MAR1128 FRECUENCIA DE DERRAME PLEURAL EN PERROS Y GATOS DIAGNOSTICADOS POR RADIOGRAFIA EN UN PERIODO DE 18 AÑOS (FREQUENCY OF PLEURAL EFFUSION IN DOGS AND CATS DIAGNOSTICADED BY X-RAY IN A PERIOD OF 18 YEARS) de la Cerda-Villar AM*, Díaz González-Vieyra S** Resumen La lesión torácica es común en perros y gatos después de un trauma, sobre todo los encuentros con los automóviles en México, el traumatismo torácico rara vez se presenta como una lesión aislada. (Wouk 2009) La radiografía es un primer paso para los veterinarios con sospecha de traumatismo torácico. Es una herramienta esencial para el monitoreo. (A. Parry, y col 2010) Los derrames pleurales son una patología que se encuentran con frecuencia en la clínica felina y, aunque menos frecuente en la clínica canina. El diagnóstico se basa en una sospecha clínica inicial sustentada por signos respiratorios que varían según la cantidad de líquido pleural acumulado y la velocidad a la cual se ha podido acumular en el interior de la cavidad torácica. (E. Ynaranja, 2008) Durante los años de 1992 hasta el 2010 en el Hospital Veterinario de pequeñas especies de la Universidad Autónoma del Estado de México, se realizaron 1,984 estudios radiográficos de tórax, 168 de estos, mostraron derrame pleural, 139 perros y 29 gatos. Se emplearon graficas y tablas para mostrar los resultados obtenidos. Abstract The thoracic lesion is common in dogs and cats after a trauma more in those with cars. Rarely is presented as an isolated lesion. (Wouk 2009) Pleural effusions are a condition frequently found in the clinic cat and, although less frequent in the clinical dog. The diagnosis is based on an initial clinical suspicion supported by respiratory signs vary with the amount of accumulated pleural fluid and the speed at which it is able to accumulate within the chest cavity. (E. Ynaranja, 2008) 168 pleural effusion cases were diagnosticaded by radiography between 1992 and 2010 in the small animal veterinarian hospital, 139 were from dogs and 29 from cats. Graphics and tables were employee to reach the results. Introducción La pleura parietal es una membrana serosa que cubre las paredes de la cavidad torácica, el diafragma y mediastino. Hay 2 sacos pleurales en la cavidad torácica, uno a la derecha y otro a la izquierda. Cada saco pleural esta subdivido en componentes mediastínico, diafragmático, costal y pulmonar. Este último también denominado pleura visceral, cubre el parénquima pulmonar. Los componentes mediastínico, diafragmático y costal constituyen la pleura parietal. La pleura costal tapiza el lado interno de la caja torácica, la pleura diafragmática cubre el diafragma, y la pleura mediastínica forma los límites del espacio mediastínico, dividiendo al tórax en una parte izquierda y derecha. El espacio pleural normalmente contiene solo un pequeño volumen de líquido, el cual sirve como lubricante. Las arterias pulmonares irrigan la pleura visceral, y el drenaje se realiza en las venas pulmonares. Las fuerzas hidrostáticas en los capilares de la pleura visceral son por tanto, menores que en la pleura parietal, de modo que existe una salida neta de fluido desde el espacio pleural a través de la pleura visceral. (Thrall 2009) La patología pleural es generalmente el resultado de un acumulo anormal de liquido o de aire dentro del espacio pleural, que se denominan derrame pleural y neumotórax respectivamente. Existe una gran variedad de etiologías para ambos procesos, aunque el resultado neto es la interferencia mecánica con la ventilación, lo que provoca una restricción de la expansión pulmonar. (Thrall, 2009) Las membranas pleurales parietales son permeables a los líquidos y a las proteínas. El fluido drena desde el espacio pleural predominantemente, mas por bombeo del flujo que por difusión, y los estomas de la pleura parietal son lo suficientemente grandes como para mantener los eritrocitos intactos. Los linfáticos parietales tienen una gran capacidad de absorción, pueden incrementar la tasa de drenaje pleural en más de 30 veces la tasa base. Es probable que se desarrollen derrames pleurales si: Se incrementa la tasa de producción de líquido pleural, disminuye la tasa de drenaje, ambas están afectadas. Incremento en la producción de líquido Los cambios en las fuerzas de drenaje pueden aparecer con un