Autor: Andrew Kertesz INTRODUCCIÓN La neurociencia intenta

CAPÍTULO 2: LOCALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN EN NEUROLOGÍA DE LA
CONDUCTA
Autor: Andrew Kertesz
INTRODUCCIÓN
La neurociencia intenta establecer una correlación entre función y estructura a
distintos niveles. En este capítulo nos interesaremos por la confección de una
cartografía a diferentes niveles, incluyendo sistemas como las redes corticales
y sus conexiones. Es difícil y arbitrario, en el mejor de los casos, dar la
definición de qué es una función. Los clínicos, los fisiólogos y los psicólogos
tienen diferentes conceptos sobre el mismo comportamiento.
Ciertas formulaciones psicológicas pueden no ser apropiadas para describir la
función cerebral o las conexiones reales. Por otra parte, la anatomía y la
fisiología por sí solas puede que no proporcionen incluso las preguntas, y
mucho menos las respuestas, sobre el comportamiento. Los avances recientes
en la confección de modelos cognitivos representan un paso importante en la
interpretación de los déficits funcionales. Estos modelos, a menudo
representados mediante diagramas de cajas y flechas, se basan en los
principios del procesamiento de la información y en la metáfora del ordenador.
Sin embargo, el fraccionamiento o las distintas fases de la función presentan
muchos problemas metodológicos y conceptuales. Descomponer un
comportamiento complejo en sus componentes conlleva el riesgo de perder el
significado y la significación biológica del comportamiento para el organismo.
Desde el punto de vista de localización, es probable que los comportamientos
más complejos, tales como la comprensión, tengan un input amplio y se vean
afectados por lesiones en muchas áreas. Las funciones fraccionadas
minuciosamente, por ejemplo "buffer de memoria a corto plazo", son, con
frecuencia, el componente de muchos comportamientos complejos e, incluso,
es menos probable que puedan ser localizados, si es que existe dicha
posibilidad.
El fraccionamiento de la función implica, a menudo, que tenga lugar una
activación en serie de los procesos. Sin embargo, estudios fisiológicos y la
confección de modelos informáticos recientes han dado énfasis al hecho que
los procesos mentales operen tanto en paralelo como en serie. (Hinton,
Anderson, 1981; McClelland, Rumelhart, 1986).
Existen unidades discretas de cognición que tienen, presumiblemente,
equivalentes similares en una organización neural, pero hasta el momento hay
pocas pruebas de que la mayor parte del fraccionamiento de las funciones
mediante modelos cognitivos tenga su correspondiente organización fisiológica.
Se ha expresado la duda referente a si el mundo humano de la percepción y
del procesamiento del input puede ser analizado en elementos independientes.
A menudo se ha probado el fracaso de los intentos de segregar la percepción
del procesamiento central. La expectativa y el conocimiento previo, en otras
palabras el precepto, influyen mucho en cómo se perciben los estímulos. El
procesamiento "de arriba hacia abajo" o la influencia de la memoria y las
asociaciones en el momento de la percepción continúan siendo más válidos
que lo que proporcionan muchos modelos funcionales modulares.
Algunas funciones complejas comunes, como la evocación de palabras,
pueden estar distribuidas de forma difusa por el área del lenguaje, ya que
parecen verse afectadas por lesiones localizadas en distintas regiones. Ello
puede atribuirse, probablemente, a las múltiples maneras en las que las
palabras están relacionadas con los objetos que representan. Por ejemplo, la
palabra "manzana" evoca color, forma, sabor, textura y el concepto de Adán y
Eva comiéndola en el pecado original. La amplia distribución de ciertas
funciones cognitivas, como la atención dirigida y la memoria, es biológicamente
predecible, si consideramos sus conexiones con muchos otros procesos.
Abastecen a otros procesos cognitivos y forman el núcleo de la cognición.
Otras funciones integradoras, como la resolución de problemas, la inteligencia
o el juicio, desafían los esfuerzos destinados a localizarlas. Algunas de estas
funciones cognitivas aún continúan esperando definiciones ampliamente
consensuadas. Las grandes redes neuronales son necesarias para que puedan
llevarse a cabo las tareas cognitivas complejas, las cuales no es probable que
estén restringidas a las circunvoluciones o lóbulos cerebrales.
En el pasado, los mapas corticales eran anatómicos, basados en la
citoarquitectura, como el conocido mapa de Broadmann de 1909. Éste indicó
las fronteras de la citoarquitectura usando distintos gráficos, pero en realidad
hay relativamente poco consenso entre los investigadores acerca del número
de áreas que pueden distinguirse con seguridad. La confección del mapa
arquitectónico completo de un cerebro es un proceso muy difícil y que requiere
mucho tiempo y puede que existan más variaciones individuales de las que se
aprecian en las pocas muestras disponibles en cada estudio.
Además, existen varias tinciones y técnicas que dan como resultado mapas
diferentes. Un ejemplo de ello es la arquitectura de la mielina de Flechsig. La
técnica reciente más usada son los mapas arquitectónicos pigmentados de
Braak. Se considera que son útiles para distinguir las áreas de importancia
funcional en la corteza temporoparietal. El futuro augura nuevos mapas con
tinciones funcionales, como la citocromo oxidasa y los marcadores de
neurotransmisores. Sin embargo, actualmente, la relación entre los mapas
citoarquitectónicos y la función sólo es provisional, con la excepción de las
áreas corticales primarias, como las cortezas estriadas y piramidales. Los
mapas funcionales han evolucionado a través de varias técnicas fisiológicas,
desde la ablación cortical, pasando por la degeneración retrógrada, la
estimulación cortical hasta la activación funcional. Uno de los mejores ejemplos
de un mapa funcional es el de la corteza del lenguaje de Penfield que procede
de la estimulación cortical. Algunas de las pruebas recientes procedentes de
experimentos fisiológicos indican una gran cantidad de plasticidad de los
mapas corticales, lo cual modifica el concepto de correspondencia exacta de la
función y las áreas corticales.
La corteza del lenguaje es anatómicamente contigua desde el área de
Wernicke hasta el área de Broca, pasando por el opérculo temporal, la ínsula y
el opérculo frontal. Los anatomistas también han demostrado la contigüidad de
la corteza del lenguaje, la cual se hace evidente cuando se despliega la cisura
de Silvio (Krieg, 1963). La organización de la corteza del lenguaje se
conceptualiza más como una red dinámica que como una conexión de centros
fijos. Los modelos de inteligencia computacional y artificial modernos
proporcionaron términos como proyecciones "feed-forward" y "feed-back" y la
operación de redes en paralelo, en serie y de manera recurrente. Algunos de
los estudios de la estimulación de Ojemann sugieren más una organización
más concéntrica que el modelo clásico conexionista posterior anterior. La
percepción y el ensamblaje fonémicos ocupan las regiones perisilvianas
centrales, mientras que la memoria y la selección léxica tienen lugar de una
forma más periférica en las cortezas de asociación. De una manera general,
este modelo también es compatible con los estudios de localización de una
lesión.
