y de CHIP Perinatal - Blue Cross and Blue Shield of Texas

Manual para
asegurados de CHIP
y de CHIP Perinatal
Área de servicio de Travis
Fecha de entrada en vigor: enero de 2016
Servicio al Cliente: 1-888-657-6061
www.bcbstx.com/chip
Blue Cross and Blue Shield of Texas,
una división de Health Care Service Corporation, una
compañía mutua de reserva legal, un licenciatario
independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
729420.0815
PWM-6010-15
¡Le damos la
bienvenida!
Le damos la bienvenida a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Gracias por formar parte de nuestra familia de
planes de salud. Como valioso asegurado de BCBSTX, usted recibe este manual con la información que necesita para
aprovechar al máximo su plan de salud.
Este manual está disponible en formatos e idiomas alternativos si lo solicita, como CD de audio, texto en letras grandes, en
braille o en otros idiomas que no sean el inglés y el español. Comuníquese con Servicio al Cliente de BCBSTX si necesita
formatos o idiomas alternativos.
Lea este manual para obtener información sobre cómo funciona su plan. Debe tener nuestra aprobación antes de que se
cubran algunos tipos de cuidados médicos especializados.
Asegúrese de ir a proveedores de la red de BCBSTX. Si ningún proveedor de la red puede brindarle la atención que necesita,
su proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) nos pedirá autorización para que usted pueda visitar a un proveedor
fuera de la red. No necesita nuestra aprobación para recibir atención de emergencia o urgente. Tampoco necesita nuestra
aprobación para ver a un proveedor de planificación familiar. Estos proveedores tampoco requieren una remisión de su PCP.
Si recibe atención médica que no sea de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red antes de tener nuestra
aprobación, es posible que deba pagar ese servicio.
Le hemos enviado su tarjeta de identificación
de asegurado por separado. En su tarjeta de
identificación, encontrará los datos de su PCP.
Si desea cambiar de PCP, elija uno del Directorio
de proveedores de BCBSTX. Luego, complete y
envíenos el Formulario de elección de PCP que se
encuentra en la página 17 de este manual. Servicio
al Cliente puede brindarle ayuda al respecto si
llama al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Tenga en cuenta que han cambiado nuestros
números de teléfono. En la página 3,
puede encontrar información y la lista de
números de teléfono importantes.
Esperamos poder prestarle servicios.
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Envíe por mensaje de texto la palabra BCBSTXTIPS al 33633 para recibir
actualizaciones semanales. Recibirá hasta cuatro mensajes por mes.
Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Si necesita ayuda, envíe
por mensaje de texto la palabra HELP —o la palabra STOP si desea
cancelar el servicio— al 33633. Consulte los términos y la Política de
privacidad en http://bit.ly/Text_Terms.
AHORA PODEMOS ESTAR
CON USTED EN DONDE SEA.
Suscríbase a BCBSTX Health Tips para
recibir consejos sobre el cuidado de la
salud, información exclusiva del plan del
asegurado y recordatorios para reinscribirse
directamente desde su teléfono.
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BCBSTXTIPS to 33633.
Índice
PARTE 1 Cómo usar este libro ............................................................................................. 2
Información y números de teléfono importantes ................................................. 3
PARTE 2 Medidas importantes que debe tomar................................................................. 5
PARTE 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX.............................................................. 7
PARTE 4 Servicios cubiertos por BCBSTX ........................................................................ 19
PARTE 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ........................................ 33
PARTE 6 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX .................................................. 45
PARTE 7 Cómo abastecer sus recetas .............................................................................. 48
PARTE 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente.............................53
PARTE 9 Programas para ayudarlo a estar saludable ...................................................... 57
PARTE 10 Ayuda con servicios especiales .......................................................................... 59
PARTE 11 Cómo resolver un problema con BCBSTX .......................................................... 61
PARTE 12 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios ................................................. 66
PARTE 13 Otros datos que quizá necesite saber ................................................................ 68
PARTE 14 Sus derechos y obligaciones de atención médica ............................................. 77
PARTE 15 Área de servicio de BCBSTX ............................................................................. 81
PARTE 16 Definiciones ......................................................................................................... 82
PARTE 17 Guía de consulta rápida de beneficios ............................................................... 86
PARTE 18 Servicios cubiertos por CHIP............................................................................... 91
ÍNDICE | 1
Parte 1
Cómo usar este manual
Este programa está disponible para usted o
su hijo por los siguientes motivos:
• Reúnen los requisitos de elegibilidad según el tamaño y los ingresos de su familia.
• No son elegibles para el Programa Medicaid.
• Tienen la ciudadanía de los Estados Unidos o son inmigrantes calificados.
Información y números
de teléfono importantes
¿Tiene preguntas? Llame a nuestros números gratuitos
1-888-657-6061
7-1-1
1-877-375-9097
1-844-971-8906
Servicio al Cliente
Línea TTY de Servicio al Cliente
(línea para asegurados con impedimentos auditivos o del habla)
Asistencia para Asegurados/Defensor de Asegurados
Línea de asesoramiento de enfermería con atención las
24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line
www.bcbstx.com/CHIP
2 | PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL
Información y números de teléfono importantes
2-1-1 Texas ................................................................................................................................................................2-1-1
Información y línea de remisiones para los servicios del estado de Texas: alimentos, vivienda, servicios para la tercera edad, atención
médica, cupones de alimentos, el Programa Medicaid y CHIP.
Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line ...........................................................1-844-971-8906
TTY ......................................................................................................................................................................7-1-1
Servicio al Cliente de BCBSTX ...........................................................................................................................1-888-657-6061
Horarios: De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Hora Centro), excepto los feriados aprobados por el estado.
Después del horario de atención y los fines de semana, deje un mensaje no urgente en el contestador. Lo llamaremos el próximo día hábil.
Después del horario de atención y los fines de semana, los usuarios de TTY pueden llamar al Servicio Texas Relay a los números que aparecen
a continuación. Ofrecemos ayuda en inglés y en español. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 9-1-1.
TTY de Servicio al Cliente ..................................................................................................................................7-1-1
Asistencia para Asegurados/Defensor de Asegurados de BCBSTX ........................................................1-877-375-9097
Fax .......................................................................................................................................................................1-512-349-4867
Línea de ayuda del programa CHIP ....................................................................................................................1-800-964-2777
DentaQuest ..............................................................................................................................................................1-800-516-0165
Emergencias: llame al 9-1-1 o diríjase a una sala de emergencias ............................................................. 9-1-1
MCNA Dental...........................................................................................................................................................1-800-494-6262
Magellan Health Services (salud mental y abuso de sustancias) ...............................................................1-800-327-7390
Línea abierta las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En caso de emergencia, llame al 9-1-1.
TTY ......................................................................................................................................................................1-800-735-2988
Maximus, representante de inscripciones ..................................................................1-800-964-2777 (1-877-KIDS-NOW)
Centro Nacional de Control de Toxicología ......................................................................................................1-800-222-1222
Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.
Transporte que no sea de emergencia ..............................................................................................................1-888-657-6061
Special Beginnings®...............................................................................................................................................1-888-421-7781
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS)
Línea de ayuda y remisiones para servicios de salud familiar .........................................................................1-800-422-2956
Servicio de asistencia del registro de vacunas de Texas ................................................................................1-800-348-9158
División de inmunizaciones ................................................................................................................................1-800-252-9152
Servicio Relay de Texas o 7-1-1 ...........................................................................................................................1-800-735-2989
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) ..............................................................................................1-800-942-3678
Las líneas TTY son solo para asegurados con problemas de habla o audición.
Visión (atención de los ojos).................................................................................................................................1-888-657-6061
PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL | 3
Parte 1
Este manual para asegurados del Plan de Seguro Médico
para Niños (CHIP, en inglés) de BCBSTX incluye una lista
de los beneficios disponibles para usted y su hijo, y una
lista de los beneficios que no están disponibles.
Este manual del asegurado le explica cómo funciona Blue
Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y qué servicios
están cubiertos y cuáles no. Hemos dividido este manual
en varias partes para que sea más fácil de usar. Puede
leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar
tiempo, le sugerimos lo siguiente:
Lea primero las siguientes partes:
• Medidas importantes que debe tomar
• Cómo usar su plan de salud de BCBSTX
• Servicios de atención de emergencia y de
atención urgente
Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente:
• Servicios cubiertos por BCBSTX
• Servicios que no están cubiertos por BCBSTX
Leer estas secciones también es importante:
• Programas para ayudarlo a estar saludable
• Otros datos que quizá necesite saber
• Sus derechos y obligaciones de atención médica
• Números de teléfono importantes
• Servicios con valor agregado
4 | PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL
Si necesita ayuda con este manual, llame al número
gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061.
Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o
del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY
al 7-1-1. Este manual está disponible en CD de audio,
texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que
no sean el inglés. También contamos con servicios de
interpretación. Si tiene alguna pregunta, comuníquese
con Servicio al Cliente, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., Hora Centro, excepto los feriados aprobados
por el estado. Si llama entre las 8:00 a. m. y las
8:00 p. m., o durante los fines de semana, con preguntas
que no son urgentes, puede dejar un mensaje en nuestro
servicio de atención de llamadas. Le devolveremos la
llamada el siguiente día hábil. También puede llamar
al número gratuito de la línea de asesoramiento
de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line si tiene
preguntas sobre salud. Llame todo el día, todos los días
al 1-844-971-8906.
El uso de “usted”, “mi” o “yo” se aplica si usted es
asegurado del programa CHIP. El uso de “mi hijo” se
aplica si su hijo es asegurado del programa CHIP o un
recién nacido inscrito en CHIP Perinatal.
Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de
inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias
más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá
cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el
proveedor no forma parte de la red de BCBSTX.
Parte 2
Medidas importantes que debe tomar
Este manual para asegurados del Plan de Seguro Médico para Niños (CHIP) de Texas
incluye una lista de los beneficios disponibles para usted y su hijo. Y una lista de los
beneficios que no están disponibles.
Este manual del asegurado le explica cómo funciona Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y qué
servicios están cubiertos y cuáles no. Hemos dividido este manual en varias partes para que sea más
fácil de usar. Puede leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar tiempo, le sugerimos
lo siguiente:
Lea primero las siguientes partes:
• Medidas importantes que debe tomar
• Cómo usar su plan de salud de BCBSTX
• Servicios de atención de emergencia y de atención urgente
Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente:
• Servicios cubiertos por BCBSTX
• Servicios que no están cubiertos por BCBSTX
Leer estas secciones también es importante:
• Programas para ayudarlo a estar saludable
• Otros datos que quizá necesite saber
PARTE 2 MEDIDAS IMPORTANTES QUE DEBE TOMAR | 5
Parte 2
• Tenga la tarjeta de identificación (ID) de BCBSTX de su hijo a mano en todo momento.
Preséntela cada vez que su hijo necesite recibir servicios de atención médica.
• No deje que otra persona use su tarjeta.
• Verifique que el médico que figura en su tarjeta de identificación sea el que usted desea. En
la tarjeta de identificación de su hijo, figura su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es su proveedor principal
para la atención médica. Si desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes.
• Programe un examen de salud preventivo para el niño con su PCP de inmediato. Usted o su hijo
deben visitar a un médico dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX para un chequeo preventivo del
niño. Su médico le dirá cuándo su hijo debe realizarse el chequeo preventivo anual después de la visita inicial dentro
de los 90 días de inscribirse en el plan. BCBSTX le enviará recordatorios al respecto. Los recién nacidos deben visitar
al médico dentro de los 14 días posteriores al nacimiento. En el primer examen, el PCP podrá conocer las necesidades
de atención médica del paciente para ayudarlo a mantenerse saludable.
• Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, salvo que se trate de una
emergencia. En el consultorio del médico de su hijo, lo ayudarán a programar una cita para recibir atención médica.
Si necesita transporte de ida y vuelta para visitas médicas, llame al número de transporte que no sea de emergencia.
Los asegurados con impedimentos auditivos pueden llamar a la línea TTY 7-1-1.
• Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de
emergencias más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia,
incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX.
• Si tiene un padecimiento de salud o una pregunta sobre salud que no requiere que sea
atendido de emergencia, puede comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería
gratuita 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906 para recibir ayuda. Cuando llame, tenga
a mano su tarjeta de identificación de BCBSTX. El enfermero le solicitará el número de la tarjeta. Podrán brindarle
ayuda para recibir la atención que necesita.
• Las aseguradas embarazadas inscritas en CHIP Perinatal deben tener una visita inicial con
un proveedor de servicios de obstetricia/ginecología dentro de los cuatro días de inscribirse
en el plan o dentro de las primeras 12 semanas de embarazo.
Para nosotros, usted es importante.
Queremos ayudarlo a obtener la atención médica que necesita.
Gracias por elegir BCBSTX.
6 | PARTE 2 MEDIDAS IMPORTANTES QUE DEBE TOMAR
Parte 3
Cómo usar su plan de salud de BCBSTX
La tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo tiene la
siguiente información importante:
• El nombre de su hijo.
• El número de identificación de asegurado de BCBSTX de su hijo.
• El nombre y la dirección de reclamos de BCBSTX para que los
proveedores presenten reclamos.
• El número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente y la línea TTY de BCBSTX
para que pueda llamarnos.
• La fecha en que su hijo se inscribió en BCBSTX (fecha de vigencia).
• El nombre y el número de teléfono del PCP de su hijo.
• La información sobre copagos de su hijo (si debe pagar un copago).
• Qué hacer en caso de una emergencia
• El número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente de BCBSTX para realizar
preguntas relacionadas con medicamentos.
• Instrucciones para recibir ayuda en español.
• El número de teléfono gratuito de la línea de asesoramiento de enfermería con
atención las 24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line.
• Los números de teléfono de los servicios de salud mental y por
abuso de sustancias.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 7
Parte 3
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX
Presente su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo al médico, en el hospital o a otro proveedor para recibir
servicios de atención médica. A continuación, encontrará ejemplos de tarjetas de identificación:
Tarjeta de identificación de
CHIP de BCBSTX
Tarjeta de identificación de
CHIP Perinatal (más del 185 % del FPL)
Perinatal
Member Name:
<F_NAME M_INIT L_NAME>
Alpha Prefix: ZGC
Subscriber ID: <SBSB_ID>
CHIP ID No:
<CHIP ID No.>
PCP Effective Date:
Rx Group No.:
Rx BIN:
Rx PCN:
PBM:
<EFF DT>
<Rx Group>
011552
TXCAID
PRIME
PCP: <PCP_NAME>
<PCP_PHONE>
Office Visit/
Visitas al consultorio:
Non-Emergency ER/
No emergencias en la ER:
Hospital per admit/
por hospital admiten:
Emergency Room/
Emergencia en la ER:
Pharmacy (Brand)/
farmacia (marca):
Pharmacy (Generic)/
farmacia (generico):
<$XX>
Member Name:
<F_NAME M_INIT L_NAME>
Alpha Prefix: ZGE
Subscriber ID: <SBSB_ID>
CHIP ID No:
<CHIP ID No.>
PCP: N/A
N/A
<$XX>
<$XX>
<$XX>
<$XX>
<$XX>
Effective Date:
Rx Group No.:
Rx BIN:
Rx PCN:
PBM:
<EFF DT>
<Rx Group>
011552
TXCAID
PRIME
EFEVW[FRP
EFEVW[FRP
Customer Care/Atención al Cliente
(Medical/Prescription Drug/Vision):
1-888-657-6061
24 hours/7 days a week
711
TTY:
24-Hour Nurse Line/línea
de ayuda de enfermería
1-
disponible las 24 horas:
711
TTY:
Prescription Drug/
Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención
1-888-657-6061
médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados:
711
TTY:
que algunos servicios necesiten aprobación previa.
Behavioral Health Services Hotline/
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de
Behavioral Health Línea Directade Servicios:
emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
1-800-327-7890
24 hours/7 days a week
emergencia mas cercana. Despues de recibir
1-800-735-2988
TTY:
tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24
Show this BCBS card to your health care provider
each time you get covered services. Some services
may need preapproval. Directions for what to do in an
emergency. In case of emergency call 911 or go to the
closest emergency room. After treatment, call your
child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
This card is for member ID only and does not prove
eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es
solo para identificación de los miembros y no es
comprobante de elegibilidad.
Claims: PO Box 51422
Amarillo, TX 79159-1422
For emergency care received outside of Texas:
Hospital and physicians should file claims to the
local BCBS Plan.
Card Issued <DT>
Tarjeta de identificación de
CHIP Perinatal (menos del 185 % del FPL)
Customer Care/Atención al Cliente
(Medical/Prescription Drug/Vision):
1-888-657-6061
24 hours/7 days a week
711
TTY:
24-Hour Nurse Line/línea
de ayuda de enfermería
disponible las 24 horas:
711
TTY:
Prescription Drug/
Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención
1-888-657-6061
médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados:
711
TTY:
que algunos servicios necesiten aprobación previa.
Behavioral Health Services Hotline/
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de
Behavioral Health Línea Directade Servicios:
emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
1-800-327-7890
24 hours/7 days a week
emergencia mas cercana. Despues de recibir
1-800-735-2988
TTY:
tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24
Show this BCBS card to your health care provider
each time you get covered services. Some services
may need preapproval. Directions for what to do in an
emergency. In case of emergency call 911 or go to the
closest emergency room. After treatment, call your
child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
This card is for member ID only and does not prove
eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es
solo para identificación de los miembros y no es
comprobante de elegibilidad.
For emergency care received outside of Texas:
Hospital and physicians should file claims to the local
BCBS plan.
Hospital Facility Billing:
TMHP
P.O. Box 200555
Austin, TX 78720-0555
Card Issued <DT>
Tarjeta de identificación de
CHIP Perinatal (RECIÉN NACIDO)
Perinatal
Member Name:
<F_NAME M_INIT L_NAME>
Alpha Prefix: ZGE
Subscriber ID: <SBSB_ID>
CHIP ID No:
<CHIP ID No.>
Effective Date:
Rx Group No.:
Rx BIN:
Rx PCN:
PBM:
PCP: N/A
N/A
Perinatal1%
Member Name:
<F_NAME M_INIT L_NAME>
Alpha Prefix: ZGE
Subscriber ID: <SBSB_ID>
CHIP ID No:
<CHIP ID No.>
<EFF DT>
<Rx Group>
011552
TXCAID
PRIME
Effective Date:
Rx Group No.:
Rx BIN:
Rx PCN:
PBM:
<EFF DT>
<Rx Group>
011552
TXCAID
PRIME
PCP: N/A
N/A
For CHIP Perinate newborns
no co-payment or cost-sharing
for covered services
EFEVW[FRP
E
E W
EFEVW[FRP
E
E
Customer Care/Atención al Cliente
(Medical/Prescription Drug/Vision):
1-888-657-6061
24 hours/7 days a week
711
TTY:
24-Hour Nurse Line/línea
de ayuda de enfermería
disponible las 24 horas:
711
TTY:
Prescription Drug/
Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención
1-888-657-6061
Medicamentos
Recetados:
médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede
711
TTY:
que algunos servicios necesiten aprobación previa.
Behavioral Health Services Hotline/
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de
Behavioral Health Línea Directade Servicios:
emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
1-800-327-7890
24 hours/7 days a week
emergencia mas cercana. Despues de recibir
1-800-735-2988
TTY:
tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24
Show this BCBS card to your health care provider
each time you get covered services. Some services
may need preapproval. Directions for what to do in an
emergency. In case of emergency call 911 or go to the
closest emergency room. After treatment, call your
child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
This card is for member ID only and does not prove
eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es
solo para identificación de los miembros y no es
comprobante de elegibilidad.
For emergency care received outside of Texas:
Hospital and physicians should file claims to the local
BCBS plan.
Professional/Other
Services Billing:
BCBSTX
P.O. Box 51422
Amarillo, TX 79159-1422
For Hospital Facility and Professional Services
Billing:
BCBSTX
PO Box 684787
Austin, TX 78768
Card Issued <DT>
8 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
Customer Care/Atención al Cliente
(Medical/Prescription Drug/Vision):
1-888-657-6061
24 hours/7 days a week
711
TTY:
24-Hour Nurse Line/línea
de ayuda de enfermería
disponible las 24 horas:
711
TTY:
Prescription Drug/
Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención
1-888-657-6061
médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados:
711
TTY:
que algunos servicios necesiten aprobación previa.
Behavioral Health Services Hotline/
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de
Behavioral Health Línea Directade Servicios:
emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
1-800-327-7890
24 hours/7 days a week
emergencia mas cercana. Despues de recibir
1-800-735-2988
TTY:
tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24
Show this BCBS card to your health care provider
each time you get covered services. Some services
may need preapproval. Directions for what to do in an
emergency. In case of emergency call 911 or go to the
closest emergency room. After treatment, call your
child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
This card is for member ID only and does not prove
eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es
solo para identificación de los miembros y no es
comprobante de elegibilidad.
Claims: PO Box 51422
Amarillo, TX 79159-1422
For emergency care received outside of Texas:
Hospital and physicians should file claims to the
local BCBS Plan.
Card Issued <DT>
CÓMO USAR SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
DE BCBSTX O LA DE SU HIJO
Presente su tarjeta de identificación de BCBSTX al médico, en el hospital o a otro proveedor para recibir servicios
de atención médica.
Usted o su hijo recibirán una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX en los siguientes casos:
• Si cambia su PCP o el de su hijo.
• Si cambia el número de teléfono o la dirección de su PCP o el de su hijo.
• Si usted o su hijo pierden la tarjeta de identificación.
Si usted o su hijo necesitan una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX, llame a Servicio al Cliente. Si no recibió su
tarjeta de identificación de BCBSTX ni la de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece más
abajo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY.
Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo en caso de que surja una emergencia.
Solo la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta recibirá los servicios que corresponden al número de tarjeta de
identificación de BCBSTX. Usted o su hijo podrían perder la cobertura del plan CHIP si permite que otra persona use su
tarjeta o la de su hijo.
Cómo leer su tarjeta de identificación de BCBSTX
Cómo elegir un proveedor de atención primaria
Su tarjeta de identificación de BCBSTX tiene la
siguiente información importante:
• Su nombre.
• Número de identificación de CHIP.
• Número de identificación de asegurado principal.
• Fecha de entrada en vigor.
• Nombre y dirección de BCBSTX.
• Números de Servicio al Cliente y de la línea TTY
de BCBSTX.
• Qué hacer en caso de una emergencia
• Número gratuito de la línea de asesoramiento de
enfermería 24 Hour Nurse Advice Line.
• Números de teléfono de servicios de salud mental
y medicamentos recetados.
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
Cómo reemplazar su tarjeta de identificación
de BCBSTX o la de su hijo si la pierde:
Si pierde su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de
su hijo, llame al número gratuito de Servicio al Cliente,
1-888-657-6061.
Un PCP es su proveedor de atención médica principal o el
de su hijo. Su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de
su hijo tienen el número de teléfono y el nombre del PCP
que usted eligió o del PCP que le asignaron a usted o a su
hijo si no eligió uno. Puede cambiar de PCP si lo desea.
Un PCP puede ser uno de los siguientes profesionales:
• Un pediatra
• Un médico general o de familia
• Un internista
• Un obstetra/ginecólogo (OB/GYN, en inglés).*
¿Puedo elegir una clínica como mi PCP o el de mi hijo?
Las clínicas, como los centros de salud habilitados
federalmente (FQHC, en inglés) y las clínicas rurales
de salud, también pueden ser PCP. El Directorio de
proveedores incluye los PCP que trabajan para BCBSTX.
También incluye las direcciones, los números de teléfono
y los horarios de atención de los proveedores.
* Las aseguradas de CHIP Perinatal no reciben atención
de un PCP, sino de un obstetra/ginecólogo.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 9
Parte 3
DIRECTORIO DE
PROVEEDORES/DIRECTORIO
EN LÍNEA PROVIDER FINDER®
Use el Directorio de proveedores para lo siguiente:
• Elegir un PCP para su hijo. Busque en Family Practice
(Medicina familiar), Pediatrics (Pediatría), General
Practice (Medicina general) o FQHC (Centros de
salud habilitados federalmente).
• Elegir un proveedor para una asegurada que está
embarazada. Busque en Family Practice (Medicina
familiar), Obstetrics and Gynecology (Obstetricia y
ginecología), General Practice (Medicina general) o
FQHC (Centros de salud habilitados federalmente).
Es importante encontrar el PCP adecuado para su hijo.
Al elegir un PCP, es posible que surjan
algunas preguntas:
• ¿El PCP es hombre o mujer?
• ¿Qué idioma habla el PCP?
• ¿El consultorio del PCP está abierto los fines
de semana?
• ¿El PCP acepta nuevos pacientes?
Esta información también figura en el Directorio
de proveedores y en el directorio en línea Provider
Finder, en el sitio web. Como asegurado de BCBSTX,
recibirá un directorio nuevo si lo pide. Si necesita un
Directorio de proveedores o ayuda para elegir un PCP
adecuado para su hijo, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o visite nuestro sitio web en
www.bcbstx.com/medicaid. Los asegurados que
tengan impedimentos auditivos o del habla pueden
comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1.
Si desea más información sobre un PCP o un
especialista, como la especialidad, la facultad de
medicina, la residencia o la certificación de la junta
médica, visite los siguientes sitios web:
• Asociación Médica Estadounidense:
www.ama-assn.org
• Junta Médica de Texas:
www.tmb.state.tx.us
10 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
Nuestros proveedores reciben pautas que permiten
garantizarle que recibirá atención de calidad según las
pautas de práctica basadas en la evidencia, que son
pautas de práctica clínica y de atención médica preventiva.
Tales pautas están disponibles para los asegurados si lo
solicitan. Llame a Servicio al Cliente si desea solicitar
una copia.
Planes de incentivo para médicos
Con los planes de incentivo para médicos, los proveedores
reciben recompensas por los tratamientos que reducen
o limitan los servicios de las personas cubiertas por el
programa CHIP. En este momento, BCBSTX no tiene un
plan de incentivo para médicos.
Cómo cambiar su PCP o el de su hijo
¿Cómo puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo?
Si desea hacerlo, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a
viernes, o a la línea TTY 7-1-1. También puede completar
el Formulario de elección del proveedor de atención
primaria que se encuentra al final del capítulo y enviárnoslo
por correo. Queremos que esté conforme con su PCP.
En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta
manera, este podrá llegar a conocer las necesidades de
salud y los antecedentes médicos de su hijo.
¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo?
No hay límite. Puede cambiar su PCP o el de su hijo
todas las veces que desee. Para hacerlo, llámenos gratis
al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. También puede
escribirnos a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
PO Box 51422
Amarillo, Texas 79159-1422
Debe elegir un médico que reciba nuevos pacientes.
Podemos ayudarlo a encontrar uno.
• Si elige un PCP que no está recibiendo nuevos pacientes,
la ayudaremos a buscar otro.
• Tenga en cuenta que si cambia su PCP o el de su hijo
con frecuencia, la atención médica quizá no sea
tan buena.
• Si elige cambiar de PCP, pida que envíen sus
expedientes médicos o los de su hijo al nuevo PCP.
¿Cuándo entra en vigor el cambio de mi PCP o el
de mi hijo?
• En la fecha en que se realiza el cambio. Puede
programar una cita ese mismo día.
• En cinco a siete días, recibirá una nueva tarjeta de
identificación. Allí aparecerá el nombre de su nuevo PCP
o el de su hijo y la información de contacto.
Si no cumplo con mis obligaciones, ¿puede mi PCP
cambiarme a mí o a mi hijo a otro PCP?
Es posible que BCBSTX o su PCP o el de su hijo le pidan
que cambie de PCP en los siguientes casos:
• BCBSTX ya no trabaja con el PCP de su hijo.
• En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no
asiste a ellas.
• Usted suele llegar tarde a las citas.
• Usted o su hijo se comportan de forma grosera o
irrespetuosa, o causan problemas en el consultorio
del PCP.
¿Pueden negarme el pedido de cambio de PCP
por algún motivo?
El pedido de cambio de PCP, ya sea el suyo o el de su
hijo, puede ser rechazado si el PCP que usted desea no
acepta nuevos pacientes.
¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que no es mi
PCP ni el de mi hijo?
Si decide visitar a un médico que no es su PCP ni el de su
hijo, debe comunicarse primero con nosotros. Haremos
lo posible para que sea su nuevo PCP o el de su hijo. Si
consulta a un médico que no es su PCP ni el de su hijo sin
obtener primero la aprobación de BCBSTX, es posible que
tenga que pagar los servicios que usted o su hijo reciban.
ATENCIÓN DEL EMBARAZO
¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas?
Si usted o su hija están embarazadas, no están
obligadas a visitar a su PCP para que apruebe la
atención del embarazo. Sin embargo, usted o su hija
deberán llamarnos para asegurarse de que el obstetra/
ginecólogo y el centro de maternidad o el hospital
donde usted o su hija darán a luz sean parte de la red
de BCBSTX.
¿A quién debo llamar?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061
en cuanto se entere de que usted o su hija están
embarazadas. Podemos informarles sobre los servicios
con valor agregado que prestamos a las embarazadas.
Deberá programar la primera visita de atención prenatal
de la siguiente manera:
• Dentro de los 14 días calendario después de haber
llamado, si usted o su hija están en los primeros
3 meses de embarazo.
• Dentro de los 7 días calendario después de haber
llamado, si usted o su hija están en los segundos
3 meses de embarazo.
• Dentro de los 5 días laborables después de haber
llamado, si usted o su hija están en los últimos
3 meses de embarazo.
Llame a su obstetra/ginecólogo o al de su hija y pídale
una cita dentro de los cinco días laborables o, si tiene
una emergencia, de inmediato. También debe llamar a su
obstetra/ginecólogo o al de su hija si cree que usted o su
hija tienen una afección de alto riesgo relacionada con
el embarazo.
Como usted o su hija están embarazadas, es posible
que reúnan los requisitos para el Programa Medicaid.
Usted o su hija deben solicitar cobertura en el Programa
Medicaid. Si son elegibles, usted o su hija no serán
elegibles para CHIP y se anulará su inscripción en CHIP
una vez que se haya inscrito en el Programa Medicaid.
