NoRMA NAcioNAl - Dirección de Area de Salud de Jalapa

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Tuberculosis
Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis
Norma Nacional
Guatemala, 2009
Esta publicación fue impresa con el apoyo del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:
Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T.
“Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del
Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.
“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.
Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis
Norma Nacional
Guatemala, 2009
PRESENTACIóN
La norma de atención a la Tuberculosis forma parte del
proceso general técnico normativo que está dirigido a
unificar y fortalecer los conocimientos básicos de los
trabajadores de salud, tanto del Ministerio de Salud Pública
como del Seguro Social y la iniciativa privada que presta
servicios de salud a la población Guatemalteca a través de
instituciones no gubernamentales, consultorios privados y
centros hospitalarios ubicados en todo el territorio nacional.
Tiene como fin estandarizar los métodos adecuados para
la detección de las personas que por definición llenan los
criterios de ser sintomáticos respiratorios, el diagnostico tan
elemental y sencillo de la Tuberculosis, así como la aplicación
de los esquemas de tratamiento farmacológico avalados por
la OPS/OMS a nivel internacional, los cuales han garantizado a
través de los años como mínimo el 85 por ciento de curación
de las personas con esta enfermedad.
Así mismo pretende recordar la importancia de la vigilancia
epidemiológica y el estudio de contactos para el control de la
Tuberculosis, la cual se encuentra en aumento a nivel mundial
gracias a la epidemia de VIH/Sida, por su asociación con este
problema de salud, ocasionando entre ambas patologías una
alta tasa de letalidad.
De igual forma queremos concientizar a todas las instituciones
que brindan servicios de salud en el país, sobre la importancia de
los esquemas terapéuticos basados en la combinación de cuatro
drogas Antifímicas, de las cuales la Isoniacida y la Rifampicina juegan
un papel determinante en la curación de los pacientes, si se aplican
los tratamientos en las dosis adecuadas y el tiempo establecido.
De esta manera podremos evitar el aparecimiento de cepas drogo
resistentes, las cuales ocasionan altas inversiones económicas al
Ministerio de Salud, así como altos índices de mortalidad en la
población afectada por las mismas.
Finalmente considero que la orientación que ofrecen estas normas
al personal de salud es fundamental ya que además de mantenerlo
actualizado en el tema de la Tuberculosis, hace conciencia en él
para visualizar esta enfermedad como una prioridad a ser tratada
de forma inmediata en nuestro país.
Dr. Celso Cerezo Mullet
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social.
-ii-
-iii-
INDICE
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................................... 1
1. EL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS (PNT)............................................................................. 3
I. Organización, cobertura, estrategias y objetivos del Programa Nacional............................................... 3
II. Red de laboratorios de baciloscopía............................................................................................................... 5
2. LA TUBERCULOSIS UN PROBLEMA MUNDIAL.............................................................................................. 9
3. SITUACIÓN NACIONAL DE LA TUBERCULOSIS........................................................................................13
4. LA TUBERCULOSIS Y SU EPIDEMIOLOGÍA....................................................................................................17
I. Definición y causa............................................................................................................................................17
II. Reservorio y fuente de infección.................................................................................................................18
III. Mecanismo de transmisión de la Tuberculosis..........................................................................................19
IV. Desarrollo de la enfermedad........................................................................................................................19
V. Factores de riesgo............................................................................................................................................21
VI. Formas de Tuberculosis..................................................................................................................................21
VII. Impacto del VIH sobre la Tuberculosis.........................................................................................................23
5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS.........................................................................................................25
I. Manifestaciones clínicas..................................................................................................................................25
II. Pesquisa de los sintomáticos respiratorios................................................................................................27
III. Métodos diagnósticos....................................................................................................................................30
IV. Confirmación diagnostica de Tuberculosis .............................................................................................35
6. CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS..............................................................................41
I. Clasificación de la enfermedad.....................................................................................................................41
II. Clasificaciòn de casos.....................................................................................................................................43
7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS...........................................................................................................45
I. Tratamiento.....................................................................................................................................................45
II. Prioridades......................................................................................................................................................46
III. Principios del tratamiento de la Tuberculosis.........................................................................................47
IV. Etapas del tratamiento.................................................................................................................................48
V. Categorías y esquemas de tratamiento acortado..................................................................................49
VI. Retratamiento................................................................................................................................................56
VII. Recomendaciones..........................................................................................................................................58
VIII. Tratamiento de la Tuberculosis en el niño................................................................................................59
IX. Tratamiento antituberculoso en ciertas situaciones especiales...........................................................60
-iv-
-v-
X. Tratamiento de la coinfección VIH/Sida-Tuberculosis............................................................................62
XI. Consideraciones generales de los medicamentos antifìmicos............................................................70
XII. Tuberculosis multirresistente o farmacorresistente...............................................................................75
8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO.....................................................................................77
I. Adherencia al tratamiento............................................................................................................................77
II. Tratamiento Directamente Observado.....................................................................................................79
III. Indicaciones de hospitalización...................................................................................................................79
IV. Evaluación médica y nutricional..................................................................................................................80
V. Baciloscopías de control................................................................................................................................82
VI. Posibles resultados de tratamiento............................................................................................................82
VII. Estudios de contactos....................................................................................................................................84
9. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS.............................................................................................................85
I. Vacunación con BCG.........................................................................................................................................86
II. Quimioprofilaxis.................................................................................................................................................90
10. SUPERVISIÓN, CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN .....................................................................................93
I. SUPERVISIÓN.....................................................................................................................................................93
II. CAPACITACIÓN...............................................................................................................................................96
III. EVALUACIÓN....................................................................................................................................................97
11. SISTEMA DE INFORMACIÓN.......................................................................................................................... 99
I. Orden de baciloscopía...................................................................................................................................99
II. Libro de Pesquisa y Diagnóstico................................................................................................................100
III. Libro de Laboratorio....................................................................................................................................100
IV. Libro de Tratamiento y Seguimiento.........................................................................................................100
V. Notificación de casos de Tuberculosis......................................................................................................101
VI. Tarjeta de control de tratamiento ambulatorio supervisado..............................................................101
VII. Hoja de Referencia.......................................................................................................................................101
VIII. Solicitud de cultivo......................................................................................................................................102
12. METAS DEL PROGRAMA..................................................................................................................................103
I. Operativo por programación y evaluación por metas...........................................................................103
II. Desempeño y cumplimiento de metas......................................................................................................104
III. Estudio de cohorte de tratamiento acortado..........................................................................................105
13.VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS......................................................................109
14. ANEXOS................................................................................................................................................................119
15. GLOSARIO...........................................................................................................................................................127
16. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................................... 131
-1-
INTRODUCCIÓN
Normas Técnico Operativas.
El Programa Nacional de Tuberculosis emite con carácter de Normas Técnico Operativas,
el conjunto de principios básicos para el control de la Tuberculosis que deben aplicarse a
nivel nacional, tanto por organismos estatales como por los descentralizados, autónomos y
privados.
Tiene como objetivo general disminuir de forma progresiva la transmisión de la Tuberculosis
en Guatemala mediante la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de forma gratuita
y estrictamente supervisada de los casos bacilíferos. Pretende también, que sirva de base
para la elaboración de los planes del control de la Tuberculosis en todos los niveles de
los diferentes servicios del sector salud. Los principios generales se basan tanto en las
experiencias y recomendaciones nacionales, así como aquellas de carácter internacional
disponibles en la literatura especializada sobre el tema.
Se espera que las presentes normas sean suficientemente claras, precisas, sencillas y que
permitan su consulta permanente en el trabajo cotidiano de los equipos de salud.
-2-
1
EL PROGRAMA NACIONAL
DE TUBERCULOSIS (PNT)
I.
ORGANIZACIóN, COBERTURA, ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS
DEL PROGRAMA NACIONAL
a. Organización para la implementación del Programa
El PNT es coordinado por el Departamento de los Programas de Atención a las Personas, entidad que depende
administrativamente de la Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como finalidad actualizar de forma periódica la normativa técnica para
la ejecución del Programa por las dependencias operativas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a
través de la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud – SIAS -, que a su vez coordina con los
diferentes niveles de atención en salud. Esto involucra automáticamente a las Organizaciones No Gubernamentales
que han firmado convenios de prestación y administración de servicios de salud para que ejecuten el programa a
nivel rural.
-3-3-
El Programa Nacional de Tuberculosis como entidad
técnico-normativa, tiene bajo su responsabilidad la
capacitación, monitoreo, supervisión y evaluación de
las acciones ejecutadas por los servicios de salud a
nivel de las Áreas de Salud en el país. Estos generan
la información epidemiológica que sirve a nivel central
para la toma de decisiones.
b. Cobertura
Establecer alianzas estratégicas ínter programático y
multisectorial que permitan el control de la Tuberculosis
en todo el sector salud, con la participación activa de la
sociedad civil en ese proceso.
Integrar y coordinar la planificación y ejecución de las
acciones en todo el territorio nacional del programa
nacional de Tuberculosis con las dependencias de La
Dirección General del Sistema Integral de Atención en
Salud.
El Programa se ejecuta en todos los servicios de salud
que se encuentran en los 22 departamentos del país.
d. Objetivo general
c. Estrategia
Implementar sistemas de capacitación permanente
de recursos humanos, tanto institucionales como
voluntarios que participan en las acciones básicas
del programa. Monitoreo, evaluación y supervisión
sistemática de las actividades del programa mediante
los estudios de cohorte a nivel nacional y de forma
estratificada según áreas de alta transmisión.
-4-
Establecer acciones de detección, diagnóstico y
tratamiento oportuno estrictamente supervisado,
conjuntamente con actividades de prevención,
promoción y vigilancia epidemiológica.
-5-
e. Objetivos específicos
1.
2.
3.
4.
5.
Detección y diagnóstico oportuno de los pacientes con Tuberculosis infecciosa (pacientes BK+).
Garantizar un tratamiento adecuado con un suministro estable de medicamentos eficaces.
Fortalecer las acciones de promoción de la salud.
Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica.
Fortalecer el desarrollo del Laboratorio Central de Bacteriología de Tuberculosis y de la red de Laboratorios
de Tuberculosis.
6. Desarrollar el recurso humano institucional y comunitario de salud de los diferentes niveles de atención en
la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis.
II. RED DE LABORATORIOS DE BACILOSCOPíA
El diagnóstico y control de tratamiento descansan en los exámenes de baciloscopía, por lo que es necesario
disponer de una red de laboratorios que cubra la demanda nacional, tal servicio de laboratorio debe formar parte
de los servicios generales de salud y la realización de baciloscopías debe formar parte de las tareas de los técnicos
de laboratorio, lo que requiere que sean capacitados, motivados y adecuadamente supervisados. Debe aplicarse un
sistema regular de control de calidad que permita la actualización de conocimientos y habilidades de los técnicos.
Con el objetivo de planificar los servicios de manera
que sean accesibles a toda la población, asegurando un
adecuado nivel de calidad, se recomienda instalar un
laboratorio de baciloscopía por cada 50.000 a 100.000
habitantes, obedeciendo los estándares internacionales.
Deberá evitarse la extensión de esta red a un nivel más
periférico.
El control de calidad es indispensable para garantizar
la calidad del diagnóstico. Por norma, todas las láminas
positivas y el 10% de las negativas deben ser controladas
según la pirámide estructural de la red de laboratorios
establecidos, por el Laboratorio Nacional de Salud.
La red nacional de laboratorios de Tuberculosis está
organizada en 3 niveles:
- Nivel central,
- Nivel intermedio ó regional
- Nivel local.
-6-
El Nivel central, constituido por una sección del
laboratorio nacional de referencia del Laboratorio
Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social.
Actividades:
• Organiza y supervisa la red de laboratorios
del país, coordinando actividades con el nivel
intermedio, realiza control de calidad.
• Docencia y elaboración de normas en lo que se
refiere a técnicas de laboratorio.
• Efectúa estudios de sensibilidad y de tipificación
a cepas enviadas de los laboratorios del país.
• Monitorea la resistencia adquirida y desarrolla
estudios de resistencia primaria.
• Prepara y distribuye los reactivos y medios de
cultivo.
• Recopila y consolida la información estadística.
• Se somete a control de calidad por laboratorios
internacionalmente reconocidos.
-7-
El Nivel intermedio o regional, está constituido por los
laboratorios regionales, ubicados según distribución
efectuada por el Laboratorio Nacional de Salud.
El Nivel Local está constituido por los laboratorios de
áreas de salud, hospitales y centros de salud.
Actividades:
Actividades:
• Efectuar los exámenes directos y cultivos
enviados por los servicios del área que cubre.
• Desarrollar procesos de capacitación al personal
de laboratorio de los servicios de salud en el
área que cubre.
• Supervisión directa e indirecta (control de
calidad) de los laboratorios de su región.
• Consolidar la información estadística cuantitativa
y cualitativa.
• Prestar asesoría acerca de la distribución de los
materiales e insumos
• Efectuar las baciloscopías solicitadas por los
servicios que le corresponde cubrir.
• Coordinar con el nivel intermedio, el envío de
las muestras que requieren técnicas de mayor
complejidad y de las que deben ser sometidas a
control de calidad.
El nivel local, también esta constituido por servicios de
salud que no cuentan con laboratorio.
Actividades:
• Recolectar las muestras de los sintomáticos
respiratorios identificados en el servicio.
• Asegurar su envío de la manera más rápida y
oportuna al laboratorio de referencia local.
-8-
2
LA TUBERCULOSIS
UN PROBLEMA MUNDIAL
Tuberculosis es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a lo largo de
la historia a la humanidad. Continúa siendo la infección que mayor número de enfermos y muertes ocasiona
actualmente en el mundo.
En la actualidad se estima que un tercio de la población mundial ha contraído la infección. Cada año aparecen 8
millones de casos nuevos y mueren 3 millones de personas por la enfermedad. La Tuberculosis es la enfermedad
infecciosa que más muertes causa entre los adultos. De los casi 16 millones de personas aquejadas de Tuberculosis
en la actualidad, la mayor parte de ellas se encuentra en los años económicamente más productivos de su vida.
-9-9-
Pero además de eso, hoy en día, como resultado de
tratamientos inapropiados están apareciendo cepas de
bacilos de las Tuberculosis resistentes a fármacos antes
eficaces. La inducción de cepas resistentes se produce
cuando los proveedores de salud recetan medicamentos
equivocados, o combinaciones inadecuadas, o bien,
los medicamentos indicados adecuadamente no son
tomados en las dosis recomendadas o durante el
tiempo requerido.
Los tratamientos incompletos o inadecuados llevan
a casos permanentemente bacilíferos por un mayor
tiempo, lo cual mantiene la transmisión de laTuberculosis
en el entorno del paciente infeccioso.
Desde el punto de vista de la salud pública, una de las
peores cosas que puede ocurrir es que un paciente sea
tratado pero no se cure, porque seguirá infectando a
varias personas en su comunidad por tiempo indefinido,
hasta que se logre su curación definitiva.
-10-
La aparición del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) ha incrementado la aparición de la enfermedad
tuberculosa y en ocasiones con cepas drogo
resistentes.
Los viajes internacionales y la migración contribuyen
también a la propagación de la infección tuberculosa
por lo que todos los países son vulnerables a las
consecuencias de los tratamientos incorrectos que se
emplean en cualquier país del mundo.
Por todo lo expuesto, en 1993, la OMS declaró que la
Tuberculosis había creado una situación de emergencia
mundial. Presentó información alarmante sobre la forma
en que la Tuberculosis, que ya es endémica, continuaría
propagándose por todo el mundo, incluyendo las formas
con cepas drogo resistentes. No obstante, existe una
solución de eficacia comprobada en función del costo.
-11-
Curar a los enfermos es la estrategia más económica y
eficaz en la prevención de la Tuberculosis. Sin embargo,
muchos tratamientos fallan porque los pacientes
abandonan el tratamiento al sentirse mejor, pues no
son conscientes de lo necesario del cumplimiento de
los tiempos y cantidad de dosis a recibir.
Para llevar el paciente hacia la curación, es imprescindible
cerciorarse de que tome regularmente los medicamentos
correctos durante todo el tratamiento. Esta supervisión
es la piedra angular de la estrategia mundial de lucha
contra la Tuberculosis, conocida como “Tratamiento
Acortado Estrictamente Supervisado (TAES - en inglés
DOTS). Esta estrategia ha demostrado ser un método
viable costo-efectivo para el control de la Tuberculosis,
reduciendo la transmisión y la mortalidad por esta
enfermedad. Al mismo tiempo previene la aparición de
cepas de bacilos tuberculosos drogo resistentes.
