formulario de conocimiento de terceros independiente santa fe sa

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE TERCEROS
DIA
MES
AÑO
INDEPENDIENTE SANTA FE S.A.
VINCULACIÓN
TIPO DE TERCERO
PROVEEDOR
ACCIONISTA
CLIENTE
OTRO
ACTUALIZACIÓN
CUAL
PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN
SEXO
C.C
DIA
F
CE
OTRO
MES
AÑO
PROFESIÓN U OFICIO
M
No.
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
NACIONALIDAD
TIPO DE RÉGIMEN
AÑO
COMÚN
ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO CIIU
SIMPLIFICADO
DIRECCIÓN
CIUDAD
CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR
TELÉFONO
FAX
INGRESOS MENSUALES
ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
PASIVOS
OTROS INGRESOS
CONCEPTO OTROS INGRESOS
POR SU ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PÚBLICOS ?
SI
NO
POR SU ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PÚBLICO?
POR SU ACTIVIDAD U OFICIO GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO?
SI
SI
NO
NO
SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE:
PERSONA JURIDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
NIT
REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
C.C
CE
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN
OTRO
DIA
MES
SEXO
AÑO
F
M
No.
DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL
CIUDAD
CORREO ELECTRÓNICO
TIPO DE EMPRESA
CELULAR
PÚBLICA
PÁGINA WEB
TELÉFONO
FAX
ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO CIIU
PRIVADA
MIXTA
OBJETO SOCIAL
INGRESOS MENSUALES
ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
PASIVOS
OTROS INGRESOS
CONCEPTO OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA ?
SI
NO
IMPORTACIONES
SI
NO
INVERSIONES
SI
NO
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
SI
NO
EXPORTACIONES
SI
NO
TRANSFERENCIAS
SI
NO
RELACIÓN DE CUENTAS EN ENTIDADES FINANCIERAS
ENTIDAD FINANCIERA
TIPO DE CUENTA
NUMERO DE LA CUENTA
SEDE DE LA CUENTA
SP-OC-03 (11-14)
REFERENCIAS COMERCIALES (No puede ser del mismo grupo empresarial)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
CONTACTO
RELACIÓN COMERCIAL
TELÉFONO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
CONTACTO
RELACIÓN COMERCIAL
TELÉFONO
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
identificado(a) con Cédula de Ciudadanía
Nro.
, obrando en calidad de Representante Legal de la Sociedad ó en mi propio nombre, de manera voluntaria y dando certeza de que
todo lo
Yo,
expedida en
aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en las disposiciones vigentes para control y prevención del lavado
de activos:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio)
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilícitas de las contempladas en el Codigo Penal
Colombiano.
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
FIRMA Y HUELLA
Firmo como constancia de haber leído, entendido y aceptado todo lo anterior. Además declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes.
Firma del solicitante o representante legal
IMPRESIÓN DACTILAR
DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR AL FORMULARIO
Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal o apoderado ampliada al 150%.
Fotocopia del número de identificación tributaria Nit – Rut.
Si es persona extranjera, anexar copia de la cédula de extranjería o pasaporte con vigencia inferior a tres (3) meses ó carné
expedido por la dirección de protocolo del ministerio de relaciones exteriores.
Original del Certificado de existencia y representación legal inferior a tres (3) meses o documento análogo debidamente
autenticado tratándose de personas jurídicas.
Manifestación sobre la realización en moneda extranjera. Cuando aplique.
INFORMACION DE USO EXCLUSIVO PARA EL ENCARGADO DE CUMPLIMIENTO SIPLAFT
Certifico que he cumplido con todas las políticas y procedimientos establecidos por INDEPENDIENTE SANTA FE S.A., para la vinculación del proveedor/accionista y he los adoptado todos
mecanismos de control establecidos en el manual de Prevención de la Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.
Verificacion en listas
OBSERVACIONES:
Verificación información consignada por proveedor/accionista
FIRMA ENCARGADO DE CUMPLIMIENTO SIPLAFT
SP-OC-03 (11-14)