Si usted o su hija no son elegibles para el Programa
Medicaid, es posible que sean elegibles para CHIP
Perinatal. La cobertura del Programa Medicaid se
coordinará para que no se interrumpa la cobertura de
atención médica que recibe.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 11
Parte
rte 43
Si no nos enteramos del embarazo de la asegurada
hasta el momento del parto, CHIP cubrirá el parto.
Al nacer, el bebé será inscrito automáticamente en
el plan CHIP de la madre. Para reinscribir y mantener
la elegibilidad del bebé, se tiene en cuenta el mismo
plazo que para la madre. La asegurada está cubierta
hasta la fecha en que termina la cobertura o hasta que
haya transcurrido el segundo mes completo a partir del
nacimiento del bebé, si la fecha es posterior.
¿Cuándo termina la cobertura de CHIP Perinatal?
La cobertura de CHIP Perinatal termina cuando finaliza
el mes del nacimiento del bebé.
Cómo inscribir a un recién nacido y a una
mamá en los servicios
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 en
cuanto se entere de que su hija está embarazada.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. La inscribiremos
en un programa prenatal. Así, su hija podrá aprender a
cuidarse durante el embarazo.
Llame también a su trabajador social de la Comisión de
Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés)
para informar que usted o su hija están embarazadas.
La mayoría de los recién nacidos son elegibles para el
Programa Medicaid. La elegibilidad se debe determinar
antes de la inscripción. Si es elegible, el bebé tendrá
cobertura desde el comienzo del mes del nacimiento
hasta el siguiente período de inscripción.
Si todavía no nos llamó para elegir un PCP para el bebé
de su hija, podrá hacerlo después de que nazca el bebé.
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para
elegir el PCP del bebé. Si tiene impedimentos auditivos
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 7-1-1.
Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted.
La madre del recién nacido puede cambiar el plan de
salud de su hijo. Este cambio debe realizarse dentro de
los primeros 90 días después del nacimiento del bebé.
Para ello, comuníquese con Maximus, el representante
de inscripciones de CHIP, al 1-800-964-2777.
12 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Cómo elijo un PCP para mi bebé?
¿A quién debo llamar?
Puede elegir un PCP para su bebé antes de su nacimiento.
También puede hacerlo después de que nazca. Llámenos
al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061,
para elegir el PCP de su bebé. Los asegurados que tienen
impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse
con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Si usted no
elige un PCP, nosotros lo haremos por usted.
¿Qué información necesito?
Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de nacimiento
y su número de identificación de asegurada. El número
de identificación de asegurado aparece en su tarjeta de
identificación de asegurado de BCBSTX.
CÓMO PROGRAMAR UNA CITA
CON EL MÉDICO DE SU HIJO
Llame al PCP de su hijo para programar una cita. Dígale
que su hijo es asegurado de CHIP de BCBSTX. Cuando
llame, tenga a mano la tarjeta de identificación de
BCBSTX de su hijo. Es posible que le pregunten el número
de identificación que aparece en ella. Si necesita un
traslado a su cita, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061.
¿Qué debo llevar a la cita con mi médico o el
de mi hijo?
Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de BCBSTX
de su hijo a la cita con el médico. Sea puntual para las
citas. Llame al consultorio del médico lo antes posible en
los siguientes casos:
• Si llegará tarde a la cita.
• Si no puede ir a la cita de su hijo.
Esto les ahorrará tiempo a las personas que están en la
sala de espera. Es posible que el PCP no pueda ver a su
hijo si llega tarde.
¿Cómo recibo atención médica cuando está cerrado
el consultorio de mi PCP o el de mi hijo?
Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica,
a menos que sea una emergencia. Puede llamar al
consultorio del PCP las 24 horas del día al número que
aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX de su
hijo. Si lo hace después del horario de atención normal,
deje un mensaje de voz con su nombre y número de
teléfono. El PCP de su hijo o un médico de guardia se
comunicarán con usted dentro de los 30 minutos. En
caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. También puede llamar a la
línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse
Advice Line al 1-844-971-8906.
Primer chequeo preventivo del niño
La primera visita al nuevo PCP de su hijo es importante.
Durante la visita, podrán conocerse y hablar sobre la salud
de su hijo.
Esto es lo que hará el médico:
• Reunir información sobre su hijo y hablar sobre su salud.
• Brindarle ayuda para comprender las necesidades
médicas de su hijo.
• Enseñarle maneras de mejorar la salud de su hijo o de
que se mantenga saludable.
Les pedimos a quienes se hayan inscrito recientemente en
el plan que visiten a su PCP lo antes posible, a más tardar
90 días después de haberse inscrito en BCBSTX. Llame
hoy mismo al PCP de su hijo para programar una cita.
Los recién nacidos deben ir, por lo menos, seis veces al
médico en los primeros 15 meses de vida.
Atención médica de rutina
¿Qué es la atención médica de rutina?
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o
yo recibamos atención?
La atención de rutina es la atención regular que su hijo
recibe de su PCP para ayudarlo a mantenerse saludable.
Esta atención incluye exámenes preventivos. Usted puede
comunicarse con el PCP de su hijo para programar una cita
de atención médica de rutina. Su hijo debe poder visitar a
su PCP dentro de los 14 días de la fecha en que llama para
coordinar la cita.
Atención médica urgente
¿Qué es la atención médica urgente?
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o
yo recibamos atención?
Una afección médica urgente no es una emergencia,
pero requiere atención médica dentro de las 24 horas.
Cuando llama para recibir atención urgente, puede
esperar que le brinden atención dentro de las 24 horas.
Llame al PCP de su hijo si el niño tiene una afección
médica urgente. Si no puede comunicarse con el PCP
de su hijo:
• Llámenos al 1-888-657-6061, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m. Los asegurados con impedimentos auditivos
puede llamar a la línea TTY 7-1-1.
• Llame a la línea de asesoramiento de enfermería
Nurse Advice Line, al 1-844-971-8906,
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención especializada
¿Qué sucede si mi hijo o yo necesitamos visitar a
un médico especial (especialista)?
Si su hijo necesita consultar a un especialista, es posible
que el PCP de su hijo lo remita a uno para que le brinde
atención médica o tratamiento.
• En el consultorio del PCP, podrán ayudarlo a
programar la cita.
• Comparta con el PCP y el especialista toda la
información que recuerde sobre la salud de su hijo,
para que ambos puedan decidir qué es lo mejor
para el niño.
• El PCP de su hijo lo ayudará a elegir un especialista.
El especialista le brindará a su hijo la atención
médica que necesita.
• El PCP de su hijo deberá enviar una aprobación al
especialista antes de que se brinden los servicios.
• Un especialista puede brindarle tratamiento a su hijo
por el tiempo que considere necesario.
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo
recibamos atención de un especialista?
Recibirá la orden médica de su hijo dentro de los 30 días
de la solicitud.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 13
Parte
rte 43
¿A quién llamo si mi hijo o yo tenemos necesidades
especiales de atención médica y necesitamos que
alguien nos ayude?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la
línea TTY 7-1-1. Nuestros enfermeros trabajarán con
su PCP. El objetivo es asegurarse de que las personas
con necesidades especiales de atención médica tengan
acceso a los especialistas adecuados según su afección
y a las necesidades identificadas. Esto incluye una orden
médica permanente a un especialista, o un especialista
como su PCP, de ser necesario.
AUTORIZACIÓN PREVIA
(Se necesita nuestra aprobación con anticipación).
El PCP de su hijo recibirá una autorización de BCBSTX
para algunos servicios a fin de asegurarse de que estén
cubiertos. Esto significa que tanto BCBSTX como el PCP
(o especialista) de su hijo aceptan que los servicios son
médicamente necesarios. “Médicamente necesario”
significa que un servicio es razonablemente necesario
para lo siguiente:
• Proteger la vida.
• Evitar que su hijo sufra una enfermedad o
una discapacidad graves.
• Reducir el dolor agudo a través del diagnóstico o del
tratamiento de una enfermedad o lesión.
Consulte la Parte 4: Servicios cubiertos por
BCBSTX en las páginas 19 a 32 para conocer los
límites que tienen los servicios. El PCP de su hijo puede
brindarle más información al respecto.
¿Qué es una orden médica?
Si el PCP le da una orden médica, significa que lo
envía a otro proveedor para que le brinde servicios
de atención médica.
¿Qué servicios no necesitan orden médica?
Hay varios tipos de atención médica que no necesitan una
aprobación del PCP de su hijo:
• Servicios de obstetricia/ginecología (debe elegir médicos
de la red de BCBSTX).
• Servicios de planificación familiar (las píldoras para el
control de la natalidad no están cubiertas, a menos que
sean necesarias por una afección médica).
• Atención de emergencia
• Atención médica de salud mental para pacientes
ambulatorios, como servicios de salud mental y por
dependencia de las drogas o del alcohol. Deberá
elegir médicos que pertenezcan a la red de Magellan
Health Services.
• Servicios de la vista
Su hijo no necesita la aprobación de BCBSTX para visitar
a un proveedor de servicios para la vista. Para encontrar
un proveedor de servicios para la vista, comuníquese con
Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea
TTY 7-1-1. También puede ingresar en el directorio en línea
Provider Finder en www.bcbstx.com/medicaid para
obtener una lista de proveedores o para buscar por
código postal.
Cómo obtener una segunda opinión médica
Es posible que le preguntemos al PCP de su hijo por qué
necesita atención médica especial. Podemos no aprobar
el servicio que usted o el PCP de su hijo soliciten. Les
enviaremos a usted y al PCP de su hijo una carta en la
que se describe el motivo por el cual no cubriremos el
servicio. También les informará cómo apelar nuestra
decisión. Usted o el PCP de su hijo pueden llamar a la
línea para asegurados al 1-888-657-6061 o a la línea
para proveedores al 1-877-560-8055.
Quizá tenga dudas respecto de la atención médica que el
médico de su hijo dice que el niño necesita. Tal vez desee
una segunda opinión para lo siguiente:
• Diagnosticar una enfermedad.
• Asegurarse de que el plan de tratamiento es el adecuado
para su hijo.
También pueden escribirnos a la siguiente dirección:
Debe hablar con el médico de su hijo si desea una segunda
opinión. El médico de su hijo le recomendará que visite a
un médico con las siguientes características:
• También trabaja con BCBSTX.
• Es el mismo tipo de médico que su hijo visitó antes.
Blue Cross and Blue Shield of Texas
PO Box 51422
Amarillo, Texas 79159-1422
14 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Su hijo verá a un médico que no tiene contrato con
BCBSTX si no hay otros médicos disponibles que sean
parte de BCBSTX. Puede llamar a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1 si necesita
ayuda para obtener una segunda opinión. También
puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería
Nurse Advice Line, 1-844-971-8906, para obtener más
información sobre las segundas opiniones.
Si rechazan su solicitud de una segunda opinión, puede
apelar. Consulte la Parte 11: Cómo resolver un
problema con BCBSTX para presentar una queja.
Cómo renovar la cobertura
¿Cómo funciona el proceso de renovación
de la cobertura?
Es importante que renueve la cobertura de CHIP del
Programa Medicaid de su hijo a tiempo. De lo contrario,
la cobertura podría finalizar. Por lo menos dos meses
antes de que esté por terminar la cobertura de su hijo,
usted recibirá un paquete de renovación por correo. En el
paquete encontrará un formulario de solicitud. Parte del
formulario ya ha sido completado por usted.
Puede renovar la cobertura de CHIP de tres maneras:
1. Por Internet: En www.chipmedicaid.org.
2. Por correo: Debe enviar la solicitud completa. También
debe enviar una copia de, por lo menos, un talón del
pago de nómina u otra constancia que muestre los
ingresos y gastos de cada miembro de la familia.
3. Por fax: Debe enviar la solicitud completa. Para
acceder al número de fax, llame al 2-1-1.
Más allá de la forma en que renueve la cobertura, también
debe pagar su tarifa de inscripción. Puede pagarla con
cheque o giro postal. Envíenos la tarifa de inscripción por
correo a la siguiente dirección:
¿Qué debo hacer si yo o mi hijo nos mudamos?
En cuanto tenga su nueva dirección, infórmela a la
oficina de beneficios local de la HHSC y al Departamento
de Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061
o a la línea TTY 7-1-1. Debe llamar a BCBSTX antes de
recibir servicios del programa CHIP en su nueva área, a
menos que sean servicios de emergencia. Continuará
recibiendo atención de BCBSTX hasta que la HHSC
cambie su dirección. La HHSC le enviará información
sobre los planes disponibles en su nueva área de servicio
para que se inscriba en un plan.
Seguirá recibiendo beneficios a través de BCBSTX hasta
que la HHSC cambie su nueva dirección y usted elija un
nuevo plan. Si se muda de estado, dejará de ser elegible
para los beneficios.
Debe llamarnos antes de que usted o su hijo reciban
cualquier tipo de cobertura de servicios en su nueva
área, a menos que sea una emergencia. Seguirá
recibiendo beneficios a través de BCBSTX hasta que
cambie su dirección, a menos que se haya mudado fuera
del área de servicio de BCBSTX.
Le brindaremos ayuda para encontrar médicos cerca de
su nuevo hogar hasta que elija un plan local.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al
Cliente, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro, de lunes
a viernes, al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
También puede llamar a la línea de asesoramiento de
enfermería Nurse Advice Line al 1-844-971-8906. Esta
línea está disponible los siete días de la semana.
Si tiene una pregunta que no es urgente después del
horario de atención o durante el fin de semana, puede
dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de
llamadas. Si tiene impedimentos auditivos o del habla,
puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Lo llamaremos al siguiente día hábil.
CHIP
P.O. Box 660287
Dallas, Texas 75266-9792
También puede pagar la tarifa de inscripción con tarjeta
de crédito. Para ello, llame al 1-800-964-2777 o al 2-1-1.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 15
Parte
rte 43
¿Qué pasa si quiero cambiar de plan de salud?
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan
de salud?
Está permitido cambiar de planes de salud como se
explica a continuación.
• Por cualquier motivo, dentro de los 90 días de la
inscripción en CHIP y una sola vez desde ese
momento en adelante.
• Con justificación, en cualquier momento.
• Si se muda a otra área de prestación de servicio.
• Durante el período de reinscripción anual en CHIP.
¿A quién debo llamar?
Para obtener más información, comuníquese al número
gratuito de CHIP al 1-800-647-6558. También puede
llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o
comunicarse con Maximus, el representante de
inscripciones, al 1-800-964-2777.
Para asegurados del programa CHIP Perinatal
Atención: Si usted cumple con determinados
requisitos relacionados con los ingresos, su bebé
pasará al Programa Medicaid y tendrá 12 meses de
cobertura continua del Programa Medicaid a partir
de su nacimiento.
Su bebé seguirá recibiendo servicios a través del
programa CHIP si usted cumple con los requisitos de
CHIP Perinatal. Su bebé tendrá 12 meses de cobertura
continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud.
Esta cobertura comienza con el mes de inscripción
como bebé por nacer.
¿Qué pasa si quiero cambiar de plan de salud?
Una vez que eligió el plan de salud para su futuro
hijo, no puede cambiar de plan hasta que termine la
cobertura de CHIP Perinatal para su hijo. La cobertura
de 12 meses de CHIP Perinatal comienza cuando se
inscribe a su futuro hijo en CHIP Perinatal y continúa
hasta después del nacimiento.
16 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Recibiré algún aviso del estado cuando finalice mi
cobertura de CHIP Perinatal?
Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP
y no elige uno dentro de los 15 días de haber recibido el
paquete de inscripción, la HHSC elegirá un plan de salud
para su futuro hijo y le enviará la información sobre ese
plan. Si no le gusta el plan que eligió la HHSC, tendrá
90 días para elegir otro plan de salud.
Si sus hijos están cubiertos por CHIP, sus planes de salud
pueden cambiar una vez que se apruebe su cobertura de
CHIP Perinatal. Cuando un miembro de la familia recibe la
aprobación para la cobertura de CHIP Perinatal y elige un
plan de salud perinatal, todos los niños de la familia que
están inscritos en CHIP deben inscribirse en el plan de
salud que brinda servicios de CHIP Perinatal.
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?
Los niños deberán permanecer en el mismo plan de salud
hasta que termine el período de inscripción del asegurado
en CHIP Perinatal o hasta que termine el período de
inscripción de los otros niños, lo que suceda después.
En ese momento, puede elegir un plan de salud distinto
para los niños.
Puede pedir el cambio de planes de salud como se
explica a continuación:
• Por cualquier motivo dentro de los 90 días
de la inscripción
en CHIP Perinatal.
• Si se muda a otra área de prestación de servicio.
• Con justificación, en cualquier momento.
¿A quién debo llamar para cambiar de plan de salud?
Para obtener más información, comuníquese al número
gratuito de CHIP al 1-800-647-6558.
Formulario de elección
del proveedor de
atención primaria (PCP)
Si su tarjeta de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) no indica el PCP que eligió o si desea cambiar de PCP
por algún motivo, siga nuestras instrucciones.
• Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para hablar con una persona que pueda ayudarlo.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY al 7-1-1.
-o-
• Complete el formulario que figura más abajo y envíenoslo dentro de los 30 días.
Puede elegir un PCP para toda su familia, o cada familiar puede elegir un PCP diferente. Debe indicar los nombres
de cada familiar en el formulario, incluso si elige el mismo PCP. Le enviaremos las nuevas tarjetas de identificación
dentro de los cinco días después de que recibamos el formulario completo. Siempre lleve con usted su tarjeta de
identificación.
Seleccione este casillero si está embarazada.
Consulte nuestro Directorio de proveedores e indíquenos la primera y la segunda elección de PCP.
Escriba la información en letra de imprenta a continuación.
Nombre del asegurado:
(nombre y apellido)
Número de
identificación
del asegurado
1.ª elección
2.ª elección
Nombre del PCP (nombre y apellido)
Nombre del PCP (nombre y apellido)
Su dirección
Su ciudad
Su nombre (en letra de imprenta)
Su número de teléfono durante el día
Su estado
Su código postal
Su firma
Si se ha mudado, recuerde llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY al 7-1-1.
Una vez que haya completado este formulario, podrá enviarlo por correo
o llamarnos para brindarnos la información. Si necesita ayuda para elegir un PCP,
puede llamarnos o consultar el directorio en línea Provider Finder
en www.bcbstx.com/medicaid.
Blue Cross and Blue Shield of Texas
PO Box 51422
Amarillo, Texas 79159-1422
Elija el PCP que sea
adecuado para usted.
¡Envíe este formulario
hoy mismo!
PARTE 3 | 17
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6030-15 729444.0515
PÁGINA
FUE DEJADA EN BLANCO
DELIBERADAMENTE.
ESTA
18 | PARTE 3
Parte 4
Servicios cubiertos por BCBSTX
¿Qué beneficios me brinda el programa CHIP?
Para consultar la lista completa de sus beneficios de
atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos por
BCBSTX en las páginas 19 a 32.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 19
Parte 4
Los servicios cubiertos para asegurados del programa CHIP, asegurados de CHIP Perinatal y
asegurados recién nacidos de CHIP Perinatal deben cumplir con la definición de “médicamente
necesario” de CHIP. Un asegurado de CHIP Perinatal es un hijo que aún no ha nacido.
¿Qué significa “médicamente necesario”?
Médicamente necesario significa:
1. Servicios médicos con las
siguientes características:
a. Son razonables y necesarios para prevenir
enfermedades o afecciones médicas o para
lograr la detección temprana, la intervención
o el tratamiento de afecciones que causan
sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas
o limitaciones en la función; amenazan con
causar o empeorar una discapacidad; provocan la
enfermedad o debilidad de un asegurado o ponen
en riesgo su vida.
2. Servicios de salud del comportamiento con
las siguientes características:
a. Son razonables y necesarios para el diagnóstico o
el tratamiento de los trastornos de salud mental o
de dependencia química, o para mejorar, mantener
o evitar el deterioro del funcionamiento a causa
de ese trastorno.
b. Se brindan de acuerdo con las pautas y los
estándares clínicos aceptados profesionalmente
relacionados con la práctica de la atención médica
de salud mental.
b. Se brindan en centros adecuados y con los niveles
correspondientes de atención médica para el
tratamiento de las afecciones de un asegurado.
c. Se brindan en el ámbito más apropiado y menos
restrictivo en el que los servicios se puedan
prestar con seguridad.
c. Se prestan de acuerdo con las pautas y los
estándares de práctica de atención médica que
están respaldados por agencias del gobierno u
organizaciones de atención médica
reconocidas profesionalmente.
d. Se brindan de acuerdo con los diagnósticos
d. Se brindan en el nivel o suministro de servicio más
adecuado que pueda brindarse con seguridad.
e. No pueden omitirse sin afectar de manera
adversa la salud física o mental del asegurado o
la calidad de la atención recibida.
del paciente.
e. No son más invasivos o restrictivos de lo
necesario para lograr un equilibrio correcto entre
seguridad, efectividad y eficiencia.
f. No son experimentales ni están en investigación.
g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia
f. No son experimentales ni están en investigación.
g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia
del asegurado o del proveedor.
Todos los servicios deben ser médicamente necesarios.
20 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
del asegurado o del proveedor.
¿Qué beneficios me brinda el programa CHIP?
¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca?
Para consultar la lista completa de sus beneficios
de atención médica, lea la Parte 4: Servicios
cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32.
Además, puede utilizar Internet para consultar la
Evidencia de cobertura (EOC, en inglés) de CHIP en
www.bcbstx.com/medicaid/chip.html. Si no tiene
acceso a una computadora y desea obtener una copia,
comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o
llame a la línea TTY 7-1-1.
Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea del
Programa Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su familia
determinarán qué programa cubrirá a su bebé.
¿Cómo recibimos mi hijo o yo estos servicios?
Su hijo puede recibir estos servicios si visita a su PCP. Para
que los paguemos, algunos de estos servicios necesitan
nuestra aprobación y la de su PCP.
¿Qué servicios/beneficios no están cubiertos?
Usted deberá pagar la atención o los servicios que no
enumeramos aquí o que no son médicamente necesarios.
Solo pagaremos los servicios cubiertos. Para saber qué
no está cubierto, consulte la Parte 6: Servicios que
no están cubiertos por BCBSTX. Llame a Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061 si tiene dudas sobre lo que
está cubierto. Los asegurados que tienen impedimentos
auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea
TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.
¿Cuáles son los beneficios del programa
CHIP Perinatal?
Para consultar la lista completa de sus beneficios de
atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos
por BCBSTX en las páginas 19 a 32.
¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP
Perinatal para mi bebé por nacer?
¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP
Perinatal no cubre?
Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre,
llame a Servicio al Cliente. Ayudaremos a que reciba
los servicios que necesita por parte de recursos
comunitarios. Estos servicios serán gratuitos o tendrán
una escala de tarifas ajustables.
AVISO SOBRE EL NÚMERO GRATUITO
ESPECIAL PARA PRESENTAR QUEJAS
Este es un número especial para presentar
una queja sobre un centro de tratamiento para
la dependencia de los químicos o un hospital
psiquiátrico privado. También se puede usar
para quejas sobre un servicio psiquiátrico o
un servicio para tratar la dependencia de los
químicos en un hospital general.
LLAME AL 1-800-832-9623
Su queja será remitida a la agencia estatal que
controla el hospital o el centro de tratamiento
para la dependencia de las sustancias químicas.
Para consultar la lista completa de sus beneficios de
atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos
por BCBSTX en las páginas 19 a 32. También puede leer
la Parte 17: Guía de consulta rápida de beneficios
para obtener un resumen de los beneficios y
las limitaciones.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 21
Parte 4
Servicios de salud mental y por abuso de
sustancias (No están cubiertos para asegurados
de CHIP Perinatal)
¿Cómo recibo ayuda si mi hijo o yo tenemos
problemas de salud mental o con el consumo de
alcohol o de drogas? ¿Necesito una orden médica?
Magellan Health Services (Magellan) debe aprobar
toda la atención médica hospitalaria que recibe
su hijo. No necesita una orden médica del PCP de
su hijo para recibir ayuda por problemas de salud
mental o por abuso de sustancias cuando no está
en el hospital. Consulte el Directorio de proveedores
de BCBSTX o Provider Finder en nuestro sitio web.
Si necesita un directorio, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061. También puede a Magellan
al 1-800-327-7390 para encontrar un profesional en
salud mental. Los asegurados que tienen impedimentos
auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea
TTY de Magellan al 1-800-735-2988.
Estos proveedores pueden ayudar a asegurados con
los siguientes trastornos:
• Trastornos mentales.
• Trastornos emocionales.
• Trastornos por dependencia de las
sustancias químicas.
Su hijo puede visitar a cualquier proveedor de Magellan
para recibir tratamiento cuando no está en un hospital.
No necesita una orden médica del PCP de su hijo. Para
recibir más información sobre cómo prevenir el suicidio,
llame a Magellan al 1-800-327-7390.
Servicios de tratamiento por abuso de
sustancias y de salud mental para
pacientes internados
Brindamos cobertura para servicios de salud mental
y por abuso de sustancias para pacientes internados
y ambulatorios. Algunas veces, las personas con
problemas de salud mental o abuso de sustancias
necesitan atención las 24 horas del día en un hospital
o en un lugar similar al hogar. Los servicios pueden
incluir lo siguiente:
• Medicamentos.
• Asesoramiento.
• Trabajo con otros familiares.
22 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos
servicios de salud mental y por abuso de sustancias.
Magellan necesita la aprobación de un médico para brindar
tratamiento por abuso de drogas/alcohol o tratamiento
psiquiátrico para pacientes internados. Esta atención
se debe brindar en un centro de atención aguda o en un
hospital psiquiátrico. Para conseguir la aprobación, llame
a Magellan al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos
auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-800-735-2988.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Servicios psiquiátricos para pacientes internados
Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes
internados son pedidos por un tribunal de jurisdicción
competente según se establece en los capítulos 573 y 574
del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado
con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a
lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como
una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier
cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado
al tribunal que tiene el poder para decidir.
• Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
• Desintoxicación.
• Estabilización de crisis.
• Un programa residencial de rehabilitación las 24 horas o
un programa similar.
• Tratamiento de rehabilitación diurno.
• El tratamiento por abuso de sustancias puede usarse
para lo siguiente:
– Parte de la estadía en hospital.
– Rehabilitación intensiva para pacientes ambulatorios.
El beneficio de salud mental para pacientes internados
puede usarse para lo siguiente:
• Tratamiento residencial.
• Otros servicios programados y estructurados con
duración de 24 horas.
Servicios de tratamiento por abuso de
sustancias y de salud mental para
pacientes ambulatorios
Algunos asegurados no necesitan quedarse en un hospital
y pueden recibir tratamiento en el consultorio del proveedor.
Estas visitas para pacientes ambulatorios se pueden usar
para tratar problemas de salud mental o por abuso de
sustancias o alcohol. Necesitará una orden médica de
Magellan. No necesita una orden médica del PCP de su hijo.
BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos
servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Llame
a Magellan al 1-800-327-7390.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Las visitas que se llevan a cabo en lugares de la comunidad:
– En casas o colegios.
– En un lugar manejado por el estado.
• Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
• Servicios por abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios.
• Servicios psiquiátricos:
Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes
ambulatorios son pedidos por un tribunal de jurisdicción
competente según se establece en los capítulos 573 y
574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado
con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a
lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como
una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier
cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado
al tribunal que tiene el poder para decidir.
• Pruebas neuropsicológicas.
• Pruebas psicológicas.
• Desintoxicación.
• Estabilización de crisis.
• Atención de seguimiento en casos de dependencia
de sustancias químicas:
– Cuya meta principal es evitar que una persona vuelva
a consumir drogas.
– Para asegurados que han terminado el tratamiento.
– Para familiares de asegurados que han terminado
el tratamiento.
• El servicio intensivo para pacientes ambulatorios es un
servicio organizado y no residencial que brinda:
– Terapia estructurada para un grupo o una persona.
– Servicios educativos.
– Capacitación para manejarse en la vida.
– Como mínimo, 10 horas por semana, pero menos de
24 horas por día.
• Los servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios
son de una a dos horas semanales como mínimo y brindan:
– Terapia estructurada para un grupo o una persona.
– Servicios educativos.
– Capacitación para manejarse en la vida.
• Servicios psiquiátricos.
¿Qué servicios cubre BCBSTX?
• Visitas por salud mental para pacientes ambulatorios.
• Si tienen el mismo costo que la visita para pacientes
ambulatorios, las visitas se pueden usar para lo siguiente:
– Capacitación de habilidades.
– Desarrollo de habilidades educativas.
– Tratamiento de rehabilitación diurno.
• Los días como paciente internado se pueden usar para
servicios subagudos para pacientes ambulatorios.
Los beneficios para pacientes ambulatorios se
pueden usar para lo siguiente:
• Capacitación de habilidades.
• Desarrollo de habilidades educativas.
• Tratamiento de rehabilitación diurno.
Las visitas por manejo de drogas no cuentan como
visitas para pacientes ambulatorios. Su hijo puede
visitar profesionales de salud mental calificados
(QMHP, en inglés) siempre que los servicios
incluyan lo siguiente:
• Capacitación de habilidades para grupos y una persona.
• Educación para el paciente y la familia.
• Servicios de crisis.
¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites
• Estos servicios necesitan la aprobación de Magellan.
• Su hijo debe visitar a un proveedor de Magellan para
recibir estos servicios.
Llame a Magellan al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos
auditivos, puede comunicarse con la línea TTY de Magellan al
1-800-735-2988.
¿Cuáles de estos servicios pueden ser adecuados para mí?
Queremos que su hijo reciba el mejor tratamiento. Usted o el
PCP de su hijo pueden llamar a Magellan, al 1-800-327-7390,
para elegir el mejor servicio para su hijo. Si tiene impedimentos
auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al
1-800-735-2988.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 23
Parte 4
Usted puede elegir cualquier proveedor de salud mental
de Magellan. No se necesita orden médica del PCP
de su hijo.
Puede llamar al PCP de su hijo, a BCBSTX o a Magellan
para recibir ayuda con los problemas de salud mental
o drogas. Puede elegir un proveedor de salud mental o
por abuso de sustancias que sea de la red de Magellan.
Para obtener más información, llame a Servicio al
Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061, o a Magellan,
al 1-800-327-7390.
Los servicios de emergencia por problemas de salud
mental se brindan las 24 horas del día. Llame al:
• El PCP de su hijo.