Con la quimioterapia de Corta Duración (QCD) usada
con la estrategia TAES se estima una curación del 95
por ciento de los casos de Tuberculosis.
Del esfuerzo de todos nosotros, trabajadores de la salud
y acompañados de una activa participación comunitaria,
dependerá el control de la Tuberculosis.
-12-
3
-13-13-
SITUACIóN NACIONAL
DE LA TUBERCULOSIS
Nuestro país sigue siendo un lugar con características socioeconómicas y culturales que permiten que la
Tuberculosis siga siendo un problema de salud pública de importancia. Circunstancias como pobreza y extrema
pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida diseminación del virus del VIH (entre otros), hacen que
Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en
salud pública, tanto como proceso clínico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes
de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro.
Guatemala está clasificada por la OMS/OPS como uno
de los países con “alta carga deTuberculosis”, expresando
que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos
casos de Tuberculosis por cada 100,000 habitantes
cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45 por ciento)
habrán de ser casos nuevos pulmonares bacilíferos
(contaminantes o infecciosos), lo cual traducido con la
población total, equivale aproximadamente arriba de
4,500 casos nuevos BK positivos al año.
En el año de 1995 se notificó el 59 por ciento de
los casos BK positivos esperados para ese año, y
para el año 2007 se detectó el 44 por ciento de los
BK positivos estimados para dicho año. A pesar de
los esfuerzos realizados en cuanto a procesos de
capacitación al personal de salud, el fortalecimiento de
la red de laboratorios y otras estrategias, la detección
de Sintomáticos Respiratorios y pacientes BK positivos
no ha alcanzado las metas propuestas por el programa
a nivel nacional.
-14-
La distribución por grupos de edad de la enfermedad
pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la
población entre 15 y 44 años es la más afectada; este
grupo de población no solo es la económicamente
activa, sino también el grupo de mayor riesgo para la
infección del VIH y sus consecuencias. La distribución
por estos grupos de edad no ha variado en los últimos
10 años.
La distribución por sexos es bastante uniforme,
siendo reportados más casos en el sexo masculino
con un promedio de 53 por ciento de los casos,
correspondiendo el resto al sexo femenino. Los casos
de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15
por ciento del total de casos.
-15-
TASA CASOS NUEVOS TB PULMONARES BK POSITIVOS AÑO 2007
EDAD
2m- < 1 año
1 – 4 años
5 - 9 años
10 – 14 años
15 – 19 años
20 – 24 años
25 – 39 años
40 – 49 años
50 – 59 años
60 – 64 años
65 – 69 años
> 70 años
TOTAL
MASCULINO
3
67
63
46
53
87
223
152
151
81
79
69
1074
Fuente: SIGSA 7, CNE Tasa por 100,000 h.
FEMENINO
3
44
63
39
65
93
212
176
120
73
43
36
967
TOTAL
6
111
126
85
118
180
435
328
271
154
122
105
2041
TASA
1.38
6.69
6.64
5.02
8.09
14.58
17.53
34.30
38.41
60.28
61.16
28.46
15.29
-16-
4
-17-17-
LA TUBERCULOSIS
Y SU EPIDEMIOLOGíA
I.
DEFINICIóN Y CAUSA:
La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea provocada en la mayor parte de casos
por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Otros microorganismos que
integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti.
Este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. Se propaga desde su localización
inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, las vías aéreas
o por extensión directa a otros órganos.
Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis
producida por: M. Tuberculosis es la más importante y
la que produce la gran mayoría de cuadros clínicos de
la enfermedad. La Tuberculosis por M. bovis es menos
frecuente en los países industrializados debido al control
de la Tuberculosis animal y la pasteurización de la leche.
Sin embargo, constituye un problema importante en los
países en vías de desarrollo.
M. africanum es responsable de un menor número
de casos debido a su menor virulencia. La infección
por M. microti (agente causal de la TB en roedores)
ha sido principalmente descrita en humanos
inmunodeprimidos.
M. Tuberculosis es un microorganismo con forma
bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácidoalcohol resistente (se tiñe de rojo con la fucsina y
resiste a la decoloración al lavado con alcohol ácido).
Es muy resistente al frío, la congelación y la desecación,
siendo por el contrario muy sensible al calor, luz solar
-18-
y luz ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta (12 a
24 horas) y ante circunstancias adversas, entra en un
estado latente o durmiente.
II. RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIóN
El reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el
hombre. Sólo cuando el hombre infectado asintomático
pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infección.
Estos enfermos van a tener diferente capacidad
infectante según la localización y lo avanzado de la
enfermedad.
Las formas más infectantes van a ser la Tuberculosis
pulmonar y laríngea, que son las que tienen mayor
capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de
éstas, van a ser más contagiosas aquellas en las que
existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces
de dar baciloscopía positiva.
-19-
III.MECANISMO DE TRANSMISIóN DE LA
TUBERCULOSIS
La Tuberculosis se transmite de un enfermo de
Tuberculosis pulmonar a otras personas, por medio
de gotas microscópicas de saliva (micro gotas) que
el enfermo expulsa al hablar, reír, estornudar, cantar y
sobre todo al toser. Estas gotitas cargadas de bacilos
se secan rápidamente y las más pequeñas pueden
permanecer suspendidas en el aire durante varias horas
y así contagiar a otras personas que las inhalan.
Las micro gotas más grandes, aunque llevan mayor
cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan
en las vías respiratorias superiores y al no entrar a
los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las
micro gotas más pequeñas, las que contienen entre 1 a
5 bacilos por micro gota, son las realmente infecciosas
al poder llegar y depositarse en los pulmones,
desarrollando o no la enfermedad dependiendo de su
estado inmunológico.
IV.DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
La Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano
en dos etapas. La primera etapa ocurre cuando un
individuo que está expuesto a bacilos tuberculosos
provenientes de un enfermo contagioso, es infectado
(infección tuberculosa primaria) y la segunda
cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro
clínico (enfermedad tuberculosa). Además de la vía
aerógena existen otros mecanismos de infección poco
frecuentes:
1. La vía digestiva, a través de la ingesta de productos
del ganado vacuno infectado por M. bovis. Esta
vía también adquiere un papel importante en la
infección por el llamado complejo avium (Complejo
Mac) en el paciente con Sida.
2. Vía urogenital, a través de la orina y de la transmisión
sexual.
3. Vía cutáneo-mucosa.
4. Por Inoculación.
5. Vía transplacentaria.
El potencial de infectividad de un enfermo depende de
los siguientes factores:
1. Grado de extensión de la enfermedad,
considerándose altamente contagiosos los
enfermos con baciloscopía positiva y los
portados de radiografía con cavernas en los
pulmones.
2. Severidad y frecuencia de la tos, siendo más
contagioso el enfermo cuando más tose pues
genera micro gotas más pequeñas.
3. Carácter y volumen de las secreciones, el
esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehículo
ideal como aerosol y por lo tanto resultar más
infectante.
4. Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia
antituberculosa, disminuye el riesgo de
transmisión del bacilo después de dos semanas
de tratamiento aunque esto no se puede
confirmar con seguridad absoluta hasta que las
baciloscopías y cultivo sean negativos.
-20-
5. Características de la exposición, las que se
condicionan por los siguientes factores:
a) Concentración de bacilos en la atmósfera,
es por ello que las habitaciones pequeñas y
cerradas donde pasa muchas horas un paciente
con Tuberculosis con baciloscopía positiva son una
fuente importante de exposición. b) Ventilación de
la habitación, de tal forma que con mucha ventilación
es menos probable que existan bacilos infectantes
en el ambiente. c) Grado de contacto y cercanía del
contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor
riesgo en contactos íntimos y prolongados. De ahí
que el hacinamiento y la poca ventilación favorecen
la transmisión.
Entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la
mayor parte (probablemente 80-90 por ciento) no
se enfermará nunca a menos que su inmunidad esté
comprometida severamente. Los microorganismos
permanecen durmientes en el organismo y su presencia
solo se demuestra de forma indirecta por la existencia
de una prueba de tuberculina positiva.
-21-
En realidad, haciendo excepción de la situación de
un contacto estrecho con sujetos bacilíferos, una
proporción relativamente pequeña (10 por ciento) de
sujetos infectados desarrollarán la enfermedad, la mitad
de ellos como progresión de la infección inicial y la otra
mitad en el resto de su vida por reactivación de los
bacilos latentes que llevan alojados en el interior.
V. FACTORES DE RIESGO
Existe una serie de factores de riesgo que
facilitan el desarrollo de la enfermedad: estado
inmunológico y nutricional deprimido, infección porVIH/
Sida, tratamientos y enfermedades inmunosupresores,
alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades
crónicas.
Es importante recalcar que los menores de 5 años y
adultos mayores de 65 a 70 años son más vulnerables a
padecer la enfermedad. Esto puede estar parcialmente
justificado por el grado de inmunodeficiencia que se
puede tener en estas edades
VI.FORMAS DE LA TUBERCULOSIS
Los bacilos se diseminan de la lesión primaria pulmonar
a otras partes del organismo por los sistemas sanguíneo,
linfático, a través de los bronquios o por continuidad y
de esta forma puede afectar otros órganos.
La Tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente
de esta enfermedad, observándose en más del 80
por ciento de los casos. Es la forma de Tuberculosis
con mayor importancia para la salud pública por su
condición bacilífera y por lo mismo debe ser prioridad
en su búsqueda y tratamiento.
Los pacientes con Tuberculosis pulmonar en quienes los
microorganismos son tan numerosos que pueden ser
visualizados al examen microscópico directo de muestras
de esputo (casos con baciloscopía positiva) son
altamente contagiosos (infecciosos), siendo más
contagioso el enfermo cuanto más tose. Un enfermo
bacilífero se estima que transmite la infección de 15 a
20 personas al año mientras no reciba tratamiento.
Los pacientes en quienes los microorganismos no
son suficientes para ser visualizados directamente
al microscopio (casos BK negativos), o que son
positivos solamente por cultivo, son aproximadamente
7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con
baciloscopía positiva.
La Tuberculosis extra-pulmonar, puede afectar
cualquier parte del organismo, además de los
pulmones, otros órganos como la pleura, los ganglios
linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el
tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto
gastrointestinal. Los casos extra-pulmonares son
raramente contagiosos, a menos que presenten al
mismo tiempo una Tuberculosis pulmonar.
Las 2 formas más graves de Tuberculosis extrapulmonar
son la Tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis
tuberculosa.
Tuberculosis infantil, suele ser una consecuencia
directa (por transmisión) de la Tuberculosis del adulto,
principalmente del enfermo bacilífero, por lo que a
mayor número de fuentes contagiosas, mayor será la
-22-
proporción de niños que se encuentren en riesgo de
contagio, infección y enfermedad.
Los niños menores de 5 años tienen mayor riesgo
de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos
tuberculosos. Luego este riesgo se reduce hasta la
pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes
y adultos jóvenes. La gran mayoría de los casos
pediátricos son BK negativos.
Casi siempre se produce por progresión de una
Tuberculosis primaria lo que conlleva que, en los niños
se presente, con frecuencia en la sangre. La poca cantidad
de bacilos hacen que los estudios microbiológicos
(baciloscopía y cultivo) sean frecuentemente
negativos. Por lo anterior, otros métodos diagnósticos
indirectos adquieren una importancia mayor. Así el
diagnóstico de la Tuberculosis infantil debe basarse
en la evaluación conjunta de una serie de criterios
epidemiológicos, clínicos, radiográficos, tuberculínicos
y microbiológicos.
-23-
La vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guerin) protege
específicamente a los niños contra la Tuberculosis
Meníngea la cual debe administrarse en el primer año
de vida.
VII. IMPACTO DEL VIH SOBRE LA
TUBERCULOSIS
La infección por el VIH trae consigo una destrucción
progresiva de los mecanismos de defensa del organismo.
La infección por el VIH es actualmente el factor
de más alto riesgo para el desencadenamiento
de una Tuberculosis en individuos previamente
infectados por el bacilo de Koch. La aparición de
enfermedad tuberculosa en pacientes infectados
de VIH es definitoria de Sida.
Cuando la protección que confiere normalmente
el sistema inmunitario se encuentra disminuida por
efecto del VIH, los bacilos tuberculosos “durmientes”
en el organismo del individuo infectado comienzan
a multiplicarse y provocan una Tuberculosis clínica.
La Tuberculosis es una de las primeras
complicaciones del VIH. Se estima que el 10 por
ciento anual acumulable de los enfermos con VIH/Sida,
infectados por M. Tuberculosis, acabarán padeciendo de
TB activa a lo largo de su vida.
El VIH acelera la epidemia de Tuberculosis. Para
prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y
tratar rápidamente todos los casos contagiosos (con
baciloscopía positiva) de Tuberculosis y proporcionar
quimioprofilaxis con Isoniacida, a los casos VIH
positivos.
-24-
5
-25-25-
EL DIAGNóSTICO
DE LA TUBERCULOSIS
I. MANIFESTACIONES CLíNICAS
Debe sospecharse Tuberculosis pulmonar en una persona que presente:
•Tos persistente durante 15 días.
•Expectoración productiva, a veces sanguinolenta.
•Signos y síntomas menos específicos tales como: fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores
nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de tórax.
Las personas mayores de 10 años con tos y expectoración
de más de 15 días, son llamadas “SINTOMÁTICOS
RESPIRATORIOS” (SR) y son las que presentan
alta probabilidad de tener Tuberculosis pulmonar, por
lo que en ellas siempre debe realizarse seriado
de baciloscopías de esputo para diagnóstico de
esta enfermedad.
En caso de Tuberculosis extrapulmonar, los
síntomas dependen de los órganos afectados. Los
signos observados con mayor frecuencia son:
• Dolor torácico (pecho) en los pacientes con
derrame pleural tuberculoso,
• Ganglios linfáticos aumentados de volumen,
sobre todo alrededor del cuello, en Tuberculosis
ganglionar
• Deformación angular de la columna vertebral
en caso de Mal de Pott.
Las dos formas más
extrapulmonar son:
-26-
graves
de Tuberculosis
Tuberculosis Miliar: sus síntomas son fiebre, pérdida
de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar
a fiebre tifoidea o malaria. Las personas con desnutrición
a veces no presentan ningún síntoma sugestivo de
Tuberculosis, la prueba tuberculínica es frecuentemente
no reactiva y el diagnóstico tiene que basarse en la
clínica y hallazgos radiológicos típicos (“granulias”) y el
fondo de ojo con lesiones características.
Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son fiebre,
tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez
de nuca y convulsiones. El diagnóstico debe hacerse
mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Este es claro, con células y proteínas aumentadas y
la glucosa reducida. Este LCR deberá cultivarse para
confirmar el diagnóstico.
La prueba PPD a menudo es reactiva, pero puede ser
no reactiva en las etapas más agudas, y la radiografía de
tórax a veces muestra alteraciones. Es urgente iniciar el
tratamiento antituberculoso a estos pacientes.
-27-
II. PESQUISA DE LOS SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS
(También llamada búsqueda o detección de casos)
El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de Tuberculosis pulmonar infecciosos
(que expectoran bacilos) y mantienen la transmisión de la enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible
y cerrar las fuentes de infección. Implica un esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más
precoz posible, que permitan disminuir la transmisión del bacilo a sus contactos.
Por pesquisa se entiende la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios entre los consultantes
mayores de 10 años en los servicios de salud (indiferentemente del motivo de consulta) y personas de las
comunidades que presenten signos y síntomas que puedan sugerir la enfermedad pulmonar. De cada persona
Sintomática Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo
en ellas.
La pesquisa o detección de casos es una actividad fundamental del Programa Nacional
de Tuberculosis para el control de ésta enfermedad, por lo tanto debe llevarse a cabo
en todos los servicios de salud con responsabilidad de cada miembro del personal
institucional y comunitario.
El cálculo de la meta de pesquisa en un servicio de salud debe basarse en la estimación de 4 casos BK (+) por cada
10,000 habitantes y 33 sintomáticos respiratorios por cada caso BK (+). En casos especiales donde la pesquisa es
baja y la meta de casos nuevos BK (+) es superada, las estimaciones deben realizarse con otros criterios que serán
determinados por el Programa Nacional de Tuberculosis.
A todos los Sintomáticos Respiratorios se les debe tomar 3 muestras de esputo
seriadas para baciloscopía y anotarlos en el libro rojo
de pesquisa y diagnóstico.
No está justificado ningún medio de búsqueda activa de casos
entre la población general sana (radiografía, PPD, fotofluroscopía, etc.)
a. Recolección de las muestras de esputo.