La localización de una lesión ha sido una de las técnicas más importantes de
correlación entre la estructura y la función. La observación de que las lesiones
ubicadas en el mismo lugar se asociaban a déficit similar o a un mismo
comportamiento alentó a los clínicos y a los anatomistas a extraer conclusiones
de las lesiones acerca de la manera cómo funciona el cerebro.
Los principios generales desarrollados por muchos investigadores en las
correlaciones anatómicas de las funciones cognitivas complejas pueden
resumirse de la siguiente manera:
1 Los componentes de una única función simple están representados dentro de
múltiples zonas interconectadas, que colectivamente constituyen una red
integrada para esa función.
2 Ciertas áreas corticales contienen el substrato neural para los componentes
de varias funciones complejas y pueden, por lo tanto, pertenecer a varias redes
que se solapan parcialmente.
3 Es probable que las lesiones que afectan a cualquier región cortical causen
múltiples déficit.
4 La misma función puede verse dañada como consecuencia de una lesión en
una de las varias áreas corticales, cada una de las cuales es un componente
de una red integrada para esa función.
5 Por regla general, tiene lugar una compensación (restablecimiento del déficit)
sólo si en la lesión están involucrados uno o pocos componentes corticales.
6 Los daños graves y permanentes que afectan sólo a una función compleja
requieren, normalmente, que varios o todos los componentes de la red
relevante se involucren de forma simultánea. Estos principios son lo
suficientemente generales para explicar muchos de los hallazgos en los
estudios sobre la localización de las lesiones y también pueden aplicarse a los
estudios sobre estimulación.
Durante un siglo, la correlación clinicoanatómica ha sido el patrón oro de la
localización de las lesiones cerebrales. Sin embargo, sus puntos débiles eran la
variabilidad de las descripciones del déficit y la diferencia de tiempo entre los
datos clínicos y los de la autopsia. Antes, los pacientes a los que se les
practicaba una autopsia tenían, con frecuencia, déficit cognitivos poco
documentados y un gran intervalo entre los resultados anatómicos y clínicos.
Los métodos modernos de localización de las lesiones in vivo, en especial la
visualización por medio de la TAC y la RM, permitieron aplicar pruebas
estandarizadas a un grupo de pacientes similares en un estadio bien definido
de un accidente vascular, con una localización de la lesión in vivo simultánea.
La descripción del déficit, influenciada por la neuropsicología cognitiva, ha
evolucionado notablemente.
Cada caso requiere una gran cantidad de pruebas cognitivas complejas, lo cual
dificulta la estandarización, sumando un gran número de casos clínicos que
son difíciles de integrar. Las definiciones y las descripciones de función se
continúan modificando. El análisis de lesiones realizado in vivo también se ha
convertido en complejo con la evolución de nueva tecnología que ofrece cada
vez más resolución anatómica y que es sensible a las alteraciones in vivo de la
estructura y la química. Actualmente, se pueden medir las alteraciones en el
flujo sanguíneo cerebral mediante varias técnicas tales como el xenón, el
SPECT, el PET y la RMf. Estos cambios representan, en realidad,
modificaciones fisiológicas relacionadas con la función y ello da lugar a la
imagen funcional. Desde que la imagen funcional ha adquirido importancia, el
método lesional se ha dejado en un segundo término hasta cierto punto, incluso
algunos lo consideran obsoleto. Sin embargo, se ha avanzado sustancialmente
tanto en la metodología como en el conocimiento e intentaré resumir estos
avances, especialmente en el ámbito del lenguaje del procesamiento y
visuoespacial y discutir sobre los estudios de RM que ofrecen una alta
resolución anatómica.
El lenguaje articulado
El lenguaje articulado es un ejemplo de función cognitiva compleja que se
fundamenta en una red. La producción verbal es una función importante,
aunque difiere substancialmente dependiendo de si es en respuesta a
preguntas (discurso en forma de respuesta), una expresión improvisada de
ideas o un discurso descriptivo o una repetición. El lenguaje hablado incorpora
muchas subfunciones. Los lingüistas las han clasificado en articulación, fluidez,
prosodia, procesamiento fonológico, evocación léxica, sintaxis, pragmática, etc.
Sin embargo, todos o la mayor parte de los componentes funcionales tienden a
estar implicados hasta cierto punto en el síndrome clínico de la afasia de Broca
que puede definirse de forma fiable mediante puntuaciones de pruebas
estandarizadas (Kertesz, 1979) o mediante una descripción clínica detallada.
Muchos procesos centrales identificables e, incluso, disociables, tales como el
habla agramatical o la disprosodia, contribuyen al síndrome. Sin embargo,
ninguno de éstos tiene, hasta el momento, una localización fiable, sólo la tiene
el síndrome en su conjunto.
Las lesiones que afectan sólo al área de Broca (tercio posterior del F3 y el
opérculo frontal) tienen buen pronóstico. Estas lesiones producen una afasia
motora transitoria (también llamada afasia motora cortical, afasia motora pura o
apraxia verbal). La afasia motora pura o apraxia verbal se ha asociado con
lesiones subcorticales anteriores, así como operculares, rolándicas inferiores e
insulares corticales (Lecours, Lhermitte, 1976).
La afasia de Broca persistente y grave se asocia con lesiones amplias que no
sólo incluyen el área de Broca, sino también la región parietal inferior y,
frecuentemente, la región temporal anterior (Mohr, 1976; Kertesz, McCabe,
1977; Kertesz et al., 1977). La falta de fluidez persistente se ha asociado con
lesiones que se extienden hasta la región rolóndica y la substancia blanca
subyacente en estudios previos (Mayendorf, 1930; Levine, Sweet, 1983;
Knopman et al., 1983; Lecours, Lhermitte, 1976).
Los mecanismos de ensamblaje fonémico premotor y motor son llevados a
cabo por una red cortico/subcortical. Si han quedado dañados parcialmente
uno o dos componentes de esta red, el pronóstico es bueno. Sin embargo, si
están dañados todos los componentes subcorticales y corticales de la red, el
déficit es más intenso (Bruner et al., 1982) y la recuperación es menos
probable. Existen pruebas convergentes de que la red articulatoria que permite
la fluidez incluye la substancia blanca, conectando regiones entre los
componentes de ésta. La participación de la substancia blanca central también
era importante para el déficit de fluidez en la población de traumáticos
craneales de Russel y Espir (1961) y Ludlow et al. (1986) y en los accidentes
vasculares (Naeser et al., 1989). El centro semioral o la sustancia blanca
periventricular, que están afectados en casos persistentes de afasia global o de
Broca, incluyen a menudo el fascículo piramidal, las proyecciones
somatosensoriales talamocorticales, el cuerpo del núcleo caudado, las
conexiones estriatocorticales, las radiaciones callosas, el fascículo subcalloso
(Muratoff, 1893), las proyecciones talamocorticales del núcleo dorsomedial y
ventrolateral (Yakovlev, Locke, 1961) y el fascículo occipitofrontal (Dejerine,
Dejerine-Klumpke, 1895).
