FICHA MEDICA

FICHA MEDICA
Nombre:
Apellidos
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PADECIDAS - FRACTURAS E INTERVENCIONES
Sarampión
F. Paratíficas
Rubeola
Varicela
Tosferina
F. Tíficas
Salmonelosis
Otras
Enfermedades de otra índole
¿Ha padecido alguna fractura?
Tipo, localización y edad
¿Ha padecido alguna intervención
quirúrgica?
ALERGIAS a:
medicamentos
especificar
plantas
especificar
alimentos
especificar
otros
especificar
DATOS DE INTERÉS
¿Tiene algún tratamiento médico actual?
especificar
Observaciones que crea oportunas
Observaciones en la sección
DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
Fotocopia D.N.I.
Fotocopia cuadro medico de vacunas
Compañía privada
Nombre:
Fotocopia cartilla Seguridad Social
Volantes medicos
DECLARO:
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para la realización de las
actividades propuestas, ni para el normal desarrollo de la vida cotidiana de la actividad.
AUTORIZO
Que, en caso de máxima urgencia, el/la scouter responsable tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción Médica, si
ha sido imposible mi localización.
FIRMA
DNI