SINDROME DE PAPILLON-LEFEVRE. Área: Clínica

SINDROME DE PAPILLON-LEFEVRE.
Área: Clínica-Pediatría
Autor: Josué Angel Pasco Ospino*
*Estudiante de IX Semestre la Carrera de Doctor en Medicina. Facultad de
Medicina. Universidad de Panamá.
Asesor: Dra. Lourdes Bethancourt†
† Medico Funcionario – Pediatría. Hospital del Niño
Universidad: Universidad de Panamá
Panamá, República de Panamá
E-mail: [email protected]
Fecha de Termino
15 de septiembre de 2010
1
Resumen
El síndrome de Papillon-Lefèvre es un síndrome raro, una dermatopatía congénita
de transmisión autosómica recesiva, que pertenece al grupo IV de las
queratodermas ectodérmicas palmo plantares.
Se trata de masculino de 5 años de edad que es traído con historia de 2 meses de
evolución de astenia, hiporexia, fiebre no cuantificada, disnea, aumento del
perímetro abdominal con hepatoesplenomegalia y circulación colateral marcada
tipo cabeza de medusa, hiperqueratosis palmo-plantar y periodontitis moderada
con extracción de múltiples piezas dentarias.
Las pruebas de biometría hemática, de función hepática y renal, se encontraron
dentro de valores normales. Fue tratado con emolientes y acricretina para la
hiperqueratosis palmo-plantar.
Dicho síndrome está descrito como la asociación de hiperqueratosis palmar y
plantar con precoz enfermedad periodontal que resulta en la exfoliación de
dentición primaria y permanente. Los dos principales componentes de este
síndrome pueden ocurrir como entidades diferentes. La quimiotaxis de neutrófilos
periféricos y la migración espontánea están deprimidos en todos los pacientes de
SPL. El decremento de la quimiotaxis de neutrófilos periféricos sugiere
fuertemente que éstos pueden actuar como uno de los más importantes
determinantes en la patogénesis de la destrucción periodontal. Un incremento en
linfocitos CD 29 y células NK y disminución en linfocitos CD 45RA, son
importantes para explicar activación de linfocitos B y en la patogénesis de este
síndrome. La combinación de terapia retinoide y tratamiento periodontal mejoran
las condiciones dermatológicas y periodontales.
Palabras clave: Síndrome de Papillon-Lefèvre, Hiperqueratosis palmo-plantar,
Enfermedad periodontal.
2
INTRODUCCIÓN
La conexión entre hiperqueratosis palmo-plantar y enfermedad periodontal severa
fue primero reportada en 1924 por Papillón y Lefévre .(1) El Síndrome de PapillonLefévre (SPL) es un raro desorden autosómico recesivo, que pertenece al grupo
de las queratodermas palmo-plantar; se presenta en 1-3 por un millón de
personas, es infrecuente y se limita a casos de estudio, no tiene predisposición por
sexo y se ha asociado a consanguinidad en la tercera parte de los pacientes con
SPL. Se caracteriza por hiperqueratosis palmo-plantar y desarrollo temprano de
enfermedad periodontal severa que lleva a una pérdida prematura tanto de los
dientes deciduos como los permanentes.1, 2 Los dos principales componentes de
este síndrome pueden ocurrir como entidades diferentes.
La quimiotaxis de neutrófilos periféricos y la migración espontánea están
deprimidos en todos los pacientes de SPL. El decremento de la quimiotaxis de
neutrófilos periféricos sugiere fuertemente que los neutrófilos pueden actuar como
uno de los más importantes determinantes en la patogénesis de la destrucción
periodontal. Un incremento en linfocitos CD29 y células NK y disminución en
linfocitos CD45RA, son importantes para explicar activación de linfocitos B y en la
patogénesis de este síndrome, con una aumentada susceptibilidad a infecciones
bacterianas, asociada a infecciones piógenas de la piel (forunculosis, piodermitis)
y abscesos hepáticos piógenos.1,2
Si bien es cierto, es una patología que afecta varios órganos, muchas veces son
los odontólogos los que primeramente captan al paciente por la severa
periodontitis con que debutan estos pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente de la etnia gnobe, masculino de 5 años de edad quien es
ingresado a la Sala 5 de Pediatría, luego de ser trasladado del Hospital de
Chanquinola después de mes y medio de hospitalización, con historia de ± 2
meses de evolución de astenia, hiporexia, fiebre, dificultad respiratoria, aumento
del perímetro abdominal, hiperqueratosis plantar y palmar (desde los 7 meses de
edad) y pérdida de múltiples piezas dentarias que fueron extraídas.