La afasia global se define por la pérdida de la producción del lenguaje, así
como de la comprensión, normalmente asociada con la destrucción de las
áreas anteriores y posteriores del lenguaje (Kertesz et al., 1977). Sin embargo,
en pacientes que padecen inicialmente una afasia global, puede que el área de
Wernicke no esté afectada. Estos pacientes tienden a evolucionar hacia una
afasia de Broca, incluso si el córtex del "área de Broca" no está destruido, a
pesar de que normalmente está desconectado del resto del córtex del lenguaje
por la participación de la substancia blanca (Naeser et al., 1989).
Ocasionalmente, la mayor parte de las lesiones de la substancia blanca pueden
producir una afasia global persistente. Existen también casos de pacientes con
una afasia global inicial sin hemiplejia, los cuales experimentaron una
recuperación espectacular cuando tienen lesionadas las regiones frontal
posterior y temporal posterior, pero no las estructuras centrales (Van Horn,
Hawes, 1982; Ferro, 1983).
La importancia de las áreas motoras suplementarias izquierdas reconocida por
Penfield y Roberts (1959), los cuales las rebautizaron con el nombre de "área
del lenguaje suplementaria", debido a la frecuente suspensión del habla que se
observó durante la estimulación de esta región.
La afasia motora transcortical también se caracteriza por lesiones en la región
frontal medial o el área del lenguaje suplementaria en el hemisferio dominante
(Goldstein, 1948; Kornyey, 1975; Chusid et al.; Arseni, Botez, 1961). Estos
pacientes tienen un lenguaje espontáneo pobre, pero una muy buena
capacidad de repetición y de comprensión. Hay un déficit variable al denominar
objetos y la producción escrita también es muy pobre. La falta de iniciación del
discurso es similar al síndrome hipocinético general asociado a lesiones del
lóbulo frontal.
Desde Arnold Pick se ha usado también el término afasia adinámica para
describir este comportamiento. Desde el punto de vista de la citoarquitectura, el
córtex motor suplementario parece que representa una extensión paralímbica
del córtex límbico (Sanides, 1970), lo que sugiere a vínculo entre el sistema
límbico y la iniciación de los mecanismos motores del lenguaje.
Comprensión del lenguaje
La comprensión del lenguaje es un proceso complejo que implica el análisis de
las propiedades acústicas y fonológicas del input, así como un reconocimiento
de los elementos sintácticos y léxicos (Liebermann et al., 1967). El rápido
procesamiento paralelo del input y su emparejamiento con preceptos
lingüísticos es una función analítica del hemisferio izquierdo. El candidato más
probable para llevar a cabo esta función es el córtex de asociación auditiva,
ubicado en la región de la circunvolución temporal superior y el plano temporal,
que se encuentra detrás de la circunvolución de Heschl.
Cuando el paciente se queja de que no entiende el lenguaje hablado, pero, en
cambio, la capacidad de oír, leer y de hablar sigue sin estar afectadas, se
etiqueta el diagnóstico como "sordera verbal pura".
Frecuentemente se asocian la agnosia auditiva para los sonidos no verbales y
la amusia, aunque estos síntomas puede que se observen en las lesiones que
afectan la región derecha sin el componente verbal. En la sordera cortical, que
es el resultado de lesiones temporales bilaterales, el paciente parece
clínicamente sordo con una audición primaria preservada, pero con los
procesos auditivos centrales dañados (Kertesz, 1983).
La jerga neologística es característica y se asocia a lesiones tanto de la región
temporal superior como de la región parietal inferior (Kertesz y Benson, 1970).
La afasia de Wernicke con jerga semántica se asocia a lesiones que son, de
alguna manera, más pequeñas y más temporales e inferiores que las que
causan neologismos o parafasia fonémica (Kertesz, 1983).
Wernicke afirmó que el área de asociación auditiva desempeña un papel de
control en la producción lingüística (con lo que presagiaba los conceptos
modernos de feedback –retroalimentación– y de procesamiento paralelo) y que
las lesiones ocasionadas en este área causan un lenguaje defectuoso,
parafásico. Otros estudios de TAC indicaron que los pacientes que presentan
substituciones semánticas tienen una lesión posterior a los que padecen
parafasia fonémica (Cappa et al., 1981).
Nuestros estudios
Wernicke sugieren
el lóbulo parietal
substituidas tras
supramarginal son
al., 1993).
de localización y tamaño de
que las estructuras conectadas
inferior, son las que tienen
la lesión. Parece que la
las estructuras compensatorias
la lesión en la afasia de
ipsilaterales, sobre todo en
más probabilidad de ser
circunvolución angular y
más probables. (Kertesz et
La afasia de conducción se asocia a lesiones en el fascículo arqueado
(denominado así por Burdach, 1819), así como en la ínsula (Benson et al.,
1973; Damasio, 1983). Normalmente, se ven involucradas ambas estructuras,
aunque puede que una predomine sobre la otra. En el fascículo arqueado se
encuentran conexiones temporofrontales masivas, consideradas esenciales
para la elaboración de la comprensión del lenguaje, el ensamblaje fonológico y
la integración temporal de la producción lingüística.
Las lesiones talámicas producen una jergafasia fluctuante con un discurso
relativamente no fluido (Mohr et al., 1975). A menudo, la repetición está
preservada (Cappa, Vignolo, 1979). Aunque frecuentemente se dice que las
lesiones subcorticales producen síndromes atípicos, cuando se intenta
comparar los resultados de los pacientes con una lesión cortical de tamaño
equivalente a las lesiones subcorticales, las diferencias no son significativas
(Kirk y Kertesz, 1994). El hipometabolismo cortical distante o la diasquisis
transináptica se consideran como una posible razón del déficit, además de
cualquier hecho intrínseco o el procesamiento que pueda tener lugar en los
ganglios basales (Metter et al., 1981; Baron et al., 1986).
Los pacientes con afasia sensorial transcortical que presentan una jerga
semántica tienen lesiones mucho más posteriores, normalmente en el área
divisoria entre la circulación de la arteria cerebral media y la circulación de la
arteria cerebral posterior (Kertesz et al., 1982). Estos pacientes tienen
dificultades de comprensión y de denominación, pero siguen teniendo un
lenguaje fluido y una buena de repetición.
En un volumen reciente de Berthier (1998) se halla un tratamiento exhaustivo
de las afasias transcorticales. Otro término que se usa para designar a estos
pacientes es afasia semántica (Head, 1926). La afasia semántica fue descrita
originalmente en casos de traumatismo craneal, pero más recientemente se ha
descrito asociada a la enfermedad de Pick bajo el nombre de "demencia
semántica" (Hodges et al., 1992).
