RMN de columna cervical

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INDICE
Objetivos..................................................................................... Pág.3
Materiales y método....................................................................Pág.3
Principios básicos de la RMN......................................................Pág.4
Anatomía normal de la columnacervical..................................... Pág.10
Estructura ósea.................................................................... Pág.10
Ligamentos vertebrales........................................................ Pág.13
Vascularizacion.................................................................... Pág.14
Medula espinal..................................................................... Pág.14
Nervios espinales................................................................. Pág.15
Meninges espinales..............................................................Pág.16
Descripción de los planos de corte............................................. Pág.17
Patologías................................................................................... Pág.19
Congénitas...........................................................................Pág.19
Degenerativas...................................................................... Pág.22
Desmielinizantes.................................................................. Pág.23
Infecciosas............................................................................Pág.24
Traumáticas..........................................................................Pág.25
Tumorales.............................................................................Pág.27
Utilización del gadolinio...............................................................Pág.31
Protocolo y descripción de secuencias según patología.............Pág.32
Artefactos....................................................................................Pág.39
Imágenes.....................................................................................Pág.42
Conclusión...................................................................................Pág.54
Bibliografía.................................................................................. Pág.56
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OBJETIVOS
Estandarizan el estudio de la columna cervical de acuerdo a las diferentes
patologías de esta región, describiendo protocolo y metodología a realizar por el
técnico según patología indicada.
MATERIALES Y METODOS
Se utiliza un resonador phillips 1.5 T, imán superconductivo, con bobinas de
gradientes de 150 mT. Secuencias bases T1, T2 y stir
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PRINCIPIOS BASICOS DE LA RMN
Al entrar en resonancia los núcleos de hidrogeno, absorben energía de la emisión de
radiofrecuencia, al colocar al núcleo bajo un campo magnético son posibles dos
estados energéticos, que corresponderán a dos orientaciones diferentes del vector
magnetización, una en dirección del campo magnético, en sentido paralelo y de
menos energía y otra en sentido antiparalelo y de mayor energía. La orientación de
los spines, respecto al campo magnético se puede mantener, dado que el vector
momento magnético realiza un movimiento de giro alrededor de la dirección del
campo, manteniéndose a una frecuencia impuesta para cada núcleo por la ley de
Larmor.
Fp = y Bo/2pi
El valor de la magnetización esta relacionada con la densidad de núcleos dentro del
voxel, el ordenador interpretara una única señal que proviene de cada voxel y será la
resultante de los movimientos de precesión.
Cuando emitimos a una frecuencia de precesión exacta los núcleos de hidrogeno
entran en resonancia, la magnetización se desplazara realizando un movimiento de
giro en espiral respecto a la dirección del campo magnético, se separa de su
equilibrio moviéndose sobre una esfera imaginaria. Esta separación se determina
por el ángulo de inclinación o flip angle, y su valor depende de la potencia y del
tiempo de emisión de radiofrecuencia.
Después de la emisión de radiofrecuencia, la magnetización va a volver a su
posición inicial mediante un proceso de liberación de energía, denominado
relajación, esta se produce debido a que los núcleos desprenden el exceso de
energía que han absorbido al entrar en resonancia, la liberación energética se vera
influenciada por el medio histoquimico en que se encuentren los núcleos, luego de
enviar un pulso de 90º, la relajación inducirá una señal eléctrica llamada FID, que
será captada por una antena receptora. Dos voxeles que se encuentren bajo
campos magnéticos diferentes, tendrán una frecuencia de relajación distinta, y sus
señales serán diferenciadas mediante análisis de Fourier que discrimine las
frecuencias. Estudiando la señal de relajación obtenemos información relacionada
con la densidad de núcleos de hidrogeno dentro del voxel e información en relación
con el medio , mediante los parámetros T1,T2 y T2*, normalmente el T1 es mucho
mayor que el T2 (T1 de 50 mseg a 20 seg. y T2 de 20 a 200 mseg)
SECUENCIA T1
El tiempo T1 es el necesario para que la magnetización longitudinal haya recuperado
un 63 % de su valor. El tiempo T1 es característico para un tejido dado, mide la
velocidad con la que los núcleos de hidrogeno pueden transferir su energía al medio
mediante los choques aleatorios entre moléculas, esta liberación dependerá de la
movilidad y del tipo de moléculas, por ejemplo en una red sólida el intercambio de
energía es rápido, por lo que la relajación T1 tendrá un tiempo corto, en cambio en
una estructura liquida la liberación de energía es mas lenta por lo cual el tiempo T1
será mayor.
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SECUENCIA T2
En el tiempo T2 se ha perdido un 63% de la magnetización transversal y recuperado
un 37% de magnetización longitudinal. En T2 los spines sé defasan unos con
relación a otros, cada uno influenciado por microcampos magnéticos de los protones
vecinos, esta interacción varia según los tejidos y la heterogeneidad del campo
magnético externo, en un liquido los spines quedan en fase más largo tiempo, por lo
que darán una señal más intensa y con un T2 largo, en cambio los sólidos tendrán
un tiempo T2 mas corto, aveces tan corto que el hueso no llega a dar señal. En una
imagen potenciada en T2, la intensidad de la señal es directamente proporcional al
valor T2. Los valores de T2 son 10 veces menores que los de T1.
SECUENCIA T2*
Los campos magnéticos son muy heterogéneos en el ámbito microscópico, esta falta
de homogeneidad lleva a un defasaje mucho mas rápido de los spines, a partir de
esto surge T2* que representa a T2 mas la heterogeneidad del campo magnético
SECUENCIA SPIN- ECO
La secuencia Spin- eco consiste en enviar un pulso de 90º que excite los núcleos, se
dejan relajar durante un tiempo t, en el cual los spines se desfasaran, luego
enviamos un pulso de 180º recogiendo una señal una vez transcurrido un nuevo
tiempo t, la señal se recogerá a modo de eco del primer pulso. El tiempo transcurrido
entre el pulso inicial de 90º y la recogida de la señal se llama tiempo de eco (TE),
este modulo se repite cada un cierto tiempo de repetición (TR), obteniéndose asi
multitud de ecos, esta señal de eco se va debilitando según nos alejamos del pulso
de radiofrecuencia, es decir según aumenta el TE, teniendo en cuenta que algunos
spines pierden su información de fase por lo que dejan de participar en la
magnetización.
Fig 1: Secuencia Spin- eco
La ventaja de la secuencia spin-echo es que permite corregir la heterogeneidad del
campo magnético, si el campo presenta irregularidades dentro del voxel, existirá un
defasamiento extra de los spines, al enviar un pulso de 180º lo que hacemos es
invertir la posición de los spines, con lo cual aquellos que se encontraban
adelantados ahora se retrasaran y viceversa, luego de haber transcurrido un tiempo t
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todos los spines se encontraran en la posición como si el campo magnético fuese
homogéneo, por lo que la recogida de la señal solo se vera influencia por la
interacción spin- spin.
Como regla general una imagen con TE corto y TR corto esta potenciada en T1,
cuando incide un pulso de 90º sucesivo a otro se integran en la señal solamente los
spines que hayan alcanzado la magnetización z original, por lo cual la señal es
menor con un TR corto. Los tiempos de repetición cortos dan señales que hacen
aparecer las diferencias de T1 de los tejidos, con un TR mayor ya se habrá
recuperado la magnetización y no estará influenciada por T1
Una imagen con TE largo y TR largo esta potenciada en T2, y cuanto mayor es el
TE, mayor es la potenciación en T2; y cuanto menor es el TR, mayor es la
potenciación en T1, después de un pulso de 90º se generan varias señales de ecos
que decrecen sucesivamente, esta caída obedece a una función exponencial con T2
como constante de tiempo característica, después de la medición de varios ecos
puede determinarse un T2.
SECUENCIAS DE INVERSIÓN- RECUPERACIÓN
Primero se da un pulso de 180º que invierte la magnetización neta en la dirección z,
se espera un tiempo de inversión TI y por ultimo se vuelve a dar otro pulso pero de
90º, la señal será medida poco después de aplicar el pulso de 90º. Durante el
intervalo entre el pulso de 180º y 90º, el T1 con un tejido corto habrá recuperado la
magnetización inicial, dando una señal fuerte utilizada para dar imágenes
contrastadas brillantes; el tejido con T1 largo tendrá una magnetización reducida,
cosa que contribuye muy poco a la señal, dando un contraste oscuro en la imagen.
El pulso de 180º excita los núcleos, luego del pulso de 90º se incorpora otro pulso de
180º para producir un eco que es el que se mide, este pulso hace girar los
momentos magnéticos para promover el refasaje.
La ventaja de esta frecuencia es que me proporciona mayor contraste, pero es
consecuencia el tiempo de examen es mayor
Fig 2: Secuencia inversión de recuperación
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SECUENCIA STIR (SHORT TAW INVERSIÓN RECUPERATION)
La secuencia STIR es una secuencia IR con un tiempo de inversión corto que
suprime el tejido graso. La grasa no da señal. Dado que la misma tiene un T1 corto
es preciso que el TI de la secuencia no sea mayor a los 150 ms.
La supresión del tejido graso de la médula ósea permite identificar al edema
precozmente. Posee un TR largo, un TE corto Y un TI corto, este ultimo atenúa
mucho la señal de la grasa
SECUENCIA FLAIR
La secuencia FLAIR permite en la RM atenuar la señal del Líquido Cefalo Raquídeo,
sensibilizando la imagen para detectar lesiones de sustancia blanca o edema. Es
una secuencia tipo IR con un TR largo, un TE largo y un TI largo. En la columna
cervical es de escasa utilidad dado que posee escasa sensibilidad para detectar las
lesiones medulares
SECUENCIAS RAPIDAS
SECUENCIA DE GRADIENTES (GRE)
En la secuencia de gradientes de ecos no se aplica el pulso de 180º luego del pulso
inicial este es remplazado por un gradiente de frecuencias negativo, gradiente de
defasaje, donde los spines son sacados de fase, debido a una variación lineal del
campo magnético en la dirección de descodificación de frecuencias, al ser sometidos
los núcleos a un campo magnético se relajan a una mayor frecuencia y sus spines
se adelantan a los núcleos bajo campo magnético menor. Luego aplicamos un
gradiente igual pero en sentido contrario( positivo), gradiente de refasaje, donde los
spines se vuelven a poner en fase en la mitad del periodo, obteniendo un eco de
gradiente. Por lo cual el TE sera mas corto, por ende se reduce el TR y el tiempo de
adquisición. También el ángulo flip puede variarse a menos de 90º.
