Modelo de notificación DAP de la Ley 11/1997 (Pdf, 87 kb.)

ANEXO 20
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IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR
CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y
ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
NOTIFICACIÓN DE ACOGIMIENTO A LA DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA DE LA LEY 11/1997, DE 24 DE ABRIL, DE
ENVASES Y RESIDUOS DE ENVASES
1
OBJETIVO DE LA COMUNICACIÓN
Inicio
2
Ampliación
Modificación
Cese
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA QUE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD
N.I.F.:
RAZÓN SOCIAL:
CNAE(*):
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
NÚCLEO DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
FAX:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
(*) Real Decreto 475/2007, de 13 de abril, por el que se aprueba la Clasificación Nacional de Actividades Económicas 2009 (CNAE-2009)
3
DATOS A EFECTO DE NOTIFICACIONES
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
BLOQUE:
NÚCLEO DE POBLACIÓN:
TELÉFONO:
4
PORTAL:
ESCALERA:
PLANTA:
PROVINCIA:
FAX:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE Y APELLIDOS:
5
PUERTA:
N.I.F.:
DATOS DE LA SOLICITUD
Notifica que comercializa en la Comunidad Autónoma de Andalucía envases y/o productos envasados en material/es para los que se notifica su
acogimiento a las excepciones establecidas en el apartado 1 de la Disposición Adicional Primera de la Ley 11/97, de 24 de abril, de envases y
Residuos de Envases.
Notifica que amplía la tipología de material/es de los envases y/o productos envasados para los que comunica su acogimiento a las excepciones
establecidas en el apartado 1 de la Disposición Adicional Primera de la Ley 11/97, de 24 de abril, de Envases y Residuos de Envases.
Notifica que modifica la tipología de material/es de los envases y/o productos envasados para los que comunica su acogimiento a las
excepciones establecidas en el apartado 1 de la disposición Adicional Primera de la Ley 11/97, de 24 de abril, de Envases y Residuos de
Envases.
Notifica que cesa el acogimiento a las excepciones establecidas en el apartado 1 de la Disposición Adicional Primera de la Ley 11/97, de 24 de
abril, de envases y Residuos de Envases, de los envases y/o productos envasados que comercializa en la Comunidad Autónoma de Andalucía
6
MATERIALES
(Marque con una cruz los materiales de los envases objeto de la presente solicitud)
Material
Detalle
Vidrio
Vidrio
Papel y cartón
Papel y cartón
Plástico
PET
PE
PVC
PP
PS
Otros plásticos
Metales
Aluminio
Acero
Madera
Madera
Otros
Otros
Material
Detalle
Tanto si se trata de una solicitud de inicio, como de modificación o de ampliación, marque todos los materiales de los envases y/o productos envasados que su empresa
comercializa en la Comunidad Autónoma de Andalucía para los que se acoge a las excepciones establecidas en el apartado 1 de la Disposición Adicional Primera de la
Ley 11/97, de 24 de abril, de envases y Residuos de Envases.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
7
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ANEXO 20
DECLARACIÓN, COMUNICACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos incluidos en la presente comunicación.
Asimismo Declara que, en cumplimiento del Real Decreto 782/1998, de 30 de abril, por el que se aprueba el Reglamento para el Desarrollo y Ejecución de la Ley 11/1997:
l Explicitará documentalmente en todas las operaciones de compraventa o transmisión, que el responsable de la entrega del residuo de envase o
envase usado para su correcta gestión ambiental será el poseedor final, quien deberá informar al órgano competente sobre el destino final que le
haya dado.
l Comunicará, antes del 31 de marzo de cada año, al órgano competente de la Comunidad Autónoma en la que se encuentra domiciliada, la
información especificada en el artículo 15 de dicho Real Decreto
En
,a
de
de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR GENERAL DE PREVENCIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL
PROTECCIÓN DE DATOS
BORRADOR
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Medio Ambiente y
Ordenación del Territorio le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento / impreso / formulario y demás que se
adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como
finalidad servir de instrumento para la elaboración de directrices, planes y estadísticas relacionados con las actuaciones sometidas a instrumentos de prevención y control
ambiental.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a Consejería de
Medio Ambiente y Ordenación del Territorio. Dirección General de Prevención y Calidad Ambiental. Servicio de Residuos y Calidad del Suelo. Avda. Manuel Siurot nº 50,
41071 Sevilla.