La evocación de las palabras o el acceso a éstas, la recuperación de
elementos léxicos es un proceso fundamental en el lenguaje y la anomia es un
rasgo de la mayoría de los síndromes afásicos de muchas etiologías. El estudio
del acceso léxico y del procesamiento semántico es fundamental para la
neurociencia y para la afasiología clínica. Los avances recientes incluyen el
estudio de campos específicos de modalidad (verbal vs. visual) y la
especificidad de la categoría (animales vs. muebles) de reconocimiento y
recuperación de elementos léxicos. Se cree que la recuperación léxica
depende de una red cortical ampliamente distribuida, aunque algunos estudios
de lesiones y la activación funcional han sugerido un papel específico del
córtex temporooccipital y temporoparietal izquierdo. Considerando la naturaleza
compleja de la asociación semántica, no es probable restringir la localización
de esta función en una zona restringida. Esto ya se ha demostrado a partir de
la amplia distribución de las lesiones que causan anomia o afasia anómica.
Existen pruebas de la disociación de la evocación de ciertas categorías de
nombres más que de otras. Se afirma que parte de esta disociación está
relacionada con el procesamiento diferencial en ciertas estructuras neurales,
aunque la mayoría de estos pacientes presentaban una enfermedad difusa,
como un proceso encefalítico (Warrington y Shallice, 1984) o una enfermedad
degenerativa, como en la afasia progresiva fluida. Damasio (1990) presentó
dos casos con lesiones temporales anteriores y mediotemporales, que tenían
problemas de recuperación los nombres comunes pertenecientes a ciertas
categorías, a pesar de que parecía que el reconocimiento estaba intacto.
También tenían problemas para recordar los nombres propios. Damasio sugirió
que la mediación para conceptos específicos tiene lugar cerca del polo
temporal anterior, mientras que para los conceptos generales tiene lugar en las
regiones temporales izquierdas más posteriores.
RESECCIÓN NEUROQUIRÚRGICA
En el pasado, la resección neuroquirúrgica de los tumores y la cirugía para la
epilepsia y, a veces, los traumatismos cefálicos penetrantes proporcionaban
información importante o la localización de la lesión.
La resección de los tumores no es el material más apropiado, porque los
tumores que crecen lentamente comprimen el cerebro de una manera insidiosa
y, a menudo, hay una gran compensación del déficit de lenta evolución. De
hecho, esto puede causar conclusiones negativas falsas referentes al papel de
ciertas áreas del cerebro.
Los tumores malignos penetran en el tejido cerebral más allá de la resección y,
a menudo, es difícil determinar hasta dónde ejerce, en realidad, su radio de
acción. Los efectos distantes del edema, de la insuficiencia vascular y del
desplazamiento de los tejidos son difíciles de cuantificar en las exploraciones
quirúrgicas. La cirugía que se realiza en el caso de la epilepsia se lleva a cabo,
a menudo, en cerebros lesionados y los tejidos extirpados no pueden ser, en
ningún caso, funcionales. Es difícil calcular la extensión de la excisión debido a
la limitación de la exposición y la variabilidad y la distorsión de la anatomía de
la superficie.
Se han usado las hemiferectomías para eradicar tumores malignos en adultos
(Smith, 1966) y para la excisión de tejido epileptogénico muy marcado/dañado
en lactantes y niños. Algunos de éstos se estudiaron extensamente. Las
hemiferectomías izquierdas en adultos producían afasia global, pero
conservaban la expresión automática y emocional, articulaban incluso a un
nivel de frase y conservaban algo de comprensión de nombres aislados. Las
limitaciones al estudiar las hemiferectomías de adultos son la rareza de esta
operación (la mayoría de los cirujanos ya no la tienen en cuenta para los
tumores) y la propagación normalmente implacable del neoplasma al otro
hemisferio. Las hemiferectomías infantiles se han estudiado bien y han
indicado una recuperación casi completa de la función en ambos hemisferios.
Sin embargo, las mediciones sofisticadas del lenguaje han indicado un
desarrollo inferior al normal en CI verbal y en la competencia gramatical en los
niños que se habían sometido a una hemiferectomía izquierda durante su
infancia (Dannis y Whitaker, 1976).
CALLOSOTOMÍA
La callosotomía, practicada en aquellos casos de epilepsias intratables, ofrece
la oportunidad de estudiar la función de cada hemisferio (Sperry et al., 1969).
En este respecto, el método no consiste en una resección quirúrgica, sino una
desconexión de dos áreas funcionales. Los resultados han aclarado muchas
funciones del hemisferio derecho, incluyendo cierta capacidad para comprender
el lenguaje.
Algunas de las operaciones no han sido del todo completas, tal como han
indicado los estudios recientes de RM, y esto puede haber hecho llegar a falsas
conclusiones referente a la función. Basándose en una hemiferectomía y en
dos comisurotomías, Zaidel (1976) estimó que el vocabulario del hemisferio
izquierdo era igual o superior al nivel de un niño de 10 años. Gazzaniga (1983)
observó, en estudios posteriores, que el hemisferio derecho normal tiene
menos lenguaje de lo que se creía en un principio. El comportamiento de estos
pacientes tras las comisurotomías podría atribuirse a lesiones tempranas del
hemisferio izquierdo, el cual ha dado como resultado una organización de las
funciones del lenguaje o una transferencia al hemisferio derecho.
Experimentos más recientes con pacientes con pacientes comisurotomizados
indicaron que tiene lugar un cierto grado de transferencia intrahemisférica fuera
del cuerpo calloso. Incluso en pacientes con split-brain, el dominio del
hemisferio izquierdo ejerce y traduce respuestas no verbales procedentes del
hemisferio derecho en sea cual sea la estructura verbal que las experiencias
del hemisferio izquierdo haya construido. Gazzaniga y LeDoux (1978)
postularon que un número de sistemas mentales, emocionales, motivacionales
y perceptivos están controlados por el sistema verbal. Este "yo verbal mira y ve
lo que está haciendo la persona y a partir de este conocimiento interpreta la
realidad". Este concepto del control del yo verbal es, de alguna manera, similar
a la teoría de Freud del ego, ya que se aplica al dominio del lenguaje. Así,
pues, el hemisferio izquierdo no sólo interpreta la palabra para nosotros en lo
que se refiere al lenguaje, sino que también integra nuestras funciones
mentales en una conciencia intencionada, la cual es la esencia de nuestra
existencia.
ESTIMULACIÓN CORTICAL
La estimulación cortical y el registro cortical durante la cirugía de la epilepsia es
una contribución muy importante para la localización cerebral. Inicialmente, la
usaban los fisiólogos para cartografiar la función del córtex cerebral en
animales y, posteriormente, la utilizaron los neurocirujanos, como Otto Foerster
en los años 20, que intentó identificar la función cortical con la estimulación
para preparar sus excisiones.