• El profesional en salud mental de su hijo.
• Magellan, al 1-800-327-7390.
Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias si
su hijo tiene una emergencia.
Usted debe aprobar cualquier intercambio de
información entre el PCP de su hijo y un profesional
en salud mental.
Servicios quiroprácticos
(No están cubiertos para asegurados
de CHIP Perinatal)
Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la
columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. No
necesita una remisión de un médico para servicios que
son médicamente necesarios. Estas visitas se limitan
a la subluxación de la columna vertebral (cuando los
huesos están fuera de lugar).
Equipo médico duradero (DME) y suministros
(No están cubiertos para asegurados
de CHIP Perinatal)
Incluyen artículos con estas características:
• Están cubiertos cuando son médicamente necesarios.
• Se brindan para el uso en el hogar cuando
son médicamente necesarios.
BCBSTX debe aprobar la mayoría del equipo médico
duradero (DME, en inglés) por adelantado. El DME cubierto
incluye lo siguiente:
• Abrazaderas.
• Aparatos ortopédicos.
• Partes del cuerpo hechas por el hombre para reemplazar
partes reales del cuerpo que falten. Se incluyen ojos,
extremidades y aparatos de ortopedia.
• Anteojos, lentes de contacto y ojos hechos por el
hombre usados para prevenir enfermedades graves
de los ojos.
• Audífonos.
• Otros dispositivos de ayuda hechos por el hombre.
• Algunos suministros médicos descartables. Estos
suministros incluyen fórmulas especiales que se
piden para detectar problemas y para
suplementos nutricionales.
Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los
servicios para pacientes internados y ambulatorios. No se
tienen en cuenta para el límite de 12 meses del DME.
El DME y los suministros no tendrán cobertura en
los siguientes casos:
• Cuando se usan solo para la comodidad o la higiene.
• Cuando se usan para hacer ejercicio.
• Cuando aún están siendo probados, son experimentales
o están en investigación.
• Cuando incluyen más de una pieza que tiene el
mismo fin.
• Cuando se usan para lograr que la habitación o la casa
sean más cómodas. Esto incluye lo siguiente:
– Aire acondicionado
– Filtros de aire
– Purificadores de aire
– Equipos para hacer ejercicios
– Centros de salud (spa)
– Piscinas
– Elevadores
– Suministros para la higiene o para mejorar
la apariencia
Se aplica un límite de $20,000 durante un período
de 12 meses por el DME, las partes del cuerpo
artificiales, los dispositivos y los suministros
médicos descartables. (Los equipos y suministros para
diabéticos no se cuentan para alcanzar este límite).
24 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Servicios de emergencia
(Para asegurados de CHIP y asegurados recién
nacidos de CHIP Perinatal)
Todos los servicios de emergencia están cubiertos sin
necesidad de una aprobación de BCBSTX. Consulte
la Parte 16: Definiciones para saber qué es una
emergencia. También se enterará de qué hacer si su hijo
tiene una emergencia o necesita atención urgente.
Llame al PCP de su hijo para que reciba atención médica
de seguimiento dentro de los dos días posteriores a que le
hayan brindado atención médica en una emergencia o tan
pronto como pueda.
Los servicios de emergencia cubiertos se basan en la
definición de emergencia según el criterio de una persona
prudente. Estos servicios incluyen lo siguiente:
• Servicios de la sala de emergencias del hospital.
• Servicios auxiliares (pruebas de laboratorio,
radiografías).
• Servicios médicos las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, brindados por proveedores de la red y fuera
de la red.
• Pruebas médicas de detección.
• Servicios de estabilización.
• Acceso a hospitales o centros de trauma de nivel I y
II. El Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas (DSHS, en inglés) debe haberlos elegido. Tienen
que cumplir con el mismo nivel de atención para brindar
servicios de emergencia.
• Transporte de emergencia por tierra, agua y aire.
¿Cómo puedo obtener servicios dentales para
mi hijo?
Los servicios dentales que brinda el plan dental de CHIP
de su hijo incluyen servicios que ayudan a evitar las caries
y servicios para arreglar problemas dentales. Llame al plan
dental de CHIP de su hijo para recibir más información
sobre los servicios dentales que ofrece.
¿Los servicios dentales de emergencia
están cubiertos?
BCBSTX pagará algunos servicios dentales de
emergencia brindados en un hospital, en un centro de
atención médica urgente o en un ámbito de centro de
cirugía ambulatorio. Estos servicios incluyen lo siguiente:
• Tratamiento de una dislocación de mandíbula.
• Tratamiento del daño traumático a los dientes o a sus
estructuras de apoyo.
• Eliminación de quistes.
• Tratamiento de abscesos orales causados por los
dientes o las encías.
• Tratamiento de anomalías del cráneo y de la cara.
• Medicamentos para cualquiera de las
condiciones dentales mencionadas.
BCBSTX también cubre otros servicios dentales que
su hijo recibe en un hospital, en un centro de atención
médica urgente o en un ámbito de centro de cirugía
ambulatorio. Esto incluye los servicios que brinda el
médico y otros servicios que su hijo puede necesitar,
como la anestesia.
¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos
atención dental de emergencia?
Durante el horario de atención normal, llame al dentista
principal de su hijo para averiguar cómo obtener
servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios
dentales de emergencia después de que haya cerrado
el consultorio del dentista principal, llámenos al número
gratuito 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen
impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse
con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.
BCBSTX ofrece servicios dentales limitados
para mujeres embarazadas adultas. Consulte
la Parte 5: Servicios con valor agregado
cubiertos por BCBSTX.
BCBSTX cubre los servicios dentales de emergencia que
su hijo recibe en un hospital. Esto incluye los servicios
que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede
necesitar, como la anestesia.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 25
Parte 4
Servicios de atención médica en el hogar
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
BCBSTX debe aprobar los servicios de atención
médica domiciliaria por adelantado. Está cubierto el
uso doméstico de algunos servicios médicamente
necesarios. Estos son los servicios:
• Infusión en el domicilio.
• Servicios de auxiliar de salud en el hogar.
• Terapia respiratoria.
• Enfermería privada.
• Visitas de enfermeros especializados para
atención médica domiciliaria.
• Visitas por servicios de enfermería privada.
• Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional
suministradas en el hogar.
¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites
• Los servicios de atención médica a domicilio
necesitan la aprobación de BCBSTX. Estos servicios
no tienen como fin reemplazar al cuidador del niño ni
brindarle alivio a dicho cuidador.
• Las visitas de enfermeros especializados se realizan
ocasionalmente. Estas visitas no tienen como fin
brindar servicios de enfermería especializada las
24 horas.
• Los servicios no reemplazan los servicios de centros
de enfermería especializada o para pacientes
internados brindados durante las 24 horas.
Servicios de atención en centros
para enfermos terminales
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
BCBSTX debe aprobar los servicios de atención en
centros para enfermos terminales por adelantado.
Quienes eligen recibir servicios en centros para
enfermos terminales aceptan que no recibirán más
tratamiento para curar su enfermedad terminal. Estos
tratamientos pueden incluir lo siguiente:
• Quimioterapia.
• Radiación.
• Cirugía.
26 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Esta elección puede cancelarse en cualquier momento. Los
servicios incluyen el diagnóstico del centro y lo siguiente:
• Hasta 120 días, cuando a una persona le quedan seis
meses de vida.
• Atención médica paliativa (atención médica
para su comodidad).
Servicios médicos o de apoyo para un niño al que le
quedan seis meses de vida o menos, para brindarle
comodidad en las últimas semanas y meses de vida.
El tratamiento para las afecciones que no están
relacionadas con la afección que se trata en el
centro para enfermos terminales no cambia.
Servicios hospitalarios
Su PCP puede enviarlo a cualquier hospital de BCBSTX.
Consulte el Directorio de proveedores o el directorio
en línea Provider Finder en el sitio web de BCBSTX,
www.bcbstx.com/chip. Si necesita un directorio o
ayuda para encontrar un hospital, llame a Servicio al
Cliente. BCBSTX debe aprobar los servicios de hospital
para pacientes internados por adelantado. En caso de
emergencia, diríjase al hospital más cercano.
Los servicios de hospital para pacientes internados que
pueden recibir los asegurados con cobertura de CHIP
incluyen lo siguiente:
• Servicios de médicos.
• Habitación de hospital con dos o más camas.
• Cuidados de enfermería general.
• Cuidados en unidades especiales.
• Comidas y dietas especiales.
• Salas de operaciones, de parto y
de tratamientos especiales.
• Anestesia.
• Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas.
• Medicamentos que el hospital le da a su hijo durante su
estadía, incluido el oxígeno.
• Sangre o productos de la sangre recibidos
que tienen costo.
• Radiografías.
• Exámenes médicos.
• Exámenes con máquinas para detectar problemas.
• Terapia respiratoria.
• Servicios de rehabilitación y terapéuticos.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Acceso a hospitales o centros perinatales de nivel III. El
DSHS debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con los
mismos niveles de atención.
• Lugares dentro y fuera de la red para una madre y su
bebé recién nacido. Se aplica un límite de 48 horas (dos
días) en caso de parto vaginal y de 96 horas (cuatro días)
en caso de cesárea.
• Los servicios de ortodoncia que se brindan antes y
después de la cirugía para el tratamiento médicamente
necesario de las anomalías del cráneo y de la cara que
necesitan cirugía. Los servicios deben ser parte de
un plan de tratamiento detallado con claridad. Estos
servicios se pueden usar para tratar lo siguiente:
– Labio leporino o paladar hendido.
– Malformaciones graves del cráneo y de la cara por
trauma, de huesos o de nacimiento.
– Asimetría facial grave causada por defectos de
huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o
crecimiento de tumores o su tratamiento.
• Estos son los servicios para pacientes internados para
mastectomía y reconstrucción de la mama:
– Todas las etapas de la reconstrucción de
la mama afectada.
– Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr
que ambas mamas se vean iguales (simétricas).
– Tratamiento de problemas físicos causados
por la mastectomía.
– Tratamiento de linfedemas.
• Servicios médicos, de salud y de hospital relacionados
con la atención dental.
Las habitaciones privadas no están cubiertas, a
menos que sean médicamente necesarias.
Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con
ingresos que superen entre el 185 y el 200 % del nivel
federal de pobreza (FPL, en inglés), los beneficios se
limitan a los cargos por servicios de profesionales y del
centro. Además, estos servicios deben estar relacionados
con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento. Los
servicios se limitan también al aborto espontáneo o al
embarazo no viable.
Los servicios incluyen lo siguiente:
• Quirófano, sala de recuperación y otras
salas de tratamiento.
• Anestesia y su administración (componente
técnico del centro).
Los servicios de cirugía médicamente necesarios se
limitan a los servicios relacionados directamente con
el parto de un bebé por nacer. Se incluyen los servicios
relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo
no viable.
Los servicios para pacientes internados asociados con
(a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable son
un beneficio cubierto.
Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con
ingresos iguales o inferiores al 185 % del FPL, los cargos
del centro no son un beneficio cubierto. Sin embargo, los
servicios de profesionales relacionados con el trabajo de
parto y el parto son un beneficio cubierto. El Programa
Medicaid pagará los cargos del hospital. Los hospitales
sabrán que deben facturarle al estado.
Los servicios de hospital para pacientes
internados que se les ofrecen a los
asegurados de CHIP Perinatal incluyen
lo siguiente:
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas
de tratamiento.
• Anestesia y su administración.
Los servicios de cirugía médicamente necesarios se
limitan a los servicios que se relacionan con el parto
de un bebé por nacer. Se incluye el aborto espontáneo
o el embarazo no viable (como el embarazo molar, el
embarazo ectópico o un feto que muere en el útero).
Los servicios para pacientes internados son un beneficio
cubierto en casos de aborto espontáneo o embarazo no
viable. Estos son los servicios:
• Procedimientos de dilatación y legrado (D&C,
en inglés)
• Medicamentos adecuados administrados por
su médico.
• Ultrasonidos.
• Examen de los tejidos hechos en muestras.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 27
Parte 4
Los servicios de hospital para pacientes
ambulatorios que se les ofrecen a los
asegurados de CHIP incluyen lo siguiente:
Algunos servicios para pacientes ambulatorios
necesitan aprobación por adelantado
(aprobación previa).
Los servicios de hospital para pacientes ambulatorios
deben brindarse en los siguientes lugares:
• Hospitales.
• Clínicas o centros de salud.
• Departamentos de emergencias de hospitales.
• Ámbitos de atención médica ambulatorios.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Radiografías.
• Exámenes médicos.
• Exámenes con máquinas para detectar problemas.
• Servicios en centros de cirugía ambulatorios.
• Medicamentos que el hospital le da a su hijo.
• Yesos, férulas y vendajes.
• Servicios de atención médica preventiva.
• Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla.
• Diálisis renal.
• Servicios respiratorios.
• Radiación.
• Quimioterapia.
• Sangre o productos de la sangre.
• Servicios que tienen que ver con la atención dental.
Por ejemplo, la anestesia cuando se da en un centro
de cirugía ambulatorio con licencia.
• Servicios de hospital para pacientes ambulatorios
para los asegurados de CHIP Perinatal.
• Algunos servicios para pacientes ambulatorios
necesitan aprobación por adelantado
(aprobación previa).
28 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con
el aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen
lo siguiente:
• Procedimientos de dilatación y legrado (D&C, en inglés)
• Medicamentos adecuados administrados por su médico.
• Ultrasonidos.
• Examen de los tejidos hechos en muestras.
• Amniocentesis.
• Cordocentesis.
• Transfusión fetal intrauterina (FIUT, en inglés).
• Orientación por ultrasonido para cordocentesis y
transfusión fetal intrauterina.
Servicios de laboratorio
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Todos los servicios de laboratorio pedidos por el
proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado.
• Exámenes para detectar cáncer del cuello del útero.
• Prueba para detectar anomalías o problemas en el feto.
¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites
• Los servicios deben ser médicamente necesarios.
Confidencialidad de menores
Si una persona tiene entre 12 y 18 años, puede visitar a un
médico sin el consentimiento de sus padres o tutores para
los siguientes servicios:
• Servicios relacionados con el embarazo.
• Pruebas para detectar enfermedades de transmisión
sexual (STD, en inglés) o su tratamiento.
• Pruebas de VIH o sida.
• Tratamiento por abuso sexual.
• Tratamiento por abuso de drogas y alcohol.
• Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
en los siguientes casos:
– Abuso físico y sexual.
– Cuando la persona se lastima a sí misma o a otros.
Se puede visitar a cualquier médico y dirigirse a cualquier
clínica para obtener estos servicios. No se necesita
aprobación de su PCP para recibirlos. Si necesita ayuda
para encontrar un médico o una clínica que brinde estos
servicios, puede llamar a la línea de asesoramiento de
enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906.
El médico que visite puede informarles a sus padres si cree
que es lo mejor para usted. No somos responsables de que
los proveedores fuera de la red protejan la privacidad de
los registros médicos.
¿Cuánto debo esperar para que mi hija o yo
tengamos una cita después de llamar al
obstetra/ginecólogo?
No necesita el consentimiento de un padre o tutor para
hablar en forma confidencial con un médico sobre la
necesidad de un servicio de planificación familiar de bajo
costo. Lo mismo aplica a las órdenes médicas. El médico
debe garantizar su confidencialidad.
Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o
Provider Finder en el sitio web de BCBSTX. Si necesita
un directorio o ayuda para encontrar un proveedor, llame
a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061.
El control de la natalidad para evitar el embarazo
solamente no está cubierto. Debe existir un motivo médico.
Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso
directo? ¿Necesitaré una orden médica?
Atención de obstetricia/ginecología
Si no elige un obstetra/ginecólogo como PCP, tendrá
acceso directo a los servicios de obstetricia/ginecología
de la red sin necesidad de una orden médica de su PCP.
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de
obstetricia/ginecología?
¿Tengo derecho a elegir un obstetra/ginecólogo?
Usted tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo para
usted o para su hija sin necesidad de conseguir una orden
médica de su proveedor de atención primaria o el de su
hija. Un obstetra/ginecólogo puede brindarle lo siguiente:
• Un examen preventivo para mujeres sanas todos
los años.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Atención para enfermedades de mujeres.
• Orden médica a un médico especial (especialista) que
forme parte de la red.
BCBSTX permite que usted o su hija elijan el obstetra/
ginecólogo que deseen, pero este médico debe pertenecer
a la misma red que su proveedor de atención primaria o el
de su hija.
¿Podemos mi hija o yo quedarnos con un obstetra/
ginecólogo que no sea parte de BCBSTX?
El obstetra/ginecólogo debe estar en la misma red que
el PCP. No se necesita orden médica para consultar a un
obstetra/ginecólogo. Una asegurada embarazada a la que
le queden 12 semanas o menos hasta la fecha posible
de parto puede permanecer con su obstetra/ginecólogo
hasta su control posparto. Esto será así aunque el
obstetra/ginecólogo esté fuera de la red.
Usted o su hija pueden tener una cita para recibir
atención médica de rutina del embarazo dentro de las
dos semanas de haber llamado a su obstetra/ginecólogo
o al de su hija.
¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?
Aparatos ortopédicos y prótesis
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
BCBSTX debe aprobar los aparatos ortopédicos y las
prótesis por adelantado.
Los aparatos ortopédicos y las prótesis cubiertas
incluyen lo siguiente:
• Partes médicamente necesarias, como brazos y
piernas hechas por el hombre y las partes que se
fijan a ellas.
• Abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo
cuando son médicamente necesarios.
Servicios de proveedores (médicos)
Estos incluyen los servicios que su hijo recibe cuando
pasa la noche en el hospital, en un ámbito clínico o
ambulatorio, o en el consultorio del médico.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Exámenes de niños sanos y otros servicios de
atención médica preventiva.
• Visitas al consultorio del médico.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 29
Parte 4
• Radiografías.
• Exámenes médicos.
• Medicamentos administrados en el consultorio
del médico.
• Inyecciones, pruebas o suero para la alergia.
• Servicios de cirugía para pacientes internados
y ambulatorios:
– Cirujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos
quirúrgicos y atención de seguimiento.
– Anestesia dada por un médico que no sea el
cirujano o un enfermero registrado certificado como
anestesiólogo (CRNA, en inglés).
– Segundas opiniones quirúrgicas.
– Cirugía el mismo día que se la pide. En un hospital
sin pasar la noche.
– Procedimientos invasivos para encontrar
problemas, como una endoscopia.
• Servicios médicos brindados en hospitales.
• Servicios de doctores dentro y fuera de la red para
una madre y su bebé recién nacido. Se aplica un
límite de 48 horas (dos días) en caso de parto vaginal
y de 96 horas (cuatro días) en caso de cesárea.
• Servicios brindados por un médico que son
médicamente necesarios para dar apoyo a un
dentista que ofrece servicios dentales a un asegurado
de CHIP. Estos servicios incluyen anestesia general o
sedación intravenosa (IV).
ATENCIÓN DEL EMBARAZO
Y LA MATERNIDAD
¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas?
¿A quién debo llamar?
Cuando se entere de que usted o su hija están
embarazadas, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen
impedimentos auditivos o del habla pueden
comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente
al 7-1-1.
30 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
¿Qué otros servicios, actividades o información
ofrece BCBSTX a las mujeres embarazadas?
BCBSTX ofrece un programa prenatal. Podemos inscribir
a las aseguradas embarazadas en nuestro programa
prenatal. Este programa ayudará a las aseguradas a
aprender cómo cuidarse durante el embarazo. Si usted
o su hija están en los últimos tres meses de embarazo,
deben programar una cita con su obstetra/ginecólogo. Esta
cita debe ser dentro de los cinco días hábiles de haber
realizado la llamada. Consulte la Parte 5: Servicios
con valor agregado cubiertos por BCBSTX para
obtener más detalles.
Tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo sin
necesidad de recibir la aprobación del PCP de su hija.
Puede elegir un obstetra/ginecólogo que sea parte de
la red.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Todos los servicios de profesionales y las visitas al
médico para tratar problemas causados por el embarazo.
Se incluye la atención después del parto por
motivos médicos.
• Servicios de parto brindados por un enfermero obstetra
certificado en un centro de maternidad.
• Una visita de seguimiento para la madre y el bebé dentro
de las 48 horas posteriores a un alta temprana del
hospital cuando el médico tratante lo ordene.
• Un alta temprana es una estadía en hospital que dura
menos de 48 horas para parto vaginal y menos de 96
horas para cesárea.
• Parto vaginal y cesárea.
• Servicios brindados por un enfermero obstetra o
un médico de familia autorizados en un centro
de maternidad.
• El programa prenatal.
• Las pruebas que sean necesarias, como los ultrasonidos.
• Pruebas, tratamiento y asesoramiento para el VIH (su
hija puede negarse a realizarse la prueba del VIH).
Servicios de radiología
Trasplantes
(Algunos servicios de radiología se tienen que
aprobar por adelantado).
(No están cubiertos para asegurados
de CHIP Perinatal)
Ejemplos de servicios de radiología:
• Radiografías.
• Tomografías computarizadas (CT, en inglés) y
resonancias magnéticas (MRI, en inglés).
• Tomografías por emisión de positrones (PET, en inglés).
BCBSTX debe aprobar los trasplantes por adelantado.
Cubrimos los siguientes trasplantes
médicamente necesarios:
• Todos los trasplantes de tejido y órganos humanos que
todavía no se encuentran en evaluación.
• Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células
madre periféricas que todavía no se encuentran
en evaluación.
• Costos médicos del donante.
Servicios de rehabilitación
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
“Rehabilitación” significa ayudar a un niño, con
tratamiento o terapia, a alcanzar los logros de desarrollo a
la edad correcta.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Terapia física.
• Terapia ocupacional.
• Terapia del habla.
• Evaluación del desarrollo.
• Centros de enfermería especializada
(hospitales de rehabilitación).
• Comida y estadía en habitación semiprivada.
• Servicios de enfermería de rutina.
• Servicios de rehabilitación
• Suministros médicos.
• Uso de dispositivos y equipo prestados por el lugar.
Estos servicios están limitados a 60 días durante un
período de 12 meses.
Servicios de la vista
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
Los proveedores de servicios para la vista cuidan los
ojos de su hijo. Usted no necesita aprobación del PCP de
su hijo para recibir servicios para la vista. Los servicios
incluyen lo siguiente:
• Un examen de la vista cada 12 meses para decidir la
necesidad de lentes correctoras recetadas.
• Un par de anteojos no protésicos por cada período
de 12 meses.
Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes
de forma razonable.
Los niños pueden recibir marcos mejorados para
sus anteojos todos los años. Consulte la Parte 5:
Servicios con valor agregado cubiertos por
BCBSTX en la página 35 para obtener más detalles.
¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites
Programas para dejar de fumar
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
Los servicios incluyen lo siguiente:
• Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para un
programa aprobado por BCBSTX.
• Se brinda cobertura para lentes de protección y de
policarbonato como parte de un plan de tratamiento
para enfermedades cubiertas de los ojos. Deben
cumplir con la definición de “médicamente necesario”
y se requiere la aprobación de BCBSTX.
• Los anteojos protésicos se consideran DME y se aplican
limitaciones según las enfermedades de los ojos.
• Los lentes de contacto deben ser médicamente
necesarios. No tiene que hacer nada. Si su
oftalmólogo dice que es médicamente necesario, el
médico obtendrá la aprobación por usted.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 31
Parte 4
¿Cómo consigo servicios para atención de los
ojos para mí o mi hijo?
¿Cuánto debo pagar por la atención médica de
mi hijo?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene
impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse
con la línea TTY al 7-1-1.
Cada familia tiene su propio límite de distribución de
costos. Esto significa que usted paga un copago por cada
servicio hasta que se alcanza el límite de distribución
de costos. Una vez que se alcance el límite de gastos
compartidos familiar, no tendrá que pagar más copagos
durante el año de beneficios.
COPAGOS Y DISTRIBUCIÓN
DE COSTOS
Cuando vaya a su PCP, abastezca una receta o tenga que
ir a un hospital, pida recibos y guárdelos hasta alcanzar
su límite de distribución de costos. Una vez que haya
alcanzado su límite de distribución de costos, comuníquese
con Maximus, el representante de inscripciones.
¿Qué son los copagos?
El copago es la parte del costo que usted paga cuando
un médico le brinda atención. La distribución de
costos es el monto total que gastará de su bolsillo.
Esto depende de sus ingresos familiares en el año de
beneficios. Cada miembro de la familia paga un copago
cuando recibe atención médica hasta que se alcanza el
límite de gastos compartidos familiar.
Los beneficios no tienen límite de por vida. Pero se
aplican límites de por vida a ciertos servicios. Si los
servicios con un límite de 12 meses por año se usan por
completo en un período de seis meses, estos servicios
no se ofrecerán en los segundos seis meses de ese
mismo período de 12 meses.
SERVICIO
100 % del FPL
o menos*
¿Cuál es el valor de los copagos y cuándo se aplican?
La tabla que aparece a continuación muestra los copagos
de su plan y el momento en el que se aplican. Sus copagos
estarán incluidos en su tarjeta de identificación de
asegurado de BCBSTX.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen
impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse
con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.
101 % al 150 %
del FPL
151 % al 185 %
del FPL
186 % al 200 %
del FPL
Tarifa de inscripción
$0
$0
$35
$50
Visita al consultorio
$3
$5
$20
$25
Sala de emergencias
para casos que no son
emergencias (por visita)
$3
$5
$75
$75
Sala de emergencias
$0
$0
$0
$0
5%
del ingreso familiar**
5%
del ingreso familiar**
5%
del ingreso familiar**
5%
del ingreso familiar**
$15
$35
$75
$125
Medicamento genérico
$0
$0
$10
$10
Medicamento de marca
$3
$5
$35
$35
Límite de distribución
de costos
Hospital para pacientes
internados (por admisión)
* Nivel federal de pobreza (FPL): El nivel federal de pobreza se refiere a las pautas de ingresos establecidas todos los años por el gobierno federal. ** Durante un
plazo de cobertura de 12 meses. Los asegurados de CHIP que sean indígenas estadounidenses o nativos de Alaska están exentos de todas las obligaciones de
costos compartidos, lo que incluye las tarifas de inscripción y los copagos.
32 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Parte 5
Servicios con valor agregado
cubiertos por BCBSTX
¿Qué servicios con valor agregado reciben los asegurados de BCBSTX?
¿Y qué beneficios adicionales?
BCBSTX le ofrece, sin costo, muchos servicios de valor agregado para ayudar a su hijo a
mantenerse saludable. Estos son los servicios:
• Traslados gratuitos utilizando transporte • Tarjetas de regalo por visitas prenatales
médico que no sea de emergencia.
y de posparto.
• Línea de asesoramiento de enfermería
• Silla de seguridad de bebé para el
24 Hour Nurse Advice Line.
automóvil sin costo.
• Exámenes físicos por
• Apoyo a la lactancia materna: sostén
deportes o campamentos
para extractor de leche manos libres
y visita domiciliaria de bienestar para
• Cascos de seguridad para niños
madres y recién nacidos.
• Sillas de seguridad para niños
• Atención dental para embarazadas
• Tarjetas de regalo de incentivo
(aseguradas de CHIP Perinatal mayores
para niños sanos.
de 19 años).
• Marcos de anteojos de mejor calidad
• Cupones de mercados de productores
locales del Centro de Alimentos
• Clases sobre embarazo, parto y cuidado
Sustentables (SFC, en inglés)
de recién nacidos.
¿Cómo obtenemos mi hijo o yo estos beneficios? ¿Cómo obtengo estos
beneficios para mi hijo por nacer?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061, a la línea TTY 7-1-1 o a Asistencia para
Asegurados al 1-877-375-9097.
BCBSTX también ofrece este beneficio adicional:
• Text4baby
Los servicios con valor agregado pueden tener restricciones o limitaciones.
PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 33
Parte 5
SERVICIOS CON
VALOR AGREGADO
Servicios de transporte médico que no
sea de emergencia
BCBSTX puede brindarle ayuda para llegar a sus citas
médicas, clases de salud o terapia. Si lo necesita, le
enviaremos una camioneta para sillas de ruedas.
Los asegurados en CHIP pueden obtener ayuda para
encontrar un traslado y un lugar donde alojarse cuando
visitan al médico a más de 75 millas de su hogar.
También se cubren las comidas para estos casos. Los
hoteles, las comidas y los traslados que no son de
emergencia deben programarse con tiempo. Se necesita
aprobación previa. Hay un límite de $50 por día en
alimentos y de $120 por noche en alojamiento. Hay un
límite de $1,000 por año en estos costos. BCBSTX puede
brindar ayuda para encontrar alojamiento accesible.
Llame al número de Servicio al Cliente para comunicarse
con nuestro proveedor de servicios de transporte,
Medical Transportation Management (MTM, en inglés),
para obtener asistencia para programar el traslado.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Los servicios de transporte médico que no sea de
emergencia (NEMT, en inglés) para transporte aprobado
en el área de servicio y a menos de 75 millas (120.7 km)
están disponibles para asegurados de CHIP y de CHIP
Perinatal, y requieren autorización. Los servicios de
NEMT a menos de 75 millas (120.7 km), incluidas las
cantidades asignadas para alimentos y alojamiento, se
limitan a los asegurados de CHIP. El NEMT requiere que
los traslados se programen con tres días de antelación.
El NEMT podría aprobarse con menos antelación según
cada caso particular. Las cantidades asignadas para
alimentos y alojamiento se limitan a los asegurados
de CHIP y a uno de los padres, al tutor o a la persona
autorizada encargada de los cuidados únicamente. No
se aplican a los asegurados de CHIP Perinatal. Todos los
gastos de comidas y alojamiento de los asegurados de
CHIP requerirán una aprobación previa con tres días de
antelación. La aprobación del transporte y del alojamiento
durante la noche conforme al programa NEMT podría
obtenerse con menos de tres días de antelación según
cada caso particular. Solo se aprobarán para citas
médicas aprobadas previamente en lugares ubicados
a más de 75 millas (120.7 km) del hogar del asegurado.
Existe un límite diario de $120 por noche para alojamiento
y de $50 por día para comidas, con un monto total
máximo de $1,000 por cada período de 12 meses.
