENCIA
Autorizo a los/las monitores/as y responsables de la Asociación Juvenil Sarau que en situaciones de gran emergencia
puedan acompañar a mi hijo/a en vehículo propio o especializado, como ambulancias, al centro de atención médica
más cercano. Una vez allí, se pondrán en contacto directo conmigo.
CONSIENTO Y AUTORIZO
Terrassa, 18 de junio de 2016
NO CONSIENTO / NO AUTORIZO
Firma Padre/Madre/Tutor/a
DNI/NIE