Usando esta técnica se pueden preservar las áreas sensoriales, motoras y del
lenguaje. Penfield y Roberts (1959) cartografiaron las áreas del lenguaje y Van
Buren et al (1978), Ojemann, Whitaker (1978) y Ojemann, Mateer (1979) han
añadido más información acerca la localización cortical. Estos estudios han
mostrado que, en efecto, el área de Broca producía la dificultad más
consistente en la denominación. También encontraron un patrón bastante
selectivo en el que un par de milímetros marcaban una gran diferencia al
determinar qué alteraciones funcionales se obtenían durante la estimulación.
Por ejemplo, una zona interferiría una lengua, pero no otra y un cambio muy
pequeño de la localización de los electrodos invertiría la situación. El lenguaje
parecía estar organizado concéntricamente alrededor de la cisura de Silvio más
que seguir la dicotomía anteroposterior de los estudios de las lesiones. La
estimulación del hemisferio derecho interrumpía el reconocimiento de las caras,
el etiquetaje de la expresión emocional y la orientación de líneas (Mateer,
1983).
El registro de las neuronas en la circunvolución temporal superior mostró una
activación al oír elementos verbales, en particular distinciones fonológicas. Se
han relacionado diferencias en el significado o inflexión con alteraciones en el
patrón de descarga neuronal procedente de la circunvolución temporal inferior y
media (Creutzfeld et al., 1989). El registro del lóbulo temporal medial mostraba
una descarga estímulo-específica al ver una palabra o una cara en particular
durante la intervención quirúrgica de la epilepsia. Esta región parece codificar
distintos estímulos en un contexto dado, con un grado notable de especificidad.
Los electrodos subdurales implantados también se usaban para registrar y
estimular a pacientes ambulatorios. Además del córtex perisilviano del
lenguaje, la estimulación de la región basal inferior también produce la
detención del habla más en la región izquierda que en la derecha.
Recientemente se ha informado del uso de la estimulación magnética
transcraneal del cerebro humano para provocar actividad motora. El umbral de
la excitación del córtex motor se ve marcadamente reducido por la contracción
voluntaria leve del músculo diana. El mecanismo de facilitación es la actividad
neural al nivel espinal y cortical. Se asume que las dendritas y los terminales
presinápticos o, incluso, los cuerpos celulares y los axones eferentes se
estimularán mediante el aumento de la fuerza de los estímulos magnéticos
(Mills et al., 1987). También se ha intentado la estimulación magnética del
córtex del lenguaje, pero hasta ahora sólo se han obtenido fenómenos
negativos, tales como la anomia.
La ventaja de este método es que puede aplicarse en pacientes colaboradores
y despiertos que pueden realizar funciones específicas durante la estimulación.
En este aspecto, se parece a otros métodos funcionales de localización, como
el flujo sanguíneo cerebral y la tomografía por emisión de positrones. Sin
embargo, la estimulación interfiere con las funciones, las interrumpe o las altera
y, con menos frecuencia, provoca fenómenos positivos. En este aspecto, es
como el método lesional, pero la estimulación afecta a un área mucho más
pequeña, lo que permite una mayor resolución para cartografiar. Se pueden
examinar varias funciones mediante la estimulación repetida de la misma área.
Las limitaciones de esta técnica incluyen la logística de un procedimiento
quirúrgico largo, la dificultad en reproducir la estimulación en el mismo lugar y
la brevedad de las tareas que se pueden emplear durante el corto periodo de
estimulación (un máximo de unos 12 segundos). Los sujetos normalmente
padecen epilepsia o tumores con cerebros reorganizados y las conclusiones
puede que no siempre se puedan generalizar.
POTENCIALES EVOCADOS
Es posible registrar potenciales evocados (PE) mediante ordenadores con los
que se puede calcular promedios. Las diferencias en la lateralización de los PE
se observaron usando estímulos verbales y no verbales (Buchsbaum y Fedio,
1979), palabras frente a sílabas sin sentido y significado contextual.
Los PE de larga latencia son sensibles a la relevancia y a la expectativa de la
tarea. El componente positivo a los 300 m/s se denomina P300, el cual se
considera endógeno y menos dependiente de las características del estímulo.
Un potencial que precede el movimiento o la cognición se denomina la
variación contingente negativa. Esto se ha correlacionado con la dominancia
hemisférica y ha sido de utilidad en varios estudios cognitivos. Otro ejemplo de
potenciales negativos asociados con el procesamiento es el potencial N400, el
cual está relacionado con la aparición de incongruencias contextuales en
tareas semánticas en serie.
Los PE cerebrales son complejos desde el punto de vista técnico debido a
muchos artefactos que interfieren con su estudio. Algunas de estas dificultades
técnicas fueron analizadas por Desmedt (1977). Otro problema que afecta a
este método es la restricción de tiempo en los estímulos. La estimulación tiene
que ser muy corta y tiene un comienzo, una duración y un inicio concretos para
estar conectado con el acontecimiento cerebral. De alguna forma, es lo opuesto
a los estudios de flujo sanguíneo cerebral, los cuales requieren una actividad
cerebral más sostenida para poder ser analizados. La mayor ventaja de esta
técnica es que refleja un acontecimiento fisiológico conectado con el
procesamiento cerebral real, aunque la resolución de la localización es pobre y
los potenciales están, normalmente, sobre una gran área del cuero cabelludo y
el cerebro.
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
La técnica del flujo sanguíneo cerebral (FSC) utiliza las alteraciones
patológicas y fisiológicas del suministro sanguíneo regional. La técnica se basa
en calcular el aclaramiento de los isótopos radioactivos de varias regiones del
cerebro mediante detectores de superficie. Los valores se expresan en
porcentajes de la media hemisférica. Se supone que los aumentos del flujo
sanguíneo se asocian a un aumento de la actividad neuronal y, por lo tanto,
funcional. Se requiere una tarea repetitiva sostenida de, al menos, 3-5 minutos
de duración para que se produzca la activación. Las imágenes codificadas por
colores del FSC se utilizan ampliamente para demostrar que el cerebro se
activa en múltiples localizaciones cuando, por ejemplo, una persona lee o el
hemisferio derecho también se "ilumina" cuando uno habla. El patrón de reposo
muestra flujos bajos postcentrales y altos precentrales (Ingvar & Schwartz,
1974). Los movimientos repetitivos simples de la boca, la mano o el pie
aumentan el FSC en el área sensoriomotora contralateral y respaldan, así, la
topografía del homúnculo cortical.