34 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Programa de sillas de seguridad de bebés
para el automóvil
Este programa estimula a las mujeres embarazadas a
recibir atención prenatal temprana y continua. Todas las
mujeres embarazadas con cobertura de CHIP pueden
disfrutar de este programa.
Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro
puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera:
• Realice la primera visita prenatal a su médico durante
las primeras 12 semanas de embarazo o durante el
primer mes de inscripción en el plan (gana dos puntos).
• Realice cuatro visitas prenatales a su médico
(gana un punto).
• Realice seis visitas prenatales a su médico
(gana dos puntos).
• Realice ocho visitas prenatales a su médico
(gana tres puntos).
• Inscríbase en el programa prenatal gratuito
Special Beginnings (gana un punto).
Le enviaremos la silla de seguridad para el automóvil a su
dirección actual cuando complete y presente el formulario.
Llame a Asistencia para Asegurados para obtener un
Formulario para recibir la silla para el automóvil. También
puede imprimirlo desde el sitio web de BCBSTX. O bien
complete el Formulario para recibir la silla de bebés para
el automóvil que se encuentra al final del capítulo. Lleve el
formulario con usted cuando visite al médico. Para obtener
más información sobre este programa o para inscribirse en
Special Beginnings, llame a la línea de Servicio al Cliente,
1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del
habla, llame a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1.
Limitaciones: Las aseguradas deberán estar embarazadas
y realizar una combinación de actividades especificadas en
la descripción para poder recibir una silla de seguridad de
bebés para el automóvil sin costo.
Silla de seguridad para niños
Los niños con cobertura de CHIP de entre 2 y 12 años que
ya no caben en la silla de bebés para el automóvil, y que
pesan entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y 45.3 kg), pueden
obtener una silla de seguridad. Esto es lo que debe hacer
para conseguir la silla de seguridad:
• Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de
salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX; o
• Llevar a su hijo a que le realicen el chequeo
preventivo para niños.
Para solicitar la silla de seguridad sin costo, puede
completar el formulario para recibir la silla de seguridad
(que se encuentra al final de este capítulo), ingresar en
nuestro sitio web, www.bcbstx.com/chip, o llamar
al número gratuito de Asistencia para Asegurados,
1-877-375-9097. Complete el formulario junto con su
médico. Pídale que firme y complete el formulario. Envíe
el formulario completo por fax al 1-512-349-4867. La silla
de seguridad se enviará a la dirección que indicó en
el formulario.
Limitaciones: La silla de seguridad es para niños de
entre 2 y 12 años que ya no caben en la silla de bebés
para el automóvil y cumplen con los requisitos de estatura
y peso para la silla de seguridad. a silla de seguridad es
para niños que pesan entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y
45.3 kg), y tienen una estatura máxima de 57 in (1.4 m).
Los padres o tutores son responsables de garantizar
que el niño cumpla con los criterios de estatura/peso
requeridos para usar la silla de seguridad de forma segura.
Los adolescentes también pueden llamar a la línea de
asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line
para hablar en privado con un enfermero sobre temas de
salud de la adolescencia.
La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse
Advice Line también le permite escuchar grabaciones de
audio sobre más de 300 temas de salud; por ejemplo:
• Embarazo.
• La salud de los niños.
• Diabetes.
• Presión sanguínea alta.
• Enfermedades de transmisión sexual, como VIH o sida.
Esta línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas
del día ofrece servicios de intérprete si necesita hablar
con alguien en su propio idioma.
No hay limitaciones. Los asegurados pueden acceder a
la línea de asesoramiento de enfermería Nurse Advice
Line en cualquier momento.
Artículos para la visión mejorados para niños
Exámenes físicos por deportes
o campamentos
BCBSTX ofrece marcos a la moda para los niños con
cobertura de CHIP de hasta 18 años. BCBSTX pagará
hasta $175.00 para marcos nuevos todos los años. Un
oftalmólogo de Davis Vision debe realizarle un examen
ocular a su hijo para recibir este beneficio. No se necesita
aprobación del PCP de su hijo.
BCBSTX cubre exámenes físicos por deportes o
campamentos para usted y su hijo. El examen físico
debe ser realizado por su PCP. Cobertura de un examen
por año. Lleve a su hijo al PCP para que le realice
el examen físico.
Para obtener más información sobre los artículos para la
vista mejorados para niños, llame al número de Servicio al
Cliente, 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Limitaciones: Los niños no podrán obtener más de un par
de marcos a la moda todos los años después de realizarse
un examen ocular. El valor máximo de los marcos no
superará los $175. Los marcos mejorados están limitados
a los asegurados de CHIP. Los marcos mejorados no se
aplican a CHIP Perinatal.
Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour
Nurse Advice Line
La línea de ayuda de enfermería disponible las
24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line, le permite hablar
en privado con un enfermero sobre su salud. Llame
gratis, las 24 horas del día y los 7 días de la semana,
al 1-844-971-8906. También puede llamar a la línea
TTY 7-1-1 si tiene impedimentos auditivos o del habla. Un
enfermero puede brindarle información detallada sobre
temas de salud y servicios médicos comunitarios.
Limitaciones: Los exámenes físicos por deportes o
campamentos se limitan a los asegurados de CHIP. Los
exámenes físicos por deportes o campamentos no se
aplican a CHIP Perinatal.
Casco de seguridad recreativo para niños
Ayude a sus hijos a mantenerse seguros cuando andan
en bicicleta, patineta o mientras realizan alguna otra
actividad al aire libre. Los niños de entre 3 y 18 años
reciben un casco de seguridad cada dos años. Esto es lo
que debe hacer para conseguir el casco de seguridad:
• Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de
salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX; o
• Llevar a su hijo a que le realicen el chequeo preventivo
anual para niños.
Obtenga el formulario para recibir el casco de seguridad
al final de este capítulo o desde nuestro sitio web
para asegurados, www.bcbstx.com/chip, o llame
al número gratuito de Asistencia para Asegurados,
1-877-375-9097. Los asegurados que tienen
impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse
con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Complete
PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 35
Parte 5
el formulario junto con su médico. Pídale que firme
el formulario y que ponga el sello del consultorio. El
formulario también puede enviarse por fax a Asistencia
para Asegurados al 1-512-349-4867. El casco de
seguridad se enviará a la dirección que indique en
el formulario.
Limitaciones: En este programa, los asegurados
solo serán elegibles para recibir nuevos cascos de
seguridad cada dos años. Para poder recibir el casco,
los asegurados deberán completar y presentar la
documentación correspondiente que demuestre que han
cumplido con los requisitos.
Clases sobre embarazo, parto y
recién nacidos
Cuidado del bebé y lactancia
• Cuidado y seguridad del bebé recién nacido.
• Cuidado del cordón umbilical y de la circuncisión.
• Cómo elegir el médico de su bebé.
• Cómo saber si su bebé está enfermo.
• Las vacunas que necesita el bebé.
• Lactancia.
– Posiciones para amamantar.
– Cómo extraer y almacenar la leche.
– La vuelta al trabajo.
Las clases se ofrecen en diversos lugares de la comunidad.
Si necesita ayuda con el traslado, BCBSTX le brindará
servicios gratuitos de transporte.
Las embarazadas inscritas en BCBSTX reciben clases
sobre embarazo, parto y cuidado de recién nacidos. Las
clases se ofrecen en inglés y en español.
Para participar en estas clases, llame al número gratuito
de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097, para
programar un horario y un lugar que sean adecuados
para usted.
¿Qué aprenderá?
Limitaciones: Las aseguradas de CHIP y de CHIP
Perinatal deben estar embarazadas. Las clases se
ofrecerán en diversos lugares de la comunidad, según la
disponibilidad de espacio.
Embarazo
• Cómo cambia el cuerpo.
• Cómo crece y cambia el bebé.
• Cómo ocuparse de usted misma.
• Dolores y molestias en el embarazo.
• Controles y pruebas.
• Cómo reconocer los signos del trabajo de
parto prematuro.
Bolsa para pañales
BCBSTX les proporcionará a las aseguradas embarazadas
o que hayan dado a luz recientemente, que hayan asistido
a nuestra clase sobre embarazo, una bolsa para pañales
gratuita que incluye artículos para bebés. BCBSTX
distribuirá el regalo durante la ceremonia de finalización/
reunión de celebración después de la clase de educación.
Trabajo de parto y parto
• Su plan de parto.
• Opciones de parto.
• Técnicas de respiración y pujo.
• Cesárea.
• Opciones para aliviar el dolor.
• Recuperación y atención posparto.
36 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Asistencia sobre lactancia materna y el
extractor de leche
BCBSTX brindará orientación sobre lactancia a las
aseguradas de CHIP y de CHIP Perinatal que estén
interesadas. Dicha orientación incluirá información
práctica para preparar a las madres primerizas para
la lactancia. La orientación sobre lactancia podrá
solicitarse a un enfermero a cargo de la visita domiciliaria
de bienestar llamando a Asistencia para Asegurados
al 1-877-375-9097 o a la línea TTY 7-1-1. Limitaciones:
Todas las embarazadas inscritas o las mujeres con
cobertura de CHIP y de CHIP Perinatal que hayan dado a
luz recientemente son elegibles si están interesadas en
amamantar a su bebé recién nacido. La asegurada deberá
haber dado a luz mientras estaba en el plan.
El regalo del sostén para extractor de leche manos libres
es para madres que estén amamantando. BCBSTX les
proporcionará a todas las aseguradas en período de
lactancia que dieron a luz mientras estaban en el plan un
sostén para amamantar con manos libres. El enfermero
a cargo de la orientación sobre lactancia proporcionará
el sostén durante la visita domiciliaria de bienestar.
Las aseguradas deberán estar en el plan para ser
elegibles. Las aseguradas también deberán haber dado
a luz mientras estaban en el plan y estar dispuestas a
reunirse con el enfermero con licencia a cargo de la visita
domiciliaria de bienestar para recibir el sostén.
BCBSTX ofrecerá extractores de leche gratuitos para las
madres recientes inscritas en CHIP Perinatal que hayan
finalizado la orientación sobre lactancia. Los extractores
de leche gratuitos ayudarán a motivar a las madres a
continuar con el amamantamiento y permitirán que tanto
la mamá como el bebé se beneficien de la lactancia,
y reducirán los costos relacionados con la compra de
fórmulas. El enfermero a cargo de la visita le suministrará
el extractor de leche a la mamá en el momento en que se
lleve a cabo la orientación sobre lactancia. Se recomienda
que las mamás primerizas participen en la orientación
sobre lactancia para poder recibir el extractor de leche.
Los extractores de leche se entregarán a todas las
aseguradas que los soliciten en la visita domiciliaria de
bienestar, sin costo para la asegurada.
Las aseguradas embarazadas con cobertura de CHIP
que estén amamantando serán elegibles para recibir un
kit de apoyo a la lactancia como regalo. El enfermero
a cargo de la visita domiciliaria de bienestar entregará
dicho regalo. El kit incluye bolsas descartables para
leche materna, apósitos mamarios calmantes, crema
reparadora para pezones, imán de refrigerador para llevar
un registro de la leche materna almacenada, protectores
de pezones y un estuche. Después de trabajar con el
enfermero a cargo de la visita domiciliaria de bienestar
(HWV, en inglés), las aseguradas recibirán el kit y podrán
beneficiarse con el uso de protectores. Las aseguradas
deberán haber dado a luz mientras estaban en nuestro
plan e informar a BCBSTX tras el parto. Las aseguradas
tienen hasta 30 días después del parto para comunicarse
con el plan para solicitar el kit de apoyo a la lactancia.
Las aseguradas en período de lactancia deberán estar
dispuestas a tener la visita domiciliaria de bienestar para
recibir el kit de apoyo a la lactancia que será entregado
durante la visita. El enfermero a cargo de la HWV les
entregará a las aseguradas los protectores de pezones
según sea necesario.
BCBSTX les proporcionará a los recién nacidos y a las
madres con cobertura de CHIP y de CHIP Perinatal que
recibieron el alta una visita domiciliaria si la asegurada o
su PCP u obstetra/ginecólogo lo solicitan. Estos servicios
también se proporcionarán a las aseguradas que
tengan un embarazo de alto riesgo y que haya tenido un
seguimiento de manejo de casos clínicos o manejo de
enfermedades. Las visitas domiciliarias estarán a cargo
de un enfermero con licencia a cargo de la visita dentro
de los 5 días del alta con el fin de reducir la morbilidad
asociada con afecciones frecuentes que se presentan
en el período posnatal, reducir los servicios hospitalarios
y mejorar la calidad general de la atención médica para
recién nacidos y sus madres con cobertura de CHIP
de Texas. Las aseguradas de CHIP y de CHIP Perinatal
deberán haber dado a luz mientras estaban en el plan.
Visitas domiciliarias de bienestar para
madres y recién nacidos
BCBSTX ofrece una visita domiciliaria para las madres
recientes y sus bebés después del nacimiento. Nuestro
enfermero de atención domiciliaria de bienestar puede
realizar la visita de tres a cinco días después del parto.
O puede ir cuando la solicite. El enfermero puede
aconsejarle cómo mantenerse saludable. También puede
informarle cómo preservar la salud y la seguridad del
bebé. El enfermero a cargo de las visitas domiciliarias
de bienestar también ofrece varios de los otros servicios
con valor agregado relacionados con la lactancia.
Si tiene preguntas o si desea programar una visita
domiciliaria, llame al número gratuito de Asistencia para
Asegurados al 1-877-375-9097. Deberá notificarnos
la fecha de parto para poder programar la visita
domiciliaria de bienestar.
Mercados de productores locales del centro
de alimentos sustentables de Austin
Si está embarazada y participa en el programa CHIP de
BCBSTX, puede obtener cupones para frutas y vegetales
frescos de los mercados de productores locales del
Centro de Alimentos Sustentables (SFC) de Austin.
Puede utilizar estos cupones dos (2) veces durante su
embarazo. Puede recibir diez (10) cupones de $2 por
vez. Si participa en el Programa para Mujeres, Bebés y
Niños (WIC, en inglés) o en el Programa Suplementario
de Asistencia Nutricional (SNAP, en inglés), puede ser
elegible para beneficios adicionales.
PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 37
Parte 5
Para obtener sus cupones de los mercados de
productores locales del SFC de Austin, llame al
número gratuito de Asistencia para Asegurados,
1-877-375-9097.
Cupones de mercados de productores locales del Centro
de Alimentos Sustentables (SFC): Los vales se pueden
canjear por frutas y vegetales frescos en mercados
selectos. Tales mercados se indican a continuación:
• SFC East Market, 51st Street y 183 (YMCA)
• SFC Downtown 4th y Guadalupe
• SFC Triangle 46th y Lamar
• SFC Sunset Valley 3200 Jones Rd/Tony Burger Center
Limitaciones: No se devolverá dinero en efectivo si
la asegurada embarazada no usa el valor total del
vale. Las aseguradas embarazadas deberán costear
su propio transporte al mercado. Los vales son para
mamás embarazadas. Podrán obtener 10 vales, hasta
dos veces por embarazo. Tras la solicitud y la validación
de la matrícula de asegurado, los vales se enviarán
por correo a la asegurada dentro de los cinco días
desde la solicitud. Los vales podrán solicitarse en dos
diferentes ocasiones, con un mínimo de cuatro semanas
entre las solicitudes.
Atención dental para mujeres
embarazadas adultas
BCBSTX ofrece servicios dentales para las aseguradas
de CHIP Perinatal de 20 años o más. El beneficio dental
incluye servicios de diagnóstico y de prevención, como
así también servicios de tratamiento. Los servicios de
tratamiento incluyen un beneficio de hasta un máximo
de $500. Los servicios de diagnóstico y de prevención
incluyen examen, limpieza y radiografía.
Los servicios de tratamiento pueden incluir empastes,
selladores, raspados y alisados, y extracciones. Para recibir
estos servicios dentales, debe visitar a un proveedor de la red
de Liberty Dental. Para encontrar un dentista cerca de donde
vive, llame gratis a Atención al Cliente de Liberty Dental. El
número es 1-877-550-4028.
Limitaciones: Atención dental para embarazadas (aseguradas
de CHIP Perinatal mayores de 19 años): BCBSTX brindará
atención dental a embarazadas que no estén cubiertas por el
programa dental CHIP. Las mujeres embarazadas adultas son
mujeres con cobertura de CHIP Perinatal mayores de 19 años.
Las aseguradas deberán ver a un proveedor de servicios
dentales participante en la red; los beneficios para servicios
de tratamiento por tratamiento programado son de hasta un
máximo de $500. Los servicios dentales se limitan a mujeres
con cobertura de CHIP Perinatal mayores de 19 años. No se
aplican a las aseguradas de CHIP.
SERVICIOS ADICIONALES
Text4baby: BCBSTX ofrece este programa
gratuito de información por telefonía móvil a todas
las mujeres embarazadas inscritas en CHIP. Este
programa brinda consejos a mujeres embarazadas
y madres primerizas para ayudarlas a cuidar de su
salud y darles a sus hijos el mejor comienzo. Si se
inscribe en este programa, recibirá mensajes de
texto gratuitos cada semana, según su fecha de
parto o el cumpleaños de su bebé. Las aseguradas
pueden registrarse enviando por mensaje de texto
la palabra BABY al 511411 (o BEBE si desea recibir
mensajes en español). Puede usar este servicio
desde el momento en que se entera de que está
embarazada hasta el primer año de vida de su
bebé. Para anotarse para recibir este servicio,
visite el vínculo que aparece más abajo y siga
las indicaciones.
https://text4baby.org/index.php/about Pueden aplicarse cargos o tarifas de datos.
38 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Programa de sillas de bebés
para el automóvil sin costo
¡Felicitaciones! Nos enteramos de que está embarazada. La
alentamos a que visite a su médico y comience con las visitas
prenatales apenas piense que puede estar embarazada.
Si forma parte de CHIP o de STAR y está embarazada, puede ganar puntos para recibir una silla para el automóvil
sin costo de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX).
Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro (4) puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera:
• Realice la primera visita prenatal a su médico durante las primeras 12 semanas de embarazo o durante el primer mes de
inscripción en el plan (gana dos [2] puntos).
• Realice cuatro (4) visitas prenatales a su médico (gana un [1] punto).
• Realice seis (6) visitas prenatales a su médico (gana dos [2] puntos).
• Realice ocho (8) visitas prenatales a su médico (gana tres [3] puntos).
• Inscríbase en el programa gratuito Special Beginnings (gana un [1] punto). La silla de seguridad se enviará a la dirección
que indique en este formulario.
Complete el formulario que figura a continuación. La asegurada debe completar la sección “Información sobre la
madre”, y el médico, la sección “Visitas prenatales”. Envíe el formulario completo por fax a Asistencia para Asegurados
al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY de
Servicio al Cliente al 7-1-1.
Información sobre la madre
Nombre:
Domicilio postal:
Visitas prenatales
Fecha de la visita
N.º 1
Edad gestacional
Firma del médico
N.º 2
Número de teléfono:
Fecha de nacimiento de la madre:
Número de identificación de la madre:
Fecha estimada de parto:
Nombre del médico:
Número de teléfono del médico:
N.º 3
N.º 4
N.º 5
N.º 6
N.º 7
N.º 8
Debe anotar las fechas de todas las visitas prenatales y pedirle a su médico que firme en cada visita.
Nota del médico para solicitar silla para el automóvil: Solo una silla para
automóvil por recién nacido.
Fecha:
Marque la cantidad de sillas para el automóvil solicitadas 1 2
BCBSTX OFFICE USE ONLY
Special Beginnings
Sí
No
3
Firma del médico:
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association
PWM-6021-15
729443.0515
PARTE 5 | 39
PÁGINA
FUE DEJADA EN BLANCO
DELIBERADAMENTE.
ESTA
40 | PARTE 5
Programa de sillas de seguridad
para niños sin costo
para aseguradas activas de STAR y CHIP
Las visitas al médico son tan importantes que Blue Cross and Blue Shield of
Texas (BCBSTX) les entregará una silla de seguridad sin costo a los niños que
sean asociados de STAR o de CHIP por hacerse una evaluación inicial de salud,
un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas
o un chequeo preventivo.
Asegúrese de que su hijo esté seguro cuando se traslada en el automóvil. Obtenga la silla de seguridad sin costo
de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Para obtener la silla de seguridad, su hijo deberá reunir los siguientes requisitos:
• Hacerse una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o hacerse un chequeo del programa
Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario.
• Tener entre 2 y 12 años de edad.
• Pesar entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y 45.3 kg) y tener una estatura máxima de 57 in (1.4 m).*
• Ser un asegurado activo de STAR o de CHIP de BCBSTX en el momento de hacerse el chequeo o de enviar este formulario.
* Los padres o tutores son responsables de garantizar que el niño cumpla con los requisitos de estatura y peso para usar la silla de seguridad de forma segura.
La silla de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario.
Para obtener la silla de seguridad para niños sin costo, deberá hacer lo siguiente:
1. Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o llevar a
su hijo al médico para un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario.
2. Completar el formulario que figura a continuación con el médico de su hijo. Solicítele que coloque su firma y el sello del consultorio.
3. Envíe el formulario completo por fax al personal de Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867.
Si tiene preguntas, llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o
del habla, puede comunicarse con la línea TTY gratuita al 7-1-1.
Información del niño
Nombre del niño: _______________________________ Fecha de nacimiento del niño: __________________________________
Su nombre: ___________________________________ Número de identificación de asegurado del niño: _____________________
Su dirección: __________________________________ Teléfono: __________________________________________________
Ciudad/estado/código postal: ______________________ Correo electrónico del asegurado: ________________________________
Información del médico
Nombre del médico (en letra de imprenta): ______________ Número de identificación nacional de proveedor del médico: ______________
Dirección del médico: ____________________________________________________________________________________
Ciudad/estado/código postal:______________________ Teléfono del consultorio: ______________________________________
Fecha del examen: _________
Programa Pasos Sanos de Texas
Chequeo preventivo
Evaluación inicial de salud
Firma del médico: _______________________________________ Sello del consultorio del médico: ______________________
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6022-15
729446.0515
PARTE 5 | 41
PÁGINA
FUE DEJADA EN BLANCO
DELIBERADAMENTE.
ESTA
42 | PARTE 5
Programa de cascos de seguridad
para niños sin costo
Asegúrese de que su hijo esté seguro cuando anda en bicicleta o mientras
realiza alguna otra actividad al aire libre. Obtenga un casco de seguridad para
niños sin costo de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Las visitas al médico son tan importantes que Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) les proporcionará un
casco de seguridad sin costo a los niños que sean asociados de STAR y CHIP por hacerse una evaluación inicial de
salud, un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo. Los niños pueden obtener un casco
de seguridad sin costo cada dos años.
Para obtener el casco de seguridad, su hijo deberá reunir los siguientes requisitos:
• Hacerse una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o hacerse un
chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario.
• Tener entre 3 y 18 años de edad.
• Ser un asegurado activo de STAR o de CHIP de BCBSTX en el momento de hacerse el chequeo o de enviar
este formulario.
El casco de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario.
Para obtener el casco de seguridad para niños sin costo, deberá hacer lo siguiente:
1. Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en
BCBSTX o llevar a su hijo al médico para un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo
cada año calendario.
2. Completar el formulario que figura a continuación con el médico de su hijo. Solicítele que coloque su firma y el
sello del consultorio.
3. Envíe el formulario completo por fax al personal de Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867.
Si tiene preguntas, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY gratuita al
al 7-1-1.
7-1-1.
Información del niño
Nombre del niño: ___________________________ Fecha de nacimiento del niño: ________________________
Su nombre: _______________________________ Número de identificación de asegurado del niño: __________
Su dirección: ____________________________________________________________________________
Ciudad/estado/código postal: __________________ Su correo electrónico: _____________________________
Tamaño del casco: Pequeño (de 3 a 6 años)
Mediano (de 6 a 11 años)
Grande (mayores de 11 años)
Extra grande (mayores de 11 años)
Información del médico
Nombre del médico (en letra de imprenta):___________ Número de identificación nacional
de proveedor del médico: ____________________________
Dirección del médico: ______________________________________________________________________
Ciudad/estado/código postal: ___________________ Teléfono del consultorio del médico: __________________
Fecha del examen:
Programa Pasos Sanos de Texas
Chequeo preventivo
Evaluación inicial de salud
Firma del médico: __________________________________ Sello del consultorio del médico: _____________
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6023-15
729445.0515
PARTE 5 | 43
PÁGINA
FUE DEJADA EN BLANCO
DELIBERADAMENTE.
ESTA
44 | PARTE 5
Parte 6
Servicios que no están cubiertos
por BCBSTX
Algunos servicios no están cubiertos por BCBSTX o CHIP.
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 si tiene dudas
sobre lo que no está cubierto. Si tiene impedimentos auditivos
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Pagaremos solamente los servicios que aprobemos.
Podemos ayudarlo a recibir los servicios que necesita.
PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 45
Parte 6
Estos son algunos de los servicios y la
atención que no tienen cobertura:
• Tratamientos de infertilidad.
• Medicamentos anticonceptivos recetados
únicamente para la atención de la salud reproductiva
preventiva y primaria (es decir, no podrán recetarse
para planificación familiar).
Como paciente internado o ambulatorio
• Suministros para primeros auxilios.
• Artículos para su comodidad o bienestar, por ejemplo:
– Kits de cuidado personal brindados para pasar la
noche en el hospital.
– Teléfono.
– Televisor.
– Fotografías del recién nacido.
– Comidas para las visitas del paciente.
– Otros artículos que no son necesarios para tratar la
enfermedad o la lesión.
• Partes de reemplazo de órganos artificiales, como
un corazón artificial.
• Procedimientos o servicios médicos o quirúrgicos, u
otros procedimientos o servicios de atención médica,
experimentales o en investigación, que generalmente
no se utilizan ni se reconocen en la comunidad médica.
• Servicios y suministros hospitalarios cuando la estadía
únicamente es para averiguar cuál es el problema.
– A menos que sean médicamente necesarios y
estén aprobados por BCBSTX.
• Servicios, suministros y medicamentos para perder peso.
– A menos que sean médicamente necesarios y
estén aprobados por BCBSTX.
• Reparaciones o cambio de partes del cuerpo
artificiales o de equipo médico duradero (DME) por
mal uso, descuido o pérdida.
• Reparaciones o cambio de aparatos protésicos o
de equipo médico duradero por mal uso, descuido o
pérdida, cuando lo confirme el asegurado o el proveedor.
• Calzado corrector ortopédico.
• Aparatos ortopédicos con fines atléticos o recreativos.
• Servicios o suministros de un enfermero cuando el
conocimiento y la habilidad de un enfermero no
sean necesarios.
• Tratamientos o exámenes solicitados por terceros:
– Escuela (excepto los exámenes físicos por deporte,
que son beneficios con valor agregado).
46 | PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX
– Empleadores.
– Seguros.
• Dispositivos dentales con fines solo cosméticos.
• Cirugía ocular optativa para corregir la vista.
• Entrenamiento y terapia de la vista.
• Cirugía cosmética/servicios con fines solo cosméticos.
• Servicios brindados solo para que el asegurado se vea bien.
• Procedimientos gástricos para la pérdida de peso.
• Mamografías y exámenes de próstata de detección.
• Acupuntura.
• Naturopatía.
• Hipnoterapia.
• Atención de rutina de los pies, como cuidado higiénico.
• Servicios para determinar cuál es el problema y tratar
diversos problemas, como debilidad en los pies, esguince
o pie plano.
• Corte y extracción de callos, callosidades y uñas de los
pies, salvo en los siguientes casos:
– La extracción de raíces de uñas.
– Tratamiento quirúrgico de afecciones que provocan
callos, callosidades o uñas encarnadas.
• Servicios, suministros o alimentos que reemplazan o
suplementan comidas para controlar el peso o tratar la
obesidad, salvo en los siguientes casos:
– Los servicios relacionados con el tratamiento de la
obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento
aprobado por BCBSTX.
– Medicamentos recetados para bajar o aumentar de peso.
• A menos que esté indicado por un médico, los reembolsos de
los siguientes servicios recibidos a través de las escuelas:
– Terapia física.
– Terapia ocupacional.
– Terapia del habla.
• Todos los servicios o suministros que no
sean médicamente necesarios.
• Todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y de otro tipo
que son nuevos o todavía se encuentran en evaluación.
• Servicios que no son conocidos ni utilizados por
la comunidad médica.
• Atención de custodia.
– Esto no se aplica a la atención para enfermos terminales.
• Servicios de aborto.
• Atención de enfermería privada para pacientes internados
o en un centro de enfermería especializada.
• Atención médica fuera de la red cuando no fue aprobada
por BCBSTX, excepto lo siguiente:
– Atención de emergencia
– Atención médica para la madre y el recién nacido
durante, por lo menos, 48 horas después del parto
vaginal o 96 horas después de una cesárea.
• Vacunas necesarias para viajar fuera de los Estados Unidos.
• Servicios de limpieza.
• Atención de afecciones que las leyes federales, estatales
o locales requieran que se traten en un centro público.
• Atención brindada bajo custodia de autoridades legales.
• Gastos no médicos del donante.
• Cargos realizados como donante de órganos cuando la
persona que recibe el órgano no está cubierta por CHIP
de BCBSTX.
• Cargos por servicios prestados fuera de los
Estados Unidos y sus territorios. Los territorios de los
Estados Unidos incluyen Puerto Rico, las Islas Vírgenes
Estadounidenses, la Mancomunidad de las Islas Marianas
del Norte, Guam y Samoa Americana.
• Servicios médicos que recibe su hijo en un centro para
recibir atención de emergencia por problemas de salud
que no son emergencias.
• Medicamentos de venta libre, salvo que los recete un médico.
Además de todas las exclusiones de CHIP, hay
exclusiones adicionales para CHIP Perinatal:
• Para los asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos
iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL),
los gastos para pacientes internados no están cubiertos
si están relacionados con la admisión inicial perinatal del
recién nacido (la estadía en el hospital cuando el bebé nace).
• Tratamientos para pacientes internados o ambulatorios,
que no sean los siguientes:
– Atención prenatal.
– Trabajo de parto y parto.
– Servicios relacionados con abortos espontáneos y
embarazos no viables.
– Atención después del nacimiento relacionada con el
niño por nacer cubierto hasta el nacimiento.