La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnóstico microbiológico confiable. Se debe
recolectar la muestra en el mismo servicio donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia en un lugar
privado pero bien ventilado, tras instruir al enfermo sobre la adecuada forma de realizarlo: respirar profundamente,
retener el aire por un instante y expeler violentamente por un esfuerzo de tos; repetir este procedimiento por lo
menos tres veces para un buen volumen de material.
-28-
-29-
Una buena muestra de esputo es la que proviene
del árbol bronquial (expectoración muco purulenta,
no únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas),
obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), colocada en
un envase adecuado (de boca ancha con tapa de rosca),
bien identificada (nombre del paciente y número de la
muestra), conservada y transportada correctamente al
laboratorio.
Cada vez que sea posible, deben recolectarse en menos
de 24 horas y de la manera siguiente:
1. Primera muestra: en el momento de la
detección.
2. Segunda muestra: a la mañana siguiente, en
ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar
al paciente el envase para recolectar esta segunda
muestra).
3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra
en el servicio de salud.
b. Traslado de las muestras al laboratorio
El personal de salud de cada servicio es responsable
de que las muestras sean enviadas al laboratorio lo
más pronto posible por cualquier forma de transporte
disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente.
Si no hay laboratorio en el servicio, existen 2
opciones:
• La ideal: obtener las muestras, conservarlas (si es
posible en refrigeración o en un lugar fresco, fuera de
la luz solar o fluorescente) y enviarlas lo antes posible
al laboratorio de referencia local para ser procesadas
(no dejar transcurrir más de 5 días entre la recolección
de la muestra y el examen baciloscópico).
• Realizar el frotis y enviar las láminas fijadas al
laboratorio de referencia local lo antes posible (sólo
en lugares donde fuese imposible la referencia de las
muestras en un plazo menor de 5 días).
El laboratorio tiene la obligación
de recibir las muestras a cualquier hora
de su horario normal de trabajo y reportar
el resultado lo más pronto posible.
III.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Bacteriología:
Examen Baciloscópico de esputo por el método
de Ziehl-Neelsen: (Método directo)
Es una técnica de laboratorio en la que las micobacterias,
por el gran contenido de grasa de su pared, se tiñen
de rojo al aplicarles fucsina y no se decoloran al ser
lavadas con alcohol ácido, quedando el bacilo como un
bastoncillo rojo.
La búsqueda del bacilo de la Tuberculosis en el esputo
es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y
el control de tratamiento de la Tuberculosis pulmonar.
Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo
-30-
costo. Es importante efectuarlo a todos los sintomáticos
respiratorios ya que permite identificar correcta y
eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis,
que requieren un tratamiento prioritario.
Dependiendo del número de bacilos que expulsa un
tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos
entre el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que
la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos
muestras, las probabilidades se incrementan hasta un
90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos hasta
el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras
sean positivas en el enfermo bacilífero. Esto resalta
la importancia de tener 3 muestras de esputo, pues
mejora en forma sustancial las posibilidades de hacer
un diagnóstico certero.
El técnico de laboratorio debe tener los conocimientos
fundamentales para reconocer la importancia que
tiene dicho examen para efectuar un buen diagnóstico
y debe ser suficientemente entrenado para cumplir
con precisión cada uno de los pasos que requiere la
técnica.
-31-
Mayor de 0 y menor de 1 BAAR promedio por campo,
leyendo 100 campos (total 1-100 bacilos)
+
1-10 BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos
++
Más de 10 BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos
+++
No se encuentran BAAR en toda la lámina.
Negativa
Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semicuantitativo de cruces:
Este método también permitirá evaluar la eficacia del tratamiento (reducción del número de bacilos emitidos y
negativización del esputo, el cual en promedio es del 85% al segundo mes de tratamiento).
Cultivo:
Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como
500 a 1.000 bacilos por ml. (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de 5.000 a 10.000 bacilos
por ml.).
El cultivo resulta muy útil en los siguientes casos:
• Diagnóstico del sintomático respiratorio con
repetidas baciloscopías negativas.
• Diagnóstico de localizaciones extrapulmonares
• Toda muestra proveniente de niños (contenido
gástrico, biopsias, orina, LCR.).
• Identificación correcta de las cepas aisladas.
• Asegurar la negativización y curación del paciente
en tratamiento.
• Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías
positivas del cuarto mes en adelante).
• Paciente antes tratado y con baciloscopías
positivas.
• Pacientes VIH positivos sintomáticos respiratorios.
Las muestras pulmonares deben recogerse en
recipientes limpios y las extrapulmonares en recipientes
estériles.
En caso de ser muestras líquidas, no se agrega ninguna
solución para su conservación y transporte.Las muestras
secas se ponen en agua destilada estéril. Se debe enviar
las muestras refrigeradas (en termos, a 4°C grados)
-32-
al laboratorio regional de referencia o al Laboratorio
Central de Referencia, en un lapso no mayor de tres
días. El crecimiento de las micobacterias es muy lento y
el resultado se obtiene a las 6-8 semanas.
Pruebas de identificación o tipificación:
Estas pruebas se realizan en:
• Cultivos positivos, pero con morfología
anormal.
• Pacientes infectados con el VIH o con Sida.
• Cultivos positivos provenientes de muestras
extrapulmonares.
Pruebas de sensibilidad a los fármacos
antituberculosos:
Estas pruebas se realizan en:
• Pacientes con antecedentes de tratamientos
previos.
• Caso de fracaso terapéutico.
Primero se hace un cultivo de la muestra y después se
siembran las colonias de bacilos en medios que contienen
-33-
los diferentes medicamentos (INH, Estreptomicina,
Rifampicina, etc.). Si los bacilos crecen bien a pesar del
medicamento, significa que son resistentes. Si no crecen,
o lo hacen en muy escasa proporción, son sensibles.
El resultado del cultivo y de la prueba de sensibilidad
tarda casi 4 meses.
Radiografía:
El diagnóstico radiológico de la Tuberculosis no
es confiable debido a que la aparición de imágenes
radiológicas sugestivas de Tuberculosis no permite
afirmar el diagnóstico (pueden ser debidas a una
Tuberculosis o a otras enfermedades) y sólo indican
que se debe realizar el estudio microbiológico
diferencial (hongos, bacterias, etc.). Algunos individuos
con antecedentes de Tuberculosis, actualmente curada
(y que por lo tanto no requieren tratamiento) pueden
presentar una radiografía de tórax semejante al de una
Tuberculosis que requiere tratamiento.
Las radiografías torácicas pueden ser útiles en los
pacientes con baciloscopías negativas, pero deben ser
interpretadas solamente por un médico especialista y
tomando en cuenta el aspecto clínico del paciente. La
radiografía del tórax debe ser una ayuda en el diagnóstico,
y permite únicamente conocer las características de las
lesiones y la extensión de las mismas.
Nunca se debe admitir el diagnóstico de
Tuberculosis solo con estudio radiológico.
Prueba de tuberculina:
La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en
la práctica clínica, en particular en las regiones donde
la Tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es
alta. Una prueba positiva no significa enfermedad, lo
único que indica es que el individuo ha sido infectado,
en algún momento de su vida con una micobacteria
(M. Tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha
sensibilizado a sus antígenos.
Entonces una prueba positiva es signo de infección
pero no de enfermedad y una prueba negativa
no excluye totalmente a la Tuberculosis.
Sin embargo, la prueba puede ser útil para
establecer el diagnóstico en los casos en los
cuales la baciloscopía es negativa, en particular
en los menores de 10 años de edad en contacto
con un paciente tuberculoso contagioso. Los
que presentan una clínica sospechosa y una prueba
positiva, tienen mucha probabilidad de estar enfermos
de Tuberculosis.
También la prueba de tuberculina puede ser de gran
ayuda en los pacientes infectados que pertenecen
a los colectivos de alto riesgo de padecer TB
(guarderías, cárceles, internados, etc.) y en pacientes
inmunodeprimidos.
Técnica: la investigación de la alergia tuberculínica
se hace por la técnica de Mantoux, que consiste en la
inyección intradérmica de 0.1ml de tuberculina PPD
RT-23 (2 UT), en la cara anterior del antebrazo, lejos de
las venas y en la piel libre de lesiones.
Debe emplearse una aguja corta (igual que para
BCG) y la inyección debe cumplir con las siguientes
características:
-34-
• El bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba
y verse a través de la piel.
• La inyección debe producir una pápula con piel
de naranja, de 6 a 10mm.
• Al retirar la aguja no debe haber sangrado.
Cuando se advierte que no se ha empleado la técnica
adecuada, puede repetirse el test de inmediato,
seleccionando el otro antebrazo.
La lectura debe hacerse a las 72 horas. La prueba es
positiva cuando se forma una induración en la piel, cuyo
diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si sólo hay
eritema (macula) sin induración, el resultado se registra
como “0 mm.”. El resultado siempre debe ser informado
en milímetros de induración (nunca debe informarse
solo como positivo o negativo).
En individuos previamente vacunados con BCG, a mayor
diámetro de la induración obtenida más probabilidad
que se deba a infección tuberculosa, en especial si ésta
supera los 15mm de diámetro.
-35-
Condiciones que deprimen la reacción de
tuberculina, (que pueden dar falsos negativos):
• Tuberculosis muy agudas o graves, formas
miliares, meningitis.
• Infección por el VIH.
• Otras infecciones virales y bacterianas.
• Vacunaciones con virus vivos.
• Corticoides y drogas inmunodepresoras.
• Edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12
semanas de vida; ancianos).
• Desnutrición proteica.
Además es necesario recordar que, tras la infección,
puede demorar de 2-12 semanas antes de obtener
respuesta a la prueba de tuberculina (período
ventana).
Diagnóstico anatomopatológico:
En algunas ocasiones la Tuberculosis se diagnostica
por la existencia de granulomas tuberculosos en
especímenes obtenidos mediante diversas técnicas de
biopsia de órganos. Se debe practicar también la tinción
(para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes) y
cultivo de las muestras de biopsia.
Diagnóstico serológico (ELISA):
En la actualidad no puede recomendarse para uso
general debido a las limitantes propias de tipo de
examen que no permiten, a la fecha, que los resultados
sean lo suficientemente confiables para garantizar el
diagnóstico de la Tuberculosis.
IV. CONFIRMACION
TUBERCULOSIS
DIAGNÓSTICA
DE
a. Tuberculosis pulmonar
Cuando se sospecha una Tuberculosis, es necesario
recolectar tres muestras seriadas de expectoración
para el examen bacteriológico.
Toda persona en cuya expectoración se descubre el bacilo de la Tuberculosis
al examen directo, es un enfermo de Tuberculosis pulmonar confirmada
y debe recibir tratamiento.
Si la primera muestra es positiva, el laboratorio informa inmediatamente al responsable del Programa de Tuberculosis.
Si el paciente no acude a su segunda consulta, debe buscársele inmediatamente para prevenirlo de la posibilidad de
agravación de su estado y la diseminación de los bacilos en la comunidad. Una primera baciloscopía positiva debe
confirmarse siempre con un segundo examen positivo.
Todos los pacientes con sospecha de Tuberculosis, pero cuyas baciloscopías son negativas, (o si hay solo una
baciloscopía positiva) deben ser examinados por un médico.
Si puede hacerlo, debe solicitar radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax muestra opacidades en los campos
pulmonares, compatibles con una infección pulmonar, debe administrarse un tratamiento completo de antibióticos
de amplio espectro.
Si los síntomas persisten al cabo de este tratamiento, debe realizarse otra serie de tres exámenes de esputo y en
caso de que sigan siendo negativos, tomar una muestra de esputo para cultivo. Si la radiografía presenta lesiones
sugestivas de Tuberculosis, el médico puede decidir tratar al paciente como un caso de Tuberculosis pulmonar con
baciloscopía negativa y registrarlo como tal. (Veáse algoritmo: Diagnóstico de la Tuberculosis)
-36-
-37-
b. Tuberculosis extrapulmonar:
El diagnóstico se sospecha a partir de los signos y
síntomas del órgano afectado y a veces se hace bastante
difícil. Son muy útiles: el cultivo, la histopatología (biopsia)
y el estudio radiológico. Se recomienda la referencia del
enfermo al médico especialista respectivo o al hospital
de referencia.
El diagnóstico debe estar basado en el cultivo
positivo de una muestra obtenida de una localización
extrapulmonar o en pruebas histológicas sólidas
compatibles con Tuberculosis extrapulmonar activa, o
en experiencia clínica especializada seguida la decisión
por un médico de administrar al paciente un tratamiento
antituberculoso.
c. El diagnóstico de la Tuberculosis en los
niños
El diagnóstico de Tuberculosis en los niños es difícil
por el hecho que la sintomatología clínica y los signos
radiológicos no son específicos de la enfermedad.
La Tuberculosis de primoinfección se presenta
generalmente en menores de 6 años y suele pasar
inadvertida, evolucionando hacia la curación espontánea,
o permaneciendo latente. Sólo un pequeño porcentaje
de casos, especialmente en los niños pequeños,
presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis
tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis
vertebral).
Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y
de escasa población bacilar, por lo que sólo una minoría
de niños presentará una Tuberculosis con baciloscopía
positiva. Sin embargo, en niños mayores de 6 años ya se
pueden encontrar formas bacilíferas. Muchos niños no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar una
baciloscopía. Las muestras obtenidas por aspirado gástrico o broncoscopía y sometidas a cultivo pueden aumentar
el rendimiento diagnóstico, aunque sólo en una pequeña proporción.
En toda la población infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento
siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico de
Tuberculosis:
-38-
1
Bacteriología: demostración del bacilo por medio de cultivo o
extendido (lavado gástrico, LCR, cultivo, etc.)
7 puntos
2
Anatomopatológico: granuloma específico
4 puntos
3
Inmunológico: estudio de PPD > de 5mm
3 puntos
4
Radiológico: patrón sugestivo de Tuberculosis
2 puntos
5
Clínico: sintomatología sugestiva
2 puntos
6
Epidemiológico: contacto con caso BK positivo
2 puntos
-39-
Resultados de puntaje:
2 puntos
No existe Tuberculosis
2 a 4 puntos
Posible TB; continuar estudios
5 a 6 puntos
Probable TB; justifica dar tratamiento
7 ó más puntos
Diagnóstico seguro
En la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el niño presente Tuberculosis. Todo
niño, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observación y cuyo
estado clínico sea bueno o en curso de mejoría, no presenta una Tuberculosis.
Todo niño menor de 5 años en contacto con un caso de Tuberculosis con baciloscopía positiva o baciloscopía
negativa con cultivo positivo y que presente síntomas o signos sugestivos de Tuberculosis, debe ser considerado
como un caso de Tuberculosis evolutiva, investigarlo y si se confirma el diagnóstico, deberá recibir un tratamiento
completo.
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR
Localización de sintomáticos respiratorios:
paciente mayor de 10 años con tos y expectoración
de más de 15 dìas de evoluciòn
3 baciloscopías para
diagnóstico
Negativa
Positivo
Tratamiento contra la
Tuberculosis
Tratamiento con antibiótico
de amplio espectro
Con mejoría
clínica
Sin mejoría
clínica
Esperar
Otra serie de
baciloscopías
Dar consejería
y ofrecer
prueba de VIH
Negativa
Positiva
Radiografía
Cultivo
No sugestiva
Sugestiva
-40-
Investigar otra
patología
Positiva
Negativa
6
-41-41-
CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
DE TUBERCULOSIS
I. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La clasificación de la enfermedad tuberculosa se basa en la localización de la misma (TB pulmonar yTB Extrapulmonar)
y además según el resultado del examen de esputo o de la muestra de tejido en los casos extrapulmonares.
Por otro lado, se suelen clasificar los casos según la historia previa del paciente.
Clasificación según resultado baciloscópico
Todos los casos de Tuberculosis pulmonar se clasifican con base al resultado de la baciloscopía.
• Tuberculosis pulmonar con baciloscopía
positiva:
1. Tuberculosis en un paciente con un mínimo de dos
(2) baciloscopías iniciales de esputo positivas para
bacilos ácidos-alcohol resistentes (BAAR), o bien;
2. Tuberculosis en un paciente con examen de
esputo positivo para BAAR en una sola muestra
y anormalidades radiográficas compatibles con
Tuberculosis pulmonar activa, según lo determine
el médico tratante, o bien ;
3. Tuberculosis en un paciente con baciloscopía
positiva en una sola muestra y cultivo positivo para
M.Tuberculosis.