La importante ventaja de esta técnica es que refleja la modificación metabólica
fisiológica que acompaña la función fisiológica y puede usarse para estudiar los
procesos normales. Debe recordarse, sin embargo, que estos cambios no
miden directamente acontecimientos neuronales. Estas técnicas son más
idóneas para el estudio de actos cognitivos repetitivos y sostenidos. Las
lesiones, tales como los infartos que producen un déficit, pueden aparecer
como áreas de bajo flujo con un área de "perfusión de lujo" o de flujo elevado
que las rodea. La desventaja más importante es una resolución relativamente
pobre del método de inhalación del xenón no invasivo. Sólo mide el flujo
sanguíneo en la superficie. Pocas veces se usa la inyección intra-arterial, que
es más precisa, porque es invasiva y requiere las indicaciones de una
arteriografía. Hay una modificación más reciente de esta técnica, que combina
la inhalación del xenón 133 con la tomografía computarizada y que consigue,
así, representaciones tridimensionales en cortes similares a los del PET.
La tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) es una
técnica de medición de la activación funcional menos cara y más disponible,
pero la resolución es mucho menor que la del PET. La correlación con la
función no es tan directa y se usa más ampliamente para medir más un estado
estable que la activación de la función. Los trazadores radioactivos del SPECT,
como los isótopos radioactivos de yodo y tecnecio, se combinan con aminas
lipofílicas y cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica. Algunos de estos
trazadores salen del cerebro lentamente y su distribución representa un registro
del flujo sanguíneo cerebral regional en el momento de la inyección. La
activación debe preceder y coincidir con la inyección. La obtención de las
imágenes puede llevarse a cabo varias horas más tarde, sin perder
información. Esta flexibilidad es un rasgo útil en un marco clínico. El SPECT se
usa más frecuentemente para detectar alteraciones crónicas del flujo
sanguíneo cerebral asociadas con lesiones o una enfermedad degenerativa
(Alavi & Hirsch, 1991).
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
La tomografía por emisión de positrones (PET) mide el metabolismo del
oxígeno y de la glucosa mediante el uso de un isótopo que emite positrones y
un detector tomográfico computarizado. También puede usarse para estudiar el
flujo sanguíneo regional. Esta técnica compleja y cara sólo está disponible en
unos pocos centros con un acelerador de partículas (ciclotrón) y un equipo de
físicos nucleares, radiofarmacéuticos, expertos en informática, especialistas en
isótopos, clínicos y fisiólogos experimentales.
Los metabolitos marcados con positrones, como la 18-F-deoxiglucosa, deben
administrarse inmediatamente una vez se han obtenido debido a su corta vida
media. La naturaleza de la cinética de los trazadores radioactivos requiere que
la actividad fisiológica estudiada se mantenga durante 20-40 minutos. La
visualización metabólica con la PET confirmó las diferencias de la activación
hemisférica entre la realización de las tareas verbales y visuoespaciales
(Mazziotta & Phelps, 1984). Recientemente, la administración de un bolo de
oxígeno-15 ha acortado el período de observación y ha permitido mediciones
reiteradas en los mismos sujetos en una sesión (Raichle et al., 1984). Existe un
nuevo dispositivo, el "super-PET-1", que es capaz de una resolución temporal
inferior a 1 minuto (Ter-Pogossian, Ficke, Mintun, Herscovitch, Fox & Raichle,
1984).
Los estudios con PET han incluido mediciones del flujo sanguíneo cerebral, la
utilización de oxígeno, el metabolismo de la glucosa, la dopamina, opiáceos, la
serotonina, la acetilcolina, el glutamato y el ácido gamma-aminobutírico gamma
y la visualización de otros procesos fisiológicos. Aunque la potencia de
resolución de los escáners de PET ha sido de alrededor de 1 a 2 cm,
recientemente se han creado aparatos en los que la resolución está por debajo
de 2,5 mm. Algunos de estos estudios sugieren que incluso sutiles diferencias
en la tarea pueden causar el reclutamiento de diferentes áreas corticales y que
la conexión entre las áreas es un equilibrio dinámico de estimulación y
inhibición, cuya interpretación puede ser bastante difícil. Algunos de los
estudios de activación han mostrado localizaciones de alguna manera
inesperadas, tales como el procesamiento semántico en las regiones frontales
medias en una tarea de asociación de palabras. La información anatómica
extraída de la RM puede combinarse con la información funcional obtenida en
la PET. La integración de regiones estándar de interés en la PET con modelos
anatómicos de RM proporciona una imagen visual de los cambios
estadísticamente significativos en la activación (Sergent, Zuck, Terriah &
MacDonald, 1992).
La complejidad de algunas de las funciones medidas puede causar resultados
contradictorios (Petersen et al., 1988; Wise et al., 1991). El paradigma de la
activación parece que es crítico para los resultados. Es necesario que los
componentes de procesamiento, los estímulos y las respuestas estén definidos
de una manera exacta, de lo contrario las comparaciones no serán específicas
y la activación implicará diferentes procesos. Los focos de activación pueden
representar sólo partes de redes a gran escala que convergen en un área
particular. La interpretación del área activada es difícil, porque el flujo
sanguíneo cerebral puede que no represente de la misma manera la
estimulación o la inhibición. Los cambios en la actividad neural pueden tener
lugar mucho antes de que haya cualquier cambio del flujo sanguíneo y, por lo
tanto, la mayoría de los paradigmas de PET requieren la activación sostenida.
El análisis espacial de estos resultados sigue siendo limitado y una gran parte
de éste depende del análisis estadístico que se usa para visualizar los datos.
Algunos de los estudios de activación PET dan acceso a procesos cognitivos,
tales como el "lenguaje interior", los cuales pueden que no estén disponibles
para el análisis de respuestas explícitas.
Activaciones funcionales más recientes confirman la importancia del área de
Wernicke en la percepción auditiva del lenguaje, así como la del córtex central
y premotor en la articulación, además de la de algunos componentes del
retículo del lenguaje, tales como las áreas frontal medial y frontal lateral en la
recuperación léxica y la asociación semántica, a las que recientemente se les
ha dado importancia. Parece que la circunvolución cingular anterior forma parte
un sistema atencional anterior indicado por su activación mientras se verifica la
categoría semántica de listas de palabras.
RM FUNCIONAL (RMF)
Recientemente, una aproximación sin agentes de contraste ni isótopos ha
demostrado los cambios en tiempo real en la señal de RM en respuesta a la
activación funcional. Este método usa la disminución de la diferencia de la
oxigenación AV que acompaña el aumento del flujo sanguíneo en la región.
Una reducción de la concentración de la deoxihemoglogina produce un
incremento de la intensidad de la señal de la región en el área de la activación.
De esta forma, la oxihemoglobina actúa como el agente de contraste del propio
cuerpo que mide el consumo de oxígeno de los tejidos de la región. La
activación tiene lugar entre 6 y 9 segundos después de aparecer el estímulo
psicofísico. Después de parar la estimulación, la señal de RM vuelve al valor
basal en un período similar de tiempo. Además, se notó un descenso de la
señal basal de RM Funcional en el área activada tras 60-90 segundos de
activación persistente, que se consideró que estaba relacionada con una
adaptación autoreguladora del aumento de la actividad cerebral global.