• Servicios de salud mental para pacientes internados.
• Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
• Equipo médico duradero.
• Suministros médicos descartables.
• Servicios de atención médica domiciliaria y comunitarios.
• Servicios de cuidados de enfermería.
• Servicios de tratamiento por abuso de sustancias:
– Pacientes internados.
– En un ámbito residencial.
– Pacientes ambulatorios.
• El programa CHIP no ofrece servicios dentales para
la madre. BCBSTX ofrece servicios dentales para las
madres inscritas en CHIP Perinatal como un servicio con
valor agregado mientras la madre esté embarazada o se
encuentre en el plan. Consulte el capítulo sobre servicios
con valor agregado para obtener información detallada.
• Terapia física.
• Terapia ocupacional.
• Servicios para asegurados con trastornos del habla, de
la audición y del lenguaje.
• Hospicio
• Centro de enfermería especializada y servicios de
rehabilitación en el hospital.
• Servicios de emergencia que no estén relacionados con
el parto y el trabajo de parto del hijo cubierto por nacer.
• Servicios de trasplante.
• Programas para dejar de fumar
• Servicios quiroprácticos
• Transporte médico que no esté relacionado con lo siguiente:
– Trabajo de parto.
– Amenaza de trabajo de parto.
– Aborto espontáneo.
– Embarazo no viable.
– Parto del hijo por nacer cubierto.
• Artículos para el bienestar personal:
– Kits de cuidado personal brindados durante una
estadía en el hospital.
– Teléfono.
– Televisor.
– Fotografías del recién nacido.
– Comidas para las visitas del paciente.
– Otros artículos que no son necesarios para el
tratamiento (durante el parto, trabajo de parto o la
atención posterior al nacimiento).
– Medicamentos de venta libre, salvo que los recete
un médico. Por ejemplo, vitaminas prenatales que no
figuran en la lista de medicamentos del plan.
PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 47
Parte 7
Cómo abastecer sus recetas
Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista,
comuníquese con el número gratuito de Servicio al Cliente,
1-888-657-6061, o llame a la línea TTY 7-1-1 si tiene impedimentos
auditivos o del habla.
También puede visitar nuestro sitio web: www.bcbstx.com/chip.
48 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
¿Qué puede recetar mi médico? ¿Cuáles son
mis beneficios de medicamentos recetados?
¿Cómo consigo los medicamentos recetados para
mí o para mi hijo?
BCBSTX utiliza una lista de medicamentos seleccionados
denominada “lista de medicamentos preferidos” para
ayudar a su médico a elegir qué medicamentos recetarle.
Algunos de estos medicamentos requieren aprobación
previa o tienen límites según las necesidades médicas.
Un grupo de médicos y farmacéuticos revisa esta lista
de medicamentos cada tres meses para garantizar que
los medicamentos sean eficaces y seguros. Aunque
un medicamento esté en la lista, su médico elegirá el
medicamento que sea más adecuado para usted.
Los medicamentos recetados se pueden abastecer en
más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede
encontrar una lista de farmacias locales en el área de
servicio de Travis en nuestro Directorio de proveedores
o en Provider Finder, en nuestro sitio web. Si no puede
acceder al sitio web, llame a Servicio al Cliente de
BCBSTX para recibir ayuda.
Algunos medicamentos requieren la aprobación de
BCBSTX. En estos casos, su médico deberá pedir una
aprobación antes de que usted reciba el medicamento.
Debemos aprobar el pago de los medicamentos que no
están en la lista. Si su médico cree que usted necesita
tomar un medicamento que no está en la lista, debe
enviarnos un pedido que explique por qué usted necesita
ese medicamento. Le informaremos a su médico si la
aceptamos pasadas las 24 horas. Si recibimos el pedido
fuera del horario de atención, le responderemos a su
médico el siguiente día hábil. Su farmacéutico puede
pedir un suministro de 72 horas de emergencia del
medicamento. Si no lo aceptamos, usted recibirá una
carta con los motivos médicos del rechazo.
Para averiguar si un medicamento se encuentra en
nuestra lista, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. O visite
nuestro sitio web: www.bcbstx.com/chip.
Algunos medicamentos pueden hacerle daño si los
toma juntos. Para proteger su salud y seguridad, le
informaremos a su médico y farmacéutico si tenemos
alguna inquietud sobre los medicamentos que toma.
Es probable que deba pagar un copago por los
medicamentos de su hijo. Los medicamentos de su hijo
tendrán cobertura en los siguientes casos:
• El médico los pide por escrito.
• Usted va a una farmacia que trabaja con el Programa
CHIP de Texas.
• Usted recibe un suministro de hasta 34 días.
Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame
a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea
TTY 7-1-1.
¿A quién debo llamar si tengo problemas para
conseguir medicamentos recetados para mí o
para mi hijo?
Si tiene problemas para abastecer una receta, llame
a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea
TTY 7-1-1.
Límites
• Las sustancias sin control se limitan a un suministro
de 34 días.
• Algunos suministros para diabéticos están cubiertos
con sus beneficios médicos o con sus beneficios de
farmacia. Estos son los servicios:
– Equipos de control de azúcar en sangre.
– Lancetas.
– Tiras reactivas.
Usted puede pedir a una compañía de equipo médico
duradero que le envíe por correo estos suministros.
También puede conseguirlos en una farmacia
minorista. Algunas farmacias ofrecen servicio de
entrega a domicilio.
PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS | 49
Parte 7
• Las inyecciones que debe administrarle su PCP
(inyectables en el consultorio) están cubiertas con sus
beneficios médicos, no a sus beneficios de farmacia.
• No cubrimos lo siguiente:
– Medicamentos utilizados para tratar problemas
de erección.
– Medicamentos indicados con fines cosméticos.
– Medicamentos utilizados para estimular
el crecimiento capilar.
– Medicamentos no aprobados por la Administración
de Drogas y Alimentos (FDA, en inglés).
Esto significa que la mayoría de los asegurados en CHIP
pueden obtener estos artículos en una farmacia o de un
proveedor de equipo médico duradero (DME). Si tiene
dudas, pregunte a su farmacéutico o llame a Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Si tiene problemas con este servicio, llame a Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061.
¿Cómo consigo los medicamentos para mí o para
mi hijo?
Servicios de transporte médico que no sea
de emergencia
BCBSTX puede ayudarlo a llegar a la farmacia en casos
que no sean de emergencia. BCBSTX coordinará el
traslado si se dan las siguientes circunstancias:
• No se puede acceder de otra forma a los servicios
que son médicamente necesarios.
• Recibe aprobación de BCBSTX por adelantado.
PARA ASEGURADOS DE CHIP
Y ASEGURADOS RECIÉN
NACIDOS DE CHIP PERINATAL
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que su médico
o el de su hijo le indica. Su médico o el de su hijo le hará
una receta para que la lleve a la farmacia. También puede
enviar la receta por usted.
Algunas exclusiones: Medicamentos anticonceptivos
recetados solo para evitar embarazos y medicamentos
para bajar o aumentar de peso.
Según sus ingresos, es posible que deba pagar un copago
por cada medicamento recetado que reabastezca.
¿Cómo busco una farmacia de la red?
OPCIONES PARA
ASEGURADOS DE CHIP QUE
NECESITAN SUMINISTROS
LIMITADOS DE ATENCIÓN
MÉDICA A DOMICILIO
Ahora, la mayoría de los asegurados de CHIP de
BCBSTX pueden obtener algunos suministros de
atención médica a domicilio de las farmacias de
BCBSTX. Se incluyen muchos suministros estándares
para la diabetes, como jeringas y agujas para insulina,
lancetas, resorte para lancetas, tiras reactivas de
glucosa, monitores de glucosa en sangre con tiras
reactivas y monitores de glucosa en sangre parlantes
(para este último artículo se requiere diagnóstico).
También se ofrecen otros artículos médicos para el
hogar, como cámaras para aerosol, electrolitos orales
y soluciones salinas.
50 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
Los medicamentos recetados se pueden abastecer en
más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede
encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX.
También puede comunicarse con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red?
Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de
la farmacia que llame al número de Servicio al Cliente.
¿Qué debo llevar a la farmacia?
Asegúrese de llevar a la farmacia la tarjeta para
medicamentos recetados y la tarjeta de identificación de
BCBSTX de su hijo.
¿Cómo puedo encontrar farmacias que ofrezcan
servicio de entrega a domicilio?
¿Qué sucede si mi hijo o yo necesitamos un
medicamento de venta libre para CHIP?
Puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda para
encontrar una farmacia que ofrezca servicio de entrega a
domicilio. También puede usar el buscador de proveedores
en línea. Haga clic en una farmacia para ver si ofrece
servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede
entregarle los medicamentos, pero puede coordinar su
traslado a la farmacia.
La farmacia no puede darle un medicamento de venta
libre como parte de su beneficio de CHIP o el de su hijo.
Si necesita un medicamento de venta libre para usted o
para su hijo, deberá pagarlo.
Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos
o los de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6071 o llame a la línea TTY 7-1-1.
Si una farmacia que tiene contrato para entregar
a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a
quién llamo para presentar una queja?
Para presentar una queja por problemas con farmacias,
los asegurados deben comunicarse con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6071 o llamar a la línea TTY 7-1-1.
¿A quién debo llamar si tengo problemas para
conseguir medicamentos para mí o para mi hijo?
Si tiene problemas para conseguir medicamentos
recetados, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6071 o llame a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos píldoras
para el control de la natalidad?
La farmacia no puede darles píldoras para el control de
la natalidad con el fin de evitar un embarazo. Usted o
su hija solo pueden recibir píldoras para el control de la
natalidad a fin de tratar una afección médica.
PARA ASEGURADOS
DE CHIP PERINATAL
¿Cómo consigo los medicamentos recetados para
mí? ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos
recetados para mi bebé por nacer?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos
que el médico de su hijo le indica. Su médico le hará una
receta para que la lleve a la farmacia. También puede
enviar la receta por usted.
¿Qué sucede si no aprueban los medicamentos que
indicó mi médico o el de mi hijo?
Los asegurados de CHIP Perinatal no deben
pagar copagos.
Si no podemos comunicarnos con su médico o el de su hijo
para aprobar una receta, es posible que se le ofrezca un
suministro de emergencia de tres días del medicamento.
Para que las vitaminas prenatales sean parte de nuestro
beneficio de farmacia, pídale a su médico que le haga
una receta para ellas.
Comuníquese con BCBSTX al 1-888-657-6061
para obtener ayuda con sus medicamentos y
reabastecimientos. Si tiene impedimentos auditivos o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos o los
de mi hijo?
Si pierde sus medicamentos, llame a la farmacia y pídale
al personal que se comunique con nosotros.
PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS | 51
Parte 7
¿Cómo busco una farmacia de la red?
Los medicamentos recetados se pueden abastecer en
más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede
encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX.
También puede comunicarse con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red?
Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de
la farmacia que llame al número de Servicio al Cliente.
¿Qué debo llevar a la farmacia?
Asegúrese de llevar a la farmacia la tarjeta de
identificación para medicamentos recetados y la tarjeta
de identificación de BCBSTX de su hijo.
Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos
o los de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1.
¿Cómo consigo que envíen mis medicamentos
recetados o los de mi hijo a mi casa? ¿Qué
farmacias ofrecen este servicio?
Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan
servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede
entregar los medicamentos.
Llame a Servicio al Cliente para obtener asistencia para
encontrar una farmacia con entrega a domicilio.
¿Cómo puedo saber si cambia una farmacia de
la lista?
Puede encontrar una lista de las farmacias locales
en www.bcbstx.com/chip. También puede
comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061
o llamar a la línea TTY 7-1-1.
52 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
Si una farmacia que tiene contrato para entregar
a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a
quién llamo para presentar una queja?
Para presentar una queja por problemas con farmacias,
los asegurados deben comunicarse con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1.
¿A quién debo llamar si tengo problemas para
conseguir medicamentos para mí o para mi hijo?
Si tiene problemas para conseguir medicamentos
recetados, comuníquese con Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1.
Comuníquese con BCBSTX al 1-888-657-6061 para
obtener ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos.
Los asegurados con impedimentos auditivos o del habla
pueden llamar a la línea TTY, al 7-1-1.
¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos o los de
mi hijo?
Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale al
personal que se comunique con nosotros.
Parte 8
Servicios de atención de emergencia y de
atención urgente
Qué puede hacer ante una emergencia:
Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención
médica de emergencia.
PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 53
Parte 8
PARA ASEGURADOS DE CHIP
Y ASEGURADOS RECIÉN
NACIDOS DE CHIP PERINATAL
¿Qué es una emergencia, una afección médica
de emergencia y una afección de salud del
comportamiento de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. La
atención de emergencia se brinda para las afecciones
médicas de emergencia y las afecciones de salud del
comportamiento de emergencia. “Afección médica de
emergencia” es una afección médica que se manifiesta
con síntomas agudos de reciente aparición de tal
gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una persona
prudente, con un conocimiento promedio sobre salud
y medicina, podría creer que la falta de atención
médica inmediata ocasionaría:
• Poner en grave peligro la salud del asegurado.
• Ocasionar un daño grave en las funciones corporales.
• Ocasionar una disfunción grave de algún órgano o
alguna parte del cuerpo.
• Provocar una desfiguración grave.
• En el caso de una asegurada embarazada inscrita en
CHIP, un grave peligro para la salud de la mujer o del
bebé por nacer.
“Afección de salud del comportamiento de emergencia”
es cualquier afección, más allá de la naturaleza o
causa, que en la opinión de una persona, con un
conocimiento promedio sobre medicina y salud, tiene
las siguientes características:
• Requiere intervención o atención médica inmediata,
sin la cual el asegurado podría representar un peligro
inminente para sí o terceros.
• Puede afectar al asegurado de modo tal que no pueda
controlarse, entender o conocer las consecuencias
de sus actos.
¿Qué son los servicios o la atención de emergencia?
“Atención médica de emergencia” o “servicios de
emergencia” son los servicios de atención médica
brindados en un departamento de emergencias de un
hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un centro
médico de emergencia independiente u otro centro similar,
prestados por personal del centro, proveedores o médicos
(de la red o fuera de esta), para evaluar y estabilizar
afecciones médicas de emergencia o afecciones de salud
mental de emergencia. Los servicios de emergencia
también incluyen, entre otros, exámenes médicos u otra
evaluación requerida por las leyes estatales o federales
necesarios para determinar si existen afecciones
médicas de emergencia o afecciones de salud mental
de emergencia.
PARA ASEGURADOS
DE CHIP PERINATAL
¿Qué es una emergencia y una afección
médica de emergencia?
Un asegurado de CHIP Perinatal se define como un hijo
que aún no ha nacido. La atención de emergencia es
un servicio cubierto si se relaciona en forma directa
con el parto del hijo por nacer hasta el nacimiento. La
atención de emergencia se brinda para las afecciones
médicas de emergencia y las afecciones de salud del
comportamiento de emergencia:
• Exámenes médicos de detección para establecer la
emergencia cuando está directamente relacionado con
el parto del hijo por nacer cubierto.
• Servicios de estabilización relacionados con el parto y el
trabajo de parto del hijo por nacer cubierto.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y agua
para partos o amenazas de trabajo de parto es
un beneficio cubierto.
• El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para
emergencias asociadas con (a) el aborto espontáneo o
(b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que muere en el útero) es un
beneficio cubierto.
Límites de beneficios: Los servicios posteriores al
parto o las complicaciones que surgen de la necesidad de
servicios de emergencia para la madre del asegurado con
CHIP Perinatal no son beneficios cubiertos.
54 | PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
¿Qué son los servicios o
la atención de emergencia?
¿Qué pasa si mi hijo o yo nos enfermamos cuando
estamos de viaje o fuera de la ciudad?
“Servicios de emergencia” o “atención de emergencia”
son servicios para pacientes ambulatorios e internados
brindados por un proveedor calificado. Son necesarios
para evaluar o estabilizar una afección médica de
emergencia o afección de salud del comportamiento
de emergencia, incluidos los servicios de atención de
posestabilización relacionados con el parto y el trabajo de
parto del hijo por nacer.
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando
están de viaje, llame gratis al 1-888-657-6061 o a la
línea TTY 7-1-1. Lo ayudaremos a encontrar un médico.
QUÉ HACER EN CASO DE
UNA EMERGENCIA
Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más
cercana para recibir atención médica de emergencia.
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o
yo recibamos atención?
En una emergencia, su hijo debe recibir asistencia de
inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias
más cercana para recibir atención médica. Usted o su
hijo recibirán atención lo antes posible. Su hijo tendrá
cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el
proveedor no forma parte de la red de BCBSTX.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia
mientras están de viaje, vaya al hospital más
cercano. Después de la consulta, llámenos al número
gratuito 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera
del estado?
Si su hijo se enferma cuando está fuera de su estado
y tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias
más cercana o llame al 9-1-1.
¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios prestados fuera del país.
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización están
cubiertos por CHIP. Son servicios que mantienen estable
la afección después de una emergencia médica.
¿Necesito una orden médica?
No necesita una orden médica para recibir servicios de
emergencia. Deberá llamar al PCP de su hijo después
de la emergencia para planificar la atención médica de
seguimiento. Deberá hacerlo para cualquier emergencia
en el hogar o fuera de este.
Llame al 9-1-1 si necesita transporte de emergencia.
No necesita la aprobación de BCBSTX para el
transporte de emergencia.
En caso de intoxicación, llame al Centro Nacional de
Control de Toxicología, al 1-800-222-1222. Su llamado
será derivado a la oficina más cercana.
PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 55
Parte 8
QUÉ DEBE HACER SI NECESITA
ATENCIÓN URGENTE
Una afección médica urgente no es una emergencia, pero
requiere atención médica en un plazo de 24 horas. Esto no
es lo mismo que una emergencia verdadera.
Llame al PCP de su hijo si la afección es urgente y
necesita atención médica dentro de las 24 horas. Si no
puede comunicarse con el PCP de su hijo:
• Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Los
asegurados que tengan impedimentos auditivos o
del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY
al 7-1-1.
• También puede llamar a la línea de asesoramiento de
enfermería 24 Hour Nurse Advice Line, con atención las
24 horas, al 1-844-971-8906.
Si su hijo no está en su casa y necesita ayuda
urgente, llame de inmediato:
• El PCP de su hijo.
• Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061.
Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o
del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY
al 7-1-1.
• La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour
Nurse Advice Line, con atención las 24 horas,
al 1-844-971-8906.
56 | PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
Parte 9
Programas para ayudarlo a estar saludable
Para su tranquilidad: La línea de asesoramiento de enfermería
24 Hour Nurse Advice Line le permite hablar con un enfermero las
24 horas del día, los 7 días de la semana. El número de esta línea
es 1-844-971-8906.
PARTE 9 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE | 57
Parte 9
Para la salud de su hijo
Para las mujeres
• Las visitas de niños sanos son para niños menores de
19 años de edad. Estos servicios siguen las normas del
Programa de Salud y Prevención de Discapacidades
de Niños de la Academia Americana de Pediatría.
Los médicos deben programar estas visitas dentro de
los 14 días calendario después de su llamado. Su hijo
puede ir a cualquier proveedor de CHIP para recibir
atención preventiva. Durante estas visitas:
– El médico controla la audición, la vista, los dientes y
el estado físico del niño.
– Su hijo recibe vacunas.
– Pregúntele al médico cuándo debe llevar a su hijo a
la próxima visita.
(Le enviaremos una carta de recordatorio para que
no se olvide de la consulta anual preventiva para el
bienestar del niño).
• BCBSTX les suministra a sus médicos información
sobre el programa para combatir la obesidad infantil.
Este programa les enseña a los padres sobre ejercicio y
buenos hábitos de alimentación para sus hijos.
• Los consejos para el embarazo ayudan a usted y a su hija
a tener un embarazo saludable. Llámenos si quiere recibir
consejos sobre el nacimiento.
• Special Beginnings: Este programa puede ayudarla a
entender y manejar mejor su embarazo; por lo tanto, debe
inscribirse apenas sepa que está embarazada. También
recibirá llamadas telefónicas personales y privadas de un
enfermero experimentado durante todo el ciclo, desde el
inicio del embarazo hasta seis semanas después de dar a
luz. El programa Special Beginnings ayuda a las madres
embarazadas y a sus bebés al proporcionar educación de
salud antes y después del embarazo.
Una vez inscritas en el programa, las aseguradas
recibirán lo siguiente:
Una lista de preguntas relacionadas con el embarazo para
estar atentas a los problemas que pueden presentarse
durante el embarazo. Información sobre nutrición, cuidado
de recién nacidos y otros temas útiles para madres
primerizas. Diferentes tipos de atención médica según
cómo contesten las preguntas. Un libro sobre embarazo
y cuidado de bebés. La oportunidad de que el personal
del programa Special Beginnings hable con su médico
sobre sus necesidades.
Si está embarazada y le gustaría inscribirse en el
programa Special Beginnings, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
• Ofrecemos apoyo para la lactancia para ayudar a
las mujeres que tienen dudas sobre amamantar. Un
enfermero responderá preguntas y les brindará a
usted o a su hija el apoyo que necesitan para poder
amamantar. También puede llamar a la línea de
asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line
al 1-844-971-8906.
¿Qué educación de salud ofrece BCBSTX?
BCBSTX ofrece consejos para controlar las enfermedades.
• El programa para controlar el asma puede ayudarlo a
administrar los medicamentos del asma de su hijo y a
aprender más sobre el cuidado de uno mismo.
• El programa para controlar la diabetes le brinda
ayuda mediante consejos de nutrición, exámenes de
prevención y remisiones a especialistas. Con este
programa, puede controlar la diabetes de su hijo.
Llame a Servicio al Cliente para averiguar cómo
inscribirse en estos programas.
Para su tranquilidad
La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse
Advice Line le permite hablar con un enfermero las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Consulte la
Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos
por BCBSTX para conocer más sobre la línea de
asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line.
58 | PARTE 9 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE
Cómo recibir otros servicios
Es posible que necesite servicios que BCBSTX no
cubre. Llámenos a la línea de Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 si cree que estos programas pueden
ayudar a su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Programa para mujeres, bebés y niños (WIC)
WIC es un programa del Departamento Estatal de Servicios
de Salud de Texas que les brinda alimentos saludables y
otros servicios a las mujeres embarazadas y a las madres
de niños pequeños. Además, el programa WIC le ofrece
noticias relacionadas con los alimentos saludables para
usted, de forma gratuita. Si tiene alguna pregunta sobre los
servicios del programa WIC, llame al 1-800-942-3678.
Parte 10
Ayuda con servicios especiales
¿Necesita ayuda en otros idiomas? BCBSTX ofrece servicios y
programas para sus necesidades relacionadas con el idioma.
PARTE 10 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES | 59
Parte 10
Ayuda en otros idiomas
¿Puedo tener un intérprete cuando hablo con
mi médico o el de mi hijo?
BCBSTX ofrece servicios y programas que satisfacen
diversas necesidades relacionadas con el idioma y la
cultura. También le brinda acceso a una atención de
calidad. Queremos que usted tenga acceso a los servicios
correctos. Por eso, ofrecemos lo siguiente:
• Materiales para asegurados en braille, en letras
grandes y en audio.
• Materiales educativos sobre salud traducidos a
otros idiomas.
• Personal de Servicio al Cliente que habla en inglés y
en español.
• Intérpretes telefónicos las 24 horas.
• Lenguaje de señas y ayuda de intérprete en persona
para las visitas al médico.
• Proveedores que hablan otros idiomas que no sean
el inglés.
¿Cómo obtengo servicios de interpretación en
persona en el consultorio del proveedor?
Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés
durante su visita, puede pedir un intérprete en persona o
por teléfono sin costo.
¿A quién debo llamar para pedir un intérprete?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061, de lunes
a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y buscaremos a una
persona que le brinde ayuda en su idioma.
¿Con cuánta anticipación debo llamar? ¿Con cuánto
tiempo de antelación debo llamar?
Si necesita un intérprete en el consultorio, pídale al PCP
de su hijo que llame, por lo menos, con 72 horas (3 días)
de anticipación. Con gusto le brindaremos ayuda. No
es necesario que lleve a un amigo o familiar para que le
traduzcan, a menos que usted lo desee.
60 | PARTE 10 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES
BCBSTX cuenta con un número gratuito para asegurados
que tienen problemas de audición o que son sordos.
Llame a la línea TTY al 7-1-1, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
de lunes a viernes. Entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., y
los fines de semana, marque 7-1-1 para recibir ayuda.
Ofrecemos este manual y otra información importante
en otros idiomas y formatos, como braille, en letras
grandes y en audio, para asegurados con impedimentos
auditivos o de la vista. Llame a la línea de Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061 si necesita ayuda para leer
esta guía y otros materiales. Cumplimos con la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades (ADA, en inglés)
de 1990. Esta ley protege a su hijo de recibir un trato
diferente por su discapacidad. Si cree que su hijo fue
tratado diferente por su discapacidad, llame a Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061.
Asegurados con necesidades especiales
de atención médica
BCBSTX ofrece servicios especiales sin costo para los
asegurados con necesidades especiales. Estos servicios
incluyen lo siguiente:
• Coordinación de atención para ayudarlo a obtener
los servicios médicos que necesita.
• Visita a un especialista sin orden médica.
• Su especialista puede actuar como su PCP.
Si desea hablar con un coordinador de atención médica,
llame al 1-877-375-9097, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Parte 11
Cómo resolver un problema con BCBSTX
Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al número
gratuito 1-888-657-6061. Una queja puede definirse como una
expresión de insatisfacción, de forma escrita u oral, con
nuestro proceso de revisión de utilización.
También puede escribirnos a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Complaints and Appeals Department
PO Box 27838
Albuquerque, New Mexico 87125-7838
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 61
Parte 11
QUEJAS
¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A
quién debo llamar?
Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al
número gratuito 1-888-657-6061 para contarnos su
problema. Un representante de Atención al Cliente
de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una queja.
Simplemente llame al 1-888-657-6061. La mayoría de
las veces, podemos ayudarlo de forma inmediata o en
un lapso de pocos días.
Si no estoy conforme con el resultado, ¿a
quién puedo contactar?
Si no está conforme, puede presentar una queja en el
Departamento de Seguros de Texas. Para ello, llame al
número gratuito: 1-800-252-3439. Si desea presentar
la solicitud por escrito, envíela a la siguiente dirección:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por
correo electrónico a través de
Si desea presentar una queja, complete el formulario de
quejas o escríbanos una carta para contarnos el problema.
Puede encontrar el formulario de quejas en el sitio web de
BCBSTX. Estos son los datos que debe incluir en su queja.
Debe expresarlos con la mayor claridad posible:
• Quién está involucrado en la queja.
• Qué sucedió.
• Cuándo sucedió.
• Dónde sucedió.
• Por qué no está conforme con sus servicios de atención
médica o los de su hijo.
Adjunte cualquier documento que pueda ayudarnos a
investigar el problema.
Si es necesario, podemos brindarle ayuda para presentar una
queja. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene
impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con
la línea TTY al 7-1-1.
Una vez que complete el formulario (o escriba la carta),
envíelo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Complaints and Appeals Department
PO Box 27838
Albuquerque, New Mexico 87125-7838
http://www.TDI.texas.gov/consumer/complfrm.html
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una
queja? ¿En cuánto tiempo se procesará mi queja?
¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a
presentar una queja?
Recibirá una carta de resolución de la queja en un plazo de
30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su
queja. La carta incluye lo siguiente:
• Descripción de la queja.
• Información sobre las medidas tomadas para
resolver el problema.
• Información sobre cómo pedir una segunda revisión de su
queja a BCBSTX.
• Información sobre cómo pedir una apelación interna.
Un defensor de Asistencia para Asegurados de BCBSTX
puede ayudarlo a presentar una queja. Si usted no
habla inglés, podemos brindarle servicios de traducción.
Hable primero con el PCP de su hijo si tiene preguntas
o inquietudes sobre su atención médica. Si aún tiene
preguntas o inquietudes, llámenos al 1-888-657-6061
para hablar con el defensor de asegurados. Si tiene
impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse
con la línea TTY al 7-1-1. Lo ayudaremos a resolver
cualquier problema o queja sobre su atención médica.
Ningún asegurado recibirá un trato diferente por
presentar una queja.
62 | PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX
Si no estoy conforme con el resultado,
¿qué puedo hacer?
¿Tengo derecho a reunirme con un panel de
apelación de queja?
Puede presentar una apelación de queja si no está
conforme con el resultado.
Usted o su hijo tienen derecho a presentarse ante un
panel de apelación de quejas o enviar una apelación
de queja por escrito a dicho panel. Puede presentar
pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos
o en persona para su apelación. También puede
presentar pruebas al panel de apelación de quejas.
Si usted, el representante designado o el médico o
proveedor de su hijo presentan una apelación en forma
oral de la determinación adversa, nosotros o nuestros
agentes de revisión de utilización le enviaremos
un formulario de apelación de una página. No es
obligación que envíe el formulario completo, pero se lo
recomendamos para ayudarnos a resolver su apelación.
Apelación de queja
¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación?
Si desea apelar una queja, debe informarnos dentro de
los 30 días calendario después de recibir la carta de
resolución de la queja.
¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a apelar una
queja? ¿Debo hacer mi pedido por escrito?
Usted o la persona que elija para actuar en su nombre
pueden solicitar una apelación de queja por escrito a
la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Complaints and Appeals Department
PO Box 27838
Albuquerque, New Mexico 87125-7838
El defensor de asegurados de BCBSTX puede ayudarlo a
presentar su apelación de queja. Si desea hablar con el
defensor de asegurados, comuníquese con el personal de
Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097.
¿Cómo se informa el resultado de la apelación de queja?
¿Cuáles son los plazos para tomar la decisión de la
apelación de queja?
Le enviaremos una carta con la decisión final del panel
de apelación de quejas dentro de los 30 días de
la solicitud.
Si no estoy conforme con el resultado, ¿a
quién puedo contactar?
Si no está conforme con la decisión, puede solicitar la
revisión del Departamento de Seguros de Texas. Solo
puede solicitar la revisión después de haber completado
el proceso de apelación de queja. Puede escribir a
la siguiente dirección:
Texas Department of Insurance
HMO Quality Assurance Section
Mail Code 103-6A
PO Box 149104
Austin, Texas 78714-9104
Tiene derecho a designar a una persona de confianza
para que actúe en su nombre y le brinde ayuda con la
solicitud de revisión.