-42-
• Tuberculosis pulmonar con baciloscopía
negativa:
1. Tuberculosis en un paciente con síntomas sugestivos
de Tuberculosis y por lo menos tres exámenes de
esputo negativos para BAAR, y con anormalidades
radiográficas compatibles con Tuberculosis
pulmonar activa determinada por un médico,
seguido de una decisión de tratar al paciente con
un régimen completo de terapia antituberculosa, o
bien;
2. Diagnóstico basado en el cultivo positivo con
baciloscopías negativas para BAAR.
Clasificación
enfermedad.
según
localización
de
la
• Tuberculosis pulmonar: Es aquella localizada en
los pulmones a nivel de parénquima.
• Tuberculosis extrapulmonar: Tuberculosis
localizada en órganos distintos de los pulmones:
Tuberculosis de la pleura (pleuresía tuberculosa),
de los ganglios linfáticos periféricos, del abdomen,
del aparato genitourinario, de la piel, articulaciones,
huesos, etc., así como la meningitis tuberculosa.
En condiciones ideales, también se debe
examinar el esputo de los casos de Tuberculosis
extrapulmonar.
Todo paciente con diagnóstico de Tuberculosis
pulmonar más extrapulmonar, debe ser
clasificado como caso pulmonar.
-43-
II. CLASIFICACIÓN DE CASOS
Las categorías de casos se definen tomando en cuenta
la historia del paciente:
• Caso nuevo: Un paciente que nunca ha
recibido tratamiento antituberculoso o que ha
tomado medicamentos antituberculosos por
menos de cuatro (4) semanas.
• Caso de retratamiento: Los casos de
retratamiento son aquellos pacientes que fueron
tratados con anterioridad (por lo menos cuatro
semanas), e incluyen fracasos, recaídas y abandonos
que regresaron al servicio de salud, con frotis
positivo. Todos se deben someter a régimen de
retratamiento totalmente supervisado.
• Recaida: Un paciente que recibió tratamiento
anteriormente y fue declarado curado y que regresa
al servicio de salud con baciloscopía positiva,
independientemente del tiempo.
• Abandono recuperado: Un paciente que
ha cumplido por lo menos un mes de tratamiento
y que regresa después de haberlo interrumpido
durante UN mes o más.
• Fracaso terapÉutico: Paciente con
baciloscopía de esputo positiva cuatro meses o más
después de haber comenzado el tratamiento. (Hacer
cultivo de esputo para confirmar el fracaso).
• Traslado del programa: Paciente que
ha sido registrado como enfermo en tratamiento
en un distrito y que es transferido a otro distrito
para continuar el tratamiento.
• Caso confirmado: Caso comprobado
bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o
histopatología.
Nota: Aunque los casos de Tuberculosis pulmonar con
baciloscopía negativa y los extrapulmonares pueden
también tener fracasos de tratamiento, sufrir recaídas
o convertirse en crónicos, estas situaciones deberían
de ser raras y confirmadas por resultados positivos
bacteriológicos o patológicos.
BK +
Pulmonar
BK Localización
Extrapulmonar
Casos de TB
No
Caso nuevo
Abandono recuperado
Tx. anterior
Recaída
Sí
Fracaso
Crónico
-44-
7
-45-45-
TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS
I. TRATAMIENTO
La Tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable, empleando la estrategia TAES recomendada
internacionalmente por el costo-beneficio de la misma, permitiendo acertadas medidas de control de la
enfermedad.
Los objetivos finales del tratamiento son:
o Lograr la curación del enfermo.
o Prevenir la muerte y/o las secuelas de la enfermedad.
o Disminuir la transmisión de la Tuberculosis hacia otras personas.
o Prevenir el desarrollo de resistencia adquirida a los medicamentos.
Actualmente con la administración de los esquemas acortados, los pacientes tuberculosos tienen una excelente
oportunidad de ser curados siempre y cuando se apliquen las recomendaciones del Manual de Normas del
Programa.
II. PRIORIDADES
De acuerdo a criterios epidemiológicos, el PNT ha definido los enfermos que deben ser tratados con prioridad:
o Casos con esputo positivo, que son las fuentes de infección.
o Casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infección.
o Formas agudas, diseminaciones y meningitis.
o Tuberculosis infantil.
o Casos con Coinfección TB/VIH/Sida.
Uno de los objetivos específicos del Programa Nacional de Tuberculosis
es curar a más del 85 por ciento de los pacientes diagnosticados
con baciloscopía positiva.
-46-
-47-
III.PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Duración
El tratamiento de la Tuberculosis está basado en la
quimioterapia de corta duración (QCD).
Las condiciones para realizar una quimioterapia
correcta son las siguientes:
• Utilizar una asociación apropiada de 4
medicamentos antituberculosos potentes
(rifampicina, isoniacida, pirazinamida
y
etambutol), para prevenir la aparición de
resistencia a estos fármacos.
• Prescribir las dosis adecuadas, teniendo en
cuenta el peso de los pacientes.
• Que el paciente tome regularmente los
medicamentos, durante un período de tiempo
suficiente para prevenir la recaída de la
enfermedad.
• Administrar el tratamiento bajo estricta
supervisión del personal sanitario.
• Idealmente, utilizar la asociación de fármacos
en una misma tableta.
• El tratamiento puede prolongarse según
situaciones especiales (ver situaciones
especiales).
Supervisión
Para asegurar tasas de curación altas, el tratamiento
acortado debe ser estrictamente supervisado
por un trabajador de salud o voluntario capacitado
que alienta, educa al paciente y observa que tome sus
medicinas correctamente (frente al personal de salud).
Los pacientes en tratamiento deben ser evaluados
mensualmente para determinar la efectividad del
tratamiento, en los servicios de salud.
Gratuitidad
IV.ETAPAS DEL TRATAMIENTO
El tratamiento debe administrarse a todo paciente
que presente una Tuberculosis confirmada y debe ser
gratuito.
El tratamiento incluye dos fases:
La quimioterapia debe iniciarse lo antes posible después
de tener la alta sospecha o después de recibir los
resultados de laboratorio que señalen la existencia de
dos baciloscopías positivas si el paciente es caso nuevo
o caso de retratamiento alternativamente si el paciente
está gravemente enfermo y existe una fuerte sospecha
de Tuberculosis.
o DIARIA (HRZE) con cuatro medicamentos EN
CASOS NUEVOS, para minimizar la influencia de
los bacilos que son resistentes. Esta fase produce
una reducción rápida del número de bacilos
y consecuentemente, de la infecciosidad del
enfermo. La fase intensiva inicial en los pacientes
con baciloscopía positiva debe durar al menos
dos meses y debe prolongarse hasta que se
negativicen sus baciloscopías, pero nunca más
allá de tres meses (la mayor parte de los casos
negativizarán sus baciloscopías al cabo de dos
meses).
o El tratamiento inicial debe administrarse todos los
días de lunes a sábado, por dos o tres meses si
fuera necesario.
El tratamiento de los individuos que presentan una sola
baciloscopía positiva o baciloscopías negativas debe ser
determinado por un médico, después de haber agotado
los medios diagnósticos a su alcance.
Forma de Administración
-48-
Los medicamentos orales deben administrarse en una
sola toma, de acuerdo al Tratamiento Directamente
Observado (TDO).
Fase intensiva inicial:
-49-
Fase de continuación:
o Serán administrados dos medicamentos (RH)
según esquema de protocolo tres veces a la
semana durante cuatro meses (excepto en casos
especiales), así se asegurará la curación del paciente
y se evitarán las recaídas.
V. CATEGORÍAS Y ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO ACORTADO
En la actualidad se emplean los regímenes llamados
tratamientos acortados, por su menor duración,
en los que de una vez se establece el número de dosis
de cada medicamento antituberculoso que se debe
utilizar.
Estos regímenes propuestos por la OMS y UICTER,
son los que el Programa Nacional de Tuberculosis
recomienda a todas las instituciones públicas y privadas,
así como a los médicos en práctica privada, para su
aplicación en el país.
Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES)
Es un régimen de por lo menos seis meses de
quimioterapia, basado en la combinación de
cuatro medicamentos antituberculosos principales
(Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida). Esta
combinación se da por dos meses en la fase inicial.
En caso de que la baciloscopía continúe positiva se debe
prolongar el tratamiento un mes más, y se le deberá
indicar cultivo con sensibilidad a los medicamentos
antituberculosos.
La fase de continuación es la combinación de dos
fármacos (HR) por cuatro meses. (Duración puede
variar según casos especiales)
Las tabletas combinadas a dosis fijas (Rifampicina con
Isoniacida) se usarán únicamente durante la fase inicial
del tratamiento.
Ordenamiento por categorías
El ordenamiento por categorías de casos indica la
prioridad con que se debe orientar tanto a la asignación
de fondos para la obtención de medicamentos, como
los esfuerzos en organización.
Categoría I: (esquema A)
Este corresponde al tratamiento de los CASOS
nuevos.
Categoría II: (esquema B)
Los casos antes tratados que regresan al servicio de
salud con frotis positivo, pueden presentar resistencia
a los medicamentos, por lo menos a la INH, razón por
la cual los esquemas de retratamiento comprenden 5
fármacos en su fase inicial (se agrega estreptomicina) y
3 en la fase de continuación. Así el paciente recibe por
lo menos 2 medicamentos efectivos en la fase inicial,
lo que reduce el riesgo de desarrollar resistencia.
Todos se deben someter al tratamiento estrictamente
supervisado.
-50-
Categoría III:
Esta categoría corresponde a los casos de pacientes
Tuberculosis multidrogo resistentes (resistentes a HR
al mismo tiempo). Deben ser tratados en hospitales
especializados designados por el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social.
Los casos resistentes pueden ser a uno o más de
los medicamentos utilizados que no contenga INH y
Rifampicina al mismo tiempo.
Categorías y esquemas de tratamiento acortado recomendados
por la Comisión Nacional de Tuberculosis
FASE INICIAL 50 RHZE
TB DE ADULTO CATEGORÍA
1. CASOS NUEVOS
A. TUBERCULOSIS PULMONAR
• Casos nuevos confirmados que no
han tomado nunca tratamiento o
que lo han recibido durante menos
de un mes.
• Enfermos pulmonares confirmados
por 2 BK(+) o sólo cultivos.
• Casos con BK(-) pero con lesiones
diseminadas progresivas.
B.TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
• Ganglionar
• Sistema Nervioso Central
• Miliar
• Renal/ Genito-Urinario
• Osteoarticular
• Pleural
• Intestinal / Peritoneal
• Pericárdica
• Suprarrenal
• Piel
• Diafragmática
FASE DE CONTINUACIÓN 60 R3H3
50 dosis administradas de lunes a sábado.
Se inicia al tener el diagnóstico.
60 dosis administradas 3 veces por semana, lunes,
miércoles y viernes.
DURACIÓN: 2 MESES
Se inicia 3 días después de la fase inicial.
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Esquema Z: 1500 mg (3 tab.)
A
E: 1200 mg (3 tab.)
50-60
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
utilice el siguiente cálculo:
R:
H:
Z:
E:
10mg/Kg peso
5mg/Kg peso
30mg/kg.peso
20mg/kg peso
FASE INICIAL
50 RHZE
50 dosis administradas de lunes a sábado.
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
Esquema
A
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
50-60
utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
DURACIÓN: 4 MESES
R: 600 mg (2 caps)
H: 900 mg (3 tab)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el
siguiente cálculo:
R: 10mg/Kg peso
H: 15mg/Kg peso
FASE DE CONTINUACIÓN
60 H3R3
60 dosis administradas 3 veces por semana: lunes,
miércoles y viernes.
H: 900mg. (3 tab.)
R: 600mg. (2 caps.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el
siguiente cálculo:
H: 15 mg/Kg peso
R: 10 mg/Kg peso
-51-
1a. FASE INICIAL
60 RHZES
60 dosis administradas de lunes
a sábado.
RH: 600/300 mg (2tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
Esquema S: 1 gr
B
60-30-64 Si el paciente pesa menos de 99
II. ENFERMOS ANTES
TRATADOS BK(+), que
requieren tratamiento
secundario
(o retratamiento):
• Recaídas
• Después de un primer o
segundo abandono
• Fracaso al esquema “A”
libras, utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/kg peso
H: 5 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso
III. ENFERMOS CRÓNICOS
fracasos del esquema “B”
2a. FASE INICIAL
30 RHZE
30 dosis administradas de
lunes a sábado.
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
FASE DE CONTINUACIÓN
64 R3H3E3
64 dosis administradas 3 veces por
semana, lunes, miércoles y viernes.
Se inicia 3 días después de la fase inicial.
R: 600 mg (2 caps)
H: 900 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos
de 99 libras, utilice el
siguiente cálculo:
R: 10 mg/kg peso
H: 5 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/kg peso
H: 15 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos.
Referir a hospital especializado para evaluación del Comité de Tuberculosis Multidrogoresistente
Mientras tanto no administrar ningún tratamiento
El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento,
se le debe referir para cultivo y prueba de sensibilidad a antituberculosos.
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:
T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: Isoniacida Z: Pirazinamida E: Etambutol S: Estreptomicina
•
El número antes de cada fase indica el número de dosis.
•
El número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.
•
Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.
-52-
-53-
Categorías Consideradas
1.
Casos nuevos con diagnóstico definitivo o que han tomado de manera inadecuada un esquema
(espacios menores de un mes).
Fase inicial
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
300 mg. PO c/24 hrs.
600 mg. PO c/24 hrs.
1,500 mg. PO c/24 hrs.
1,200 mg. PO c/24 hrs
50 dosis. Fase Inicial 2 meses, si la baciloscopía de control en el segundo mes es positiva,
se administra un mes más de tratamiento.
Seguido de (fase de continuación):
Isoniacida
Rifampicina
900 mg. PO 3 veces por semana
600 mg. PO 3 veces por semana
60 dosis (lunes, miércoles y viernes).
2.
Casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar
Fase inicial
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
300 mg. PO c/24 hrs.
600 mg. PO c/24 hrs.
1,500 mg. PO c/24 hrs.
50 dosis (de lunes a sábado).
Seguido de (fase de continuación):
Isoniacida
Etambutol
1,200 mg. PO c/ 24 hrs
Rifampicina
900 mg. PO 3 veces por semana
600 mg. PO 3 veces por semana
60 dosis (lunes, miércoles y viernes).
3.
Enfermos previamente tratados: Recaídas, abandonos, (más de un tratamiento previo
o un tratamiento no completado luego de un mes del mismo)
Primera fase inicial
Isoniacida
Rifampicina
300 mg. PO c/24 hrs.
600 mg. PO c/24 hrs.
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
1,500 mg. PO c/24 hrs.
1,200 mg. PO c/ 24 hrs
1 gr. dosis máxima (dosis de
500 a 700 mg. de acuerdo al
peso) 15 mg. por Kg. / peso al
dia, de 5 a 6 dias por semana
60 dosis (de lunes a sábado).
-54-
Segunda fase inicial
Isoniacida/Rifampicina
300/600 mg. PO c/día
-55-
Pirazinamida
Etambutol
1,500 mg. PO c/día
1,200 mg. PO c/día
30 dosis (de lunes a sábado).
Seguido de (fase de continuación):
Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
900 mg. PO tres veces por semana
600 mg. PO tres veces 1,200 mg. PO tres veces por semana
por semana
64 dosis (lunes, miércoles y viernes).
4. Casos sospechosos de resistencia a las drogas
• Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de la sexta semana
de tratamiento sin mejoría clínica.
• Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y deterioro aún después
de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de otra infección oportunista (cultivo de médula ósea o
biopsia hepática, si indica negativo).
• Presencia de cultivo positivo después de 6 a 8 semanas de tratamiento con esquema A o B.
• Debe descartarse la posibilidad de una infección oportunista concomitante.
Debe referirse estos pacientes a centros especializados del tercer nivel o a hospitales especializados
en el tratamiento de Tuberculosis. Debe coordinarse el tratamiento de estos pacientes con los centros
especializados en el tratamiento de la infección VIH/Sida para el manejo integral del paciente.
VI.RETRATAMIENTO
Los casos de retratamiento son aquellos pacientes que fueron tratados con anterioridad (por lo menos 4 semanas)
e incluyen fracasos, recaídas y abandonos que regresaron al servicio de salud con frotis positivo. Todos se deben
someter a régimen de retratamiento totalmente supervisado.
Fracaso del tratamiento
Se considera fracaso del tratamiento:
• Cuando el paciente presenta esputos positivos después de 4 meses de tratamiento, bajo los esquemas A o
B.
• El fracaso del tratamiento con esquema “A”, implica resistencia a uno o más de los medicamentos empleados,
y amerita un retratamiento con esquema “B”.