Fig 3:Secuencia de gradiente
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Con la secuencia de gradientes obtenemos mas información de T2* que de T2, el
contraste en la imagen estara dado por densidad de protones y T1, y por la relación
T1 Y T2*. Como norma general las imágenes GRE potenciadas en T1 se obtiene con
ángulos flip altos de 90º y TR cortos, mostrándonos una imagen hipointensa de los
líquidos. Las imágenes potenciadas en T2* tendrán ángulos pequeños y TE altos,
mostrando los líquidos hiperintensos. Esta secuencia GRE proporciona imágenes
con mas artefactos ya que son mas sensibles a movimientos y susceptibilidad
magnética. Se utiliza mayormente en el sistema músculo esquelético. En los
estudios de columna puede ser de utilidad en la definición de los márgenes
corticales de los cuerpos vertebrales por lo que se usa en patología traumática
cuando se sospechan fracturas óseas.
FAST SPIN ECHO (FSE)
En la secuencia FSE inicio el TR con un pulso de 90º, luego aplico pulsos
consecutivos de 180º obteniéndose un eco de spin o tren de eco, llenándose cada
línea del espacio K, para que cada eco se coloque en una línea distinta del espacio
K se codifican mediante un gradiente de fase distinto antes de cada eco.
Cada eco se almacena formando una línea de un espacio, donde se guardaran
todos los ecos con los que se forma la imagen, ese conjunto de datos formados por
los valores digitalizados de los ecos constituyen el espacio K.
Fig 4: Secuencia fast spin eco
Las señales útiles para la realización de imágenes en RM se obtienen básicamente
del hidrogeno del tejido graso y del hidrogeno del agua.
La grasa se caracteriza por su T1 corto debido a la facilidad de los núcleos en liberar
energía, su T2 es intermedio; en las imágenes de secuencia T1 aparece siempre
hiperintensa, es decir con una escala cercana al blanco, también es hiperintensa en
secuencia IR con un tiempo de inversión elevado. Podemos obtener también una
imagen hipointensa de grasa utilizando una secuencia gradiente de eco con un
ángulo inicial y un TE adecuado.
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Los tejidos colágenos (tendones, fibrocartílagos, ligamentos) y el hueso cortical
aparece sin señal debido a la poca densidad de núcleos de hidrogeno y a la gran
incoherencia en la relajación, por lo que poseen un T2 muy corto que impide obtener
eco. El músculo tiene valores de T1 intermedio y valores de T2 bajos, debido a su
estructura tisular, puede aparecer en cualquier tonalidad de grises dependiendo de
la secuencia que utilicemos.
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ANATOMIA NORMAL DE LA COLUMNA CERVICAL
Fig 5: Anatomía normal de la columna cervical
ESTRUCTURA OSEA
La columna vertebral cervical esta formada por 7 vértebras, que se extienden desde
la base del cráneo hasta la unión con torácica numero uno. Las vértebras están
constituidas por un cuerpo y un macizo apofisiario por detrás, ambos unidos por los
pedículos del arco vertebral que van a delimitar ambos lados el agujero vertebral.
La columna vertebral posee una curvatura antero posterior convexa.
El cuerpo vertebral posee en los extremos de su cara superior dos apófisis
semilunares, en los extremos laterales de la cara inferior posee dos escotaduras
para las apófisis semilunares de la vértebra subyacente.
La apófisis transversa presenta 2 raíces, una anterior que se une al cuerpo por
delante y otra posterior que se implanta lateral de las apófisis articulares y por
delante del pedículo; ambas raíces se encuentran unidas hacia afuera por un puente
óseo, donde su vértice termina en dos tubérculos, anterior y posterior. La apófisis
transversa delimita con la cara anterior del pedículo y con la porción lateral del
cuerpo, dando lugar al foramen o agujero transverso por donde pasa la arteria
vertebral, las venas vertebrales y las ramas del simpático.
Las apófisis articulares están situadas a los extremos de la columna, a ellas se
conectan la lamina, el pedículo y la raíz lateral de la apófisis transversa, presentan
dos carillas articulares superiores y dos inferiores que se articulan con las vértebras
suprayacentes y subyacentes.
La apófisis espinosa esta situada posterior y en la línea media, es prismática y
triangular, su cara inferior presenta un canal donde se aloja el borde superior de la
apófisis espinosa de la vértebra inferior, el vértice termina en dos tubérculos,
separados por una incisura.
La apófisis ganchos semilunares, presenta una cara media que sé continua con la
cara superior del cuerpo, la cara lateral rugosa corresponde a la arteria vertebral.
Las laminas vertebrales van desde la base de la apófisis espinosa, se dirigen
lateralmente para unirse a las apófisis transversas y articulares.
Los pedículos se extienden desde la base de las apófisis transversas y articulares
hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral, sus bordes superiores e
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inferiores presentan dos curvaturas opuestas uno del otro, estas incisuras se
corresponden con las de las vértebras superiores e inferiores formando los agujeros
de conjunción; su cara lateral posee un canal vertical que forma la pared del foramen
por donde transcurre la arteria vertebral.
El foramen o agujero vertebral esta delimitado por la cara posterior del cuerpo hacia
adelante, por las laminas y la base de la apófisis espinosa hacia atrás y por los
pedículos y apófisis articulares lateralmente. La superposición de los agujeros de
conjunción forman el canal vertebral, que aloja la medula espinal, raíces nerviosas,
envolturas y anexos, es amplio y triangular, su diámetro transverso es el doble del
diámetro anteroposterior. El agujero vertebral se abre a ambos lados, en los
agujeros de conjunción, dando paso a las raíces originadas por la medula.
Fig 6: Vértebra cervical, vista sup.
Fig 7: Columna cervical, vista lateral
Atlas
El atlas corresponde a la primera vértebra cervical, y posee unas características
especiales, en ella se observan 2 masas laterales reunidas por un arco anterior y un
arco posterior.
Las masas laterales son dos columnas óseas con una caras superiores e inferiores,
la cara superior presenta una cavidad glenoidea que corresponde a una superficie
articular que recibe al condilo del occipital, la cara inferior se articula con el axis, en
la cara lateral se implanta la apófisis transversa, la cara medial en su tercio anterior
presenta un tubérculo donde se inserta el ligamento transverso de la articulación
atloidoodontoidea, en la cara anterior se implanta el arco anterior y por ultimo en la
cara posterior se implanta el arco posterior.
La apófisis transversa surge de las caras laterales de las masas laterales, se
implantan por medio de dos raíces, ambas circunscriben el foramen transverso para
la arteria vertebral.
El arco anterior constituye junto a la apófisis odontoides del axis el cuerpo de la
vértebra, la cara anterior posee en la línea media un tubérculo acompañado por dos
depresiones a sus lados, la cara posterior presenta en el medio una superficie
articular donde articula la cara anterior de la apófisis odontoides del axis.
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El arco posterior posee una curvatura de concavidad anterior, su cara superior
presenta un canal donde encontramos la arteria vertebral y el primer nervio cervical,
su cara anterior delimita el foramen vertebral, la cara posterior presenta un tubérculo
dividido por una cresta en dos vertientes, que correspondería a la apófisis espinosa
de las demás vértebras.
El agujero vertebral esta compuesto por dos partes, una anterior que aloja a la
apófisis odontoides y otra posterior que corresponde al canal vertebral.
El atlas puede hallarse total o parcialmente soldado al occipital.
Fig 8: Atlas, vertebral cervical
Axis
Corresponde a la segunda vértebra cervical, del cuerpo vertebral surge la apófisis
odontoides que se fija por su base a la cara superior del cuerpo vertebral, por
encima de la base la apófisis se estrecha y forma una especie de cuello, luego se
ensancha y forma el cuerpo, en su cara anterior presenta una faceta articular oval
que se articula con la cara posterior del arco anterior del atlas, la cara posterior de la
apófisis odontoides posee una faceta articular para el ligamento transverso del atlas
y en su vértice se inserta el ligamento suspensor de la odontoides.
La raíz anterior de la apófisis transversa se implanta en el cuerpo y a la raíz posterior
en el pedículo, la raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo, la cara
inferior de este puente presenta un canal por donde pasa la arteria vertebral.
El agujero transverso esta delimitado por el cuerpo vertebral, el pedículo y las raíces
anteriores y posteriores de la apófisis transversas.
El agujero vertebral es triangular y su tamaño es menor que el foramen vertebral del
atlas y mayor que el del resto de las demás vértebras cervicales.
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Fig 9: Axis, vértebra cervical.
La 6ta Vértebra cervical posee ciertas características diferentes del resto, la raíz
anterior de la apófisis transversa adquiere un tamaño mucho mayor que el resto de
las vértebras cervicales, además posee un tubérculo anterior, llamado tubérculo
carotideo o de Chassaignac.
La 7ma vértebra cervical presenta un cuerpo mayor que las demás, sus apófisis
semilunares son pequeñas, la apófisis espinosa es larga y saliente, las apófisis
transversas son también largas fuertes y unituberculosas, el agujero transverso es
más pequeño, pudiendo llegar a faltar y por el no pasa la arteria vertebral.
LIGAMENTOS VERTEBRALES
Los medios de unión de los cuerpos vertebrales corresponden a los discos
intervertebrales, que actúan como un ligamento interoseo, su altura es variable y se
encuentra aumentada en su parte anterior a la altura de la columna cervical; este
disco posee una porción periférica fibrosa y otra central blanda y gelatinosa,
reforzada adelante y atrás por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. El
ligamento longitudinal o vertebral común anterior lo encontramos en la parte anterior
y media de los cuerpos vertebrales, en el ámbito cervical adopta una forma triangular
que se va ensanchando hasta la 6ta cervical. El ligamento longitudinal posterior, se
encuentra en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos.
El medio de unión de las laminas se realiza por medio de los ligamentos amarillos
derecho e izquierdo, posee una forma cuadrangular, su borde superior se inserta en
la cara anterior de la lamina suprayacente, y su borde inferior se inserta en el borde
superior de la lamina subyacente, son ligamentos muy resistentes y muy elásticos.
La apófisis espinosas se unen por medio de los ligamentos interespinosos y
supraespinosos, el interespinosos se extiende desde el borde inferior de la vértebra
superior hasta el borde superior de la vértebra inferior, llegando hasta los ligamentos
amarillos por delante; el supraespinoso se extiende a lo largo de la columna uniendo
las apófisis espinosas, en el ámbito cervical este ligamento adquiere entidad propia y
cambia por el ligamento cervical posterior, extendiéndose hasta la apófisis espinosa
de cervical 7ma.
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Las apófisis transversas a nivel cervical se encuentran unidas por los músculos
intertransversos, que le proporcionan movilidad a la columna.