En el Centro hospitalario anterior, se le realiza lo siguiente:
 Se le realiza biopsia de adenopatías cervicales las cuales fueron BAAR
(negativa). Le inician tratamiento para TBC por sospecha
clínica,
Combinación A+ Estreptomicina, sin especificación de días.
 Se le realizaron extracciones dentales por movilidad de 3 grados.
 Se le realizó USG abdominal y se evidencio cambios renales inflamatorios,
hepatomegalia, esplenomegalia, líquido libre peritoneal.
Se envía el 24-4-2010 para completar estudios.
HISTORIA ANTERIOR
Antecedentes Perinatales
Indican que es el segundo producto de madre de 27 años G5P5C0A0. Fue un
embarazo de 38 semanas con 7 controles prenatales en Centro de Salud de
Bocas del Toro. Nace por parto vaginal en casa sin complicaciones. Fue llevado
al centro de salud a los 15 días (Peso 3,5 Kg). El periodo perinatal fue normal.
Los datos del desarrollo psicomotor que revela la madre son adecuados. Tomó
lactancia materna hasta los 3 años de vida.
3
La ablactación se dio a los 5 meses de edad con los alimentos del hogar (té,
verduras). Su alimentación actual es de dieta regular del hogar.
Inmunizaciones: Su esquema de vacunación es completo verificado por tarjeta
de vacunación.
Antecedentes Personales Patológicos:
Madre indica que el niño era previamente sano hasta hace 1 año cuando presenta
cuadro de Varicela y desde entonces, iniciaron los cuadros de infección en la piel y
cuero cabelludo. Refiere transfusión de glóbulos rojos empacados, hace 30 días,
niega cirugías, traumatismos. Antecedentes Heredofamiliares:
Madre niega consanguinidad con el padre de los niños y una hermana mayor que
fallece en el 2005 con una historia similar de lesiones en pies y escasas en las
manos, inflamación de las encías, aumento del perímetro abdominal y vómitos
sanguinolentos, un USG abdominal que reveló un absceso hepático, con
evolución tórpida con derrame pleural por contigüidad con manejo en el salón de
operaciones. Un examen de heces reveló quistes de E. histolytica y se manejó
como un absceso amebiano. Sin embargo, desarrolla una neumonía nosocomial
por Acinetobacter que la lleva a la muerte en junio de 2005.
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales: Pa: 105/85 mmHg Frecuencia cardiaca: 90 x’ Frecuencia
respiratoria: 20 x’ Temperatura corporal: 36.5º C
General: alerta, conciente, alerta, se le encuentre jugando y deambulante y
afebril, con hiperhidrosis.
Cráneo: Normocéfalo, presenta lesiones hipocrómicas en región temporal
derecha, crecimiento de cabello fino.
Boca: mal hidratada y mal higiene, ausencia de múltiples piezas dentales y las
presentes, se observan con mala adherencia a la encía, que se observa
eritematosa, úvula central.
Cuello: cilíndrico, con cicatriz en lado izquierdo por remoción de adenopatía y
lesión hipocrómica ipsilateral. No adenopatía.
Tórax: Simétrico, sin alteraciones.
Pulmones: RsRsNs, no crepitantes, ni sibilancias.
Corazón: RsCsRs, no frémitos, no soplo, no galope.
Abdomen: Globoso, con circulación colateral marcada, hepatomegalia de 6 cm
que se extiende hasta el flanco izquierdo y esplenomegalia de 3cm por debajo del
reborde costal, presenta zonas dolorosas a palpación superficial y profunda en
hipocondrios y flancos.