• Si es fracaso con el esquema “B” debe recibir un esquema de 18 meses con fármacos nuevos de segunda línea
no recibidos anteriormente por el paciente, previo cultivo con sensibilidad.
Procedimiento: El fracaso tanto de esquema “A” o esquema “B” debe ser confirmado
por un cultivo y se estudiará la sensibilidad de los bacilos responsables. Los fracasos del
esquema “B” deben ser referidos a un hospital especializado y nunca ser manejados y
tratados en el nivel periférico. Con pruebas sensibilidad y cultivo, deberá descartarse
Tuberculosis MDR, de lo contrario será tratado en el Centro Nacional de Referencia previo
dictamen del Comité Nacional de Multidrogo Resistencia.
-56-
-57-
Recaída
Se considera como recaída:
• Cuando el paciente finaliza su tratamiento curado, es decir con esputos negativos, pero que en el curso de los
meses o años posteriores (independientemente del tiempo transcurrido) reaparecen los síntomas y el esputo
es positivo.
• Implica en una alta proporción, sensibilidad a los medicamentos empleados, por lo que se trata con el ESQUEMA
B, administrado en el servicio de salud y estrictamente supervisado.
Procedimiento: Hacer 3 baciloscopías y confirmar la recaída por cultivo DE 2 ESPUTOS; PERO SIEMPRE iniciar el
tratamiento CON EL ESQUEMA B sin esperar el resultado del cultivo. A los 2 meses:
• Si el cultivo es positivo, se confirma la recaída y se sigue con el esquema B.
• Si el cultivo es negativo, el caso debe ser evaluado por un centro de referencia.
Abandono Recuperado
Paciente que ha tomado por lo menos un mes de tratamiento y regresa después de haberlo interrumpido durante un
mes o más (no más de 4 meses).
Procedimiento:
• Si presenta baciloscopía negativa: continuar el esquema anterior hasta completar las dosis que faltaban.
• Si presenta baciloscopía positiva: iniciar el tratamiento B.
VII. RECOMENDACIONES
• Ningún paciente, tanto en el esquema A como
en el B, debe pasar a la fase de continuación
si no ha negativizado su esputo, en cuyo caso
la fase inicial deberá prolongarse un mes
más.
• Los medicamentos orales deben administrarse
en una sola toma, BAJO SUPERVISIÓN
ESTRICTA POR EL PERSONAL DE SALUD.
• La rifampicina nunca se debe entregar al
paciente para tomarla en su casa.
• En casos pulmonares con BK y cultivos
negativos y lesiones mínimas con lenta y
limitada progresión: complejos primarios
evolutivos, casos extrapulmonares sin
confirmación bacteriológica y de evolución
habitualmente autolimitada y de mínima
gravedad, los tratamientos sólo podrán ser
autorizados por el Programa Nacional de
Tuberculosis.
-58-
• El esfuerzo invertido en capacitación de médicos
y del personal para que conozcan y apliquen los
procedimientos que aseguren el éxito del tratamiento
primario de la enfermedad, es la mejor forma de
afrontar este problema y evitar el desarrollo de casos
resistentes cuyo tratamiento es mucho menos exitoso
y más costoso (puede incrementar en un factor del
100%).
• Existen determinadas situaciones en las que se
recomienda realizar la consulta con los expertos en la
enfermedad, y son:
o La TB resistente a los fármacos de primera línea.
o La mala evolución clínico-radiológica.
o Los niños con formas severas de TB en las cuales
puede ser indicado el uso de corticoides y debe
prolongarse el tratamiento hasta un máximo de 12
meses.
o El tratamiento de la TB en mujeres embarazadas y
niños infectados por el VIH.
o Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica o con
daño hepático.
o Pacientes coinfectados TB/VIH, Hepatitis/TB,
hepatitis/TB/VIH.
-59-
VIII. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN EL NIÑO
Los principios básicos del tratamiento de la TB en niños son esencialmente los mismos que para adultos.
El esquema de corta duración recomendado para las diferentes formas de Tuberculosis infantil es el siguiente:
TIPOS DE TB INFANTIL
Linfoadenopatía hiliar o mediastínica
Tuberculosis pulmonar primaria y posprimaria (tipo
adulto)
Linfoadenitis tuberculosa
Tuberculosis en niños VIH(+)
Tipos especiales:
TB del sistema nervioso central
TB miliar
TB osteo-articular, mal de Pott
FASE INICIAL
50 HRZ
50 dosis administradas de
lunes a sábado.
H: 5 mg/kg peso
R: 10 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso
50 HRZS ó HRZE
50 dosis administradas de
lunes a sábado
H: 5 mg/kg peso
R: 10 mg/kg peso
FASE DE CONTINUACIÓN
40 H3R3
40 dosis administradas 3 veces por
semana (lunes, miércoles y viernes).
Dosis intermitentes:
H: 15 mg/kg peso
R: 10 mg/kg peso
88 H3R3
88 dosis administradas 3 veces por
semana (lunes, miércoles y viernes).
H: 15 mg/kg peso
R: 10 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:
T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: Isoniacida Z: Pirazinamida E: Etambutol S: Estreptomicina
•
El número antes de cada fase indica el número de dosis.
•
El número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.
•
Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.
IX.TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN
CIERTAS SITUACIONES ESPECIALES
a. En la mujer embarazada
Es importante preguntar a una mujer que requiere
tratamiento antifímico, si está embarazada, en cuyo caso
se le explicará que el tratamiento de la Tuberculosis es
imprescindible para llevar su embarazo a un término
exitoso. Todos los medicamentos antituberculosos
DE PRIMERA LÍNEA se pueden usar con seguridad
durante el embarazo, a excepción de la estreptomicina
(por su ototoxicidad para el feto). En caso que necesite
un tratamiento B, debe ser enviada a un centro de
referencia.
b. Lactancia Materna
Los fármacos utilizados en el tratamiento contra la
Tuberculosis tienen la propiedad de pasar a la leche
materna, pero lo hacen en bajas concentraciones, las
cuales no producen toxicidad al lactante. Asi mismo, los
fármacos presentes en la leche materna no sirven de
tratamiento eficaz de la enfermedad o de tratamiento
preventivo para el lactante.
-60-
c. Tratamiento en las mujeres que están
tomando anticonceptivos orales.
La Rifampicina reduce el efecto de los anticonceptivos
orales, por lo cual se le debe aconsejar de adoptar
otros métodos de control de la natalidad COMO LOS
MÉTODOS de barrera. En todo caso, no debería usar
píldora con una dosis de estrógenos inferior a 50 mcg.
d. Tratamiento de los pacientes con
Tuberculosis y Sida
Respecto a la asociaciónVIH/Tuberculosis, se recomienda
lo siguiente:
• Ofrecer a todo enfermo tuberculoso, la consejería
y serología para el VIH, cuando ello sea posible y el
enfermo lo acepte.
• Estudiar en toda persona VIH (+), la presencia de
infección o enfermedad tuberculosa (prueba de
tuberculina, investigación bacteriológica, RX, cuadro
clínico).
• En los pacientes VIH (+) y BK (+): hacerles un cultivo
para la identificación de posibles micobacterias
atípicas y estudio de sensibilidad.
-61-
Se debe considerar quimioprofilaxis a toda persona
con serología positiva para el VIH, siempre y cuando no
tenga manifestaciones de otra enfermedad oportunista
o Tuberculosis sub-clínica. Después de haber excluido
la enfermedad tuberculosa en ella (por RX en todos los
casos y por baciloscopía en los casos que presenten tos
por más de 2 semanas).
ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIS TB/VIH/SIDA
Isoniacida 5mg a 10mg/Kg. peso al día, diario por 9 meses
Sin sobrepasar los 300mg por día,
más Piridoxina 10 mg al día.
Se debe utilizar el mismo esquema de tratamiento en
enfermos de Tuberculosis VIH positivos o negativos, de
acuerdo a su categoría (esquema A para casos nuevos
y esquema B para retratamientos), porque se obtienen
los mismos resultados clínicos, microbiológicos y
radiográficos en ambos grupos.
La mortalidad es más elevada y las reacciones adversas son
más frecuentes en pacientes VIH positivos. Por lo tanto
se debe extremar en ellos la observación por posible
aparición de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
o de patología asociada a la inmunodeficiencia requiriendo
otro tratamiento adicional. Debe de tenerse en cuenta
que el tratamiento antirretroviral tiene interacciones
farmacológicas con el tratamiento antifímico, sobre todo
la rifampicina. Deben de considerarse otros tratamientos
adicionales que el paciente pueda estar llevando para
enfermedades oportunistas, las cuales deben de tratarse
en centros especializados en el tercer nivel.
Las recaídas son más frecuentes en pacientes VIH
positivos, pero no se justifica prolongar el tratamiento
hasta un año, tomando en cuenta el costo, la toxicidad
y la dificultad de administración del tratamiento. Las
neuropatías periféricas son más comunes en pacientes
VIH positivos y se pueden prevenir por la administración
de piridoxina 10 mg diario.
e. Paciente con Diabetes y Tuberculosis
• El paciente diabético tiene mayor susceptibilidad a
contagiarse y padecer Tuberculosis.
• Se recomienda el tratamiento antifímico regular.
• Un mejor control farmacológico de su glicemia, así
como el mejoramiento de hábitos alimenticios y de
ejercicio.
f.
Pacientes con problemas hepáticos
• Se debe prestar especial atención a evidencias de
insuficiencia hepática. En cualquier caso, nunca
se debe demorar el inicio del tratamiento. Tan
sólo se debe monitorizar más estrechamente al
paciente.
• En situación de insuficiencia hepática severa,
nunca usar Isoniacida (H) y Pirazinamida
(Z); en este caso se recomienda el régimen
2RSE/10R3E3.
• Si no presentan evidencia clínica de insuficiencia
hepática, se puede administrar los esquemas
estándares a los pacientes seropositivos para la
hepatitis viral y pacientes con antecedente de
hepatitis aguda.
• El antecedente de alcoholismo (30-40 por ciento
de los enfermos tuberculosos hombres) o la
palpación de un hígado duro no debe constituir
contraindicaciones para el uso del esquema
básico (HRZE). Lo importante es la información,
educación sanitaria y concientización del
enfermo para que cumpla el tratamiento y evite
la ingesta alcohólica.
-62-
g. Paciente con Insuficiencia Renal
• Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida
(Z) son eliminados por el hígado, por lo cual se
pueden administrar las dosis normales.
• Estreptomicina (S) y Etambutol (E) son eliminados
por los riñones y no se deberían administrar si no
se puede monitorear la función renal. El esquema
más seguro en estos casos es 2HRZ/6HR y debe
evaluarse en centros especializados.
X. TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN
VIH/SIDA-TUBERCULOSIS
Tuberculosis Pulmonar:
Enfermedad definitoria de Sida
• Durante la fase asintomática de la infección por el
VIH donde el recuento de linfocitos CD4 (+) es
mayor de 500/mm3: se asemeja a una TB pulmonar
post-primaria, con microscopía positiva del esputo. La
radiografía del tórax puede ser normal pero también
puede presentar exudados y/o cavidades.
-63-
• Durante la fase sintomática de la infección del
VIH cuando el recuento de linfocitos CD4 (+) es
menor de 200/mm3: se asemeja a menudo a una TB
pulmonar primaria, la microscopia normalmente es
negativa y la radiografía del tórax puede mostrar
algunos infiltrados sin cavidades, pero puede
también ser normal.
Diagnóstico Presuntivo
Presencia de tos por más de dos semanas de
evolución, con o sin hemoptisis, expectoración, fiebre,
sudoraciones nocturnas, con o sin antecedentes
familiares o personales de Tuberculosis. Se puede
encontrar historia de dolor torácico o disnea, además
de pérdida significativa de peso.
Rayos X de tórax normal hasta en 10 por ciento de
pacientes con cuadros más avanzados.
Microbiología
Frotes ZN de esputo pueden ser negativos en cerca de
un tercio de los enfermos. Debe tomarse cultivos para
Micobacterias de esputo. En ausencia de producción
de esputo: Broncoscopía con lavado bronco-alveolar y
cultivos. El ZN de esputo positivo debe considerarse
diagnóstico definitivo de Tuberculosis para la toma de
decisiones terapéutica.
Diagnóstico Radiológico
Los pacientes gravemente enfermos con cuadros
sugestivos deTuberculosis, que no tienen esputos positivos,
deben de ser iniciados en tratamiento y monitorearse
clínicamente, ya que si esperamos los cultivos de esputo,
éstos pacientes pueden fallecer antes.
Presencia de infiltrados en lóbulos superiores o
cavitaciones en pacientes con recuentos de linfocitos
CD-4 >de 200. En casos más avanzados (CD-4
<200).infiltrados atípicos, básales sin formación de
cavitaciones, derrame pleural. Puede encontrarse
Así mismo, si no podemos obtener un cultivo positivo,
pero el paciente ha mejorado clínicamente) por
ejemplo, aumento de peso, ausencia de fiebre, mejoría
de la sintomatología respiratoria) el tratamiento debe
continuarse.
Diagnóstico definitivo
Identificación de Mycobacterium Tuberculosis en el
cultivo de esputo.
Tuberculosis pulmonar con esputos negativos
Tuberculosis Extrapulmonar
Diagnóstico siempre será presuntivo basado en los
siguientes parámetros:
Puede ser observada en ambas fases de la infección,
pero es mas común en personas con recuento de CD4
(+) menor de 100 /mm3. Las formas más comunes
son: linfadenopatías, derrame pleural, enfermedad
pericárdica, enfermedad miliar y meningitis.
a) Presencia de síntomas clínicos descritos arriba.
b) 3/5 frotes ZN esputo negativos, asegurándose de
haber tomado al menos 2 cultivos previos al inicio
de cualquier tratamiento.
c) Respuesta clínica al tratamiento empírico de 4
drogas antituberculosas en dos a cuatro semanas.
d) Acuerdo de Tx empírico o basado en evidencia
clínica, de al menos 2 médicos diferentes y referencia
con el Programa Nacional de Tuberculosis. Puede
corroborarse el diagnóstico si los cultivos de esputo
son positivos, en cuyo caso pasarían a ser diagnóstico
definitivo. Esta decisión se tomará únicamente
en clínicas calificadas para el tratamiento de la
infección VIH/Sida del Ministerio de Salud Pública
-64-
o el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
(hospitales de tercer nivel, regionales calificados o
especializados en el tratamiento de Tuberculosis y
Sida.
Estos pacientes deberán llevar descrito en las hojas de
referencia los números de cultivo o patología o resultado
de biopsia, cultivo u otro resultado que confirme
TB extrapulmonar de los servicios de referencia en
Centros de Salud.
Tuberculosis pediátrica asociada al VIH
La presentación más común es la Tuberculosis pulmonar
con baciloscopía de esputo negativa. Al igual que los
adultos, la historia natural de la Tuberculosis en la edad
-65-
pediátrica depende de la etapa de la infección del VIH.
En los primeros momentos, cuando la inmunidad no
ha sido muy afectada, los signos de la TB tienden a ser
los mismos que en aquellos niños sin la infección por
VIH. Sin embargo, cuando la inmunidad se deteriora, la
Tuberculosis tiende a diseminarse y pueden aparecer
meningitis, TB miliar o linfadenopatías.
La asociación temporal entre el comienzo del
tratamiento Antirretroviral (o el cambio de un régimen
terapéutico fallido) y la aparición de un evento clínico
inusual, en general, aporta una pista firme para el
diagnóstico de SRI. En el momento en el que el paciente
presente alguno de estos hallazgos deberá ser referido
a Hospital de Tercer Nivel.
Síndrome de reconstitución Inmune (SRI)
Reacciones
antifímico
Este síndrome se reconoce como el empeoramiento
transitorio de la sintomatología de la Tuberculosis y
otras enfermedades oportunistas, con la recuperación
inmunológica que proporciona el tratamiento
antirretroviral y/o antifímico.
Se cree que estos fenómenos son resultado de la
recuperación de la respuesta inflamatoria del huésped
y recibieron nombres diversos, entre ellos, síndrome
de reconstitución inmune, fenómeno de restauración
inmunológica o síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune.
inesperadas
al
tratamiento
Es importante mencionar que se pueden observar
interacciones medicamentosas inesperadas entre el 2
al 23 por ciento de las personas seronegativas para el
retrovirus que reciben tratamiento antituberculoso.