VASCULARIZACION
La vascularizacion de la médula es aportada por arterias que nacen de a pares de
la aorta y por ramas de la subclavia, a nivel cervical la vascularizacion proviene de la
arteria vertebral, a partir de la cual surgen las arterias espinales anterior, mediana y
postero-lateral. A intervalos regulares, la arteria espinal también se divide en dos, la
arteria radicular anterior y la arteria radicular posterior, que nutren los ganglios
espinales y raíces. Las venas, voluminosas y plexiformes, terminan hacia adelante
en venas que se corresponden con las arterias y hacia atrás en plexos venosos
vertebrales.
Fig 10: Vascularizacion medular a nivel cervical
MEDULA ESPINAL
Su comienzo a nivel cervical corresponde al arco anterior del atlas con la unión de la
apófisis odontoides, su porción superior va desde el arco anterior del atlas hasta la
3ra cervical, de donde sale el plexo cervical destinado al cuello y nuca; La
intumescencia cervical, se extiende desde la 3ra vertical hasta la 3ra torácica, de ella
surge la 4ta raíz cervical correspondiente al nervio frenico y desde la 5ta a la 1ra
torácica las raíces del plexo braquial.
En un corte horizontal su cara anterior presenta un surco medio anterior, a ambos
lados encontramos el surco ventro lateral del que emergen las raíces anteriores de
los nervios espinales, entre ambos surcos y la línea media se encuentra dos
cordones anteriores o funículos, cada uno a su vez esta subdividido por un surco
intermedio anterior, que se continuo hacia arriba con el surco que separa la pirámide
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anterior de la oliva bulbar, hacia abajo el funículo termina en la fisura mediana
ventral.
La cara posterior posee un surco dorsolateral posterior al cual llegan las raíces
posteriores, a nivel de la línea media se observa un surcomedio posterior, el cual se
profundiza y divide la cara posterior de la medula en dos funículos dorsales o
cordones posteriores, cada uno de estos esta dividido hasta la 2da vértebra torácica
por el surco paramedio posterior dando origen a dos funículos uno medial y otro
lateral.
Las caras laterales corresponden a los cordones laterales de la medula.
En su interior la medula esta compuesto por sustancia gris y blanca.
La sustancia gris posee una comisura gris que la divide en dos cuernos anterior y
posterior. Las fibras nerviosas nacidas del cuerno anterior forman la raíz ventral, que
sale por el surco colateral anterior.
La sustancia blanca rodea a la gris, dividiéndose en 3 funículos, anterior, dorsal y
lateral
Fig 11: Medula espinal, corte axial
NERVIOS ESPINALES
Las raíces espinales se dividen en ventrales, las cuales son motoras y parten de la
medula , y dorsales, sensitivas y llegan a la medula. Cada raíz esta formada por
fibras que varían según el nivel espinal; las raíces cervicales superiores son fibras
delgadas y en abanico abierto, y a nivel de la intumescencia cervical son
voluminosas y en abanico cerrado.
Cada nervio espinal estará formado por una raíz ventral y una dorsal, el cual sale del
canal vertebral por el agujero de conjunción, cada nervio espinal a su vez se divide
extravertebralmente en dos ramas diferentes, una dorsal para la región posterior del
cuerpo y una ventral para la región anterolateral y miembros. A nivel cervical
encontramos 8 nervios espinales.
Existen 8 ramas dorsales provenientes de los nervios espinales, la primera surge del
primer nervio cervical e inerva los músculos rectos posteriores mayores y menores y
oblicuos mayor y menor; la segunda rama dorsal del segundo nervio cervical es
llamado el nervio suboccipital o de Arnold y actúa en el músculo oblicuo mayor y los
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superficiales de la nuca, cada una de las 6 ultimas ramas dorsales cervical se
distribuyen en los músculos profundos de la nuca.
Las ramas anteriores en vez de separarse se agrupan formando plexos. El plexo
cervical esta formado por las ramas anteriores de los 4 primeros nervios cervicales,
dando ramas superficiales y profundas, la cual el principal nervio es el frenico, motor
del diafragma. El plexo cervical superficial se divide en 5 nervios, nervio transverso
del cuello, nervio auricular magno, nervio occipital menor, nervio supraclaviculares y
nervio supraclavicular lateral. El plexo cervical profundo generara las ramas
ascendentes, médiales, laterales, descendentes y el nervio frenico.
Fig 12: Nervios espinales
MENINGES ESPINALES
Las meninges separan la medula y raíces de las paredes del canal vertebral,
comprenden a la duramadre, aracnoides y piamadre.
La duramadre es un cilindro hueco, con pared sólida y poco extensible, se extiende
desde el agujero occipital hasta la 2da o 3ra vertebral sacra. Su superficie externa se
adhiere a las paredes óseas del canal vertebral, separada de el por el espacio
epidural, el cual esta ocupado por grasa, plexos venosos, arteriolas y nervios
meníngeos; hacia adelante se encuentra en contacto con el ligamento vertebral
común, y lateralmente acompaña cada nervio espinal adelgazándose gradualmente.
Su Superficie interior es lisa.
La aracnoides se interpone entre la duramadre y la piamadre, su parte externa se
adhiere a la duramadre y su cara interna da lugar al espacio subaracnoideo por
donde circula él liquido cefalorraquideo.
La piamadre es una capa vascular, su cara interna se adhiere a la superficie de la
medula tanto en sus fisuras, surcos y prolongaciones; su superficie externa forma la
cavidad subaracnoidea, y se une a la duramadre en su cara anterior y posterior por
medio de tractos conjuntivos, en sus caras laterales presenta ligamentos dentados
que divide al espacio subdural en anterior donde encontramos las raíces ventrales, y
en posterior para las raíces dorsales.
A través de las meninges, la medula y las raíces se relacionan con las paredes del
canal vertebral
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DESCRIPCION DE LOS PLANOS DE CORTE
Para realizar el estudio de RMN de la región de columna cervical utilizo una bobina
de volumen neck para columna cervical, centrada por debajo del borde inferior del
maxilar inferior.
Primero se obtiene un localizador coronal de la región, sobre el cual se delimitaran
los cortes sagitales a estudiar. Estos se dividen en 9 cortes paralelos al eje de la
columna cervical, que se extienden de lado a lado de la columna abarcando el ancho
total de la misma, obteniendo cortes sagitales y parasagitales.
Fig 13: localizador de cortes sag a partir de coronal
Los planos sagitales nos permitirán observar las estructuras correspondientes a los
cuerpos vertebrales, las apófisis espinosas, los discos intervertebrales, raíces
nerviosas y ligamentos. En un corte parasagital se verán los agujeros
intervertebrales, los pedículos, las apófisis articulares e interapofisiarias, el cuerpo
vertebral, los discos intervertebrales y raíces nerviosas.
A partir de los planos sagitales se delimitaran los cortes axiales, estos varían entre
10 y 15 cortes aproximadamente y se podrán orientar en un solo grupo de cortes o
en dos paquetes según la curvatura de la columna vertebral y pasando estos en
forma paralela al disco intervertebral. La localización de los cortes axiales se
extienden desde el borde superior del atlas hasta cervical 7.
Fig 14: localización corte axial a partir de sag
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Los cortes axiales nos permitirán distinguir diferentes estructuras, entre ellos
podremos ver, la apófisis odontoides, el arco anterior del atlas, el cuerpo del axis,
medula espinal, apófisis espinosas, cuerpos vertebrales, carillas articulares, apófisis
transversas, nervios espinales y discos intervertebrales.
Los cortes coronales se generaran a partir de los planos sagitales, corresponden a
un paquete de 9 cortes que se extienden desde la parte anterior del cuerpo vertebral
hasta por detrás de la medula espinal, orientados paralelos a la curvatura de la
medula espinal.
Fig 15: localizadores cortes coronales a partir de sag.
En los cortes coronales observamos de anterior a posterior, cuerpo vertebral, discos
intervertebrales, apófisis odontoides, axis, raíces nerviosas, apófisis transversas y
por detrás medula espinal y apófisis espinosas.
Los corte de cada uno de los planos tendrán un FOV que varia de 28 a 40 cm según
el tamaño de la región a estudiar, con un espesor de corte de 4 mm y un GAP que
varia entre 0.2 a 0.5 mm.
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PATOLOGIAS
PATOLOGIAS CONGENITAS
SINDROME DE ARNOLD CHIARI
El Síndrome de Arnold Chiari (CH) es una malformación congénita localizada en la
base del cerebro, es un defecto en la formación del tronco cerebral, basada en una
insuficiencia del cierre del pliegue neural.
Consiste en la herniación de estructuras de la porción más baja del cerebelo,
conocidas como amígdalas cerebelosas, y del tronco cerebral a través foramen
mágnum, desplazando tronco y cerebelo hacia el canal espinal, engrosándolo y
comprimiéndolo.
La malformación de CH agrupa a aquellos pacientes que presentan como lesión
primaria un descenso de las amígdalas del cerebelo por debajo del nivel del foramen
magnum. Una fosa craneal posterior demasiado pequeña causada por un desarrollo
insuficiente del hueso occipital sería el primer factor causante de la formación de la
hernia posterior de dichas amígdalas y consecuentemente la compresión del cordón
medular en diversos grados. También se asocia a otras malformaciones del cerebro
y de la médula espinal como siringomielia y espina bífida, a si mismo puede
aparecer de manera aislada.
Según la longitud de esta hernia posterior, se establecen diferentes tipos / grados de
Chiari. Los tipos más comunes son el Chiari tipo 1 y el Chiari tipo 2. A mayor grado,
mayor gravedad al aumentar la obstrucción y compresión del cordón medular y por
lo tanto más riesgo de formación de acumulaciones de líquido cefalea raquídeo
dentro del cordón medular, llamados siringomielios, que destruyen progresivamente
dicho cordón y dan origen a una patología secundaria llamada Siringomielia.
En el Chiari de tipo I los individuos no presentan un mielomeningocele asociado, es
decir la salida de meninges y médula espinal por una apertura anormal en la
columna espinal. Corresponde a una hernia de las amígdalas cerebelosas de 5 mm
hasta 20 mm.
El Chiari de tipo II por el contrario, asocia un mielomeningocele, por lo que el saco
herniario puede contener partes de la médula espinal, de las membranas espinales,
y del líquido cefalorraquídeo. Corresponde a una hernia más grande, incluyendo
parte de las estructuras de la fosa craneal posterior y bulbo raquídeo
Fig 16 : Síndrome de Arnold Chiari
Sección sagital esquemática del cráneo y el encéfalo, a la izquierda normal; a la
derecha con el cerebelo herniado a través del agujero occipital en una malformación
de Arnold-Chiari.