incremento en la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca congestiva) o a partir de un descenso en la presión osmótica coloidal (hipoalbuminemia). Estas fuerzas producen un trasudado, mientras que las membranas pleurales se mantienen intactas. Por otra parte, las membranas pleurales pueden estar afectadas por la inflamación, la infección o la neoplasia y el aumento de la permeabilidad capilar resultante conduce a la producción de un exudado rico en proteínas y células. Las efusiones pleurales también pueden ser resultado directo de lesiones intratorácicas, como hemorragias después de un traumatismo o a partir de una neoplasia sangrante. Disminución de la tasa de drenaje Los linfáticos parietales pueden estar afectados por obstrucción de los estomas, por patología ganglionar intratorácica o por un aumento en las presiones venosas sistémicas que afectan al flujo del conducto torácico. Cualquier proceso patológico puede afectar tanto a la tasa de producción de líquido como al drenaje. Efusión pleural El líquido presente en el espacio pleural recibe el nombre de efusión pleural. Este líquido puede ser exudado, trasudado o trasudado modificado. La naturaleza de los cambios radiográficos asociados con el líquido pleural depende del volumen del fluido, la posición del animal en relación con el haz de rayos x, la distribución del líquido y si este se encuentra libre o coagulado. Los cambios radiográficos típicos asociados con la efusión pleural son los mismos con todos los tipos de líquido, porque las causas de su presencia no modifican su distribución ni su opacidad. El liquido pleural se distribuye por si mismo según la gravedad y la capacidad del pulmón para expandirse, es decir la adaptabilidad pulmonar. De esta manera, el aspecto de la efusión pleural será diferente en la radiografía lateral, ventrodorsal y dorsoventral con el haz en dirección vertical. Aspecto radiográfico normal de la pleura y engrosamiento pleural Por lo general, la pleura normal no es visible en las radiografías. Algunas veces, se observan líneas pleurales delgadas y opacas entre los lóbulos. Hay ocasiones en las que el haz de rayos x incide de frente a la pleura normal en una fisura interlobular, lo que produce que esta absorba suficiente cantidad de rayos como para ser vista. La determinación radiográfica de si las líneas pleurales delgadas y aisladas son normales o se deben a un ligero engrosamiento es imposible y, en algunos casos, no suele tener importancia clínica. Cuando el engrosamiento es avanzado, se pueden ver líneas pleurales más anchas entre los lóbulos pulmonares. En los casos de engrosamiento y efusiones pleurales, las fisuras interlobulares especificas vistas en las radiografías dependen de cuál es la fisura contactada tangencialmente por el haz de rayos x esto varia con la posición del paciente en relación con el haz. (Deniss, 2010) Signos radiográficos de líquido pleural libre (Figuras 1 y 2) Visualización de fisuras interlobulares mas anchas; fisuras con opacidad de tejido blando. Retracción de la superficie pleural de los pulmones, que se separan de la pared torácica: el espacio remanente entre el pulmón y la pared torácica tiene opacidad de tejido blando. Aumento de la opacidad de tejido blando dorsal al esternón en las radiografías laterales: con frecuencia, esta opacidad tiene bordes festoneados. Surcos costofrénicos romos. Disminución de la visualización de la silueta cardiaca en las radiografías dorsoventrales. Ocultamiento de la delineación diafragmática. (Fuentes 2000) Figura 1. Radiografía lateral de un gato domestico de 7 años con ligera acumulación de líquido pleural. La efusión con densidad de tejido blanco rodea y enfatiza el aspecto ventral de la silueta cardiaca. Figura 2. Radiografía DV, la silueta cardiaca está completamente obliterada por el fluido pleural que lo rodea, múltiples líneas de las fisuras pleurales son visibles. Diagnostico El examen clínico de cualquier animal con dificultad respiratoria debe incluir la auscultación del tórax. Si los ruidos pulmonares no se pueden escuchar en un área localizada en el pecho, sugiere la ausencia de movimiento de aire a través de un lóbulo del pulmón en particular, como podría ocurrir con un lóbulo del pulmón consolidado, las masas neoplásicas, o torsión del lóbulo pulmonar. Si