Por lo general, en estos casos existe deterioro clínico
o radiológico de lesiones previas o la aparición de
nuevas lesiones en aquellos pacientes que presentan
respuesta inicial al tratamiento. Las manifestaciones
de las reacciones inesperadas pueden ser fiebre,
adenomegalias, insuficiencia respiratoria o deterioro
neurológico. Se cree que estas reacciones se deben a
la intensificación de las respuestas inmunes.
Esquemas de tratamiento en pacientes VIH/Sida
TB DE ADULTO CATEGORÍA
1. CASOS NUEVOS
A.TUBERCULOSIS PULMONAR
• Casos nuevos confirmados, que no han
tomado nunca tratamiento o que lo han
recibido durante menos de un mes:
Esquema
C
50-95
• Enfermos pulmonares confirmados por
2 BK(+) o sólo cultivos.
• Casos con BK(-) pero con lesiones
diseminadas progresivas.
B.TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
• Ganglionar
• Sistema Nervioso Central
• Miliar
• Renal/ Genito-Urinario
• Osteoarticular
• Pleural
• Intestinal / Peritoneal
• Pericárdica
• Suprarrenal
• Piel
• Diafragmática
-66-
Esquema
C
50-60
FASE INICIAL
50 RHZE
50 dosis administradas de lunes a sábado.
Se inicia al tener el diagnóstico.
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
FASE DE CONTINUACIÓN
95 R3H3
95 dosis administradas 3 veces por semana (lunes,
miércoles y viernes).
Se inicia 3 días después de finalizada la fase inicial.
R: 600 mg (2 caps)
H: 900 mg (3 tab)
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el
siguiente cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 15 mg/Kg peso
FASE INICIAL
50 RHZE
50 dosis administradas de lunes a sábado
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
FASE DE CONTINUACIÓN
60 R3H3
60 dosis administradas 3 veces por semana, lunes,
miércoles y viernes.
Se inicia 3 días después de la fase inicial.
R: 600 mg (2 caps)
H: 900 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el
siguiente cálculo:
R: 10 mg/kg peso
H: 15 mg/kg peso
-67-
II. ENFERMOS ANTES
TRATADOS, BK(+),
que requieren tratamiento
secundario (o retratamiento):
• Recaídas
• Después de un primer o
segundo abandono
• Fracaso al esquema “A”
III. ENFERMOS CRÓNICOS
fracasos del esquema “B”
Esquema
C
60-30-64
1a. FASE INICIAL
60 RHZES
2a. FASE INICIAL
30 RHZE
FASE DE CONTINUACIÓN
64 R3H3E3
60 dosis administradas
de lunes a sábado.
RH: 600/300 mg (2 tab.)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
S: 1 gr
30 dosis administradas
de lunes a sábado.
RH: 600/300 mg (2 tab)
Z: 1500 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
64 dosis administradas 3 veces por
semana, lunes, miércoles y viernes.
Se inicia 3 días después de la fase inicial.
R: 600 mg (2 caps)
H: 900 mg (3 tab.)
E: 1200 mg (3 tab.)
Si el paciente pesa menos de
99 libras, utilice el siguiente
cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso
Si el paciente pesa
menos de 99 libras,
utilice el siguiente
cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso
Z: 30 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
Si el paciente pesa menos de 99 libras,
utilice el siguiente cálculo:
R: 10 mg/Kg peso
H: 15 mg/Kg peso
E: 20 mg/kg peso
Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos.
Referir a hospital especializado para evaluación del Comité de Tuberculosis Multidrogoresistente.
Mientras tanto no administrar ningún tratamiento.
El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento,
se le debe referir para cultivo y prueba de sensibilidad.
Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:
T. A: Tratamiento Acortado R: Rifampicina H: Isoniacida Z: Pirazinamida E: Etambutol S: Estreptomicina
•
El número antes de cada fase indica el número de dosis.
•
El número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.
•
Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.
Interacciones Antifímicos y Antirretrovirales
Interacciones de los ARV
el manejo con los efectos secundarios como la
neuropatía periférica y la hepatotoxicidad.
• Los regimenes con tres inhibidores de análogos
de nucleósidos de la transcriptaza inversa (ITRN)
(incluyendo a abacavir [ABC]) no muestran
interacciones con la terapia anti-TB y no requieren
ajuste de las dosis.
• Efavirenz - ZDV (o d4t)/3TC/EFZ es otra opción
para pacientes en tratamiento con Rifampicina es
el no nucleosido de elección para los pacientes en
tratamiento antifímico.
• La combinación de ZDV/3TC/ABC presenta
la ventaja adicional de reducir el número de
comprimidos. Aún así, este régimen requiere un
monitoreo estricto. La reacción de hipersensibilidad
asociada al ABC puede ser difícil de diferenciar
del síndrome de reconstitución inmune descrito
en la Tuberculosis. Por lo tanto, el tratamiento de
ARV podría ser suspendido prematuramente e
innecesariamente en pacientes con TB que inician
un régimen de ARV que contenga ABC.
• Didanosina se puede emplear también otros
regimenes triples de ITRN, sin ABC, que incluyan,
Didanosina (ZDV/ddI/3TC) pero la potencia
antiviral puede ser menor y podría complicarse
-68-
• Aun cuando los niveles de EFZ disminuyen con la
Rifampicina, no es necesario modificar las dosis
diarias desde el punto de vistas clínico. No se
recomienda el uso de EFZ en las mujeres en edad
fértil, con posibilidades de embarazo.
• Nevirapina (NVP) se recomienda solo en pacientes
sin otras opciones, porque la rifampicina reduce
los niveles de Nevirapina en un 31 por ciento
y aún no se ha establecido el ajuste de dosis de
NVP coadministrada con Rifampicina. Además
existe el riesgo de una mayor hepatoxicidad
por la combinación de NVP y medicamentos
tuberculostáticos, en particular si se detecta
coinfección con el VHC.
-69-
• El único inhibidor de proteasa (IP) recomendado
para combinarlo en los pacientes que están
recibiendo rifampicina es el Saquinavir - SQV/r/
ZDV (d4t)/3TC y Lopinavir/Ritonavir con dosis
ajustada. Existen pocos datos publicados pero datos
de estudios clínicos en curso apoyan esta opción.
• Uso de otros IP —Nelfinavir (NFV) (fuera del
mercado),Indinavir (IDV/r) — están contraindicados
porque la Rifampicina induce las enzimas hepáticas,
reduciendo los niveles de inhibidores de la proteasa.
Lopinavir/Ritonavir puede utilizarse con ajuste de
dosis.
Interacciones de Rifampicina
• La Rifampicina puede inducir el metabolismo
de todos los inhibidores de la proteasa y los
inhibidores no nucleósidos de la transcriptaza
reversa (ITRNN). Esto puede dar lugar a una
depuración más rápida de los medicamentos y a
posibles concentraciones sub-terapéuticas de la
mayoría de Antirretrovirales.
• No
debe
administrarse
Rifampicina
concomitantemente con los siguientes fármacos:
Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, y Delavirdina.
Puede usarse con Ritonavir, Ritonavir más Saquinavir,
Efavirenz y con Nevirapina. La combinación
lopinavir/Ritonavir puede usarse con ajuste de la
dosis.
• En el caso de asociación de Ritonavir o Nevirapina
con Rifampicina, debe controlarse estrechamente
la función hepática, en particular si se detecta
coinfección con el VHC (Virus de la Hepatitis C).
• Aunque se ha demostrado que la Rifampicina reduce
los niveles sanguíneos de Efavirenz y de Nevirapina,
no es necesario modificar las dosis diarias desde el
punto de vista clínico.
XI.CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIFÍMICOS
a. Interacción de los medicamentos antituberculosos y los alimentos.
Hay que considerar que el grado de acidez gástrico y los alimentos pueden interferir con la velocidad de
absorción de los medicamentos, en el total del medicamento absorbido o ambas cosas. A continuación se detalla
en un cuadro las interacciones más importantes de los medicamentos con los alimentos y los antiácidos.
Medicamento
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
-70-
Efecto de los alimentos
Debe administrarse con el estómago vacío pues la absorción
se reduce hasta un 57%, en especial con alimentos que tienen
alto contenido de carbohidratos. Evitar las bebidas con alto
contenido de glucosa o lactosa. Especial cuidado con alcohol
pues aumenta la hepatotoxicidad.
Efecto de los antiácidos
Preferible si se pueden evitar, pues se puede
reducir los niveles absorbidos.
Debe administrase con el estómago vacío pues la absorción
puede reducirse hasta en el 26% en presencia de alimentos
Puede administrase con ranitidina pero evitar
antiácidos.
La presencia de alimentos en el estómago no altera la
absorción
La presencia de alimentos en el estómago no altera la
absorción
Se puede administrar con antiácidos.
Evitar la administración conjunta
-71-
b. Reacciones adversas de los medicamentos
Antifímicos (RAM).
La mayoría de los pacientes terminan su tratamiento
sin presentar efectos secundarios significativos. Sin
embargo, todos los medicamentos que se utilizan son
tóxicos en dosis excesivas y pueden provocar efectos
secundarios indeseables, los cuales ocurren en una
proporción baja de enfermos (5 a 10 por ciento de los
casos).
Las reacciones adversas a los medicamentos pueden
ser clasificadas en:
• Manifestaciones de intolerancia y toxicidad: depende
de la dosis y evitable en gran medida ajustando la
posología a la edad y peso del enfermo.
• Reacciones de hipersensibilidad impredecibles:
alergia e incluso reacciones anafilácticas graves en
algunos individuos.
La lista y descripción de éstas RAM es muy extensa
y creciente, pero los problemas más frecuentes están
bien definidos y su manejo bien conocido; además es
habitualmente exitoso, incluso en casos graves.
En la mayor parte de los casos un paciente que
presenta reacciones menores puede seguir sin riesgo
su tratamiento (en la misma dosis, ocasionalmente
en dosis reducida). Un tratamiento sintomático y el
hecho de tranquilizar al paciente son habitualmente
suficientes.
Si aparece una reacción mayor, se interrumpe el
tratamiento o se quita el medicamento responsable
y se sustituye por otro. Es muy importante tratar
correctamente cada caso y considerar cuidadosamente
cualquier modificación al esquema de tratamiento
(referir al especialista o al hospital).
Se ha insistido en los aspectos preventivos. Se debe
prestar especial atención en el momento de la
prescripción en la edad, compromiso del estado general
(en especial bajo peso de enfermos), para hacer los
ajustes de dosis que la norma de tratamiento indica
para estos casos. También se debe prestar especial
atención a evidencias de insuficiencia hepática.
Se ha desaconsejado el uso de baterías de exámenes,
previo al tratamiento, para conocer una línea de
información bioquímica personal, para predecir una
RAM o calificar su gravedad por si ella se presenta. No
se ha sabido de experiencias que apoyen esta capacidad
predictiva y, por otra parte, ello es operacionalmente
imposible en términos de programa.
Se recomienda la supervisión directa del tratamiento
a lo largo de toda su ejecución, para que el personal
preparado en este sentido, pueda detectar oportuna y
precozmente las manifestaciones iniciales de una RAM
que puede amenazar la vida del enfermo: presencia
de ictericia (indicador de posible daño hepático);
manifestaciones cutáneas (en relación a taxidermia,
alergia o daño hepático); trastornos psíquicos o
neurológicos y molestias digestivas que pueden estar
relacionadas con los medicamentos en uso.
Así mismo, hace muchos años se omitió toda
recomendación sobre el uso de procedimientos de
desensibilización a medicamentos, especialmente
a estreptomicina. Sin negar la posibilidad de lograr
una mejor tolerancia al medicamento, ello resultó
innecesario, siendo más fácil suprimir el medicamento
o reemplazarlo por otro, que iniciar un proceso
laborioso y en ocasiones, no exento de riesgos para
lograr la desensibilización.
Deben establecer las articulaciones de servicio que
permitan la referencia de estos casos y su inmediata
atención en un nivel hospitalario, donde los médicos
deben estar preparados para atenderlos contando con
los necesarios recursos terapéuticos y de laboratorio.
-72-
-73-
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
Reacción adversa
Hipersensibilidad cutánea (rara)
Conducta a seguir
Interrupción del tratamiento y evaluación con
transaminasas
Vigilancia y administración de piridoxina (vitamina B6
de 25-50mgs/día)
Si es grave, omitir tratamiento
Pelagra
Tratamiento con nicotinamida
Isoniacida
Hepatitis sintomática
Neuropatía periférica
Rifampicina
Hepatitis asintomática, caracterizada por elevación
de bilirrubinas pero no de transaminasas; cede
espontáneamente y rápido;
Hepatitis sintomática
Hipersensibilidad cutánea y fotosensibilidad
Vigilancia, en especial en enfermos con enfermedad
hepática crónica
Suspender el medicamento
Suspender medicamento y vigilancia
Trastornos gastrointestinales
Reducción de la eficacia de anticonceptivos orales,
anticoagulantes e hipoglucemiantes orales
Síndrome “flu” semejante a una gripe, más frecuente en
la fase intermitente del tratamiento
Tratamiento sintomático
Púrpura trombocitopénica
Disnea que semeja asma
Tratamiento sintomático. Suspensión del fármaco
Suspensión definitiva del fármaco
Anemia hemolítica
Suspender el fármaco
Fallo renal agudo
Suspender el medicamento
Según criterio médico
Observación
Conducta a seguir
Suspensión si es intensa
Suspensión definitiva
Tratamiento sintomático
Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad, reacciones cutáneas y generalizadas
Suspensión del fármaco
Hiperuricemias asintomáticas –muy frecuentes-
No requiere suspender medicamento
Etambutol
Neuritis óptica
Tratamiento sintomático o suspensión del medicamento
si no mejora
Náusea
Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad o neuropatía periférica
Criterio médico (evitarse con enfermedad renal grave)
Estreptomicina
Trastornos vestibulares, sordera (puede ser permanente
y más frecuente en niños y mayores de 45 años)
Suspensión del medicamento
Vértigos y adormecimiento
Suspensión del medicamento
Rara vez anemia aplástica, agranulocitosis
Suspensión del medicamento
Pirazinamida
Reacción adversa
Artralgias
Gota
Náusea y anorexia
Hepatitis sintomática
-74-
-75-
XII. TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE O
FARMACORESISTENTE
• Caso de Tuberculosis multiresistente: Aquel
paciente de cuya muestra de esputo se aísla M.
Tuberculosis resistente a por lo menos INH y
Rifampicina.
a. Definiciones
Caso de TB (generalmente pulmonar) que excreta
bacilos resistentes a uno o más medicamentos
antituberculosos. Se distinguen diferentes tipos de
resistencia:
• Resistencia primaria: Resistencia a cualquier
fármaco anti-TB detectada en un paciente que no
ha sido anteriormente tratado con droga alguna o
por menos de un mes.
• Resistencia adquirida: Resistencia mostrada en
pacientes con algún antecedente de tratamiento
anterior.
• Resistencia inicial: Resistencia presente en un
paciente antes del inicio del tratamiento (esta
definición incluye pacientes con resistencia primaria,
así como aquellos con resistencia adquirida no
revelada- pacientes que no revelaron en la entrevista
que habían tomado tratamiento anteriormente).
b. ¿Cómo se produce la Tuberculosis
multiresistente?
Como todas las demás formas de resistencia
medicamentosa, el fenómeno de la Tuberculosis
multiresistente es enteramente producto del ser
humano.
Las causas más comunes de resistencia son:
• La prescripción de tratamientos no normados.
• La administración de tratamientos no supervisados.
• La mala gestión del suministro de medicamentos.
Los pacientes con baciloscopía positiva que han sido
tratados previamente durante por lo menos un mes,
deben ser considerados como potenciales portadores
de bacilos resistentes a uno o más medicamentos.
Tales pacientes requieren un retratamiento
(Esquema B), diferente del que se propone a los
pacientes que no han sido nunca tratados.
Es de importancia interrogar
cuidadosamente los pacientes y averiguar
si han sido tratados anteriormente por
Tuberculosis
c. Evaluación de los casos de Tuberculosis
aparentemente multiresistente
Debe sospecharse la existencia de TB multiresistente
en dos situaciones:
• Cuando se recibe un informe del laboratorio
en el que se señala la presencia de “cepas
resistentes a la isoniacida y a la rifampicina”
• Cuando un enfermo con baciloscopía
positiva no responde al régimen estándar del
retratamiento.
-76-
d. Tratamiento
El tratamiento de los enfermos de Tuberculosis
multiresistente (especialmente aquellos con
resistencia a la rifampicina y la isoniacida) requiere
el empleo de medicamentos de reserva o “de
segunda línea”. Se trata de medicamentos distintos
de los medicamentos antituberculosos esenciales
“estándar” (R, H, E, Z y S). Los medicamentos de
reserva son mucho más caros, resultan menos
eficaces y producen mucho más efectos secundarios
que los medicamentos estándares.