19
Los síntomas pueden variar desde pacientes asintomáticos, pasando por casos
con manifestaciones inespecíficas, pero la mayoría de ellos suelen padecer,
cefalea occipital severa, nauseas y vómitos, que empeoran después de toser o
estornudar, mareos, dolor cervical, vértigo, fatiga, debilidad general, escoliosis,
repiqueteo percibido en uno o ambos oídos, dificultad para tragar, dolores
espontáneos o provocados, continuos o paroxísticos, sensación anormal de los
sentidos o de la sensibilidad en los brazos, manos, piernas, pies y dedos;
incontinencia de esfínteres, contracciones involuntarias persistentes de un
músculo, rigidez muscular con contracturas cérvico dorsales, espasmos de los
músculos del ojo, dificultad para enfocar la imagen al leer, pérdida de memoria,
estados de confusión mental, desorientación, dolor severo a lo largo de la
columna
cervical
y
dorsal.
Todo los síntomas van en función de las características, posición, grado de
compresión, nivel de degeneración celular de las amígdalas cerebelosas y la
presencia
o
no
de
siringomielios.
ESPINA BIFIDA
La espina bífida es un defecto congénito aislado, se presenta en el niño al nacer
como consecuencia de la falla en el cierre del tubo neural. La médula espinal no
se desarrolla normalmente, ocasionando daño en diferentes grados en la médula
y el sistema nervioso, siendo irreversible y permanente. La causa específica de la
espina bífida es desconocida, existen múltiples factores involucrados en su
aparición, tanto genéticos como ambientales. Existen 3 variantes de la espina
bífida y su diferencia varia en el grado de cierre de la columna vertebral y su
sintomatología:
Oculta: generalmente es asintomática, hay un defecto
pequeño en una o varias de las vértebras, la médula espinal y los nervios son
normales y la mayoría de los individuos no presentan problemas.
Meningocele: En esta forma un quiste o masa que se forma de las meninges que
cubren la medula espinal atraviesa la parte abierta de la espina dorsal. La
médula
espinal
y
los
nervios
generalmente
son
normales.
Mielomeningocele: es la forma más severa de la espina bífida, el quiste atrapa
las raíces nerviosas de la médula espinal, o puede no haber quiste, sino
solamente una sección de la médula espinal y de los nervios plenamente
expuesta. El líquido cefalorraquídeo puede fugarse fuera y el área a menudo está
cubierta con llagas. Los bebés afectados están en alto riesgo de la infección
hasta
que
la
espalda
sea
cerrada quirúrgicamente.
Este defecto provoca varios grados de parálisis y pérdida de sensibilidad en las
extremidades inferiores, así como diversas complicaciones en las funciones
intestinales y urinarias.
MIELOMENINGOCELE
El mielomeningocele es una malformación congénita del sistema nervioso, en el cual
se observa una falla en el cierre de los cuerpos vertebrales, quedando el canal medular
incompleto, lo que ocasiona que la médula espinal y las membranas que la recubren
protruyan por la espalda del niño.
20
Fig 17 : Mielomeningocele
La protrusión de la médula y las meninges causa daños en la médula espinal y en las
raíces de los nervios, provocando una disminución de la función de las áreas
corporales controladas en la zona del defecto o debajo de ésta. Se puede observar una
tumoración de tamaño variable no traslúcida cuando se le coloca una luz desde la parte
posterior de la bolsa, la cual puede localizarse a diferentes alturas de la columna
vertebral, a veces ligeramente plana, o prominente, cubierta con piel sana, o sin ella.
La causa del mielomeningocele es desconocida, pero se cree que la deficiencia de
ácido fólico juega un papel importante, asi también hay teorías que hablan de una
causa viral, radiación, fármacos, productos químicos y determinantes genéticos
Los síntomas dependen de la ubicación de la lesión, pueden presentar incontinencia
vesical e intestinal, anestesia de la región del periné, parálisis de las piernas, falta de
sensación al tacto y al dolor, déficit neurológico, o hidrocefalia, asi también la médula
espinal que está expuesta es susceptible a infecciones (meningitis).
SINDROME DE KLIPPEL FEIL
El síndrome de Klippel Feil es una enfermedad congénita del grupo de las llamadas
malformaciones de la charnela cráneocervical (unión entre la parte superior de la
columna y el cráneo), que consiste en la fusión congénita de dos o más vértebras
cervicales. Su causa es desconocida pero se han asociado factores ambientales y
genéticos, que provocan un defecto en el desarrollo embrionario, los cuerpos
vertebrales de la columna cervical no se separan, permaneciendo fusionados.
Se distinguen tres formas, según el tipo de fusión de las vértebras:
Síndrome de Klippel Feil tipo I: fusión masiva de vértebras cervicales con afectación
de vértebras torácicas
Síndrome de Klippel Feil tipo II; fusión de uno o dos espacios vertebrales, asociado a
otras
anomalías
vertebrales
como
hemivértebras
Síndrome de Klippel Feil tipo III: fusión de vértebras cervicales y torácicas
Esta enfermedad se caracteriza por cuello corto y limitación de la movilidad del
21
mismo por fusión de las vértebras cervicales. Como consecuencia de la cortedad del
cuello la cabeza parece estar asentada directamente sobre el tórax. La cara parece
distorsionada y las orejas son de implantación baja. El paciente suele presentar
alteraciones sistémicas y esqueléticas, escoliosis, anomalías renales, deformidad de
Sprengel (fusión de la clavícula con las vértebras cervicales), hipoacusia,
contracciones coordinadas e involuntarias en un grupo de músculos y anomalías
cardiacas.
PATOLOGIAS DEGENERATIVAS
ESTENOSIS CERVICAL
La Estenosis cervical es un estrechamiento del canal vertebral y que puede
comprimir la medula espinal; la causa más frecuente es por envejecimiento óseo
sec. El disco se deshidrata al paso del tiempo y pierde su capacidad amortiguadora.,
al mismo tiempo los cambios degenerativos de las vértebras producen crecimiento
de espiculas óseas (osteofitos), que comprimen las raíces nerviosas; así los huesos
y ligamentos que soportan la columna tienden a engrosarse y de esa manera se
produce la estenosis del canal. Los síntomas de la estenosis cervical son dolor de
cuello, entumecimiento y debilidad de las manos, dificultad para movilizarse,
dificultad para los movimientos finos, y espasmos musculares en las piernas.
ESPONDILOARTROSIS U OSTEOARTROSIS
La Espondiloartrosis es la artrosis de la columna vertebral, y se da principalmente en
aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos. La osteoartrosis
puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo
degeneración de los discos intervertebrales , formación de osteofitos o de las
articulaciones interapofisarias, Disminución irregular del espacio articular por daño
del cartílago, Esclerosis del hueso subcondral, presencia de quistes subcondrales,
osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago, colapso óseo por
compresión de las trabéculas débiles y deformadas. La osteoartrosis de la columna
puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular
paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. El compromiso
de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales
produciendo mareo, vértigo y cefalea.
HERNIA DE DISCO
La hernia discal es una lesión
producida por la degeneración del disco
intervertebral. Éste está formado por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso.
Cuando se rompe dicho anillo facilitando la salida hacia el exterior del núcleo, nos
encontramos ante una hernia discal.
La protusión discal podría considerarse como un estado inicial de la hernia discal,
donde se produce un movimiento del núcleo empujando al anillo fibroso, pero sin
salir del mismo y desplazándolo ligeramente. Se habla también de fisura discal
cuando se desgarra internamente el anillo fibroso del disco.
22
Son más frecuentes las hernias discales posteriores, pues en dicha zona el anillo
fibroso es más débil y estrecho. Cuando ocurre esto provoca dolor por la presión que
ejerce el disco en el ligamento vertebral común posterior.
Las causas principales que originan una hernia discal suelen ser degeneración o
envejecimiento articular, microtraumatismos, un mecanismo repetitivo de flexión extensión del tronco cargando mucho peso, movimientos de rotación continuados en
el tiempo, exceso de peso y volumen corporal, atrofia de la musculatura
paravertebral dorso lumbar.
Los síntomas más comunes son sensación de pinzamiento o garra en la zona de la
columna afectada, dolores irradiados a extremidades, impotencia funcional en los
movimientos vertebrales y en algunas extremidades, sensaciones en terminaciones
nerviosas, en columna cervical se produce dolor de cuello, mareos, sensación de
inestabilidad, dolores de cabeza y sensaciones en brazo y mano.
SIRINGOMIELIA
La siringomielia es una enfermedad crónica progresiva de curso clínico imprevisible
que se caracteriza por la presencia de cavidades quísticas llenas de líquido dentro
de la médula espinal, que afecta principalmente al cordón medular de sustancia gris.
Comienza a formarse a nivel del cuello, se expande lentamente, destruyendo
inicialmente el centro de la médula espinal, por lo que se dañan las fibras que
recogen información de las sensaciones del dolor y temperatura, puede extenderse
a regiones superiores o afectar la medula torácica
Hay siringomielias de las que se les conoce la causa como en el caso de
traumatismos, tumores intramedulares, infecciones, inflamación meníngea,
malformaciones vasculares, enfermedades congénitas como una espina bífida,
meningocele , mielomeningocele, malformación de chiari. Pero en la mayoría de los
casos se desconoce la causa, al no detectarse ninguna de las causas mencionadas
Los síntomas suelen ser alteraciones del tacto en alguna parte del cuerpo
especialmente en los miembros superiores, de tal forma que nota el tacto fino pero
no la temperatura de los objetos, por lo que se quema con facilidad sin dolor. Hay
perdida de masa muscular con lo que conlleva a debilidad y atrofia en los músculos,
llegando a producir deformidades en las manos, dolor espontáneo en miembros,
cefaleas, escoliosis, afectación leve de miembros inferiores con dificultad para la
marcha, si la lesión afecta niveles inferiores surgen alteraciones sensoriales de la
cara, atrofia de la lengua, dificultad para tragar, ronquidos, apnea y parálisis palatina;
si la lesión afecta la zona dorsal habrá manifestaciones en los miembros inferiores,
asi también sudoración, alteración de las funciones sexuales y perdida de control de
los esfínteres vesicales y anales.
PATOLOGIAS DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MULTIPLE
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune , que destruye en forma
gradual la capa de mielina, la cual sirve al sistema nervioso para acelerar la
velocidad de conducción axonica. El daño ocurre en la sustancia blanca del
cerebro, medula espinal y nervios ópticos, desarrollándose en múltiples lugares del
23
sistema nervioso al mismo tiempo. Los síntomas más frecuentes son visión
borrosa, pérdida de visión o visión doble, temblor en las manos, debilidad de las
extremidades, alteraciones de la sensibilidad como entumecimiento, hormigueos, o
dolor, articulación defectuosa del habla y pérdida del control sobre los esfínteres
vesical y anal, estos síntomas son episódicos, presenta remisiones y recidivas que
se producen durante un periodo de muchos años, con el tiempo la mayoría de los
casos resultan ser mortales.