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 63
Parte 11
Apelación de una decisión médica
¿Cómo me entero de si un servicio fue rechazado?
Podemos revisar algunos de los servicios que el médico
de su hijo sugiera. Es posible que le preguntemos al
médico por qué necesita un determinado servicio. Si
no aprobamos el servicio que el médico sugiere, les
enviaremos a usted y a su médico una carta con la
explicación del rechazo.
¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio
cubierto pero BCBSTX lo rechaza o limita?
¿Qué es una apelación acelerada?
Apelación acelerada significa que el plan tiene que tomar
una decisión rápida debido a su estado de salud. Esto
ocurre cuando los plazos normales podrían poner en peligro
su salud o su vida.
¿Cuáles son los plazos para la apelación acelerada?
Debemos tomar una decisión dentro de un día hábil
después de recibir la solicitud y antes de los 14 días
calendario si pide una extensión.
¿Debo hacer mi pedido por escrito?
Si rechazamos o limitamos la solicitud de su médico
de cobertura de un servicio, le enviaremos una carta
para explicarle cómo puede apelar nuestra decisión.
Usted o el médico de su hijo pueden apelar un rechazo
de servicio médico o de pago de servicios. Si desea
obtener más información, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o
del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Aceptaremos una solicitud de apelación de forma oral o
escrita. Si presenta una apelación en forma oral, también
debe enviárnosla por escrito.
¿Cuáles son los plazos para la apelación?
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación?
Puede solicitar la apelación a BCBSTX dentro de los 30
días posteriores a la fecha en que recibió la carta de
notificación de acción.
BCBSTX puede ayudarlo a presentar su apelación.
Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles
para informarle que recibimos la solicitud de apelación.
Si se extiende el plazo, le enviaremos una notificación
escrita en la que explicaremos los motivos de la demora
(a menos que usted la haya solicitado). Puede presentar
pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos
o en persona para su apelación. Le informaremos
cuándo hacerlo. Recibirá una carta con la decisión final
sobre la revisión interna dentro de los 30 días de
la solicitud.
64 | PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX
¿Cómo pido una apelación acelerada?
Puede pedirla de forma oral o escrita. Si lo hace de forma
oral, no necesita hacerlo también por escrito.
¿Qué pasa si BCBSTX rechaza el pedido
de apelación acelerada?
Si rechazamos la solicitud de apelación acelerada,
debemos hacer lo siguiente:
• Informarle nuestra decisión dentro de los 30 días.
• Llamarlo para informarle que rechazamos su
apelación acelerada.
• Realizar un seguimiento dentro de los dos días calendario
mediante un aviso por escrito.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la
decisión de la apelación?
Si no está de acuerdo con la decisión, usted o su médico
pueden solicitar una revisión de parte de una organización
de revisión independiente (IRO, en inglés). Puede solicitar
esta revisión en cualquier momento durante el proceso
de apelación. Pero debe completar nuestro proceso de
apelación acelerada para poder solicitar una revisión
de una IRO.
¿Qué es una organización
de revisión independiente?
La revisión independiente es un sistema de revisión final
para decidir si los asegurados pueden recibir los servicios
de atención médica adecuados según sus motivos
médicos (médicamente necesarios). Puede pedir una
revisión del rechazo con el proceso de la IRO.
La revisión de la IRO no tiene costo.
¿Cómo pido una revisión de una IRO?
Puede solicitar una revisión de una IRO enviando
por correo un formulario de solicitud de una IRO al
Departamento de Seguros de Texas (TDI, en inglés) a
la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Complaints and Appeals Department
PO Box 27838
Albuquerque, New Mexico 87125-7838
Se adjuntará este formulario a la carta sobre la decisión
de la apelación que se le envió.
El proceso de la IRO funciona de la siguiente manera:
• Enviaremos al TDI su solicitud de IRO, el formulario
de IRO que completó, los registros médicos y la
información necesaria para la revisión de la IRO.
• El TDI asignará su caso a la IRO dentro de un día hábil
después de recibir su pedido. El TDI asignará su caso
entre las 7:00 a. m. y las 6:00 p. m, de lunes a viernes,
excepto los feriados. También les informará a todas
las partes quién fue asignado a su caso.
• La IRO debe recibir la información dentro de los 3 días
hábiles a partir de la fecha de la solicitud de revisión.
¿Cuáles son los plazos para este proceso?
• Los plazos normales para que la IRO tome una
decisión son los siguientes:
– Dentro de los 15 días después de recibir
la información necesaria.
– A más tardar dentro de los 20 días después de que
la IRO recibe la solicitud.
• Si su vida o la de su hijo está en peligro, la IRO debe
tomar la decisión de la siguiente manera:
– Dentro de los cinco días después de recibir
la información necesaria.
– A más tardar dentro de los ocho días después de
que la IRO recibe la solicitud.
No siempre puede pedir una revisión de una IRO. Solo
puede pedirla si decidimos que el servicio o tratamiento
cubiertos no son médicamente necesarios.
No puede pedir una revisión de una IRO si el servicio que
solicitó no es un beneficio cubierto.
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 65
Parte 12
Si ya no podemos brindarle
nuestros servicios
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC)
decide lo siguiente:
• La elegibilidad e inscripción de los asegurados en el plan de salud.
• El rechazo o la anulación de la inscripción de un asegurado del plan.
66 | PARTE 12 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS
En algunos casos, BCBSTX o el PCP de su hijo no pueden
seguir prestando servicios a usted o su hijo.
Queremos que usted y su hijo permanezcan en BCBSTX,
pero no podemos conservar a su hijo en el plan en
los siguientes casos:
• Si deja de ser elegible para los beneficios de CHIP.
• Si se da de baja del programa de
atención médica administrada.
• Si se muda fuera del área de servicio de BCBSTX y
no regresará.
La cobertura de BCBSTX de su hijo entra en vigor en la
fecha que figura en el frente de la tarjeta de identificación.
Finaliza en la fecha asignada a BCBSTX por la Comisión
de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC).
La HHSC decide lo siguiente:
• La elegibilidad e inscripción de los asegurados en el
plan de salud.
• El rechazo o la anulación de la inscripción de un
asegurado del plan.
BCBSTX puede dejar de cubrir a su hijo si actúa,
repetidamente, de tal manera que lo siguiente
se ve afectado:
• La capacidad del plan de brindarles servicios a usted
u otros asegurados.
• La capacidad de un proveedor de dar atención
a otros pacientes.
Si tiene una queja sobre una anulación de inscripción de
su hijo de BCBSTX, consulte la Parte 11: Cómo resolver
un problema con BCBSTX.
Comuníquese con nuestro representante de inscripciones,
Maximus, al 1-800-964-2777 para solicitar la anulación
de inscripción. También puede comunicarse con Servicio
al Cliente al 1-888-657-6061 para analizar una queja o
para solicitar la anulación de inscripción.
Salvo lo estipulado en este contrato, podemos cancelar la
inscripción de su hijo del plan en los siguientes casos:
• Si usted o su hijo ya no son elegibles.
• Si usted o su hijo permiten que otra persona use la
tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo.
• Si usted o su hijo usan habitualmente la sala
de emergencias para atención médica que no
es de emergencia.
• Si usted o su hijo cometen fraude.
• Si usted o su hijo se hacen pasar por otra persona.
PARTE 12 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS | 67
Parte 13
Otros datos que quizá necesite saber
Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas no hayan sido
incluidas en este manual. En esta sección, encontrará respuestas a
muchas de ellas.
68 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Cómo comunicarse con Servicio al Cliente
de BCBSTX
Llámenos al número gratuito 1-888-657-6061, de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Si tiene impedimentos
auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea
TTY al 7-1-1. Nuestro personal está capacitado para
ayudarlo a entender su plan de salud. Podemos darle más
información sobre lo siguiente:
• Los beneficios
• Cómo recibir los servicios.
• Cómo elegir o cambiar el PCP de su hijo.
• El plan de salud de su hijo.
• Servicios de salud mental.
• El servicio de transportación.
• Las quejas y apelaciones
¿Cómo recibo atención médica cuando el
consultorio de mi proveedor de atención
primaria está cerrado?
Si necesita hablar con el PCP de su hijo fuera del horario
de atención, haga lo siguiente:
• Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia.
• Contacte a un médico de guardia.
• Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de
los 30 minutos.
También puede llamar a la línea de asesoramiento
de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line
al 1-844-971-8906.
¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico?
Es posible que deba pagar a la HHSC una prima por la
cobertura de CHIP de su hijo y los copagos al médico del
niño. En la mayoría de los casos, usted no debe recibir
facturas del proveedor de BCBSTX. Sin embargo, es
posible que deba pagar los cargos en los
siguientes casos:
• Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o
no fueron aprobados por BCBSTX.
• Si acordó pagar servicios de un proveedor que no
trabaja con BCBSTX.
¿A quién debo llamar?
Si recibe una factura y cree que no debe pagar los
servicios, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o
a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué información necesitan?
Debe contar con la factura en el momento de la llamada.
Algunas veces, un proveedor podrá enviarle una
“declaración” que no es una “factura”. Le confirmaremos
si debe pagarla. Díganos lo siguiente:
• Fecha del servicio.
• Monto que se le cobra.
• Por qué se le envía la factura.
Cómo presentar una reclamación
Si le pidieran que pague un servicio de atención médica
o un suministro médico, debe enviar la documentación
escrita a BCBSTX. También debe informarnos
por escrito por qué tuvo que pagar el servicio o el
artículo. Analizaremos la reclamación para ver si le
corresponde un reembolso. Llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 para pedir un formulario de
reclamo o más información. Los asegurados que tengan
impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse
con nuestra línea TTY al 7-1-1.
Si usted tiene otro seguro
Si su hijo está cubierto por otro plan de seguro médico,
debe informarnos. Debe llamar a su trabajador social de
la HHSC. Esto les permite a BCBSTX y a sus proveedores
decidir quién debe pagar la factura. Tenemos derecho a
conseguir información de cualquier persona que le brinde
atención a su hijo. Necesitamos esta información para
poder pagar la atención médica. Esta información solo
la compartimos con su proveedor de atención médica o
según lo permita la ley.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 69
Parte 13
Atención fuera del área
Si su hijo se encuentra fuera del área de servicio de
BCBSTX y necesita recibir atención que no sea de
emergencia, comuníquese de inmediato con uno de
los siguientes:
• El PCP de su hijo.
• Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061.
• Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse
Advice Line, al 1-844-971-8906.
Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los
Estados Unidos. Si su hijo recibe atención que no es de
emergencia fuera del área de servicio, es posible que
usted deba pagar el servicio.
No utilice una sala de emergencias para la atención
de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar un
copago por la visita a la sala de emergencias, cuando
no fue una emergencia, en concepto de multa por
esos servicios. No cubrimos las visitas a la sala de
emergencias para la atención de rutina.
La atención de rutina es la atención que su hijo
recibe en forma regular de su PCP, como exámenes
preventivos, para ayudarlo a mantenerse saludable.
Nuevos tratamientos médicos
BCBSTX revisa los nuevos medicamentos. Un grupo de
PCP, especialistas y directores médicos deciden si el
tratamiento cumple con lo siguiente:
• Ha sido aprobado por el gobierno.
• Se ha demostrado cómo afecta a los pacientes en
un estudio confiable.
• Ayudará a los pacientes del mismo modo o en mayor
medida que los tratamientos actuales.
• Mejorará la salud de un paciente.
El grupo de revisión controla la información y, luego,
decide si el tratamiento es médicamente necesario.
Si su médico nos solicita un tratamiento que el grupo
de revisión todavía no ha analizado, nuestros revisores
obtendrán información sobre el tratamiento y tomarán una
decisión. Le informarán a su médico si el tratamiento es
médicamente necesario y si cuenta con nuestra aprobación
para el pago.
Mejora de la calidad
En BCBSTX, queremos mejorar su plan de salud. Para
hacerlo, contamos con un Programa de Mejora de la
Calidad (QI, en inglés). A través de este programa,
lograremos lo siguiente:
• Saber en qué medida usted está satisfecho con
su médico.
• Llevar a cabo encuestas para conocer su nivel de
satisfacción con nosotros.
• Utilizar la información obtenida para crear un plan que
permita mejorar nuestros servicios.
• Poner en práctica nuestro plan para mejorar sus servicios
de atención médica.
Usted puede solicitarnos información sobre nuestro
programa de QI. Esto incluirá una descripción del programa
y un informe del progreso que hemos hecho para alcanzar
nuestros objetivos de mejora del servicio. Llame a Servicio
al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Evidencia de cobertura (EOC)
Si lo solicita, su plan de salud otorga una Evidencia de
cobertura (EOC, en inglés) para demostrar el período
durante el cual tuvo cobertura del plan. La EOC se publica
en nuestro sitio web para asegurados:
www.bcbstx.com/pdf/tx_chip_evidence_of_
coverage.pdf. Si no tiene acceso a una computadora y
desea que le enviemos una copia por correo, comuníquese
con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la
línea TTY 7-1-1. Con gusto, le enviaremos la EOC
por correo.
Esta EOC es exigida por la ley de Texas.
70 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Política de privacidad
Tenemos derecho a conseguir información de cualquier
persona que le brinde atención a su hijo. Usamos esta
información para poder pagar y administrar la atención
médica de su hijo. Mantenemos la privacidad de esta
información entre usted, el proveedor de atención médica
de su hijo y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte
el Aviso de prácticas de privacidad que se encuentra al
final de este capítulo para obtener información sobre
su derecho a la privacidad. Este aviso está incluido en
su paquete de nuevo asegurado. Es el mismo paquete
en el que vino este manual. Este aviso se incluyó en el
paquete para nuevos asegurados de BCBSTX. Si desea
conseguir otra copia del aviso, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Los expedientes médicos de su hijo
Las leyes federales y estatales le permiten ver los
expedientes médicos de su hijo. Pídaselos primero al
PCP de su hijo. Si tiene problemas para conseguir los
expedientes médicos de su hijo del PCP, llame a Servicio al
Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Su hijo tiene derecho a presentar documentos para que
los usen el PCP y otros proveedores de atención médica.
Estos informes se denominan “instrucciones anticipadas
para la atención médica”. Su hijo puede hablar con
miembros de la familia, el PCP o alguien en quien confíe
para que lo ayuden a completar estos documentos.
Usted puede cambiar o dejar sin efecto su instrucción
anticipada en cualquier momento.
Puede encontrar los formularios que necesita en
librerías comerciales y farmacias. como así también
en la oficina de un abogado. Si tiene más preguntas
acerca de los testamentos vitales, llame a Servicio
al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
También puede llamar al Departamento de Servicios
de Asistencia y de Rehabilitación (DARS, en inglés)
al 1-800-628-5115 o visitar el sitio web:
www.dads.state.tx.us/news_info/publications/
handbooks/advancedirectives.html.
Cambios en el programa
Los servicios de BCBSTX pueden cambiar sin su
consentimiento. Si tiene alguna pregunta acerca de
los cambios en el programa, llame a Servicio al Cliente
al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Instrucciones anticipadas (o testamento vital)
Una instrucción anticipada es un documento legal que
establece cómo su hijo desea ser tratado en caso de
no poder hablar o tomar decisiones. Esto se aplica a
asegurados de 18 años de edad o mayores.
Además, es posible que su hijo enumere los tipos de
atención que desea o que no desea recibir. Por ejemplo,
algunas personas no desean ser mantenidas con vida
mediante equipos de soporte vital si entran en estado de
coma. El PCP de su hijo incluirá el testamento vital en los
expedientes médicos del niño. De ese modo, el médico
sabrá cuáles son los deseos de su hijo.
Inscripción simultánea de miembros de
la familia en la cobertura de CHIP y CHIP
Perinatal y en el Programa Medicaid para
ciertos recién nacidos
Los niños inscritos en CHIP permanecerán en el
programa CHIP, pero serán cambiados al plan de salud
que brinde la cobertura de CHIP Perinatal.
Los copagos, la distribución de costos y las tarifas de
inscripción se aplican para los niños inscritos en CHIP.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 71
Parte 13
Cómo denunciar malgasto, fraude o
abuso en CHIP
¿Desea denunciar malgasto, fraude o abuso en
CHIP? ¿Cómo puedo denunciar a una persona por
mal uso/abuso del programa o de los servicios?
Infórmenos si usted cree que un médico, dentista,
farmacéutico, otro proveedor de atención médica o
alguna persona que recibe beneficios de CHIP está
haciendo algo incorrecto. Puede tratarse de malgasto,
fraude o abuso, que son actos ilícitos. Por ejemplo,
avísenos si piensa que alguien hace lo siguiente:
• Recibe pagos por servicios de CHIP que no se
brindaron o no eran necesarios.
• No dice la verdad sobre una enfermedad para
recibir tratamiento médico.
• Permite que otra persona use su identificación de CHIP.
• Usa la identificación de CHIP de otra persona.
• No dice la verdad sobre la cantidad de dinero o los
recursos que tiene para recibir beneficios.
Para informar malgasto, fraude o abuso, tome alguna de
las siguientes medidas:
• Llame a la línea directa de la Oficina del Inspector
General (OIG, en inglés) al 1-800-436-6184.
• Visite https://oig.HHSC.state.tx.us/. En el cuadro
titulado “I WANT TO” (Deseo hacer lo siguiente:), haga
clic en “Report fraud, waste, or abuse” (Denunciar
fraude, malgasto o abuso) para completar el
formulario en línea.
• Puede hacer denuncias directamente ante su plan
de salud:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
PO Box 51422
Amarillo, Texas 79159-1422
1-888-657-6061
72 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Para denunciar malgasto, fraude o abuso, reúna toda
la información que sea posible.
Cuando denuncie a un proveedor (médico, dentista,
consejero, etc.), incluya la siguiente información:
• Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor.
• Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de
ancianos, agencia de atención médica domiciliaria, etc.).
• Número del proveedor y del centro del Programa
Medicaid, si lo tiene.
• Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta,
farmacéutico, etc.).
• Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan
ayudar en la investigación.
• Fechas de los hechos.
• Resumen de lo que ocurrió.
Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios,
incluya la siguiente información:
• Nombre de la persona.
• Fecha de nacimiento y número de Seguro Social de la
persona, o número de caso, si lo tiene.
• La ciudad donde vive la persona.
• Detalles específicos sobre el malgasto, fraude o abuso.
Aviso de prácticas de
privacidad de HIPAA
Vigente a partir del 09/23/13
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) debe
proporcionarle un Aviso de prácticas de privacidad de la Ley
de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos
(HIPAA, en inglés), así como también un Aviso estatal de
prácticas de privacidad. El Aviso de prácticas de privacidad
de HIPAA explica cómo BCBSTX puede usar o divulgar su
información médica protegida y los derechos que usted tiene
sobre tal información conforme a la ley federal. El Aviso estatal
de prácticas de privacidad explica cómo BCBSTX puede usar
o divulgar su información financiera personal de carácter
privado y los derechos que usted tiene sobre tal información
conforme a la ley estatal. Tómese unos minutos para repasar
estos avisos. Puede ingresar en el sitio web de Blue Access
for MembersSM en www.bcbstx.com para registrarse para
recibir estos avisos por correo electrónico. Encontrará nuestra
información de contacto al final de los avisos.
• Es posible que rechacemos su solicitud de corrección
de sus expedientes. Le informaremos por escrito el
motivo dentro de los 60 días.
SUS DERECHOS. Cuando se trata de su información
médica, tiene determinados derechos.
Pedirnos que limitemos lo que
usamos o compartimos
En esta sección, se explican sus derechos y algunas de las
cosas que podemos hacer para ayudarlo.
• Puede pedirnos que no compartamos ni usemos
determinada información médica. Use la información
de contacto que aparece al final de este aviso para
comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo
hacer este trámite.
• No tenemos la obligación de aceptar su solicitud y
podemos rechazarla si al aceptarla afectaríamos
su atención médica.
Obtener una copia de sus expedientes médicos
y de reclamos
• Puede solicitar ver u obtener una copia de sus
expedientes médicos y de reclamos, como así también
de otra información médica que tengamos sobre usted.
Use la información de contacto que aparece al final de
este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos
cómo hacer este trámite.
• Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus
expedientes médicos y de reclamos dentro de los 30 días
de haber recibido la solicitud, salvo que solicitemos más
tiempo. Es posible que cobremos una tarifa mínima.
Pedirnos que corrijamos expedientes médicos
o de reclamos
• Puede pedirnos que corrijamos sus expedientes médicos
o de reclamos si considera que tienen errores. Use la
información de contacto que aparece al final de este aviso
para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo
hacer este trámite.
729447.0815
Solicitar comunicaciones privadas
• Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted
de una determinada manera o que le enviemos
correspondencia a otro domicilio. Use la información
de contacto que aparece al final de este aviso para
comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo
hacer este trámite.
• Responderemos todas las solicitudes. Aceptaremos su
solicitud si nos hace saber que correría peligro en caso
de que la rechacemos.
Obtener una lista de las entidades con las que
hemos compartido información
• Puede pedirnos una lista con detalles de los últimos
seis años sobre las fechas en que compartimos su
información, las personas con las que la compartimos
y los motivos. Use la información de contacto que
aparece al final de este aviso para comunicarse con
nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite.
• Le proporcionaremos dicha información; sin embargo,
no le proporcionaremos información sobre el pago
de su atención médica. Le proporcionaremos dicha
información una vez al año sin costo, y es posible que
le cobremos una tarifa mínima según el costo si nos
pide otra lista dentro de los 12 meses.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 73
Parte 13
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
Obtener una copia de este aviso
• Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en
cualquier momento, incluso si aceptó recibir el aviso por
correo electrónico. Si desea obtener una copia de este
aviso, comuníquese con nosotros con la información de
contacto que figura al final de este aviso y se la enviaremos.
Elegir a alguien que lo represente
• Si le otorgó a alguien un poder notarial para asuntos
médicos o si alguien es su tutor legal, dicha persona
también puede solicitar información y tomar decisiones
por usted.
• Nos aseguraremos de que esas personas estén
autorizadas para obtener información sobre usted
antes de suministrársela.
Presentar una queja si considera que se
violaron sus derechos
• Si considera que no hicimos lo correcto con su
información, puede enviarnos su queja. Comuníquese
con nosotros con la información de contacto que figura
al final del aviso.
• También puede presentar una queja ante la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Para
hacerlo, llame al 1-877-696-6775, ingrese en
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ o envíeles
una carta a la siguiente dirección: 200 Independence
Ave., SW, Washington, D.C. 20201.
• Tiene derecho a presentar una queja, y si lo hace, no lo
usaremos en su contra.
SUS ELECCIONES. Para determinada información
médica, puede informarnos sus elecciones
respecto de lo que compartimos.
Si sabe cómo desea que compartamos su información en
las situaciones descritas a continuación, háganoslo saber y
seguiremos sus indicaciones. Comuníquese con nosotros con
la información de contacto que figura al final de este aviso.
En estas situaciones, tiene el derecho y la
opción de indicarnos que hagamos lo siguiente:
• Compartamos información con su familia, amigos
cercanos u otras personas involucradas en el pago de
su atención médica.
• Compartamos información en malas situaciones y
ayudemos a solucionar el problema.
74 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
• Nos comuniquemos con usted para colaborar en
recaudaciones de fondos.
Si hay algún motivo por el cual no puede indicarnos con
quién podemos compartir información, es posible que la
compartamos si consideramos que es lo mejor para usted.
También podríamos compartir información por motivos de
salud o de seguridad.
Nunca vendemos ni usamos su información
para fines promocionales, salvo que nos dé su
consentimiento por escrito.
USO E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN. ¿Cómo
usamos o compartimos su información médica?
Usamos o compartimos su información médica de
las siguientes maneras.
Ayudarlo con el tratamiento de atención
médica que recibe
• Podemos usar y compartir su información médica con
médicos o personal médico que le brindan tratamiento.
Por ejemplo: Un médico nos envía información sobre
su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos
coordinar más servicios.
Llevar a cabo nuestras operaciones
• Podemos usar y divulgar su información para respaldar y
mejorar nuestras operaciones.
Por ejemplo: Usamos la información médica para
desarrollar mejores servicios para usted.
No podemos usar su información genética para decidir si
le brindaremos atención médica, a menos que se trate de
planes de atención médica de largo plazo.
Pagar sus servicios médicos
• Podemos usar y divulgar su información médica al
patrocinador del plan de salud con fines relacionados
con la administración del plan.
Por ejemplo: Compartimos información sobre usted
con su plan dental para efectuar un pago por los
trabajos dentales.
Administrar su plan
• Es posible que divulguemos su información médica al
patrocinador del plan de salud con fines relacionados
con la administración del plan.
Por ejemplo: Es posible que proporcionemos determinada
información al patrocinador de su plan de salud para
explicar cómo cobraremos nuestros servicios.
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
¿De qué otras formas podemos usar o compartir
su información médica?
También podemos compartir su información para
ayudar al bien público; por ejemplo, para casos de salud
pública y de investigación. Tenemos que cumplir muchas
leyes antes de poder compartir su información para
tales motivos. Para obtener más información, ingrese
en: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/
consumers/index.html.
Ayudar con cuestiones de salud pública
y seguridad
• Podemos compartir su información médica para
ciertas cuestiones; por ejemplo:
– Prevenir enfermedades.
– Ayudar en casos en los que se están retirando
productos del mercado.
– Informar reacciones adversas a medicamentos.
– Informar supuestos casos de daño físico,
negligencia o violencia doméstica.
– Prevenir o minimizar una amenaza a la salud y a la
seguridad de una persona.
Realizar investigaciones
• Podemos usar o compartir su información para
realizar investigaciones médicas.
Cumplir la ley
• Compartimos información sobre usted cuando lo
requieren las leyes estatales o federales; por ejemplo,
podemos compartir información con el Departamento
de Salud y Servicios Humanos para que puedan
verificar si cumplimos con las leyes de privacidad.
Responder a solicitudes de donación
de órganos/tejidos y colaborar
con determinados expertos
• Podemos compartir su información médica con
organizaciones que ayudan en la donación de
órganos o tejidos.
• Podemos compartir su información con
examinadores médicos, médicos forenses o
encargados de funerarias.
Atender casos de compensación para
trabajadores, cumplimiento de la ley y otras
solicitudes del gobierno
• Podemos usar o compartir su información médica para
los siguientes casos:
– Reclamos sobre compensación para trabajadores.
– Aplicación de la ley o colaboración con las autoridades.
– Apoyo para agencias de supervisión de salud para
actividades aprobadas por ley.
– Colaboración para funciones especiales del gobierno,
como servicios del ejército, seguridad nacional y
protección presidencial, o colaboración con prisiones
en relación con los presidiarios.
Responder a demandas y acciones legales
• Podemos compartir su información para responder a
órdenes judiciales o para responder a citatorios.
Determinada información médica
• Es posible que las leyes estatales nos exijan que
seamos sumamente cuidadosos con la información
sobre determinadas afecciones o enfermedades. Por
ejemplo, las leyes pueden prohibirnos que compartamos
o usemos información sobre VIH/sida, salud mental,
abuso de alcohol o drogas e información genética sin su
consentimiento. En estas situaciones, nos regiremos por
lo que estipulen las leyes estatales.
NUESTRAS OBLIGACIONES. Cuando se trata de su
información, tenemos determinadas obligaciones.
• Debemos mantener su información médica
segura y protegida.
• Debemos informarle si su información ha sido usada o
compartida por alguna persona, lo que podría perjudicarlo
en cierta forma.
• Debemos cumplir con las prácticas de privacidad
descritas en este aviso y asegurarnos de que usted
pueda obtener una copia del aviso.
• No usaremos ni compartiremos su información, a
excepción de las formas descritas en el presente, a
menos que usted nos autorice por escrito.
Podrá cambiar de opinión en cualquier momento.
Infórmenos por escrito si cambia de opinión.
Para obtener más información: www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 75
Parte 13
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
AVISO ESTATAL DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD:
vigente a partir del 09/23/13
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) recopila
información personal de carácter privado sobre usted
de su plan de salud, sus reclamos de atención médica,
su información de pagos y otros tipos de agencias de
informes. BCBSTX acuerda lo siguiente:
– No divulgar su información, incluso si deja de ser
cliente de terceros no afiliados, salvo que usted nos
autorice a hacerlo o según lo permita la ley.
– Limitar la cantidad de trabajadores que pueden
ver su información a aquellos que realizan trabajos
necesarios para dirigir nuestra compañía y que brindan
atención médica a nuestros clientes.
– Contar con prácticas de seguridad y privacidad que
protegen su información contra el uso no autorizado.
– Usar su información únicamente para procesar sus
reclamos, para facturarle y para proporcionarle
servicio al cliente.
– Usar su información según lo permita la ley.
BCBSTX podrá compartir su información con determinados
terceros que realizan trabajos para nosotros o prestan
servicios en nuestro nombre. A continuación, se indican
algunos ejemplos de terceros con los que podemos
compartir su información:
– Nuestros afiliados.
– Socios clínicos y otros socios comerciales que prestan
servicios en nuestro nombre.
– Agentes o corredores de seguros, firmas de
servicios financieros, operadores de seguros para la
reducción de pérdidas.
– Agencias reguladoras y otros grupos
gubernamentales, incluida la policía.
– Su plan de salud grupal.
CAMBIOS EN ESTOS AVISOS
Tenemos derecho a modificar los términos de estos
avisos. Los cambios realizados se aplicarán a toda la
información que tengamos sobre usted. Si realizamos
cambios, la ley exige que le enviemos una copia
del nuevo aviso.
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Si desea obtener una copia del aviso en algún momento,
puede hacer lo siguiente:
1. Ingrese en el sitio web http://www.bcbstx.com/
important_info/index.html.
2. Llame al número gratuito que aparece al dorso de su
tarjeta de identificación.
Si tiene preguntas sobre sus derechos o sobre estos
avisos, comuníquese con nosotros por alguno de
los siguientes medios:
1. Llámenos al 1-877-361-7594.
2. Escríbanos a Privacy Office
Divisional Vice President
Blue Cross and Blue Shield of Texas
P.O. Box 804836
Chicago, IL 60680-4110
Tiene derecho a preguntarnos acerca de la información
financiera de carácter privado que tengamos sobre usted y
solicitarnos una copia de dicha información.