Extremidades: Lesiones hiperqueratósicas marcadas en palmas y plantas.
Neurológicos: Glasgow: 15/15, pares craneales sin alteraciones evidentes,
sensibilidad general conservada, reflejos osteotendinosos 4/4, fuerza muscular
5/5, sin signos de irritación meníngea.
Genitourinario: testículos descendidos en escroto, no tacto rectal.
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ESTUDIOS DE GABINETE:
LABORATORIOS:
Hemoglobina
Glóbulos blancos
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Plaquetas
TABLA N 1
HEMOGRAMA
11.3
10 200
47%
46%
2%
5%
20 600
TABLA N2
QÚIMICA SANGUÍNEA
Proteínas totales
11,2
Relación albúmina/globulina
3,2/8,0
TABLA N 3
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Resultado
TP
13.7
18.8
TPT
29.8
35.7
Fibrinógeno
333
Complemento C3
Complemento C4
IgG
IgA
IgM
IgE
Complemento C3
Complemento C4
IgG
IgA
IgM
CD3 + (T cell)
CD3+/CD4+
(Helper T cells)
CD3+/ CD8+
(Suppressor T cells
CD19+ (B cell)
CD3+/CD56+
(NK cells)
CD3 + (T cell)
Control
TABLA N 4
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
101,7
11,7
6299
311
214
>1000
101,7
11,7
6299
311
214
NORMAL
1893
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
5
Hepatitis B
Hepatitis A
Negativo
negativo
USG: evidencia líquido libre peritoneal, hepatomegalia de 7 cm, con lóbulo
izquierdo hepático que se extiende hasta flanco e hipocondrio izquierdo,
esplenomegalia de 3.5.
CAT ABDOMINAL: aumento de volumen hepático con lesión pseudofocal que
impresiona zona inflamatoria. Ascitis escasa. El bazo tenía dimensiones
normales.
BIOPSIA DE HÍGADO: Cirrosis hepática (28/04/2010).
Electroforesis de Proteínas: disminución absoluta y relativa de la albúmina.
Disminución relativa de las regiones Alpha1, alpha 2 y Beta. Se observa una
banda monoclonal dentro de una policlonal. La banda monoclonal es una IgG
kappa. Sugestivo de cuadro inflamatorio crónico.
INTERCONSULTAS A:
Dermatologia, infectología, gastroenterología y a inmunología-patológica.
Infectología: pide realizarse poblaciones de CD 4, 8, NK. Su resultados son
normales sin alteraciones presentes.
Dermatología: decide tratar la hiperqueratosis en palmas y plantas
Se le da egreso el 12 de mayo de 2010 con referencia a gastroenterología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La enfermedad tiene un sin número de enfermedades afines a su clínica, pero no
presentan el cuadro completo y florido del SPL, dentro las cuales están:
1. Mal de Meleda
i. Hiperqueratosis palmar y plantar,
ii. Hiperhidrosis.
2. Acatalasia
i. Pérdidas dentales ,
ii. hepatomegalia.
3. periodontitis juvenil
i. Periodontitis progresiva
ii. Fiebre.
4. histiocitosis X
i. Fiebre,
ii. hepatoesplenomegalia,
iii. adenomegalias.
5. Neutropenia cíclica
i. Fiebre,
ii. fatiga,
iii. adenopatías cervicales,
iv. lesiones en encías,
v. hiperhidrosis,
6. ictiosis congénita (feto de Arlequín): se presentaría en el recién nacido.
i. Queratodermia en articulaciones y todo el cuerpo.
7. hiperqueratosis de Unna-Thost
i. Hiperqueratosis palmar y plantar
6
ii. Hiperhidrosis.
TRATAMIENTO
Al paciente, se le trato con agentes emolientes, las lesiones hiperqueratósicas
palmo-plantares y las que presentaba en rodillas y codos con mejoría evidente, se
le realizaron extracciones dentales en su primer sitio de hospitalización.