SINDROME DE GUILLAIN - BARRE
Es una enfermedad desmielinizante poco frecuente que afecta al sistema nervioso
periférico, y de forma específica a las raíces ventrales de la médula espinal, ataca
la mielina de los nervios que inervas la musculatura y la piel y se caracteriza por el
desarrollo de una parálisis flácida. Esta enfermedad puede aparecer después de
enfermedades infecciosas menores, es consecuencia de una respuesta
inmunología anómala frente a la mielina del propio paciente. Los primeros
síntomas incluyen fiebre, malestar, náuseas y debilidad muscular. A continuación
aparece una parálisis acompañada de sensación de hormigueo y adormecimiento.
PATOLOGIAS INFECCIOSAS
OSTEOMIELITIS
Se debe a sepsis generalizadas por un foco distal, pudiendo ser de origen urinario,
por complicación postquirúrgica, fractura abierta o traumatismo. La osteomielitis
presenta signos inflamatorios a nivel del cuerpo vertebral. Por lo general, el
microorganismo alcanza el hueso a través de la circulación sanguínea. Los agentes
más frecuentes son estafilococo aureus, estreptococo, neumococo y pseudomonas.
La inflamación se inicia en la cavidad medular y produce el reblandecimiento y
erosión de los huesos, siendo frecuente la formación de abscesos purulentos y la
extensión rápida a todo el hueso con la posterior necrosis de las partes duras. Los
síntomas suelen ser escalofríos seguidos de fiebre, rigidez, dolor local, dolor
radicular, que evoluciona a un cuadro de compresión medular, de forma aguda o
subaguda. En casos de evolución aguda puede instaurarse un cuadro de
paraplejía en tan solo unas horas.
DISCITIS
La discitis presenta signos inflamatorios a nivel de los discos intervertebrales.
TUBERCULOSIS RAQUIMEDULAR
Producida frecuentemente por el bacilo de Koch humano, la vía de llegada al cuerpo
vertebral es desde un foco primario extraarticular, pudiendo ser hematógena, linfática
o por contigüidad desde el pulmón. El bacilo llega por la arteria vertebral posterior,
compromete primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a
respetar su estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar: hacia
adelante, bajo el ligamento longitudinal común anterior, vértebras inferiores; y
retrofaríngeos en la columna cervical y hacia atrás, produciendo compresión medular o
24
radicular, con la posibilidad de paraplejias. Es más frecuente en la columna dorsal,
en la zona comprendida entre D10 y L4, menos en la lumbar y rara en la cervical. La
localización vertebral representa aproximadamente el 50% de tuberculosis ósea.
Existen dos formas de TBC, granulosa y caseosa. En la forma granulosa se
indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen, la forma caseosa se
rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se
necrosa.
Se han descrito tres patrones de compromiso:
Paradiscal: es el más frecuente en el adulto representando hasta el 50% de los
casos. El foco primario empieza en la metáfisis y erosiona el cartílago y plataforma
vertebral en consecuencia ocurre disminución del espacio discal.
Anterior: Se desarrolla debajo del ligamento longitudinal anterior y puede esparcirse
para comprometer muchas vértebras. La elevación del periosteo puede
devascularizar el hueso y conducir a regiones de necrosis y absceso , hay una
menor destrucción de hueso por lo que las deformidades son menos frecuentes.
Central: Compromete todo el cuerpo vertebral y causa significativa deformidad que
se caracteriza por la presencia de geoda que se abre paso a través del platillo
vertebral.
El material purulento puede invadir el canal medular causando paquimeningitis
tuberculosa. En casos mas raros, después de la curación, puede haber formación de
un tejido fibroso que comprime la médula, causando paraplejía e imponiendo la
remoción quirúrgica.
Los principales síntomas son falta de fuerzas, decaimiento, pérdida de apetito y
peso, fiebre vespertina; presenta dolor espontáneo o ante movimientos, rigidez
de columna por contractura de la musculatura paravertebral, cansancio precoz,
falta de ganas de caminar, dificultad funcional. También se pueden presentar
síntomas tardíos como absceso frío, fístulas, deformaciones, rigideces y
parálisis. El primer signo es la osteoporosis del cuerpo enfermo seguido de
osteolisis, destrucción vertebral y espondilodiscitis.
PATOLOGIAS TRAUMATICAS
LESIONES MEDULARES
Se distingue entre lesión medular completa e incompleta.
Lesión medular completa: consiste en una interrupción funcional total de la médula
con parálisis fláccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los
reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo de la lesión. Este estado es
conocido como shock medular,
Lesión medular incompleta : Existen varios síndromes descritos en función de la
topografía lesional para un determinado nivel medular
Síndrome medular anterior
Suele asociarse con lesiones por hiperflexión en las que se producen
desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás,
con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra o
paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia (dolor y
temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil.
Síndrome medular central
25
Está relacionado con lesiones en hiperextensión. En la región cervical alta puede ser
secundario a fracturas de odontoides y luxación C1-C2. Se debe a lesión central de
la médula por edema, necrosis, o hemorragia. La alteración de la sensibilidad es
variable.
Síndrome de Brown-Sequard
Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, es común en traumatismos
penetrantes por arma blanca, y en aquellos en los que actúan fuerzas de rotación.
La parálisis motora es homolateral a la lesión, y según el nivel afectado puede
tratarse de una monoplejía de un miembro inferior o una hemiplejía.
La afectación de la sensibilidad termoalgésica es contralateral a la lesión.
LESIONES ARTERIALES
En traumatismos por rotación con hiperextensión intensas y súbitas, puede
producirse compresión de la carótida interna contra las masas laterales del atlas y
del axis, y estiramiento de la misma que puede dar lugar a disección carotídea.
Puede manifestarse isquemia cerebral, dolor cervical y facial agudo, cefalea y
tinnitus pulsátil Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con
rotación e hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea,
atloaxoidea y C5-C6. El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en
fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar.
LESIONES VERTEBRALES
En líneas generales, pueden clasificarse como fracturas, luxaciones, una
combinación de ambas y lesiones discales.
Fracturas vertebrales
Existen dos tipos de fracturas vertebrales. Las estables que son aquellas que
presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior, es decir, compromete
solamente la columna anterior, quedando idéntica la columna media y posterior.
Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. Las inestables comprometen la
columna media y posterior, generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Se
denominan a éstas como fracturas conminutas con estallido del cuerpo vertebral y
las mismas presentan riesgo de compresión medular por fragmentos y
desplazamientos vertebrales.
La fractura de "Chance" o "fortuita" es una lesión con una línea de fractura en
sentido posteroanterior que recorre la apófisis espinosa, pedículos y cuerpo
vertebral. Se produce por un mecanismo de torsión en flexión.
Las fracturas por arrancamiento son frecuentes en la columna cervical por
mecanismo de hiperextensión. El arrancamiento de un fragmento del borde
anterosuperior del cuerpo es generalmente estable. Sin embargo, cuando ocurre en
el borde anteroinferior, fractura en "gota de lágrima", suele existir lesión importante
del ligamento longitudinal anterior con riesgo de desplazamiento posterior del disco o
del cuerpo vertebral con lesión medular.
La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la más común es la
del arco posterior, por hiperflexión, hiperextensión o compresión. Se presenta
dolor en la región suboccipital, contractura muscular, sustentación manual de
26
la cabeza para poder cambiar de posición, limitación funcional, disfagia,
parestesias, anestesia del suboccipital.
Las fracturas del cuerpo del axis, pueden extenderse a la base de la odontoides,
constituyendo una fractura inestable por riesgo de desplazamiento posterior de la
misma y del arco anterior del atlas .
Las fracturas de los pedículos vertebrales suelen ser estables por sí mismas, pero
pueden asociarse a luxaciones o subluxaciones, que le confieren inestabilidad.
Las fracturas de odontoides tipo II ocurren en la base de la misma, y son inestables,
mientras que las de tipo I son por encima de la base, y son estables, se producen
por hiperflexión cefálica.
Existen otras fracturas vertebrales, como las fracturas de las masas laterales,
apófisis y carillas articulares, pared de los agujeros transversos para las arterias
vertebrales, apófisis transversas, láminas y apófisis espinosas .
Las fracturas se presentan con dolor, impotencia funcional, deformación, aumento de
volumen, equimosis y crepitación en algunos casos.
Luxaciones vertebrales
Las luxaciones entre cuerpos vertebrales suelen implicar una importante interrupción
ligamentosa con inestabilidad de la columna.
Las luxaciones de las articulaciones interapofisarias pueden ser unilaterales o
bilaterales, siendo muy inestables . La luxación atlantooccipital se asocia con lesión
de la médula cervical alta, la luxación posterior de la apófisis odontoides con rotura
del ligamento transverso y se manifiesta con tortícolis y usualmente es estable. La
luxación anterior del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos,
occipitoatloidoodontoideo y transverso.
Esguinces
En el esguince cervical se producen lesiones ligamentosas, extrusiones discales,
hemorragias meníngeas, perturbaciones en el sistema arterial vertebral, etc. Se
presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral
(cefalea, visión borrosa, lagrimeo, pérdida de equilibrio).
LESIONES DISCALES
Principalmente se producen hernias discales traumáticas, que pueden originar
compresión radicular e incluso medular, así como roturas discales que pueden
ocasionar inestabilidad de la columna y compromiso medular por un fragmento.
PATOLOGIAS TUMORALES
Los tumores espinales, afectan la medula y tejidos blandos, pueden ser benignos o
malignos. La extensión y afección neurológica determinan el compromiso funcional
y pronostico de los mismos. Estos se dividen en extra e intradurales, los intradurales
se originan del tejido neural, a su vez se subdividen en tumores extra e
intramedulares.
27
Fig 18 : localización tumores medulares
TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES:
Ependimoma
Los ependimomas derivan de las células ependimarias que tapizan el conducto
central Se distinguen cuatro grados según su agresividad histológica: papilar,
celular, epitelial y mixta., dan lugar a masas intramedulares de crecimiento lento,
tendencia a ser encapsulados, a menudo quísticos con hemorragias frecuentes son
bien delimitadas que se extienden a lo largo de varios cuerpos vertebrales (3-5). Es
característica su expansión simétrica por la médula. Dan lugar a un cuadro clínico
prolongado, al menos durante uno o dos años y excepcionalmente aparecen de
forma aguda al originar hemorragias subaracnoideas. La clínica consiste en dolor a
nivel del tumor, cuando evolucionan producen compresión medular con trastornos de
las funciones motora, sensitiva y, finalmente, vegetativa.
Astrocitoma
Los astrocitomas se extienden en sentido longitudinal por lo que afecta varios
segmentos y a veces puede comprometer a la totalidad de la médula suelen ser de
bajo grado de malignidad y generalmente de tipo pilocitico. son infiltrantes y de
crecimiento lento Es común encontrar quistes intratumorales y cavidades
intramedulares asociadas.