Los estudios preliminares de RM sobre la activación cerebral se realizaron en
los sistemas visuales, las áreas motoras sensoriales y el procesamiento del
lenguaje. Algunos de los mapas de activación funcional del córtex visual, por
ejemplo, se obtuvieron en una resolución espacial casi dos órdenes de
magnitud mejor que la tomografía por emisión de positrones (PET). Estas
nuevas aproximaciones de RM permiten una correlación no invasiva de la
anatomía cerebral con la función a un nivel alto de la resolución espacial y en
un intervalo de tiempo breve. Se puede observar un grado destacable de
reproducibilidad inter sujetos. Las diferencias entre individuos, sin embargo,
también se detectan reflejando las diferencias en la anatomía del córtex
investigado. Estas técnicas eliminan el cálculo del promedio de los resultados y
el uso de un cerebro estandarizado geométricamente tal como se emplea con
los datos de PET.
CONCLUSIÓN
La afirmación de Hughlings Jackson sigue siendo, tal como reproduce aquí,
axiomática: sólo se puede localizar la lesión (y sus cambios fisiológicos y
metabólicos acompañantes) asociada con ciertas alteraciones del
comportamiento, pero no la función. ¿Significa esto que el estudio de la
correlación entre lesión y comportamiento es inútil? La respuesta es un no
rotundo. El método original de estudio y que intenta explicar los déficit
funcionales asociados a lesiones específicas sigue siendo capaz de dar
resultados interesantes y sigue siendo el patrón oro: si no se pueden mostrar
los déficit funcionales esperados tras una lesión local, probablemente no se
posee la respuesta correcta acerca de qué función realiza esa región local. Las
pruebas obtenidas de estudios fisiológicos y de los análisis de los déficit indican
que los conceptos de modularidad de la función del lenguaje son útiles,
siempre que se comprenda que estas funciones están integradas y participan
en procesos distribuidos de una manera más difusa. Las pruebas de la lesión
desempeñan un papel importante al determinar las limitaciones estructurales de
las redes funcionales. Proporcionan un ancla estructural que permite la
interpretación de las dinámicas imágenes funcionales dependientes del estado.
Sigue siendo una herramienta clínica estándar en el diagnóstico, la
interpretación de los síntomas y en la predicción del resultado. La teoría
cognitiva debe basarse en pruebas fisiológicas, anatómicas y psicológicas
disponibles. Las pruebas obtenidas de la localización clinicopatológica tienen
mucho que ofrecer a la hora de dirigir la realización de modelos cognitivos
hacia la realidad biológica y proporcionar la dirección estructural de la
interpretación de nuevos datos fisiológicos y psicológicos.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Arseni, C.; Botez, M. I. (1961). "Speech disturbances caused by tumors of
the supplementary motor area". Acta Psychiatra Scandinavica, 36, 379-399.
[2] Baron, H.; Cathala, F.; Brown, P.; Chatelain, J.; Gajdusek, D. C. (1986).
"Familial Creutzfeldt-Jakob disease in France: epidemiological implications".
European Journal of Epidemiology, 2, 252-264.
[3] Benson, F.; Sheremata, W. A.; Bouchard, R.; Segara, J. M.; et al. (1973).
"Conduction aphasia". Archives of Neurology, 28, 339-346.
[4] Bruner, R. J.; Kornhuber, H. H.; Seemuller, E.; Suger, G.; Wallesch, C. W.
(1982). "Basal ganglia participation in language
pathology". Brain and
Language, 16, 281-299.
[5] Buchsbaum, M.; Fedio, P. (1970). "Hemispheric differences in evoked
potentials to verbal and nonverbal stimuli in the left and right visual fields".
Physiology and Behavior, 5, 207-210.
[6] Burdach, K. F. (1819). Vom Baure und Leben des Gehirns. Dyk'schen
Buchhandlung, Leipzig.
[7] Cappa, S. F.; Cavallotti, G.; Vignolo, L. A. (1981). "Phonemic and lexical
errors in fluent aphasia: correlation with lesion site". Neuropsychologia, 19, 171179.
[8] Cappa, S. F.; Vignolo, L. A. (1979). "«Transcortical» features of aphasia
following left thalamic hemorrhage". Cortex, 15, 121-130.
[9] Chusid, J.; Degutiérrez-Mahoney, C.; Margules-Lavergne, M. (1954).
"Speech disturbances in association with parasagittal frontal lesions". Journal
of Neurosurgery, 11, 193-204.
[10] Creutzfeldt, O.; Ojemann, G.; Lettich, E. (1989). "Neuronal activity in the
human lateral temporal lobe. I. Responses to speech". Experimental Brain
Research, 77, 451-475.
[11] Damasio, A. (1990). "Category-related recognition defects as a clue to the
neural substrates of knowledge". Trends in Neurosciences, 13, 95-98.
[12] Damasio, H. (1983). "A computed tomographic guide to the identification of
cerebral vascular territories". Archives of Neurology, 40, 138-142.
[13] Dejerine, J. y Dejerine-Klumpke, A. (1895). Anatomie des centres nerveux.
Ruef et Cie, París.
[14] Dennis, M.; Whitaker, H. A. (1976). "Language acquisition following
hemidecortication: linguistic superiority of the left over the right hemisphere".
Brain & Language, 3, 404-433.
[15] Ferro, J. M. (1983). "Global aphasia without hemiparesis". Neurology, 33,
1106.
[16] Gazzaniga, M. S. (1983). "Right hemisphere language following brain
bisection: A 20-year perspective". American Psychologist, 38, 342-346.
[17] Gazzaniga, M. S. y Ledoux, J. E. (1978). The integrated mind. Plenum
Press, Nueva York.
[18] Goldstein, K. (1948). Language and
Stratton, Nueva York.
Language Disturbances. Grune &
[19] Head, H. (1926). Aphasia and Kindred Disorders of Speech. Cambridge
University Press, Cambridge.
[20] Hinton, G. E. y Anderson, J. A. (1981). Parallel models
memory. Hillsdale, N. J., Erlbaum Associates.
of associative
[21] Hodges, J. R.; Patterson, K.; Oxbury, S.; Funnell, E. (1992). "Semantic
dementia: Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy". Brain, 115,
1783-1806.
[22] Kertesz, A. (1979). Aphasia and Associated Disorders. Grune & Stratton,
Nueva York.
[23] Kertesz, A. (1983). "Localization of lesions
in Wernicke's aphasia". En:
Localization of Neuropsychology. Editado por A. Kertesz. Academic Press,
Nueva York. 209- 230.