Sólo debe tenerse acceso a ellos a través de los
centros especializados. Estos son dos: el Sanatorio
Antituberculoso San Vicente en la ciudad capital y
Hospital Rodolfo Robles en Quetzaltenango.
Las autoridades nacionales de salud deberán
establecer una reglamentación farmacéutica rigurosa
para limitar el empleo de estos medicamentos de
segunda línea a fin de evitar la aparición de casos
incurables de TB.
8
-77-77-
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
EN TRATAMIENTO
I. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
El personal de salud deberá atender al paciente y su familia con amabilidad y respeto, utilizando un lenguaje sencillo
y claro, que les estimule a plantear cualquier duda o inquietud que tengan sobre la enfermedad y el tratamiento,
generando con ello una buena comunicación para asegurar su cooperación durante el tratamiento y evitar el
abandono.
Antes de iniciar el tratamiento se debe tomar tiempo para explicarles qué es la Tuberculosis, cómo se transmite,
cómo se cura y se previene.
Se debe hacer conciencia en el paciente y su familia sobre la importancia de tomar el tratamiento
completo que puede ser de seis o más meses, administrado en forma estrictamente supervisada, así
como los graves inconvenientes de la interrupción o el abandono del tratamiento.
Hacer énfasis que aunque algunos síntomas de la enfermedad desaparecen antes de concluir el
tratamiento, esto no significa que el paciente está curado, por lo que debe continuar el tratamiento
hasta finalizarlo.
Se informará también sobre posibles reacciones adversas a los medicamentos, necesidad de las
baciloscopías de control, exámenes médicos y evaluaciones nutricionales mensuales y del estudio
de contactos.
Para lograr la adherencia al tratamiento, el Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social a través de
los servicios de salud, garantiza la gratuidad de los
exámenes y del tratamiento.
-78-
-79-
II. TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO
La medida prioritaria que debe perseguir todo programa
de control de TB es de alcanzar y mantener la tasa de
curación de los pacientes sometidos a tratamiento en
por lo menos el 85 por ciento, con prioridad en los
casos contagiosos con baciloscopía positiva.
El factor que más reduce la tasa de curación es el
escaso cumplimiento del tratamiento de los casos
detectados. Un tratamiento incompleto puede resultar
en pacientes infecciosos con Tuberculosis que continúan
transmitiendo la infección y conducir al desarrollo de
cepas resistentes a los medicamentos.
El tratamiento directamente observado (TDO), forma
parte de la estrategia TAES, es la acción que asegura
tasas de curación altas en pacientes con Tuberculosis.
Debe aplicarse sin excepción a todos los pacientes,
pulmonares o extrapulmonares durante la duración del
tratamiento. Implica que el personal de salud alienta,
educa y observa la ingesta del tratamiento con los
medicamentos, dosis e intervalos en forma correcta en
una sola toma al día.
Se hará mediante la modalidad de supervisado y
ambulatorio, en todos los servicios por personal
de salud o en la comunidad por agentes de salud
capacitados para tales actividades. Con ello se detecta
en forma inmediata la inasistencia para la ingesta del
tratamiento y así tomar medidas en forma oportuna
para la búsqueda del paciente y evitar el abandono.
III.INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
Está demostrado que el éxito del tratamiento no
depende de la hospitalización, el reposo o la dieta,
sino que está en función de la calidad, duración y
cumplimiento de la quimioterapia.
Sin embargo existen indicaciones para la hospitalización
del paciente, siendo éstas:
• Enfermos en muy mal estado general de salud.
• Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax
espontáneo.
• Asociaciones patológicas: insuficiencia cardíaca,
insuficiencia hepato-renal.
• Tuberculosis de la cadera o de la columna
vertebral.
• Fracaso confirmado del tratamiento ambulatorio
en Tuberculosis sensible a medicamentos de
primera línea.
• Tuberculosis multidrogo resistentes.
• Pacientes con reacciones tóxicas mayores.
• Indicaciones sociales:pacientes que no tienen hogar
o condiciones para cumplir con el tratamiento
ambulatorio.
-80-
IV.EVALUACIÓN MÉDICA Y NUTRICIONAL
El personal de salud a cargo del paciente deberá
asegurarse y facilitar el cumplimiento de las citas
médicas y el control de peso del paciente.
La evaluación médica puede requerir pruebas de
laboratorio y radiográficas adicionales al control de
esputo; el profesional médico deberá asegurar que las
pruebas de seguimiento y órdenes médicas han sido
cumplidas e incluidas en el expediente así como la
anotación del peso del paciente.
Posterior a la evaluación médica es necesaria la
discusión de casos como parte integral y vital de una
buena actividad de TDO, ya que con ello se permite la
interacción de los participantes del equipo en el manejo
de los casos. La misma permite que se provea y obtenga
apoyo entre los miembros del equipo, se discutan
situaciones particulares de los casos y se exploren
ideas para la solución de los problemas identificados
en el manejo de los pacientes. Estas discusiones son
críticas para:
-81-
A. Asegurar la continuidad en el tratamiento.
• Discutir el tratamiento, adherencia y respuesta al mismo.
• Evaluar la posibilidad de alta y determinar la fecha de la misma.
• Determinar cuándo se completa la fase inicial del tratamiento y los cambios necesarios para la fase de
continuación.
• Determinar la necesidad de pruebas de seguimiento (esputo, radiografía, etc.).
• Documentar los problemas, hallazgos y acciones tomadas para asegurar la continuidad en el cuidado
médico y control de calidad.
B. Asegurar la coordinación de servicios.
• Para los casos BK (-) y los extrapulmonares, el seguimiento clínico del paciente es el que permite
establecer la respuesta al tratamiento.
• El pronóstico y la respuesta al tratamiento no se pueden valorar decisivamente por la evolución
radiológica, por ello, no se practicará más que una radiografía al inicio y final del tratamiento, siempre que
se disponga de accesibilidad a esa técnica.
V. BACILOSCOPíAS DE CONTROL
A todo paciente con Tuberculosis BK+ en tratamiento
antituberculoso, deberá efectuársele baciloscopía de
control de tratamiento cada mes, poniendo énfasis en
la segunda, cuarta y sexta baciloscopía de control. Las
baciloscopías durante el proceso de la quimioterapia
son indispensables para confirmar que los bacilos
desaparecen del esputo y que el paciente se cura.
Al terminar los primeros dos meses de tratamiento, el
85% de los casos BK (+) habrán negativizado el esputo.
Si el esputo sigue positivo después de dos meses de
tratamiento, se sospecha fracaso, se realiza cultivo de
esputo con sensibilidad antibiótica y se continúa con
tratamiento. Ningún paciente debe pasar a la fase de
continuación si no ha negativizado su esputo.
Si el cultivo sale negativo, los bacilos que se veían en
la baciloscopía eran bacilos inviables y el paciente está
curado. Si el cultivo sale positivo, el tratamiento ha
fracasado y debe administrar medicamentos de acuerdo
a estudio de sensibilidad a los antibióticos.
-82-
La última baciloscopía es indispensable para definir el
resultado del tratamiento: un paciente inicialmente BK
(+) será declarado “curado” cuando tiene 2 baciloscopías
negativas, una de ellas al concluir el tratamiento; en
caso de no haber realizado la baciloscopía al final del
tratamiento, se reportará sólo como “tratamiento
completo” pero no como “curado”.
VI.POSIBLES RESULTADOS DE
TRATAMIENTO
Los resultados de tratamiento en los pacientes con
Tuberculosis BK positivos serán registrados en las
siguientes categorías:
• CURADO: Paciente que completó el tratamiento
y tuvo baciloscopías de esputo negativas en por lo
menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el
tratamiento.
-83-
• TRATAMIENTO COMPLETO: Casos que
concluyeron el tratamiento en duración y número
de dosis, sin baciloscopías de control negativas al
final del tratamiento.
• FALLECIDO: Paciente que falleció durante el
tratamiento, independiente de la causa.
• FRACASO TERAPÉUTICO: Caso con
baciloscopía positiva que sigue siendo, o volvió a
ser, positivo cuatro meses o más después de haber
comenzado el tratamiento, confirmado con cultivo
positivo.
• ABANDONO: Paciente que después de un
mes de recibir medicamentos, interrumpió el
tratamiento durante un mes o más.
• TRASLADO DEL PROGRAMA: Paciente que
ha sido transferido a otra unidad de notificación y
cuyos resultados del tratamiento no se conocen.
Algunos factores impactan negativamente en el éxito
del tratamiento, dentro de ellos están:
Abandono del tratamiento por parte del
paciente.
Deficiencia en la referencia y contrarreferencia
del paciente.
Diagnóstico en etapas tardías de la
enfermedad.
Incumplimiento de los esquemas y supervisión
de tratamientos.
Desabastecimiento de los medicamentos antituberculosos.
Resistencia bacteriana a los medicamentos
anti-tuberculosos.
Reacciones adversas a los medicamentos no
atendidas.
Falta de información y orientación al paciente.
Administrativamente, la falta de información sobre la
categoría de egreso de enfermos transferidos afecta
la eficiencia del tratamiento, por lo cual es necesario
dar una atención especial al registro de información
y la articulación de los servicios de salud. La
responsabilidad de informar sobre la condición de
egreso de un paciente transferido está en la unidad
receptora del enfermo hacia la unidad de origen.
VII. ESTUDIO DE CONTACTOS
Consiste en el estudio epidemiológico del caso,
debe realizarse con la visita a los contactos ante
un paciente nuevo bacilífero (caso índice), el riesgo
de resultar infectado depende de las características
propias del caso índice, la susceptibilidad individual
del contacto y la forma en que se ha producido la
exposición.
-84-
•
•
Para realizar el estudio de contactos debe seguir los
siguientes pasos:
•
• Censo de contactos: censo de personas
expuestas y que deben ser sometidas al estudio
según el riesgo de infección al que han estado
sometidos.
•
•
Riesgo alto: Más de seis horas al día de
exposición, en un ambiente favorable para el
contagio, si el contacto está inmunodeprimido
o si existe más de un caso en relación con el
contacto.
Riesgo medio: Menos de seis horas de
exposición.
Riesgo bajo: Riesgo de contagio similar al de la
población en general.
Prueba de tuberculina: De forma progresiva de
acuerdo al riesgo de infección decreciente.
Diagnóstico: Según resultado de la tuberculina
se clasifica a los contactos en no infectados e
infectados, en estos últimos deberá descartarse la
presencia de enfermedad mediante baciloscopías.
Quimioprofilaxis: Administración de tratamiento
preventivo a los menores de 10 años que no
presentan la enfermedad.
Supervisión de la quimioprofilaxis: El tratamiento
quimioprofiláctico debe ser supervisado
Cierre del estudio: Se procederá a cerrar el estudio
cuando todos los contactos censados hayan sido
estudiados.
9
PREVENCIÓN
DE LA TUBERCULOSIS
En el control de la transmisión del M.Tuberculosis, la negativización del esputo en los pacientes bacilíferos positivos
cobra gran importancia, ya que disminuye las fuentes de infección y por lo tanto previene de forma directa y eficaz
la Tuberculosis. Entre otras medidas de prevención a diferente nivel, se encuentran:
-85-85-
I. VACUNACIÓN CON BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) es una cepa de bacilos con virulencia atenuada
del Mycobacterium bovis, capaces de despertar las defensas del huésped frente a las nuevas
infecciones.
La vacuna no previene la infección tuberculosa, su mecanismo de protección es prevenir que la
infección progrese a la enfermedad; en especial previene las diseminaciones hematógenas, con lo
que se evita las formas graves de Tuberculosis infantil, especialmente la meningitis tuberculosa y la
Tuberculosis miliar.
La vacunación BCG se hace por el método directo, sin previa prueba de tuberculina, a todos los
niños menores de un año, con especial énfasis en los recién nacidos. Su aplicación es intradérmica
en la región deltoidea del brazo derecho. La dosis es de 0.1 ml, pero a los recién nacidos se aplicará
solo la mitad de la dosis, es decir 0.05 ml.
-86-
-87-
No debe vacunarse a niños y niñas:
• Recién nacidos con peso inferior a 2,500 gramos. Estos se vacunarán hasta que
hayan alcanzado el peso normal.
• Con Sida. Los VIH positivos sin presencia de síntomas deben ser inmunizados con
la BCG.
• Con deficiencias del sistema inmunitario o en tratamiento prolongado con
inmunosupresores o corticosteroides
• Los que padecen de una enfermedad grave o febril aguda, esto para no atribuirle a
la vacuna efectos ajenos a la misma.
• Con afecciones cutáneas graves. Los procesos banales de la piel no constituyen una
contraindicación y sólo requieren que se vacune en un área de piel sana.
• Tratados anteriormente contra la Tuberculosis.
• Los que tengan una prueba tuberculínica positiva.
La vacuna bien aplicada produce una pequeña pápula con piel de naranja, que desaparece en uno o dos días.
En el sitio de inoculación aparece, entre la segunda y cuarta semana, un nódulo que se ulcera, y presenta
descarga serosa, cicatriza espontáneamente al cabo de seis a doce semanas. La cicatriz post-vacunal es
pequeña, blanquecina, superficial y lustrosa.
No se debe interferir con este proceso de ulceración, salvo para mantener la limpieza con agua y jabón. El
agregado de pomadas y polvos con sulfamidas, pueden producir una dermatitis eczematosa que atrasa la
cicatrización.
Cuando la vacunación se efectúa en un individuo previamente sensibilizado por infección natural o por BCG,
la reacción local se acelera, apareciendo la induración a partir del tercer día. La evolución de la lesión es
similar, la úlcera y la cicatriz son de uno a tres milímetros mayores al promedio y la cicatrización se produce
espontáneamente en el mismo tiempo.
Otras reacciones que no constituyen riesgo, y que evolucionan hacia la curación espontánea sin
secuelas, por lo que no requieren tratamiento, son:
• Úlcera grande (más de 10 mm.) o persistente
(hasta pasado el cuarto mes), cuyas causas
más frecuentes son la inyección profunda o
la sobredosis.
-88-
• Abscesos locales, que cuando son rojos, calientes
y dolorosos en las primeras 48 horas, se deben
a una infección inespecífica causada por una
esterilización insuficiente del material.
-89-
• Abscesos blancos, fríos, indoloros y tardíos, se
deben a la inoculación subcutánea.
• Adenopatía regional satélite, generalmente
axilar, se presenta en el 10 % de los vacunados.
Constituye una evolución normal de la
vacunación, ya que el BCG siempre atraviesa
los ganglios y se disemina en el organismo.
Aparece de tres a seis semanas después de
la vacunación, es firme, móvil y clínicamente
bien perceptible (1 a 3 cm. de diámetro),
permanece estacionaria de uno a tres
meses y luego desaparece gradualmente.
Es fría, indolora y no va acompañada de
sintomatología general.
Las complicaciones de la Vacunación con BCG
• Adenitis supurada. La frecuencia de esta complicación es variable, dependiendo de la técnica y muy
especialmente de la cepa, concentración y dosis empleada. Es más frecuente en los recién nacidos, razón
por la cual se recomienda vacunarlos sólo con la mitad de la dosis. La evolución más frecuente de la
adenitis supurada es hacia la fistulización y evacuación, a veces en forma intermitente, con cicatrización
en semanas o meses, sin repercusión en el estado general. El tratamiento debe ser conservador, ya que la
mayoría de las adenitis desaparecen sin necesidad de tratamiento alguno. La cirugía rara vez es necesaria
y deja a menudo una cicatriz mayor que la fístula espontánea. El tratamiento con Isoniacida por vía oral
parece no tener efecto en la evolución del ganglio, y debe ser evitado.
• Cicatrices queloides: con bordes prominentes
y superficie mayor al de la piel afectada por la
vacunación.
• Osteítis por BCG, es una infección de los huesos
por Mycobacterium bovis de la vacuna BCG,
poco frecuente y depende del tipo de cepas y de
huéspedes inmunocomprometidos, en niños afecta
especialmente huesos largos, aparece entre uno
y doce meses después del evento de vacunación.
Ésta debe ser atendida en un centro de mayor
complejidad.
• Becegeítis: Infección diseminada que se
produce en el transcurso de los primeros 12
meses posteriores a la vacunación con BCG y se
confirma mediante el aislamiento de la cepa de
Mycobacterium bovis de esta vacuna. Esta es una
consecuencia poco conocida y se ha observado en
niños con inmunodeficiencia grave. La frecuencia
notificada es de menos de un caso por un millón de
dosis. En todo caso, la BCG es una de las vacunas
más seguras que existen.