los sonidos son aburridos todo el pecho, podría tratarse de la enfermedad pleural, como derrame pleural, neumotórax, o hernia diafragmática. En algunos casos, una línea de líquido puede ser. La enfermedad cardíaca es una causa muy importante de la disnea y derrame pleural en gatos, por lo que el corazón debe ser cuidadosamente auscultado en cada caso. Antes que la radiografía, una toracocentesis si se sospecha de derrame pleural. Esto no solo proporciona una información diagnostica útil acerca de la naturaleza del liquido, sino que también hace que la radiografía sea menos arriesgada y nos proporcione mas información. Se requiere aproximadamente 10 ml/kg de líquido para la detección radiográfica de líquido pleural, y más de 30 ml/kg para observarlo en la exploración física. El distréss respiratorio no es tan grave hasta que se acumule un máximo de 5060 ml/kg. (Cohn 2009) Materiales y métodos: Materiales: Base de datos del área de imagenologÍa del Hospital Veterinario de la FMVZUAEMex. de los años 1992 al 2010 Métodos: Se analizaron las bases de datos del área de imagenologÍa y casuística del HVPE en búsqueda de los animales afectados entre 1992 y 2010. Resultados: Durante los años de 1992 hasta el 2010 se recibieron un total de 11,387 estudios radiográficos generales, de los cuales, 1,984 (17.4%) representó los estudios de tórax. Dentro de estos, 168 (8.46%) estudios fueron diagnosticados como derrames pleurales representando un 1.47% del total de estudios radiográficos generales en los 18 años. (Figura 3 y 4 ). Figura 3. Estudios Radiográficos generales realizados de febrero 1992 a Junio del 2010 en el HVPE-FMVZ-UAEMex Figura 4. Frecuencia de estudios radiográficos con derrame pleural respecto al total de estudios radiográficos de tórax. Especie: Del total de estudios analizados con diagnostico de derrame pleural (n=168) 139 (82.7%) estudios fueron de perros y 29 (17.3%) gatos (Figura 5). La relación en base al sexo de los perros fue de 61:78 (43.8%) (56.2%) hembras y machos respectivamente. Y en los gatos de 14:15 (48.3%) (51.7%) hembras y machos respectivamente (Figura 6). Figura 5. Relación del total de estudios radiográficos diagnosticados con derrame pleural de acuerdo a la especie. Figura 6. Relación de la presentación de hembras y machos por especie. Raza: La frecuencia de presentación de derrame pleural en base a las razas de perros (n=139) se encontraron de 28 casos en raza poodle, 26 mestizos, 10 labrador, 8 pastor alemán, 7 rottweiler, 7 cocker spaniel, 7 golden retriver, 5 bulterrier, 5 chihuahueños, y otras razas que presentaron una frecuencia menor a 5. (Tabla 1). Poodle 28 20.14 % Mestizo 26 18.7% Labrador 10 7.19% Pastor alemán 8 5.75% Cocker spaniel 7 5.03% Rottweiler 7 5.03% Golden retriver 7 5.03% Bull terrier 5 3.59% Chihuahueño 5 3.59% Daschund 4 2.87% Schnauzer 4 2.87% Maltes 3 2.15% Mastin napolitano 3 2.15% Rodesiano 2 1.34% Akita 2 1.34% Chow chow 2 1.34% Bóxer 2 1.34% Viejo pastor ingles 1 0.71% Beagle 1 0.71% Doberman 1 0.71% Fila brasileño 1 0.71% Pomerania 1 0.71% Pointer 1 0.71% Pekinés 1 0.71% Pastor belga 1 0.71% Jack russell 1 0.71% Yorkshire 1 0.71% Terrier escocés 1 0.71% Setter irlandés 1 0.71% San Bernardo 1 0.71% Samoyedo 1 0.71% Tabla 1. Lista de casos por raza afectadas con derrame pleural en perros. Dentro de las razas que presentaron derrame pleural (n=29) en el caso de gatos se encontraron 24 (82.8%) de raza domestico mexicano, 3 (10.3%) domestico europeo y 2 (6.9%) de raza siamés (Tabla 2). Domestico Mexicano 24 82.8% Domestico Europeo 3 10.3% Siamés 2 6.9% Tabla 2. Lista de casos por razas y número de casos por raza afectadas en gatos. Edad: Se analizaron las frecuencias de edades en los pacientes diagnosticados con derrame pleural tanto en perros como en gatos. Del total de perros (n=139) el 14% se encontró menor a 1 año, el 27% entre 1 y 5 años, el 25% en un rango de 5 a 10 años y las edades entre 10 a 16 años represento el 34%. (Figura 7). Figura 7. Representación de frecuencia de edad en perros diagnosticados con derrame pleural. La edad en los gatos (n=29) en donde 11 (38%) eran menores a 1 año, 12 (41% ) se encontraron entre 1 y 2 años y mayores a 2 años fueron 6 (21%) considerando que el gato de mayor edad presentó 17 años de edad (Figura 8). 