[24] Kertesz, A.; Benson, D. F. (1970). "Neologist jargon: a clinicopathological
study. Cortex, 6, 362-386.
[25] Kertesz, A; Lau W. K.; Polk, M. (1993). "The structural determinants of
recovery in Wernicke's aphasia". Brain and Language, 44, 153-164.
[26] Kertesz, A.; Lesk, D.; McCabe, P. (1977). "Isotope localization of infarcts in
aphasia". Archives of Neurology, 34, 590-601.
[27] Kertesz, A.; McCabe, P. (1977). "Recovery
aphasia". Brain, 100, 1-18.
patterns and prognosis in
[28] Kertesz, A; Sheppard, A.; MacKenzie, R. A. (1982). "Localization
in
transcortical sensory aphasia". Archives of Neurology, 39, 475-478. Kirk, A.;
Kertesz, A. (1994). "Cortical and subcortical aphasias compared". Aphasiology,
8, 65-82.
[29] Knopman, D. S.; Selnes, O. A.; Niccum N.; Rubens A. B.; Yock D.; Larson
D. (1983). "A longitudinal study of speech in aphasia: CT correlates of recovery
and persistent nonfluency". Neurology, 33, 1170-1178.
[30] Kornyey, E. (1975). "Aphasie transcorticale et echolalie: le problème de
l'initiative de la parole". Revue Neurologique, 131», 347-363.
[31] Krieg, W. J. S. (1963). Connections of the cerebral cortex. Brain Books,
Evanston, IL.
[32] Lecours A. R.; Lhermitte, F. (1976). "The «pure form» of the phonetic
disintegration syndrom (pure anathria); Anatomo-clinical report of a historical
case". Brain and Language, 3, 88-113.
[33] Levine, D. N.; Sweet, E. (1983). "Localization of lesions in Broca's motor
aphasia". En: Localization in neuropsychology. Editado por A. Kertesz.
Academic Press, Nueva York.
[34] Liebermann, A. M.; Cooper, F. S.; Shankweiler, D. P.; Studdert-Kennedy, M.
(1967). "Perception of the speech code". Psychological Review, 74, 431-461.
[35] Ludlow, C. L.; Rosenberg, J.; Fair, C.; Buck, D.; Schesselman, S.; Salazar,
A. (1986). "Brain lesions associated with nonfluent aphasia fifteen years
following penetrating head injury". Brain, 109, 55-80.
[36] Mateer, C. (1983). "Localization of language and visuospatial functions by
electrical stimulation". En: Localization in Neuropsycology. Editado por A.
Kertesz. Academic Press, Nueva York. 153-183.
[37] Mayendorf; Niessl von E. (1930). Vom Lokalisationsproblem der
artikulierten Sprache. Barth, Leipzig.
[38] McClelland, J. L. y Rumelhart, D. E. (1986). Parallel distributed processing:
Explorations in the microstructure of cognition. (2). Mit Press, Londres.
Psychological and biological models.
[39] Metter E. J.; Wasterlain, C. G.; Kuhl D. E.; Hanson, W. R.; Phelps, M. E.
(1981). "FDG positron emission computed tomography in a study of aphasia".
Annals of Neurology, 10, 173-183.
[40] Mills, K. R.; Murray, N. M. F.; Hess, C. W. (1987). "Magnetic and electrical
transcranial brain stimulation: physiological mechanisms and clinical
applications". Neurosurgery, 20, 164-168.
[41] Mohr, J. P. (1976). "Broca's area and Broca's aphasia". En: Studies in
Neurolinguistics. Editado por H. Whitaker, H. A. Whitaker. Academic Press,
Nueva York. Mohr, J. P.; Watters, W. C.; et al. (1975). "Thalamic hemorrhage
and aphasia". Brain & Language, 2, 3-17.
[42] Muratoff, W. (1893). "Secundare Degenerationen nach Durchschneidung
des Balkans". Neurologisches Centralblatt, 12, 714-729.
[43] Naeser, M. A.; Palumbo, C. L.; Helm-Estabrooks, N.; Stiassny-Eder, D.;
Albert, M. L. (1989). "Severe nonfluency in aphasia". Brain, 112, 1-38.
[44] Ojemann, G. A.; Mateer, C. (1979). "Human language cortex: Localization
of memory, syntax and sequential motor-phoneme identification systems".
Science, 250, 1401-1403.
[45] Ojemann, G. A.; Whitaker, H. A. (1978). "Language localization and
variability". Brain and Language, 6, 239-260.
[46] Penfield, W.; Roberts, L. (1959). Speech and Brain Mechanisms. Princeton
University Press, Princeton, N. J.
[47] Petersen, S. E.; Fox, P. T.; Posner, M. I.; Mintun, M.; Raichle, M. E. (1988).
"Positron emission tomographic studies of the cortical anatomy of single-word
processing". Nature, 331, 585-589.
[48] Russell, W. R. y Espir, M. L. E. (1961). Traumatic
University Press, Londres.
aphasia. Oxford
[49] Sanides, F. (1970). "Functional architecture of motor and sensory cortices
in primates in the light of a new concept of neocrtex evolution". En: The primate
brain. Editado por C. R. Noback, W. Montagna. Appleton, Nueva York.
[50] Smith, A. (1966). "Dominant hemispherectomy: preliminary report on
neuropsychological sequelae". Science, 153, 1280-1282.
[51] Sperry, R. W.; Gazzaniga, M. S.; Bogen, J. E. (1969). "Interhemispheric
relationship: the neocortical commissures; syndromes of hemispheric
disconnection". En: Handbook of Clinical Neurology. Editado por P. J. Vinken,
G. W. Bruyn. North-Holland, Amsterdam. 273-290.
[52] Van Buren, J. M.; Fedio, P.; Frederick, G. C. (1978). "Mechanism and
localization of speech in the parietotemporal cortex". Neurosurgery, 2, 233-239.
[53] Van Horn, G.; Hawes, A. (1982). "Global aphasia without hemiparesis: a
sign of embolic encephalopathy". Neurology, 32, 403-406.
[54] Warrington, E. K; Shallice, T. (1984). "Category
impairments". Brain, 107, 829-854.
specific semantic
[55] Wise, R. J.; Chollet, F.; Hadar, U.; Friston, K.; Hoffner, E.; Frackowiak, R. S.
(1991). "Distribution of cortical neural networks involved in word comprehension
and word retrieval". Brain, 114, 1803-1817.
[56] Yakovlev, P. I.; Locke, S. (1961). "Limbic
nuclei of thalamus and
connections of limbic cortex. III Corticocortical connections of the anterior
cingulate gyrus, the cingulum and the subcallosal bundle in monkeys". Archives
of Neurology, 5, 364-400.
[57] Zaidel, E. (1976). "Auditory vocabulary of the right hemisphere following
brain bisection or hemidecortication". Cortex, 12, 191-211.
Fuente: http://oaid.uab.es