Se le aplico Amoxicilina+ acido clavulánico, y el paciente se le dio egreso a los 10
días de hospitalización, se le envío con los agentes emolientes para las lesiones
hiperqueratósicas.
PRONOSTICO
Nuestro paciente presenta un pronóstico bajo, debido a la presencia de cirrosis
hepática.
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DISCUSIÓN
GENERALIDADES
Papillon y Lefévre fueron los primeros en describir en el año 1924, un síndrome
raro, que se caracteriza por hiperqueratosis (engrosamiento de la capa córnea de
la piel) de las palmas y plantas y una severa enfermedad periodontal que afecta a
ambas denticiones, provocando su pérdida.(1,2)
El Síndrome de Papillon-Lefèvre (SPL) pertenece al grupo IV de los
queratodermas ectodérmicos palmoplantares. Es una dermatopatía congénita de
transmisión autosomal recesiva. (3)
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia en la población general es de 1:4 casos por millón de nacidos vivos
y no existe preferencia de sexo o raza. Es una entidad recesiva que se transmite
como un rasgo autosómico recesivo con una frecuencia de genes de 0.001. En 1/3
de los casos, se ha comprobado consanguinidad de los progenitores. (2)
Hay reportes en la literatura, en donde, no hay consanguinidad entre los padres.
(2,3)
ETIOLOGIA
Desconocida. (1, 2,3) Es una entidad recesiva que se transmite como un rasgo
autosómico recesivo con una frecuencia de genes de 0.001. (2)
Se ha asociado con el gen 11q y a mutaciones en los cromosomas 12 y 17 que
producen la citoqueratina, (1,2,3) con pérdida de función en el gen de la catepsina
C, localizado en el cromosoma 11q14. Los pacientes que desarrollan la
enfermedad son homocigotos para la mutación y carecen por completo de
actividad de catepsina C. La catepsina C, una proteasa lisosómica, ejerce una
función esencial en la activación de los gránulos de serina proteasas de las células
efectoras procedentes de la médula ósea, sobre todo de los neutrófilos. La falta de
activación de estas enzimas altera las respuestas del huésped a las bacterias en
las bolsas periodontales. (3).
FISIOPATOGENIA
La disminución de la quimiotaxis de neutrófilos periféricos, alta expresión de HLADR y CD 11b en leucocitos periféricos son útiles para explicar la patogénesis de
SPL. Al valorar la quimiotaxis de neutrófilos utilizando suero activado con zimozan
(ZAS), se encontró disminución de quimiotaxis y migración espontánea en los
neutrófilos periféricos. Esto sugiere fuertemente que los neutrófilos pueden actuar
como una causa importante en la patogénesis de la severa destrucción periodontal
en pacientes con SPL. Los neutrófilos presentan reducción del contenido de
mieloperoxidasa. La fagocitosis, opsonización y producción de radicales
superóxidos contra S. aureus está afectada.
Un factor disregulador afecta la transición de las células T nativas a células T de
Memoria y el incremento de moléculas de expresión como CD2, LFA-1, CD29 y
CD45RO, pueden ser las responsables de la patogénesis de la enfermedad.
Disminución de los linfocitos T. Un factor desregulador afecta la transición de las
células T nativas a células T de Memoria y el incremento de moléculas de
expresión como CD2, LFA-1, CD29 y CD45RO, pueden ser las responsables de la
patogénesis de la enfermedad.
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Firatti y col; encontraron incremento de CD2 en los linfocitos y células NK y
disminución de linfocitos CD45RA. (1,4)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica es variable, se presenta desde los tres meses de edad.
En algunos casos se encuentra severa queratosis palmo-plantar y en otros casos
inicio temprano de periodontitis. Las dos patologías (periodontitis y afectación
palmo plantar) pueden presentarse como entidades separadas inicialmente y
posteriormente presentarse ambas entidades.
No se ha encontrado correlación entre la severidad de la afectación de piel y
periodontal. Pero sí entre las variaciones estacionales, la severidad de las lesiones
empeora durante el invierno.