La clínica El dolor es el síntoma inicial frecuente, de carácter local en los segmentos
óseos que comprometen el tumor,
El proceso diagnóstico es similar.
Otros
Dentro de estos tumores intramedulares se incluyen otras neoplasias, unas malignas
como los glioblastomas y otras benignas como los hemangioblastomas.
28
Los lipomas, dermoides, epidermoides y teratomas son raras neoplasias de carácter
congénito, pudiendo encontrarse como intramedulares o intraduralesextramedulares.
LESIONES INTRADURALES EXTRAMEDULARES
Neurinoma
Son los más frecuentes. Se trata de neoplasias benignas, consisten en masas
globulosas y blandas que se originan en las raíces sensitivas o dorsales en cualquier
nivel de la médula permanecen confinados al canal raquídeo, Ocasionalmente
progresan también hacia el espacio extrarraquídeo o través de los agujeros de
conjunción tomando una forma denominada en reloj de arena.. Los efectos clínicos
son compresión en las raíces que comprometen y posteriormente déficit motor y
sensitivo. Los hallazgos más frecuentes son erosión del pedículo y ensanchamiento
de los agujeros de conjunción y de la distancia interpedicular. la médula espinal está
desplazada por la masa
Meningioma
Son lesiones globulosas con base en la duramadre. Están frecuentemente adheridos
a la inserción del ligamento dentado y sólo en raras ocasiones tienden a crecer fuera
del canal raquídeo. Generalmente son benignos y de crecimiento lento La
sintomatología que presentan son déficit motor y sensitivo ,disfunción de los
esfínteres y dolores (locales, radiculares y funiculares)
LESIONES EXTRADURALES
Son las que ocasionan con mayor frecuencia el síndrome de compresión medular y,
de hecho, suponen el 60 % del total de los tumores raquimedulares.
Metástasis
La consecuencia principal de estas metástasis es la compresión epidural de la
médula espinal Las vías de metastatización pueden ser hematógena o por
contigüidad. Su origen es muy variado, siendo los mas frecuentes pulmón, mama,
próstata, riñon, mielomas y linfomas. el crecimiento es rápido y aparecen las
alteraciones funcionales que pueden llevar a un estado irreparable de sección
transversal de la médula. Las metástasis afectan a los cuerpos vertebrales y
comprimen la médula en sentido ántero-posterior.
El síntoma inicial es el dolor de espalda, el cuadro de presentación puede ser agudo
(por fractura espontánea asociada, por ejemplo), subagudo o crónico.
Tumores óseos primarios
Menos frecuentes son los tumores primitivos óseos, benignos como el osteoma
osteoide, osteoblastoma, osteocondroma; o malignos como el condrosarcoma y
osteosarcoma.
.Se pueden obtener signos de destrucciones óseas, aplastamientos vertebrales,
zonas de condensación ósea, erosión de pedículos, dilataciones de los agujeros de
conjunción. Todo este tipo de signos va a ser mucho más llamativo en las
metástasis.
29
La aparición de una metástasis ósea es con gran frecuencia causa de inestabilidad a
este nivel con dolor y posibilidad de fractura patológica.
30
UTILIZACION DEL GADOLINIO
El gadolinio es una sustancia de contraste de características paramegnticas, el cual
genera una magnetización débil..
Su composición es de ácido gadopentetico y meglumina, actúa a nivel de las
imágenes ponderadas en T1, produciendo un acortamiento en el tiempo de
relajación T1 generando un aumento en la intensidad de la señal y del contraste en
la imagen; el mismo se impregna en las zonas vasculares, generando un aumento
de señal en la imagen
Se administra por vía intravenosa o en bolo, la primera con una dosificación de 1ml
por cada 10Kg de peso del paciente, luego de la administración se distribuye
extracelularmente, con una vida media de aproximadamente 90 minutos y se elimina
por via renal por filtración glomerular.
El optimo nivel de constraste se observa a los 45 minutos de su administración.
Esta indicado especialmente, para la demostración de tumores, ante las sospechas
de meningiomas, neurinomas, tumores invasivos y metástasis, en caso de recidivas
tras cirugía o radioterapia, ante la presencia de hemangioblastomas, ependinomas y
adenomas de hipófisis, se utiliza para la diferenciación de tumores intra de extra
medulares y determinar la extensión intramedular del tumor.
Como efectos adversos se puede observar luego de su administración, nauseas,
vómitos y reacciones alérgicas en piel y mucosas, ocasionalmente puede presentar
cefaleas, vaso dilatación, mareos y escalofríos, en casos aislados el paciente puede
presentar reacciones de tipo anafiláctico. En el momento de inyección el paciente
puede manifestar sensación de calor y dolor local, los cuales cesan rápidamente.
Su uso no se recomienda en pacientes con tendencias a reacciones alérgicas, en
aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal y en niños menores de 2 años
31
PROTOCOLO Y DESCRIPCION DE SECUENCIAS
Las secuencias básicas en el protocolo de columna cervical corresponden a
T2 sagital
T1sagital
T2 axial
Como secuencias opcionales podemos encontrar
T2* axial
T2 coronal
T1 axial
Stir sagital
T2 coronal volumen
T1 sagital + contraste
T1 axial + contraste
T2/sagital/FSE32
TE: 117 ms
TR: 5500 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
Gap: 0,2 mm
FOV: 28 cm
Phase matrix: 256
Read matrix: 384
Signal averag: 2
Number slice: 9
Primer corte: derecha
T1/sagital/FSE2/512
TE: 11,7 ms
TR: 435 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
Gap: 0.2 mm
FOV: 28 cm
Phase matrix: 256
Read matrix: 384
Signal averag: 2
Number slice: 9
Primer corte: derecha
T2/axial/FSE16
TE: 105 ms
TR: 4000 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
32
Gap: 0.5 mm
FOV: 18 cm
Phase matrix: 192
Read matrix: 256
Signal averag: 2
Number slice: 20
Primer corte: head
T2*/axial/FE
TE: 11,90 ms
TR: 1014 ms
Flip angle: 45
Tickness: 4,5 mm
Gap: 2 mm
FOV: 20 cm
Phase matrix: 192
Read matrix: 256
Signal averag: 1
Number slice: 16
Primer corte: head
T2/coronal/FSE32
TE: 110 ms
TR: 4800 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
Gap: 0.2 mm
FOV: 40 cm
Phase matrix: 320
Read matrix: 512
Signal averag: 2
Number slice: 9
Primer corte: posterior
T1/axial/SE
TE: 10 ms
TR: 350 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
Gap: 0.5 mm
FOV: 18 cm
Phase matrix: 192
Read matrix: 256
Signal averag: 2
Number slice: 20
Primer corte: head
33
Stir/sagital/FSE
TI: 160 ms
TE: 18 ms
TR: 2870 ms
Flip angle: 90
Tickness: 5 mm
Gap: 0.5 mm
FOV: 40 cm
Phase matrix: 196
Read matrix: 256
Signal averag: 2
Number slice: 9
Primer corte: derecha
T2/coronal/FSE16vol
TE: 80 ms
TR: 5000 ms
Flip angle: 90
Tickness: 0,8 mm
Gap: 0 mm
FOV: 24 cm
Phase matrix: 160
Read matrix: 256
Signal averag: 2
Number slice: 90
Primer corte: posterior
T1/axial/SE + Contraste
TE: 8,5 ms
TR: 300 ms
Flip angle: 90
Tickness: 4 mm
Gap: 0.2 mm
FOV: 22 cm
Phase matrix: 192
Read matrix: 256
Signal averag: 2
Number slice: 16
Primer corte: head
Slice of group: 4
Number of group: 4
T1/sagital/FSE2 + Contraste
TE: 12 ms
TR: 500 ms
Flip angle: 90
34
Tickness: 5 mm
Gap: 0.5 mm
FOV: 40 cm
Phase matrix: 256
Read matrix: 384
Signal averag: 2
Number slice: 8
Primer corte: derecha
Slice of group: 8
Number of group: 1
Las imágenes sagitales son el punto básico de comienzo para la mayoría de los
exámenes de RMN de la columna cervical; mostraran la alineación de los cuerpos
vertebrales, el espacio interdiscal y las relaciones de estas estructuras con el
componente radicular y medular. Los planos paravertebrales permiten una buena
información de los agujeros de conjunción, con una perfecta discriminación de la
grasa, la raíz y los elementos óseos. Las adquisiciones axiales permiten identificar
los espacios subaracnoideos y foramidales.
Un FOV de 20 a 24 cm por lado permite una cobertura adecuada de la anatomía de
la región. El espesor de cada slice no debe ser superior a los 5 mm.
Las imágenes ponderadas en T1 y T2 pueden ser adquiridas con técnica de spin eco
(SE) convencional o con técnica de fast spin eco (FSE). Las secuencias FSE T2
tienen un tiempo de adquisición más rápido que las de SE por lo que disminuye los
artificios de movimiento y son menos sensibles al flujo de LCR que puede originar
otro artificio, en las secuencias T1 el menor tiempo que se obtiene con secuencias
FSE es mínimo.
Una de las desventajas de la secuencia FSE es que son menos sensibles para
detectar material hemático que las secuencias SE, por lo que debe ser tenido en
cuenta en pacientes con traumatismos de columna cervical; esta menor sensibilidad
puede ser resuelta utilizando secuencias de gradientes (GRE). Otra desventaja de la
secuencia T2 FSE es que la señal de la grasa permanece brillante, por lo que puede
dificultar el diagnostico de metástasis óseas, hemangiomas de cuerpos vertebrales,
cambios degenerativos o edema óseo, a fin de evitar este inconveniente se puede
utilizar una adquisición FSE STIR.
Las patologías las buscaremos mas que nada en secuencias T1 Y T2, dado que
ante una patología tenemos un aumento del agua libre extracelular e intracelular.
La secuencia base la constituye T1 con la mejor información morfológica, nos
proporciona un buen contraste entre medula, espacios subaracnoideos y espacios
paravertebrales, el LCR aparecerá en negro y sobre el se resaltara la medula con un
T1 intermedio. En T1 es difícil el contraste entre estructuras hipointensas como el
LCR, los ligamentos intracanaliculares, la cortical de los cuerpos vertebrales y el
anillo fibroso discal. La asociación de secuencias axiales T1, oblicuas o multi ángulo,
dan una perfecta información medular. En estas secuencias es importante que el
ángulo de corte sea perpendicular al cordón medular para evitar artefactos de
volumen parcial.
La secuencia T2 nos permite visualizar líquidos, lesiones parenquimatosas y
ligamentos, como el ligamento común posterior o ligamento amarillo, con una alta
resolución de contraste. El LCR se distingue bien de los ligamentos, la cortical ósea
y el anillo fibroso, que son estructuras hipointensas en T2. Si el tiempo resulta
demasiado elevado podemos utilizar una secuencia T2*.
