FICHA DE INSCRIPCIÓN * marzo 2013

CICLO DE CAPACITACIONES SOBRE JUEGO PATOLÓGICO Y OTRAS ADICCIONES
CONDUCTUALES.
FICHA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN CICLO 2014 CAPACITACIONES SECTOR SALUD
IMPORTANTE: El Ciclo de Capacitación 2014 y los cursos corresponidentes al mismo
son específicos para Personal del Estado vinculado a las diversas áreas del Ministerio
de Salud y Ministerio de Gobierno, Educación y Justicia de la Provincia de Neuquén.
IMPORTANTE: TODOS LOS DATOS SOLICITADOS EN LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN SON
IMPRESCINDIBLES PARA SER CONSIDERADO COMO INSCRIPTO DEFINITIVAMENTE EN EL CURSO
SELECCIONADO. ANTE LA FALTA DE CUALQUIERA DE LOS DATOS SOLICITADOS UD. NO SERÁ
CONISIDERDO DE ALTA EN LA BASE DE DATOS DE CURSANTES DEFINITIVOS.
CURSOS CICLO DE CAPACITACIONES 2014
Por favor, circule claramente el número correspondiente al curso de capacitación al cual se está
inscribiendo Ud.1. Curso de Capacitación Integral para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Ludopatía.
Destinado a Medicos de todas las especialidades y Psicologos
2. Curso de Capacitación Interdisciplinaria en Juego Responsable.
Destinado a Enfermer@s, Acompañantes terapeuticos, Operadores comunitarios,
Trabajadores sociales vinculados a APS, Psicpedagogos, etc.
3. Curso de Psicoeducación y Prevención de los problemas derivados del juego de azar y abuso de
las nuevas tecnologías.
Destinado solo a Docentes de Primaria y Media, Directores de escuelas, Preceptores.
Apellido:
DATOS PERSONALES
Nombres:
D.N.I. Nº:
Nacionalidad:
Sexo: M – F (deje lo
Edad:
que corresponde)
Domicilio Personal:
Nº:
Barrio:
Ciudad/Localidad/Provincia:
Teléfono Particular Fijo Nº
E-mail:
Teléfono Celular Nº
IMPORTANTE: De no poseer una casilla de e-mail deberá crear una (cualquiera que sea de su agrado)
para hacerle llegar todas las novedades corresponidentes al curso: Fechas y horarios de cursada,
materiales, cambios imprevistos, etc.
DATOS LABORALES
Título profesional:
Especialidad (si posee):
Organismo:
Domicilio laboral:
Barrio/Localidad/Provincia de trabajo:
Cargo:
Área / Sector / Oficina:
Tareas que realiza:
Nº:
Posee personal a cargo
SI
Cantidad de Personal a cargo:
NO (Circule lo que corresponda)
Teléfono Laboral Nº:
Nº de Matricula (si posee):
CURSOS CAPACITACIONES O SEMINARIOS REALIZADOS SOBRE LA TEMÁTICA EN
ADICCIONES CONDUCTUALES
SI
NO
Asistió a cursos seminarios y/o congresos sobre la temática de adicciones
conductuales durante 2012 o 2013?
¿Cuál/es?: (Por favor, especifíque: Ámbito Institucional u Organismo dictante Nombre del
congreso, Denominación del Curso o Presentación, Docente o Disertante, Carga horaria Total, Tipo
de certificado emitido)
COMPETENCIAS QUE POSEE CON RELACIÓN A HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
SI
¿Utiliza
habitualmente
Computadoras
y
herramientas
NO
informáticas?.
Especifique cuáles.
¿Considera positiva la incorporación de tecnología de educación virtual en
procesos de formación y capacitación? . ¿Por qué?
RESULTADOS O APORTES QUE ESPERA LOGRAR CON ESTE CURSO
IMPORTANTE: CUALQUIER TIPO DE DUDA O CONSULTA QUE UD. TENGA RELACIONADA CON EL
PROCESO DE INSCRIPCIÓN O SOBRE LOS CURSOS EN GENERAL PUEDE SER EFECTUADA
ESCRIBIENDO A LAS SIGUIENTES CASILLAS DE E-MAIL:
[email protected]
[email protected]
Una vez completada esta Ficha debe ser enviada por E-mail a la siguiente cuenta:
[email protected]
[email protected]
DE SER POSIBLE ADJUNTE A LA MISMA UN RESUMEN DE SU CV CON FOTO ACTUALIZADA
MUCHAS GRACIAS!
Muchas gracias