1. Queratosis palmo-plantar severa: Engrosamiento del estrato córneo de la
piel en las palmas y plantas con prurito. Esta condición aparece después
del nacimiento y se caracteriza por enrojecimiento y descamación de las
palmas y plantas seguido de agrietamiento de la piel y formación de fisuras
profundas dolorosas que afectan principalmente las plantas. Existe una
demarcación entre la piel afectada por hiperqueratosis y la piel normal.
También puede presentarse en rodillas, codos y muñecas, el dorso de las
articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos, el tendón de
Aquiles, área lateral del maléolo interno y externo, párpados, mejillas,
comisura labial y espalda.
 Periodontitis: Se caracteriza por infecciones recurrentes de la boca y
abscesos dentales con fuerte halitosis. Los pacientes presentan
tempranamente agrandamiento, ulceración, eritema y sangrado de las
encías, con supuración y pérdida prematura de los dientes. Frecuentemente
los dientes primarios se pierden a la edad de 3.5-4 años y la pérdida de los
dientes permanentes se presenta entre 13-14 años.5, 14 La bacteriemia de
los tejidos periodontales y la afectación de la respuesta inmune incrementa
el riesgo de los abscesos hepáticos piógenos en los pacientes con SPL.
 Infecciones piógenas recurrentes: Se encuentran incrementadas a nivel
de piel y otros órganos, que son más severas en la infancia (otitis media) y
que tienden a afectar órganos internos, que pueden llevar a la muerte por
drenaje espontáneo de abscesos hepáticos, pulmonares, renales y de la
cavidad abdominal. En la adolescencia las infecciones son moderadas y
generalmente se presentan en la piel. En la edad adulta el curso de la
enfermedad es variable.
 Otras manifestaciones clínicas: Sudoración excesiva, crecimiento de
vello fino y áreas pigmentadas en las zonas afectadas, calcificaciones de la
falx cerebri en la duramadre, así como otras áreas del cerebro,
aracnodactilia, acro-osteólisis, retardo de la maduración esquelética,
osteoporosis, aracnodactilia y retardo mental. (1,2,3,4)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es eminentemente clínico.
Radiológicamente: Las radiografías intra-oral muestran una marcada pérdida
ósea de la región mandibular con formación de bolsas en posición vertical. La
profundidad de las bolsas varía ampliamente en diferentes áreas en diferentes
9
casos y está más avanzada en la región anterior con pérdida del hueso alveolar.
La textura y densidad del hueso alveolar parece ser normal en algunos casos.
Examen microscópico de las áreas de dientes y encías presenta una inflamación
crónica del tejido gingival, que presenta infiltración de células gigantes,
destrucción de las capas epiteliales y degeneración de las fibras periodontales.
Los dientes descalcificados, libres de caries, muestran agregación de linfocitos en
la pulpa y no destrucción de odontoblastos, pero sí resorción del cemento
principalmente en la parte media y apical de la raíz.
Agentes microbianos que se ha encontrado más frecuentemente en la dentición
primaria: Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas
gingivalis, Precotella intermedia y en la dentición permanente: Bacteroides gracilis,
E. corrodens y F. nucleatum. Actinomyces actinomycetemcomitans se ha
encontrado en todos los grupos de edades. Se han encontrado anticuerpos IgG
específica para Actinomyces actinomycetemcomitans.
Biopsia de piel: paraqueratosis, acantosis e infiltrado inflamatorio liquenoide.
Histopatológico muestra:
 Inflamación crónica de tejido gingival.
 Infiltración de células gigantes.
 Destrucción de capas epiteliales y de fibras periodontales. (1,2)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta patología debe diferenciarse de acatalasia, hipofosfatasia, periodontitis
juvenil, histiocitosis X, agranulocitosis, neutropenia cíclica, Sd. Chediak-Higashi,
mal de Maleda, síndrome de hiperqueratosis palmo-plantar y mucosa oral, ictiosis
congénita, hiperqueratosis de Unna-Thost, Sindrome. Haim Munk.(1)
TRATAMIENTO
La terapia con emolientes y agentes queratolíticos ayuda temporalmente a mejorar
los síntomas cutáneos. Se ha propuesto que el tratamiento involucra el uso de
antibióticos, extracción de la dentición primaria y un periodo de edentulismo ha
mostrado ser efectivo para mantener la dentición primaria.