35
La secuencia STIR nos permite ver la presencia de liquido en partes blandas y
detectar un edema óseo, la grasa se pondrá hipointensa y los líquidos hiperintensos.
En caso de hemorragia aguda se presenta una disminución de T2, T2* y densidad
protónica, debido a la incoherencia de la relajación, dando una imagen hiperintensa;
ante una hemorragia subaguda se disminuye el valor T1 dando una imagen
hiperintensa; y frente a una hemorragia crónica la señal se anulara en todas las
secuencias.
Según la secuencia utilizada, la señal será isointensa en T1 e hipointensa en T2. El
espacio aracnoideo presentara las características típicas del LCR, siendo imposible
valorar las estructuras meníngeas de un modo individualizado. El espacio epidural es
identificado fácilmente donde existe un componente graso asociado.
Se aconseja la utilización de contraste que permita un realce de las estructuras
meníngeas
Cada una de las patologías presentara un protocolo con las secuencias a utilizar, asi
mismo cada imagen tendrá características especificas según la patología de la
misma
Patologías congénitas
Chiari
Se conocen principalmente dos síndromes de Chiari. El Chiari I que consiste en el
descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital y que puede
verse en adolescentes o adultos jóvenes y que puede ser causa de cefaleas o de
alteraciones en los pares craneanos bajos y el Chiari tipo II que se visualiza como
parte de las malformaciones del mielomeningocele. El diagnostico de confirmación
se hace mediante resonancia magnética, que debe incluir la médula espinal
completa, evaluando las estructuras de la fosa posterior, la presencia de hidrocefalia
y la magnitud del descenso con relación al agujero occipital.
Espina bifida
La valoración ósea es muy pobre por RMN, complementando con estudios de
TAC, debido a la mejor visualización de estructuras óseas. De todas maneras en
columna cervical la bifidez es muy rara y si existe forma parte de otras
malformaciones.
Patologías degenerativas
Deshidratación de discos intervertebrales
Los discos intervertebrales están básicamente formados por tejido cartilaginoso
contando con un núcleo pulposo y un anillo fibroso. Poseen un alto contenido de
agua por lo que su señal es habitualmente brillante en las secuencias de T2. Cuando
se deshidratan pierden esta señal y se observan hipointensos en las secuencias de
T2. Al perder elasticidad el disco intervertebral se produce una disminución de la
altura del interespacio (pinzamientos)
Esclerosis discogénica
La deshidratación de los discos intervertebrales trae como consecuencia el
sufrimiento de las plataformas terminales de los cuerpos vertebrales. Esto se
expresa con cambios en la señal de los mismos. En un primer estadío se produce un
36
aumento de la vascularización ósea, posteriormente aparecen cambios grasos con
aumento de la señal en T1 y finalmente se produce una osificación de la zona con
señal hipointensa en las secuencias de T1 y T2.
Espondiloartrosis
El sufrimiento óseo por stress o por alteraciones posiciónales o por la pérdida de la
elasticidad de los discos intervertebrales se manifiesta en las pequeñas
articulaciones con sobreproducción de tejido óseo con hipertrofia de las apófisis
articulares que en el caso de la columna cervical pueden ser las facetas articulares
posteriores o las apófisis unciformes. Estos procesos pueden originar
estrechamientos del canal cervical en sus diámetros antero posterior y transverso.
Espondilolisis
La espondilolisis consiste en el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro.
Por nomenclatura se adopta la posición del cuerpo vertebral superior sobre el inferior
(por ej. : Anterolistesis de C4 sobre C5 o Retrolistesis de C3 sobre C4).
En un gran número de casos tiene un origen artrósico por patología facetaría aunque
a veces se origina en epondilolisis de etiología congénita o traumática.
Hernia de disco
Se llama hernia de disco a la protrusión del material discal que pierde su localización
original. De acuerdo hacia donde se dirija la protrusión las hernias pueden ser
anteriores, laterales, posteriores o intraesponjosas. Cuando son posteriores se
dirigen hacia el canal y pueden provocar compresiones mielo radiculares. La RM
permite evaluar las hernias discales, su proyección hacia el canal y las
compresiones que pueden originar, también nos permite identificar los cambios de
hidratación discal. Pueden verse en T1 y T2 en los planos sagital y axial.
Siringomielia
La RMN resulta un método de elección, ya que permite delinear la cavidad
intramedular claramente mostrando la cavidad quística y su extensión, también
detectar la causa de la enfermedad. Las secuencias T2 no demuestran ninguna
variabilidad del LCR. Si bien algunos autores postulan una causa degenerativa la
siringomielia tiene origen post traumático, tumoral y a veces desconocido
(idiopático).
Patologías desmielinizantes
Esclerosis múltiple
La mejor secuencia será aquella que permita un mejor contraste entre sustancia
blanca y sustancia gris. Primero se realizara un T1 y un T2 sagital. Luego un T2 axial
con un TR prolongado que permita un máximo contraste, luego un IR axial y por
ultimo un T1 coronal. Los tiempos de relajación varían entre lesiones agudas y
crónicas.
La visualización de dichas lesiones en la medula es difícil, por la menor resolución
de las bobinas de superficie y menor tamaño de las lesiones.
Patologías infecciosas
Tuberculosis
37
Mediante cortes sagitales se demuestra el compromiso medular, en secuencias T2
existe una alta señal de resonancia, que me generara una imagen hiperintensa. La
utilización de secuencias stirt son útiles en la cuantificación lesional de partes
blandas.
Espondilodiscitis y Osteomielitis
Los procesos infecciosos inespecíficos del disco intervertebral y del tejido óseo de
los cuerpos vertebrales reciben el nombre de discitis o espondilidiscitis y
osteomielitis respectivamente. En las discitis es característico el aumento de la señal
de los discos intervertebrales en T2 y el refuerzo de los mismos con Gadolinio.
Las osteomielitis presentan edema óseo con aumento de señal de los cuerpos
vertebrales en T2 y STIR, borramiento de la cortical ósea, compromiso del espacio
paravertebral y refuerzo con contraste.
Patologías traumáticas
Las imágenes de patologías traumáticas se observan con claridad tanto en
secuencias T1 como T2, fracturas y luxaciones son notorias y se distinguen
fácilmente, sobre todo en cortes sagitales.
Patologías tumorales
Intradurales- intramedulares
La mayoría de los tumores intramedulares, como el ependinoma y astrocitoma, son
isointensos a ligeramente hipointensos en comparación de la médula en T1,
observándose solamente un mal definido ensanchamiento de la médula espinal, se
ven lesiones mixtas en casos de formación quística, necrosis tumoral o hemorragia.
En secuencia T2 se identifican mas fácilmente por mostrar una hiperintensidad, en
ocasiones asociado a un bloqueo del LCR, es frecuente una hipointensidad en el
borde del tumor. Todos estos tumores se realzan intensamente con el contraste y
delimitan claramente la extensión del tumor.
Intradurales - extramedulares
Entre ellos encontramos neurinoma y meningioma. La resonancia magnética permite
observar con claridad la extensión del tumor y su relación con la médula espinal,
generalmente son isointensos con respecto a la médula tanto en secuencia T1
como en T2, en el caso de los meningiomas el tiempo T2 presenta un acortamiento y
los neurinomas generalmente poseen un T2 prolongado. La captación de contraste
en los neurinomas es intensa, mostrando una perfecta delimitación del tumor, en los
meningiomas el realce es moderado y relativamente homogéneo
Extradurales
La resonancia magnética es muy sensible para detectar metástasis vertebrales y
delimitar el compromiso de tejidos blandos epidurales y paraespinosos.
Las metástasis presentan una perdida de señal en T1, dando una imagen
hipointensa, y variaciones en el tiempo T2 no siempre constante. El contraste en
estos casos no es rutinario, el grado y patrón de realce con el contraste varía,
algunas pueden mostrar marcado realce mientras que otras no lo hacen en absoluto.
38
ARTEFACTOS
Las principales causas de distorsión espacial en las imágenes de RMN están
originadas por la falta de linealidad de los gradientes magnéticos y por la falta de
homogeneidad del campo magnético estático al que están sometidos los núcleos de
hidrógeno del cuerpo. Cualquier separación del carácter ideal conducirá a
distorsiones geométricas en la imagen.
ARTEFACTO POR FALTA DE LINEALIDAD DE LOS GRADIENTES
La RMN utiliza en general tres gradientes magnéticos y combinaciones de ellos para
localizar cualquier plano del espacio y obtener imágenes. Los diferentes gradientes
magnéticos son producidos por tres pares de bobinas mutuamente perpendiculares
que convenientemente combinadas permiten seleccionar cualquier plano en el
espacio. En la práctica, las imperfecciones en el equipo pueden ser el origen de que
dicho gradiente no sea realmente lineal. En primer lugar tenemos la aberración en
forma de barril y que pueden ser del orden de 4 mm en campos de 20 cm de lado,
en resonancia magnética bidimensional la falta de linealidad originará
desplazamiento en la dirección del gradiente, espesores de corte erróneos y no
homogéneos, artefacto en "pajarita" y curvaturas en el plano de un mismo corte,
artefacto conocido como "patata frita". Si la falta de linealidad se produce en los
gradientes de lectura y de codificación de la diferencia de fase, los voxels serán mal
ubicados dentro de cada plano.
ARTEFACTO POR INHOMOGENEIDADES DE CAMPO MAGNÉTICO
Las inhomogeneidades en el campo magnético originan variaciones en la frecuencia
de resonancia que afectarán a la relación frecuencia-espacio, en consecuencia se
producirá distorsión en la dirección del gradiente de selección de corte y en el de
lectura pero no en la dirección del gradiente de diferencia de fase si estamos usando
una técnica que use codificación en fase. Las inhomogeneidades de campo se
clasifican en dos tipos:
• Intrínsecas al equipo de exploración. El equipo de RMN debe producir un campo
magnético intenso y altamente homogéneo pero por dificultades técnicas puede
presentar ciertas inhomogeneidades que originarán distorsiones en la imagen si no
se utiliza algún método de corrección.
• Producidas por el objeto/paciente. Serán las más problemáticas debido a que
varían para cada objeto considerado. En cuanto a las inhomogeneidades vinculadas
al objeto se destaca el desplazamiento químico y la perturbación originada por la
introducción de un objeto compuesto de materiales de distinta susceptibilidad
magnética.
ARTEFACTO POR DESPLAZAMIENTO QUÍMICO
Corresponde a una variación en la frecuencia de resonancia que se observa entre
los núcleos de hidrógeno en el seno de un mismo campo magnético pero con
diferente entorno molecular. Por ejemplo el campo magnético local al que estará
sometido un núcleo de hidrógeno enlazado a átomos de carbono será diferente a
aquel al que estaría sometido si estuviera enlazado a átomos de oxígeno. En
39
consecuencia se observará un desplazamiento de la imagen de estructuras con
grasa con respecto al tejido sin grasa. En la imagen esto se ve como un borde.