FECHA DE REVISIÓN: 08/01/15
76 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Parte 14
Sus derechos y obligaciones de
atención médica
PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA | 77
Parte 14
PARA ASEGURADOS DE CHIP
Y ASEGURADOS RECIÉN
NACIDOS DE CHIP PERINATAL
Derechos y obligaciones de los asegurados
Derechos de los asegurados
1. Usted tiene derecho a recibir información precisa
y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas
decisiones respecto del plan de salud, de los
médicos, de los hospitales y de otros proveedores
de su hijo.
2. El plan de salud debe informarle si usa una “red
limitada de proveedores”, formada por un grupo de
médicos y otros proveedores que solo remiten a sus
pacientes a otros médicos que están en el mismo
grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir
que usted no puede consultar a todos los médicos
que pertenecen a su plan de salud. Si su plan de
salud usa “redes limitadas”, usted debe averiguar
si el proveedor de atención primaria de su hijo
y cualquier otro médico especialista que quiera
consultar son parte de la misma “red limitada”.
3. Usted tiene derecho a conocer la forma en la que se
paga a sus médicos. Algunos obtienen un pago fijo,
sin importar la cantidad de veces que los visite. Y a
otros se les paga según los servicios que le brindan a
su hijo. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos
pagos y cómo funcionan.
4. Usted tiene derecho a saber cómo el plan de
salud decide si un servicio tiene cobertura o es
médicamente necesario. Además, tiene derecho a
conseguir información sobre las personas que toman
esas decisiones en el plan de salud.
5. Usted tiene derecho a saber los nombres y las
direcciones de los hospitales y de otros proveedores
en su plan de salud.
6. Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención
médica de una lista lo suficientemente extensa como
para que su hijo pueda recibir la clase de atención
adecuada cuando sea necesario.
7. Si un médico afirma que su hijo tiene necesidades
de atención médica especiales o una discapacidad,
usted podrá elegir a un especialista como el
proveedor de atención primaria de su hijo. Pregunte a
su plan de salud sobre esto.
78 | PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
8. Los niños a los que se les hayan diagnosticado
necesidades de atención médica especiales
o una discapacidad tienen derecho a
recibir atención especial.
9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales, y el
médico que lo atiende deja su plan de salud, su hijo
podrá seguir viéndolo por tres meses. El plan de salud
deberá continuar pagando esos servicios. Pregunte a
su plan cómo funciona esto.
10. Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo
participante sin remisión de su proveedor de atención
primaria y sin antes consultar con su plan de salud.
Pregunte a su plan cómo funciona esto. Es posible
que algunos planes le pidan que elija un obstetra/
ginecólogo antes de visitarlo sin orden médica.
11. Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia
si usted razonablemente cree que la vida de su hijo
está en peligro o que su hijo podría sufrir graves daños
si no es tratado de inmediato. La cobertura para
emergencias está disponible sin antes consultar con su
plan de salud. Según sus ingresos, quizá usted tenga
que pagar un copago. Los copagos no se aplican a los
asegurados de CHIP Perinatal.
12. Usted tiene el derecho y la obligación de participar
en todas las decisiones acerca de la atención médica
de su hijo.
13. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo
sobre todas las opciones de tratamiento.
14. Usted tiene derecho a tener una segunda opinión de
otro médico de su plan sobre la clase de tratamiento
que su hijo necesita.
15. Usted tiene derecho a recibir un trato justo del
plan de salud, de los médicos, de los hospitales y
de otros proveedores.
16. Usted tiene derecho a hablar en privado con los
médicos y otros proveedores de su hijo. También tiene
derecho a que se mantenga la confidencialidad de los
expedientes médicos de su hijo. Usted tiene derecho
a inspeccionar y copiar los expedientes médicos de su
hijo. También puede pedir que se les realicen cambios.
17. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido
para solucionar problemas relacionados con su plan
de salud y con los médicos, los hospitales y otros
proveedores del plan que brindan servicios a su hijo.
Si su plan de salud indica que no pagará un servicio o
beneficio cubierto que el médico de su hijo considera
médicamente necesario, usted tiene derecho a que
otro grupo, externo al plan de salud, le diga quién cree
que tiene razón (si su médico o el plan de salud).
18. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los
hospitales y otros proveedores que atienden a su hijo
pueden ofrecerle consejos sobre el estado de salud,
la atención médica y el tratamiento de su hijo. Su plan
de salud no puede evitar que ellos le brinden esta
información, incluso si la atención o el tratamiento
recomendado no es un servicio cubierto.
19. Usted tiene derecho a saber que solo es responsable
de pagar los copagos permitidos por los servicios
cubiertos. Ni los médicos, ni los hospitales ni otras
partes pueden obligarlo a pagar ningún otro monto
por los servicios cubiertos.
6. Si programa una cita para su hijo, debe tratar de
llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no
puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
7. Si su hijo tiene cobertura de CHIP, usted es
responsable de pagar los copagos de su médico
y de otros proveedores que correspondan. Si su
hijo recibe servicios de CHIP Perinatal, usted no
tendrá ningún copago.
8. Usted debe informar el mal uso de los servicios de
CHIP o CHIP Perinatal por parte de proveedores
de atención médica, otros asegurados u otros
planes de salud.
9. Usted debe hablar con su proveedor sobre los
medicamentos que le recete.
Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido
víctima de discriminación, llame al número gratuito del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS,
en inglés) de los Estados Unidos, 1-800-368-1019.
También puede consultar información relacionada con la
Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en
www.hhs.gov/ocr.
Obligaciones de los asegurados
Tanto usted como su plan de salud tienen interés en que
mejore la salud de su hijo. Usted puede ayudar si asume
las siguientes obligaciones.
1. Usted debe tratar de mantener hábitos saludables.
Aliente a su hijo a no fumar y a seguir una
dieta saludable.
2. Usted debe participar en las decisiones del médico
sobre los tratamientos para su hijo.
3. Usted debe colaborar con los médicos y otros
proveedores de su plan de salud para elegir
tratamientos para su hijo en los que todos estén
de acuerdo.
4. Si no está de acuerdo con su plan de salud, primero
debe intentar resolver el problema con el proceso de
quejas del plan de salud.
5. Usted debe saber qué es lo que su plan de salud
cubre y lo que no. Lea su Manual para asegurados
para entender cómo funcionan las normas.
PARA ASEGURADOS
DE CHIP PERINATAL
Derechos y obligaciones de los asegurados
Derechos de los asegurados
1. Usted tiene derecho a recibir información precisa
y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas
decisiones respecto del plan de salud, de los
médicos, de los hospitales y de otros proveedores
de su hijo por nacer.
2. Usted tiene derecho a conocer la forma en la que
se paga a los proveedores de atención perinatal.
Algunos pueden obtener un pago fijo, sin importar
la cantidad de veces que los visite. Y a otros se les
paga sobre la base de los servicios que brindan
para su hijo por nacer. Usted tiene derecho a saber
cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA | 79
Parte 14
3. Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud
decide si un servicio perinatal tiene cobertura o es
médicamente necesario. Además, tiene derecho a
conseguir información sobre las personas que toman
esas decisiones en el plan de salud.
4. Usted tiene derecho a saber los nombres y las
direcciones de los hospitales y de otros proveedores
de atención perinatal en su plan de salud.
5. Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención
médica de una lista lo suficientemente extensa para
que su hijo por nacer pueda recibir la clase de atención
adecuada cuando sea necesario.
6. Usted tiene derecho a recibir servicios perinatales
de emergencia si razonablemente cree que la vida
de su hijo por nacer está en peligro o que su hijo por
nacer podría sufrir graves daños si no es tratado de
inmediato. La cobertura para dichas emergencias está
disponible sin antes consultar con su plan de salud.
7. Usted tiene el derecho y la obligación de participar en
todas las decisiones acerca de la atención médica de
su hijo por nacer.
8. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo
por nacer en relación con todas las opciones
de tratamiento.
9. Usted tiene derecho a recibir un trato justo del plan
de salud, de los médicos, de los hospitales y de
otros proveedores.
10. Usted tiene derecho a hablar en privado con su
proveedor de atención perinatal y a que se mantenga
la confidencialidad de sus registros médicos. Usted
tiene derecho a inspeccionar y copiar sus registros
médicos. También puede pedir que se les
realicen cambios.
11. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para
resolver problemas relacionados con el plan de salud
y con los médicos, los hospitales y otros proveedores
del plan que brindan servicios perinatales para su hijo
por nacer. Si el plan de salud indica que no pagará un
servicio o beneficio perinatal cubierto que el médico
de su hijo por nacer considera médicamente necesario,
usted tiene derecho a que otro grupo, externo al plan
de salud, le diga quién cree que tiene razón (si su
médico o el plan de salud).
80 | PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
12. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los
hospitales y otros proveedores de atención perinatal
pueden ofrecerle información sobre su estado de
salud o el estado de salud de su hijo por nacer,
y sobre la atención médica o el tratamiento que
se necesiten. Su plan de salud no puede evitar
que ellos le brinden esta información, incluso si
la atención o el tratamiento recomendado no es
un servicio cubierto.
Obligaciones de los asegurados
Tanto usted como su plan de salud quieren que su hijo
tenga un nacimiento saludable. Usted puede ayudar si
asume las siguientes obligaciones.
1. Usted debe tratar de mantener hábitos saludables.
No fume y siga una dieta saludable.
2. Usted debe participar en las decisiones sobre la
atención médica de su hijo por nacer.
3. Si no está de acuerdo con el plan de salud, primero
debe intentar resolver el problema con el proceso de
quejas del plan de salud.
4. Usted debe saber qué es lo que su plan de salud
cubre y lo que no. Lea su Manual del programa CHIP
Perinatal para entender cómo funcionan las normas.
5. Debe tratar de llegar al consultorio del médico
puntualmente. Si no puede ir a la cita, asegúrese de
llamar y cancelarla.
6. Debe informar el mal uso de los servicios de CHIP
Perinatal por parte de proveedores de atención
médica, otros asegurados u otros planes de salud.
7. Usted debe hablar con su proveedor sobre los
medicamentos que le recete.
Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido
víctima de discriminación, llame al número gratuito
del de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos (HHS) al número gratuito: 1-800-368-1019.
También puede consultar información relacionada con
la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en
www.hhs.gov/ocr.
Área de servicio
de BCBSTX
Parte 15
Usted puede ser elegible para inscribirse en el
Programa STAR de BCBSTX si vive en uno de
los siguientes condados:
Área de servicio de Travis
• Bastrop
• Burnet
• Caldwell
• Fayette
• Hays
• Lee
• Travis
• Williamson
BURNET
Burnet
WILLIAMSON
Georgetown
Brushy
Taylor
Leander Creek Round Rock
Cedar Park Jollyville Pflugerville
Wells
Branch
TRAVIS
LEE
Austin
Giddings
TRAVIS SERVICE AREA
HAYS
Bastrop
BASTROP
Kyle San Marcos
Lockhart
CALDWELL
La Grange FAYETTE
PARTE 15 ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX | 81
Parte 16
Definiciones
82 | PARTE 16 DEFINICIONES
A continuación, se explican algunos de los
términos utilizados en este manual:
Aprobación de BCBSTX: Significa que usted consiguió
nuestra autorización por adelantado. Puede leer más al
respecto en la Parte 3: Cómo usar su plan de salud
de BCBSTX.
Beneficios: Son los servicios médicos y los
medicamentos cubiertos según este plan.
Cirugía cosmética: Se realiza cuando es médicamente
necesaria para cambiar o remodelar las partes del
cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia.
Anular la inscripción: Significa dejar de utilizar el plan de
salud por los siguientes motivos:
• Usted no es elegible.
• Cambia de plan de salud.
Atención de emergencia: Son los servicios de atención
médica brindados en un departamento de emergencias
de un hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un
centro médico de emergencia independiente u otro
centro similar, prestados por personal del centro,
proveedores o médicos (de la red o fuera de esta),
para evaluar y estabilizar afecciones médicas. Estos
servicios también incluyen exámenes médicos u otras
evaluaciones requeridas por las leyes estatales o
federales necesarios para decidir si se trata de una
afección médica de emergencia o si existe una afección
de salud del comportamiento de emergencia.
Plan de salud: Es una compañía que ofrece planes de
seguro de salud de atención administrada.
Proveedores de atención médica domiciliaria: Son
proveedores que ofrecen a su hijo atención de
enfermeros especializados y otros servicios en el hogar.
Hospital: Es un lugar donde los médicos y los
enfermeros brindan atención a su hijo, ya sea como
paciente internado o ambulatorio.
Atención a pacientes internados: Ocurre cuando su hijo
tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro
para recibir la atención médica que necesita.
Médicamente necesario significa:
1. Servicios médicos con las siguientes características:
• Son razonables y necesarios para prevenir
enfermedades o afecciones médicas o para lograr la
detección temprana, la intervención o el tratamiento
de afecciones que causan sufrimiento o dolor;
originan deformidades físicas o limitaciones en
la función; amenazan con causar o empeorar una
discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de
un asegurado o ponen en riesgo su vida.
• Se brindan en centros adecuados y con los niveles
correspondientes de atención para el tratamiento de
las afecciones de un asegurado.
• Se prestan de acuerdo con las pautas y los
estándares de práctica de atención médica que
están respaldados por agencias del gobierno u
organizaciones de atención médica reconocidas
profesionalmente.
• Se brindan de acuerdo con los diagnósticos del
paciente.
• No son más invasivos o restrictivos de lo necesario
para lograr un equilibrio correcto entre seguridad,
efectividad y eficiencia.
• No son experimentales ni están en investigación.
• No se ofrecen principalmente para la conveniencia
del asegurado ni del proveedor.
2. Servicios de salud del comportamiento con
las siguientes características:
• Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el
tratamiento de los trastornos de salud mental o
de dependencia de los químicos, o para mejorar,
mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a
causa de ese trastorno.
• Se brindan de acuerdo con las pautas y los
estándares clínicos aceptados profesionalmente
relacionados con la práctica de la atención de salud
del comportamiento.
• Se brindan en el ámbito más apropiado y menos
restrictivo en el que los servicios se puedan prestar
con seguridad.
• Se brindan en el nivel o suministro de servicio más
adecuado que pueda brindarse con seguridad.
PARTE 16 DEFINICIONES | 83
Parte 16
• No pueden omitirse sin afectar de manera adversa
la salud física o mental del asegurado o la calidad
de la atención recibida.
• No son experimentales ni están en investigación.
• No se ofrecen principalmente para la conveniencia
del asegurado o del proveedor.
Atención a pacientes ambulatorios: Ocurre cuando su hijo
no tiene que pasar la noche en un hospital u otro lugar
para recibir la atención médica que necesita.
Proveedor de atención primaria (PCP): Es el proveedor con
el que usted cuenta para la mayor parte de la atención
médica de su hijo. Esta persona ayuda a que su hijo reciba
la atención que necesita. El PCP de su hijo debe aprobar
con anticipación la mayor parte de la atención médica, a
menos que se trate de una emergencia.
Autorización previa (o aprobación anticipada): Significa
que tanto BCBSTX como el proveedor de atención médica
de su hijo aceptan con anticipación que el servicio o la
atención médica que usted solicitó tienen cobertura.
Proveedor: Se refiere a cualquier médico, hospital,
agencia u otra persona certificados o autorizados para
brindar servicios médicos.
Tipos de proveedores de atención médica:
• Audiólogo: Es un proveedor que evalúa la audición
de su hijo.
• Enfermero obstetra certificado: Es un enfermero
registrado entrenado para brindarles atención a
usted y a su hijo durante el embarazo y el parto.
• Enfermero registrado certificado como anestesiólogo
(CRNA): Es un enfermero capacitado para
administrarle anestesia a su hijo.
• Quiropráctico: Es un proveedor que trata la columna
vertebral u otras estructuras del cuerpo de su hijo.
84 | PARTE 16 DEFINICIONES
• Dentista: Es un médico que se ocupa del cuidado
de los dientes y de la boca de su hijo.
• Médico de familia: Es un médico que trata a
personas de todas las edades por asuntos
médicos comunes.
• Médico general: Es un médico que trata afecciones
médicas generales.
• Auxiliar de enfermería autorizado (LVN, en inglés):
Es un enfermero certificado que trabaja con el
médico de su hijo.
• Consejero matrimonial, infantil y de familia: Es una
persona que ayuda con los problemas familiares.
• Enfermero profesional o asistente médico: Es una
persona que trabaja en una clínica o en un
consultorio médico y puede prestar los siguientes
servicios:
– Determinar qué problema tiene su hijo.
– Brindar atención a su hijo.
– Ofrecer tratamiento a su hijo, dentro de
ciertos límites.
• Obstetra/ginecólogo: Es un médico que se ocupa
de la atención de las mujeres (esto incluye mujeres
embarazadas o partos).
• Terapeuta ocupacional: Es un proveedor que ayuda
a su hijo a recuperar las habilidades y las
actividades de la vida cotidiana después de una
enfermedad o lesión.
• Optometrista: Es un proveedor que se ocupa de la
atención de los ojos y la vista de su hijo.
• Ortopedista: Es un proveedor que trabaja con
variedad de férulas, aparatos ortopédicos y calzado
especial para asistir el movimiento, corregir
deformidades y aliviar el malestar.
• Pediatra: Es un médico que trata a los niños desde
el nacimiento hasta la adolescencia.
• Fisioterapeuta: Es un proveedor que ayuda a su hijo
a fortalecer el cuerpo después de una enfermedad o
una lesión.
• Podólogo o quiropodista: Es un médico que se ocupa
del cuidado de los pies de su hijo.
• Psiquiatra: Es un médico que trata los problemas de
salud mental y receta medicamentos.
• Enfermero con licencia: Es un enfermero que recibe
más capacitación que un auxiliar de enfermería
autorizado (LVN) y que está habilitado para hacer
ciertas tareas complejas con el médico de su hijo.
• Terapeuta respiratorio: Es un proveedor que ayuda a
su hijo con la respiración.
• Terapeuta del habla: Es un proveedor que ayuda a su
hijo con el habla.
• Cirujano: Es un médico que puede operar a su hijo.
Es médicamente necesaria para mejorar la apariencia o
la función de esa parte del cuerpo.
Orden médica: Significa que su PCP lo envía a otro
proveedor para que reciba servicios. Usted puede
recibir algunos servicios sin orden médica de su PCP.
Los servicios que puede recibir sin orden médica
incluyen los siguientes:
• Servicios de obstetricia/ginecología dentro de la red.
• Planificación familiar
• Atención de emergencia
• Servicios de salud del comportamiento (mental).
• Atención de la vista.
Centro de enfermería especializada: Es un lugar donde
su hijo puede recibir atención de enfermería durante las
24 horas del día de profesionales de la salud calificados.
Afección médica urgente: NO es una emergencia, PERO
requiere atención médica en un plazo de 24 horas.
Persona prudente: Es una persona promedio que tiene
buen juicio, sentido común y un conocimiento promedio de
salud y medicina.
Cirugía reconstructiva: Se lleva a cabo cuando existe
un problema con una parte del cuerpo de su hijo. Este
problema puede estar causado por lo siguiente:
• Un defecto congénito.
• Una enfermedad.
• Una lesión.
PARTE 16 DEFINICIONES | 85
Parte 17
Guía de consulta rápida de beneficios
Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita.
86 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita.
La lista a continuación le informa cuáles son los
beneficios cubiertos por el plan. Todos los servicios
deben ser médicamente necesarios. Esta lista es solo
un resumen. Consulte la Parte 4: Servicios cubiertos
por BCBSTX en las páginas 19 a 32 si desea ver un
listado completo de los beneficios y los límites de
su plan.
Servicios de atención domiciliaria de la salud
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Servicios de enfermería.
• Servicios de atención personal.
Hospicio
Servicios de salud del
comportamiento (mental)
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
Servicios cubiertos para asegurados que probablemente
no vivan más de seis meses.
Servicios cubiertos para ayudar a las personas con
los siguientes problemas:
• Trastornos emocionales o mentales.
• Trastornos por dependencia de las
sustancias químicas.
Servicios quiroprácticos
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Cubre servicios médicamente necesarios que ayudan
a mantener derecha la columna vertebral y otras
estructuras del cuerpo. Los servicios se limitan a
la subluxación de la columna vertebral (cuando los
huesos están fuera de lugar).
Equipo médico duradero (DME) y
suministros descartables
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Equipo médico para utilizar en el hogar.
• Médicamente necesario.
• Dentro de los límites cubiertos por
el Programa Medicaid.
Servicios de emergencia
• Sala de emergencias.
• Servicios de ambulancia
• No necesitan aprobación previa.
Servicios de hospital para pacientes internados
• Habitación de hospital con dos o más camas.
• Quirófano.
• Anestesia.
• Atención de enfermeros.
• Cirugía.
Servicios de laboratorio
• Todos los servicios de laboratorio solicitados por el
proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado.
Servicios de obstetricia/ginecología
• Atención relacionada con el embarazo.
• Atención para enfermedades de mujeres.
• Un examen preventivo para mujeres sanas.
Aparatos ortopédicos y prótesis
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Partes necesarias, como brazos y piernas artificiales, y
las piezas para sujetarlas.
• Abrazaderas.
• Férulas.
• Soportes para pie y tobillo.
• Cubierto cuando es médicamente necesario.
PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 87
Parte 17
Servicios de hospital para
pacientes ambulatorios
• Uso de la sala de emergencias.
• Diálisis.
• Transfusiones de sangre de un tercero.
Servicios de médicos
• Visita a médicos.
• Visitas a especialistas.
• Visitas a otros proveedores.
• Exámenes preventivos.
Atención del embarazo y la maternidad
• Embarazo.
• Atención posparto médicamente necesaria.
• Examen a recién nacidos.
Centros de enfermería especializada (SNF)
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Enfermería de rutina.
• Rehabilitación.
• Suministros médicos.
• Uso de dispositivos y equipo suministrado por el SNF.
Programas para dejar de fumar
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para
programas aprobados por BCBSTX.
Trasplantes
• Radiografías.
• Tomografías computarizadas (CT, en inglés) y
resonancias magnéticas (MRI, en inglés).
• Tomografías por emisión de positrones (PET, en inglés).
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no
se encuentran en evaluación.
• Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células
madre periféricas que todavía no se encuentran
en evaluación.
• Incluye los costos médicos del donante.
Servicios de rehabilitación
Servicios de la vista
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Evaluación del desarrollo.
• Terapia física.
• Terapia ocupacional.
• Terapia del habla.
(No están cubiertos para asegurados de
CHIP Perinatal)
• Un examen de la vista cada 12 meses para evaluar la
necesidad de lentes correctoras recetadas.
• Un par de anteojos no protésicos por cada período
de 12 meses.
• Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes
de forma razonable.
Servicios de radiología
88 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
Servicios con valor agregado cubiertos
por BCBSTX
• Transporte médico que no sea de emergencia.
• Programa de sillas de seguridad de bebés para el
automóvil sin costo.
• Artículos para la vista mejorados para niños.
• Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour
Nurse Advice Line.
• Cobertura para exámenes físicos por
deportes o campamentos.
• Apoyo a la lactancia y extractor de leche gratuito.
• Programa de cascos de seguridad recreativos
para niños.
• Visitas domiciliarias de bienestar para madres y
recién nacidos
• Programa de sillas de seguridad para niños.
• Clases sobre embarazo, parto y recién nacidos
• Cupones del mercado de productores locales del Centro
de Alimentos Sustentables.
Servicios adicionales cubiertos por BCBSTX
• Text4baby
¿Qué necesito llevar a la cita con el proveedor
de atención perinatal?
Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de
BCBSTX cuando vaya al médico o a recibir otro tipo de
servicios de atención médica.
El proveedor de atención perinatal, ¿puede ser
una clínica? (Clínicas rurales de salud, centros de
salud habilitados federalmente)
nombre y número de teléfono en el servicio de atención
de llamadas. El PCP de su hijo o un médico de guardia
se comunicarán con usted dentro de los 30 minutos. En
caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. También puede llamar a la
línea gratuita de asesoramiento de enfermería 24 Hour
Nurse Advice Line al 1-844-971-8906.
¿Puede BCBSTX pedir mi baja de su plan de
salud por incumplimiento?
Es posible que BCBSTX le solicite que cambie de plan de
salud si ocurre lo siguiente:
• Si usa habitualmente la sala de emergencias para
atención que no sea de emergencia.
• En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no
asiste a ellas.
• Usted suele llegar tarde a las citas.
• Realiza declaraciones falsas sobre usted.
Su hijo por nacer, inscrito en CHIP Perinatal, se pasa
al Programa Medicaid durante 12 meses de cobertura
continua de Medicaid, desde la fecha de nacimiento, si
pertenece a una familia con ingresos iguales o inferiores
al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL).
Su hijo por nacer continuará recibiendo cobertura del
programa CHIP como “recién nacido con CHIP Perinatal”
después del nacimiento si pertenece a una familia con
ingresos que superen entre el 185 % y el 200 % del FPL.
¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red?
Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal
de la farmacia que llame al número de Servicio al
Cliente, 1-888-657-6061, o a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si necesito que me envíen
mis medicamentos?
Sí, puede elegir un proveedor en una clínica, como los
centros de salud habilitados federalmente (FQHC) y las
clínicas rurales de salud.
Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan
servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede
entregar los medicamentos.
¿Cómo puedo recibir servicios después del
horario de atención?
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a su PCP antes de recibir atención médica, a
menos que se trate de una emergencia. Puede llamar al
consultorio del PCP las 24 horas del día al número que
aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX. Si
lo hace después del horario de atención regular, deje su
Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale
al personal que se comunique con nosotros.
PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 89
Parte 17
¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP
Perinatal no cubre?
Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre, llame
a Servicio al Cliente. Podemos ayudarlo a recibir los
servicios que necesita.
¿Cómo elijo un proveedor perinatal?
Puede elegir un proveedor de atención perinatal del
Directorio de proveedores de BCBSTX. Puede buscar el
Directorio de proveedores en nuestro sitio web:
www.bcbstx.com/chip.
¿Necesitaré una orden médica?
No necesita una orden médica para ver un
proveedor perinatal.
¿Cuánto debo esperar para recibir atención después
de comunicarme con un proveedor perinatal?
Debe recibir atención dentro de las dos semanas a partir
del llamado para coordinar la cita.
¿Puedo conservar mi proveedor perinatal si no
pertenece a BCBSTX?
Puede permanecer con su proveedor perinatal actual si
le quedan 12 semanas o menos para su fecha posible
de parto.
¿Qué pasa si recibo una factura de mi proveedor
perinatal? ¿Tendré que pagar los servicios que no
son beneficios cubiertos?
En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas
del proveedor de BCBSTX. Sin embargo, es posible que
deba pagar los cargos en los siguientes casos:
• Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o
no fueron aprobados por BCBSTX.
• Si acordó pagar servicios de un proveedor que no
trabaja con BCBSTX y no recibió nuestra aprobación
con anticipación.
¿A quién debo llamar?
Si recibe una factura y cree que no debe pagar los
servicios, llame al número gratuito de Servicio al Cliente,
1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o
del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al
Cliente, 7-1-1.
90 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
¿Qué información necesitan?
Debe contar con la factura en el momento de la
llamada. Algunas veces, un proveedor podrá enviarle
una “declaración” que no es una “factura”. Le
confirmaremos si debe pagarla. Bríndenos la
siguiente información:
• Fecha del servicio.
• Monto que se le cobra.
• Por qué se le envía la factura.
¿Puedo elegir el proveedor de atención primaria
de mi bebé antes de que nazca? ¿A quién
debo llamar?
Puede elegir un PCP para su bebé antes de su
nacimiento. También puede hacerlo después de que
nazca. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente,
1-888-657-6061, para elegir el PCP de su bebé.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Si usted no elige
un PCP, nosotros lo haremos por usted.
¿Qué información necesito?
Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de
nacimiento y su número de identificación de asegurada.
El número de identificación de asegurado aparece en su
tarjeta de identificación de asegurado de BCBSTX.
¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi
hijo por nacer con CHIP Perinatal?
No debe pagar copagos ni distribución de costos
con CHIP Perinatal.
¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca?
Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea
del Programa Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su
familia determinarán qué programa cubrirá a su bebé.
Parte 18
Servicios cubiertos por CHIP
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 91
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
Servicios de
hospital para
pacientes
internados
para atención
general, aguda y
rehabilitación.
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Servicios de médicos o proveedores en hospitales.
• Comida y estadía en habitación semiprivada (o en habitación
privada si es médicamente necesario, según lo certifique
el médico adjunto).
• Cuidados de enfermería general.
• Cuidados de enfermería especiales cuando sea
médicamente necesario.
• Unidad de cuidados intensivos (ICU, en inglés) y
servicios relacionados.
• Comidas y dietas especiales del paciente.
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento.
• Anestesia y su administración (componente técnico del centro).
• Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas.
• Fármacos, medicamentos, productos biológicos.
• Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin
cargo al paciente, y su administración.
• Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas
radiológicas (componente técnico del centro).
• Servicios de laboratorio y de patología (componente
técnico del centro).
• Pruebas diagnósticas con máquinas (EEG, EKG, etc.).
• Terapia de inhalación y servicios de oxígeno.
• Radiación y quimioterapia.
• Acceso a hospitales o centros perinatales de nivel III. El DSHS
debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con los mismos
niveles de atención médica.
• Servicios de médicos y en centros, dentro de la red o fuera
de esta, para la madre y el recién nacido, durante un mínimo
de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o
96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.
• Servicios en hospitales, de médicos y servicios médicos
relacionados, como anestesia, asociados con la
atención dental.
• Servicios para pacientes internados relacionados con abortos
espontáneos y embarazos no viables (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los
servicios para pacientes internados relacionados con abortos
espontáneos y embarazos no viables incluyen, entre otros:
– Procedimientos de dilatación y legrado (D&C, en inglés)
– Medicamentos administrados por el proveedor.
– Ultrasonidos.
– Examen histológico de tejidos.
Para asegurados de CHIP Perinatal
de familias con ingresos iguales o
inferiores al límite de elegibilidad para
el Programa Medicaid (asegurados de
CHIP Perinatal que reúnen los requisitos
para el Programa Medicaid después de
su nacimiento), los cargos del centro no
son un beneficio cubierto. Sin embargo,
los cargos por servicios de profesionales
relacionados con el trabajo de parto y el
parto son un beneficio cubierto.