El uso de retinoides por vía sistémica tiene un efecto favorable en las lesiones
cutáneas, pero no en las condiciones periodontales y no se han observado
complicaciones severas y/o efectos colaterales con su uso continuo. Acitretina 0.5
mg/kg/d, cuidados de higiene oral conducen a mejorar las condiciones
dermatológicas y periodontológicas.
A. actinomycetemcomitans fue resistente a minociclina y eritromicina. Amoxicilina
más ácido clavulánico ha demostrado buenos resultados en las infecciones
piógenas recurrentes.
La rehabilitación con implantes osteointegrados ayuda a mejorar la calidad de
vida en estos pacientes. (1)
10
CONCLUSIÓN Y RESUMEN
Esta patología es muy rara, la presentación clínica es variable, se presenta desde
los tres meses de edad. En algunos casos se encuentra severa queratosis palmoplantar y en otros inicio temprano de periodontitis.
Engrosamiento del estrato córneo de la piel en las palmas y plantas con prurito. (1,
2,3)
Periodontitis: Se caracteriza por infecciones recurrentes de la boca y abscesos
dentales con fuerte halitosis. Frecuentemente los dientes primarios se pierden a la
edad de 3.5-4 años y la pérdida
de los dientes permanentes se presenta entre 13-14 años.(1,2,3)
Etiología: Desconocida a nivel genético: se ha asociado con el gen 11q y
mutaciones en los Cr 12 y 17 que producen la citoqueratina. (1, 2, 3,4)
La disminución de la quimiotaxis de neutrófilos periféricos, alta expresión de HLADR y CD 11b en leucocitos periféricos son útiles para explicar la patogénesis de
SPL. Un factor desregulador afecta la transición de las células T nativas a células
T de Memoria y el incremento de moléculas de expresión como CD2, LFA-1, CD29
y CD45RO, pueden ser las responsables de la patogénesis de la
enfermedad.(1,2,3,4)
El tratamiento involucra el uso de antibióticos, extracción de la dentición primaria y
un periodo de edentulismo ha mostrado ser efectivo para mantener la dentición
primaria.20 La terapia con emolientes y agentes queratolíticos ayuda
temporalmente a mejorar los síntomas cutáneos.
El uso de retinoides por vía sistémica tiene un efecto favorable en las lesiones
cutáneas, pero no en las condiciones periodontales y no se han observado
complicaciones severas y/o efectos colaterales con su uso continuo. Acitretina 0.5
mg/kg/d, cuidados de higiene oral conducen a mejorar las condiciones
dermatológicas y periodontológicas. La rehabilitación con implantes
osteointegrados ayuda a mejorar la calidad de vida en estos pacientes. (1)
11
BIBLIOGRAFIA
1. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas Volumen 8 Número 6 NoviembreDiciembre 1999. Artículo: Síndrome de Papillon-Lefèvre Derechos reservados,
Copyright © 2001:Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología
Pediátrica, AC
2. 2 Cortés, F.R.I., Garduño ¡E.R., Velasco, L.E.C. Hiperqueratosis palmo plantar
y Enfermedad Periodontal Severa. Síndrome de Papillón Lefevre. Oral Año 8.
Num. 26. Otoño 2007. 400-403.
3. Pérez, A., Vélez, J., Carasol, M., Alández, J. Síndrome de Papillon-Lefèvre.
Cient D ent 2010; 7; 1:29-31.Correl. L.Allende, C. Rodríguez-Gallego, A.
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síndrome de Papillon-Lefevre, Revisión del tema, caítulo 7, sección 6. Servicio
de Inmunología. Hospital 12 de Octubre, Madrid.
4. Inmunología Volumen 14 Número 2 Abril-Junio 1995. XIX Congreso de la
Sociedad Española de Inmunología.
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