ARTEFACTO POR SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA
Es una propiedad que relaciona la magnetización que aparece en un objeto con el
campo magnético externo aplicado, dicha magnetización provoca perturbaciones en
el seno del campo, por lo que distribuciones inhomogéneas de susceptibilidad
originarán inhomogeneidades en el campo magnético aplicado. Según algunos
autores es una buena aproximación tomar la susceptibilidad de los tejidos blandos y
de hueso trabecular igual a la del agua ; y la del hueso cortical y cavidades aéreas
igual a la del aire. En las interfases de sustancias con diferente susceptibilidad
magnética se producen por lo tanto distorsiones geométricas que se acentúan más
para fronteras aire-hueso y aire-tejido, la diferencia es despreciable en fronteras
hueso-tejido.
ARTEFACTOS POR METALES FERROMAGNETICOS
Cualquier objeto o sustancia capaz de imantarse o de alterar el campo magnético
produce una gran distorsión en la imagen por la perdida de señal. Si se trata de un
objeto interno ( prótesis articulares, marcapasos, etc) se realizaran secuencias spin
eco en las cuales el objeto interfiera lo menos posible. Hay que tener en cuenta la
posibilidad de que la prótesis cambie su emplazamiento, por la influencia del campo
magnético, ocasionando trastornos al paciente.
ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
Puede ser movimientos del paciente, peristálticos, respiratorios o de flujo. Se puede
solucionar mediante el uso de secuencias rápidas o reduciendo el tiempo de
exposición TR, todo lo que se pueda en secuencias spin eco; en casos mas dificiles
se puede utilizar anestesia . en caso de movimiento respiratorios algunos equipos
poseen sensores que realizan mediciones de la respiración. Los movimientos de
flujo se suelen ver como líneas hiperintensas en la imagen, esto se soluciona con
bandas de saturación, donde la señal de las arterias no sobrepasa la señal de la
zona a estudiar
ARTEFACTO POR HOMOGENEIDAD
Ocurre principalmente en la zona abdominal, se soluciona con la correcta ubicación
del isocentro
ARTEFACTO ALIASING
Se refiere a la superposición de los pulsos, ocurre cuando zonas del cuerpo envían
señal que yo no quiero ver, se produce un enrollamiento.
ARTEFACTO ZIPPER
Se refiere a problemas en la señal de radiofrecuencia o por perdida de la jaula de
faradey.
40
ARTEFACTO GIBRS
Este tipo de error se produce cuando utilizo matrices pequeñas, por ejemplo de 128
x 128, en la imagen se ve como un eco en los bordes, que los hace ver como
pronunciados; esto se resuelve agrandando el tamaño de la matriz.
ARTEFACTO POR ENVOLVIMIENTO
Ocurre cuando se superpone uno de los extremos de la imagen al otro. Es debido a
que el tamaño de la zona a estudiar es mayor que el campo de visión (FOV) que se
ha seleccionado; o también porque no se ha utilizado una bobina del tamaño
adecuado para la zona de estudio. Se soluciona aumentando el FOV, o utilizando
una bobina acorde al órgano a estudiar.
ARTEFACTO CORDEROY
Se satura la señal debido a un falso contacto
41
IMAGENES
IMAGENES NORMALES
Fig 19 : Imagen normal T1 sagital
Fig 20 : Imagen normal T2 axial
42
IMAGENES DE PATOLOGIAS CONGENITAS
Fig 21 : Chiari tipo I, con siringomielia. Sagital T1
IMAGENES DE PATOLOGIAS DEGENERATIVAS
Fig 22 : Estenosis canal cervical. Sagital T2
43
Fig 23 : Siringomielia. Sagital T1
Fig 24 : Siringomielia, axial T1
44
Fig 25 : Hernia de disco vértebras C5-C6, C6-C7
Sagital T2
IMAGENES DE PATOLOGIAS DESMIELINIZANTES
Fig 26 : Esclerosis múltiple. Sagital T2
45
IMAGENES DE PATOLOGIAS INFECCIOSAS
Fig 27: TBC en C1-C2, lesión
osteolitica en odontoides y arco
ant del atlas, con proyección hacia
el canal. Sag T1.
Fig 28: Refuerzo de la lesión
con contraste. Sag T1 con gad
Fig 29: TBC. lesión del atlas. Axial T1 con gad.
46
Fig 30:TBC Lesión hipointensa en apófisis espinosas
de C3 y C4. Sag T1
Fig 31: TBC Lesión hiperintensa en apófisis espinosas
de C3 y C4. Sag STiR
47
IMAGENES DE PATOLOGIAS TRAUMATICAS
LESIONES VERTEBRALES
Fig 32: Fractura vertebral C5, sag T2
Fig 33: Luxacion vértebra C3, sag T2
48
Fig 34 : Luxación vértebras C5-C6, sag T1
Fig 35 : Luxación vértebras C1-C2, sag T1
49
IMAGENES DE PATOLOGIAS TUMORALES
TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES
Fig 36 : Ependinoma C1-C2 sagital T2
Fig 37 : Astrocitoma C2 a C7, de 8 cm, con dilatacion
quistica en parte caudal. sagital T2
50
Fig 38 : Tumor intramedular de C3 a D5, captador de contraste
periférico con área central necrótica o quistica,
edema desde bulbo raquídeo hasta D9. Sagital T1
Fig 39 : Tumor intramedular, sag T1 con gadolinio
51
TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES
Fig 40 : Neurinoma cervical en agujero de conjuncion. Axial T2
Fig 41 : Meningioma, sagital T1
52
TUMORES EXTRADURALES
Fig 42 : metástasis en vértebra C4- C5, sag T2
53
CONCLUSION
Los estudios de diagnostico por imágenes de RMN se ha convertido en una técnica
importante en neurociencia porque puede utilizarse de manera no invasiva para
obtener una imagen detallada del sistema nervioso. La misma se añade a técnicas
convencionales por su capacidad multiplanar, proporcionando una gran cantidad de
información sobre partes blandas e intrarraquideas, remplazando en muchos casos a
la TAC.
La RMN nos permite visualizar con claridad dentro de la columna vertebral a nivel
cervical, el compartimiento raquídeo, los espacios paravertebrales, la columna, los
espacios epidurales, la medula, protuciones, hernias discales, cambios bioquímicos
en la medula espinal, etc. En las imágenes pueden distinguirse fácilmente la sust
blanca y gris, esta diferencia permite identificar los efectos de las enfermedades
desmielinizantes sobre la sust blanca
VENTAJAS
Alto contraste en las partes blandas: es el método de imágenes que logra una
mayor discriminación tisular en los tejidos blandos. Las distintas densidades de H,
asi como las diferencias estructurales en los diversos tejidos, proporcionan el alto
contraste tisular, muy superior en tejidos blandos al contraste logrado en TC
Gran sensibilidad a los cambios patológicos: las alteraciones patológicas
comportan una variación del balance acuoso del tejido con un desequilibrio a favor
del aumento del agua libre tisular. Ello implica una variación detectable por RMN por
el alargamiento del T1 Y el T2. Asi por ejemplo, la presencia de material lipidico y de
sangre hemorrágica en fase subaguda, disminuirá el T1, asi también la presencia de
calcio producirá una disminución de señal en todas las secuencias.
Diversidad de parámetros para enjuiciar un mismo plano de corte: la RMN me
permite poder enjuiciar la misma estructura contrastándola en dens prot, T1 y T2
respecto a sus estructuras vecinas, ello implica saber establecer las secuencias y los
parámetros adecuados para lograr el contraste en las estructuras a estudiar, si la
secuencia de exploración no es la adecuada la potenciación de la imagen se anula y
no obtenemos la diferencia tiisular.
Obtención de imágenes en cualquier orientación del espacio: me permite
obtener imágenes directas sobre cualquier plano previamente elegido, utilizando un
direccionamiento mediante software, manteniendo al paciente decubito dorsal
FOV variable tanto en tamaño como en situaciones: la imagen puede
dimensionarse para lograr la mejor ampliación directa sobre la zona a estudiar, y
aparte de orientarla en cualquier dirección del espacio, su centro de imagen puede
desplazarse a cualquier punto.
No utilización de contrastes intertecales: la RMN pasa a ser la primera maniobra
exploratoria en los problemas medulares sustituyendo a la mielografia. En
secuencias potenciadas en T1, el LCR aparecerá en negro y sobre el se resaltara la
medula con un T1 intermedio. Los perfiles, la situación y el calibre pueden ser bien
estudiados sin tener que utilizar sustancias de contraste.
54
INCONVENIENTES
El campo magnético implica una precaución constante en el campo de trabajo,
controlando el acceso a la sala de objetos paramagnéticos, como tijeras, pinzas,
bolígrafos, camillas, etc., que puedan ser atraídos por el imán. El campo magnético
implica restricciones también en cuanto a la población a estudiar, por un lado
contraindicado absolutamente a los portadores de marcapasos y parcialmente a los
portadores de clip quirúrgicos, prótesis, soporte vital, etc. Aquellos pacientes con
aparatos dentarios o prótesis no fijas deberán quitarlas antes de la exploración.
Ante la instalación de un equipo de RMN un blindaje magnético encarece mucho
dicha instalación.
Otro inconveniente es la presencia de artefactos de la imagen debido a
interferencias con emisoras que trabajan bajo la misma banda de radiofrecuencia.
Asi también artefactos de movimiento del paciente.
Una consecuencia de la entrada y salida de los gradientes en las secuencias son las
fuerzas electromotrices inducidas, que producen ruidos que pueden ser de alta
intensidad, se han citado problemas de sordera transitoria y es recomendable la
utilización de protectores acústicos en todos los pacientes.
El efecto biológico más importante producido por la emisión de radiofrecuencia es él
deposito calórico que puede conducir a una lesión histérica, entre otros factores
dependerá de la frecuencia utilizada, el tiempo, el valor del campo magnético y la
secuencia de pulsos. Hay que tener en cuenta posibles puntos calientes donde la
elevación de la temperatura local puede ser importante, los órganos mas sensibles
son los ojos y los testículos.
Se pueden producir quemaduras térmicas por absorción de RF, sobre todo por el
cable metálico introducido en el túnel de exploración, por lo que hay que evitarlos o
cuidar que no toquen al paciente, advirtiéndole al mismo que informe sobre cualquier
sensación anormal. Las quemaduras pueden llegar a ser de tercer grado.
También hay muchos pacientes que presentan claustrofobia al tener que ingresar
dentro de un cilindro de 2 metros de largo.
55
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