92 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
Para asegurados de CHIP Perinatal
de familias con ingresos superiores al
límite de elegibilidad para el Programa
Medicaid (asegurados de CHIP Perinatal
que no reúnen los requisitos para el
Programa Medicaid después de su
nacimiento), los beneficios se limitan a
los cargos por servicios de profesionales
y del centro. Además, estos servicios
deben estar relacionados con el trabajo
de parto y el parto hasta el nacimiento.
Los servicios se limitan también al
aborto espontáneo o al embarazo
no viable.
Los servicios incluyen lo siguiente:
• Quirófano, sala de recuperación y
otras salas de tratamiento.
• Anestesia y su administración
(componente técnico del centro).
Los servicios de cirugía médicamente
necesarios se limitan a los servicios
relacionados directamente con el parto
de un bebé por nacer. Se incluyen los
servicios relacionados con el aborto
espontáneo o el embarazo no viable
(embarazo molar, embarazo ectópico o
un feto que muere en el útero).
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
(continuación)
Servicios de
hospital para
pacientes
internados
para atención
general, aguda y
rehabilitación
• Implantes quirúrgicos.
• Otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos.
• Estos son los servicios para pacientes internados para
mastectomía y reconstrucción de la mama:
– Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada.
– Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una
mastectomía médicamente necesaria.
– Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr
una apariencia simétrica.
– Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir
de las mastectomías y tratamientos de linfedemas.
• Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los
servicios para pacientes internados y ambulatorios. No
se tienen en cuenta para el límite durante un período de
12 meses del DME.
• Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para
tratamientos médicamente necesarios de anomalías del
cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser
prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
detallado con claridad para tratar lo siguiente:
– Labio leporino o paladar hendido.
– Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma,
de huesos o de nacimiento.
• Asimetría facial grave causada por defectos de huesos,
enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de
tumores o su tratamiento.
Los servicios para pacientes internados
relacionados con (a) el aborto
espontáneo o (b) el embarazo no viable
(embarazo molar, embarazo ectópico o
un feto que muere en el útero) son un
beneficio cubierto. Los servicios para
pacientes internados relacionados con
abortos espontáneos y embarazos no
viables incluyen, entre otros:
• Procedimientos de dilatación y
legrado (D&C).
• Medicamentos administrados por
el proveedor.
• Ultrasonidos.
• Examen histológico de tejidos.
Centros de
enfermería
especializada
(incluyen
hospitales de
rehabilitación).
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Comida y estadía en habitación semiprivada.
• Servicios regulares de enfermería.
• Servicios de rehabilitación.
• Suministros médicos, y uso de dispositivos y equipo
proporcionados por el centro.
No es un beneficio cubierto.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 93
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
Servicios de
hospital para
pacientes
ambulatorios,
centro de
rehabilitación
integral para
pacientes
ambulatorios,
clínica (incluye
centro de salud)
y centro de
atención médica
ambulatoria.
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios
brindados en el consultorio o en la sala de emergencias de un
hospital, en una clínica o en un centro de atención médica, en un
departamento de emergencias de un hospital o en ámbitos de
atención médica para pacientes ambulatorios:
• Radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas
(componente técnico).
• Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico).
• Pruebas diagnósticas con máquinas.
• Servicios en centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios.
• Fármacos, medicamentos, productos biológicos.
• Yesos, férulas y vendajes.
• Servicios preventivos de salud.
• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.
• Diálisis renal.
• Servicios respiratorios.
– Radiación y quimioterapia.
• Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin
cargo al paciente, y la administración de tales productos.
• Servicios para pacientes ambulatorios relacionados con (a)
el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo
molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero).
Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con
el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre
otros, los siguientes:
– Procedimientos de dilatación y legrado (D&C).
– Medicamentos administrados por el proveedor.
– Ultrasonidos.
– Examen histológico de tejidos.
• Servicios en centros y servicios médicos relacionados, como
anestesia, asociados con la atención dental, cuando se prestan
en un centro quirúrgico certificado para pacientes ambulatorios.
• Implantes quirúrgicos.
• Otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos.
• Servicios para pacientes ambulatorios prestados en un
hospital para pacientes ambulatorios o en un centro
de atención médica para pacientes ambulatorios para
mastectomía y reconstrucción de la mama, si son clínicamente
adecuados, incluidos los siguientes:
– Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada.
– Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una
mastectomía médicamente necesaria. Cirugía y reconstrucción
de la otra mama para lograr una apariencia simétrica.
– Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir
de las mastectomías y tratamientos de linfedemas.
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes servicios brindados en el
consultorio o en la sala de emergencias
de un hospital, en una clínica o en
un centro de atención médica, en un
departamento de emergencias de un
hospital o en ámbitos de atención
médica para pacientes ambulatorios:
• Radiografías, diagnóstico por
imágenes y pruebas radiológicas
(componente técnico).
• Servicios de laboratorio y de patología
(componente técnico).
• Pruebas diagnósticas con máquinas.
• Fármacos, medicamentos y productos
biológicos que sean fármacos
inyectables y recetados
médicamente necesarios.
• Servicios para pacientes ambulatorios
relacionados con el embarazo no viable
(embarazo molar, embarazo ectópico
o un feto que muere en el útero). Los
servicios para pacientes ambulatorios
relacionados con el aborto espontáneo
o el embarazo no viable incluyen, entre
otros, los siguientes:
– Procedimientos de dilatación y
legrado (D&C).
– Medicamentos administrados por
el proveedor.
– Ultrasonidos.
– Examen histológico de tejidos.
94 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
(1) Los servicios de laboratorio y de
radiografías se limitan a los servicios
directamente relacionados con la atención
médica previa al parto o el parto del
asegurado con cobertura de CHIP Perinatal
hasta el nacimiento.
(2) El ultrasonido de útero de
embarazadas es un beneficio cubierto
en casos médicamente indicados. El
ultrasonido puede indicarse en caso
de sospecha de defectos genéticos,
embarazo de alto riesgo, retraso de
crecimiento fetal, confirmación de la
edad gestacional o aborto espontáneo o
embarazo no viable.
(3) Amniocentesis, cordocentesis,
transfusión fetal intrauterina (FIUT, en
inglés) y orientación por ultrasonido
para cordocentesis y FIUT son beneficios
cubiertos con el debido diagnóstico.
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
(continuación)
Servicios de
hospital para
pacientes
ambulatorios,
centro de
rehabilitación
integral para
pacientes
ambulatorios,
clínica (incluye
centro de
atención médica)
y centro de
atención médica
para pacientes
ambulatorios
• Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los
servicios para pacientes internados y ambulatorios. No
se tienen en cuenta para el límite durante un período de
12 meses del DME.
• Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para
tratamientos médicamente necesarios de anomalías del
cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser
prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
detallado con claridad para tratar lo siguiente:
– Labio leporino o paladar hendido.
– Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma,
de huesos o de nacimiento.
• Asimetría facial grave causada por defectos de huesos,
enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de
tumores o su tratamiento.
(4) Las pruebas de laboratorio se
limitan a lo siguiente: cardiotocografía
en reposo, cardiotocografía con
contracciones, hemoglobina o
hematocrito repetido una vez por
trimestre y a las 32-36 semanas de
embarazo; o hemograma completo
(CBC, en inglés), análisis de orina para
determinar el nivel de proteínas y
glucosa en cada visita, tipo de sangre y
detección de anticuerpos Rh; repetición
de la detección de anticuerpos Rh
para mujeres con Rh negativo en la
semana 28, seguida de la administración
de inmunoglobulina Rho si está indicada;
valoración de anticuerpos contra la
rubéola, serología para detectar sífilis,
antígeno de superficie de la hepatitis B,
citología de cuello de útero, prueba
de embarazo, prueba para detectar
gonorrea, cultivo de orina, prueba para
detectar células falciformes, prueba para
detectar tuberculosis (TB), detección
de anticuerpos contra el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), prueba
para detectar clamidia, otras pruebas
de laboratorio no especificadas, pero
consideradas médicamente necesarias,
y diversas pruebas de marcadores para
detectar defectos en el tubo neural
(si la cliente inicia la atención médica
entre las semanas 16 y 20); prueba de
detección de diabetes gestacional en
las semanas 24-28 de embarazo; otras
pruebas de laboratorio según se indica
conforme a la afección médica de
la cliente.
(5) Los servicios quirúrgicos relacionados
con (a) el aborto espontáneo o (b) el
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que muere
en el útero) son un beneficio cubierto.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 95
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
Servicios
profesionales
de médicos/
asistentes de
médicos.
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda
exámenes preventivos para el bienestar del niño y servicios
médicos preventivos (que incluyen, entre otros, exámenes de
vista, audición y vacunas).
• Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes
internados y ambulatorios.
• Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por
imágenes y de patología, que incluyen el componente técnico o
la interpretación profesional.
• Medicamentos, materiales y productos biológicos
administrados en el consultorio del médico.
• Inyecciones, pruebas o suero para la alergia.
• Componente profesional (para pacientes internados/
ambulatorios) de los servicios quirúrgicos,
incluidos los siguientes:
– Cirujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos
quirúrgicos, incluida la atención médica
de seguimiento correspondiente.
– Administración de anestesia por parte de un médico (que
no sea cirujano) o un enfermero anestesista con licencia
(CRNA).
– Segundas opiniones quirúrgicas.
– Cirugía el mismo día que se la pide. En un hospital sin
pasar la noche.
– Procedimientos diagnósticos invasivos,
como exámenes endoscópicos.
• Servicios de médicos prestados en el hospital
(incluidos los componentes técnicos y de interpretación
brindados por médicos).
• Los servicios de médicos y de profesionales para mastectomía
y reconstrucción de la mama incluyen los siguientes:
– Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada.
– Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una
mastectomía médicamente necesaria.
– Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr
una apariencia simétrica.
– Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir
de las mastectomías y tratamientos de linfedemas.
• Servicios de médicos, dentro de la red o fuera de esta, para
la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas
después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas
después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Estos servicios incluyen, entre
otros, lo siguiente:
• La Academia Estadounidense de
Pediatría recomienda exámenes
preventivos para el bienestar del niño
y servicios médicos preventivos (que
incluyen, entre otros, exámenes de
vista, audición y vacunas).
• Visitas al consultorio médico,
servicios para pacientes
internados y ambulatorios.
• Servicios de laboratorio, radiografías,
diagnóstico por imágenes y de
patología, que incluyen el componente
técnico o la interpretación profesional.
• Medicamentos, materiales y
productos biológicos administrados en
el consultorio del médico.
• Inyecciones, pruebas o suero
para la alergia.
• Componente profesional (para
pacientes internados/ambulatorios)
de los servicios quirúrgicos,
incluidos los siguientes:
– Cirujanos y cirujanos auxiliares
para procedimientos quirúrgicos,
incluida la atención médica
de seguimiento correspondiente.
– Administración de anestesia por
parte de un médico (que no sea
cirujano) o un enfermero anestesista
con licencia (CRNA).
– Segundas opiniones quirúrgicas.
– Cirugía el mismo día que se la pide.
En un hospital sin pasar la noche.
– Procedimientos
diagnósticos invasivos,
como exámenes endoscópicos.
• Servicios de médicos prestados en el
hospital (incluidos los componentes
técnicos y de interpretación
brindados por médicos).
96 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
BENEFICIO
CUBIERTO
(continuación)
Servicios
profesionales
de médicos/
asistentes de
médicos.
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
• Los servicios de médicos y de profesionales para mastectomía
y reconstrucción de la mama incluyen los siguientes:
– Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada.
– Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una
mastectomía médicamente necesaria.
– Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr
una apariencia simétrica.
– Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir
de las mastectomías y tratamientos de linfedemas.
– Servicios de médicos, dentro de la red o fuera de esta, para
la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas
después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas
después de un parto por cesárea sin complicaciones.
• Servicios de médicos relacionados con (a) el aborto
espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los
servicios de médicos relacionados con el aborto espontáneo o
el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes:
– Procedimientos de dilatación y legrado (D&C).
– Medicamentos administrados por el proveedor.
– Ultrasonidos.
– Examen histológico de tejidos.
• Servicios médicos médicamente necesarios para asistir a un
dentista que brinda servicios dentales a un asegurado de CHIP,
como anestesia general o sedación intravenosa (IV).
• Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para
tratamientos médicamente necesarios de anomalías del
cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser
prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y
detallado con claridad para tratar lo siguiente:
– Labio leporino o paladar hendido.
– Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma,
de huesos o de nacimiento.
– Asimetría facial grave causada por defectos de huesos,
enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de
tumores o su tratamiento.
• El componente profesional del
ultrasonido de útero de embarazadas
cuando se indique médicamente
en caso de sospecha de defectos
genéticos, embarazo de alto riesgo,
retraso de crecimiento fetal o
confirmación de la edad gestacional.
• Componente profesional de
amniocentesis, cordocentesis,
transfusión fetal intrauterina (FIUT )
y orientación por ultrasonido para
amniocentesis, cordocentesis y FIUT.
• Componente profesional relacionado
con (a) el aborto espontáneo o (b)
el embarazo no viable (embarazo
molar, embarazo ectópico o un
feto que muere en el útero). Los
servicios profesionales relacionados
con el aborto espontáneo o el
embarazo no viable incluyen, entre
otros, los siguientes:
– Procedimientos de dilatación y
legrado (D&C).
– Medicamentos administrados
por el proveedor.
– Ultrasonidos.
– Examen histológico de tejidos.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 97
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Atención prenatal
y servicios y
suministros para
la familia previos
al embarazo.
Atención médica perinatal cubierta, sin límites, y atención
médica médicamente necesaria relacionada con enfermedades,
afecciones y anomalías del sistema reproductivo. Las
limitaciones y las exclusiones a estos servicios se describen
en la sección sobre servicios de médicos y para pacientes
internados o ambulatorios.
Los servicios se limitan a la visita inicial
y las visitas posteriores de atención
médica prenatal (previas al parto) que
incluyen lo siguiente:
Los beneficios primarios y preventivos no incluyen servicios y
suministros de reproducción familiar. Tampoco los medicamentos
recetados únicamente para la atención de la salud reproductiva
preventiva y primaria.
(1) Una (1) visita cada cuatro (4) semanas
durante las primeras 28 semanas de
embarazo; (2) una (1) visita cada dos (2)
a tres (3) semanas desde la semana 28
hasta la semana 36 de embarazo; y
(3) una (1) visita por semana desde la
semana 36 hasta el parto.
Se permiten visitas más frecuentes
según sea médicamente necesario. Los
beneficios se limitan a los siguientes:
Limitado a 20 visitas prenatales y a dos
(2) visitas de posparto (hasta dentro
de los 60 días) si no se documenta
una complicación del embarazo. Los
embarazos de alto riesgo pueden
requerir visitas más frecuentes. Las
visitas prenatales para embarazos de
alto riesgo no se limitan a 20 visitas
por embarazo. La documentación que
respalda la necesidad médica debe
conservarse en los archivos del médico y
está sujeta a una revisión retrospectiva.
Las visitas posteriores a la visita inicial
deben incluir lo siguiente:
• Antecedentes provisionales (problemas,
estado civil, estado del feto).
• Examen físico (peso, presión arterial,
altura uterina, tamaño y posición del
feto, frecuencia cardíaca del feto,
extremidades).
• Pruebas de laboratorio (análisis de orina
para determinar el nivel de proteínas
y glucosa en cada visita; hemoglobina
o hematocrito repetido una vez por
trimestre y a las 32-36 semanas
de embarazo; diversas pruebas de
marcadores para detectar anomalías
fetales ofrecidas en las semanas 16-20
de embarazo; repetición de la detección
de anticuerpos Rh para mujeres con Rh
negativo en la semana 28, seguida de la
administración de inmunoglobulina Rho
si está indicada; prueba de detección de
diabetes gestacional en las semanas 2428 de embarazo; y otras pruebas de
laboratorio según se indica conforme a
la afección médica de la cliente).
98 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
BENEFICIO
CUBIERTO
Servicios en
centros de parto
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Se cubren los servicios de parto brindados por un centro de parto Se cubren los servicios de parto
certificado. Se limitan a los servicios del centro (p. ej., trabajo de brindados por un centro de parto
parto y parto).
certificado. Se limitan a los servicios del
centro relacionados con el trabajo de
Limitación: Se aplica solo a los asegurados de CHIP.
parto y el parto.
Se aplica solo a los asegurados de CHIP
Perinatal (niño por nacer) con ingresos
superiores al límite de elegibilidad para
el Programa Medicaid (que no reunirán
los requisitos para el Programa Medicaid
después de su nacimiento).
Servicios
prestados por
una enfermera
comadrona con
licencia o por un
médico en un
centro de parto
certificado.
Asegurado de CHIP: Se cubren los servicios prenatales y los
servicios de parto prestados en un centro de parto certificado.
Asegurados recién nacidos de CHIP Perinatal: Se cubren
los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente
después del parto.
Se cubren los servicios prenatales y
los servicios de parto prestados en un
centro de parto certificado. Los servicios
prenatales están sujetos a las siguientes
limitaciones: Los servicios se limitan a
la visita inicial y las visitas posteriores
de atención médica prenatal (previas al
parto) que incluyen lo siguiente:
(1) Una (1) visita cada cuatro (4)
semanas durante las primeras
28 semanas de embarazo.
(2) Una (1) visita cada dos (2) a tres (3)
semanas desde la semana 28 hasta la
semana 36 de embarazo.
(3) Una (1) visita por semana desde la
semana 36 hasta el parto.
Se permiten visitas más frecuentes
según sea médicamente necesario. Los
beneficios se limitan a los siguientes:
Limitado a 20 visitas prenatales y a dos
(2) visitas de posparto (hasta dentro
de los 60 días) si no se documenta
una complicación del embarazo. Los
embarazos de alto riesgo pueden
requerir visitas más frecuentes. Las
visitas prenatales para embarazos de
alto riesgo no se limitan a 20 visitas
por embarazo. La documentación
que respalda la necesidad médica
debe conservarse y está sujeta a
una revisión retrospectiva.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 99
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
(continuación)
Servicios
prestados por
una enfermera
comadrona con
licencia o por un
médico en un
centro de parto
certificado.
Equipo médico
duradero
(DME), aparatos
protésicos y
suministros
médicos
descartables.
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Las visitas posteriores a la visita inicial
deben incluir lo siguiente:
• Antecedentes provisionales
(problemas, estado civil,
estado del feto).
• Examen físico (peso, presión arterial,
altura uterina, tamaño y posición del
feto, frecuencia cardíaca del feto,
extremidades).
• Pruebas de laboratorio (análisis de
orina para determinar el nivel de
proteínas y glucosa en cada visita;
hemoglobina o hematocrito repetido
una vez por trimestre y a las 3236 semanas de embarazo; diversas
pruebas de marcadores para detectar
anomalías fetales ofrecidas en
las semanas 16-20 de embarazo;
repetición de la detección de
anticuerpos Rh para mujeres con Rh
negativo en la semana 28, seguida de
la administración de inmunoglobulina
Rho si está indicada; prueba de
detección de diabetes gestacional en
las semanas 24-28 de embarazo; y
otras pruebas de laboratorio según se
indica conforme a la afección médica
de la cliente).
Límite de $20,000 durante un período de 12 meses para
DME, aparatos protésicos, dispositivos y suministros médicos
descartables (los equipos y los suministros para diabéticos no
se cuentan para alcanzar este límite). Los servicios incluyen
DME (equipo que puede resistir el uso reiterado y sirve, principal
y habitualmente, para un propósito médico, y que no suele
ser útil para personas que no tengan una enfermedad, una
lesión o una discapacidad, y que es adecuado para su uso en el
hogar), incluidos los dispositivos y los suministros médicamente
necesarios e indispensables para una o más actividades de la
vida diaria y adecuados para ayudar en el tratamiento de una
afección médica, lo que incluye lo siguiente:
• Abrazaderas y otros aparatos ortopédicos.
• Servicios dentales.
• Aparatos protésicos, como ojos, extremidades, frenillos y
prótesis mamarias externas.
• Anteojos y lentes de contacto protésicos para controlar
enfermedades oftalmológicas graves.
• Audífonos.
• Suministros médicos descartables para diagnósticos
específicos, incluidos los suplementos dietarios y fórmulas
especiales recetadas. (Consulte el Anexo A).
100 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No constituyen un beneficio cubierto,
a excepción de un conjunto limitado
de suministros médicos descartables,
publicado en www.txvendordrug.
com/formulary/limited-hhs.shtml, y
únicamente cuando se obtienen de un
proveedor de farmacia inscrito en CHIP.
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Servicios
médicos
comunitarios y
en el hogar
Servicios brindados en el hogar y en la comunidad, que incluyen, No es un beneficio cubierto.
entre otros, los siguientes:
• Infusión en el domicilio.
• Terapia respiratoria.
• Visitas de enfermería privada (RN, LVN).
• Visitas de enfermeros especializados, como se define para
propósitos de atención médica a domicilio (pueden incluir RN
o LVN).
• Auxiliar de salud a domicilio, cuando forma parte de un plan de
atención médica durante el período en que han sido aprobadas
las visitas especializadas.
• Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional.
• Los servicios no pretenden reemplazar al cuidador del NIÑO ni
brindarle alivio a dicho cuidador.
• Las visitas de enfermeros especializados se ofrecen de forma
intermitente y no pretenden ofrecer servicios de enfermería
especializada las 24 horas.
• Los servicios no pretenden reemplazar los servicios de centros
de enfermería especializada o para pacientes internados
brindados durante las 24 horas.
Servicios de
salud mental
para pacientes
internados
No es un beneficio cubierto.
Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos
mentales graves, prestados en un hospital psiquiátrico
independiente, en unidades psiquiátricas de hospitales generales
de atención aguda y en centros administrados por el estado;
por ejemplo:
• Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
• Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes internados
son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según
las disposiciones de los capítulos 573 y 574 del Código de
Salud y Seguridad de Texas, relacionado con las internaciones
en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden
del tribunal funciona como una determinación vinculante
de necesidad médica. Toda modificación o finalización de
los servicios debe presentarse ante el tribunal que tiene
jurisdicción sobre el asunto que se determinará.
• No requiere una orden médica del PCP.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 101
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Servicios de
salud mental
para pacientes
ambulatorios
Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos
No es un beneficio cubierto.
mentales graves, brindados de manera ambulatoria; por ejemplo:
• Las visitas pueden hacerse en diversos lugares de la
comunidad (por ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un
centro administrado por el estado.
– Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
– Control de medicamentos.
– Tratamiento diurno de rehabilitación.
– Servicios de tratamiento residencial.
– Servicios subagudos para pacientes ambulatorios
(hospitalización parcial o tratamiento
diurno de rehabilitación).
• Entrenamiento de habilidades (desarrollo psicoeducativo
de habilidades).
• Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios
son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según
las disposiciones de los capítulos 573 y 574 del Código de
Salud y Seguridad de Texas, relacionado con las internaciones
en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden
del tribunal funciona como una determinación vinculante
de necesidad médica. Toda modificación o finalización de
los servicios debe presentarse ante el tribunal que tiene
jurisdicción sobre el asunto que se determinará.
• Los profesionales en salud mental calificados - servicios
comunitarios (QMHP-CS, en inglés), como los define el
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS)
en el Código Administrativo de Texas (TAC, en inglés), título 25,
parte I, capítulo 412, subcapítulo G, división 1, §412.303(48).
Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan a través de
una autoridad local de salud mental contratada por el DSHS o
por alguna otra entidad contratada por el DSHS. Los QMHPCS deben ser supervisados por un médico o un profesional
en salud mental con licencia, y deben prestar servicios de
acuerdo con las normas del DSHS. Estos servicios incluyen la
capacitación en habilidades para grupos o una persona (que
pueden ser componentes de intervenciones, como tratamiento
diurno y servicios en el hogar), educación del paciente y de la
familia, y servicios de crisis.
• No requiere una orden médica del PCP.
Servicios de
tratamiento
por abuso de
sustancias
para pacientes
internados
Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para
pacientes internados y residenciales, que incluyen
desintoxicación y estabilización de crisis, y programas de
rehabilitación residencial las 24 horas.
• No requiere una orden médica del PCP.
102 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No es un beneficio cubierto.
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Servicios de
tratamiento
por abuso de
sustancias
para pacientes
ambulatorios
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Servicios de prevención e intervención que son brindados
por proveedores médicos y no médicos, como detección,
evaluación y remisión por trastornos de dependencia química.
• Servicios intensivos para pacientes ambulatorios.
• Hospitalización parcial.
• Servicios intensivos para pacientes ambulatorios, que se
definen como servicio organizado no residencial que ofrece
terapia estructurada para grupos o una persona, servicios
educativos y capacitación para manejarse en la vida, que dura,
como mínimo, 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas,
pero menos de 24 horas al día.
• Servicio de tratamiento para pacientes ambulatorios, que se
define como un servicio que ofrece, por lo menos, una o dos
horas por semana de terapia estructurada para grupos o una
persona, servicios educativos y capacitación para manejarse
en la vida.
• No requiere una orden médica del PCP.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de
rehabilitación
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Habilitación (el proceso de ofrecer al niño los medios para
alcanzar las metas importantes del desarrollo adecuadas para
su edad, por medio de la terapia o el tratamiento) y servicios
de rehabilitación, que incluyen, entre otros, los siguientes:
• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla.
• Evaluación del desarrollo.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de
atención en
centros para
enfermos
terminales
Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
No es un beneficio cubierto.
• Atención paliativa, que incluye servicios médicos y de apoyo,
para niños que tienen seis (6) meses de vida o menos, para
brindarles a los pacientes comodidad en las últimas semanas y
meses de vida.
• Servicios de tratamiento, incluido el tratamiento relacionado
con la enfermedad terminal.
• Hasta un máximo de 120 días, con 6 meses de esperanza
de vida.
• Los pacientes que eligen los servicios de hospicio pueden
cancelarlos en cualquier momento.
• Los servicios se aplican al diagnóstico de servicios de centros
para enfermos terminales.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 103
Parte 18
BENEFICIO
CUBIERTO
Servicios de
emergencia,
incluidos los
servicios de
emergencia en
hospital y los de
médicos y de
ambulancia.
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
La MCO no puede exigir una autorización como condición de
pago para los situaciones de emergencia ni para el trabajo de
parto y el parto.
• Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Servicios de emergencia basados en la definición de
afección médica de emergencia según el criterio de
una persona prudente.
• Servicios en la sala del departamento de emergencias del
hospital, servicios auxiliares y servicios de médicos las
24 horas del día, los siete (7) días de la semana, brindados por
proveedores de la red y fuera de la red.
• Exámenes médicos de detección.
• Servicios de estabilización.
• Acceso a hospitales o centros de trauma de nivel I y II. El
DSHS debe haberlos designado. Tienen que cumplir con el
mismo nivel de atención médica para brindar servicios
de emergencia.
• Transporte de emergencia, por tierra, aire o agua.
• Servicios dentales de emergencia, limitados a fractura o
dislocación de la mandíbula, daño traumático a los dientes,
eliminación de quistes y tratamiento relacionado con abscesos
orales del diente o la encía.
La MCO no puede exigir una autorización
como condición de pago para los
situaciones de emergencia relacionadas
con el trabajo de parto y el parto.
Los servicios cubiertos se limitan a
los servicios de emergencia que están
directamente relacionados con el parto
del niño por nacer hasta el nacimiento.
• Servicios de emergencia basados
en la definición de afección médica
de emergencia según el criterio de
una persona prudente.
• Exámenes médicos de detección para
establecer la emergencia cuando está
directamente relacionado con el parto
del hijo por nacer cubierto.
• Servicios de estabilización
relacionados con el parto y el trabajo
de parto del hijo por nacer cubierto.
• El transporte de emergencia por
tierra, aire y agua para partos o
amenazas de trabajo de parto es
un beneficio cubierto.
• El transporte de emergencia por
tierra, aire y agua para emergencias
asociadas con (a) el aborto
espontáneo o (b) el embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que muere en el
útero) es un beneficio cubierto.
Límites de beneficios: Los servicios
posteriores al parto o las complicaciones
que surgen de la necesidad de servicios
de emergencia para la madre del
asegurado con CHIP Perinatal no
son beneficios cubiertos.
Trasplantes
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
No es un beneficio cubierto.
• Con pautas actualizadas de la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA, en inglés), todos los trasplantes de órganos
y tejidos humanos no experimentales, y todas las formas de
trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas
no experimentales, incluidos los gastos médicos del donante.
Beneficios de la
vista
El plan de salud puede limitar razonablemente el costo de los
marcos/lentes.
Los servicios incluyen lo siguiente:
• Un (1) examen ocular para determinar la necesidad y la graduación
de lentes correctivos por período de 12 meses, sin autorización.
• Un (1) par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses.
104 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No es un beneficio cubierto.
BENEFICIO
CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y
ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL
(niño por nacer)
Servicios
quiroprácticos
Los servicios no requieren receta médica y se limitan a
la subluxación vertebral.
No es un beneficio cubierto.
Programa para
dejar de fumar
Se cubre hasta el límite de $100 durante un período de 12 meses
para un programa aprobado por el plan.
• El plan de salud define lo que es un programa aprobado
por el plan.
• Pueden estar sujetos a requisitos de formulario.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de
manejo de
casos clínicos y
coordinación de
cuidados
Estos servicios incluyen alcance de información,
manejo de casos, coordinación de atención y remisiones
a servicios comunitarios.
Beneficio cubierto.
Beneficios de
medicamentos
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente:
• Medicamentos y productos biológicos para pacientes
ambulatorios; incluidos los medicamentos y los productos
biológicos para pacientes ambulatorios preparados en
farmacias y administrados por el proveedor.
• Medicamentos y productos biológicos
para pacientes internados.
Estos servicios incluyen, entre
otros, lo siguiente:
• Medicamentos y productos biológicos
para pacientes ambulatorios;
incluidos los medicamentos y los
productos biológicos para pacientes
ambulatorios preparados en farmacias
y administrados por el proveedor.
• Medicamentos y productos biológicos
para pacientes internados.
Los servicios deben ser médicamente
necesarios para el niño por nacer.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 105