21% Menor a 1 año 1 a 2 años 38% 41% Mayor a 2 años Figura 8. Representación de frecuencia de edad en gatos diagnosticados con derrame pleural. Discusión: En un estudio realizado por (Mellanby, 2000), la edad promedio de los pacientes diagnosticados con derrame pleural fue de 5.7 anos, en nuestro estudio coincide ya que el promedio de presentación fue 6 anos, y de igual forma hubo una gran variedad de razas que se presentaron aunque en nuestro retrospectivo la raza que predomino fue el poodle, comparado con el otro estudio se presento más en la raza mestiza y labrador que fueron el 2º y 3er lugar en este estudio. La confirmación del derrame pleural se realiza mediante una radiografía o mediante una toracocentesis (Cohn, 2009) de igual forma siempre observar los signos que muestra nuestro paciente para poder evaluar que procedimiento se deberá de realizar primero. La determinación de la etiología es crucial para poder iniciar un tratamiento (Beatty, 2010), en el caso del estudio se realizo el estudio imagenológico correspondiente solo que se requiere de un estudio complementario para determinar el tipo de liquido en cada paciente. En este estudio se encontró que los derrames pleurales son una patología más frecuente en los pacientes caninos por lo que no coincidimos con lo dicho por (E. Ynaranja, 2008) donde los derrames pleurales son una patología que se encuentran con frecuencia en la clínica felina y, menos frecuente en la clínica canina. Conclusiones: En el hospital veterinario se atienden un promedio de 1900 pacientes anualmente dentro de los cuales los caninos representan un aproximado de 92 % de la población total atendida mientras que los gatos únicamente el 8%. Las razas de gatos que más se atienden son en definitiva el domestico mexicano representando el 81%, mientras que en los perros la raza poodle es la que mas predomina como pacientes del hospital veterinario representando un 14% aproximadamente de toda las razas que se atienden en el hospital y el mestizo con un 10%. (Datos, casuística del HVPE 2009) La herramienta diagnostica de excelencia para el diagnostico de un derrame pleural es per se el estudio radiográfico. Se determina que las afecciones de tórax que utilizan estudio radiográfico como un método diagnostico durante estos 18 años de estudio representan el 17.4 % con respecto al total y, en nuestros pacientes solo un 1.47% fueron diagnosticados con un derrame pleural. De los estudios analizados se obtuvieron más casos en paciente caninos (139) que felinos (29) y corresponde al mismo hecho de que estos son la mayoría de los que se atienden en nuestro hospital, no se da por hecho que los caninos sean mas susceptibles al derrame pleural, quizá influya en gran medida la cultura de atención a nuestras mascotas. En ambas especies se afectaron más los machos que las hembras. Respecto a las condiciones de la edad en los pacientes felinos este tipo de problema se presento en mayor grado en pacientes adultos jóvenes, sin embargo en nuestros pacientes caninos, la mayoría de los derrames pleurales se presento en pacientes adultos-geriátricos. Bibliografía: Ynaranja E. Derrames pleurales en animales de compañía. Colegio de veterinarios de la provincia de Buenos Aires. Madrid. (2008). ˂ http://www.cardiovet.es/html/Derr.pdf> Parry A. and Lamb C. Radiology of thoracic trauma in dogs and cats. In Practice (2010) 32: 238-246 <http://inpractice.bmj.com/content/32/6/238.full.pdf> Wouk, F. Thoracic trauma in dogs and cats. Proceedings of the 34th World Small Animal Veterinary Congress. WSAVA (2009). ˂http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2009/lecture43/25.pdf?LA=1 ˃ Thrall D. Manual de diagnostico radiológico veterinario. Editado por Inter-medica. 5ª. Edición. Buenos Aires. (2009). pp 571-578. Dennis R., Kiberger R., Barr F., Wrigley R. Editado por Elsevier. Handbook of small animal radiology and ultrasound. 2nd Edition (England). (2010), pp. 199-206. Leah A. Cohn. Pleural effusion in the dog and cat. ACVIM, International congress of the Italian association of companion animal veterians. Columbia, USA. (2009), pp. 15-16. ˂http//:www.ivis.org˃ Fuentes L. Swift S. Manual de medicina y cirugía cardiorrespiratoria. Editado por BSAVA 1ª. Edición. (2000) pp. 319-323 Mellanby RJ, Villiers E, Herrtage ME. 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