-90-
II. QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis consiste en la administración
precoz de tratamiento antituberculoso en régimen de
monoterapia en la mayoría de los casos, con el fin de
evitar que resulten infectados los individuos que se
han expuesto a fuentes de infección con alto riesgo
de contagio (contactos) o de evitar que desarrollen
la enfermedad aquellos que han sido infectados
recientemente.
Como la administración de isoniacida en monoterapia no
sería suficiente para tratar la enfermedad y sin embargo
sí induciría resistencias secundarias a este fármaco
antes de iniciar tratamiento quimioprofiláctico,
debe descartarse la existencia de enfermedad,
siempre.
La infección puede ser detectada mediante la prueba
de tuberculina. En los individuos que presentan una
prueba positiva, el riesgo de desarrollar Tuberculosis es
bastante bajo, a menos que la infección sea reciente
-91-
o que el individuo sea igualmente seropositivo al
VIH. En tales individuos, la quimioterapia es efectiva
en reducir del 70 al 80 por ciento la incidencia de
Tuberculosis durante el período de la medicación,
persistiendo un efecto protector del 50 por ciento
hasta por 10 años.
Se administra INH: 5 a 10 mg por kilo de peso por
día, máximo 300 mg al día, durante 6 meses.
Indicaciones
• Menores de 10 años, contactos de
enfermos bacilíferos, asintomáticos, tanto
tuberculino positivos como negativos. La
probabilidad de infección de estos niños es alta, así
como la probabilidad de presentar Tuberculosis.
La quimioprofilaxis debe mantenerse por 6
meses sin interrupción. Si al final de este término,
el niño permanece con PPD negativo, vacunarlo
con BCG si es menor de un año.
• Grupos de población de alto riesgo:
a. Personas positivas al VIH o con Sida
deben recibir la quimioprofilaxis para evitar
el desarrollo de Tuberculosis secundaria
por reactivación endógena o por una nueva
infección exógena. En todos estos casos se
debe excluir una TB activa por RX y en casos
con tos por más de 2 semanas, por baciloscopía.
Evitar la administración de INH si el paciente
toma con regularidad bebidas alcohólicas o si
padece de una enfermedad hepática crónica.
b. Neumoconiosis,
silicosis,
diabéticos,
corticoterapia
prolongada,
tratamiento
inmunosupresor, pacientes con enfermedades
caquectizantes y pacientes inmunodeficientes.
ALGORITMO DE QUIMIOPROFILAXIS
Contacto menor de 10 años
Sin síntomas de
Tuberculosis
Con síntomas de
Tuberculosis
Prueba de PPD
Negativo
Quimioprofilaxis
con INH
Durante 6 meses
Si permanece
asintomático
-92-
BCG si no tenía antes
< 1 año
- Examen Clínico
- Hacer PPD
- RX Tórax
- Bacteriología
Positivo
Negativo
Si 2-3
exámenes
positivos
Dar tratamiento
completo
10
-93-93-
SUPERVISIÓN,
CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN
I. SUPERVISIÓN
El éxito del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis depende mucho del desempeño del personal en
todos los niveles. La supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el trabajo y
asegurar que el programa funcione bien.
Monitoreo y supervisión del Programa de
Tuberculosis
A nivel de Distrito de Salud
El personal de salud encargado del Programa Nacional
de Tuberculosis debe confirmar semanalmente:
• Que todos los Sintomáticos Respiratorios
anotados en el libro de diagnóstico, hicieron sus
baciloscopías de diagnóstico y son anotados en
el libro de laboratorio.
• Que todos los casos BK (+) diagnosticados
en el libro de laboratorio, han iniciado su
tratamiento y están registrados en el libro rojo
de tratamiento.
• Que todos los casos BK (-) que han iniciado
un tratamiento hicieron sus baciloscopías y son
realmente negativos.
• Que los pacientes tomen su tratamiento con
regularidad (revisar las tarjetas de control
de tratamiento para identificar los pacientes
inasistentes y tomar las medidas adecuadas para
su recaptación).
-94-
A nivel de Área de Salud
El / la responsable del programa debe supervisar cada
distrito, por lo menos una vez por trimestre. Puede ser
imperativo supervisar más a menudo los servicios con
problemas especiales hasta que mejore la situación. Se
les sugiere hacer un plan de supervisión trimestral y
anual, con el fin de organizar mejor el trabajo, coordinar
con otros programas y asegurar el transporte.
Es importante preparar la visita de supervisión antes
de realizarla (por ejemplo revisar los últimos informes
mensuales / trimestrales e informes de supervisiones
anteriores) y llevar una guía de supervisión preparada
cuidadosamente para que la visita sea más eficaz y
productiva.
Todos los problemas encontrados deben ser discutidos y
presentarse un plan de soluciones. Al final de la visita se
realizará un informe con recomendaciones, anotando
los compromisos para poder evaluar el cumplimiento de
los acuerdos en la próxima visita. Se entregará una copia
al servicio supervisado.
-95-
A nivel Central
La Unidad Central (Programa Nacional de Tuberculosis) debe supervisar dos a tres veces al año cada área de
salud, para detectar y corregir deficiencias en el manejo del programa. Se entregará un informe resumen de los
problemas encontrados y de los compromisos.
Supervisión de la Red Nacional de Laboratorios
•
•
El encargado del laboratorio regional es responsable de la supervisión directa e indirecta (control de
calidad) de los laboratorios de su región.
El Laboratorio Central de Referencia del Laboratorio Nacional de Salud efectuará un promedio de tres
visitas al año a los laboratorios de las áreas de salud del país.
Para que la supervisión produzca los efectos deseados debe estar bien planeada, ser
periódica y sostenida y siempre irá seguida por la acción correctiva. Efectuada de esta
manera puede producir una organización más eficaz de las acciones y una mejora en la
realización de los objetivos.
Control de calidad de las baciloscopías
Consiste en la relectura, por parte del laboratorio
supervisor, de láminas del trabajo de rutina de los
laboratorios supervisados. Cada laboratorio debe
ser controlado tres veces al año, según solicitud del
laboratorio supervisor (sin aviso previo). El mes que
le corresponde ser evaluado, el laboratorio deberá
enviar el paquete completo de láminas procesadas
durante ese mes, de las cuales el laboratorio supervisor
evaluará todas las positivas y el 10 por ciento de las
negativas (a ciegas).
Se califica como laboratorio aceptable al que mantiene
una concordancia diagnóstica arriba del 98 por ciento.
II. CAPACITACION
Personal Institucional
La capacitación permanente del personal constituye
una parte esencial del programa de control de la
Tuberculosis.
-96-
Se deben realizar cursos anuales de actualización para
todos los profesionales, médicos, enfermeras, auxiliares
de enfermería, técnicos en salud rural y laboratoristas,
en cada área de salud, organizándolos por distrito o por
especialidad. El objetivo debe ser tanto el entrenamiento
en las tareas técnicas de manejo del programa, como
la motivación del personal hacia tareas que siguen
provocando el rechazo por parte de algunos.
Otras oportunidades de capacitación se deben aprovechar
durante las supervisiones y las reuniones de equipo
técnico. Igualmente importante es la organización de
un seminario anual de presentación de los resultados
de cohorte, en el que participan los responsables del
programa de Tuberculosis y de laboratorio a nivel central
e intermedio, para evaluar los resultados de las distintas
medidas de control de la Tuberculosis.
Personal Comunitario
La capacitación dirigida al personal voluntario, promotores,
comadronas, guardianes de la salud, líderes comunitarios,
es indispensable para obtener su colaboración en la
detección de los Sintomáticos Respiratorios y en la
supervisión del tratamiento.
-97-
III. EVALUACIÓN
La evaluación del programa de la Tuberculosis
comprende:
 La evaluación de la situación epidemiológica de
la Tuberculosis, mediante el cálculo de tasas de
incidencia y otras.
 La evaluación de las medidas de control aplicadas,
mediante la comparación entre las metas propuestas
y los resultados obtenidos (según el análisis de los
informes operativos y de los estudios de cohorte).
En la evaluación de las medidas de control, hay que
distinguir entre eficacia y eficiencia.
 Eficacia: Esta mide el porcentaje de curaciones
en los enfermos que terminan la quimioterapia
(excluye a los abandonos, traslados y fallecidos). Los
esquemas recomendados en estas normas tienen
una eficacia cercana al 100 por ciento.
 Eficiencia: En la práctica es más importante la
eficiencia de los tratamientos, expresada como el
porcentaje de los enfermos que habiendo iniciado
un esquema, son dados de alta como curados. La
eficiencia refleja en gran parte la capacidad de
los servicios de administrar los tratamientos
correctamente así como la motivación del
personal respecto al programa.
Es inevitable que fallezcan algunos pacientes, que algunos
otros abandonen o fracasen. Por esto, se ha fijado
como meta realista de eficiencia, el que por
lo menos el 85 por ciento de los enfermos BK
(+) de cada cohorte que inician el tratamiento,
egresen como curados.
Ciertos resultados presentan una importancia
particular:
 El porcentaje de casos que han abandonado
el tratamiento refleja la organización de los
servicios. Indica si los pacientes consideran el
servicio accesible y apropiado y a menudo revela
la actitud del personal de salud en la atención de
los pacientes. La única forma de lograr resultados
de tratamiento aceptables es disminuir la tasa
de pacientes que abandonan (debe mantenerse
debajo del 6 por ciento), administrando
tratamientos estrictamente supervisados.
 La tasa de negativización (o conversión)
a los 2 meses (casos nuevos BK+) o a los 3
meses (retratamientos): es el porcentaje de
casos nuevos BK (+) que negativizaron el esputo
al final del segundo o tercer mes de tratamiento
entre el total de casos BK (+) que ingresaron a
tratamiento. Debería ser como mínimo de 85 por
ciento. Proporciona una evaluación temprana de
la eficacia del tratamiento y de los servicios de
salud. Es el mejor indicador para saber si la toma
de medicamentos se realiza adecuadamente.
 Una tasa de fracasos que excede el 2 por
ciento puede indicar indirectamente el nivel
de resistencia a los medicamentos, la falta de
supervisión de los tratamientos, esquemas
inadecuados.
-98-
 Si el porcentaje de fallecidos es alto (superior
a 3 por ciento), hay que investigar las causas:
diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección
VIH/Sida, etc.
 Si el porcentaje de traslados es alto (más de 3-4
por ciento), puede ser pacientes que dejaron de
asistir (abandonos encubiertos) y también deben
ser investigados.
La evaluación de las acciones de control permite
priorizar las acciones pertinentes:
Si la tasa de curación es baja, la prioridad del
programa debe ser mejorar los resultados del
tratamiento para lograr 85 por ciento de curación de
los casos nuevos con baciloscopía positiva. Cuando la
tasa de curación alcanza el 85 por ciento, aumentar la
pesquisa hasta lograr detectar el 70 por ciento
de los casos BK (+) esperados.
11
-99-99-
SISTEMA
DE INFORMACIóN
INSTRUMENTOS PARA EL REGISTRO DE CASOS
I.
ORDEN DE BACILOSCOPÍA:
Lea el instructivo y llene adecuadamente los espacios, identifique adecuadamente la muestra y la orden; no
utilice la orden para envolver el recipiente.
II. LIBRO DE PESQUISA Y DIAGNÓSTICO:
Tiene como función llevar el registro mensual de los sintomáticos respiratorios que se detectan
en las unidades de salud, las baciloscopías de diagnóstico realizadas y los resultados de dichas
baciloscopías. Este libro es de suma importancia para el informe mensual que se deberá rendir al
final de cada mes, pues de aquí se obtienen la mayoría de datos para su informe. Como cualquier
registro, debe ser llenado de acuerdo a las instrucciones de forma correcta y adecuada. Lea el
instructivo en la primera página (ver anexo).
III. LIBRO DE LABORATORIO:
Tiene como finalidad llevar el registro de las muestras de baciloscopía de los sintomáticos
respiratorios y las baciloscopías de control de los pacientes BK+. Así también, se registran los
resultados de los cultivos y las pruebas de VIH. Como cualquier registro debe ser llenado de
forma correcta y adecuada, lea el instructivo.
IV. LIBRO DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO:
La importancia de este libro está en que permite ver la evolución del enfermo, desde que se le
diagnosticó la enfermedad hasta el final de su tratamiento, garantizando el esquema del mismo,
su control por medio de las baciloscopías (cuando corresponda) y su condición final de egreso
(curado, etc.). Es también importante debido que por medio de este libro se hace el estudio
de cohorte de tratamiento acortado, que permite evaluar la eficiencia del servicio y eficacia del
tratamiento. Adecuadamente llenado, este libro puede permitir efectuar estudios operativos
para mejorar la calidad de atención de los servicios.
-100-
-101-
V.
NOTIFICACIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS:
Debe ser llenada en triplicado (1 para el registro del paciente, 1 para la dirección de área y 1 para el
Programa de Tuberculosis). Verifique que todos los datos están anotados y completos; también debe
cerciorarse que los datos en la notificación son iguales a los que tiene en el libro de pesquisa y diagnóstico
y que los traslada igual al libro de tratamiento y seguimiento.
VI. TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO SUPERVISADO:
Debe tener los mismos datos que la hoja de notificación y los que ha de apuntar en el libro de tratamiento
y seguimiento. Está diseñada para llevar el control de las citas y la asistencia del enfermo. Puede además
ver la evolución del tratamiento por medio de las bacilocopías de control. De suma importancia son las
visitas domiciliarias a realizar, debido que es una oportunidad para buscar otros casos y en especial, para
la protección de los menores.
VII. HOJA DE REFERENCIA:
Cuando un paciente deba ser trasladado a otro servicio, ya sea para iniciar o continuar el tratamiento,
utilice la hoja de referencia registrando toda la información allí solicitada para que el servicio que la
recibe tenga toda la información necesaria del enfermo. El servicio que recibe, debe notificar al servicio
que envió al enfermo sobre su llegada; es igual de importante que una vez que el enfermo termine su
tratamiento le sea notificada la condición de egreso al servicio que inició el tratamiento (indispensable
para estudio de cohorte).
VIII. SOLICITUD DE CULTIVO:
Recuerde que el cultivo es necesario en las siguientes condiciones:
a. Enfermo con tos y expectoración cuyas baciloscopías son negativas en varias
ocasiones.
b. En casos de TB pulmonar pediátrica.
c. Baciloscopía de control positiva al 4to. mes de tratamiento.
-102-
12
-103-103-
METAS
DEL PROGRAMA
I.
OPERATIVO POR PROGRAMACIÓN Y EVALUACIÓN POR METAS:
Al principio de año la unidad operativa debe calcular las metas a alcanzar ese año. Para el progreso en el
cumplimiento de metas, se evalúa de acuerdo al acumulado mensual y total al final del año.
Metas por año para centros, puestos de salud y jurisdicciones
Programación
Casos BK positivos nuevos a detectar por año
Sintomáticos respiratorios a examinar
Baciloscopías de diagnóstico a realizar**
Fórmula para calcular
meta anual
Fórmula para calcular cumplimiento
mensual
4 x población
10,000
Casos acumulados por mes x 100
Casos BK(+)esperados ese año
Casos BK(+) esperados x 33
SR acumulados por mes x 100
SR esperados
SR esperados x 3
Bac de Dx acumuladas por mes x 100
Bac de Dx esperadas ese año
** El último renglón (sobre baciloscopías) le sirve para calcular los insumos que habrá de utilizar en el año, lo que incluye vasos para recolectar muestras,
laminillas, etc.
II. DESEMPEÑO Y CUMPLIMIENTO DE METAS
Pretende ver el grado de captación de casos pulmonares nuevos BK positivos, pues al ser los casos infecciosos,
son la prioridad del Programa. Recuerde que se esperan 4 casos nuevos BK positivos por cada 10,000
habitantes de su universo; se calcula que se deben examinar 33 sintomáticos respiratorios para captar 1 caso
BK positivo; y que debe efectuarle 3 baciloscopías de diagnóstico a cada sintomático respiratorio detectado.
El cuadro anterior muestra como calcular las metas y cómo elaborar el desempeño mensual de cada una.
Esto puede facilitarse al hacerlo en forma de gráfica, como en el ejemplo siguiente donde se gráfica el
descubrimiento de casos en una población de 85,000 habitantes. El ejemplo solo muestra el primer cuadro,
pero debe elaborarse uno igual para los sintomáticos respiratorios examinados y otro para las baciloscopías
de diagnóstico realizadas.
-104-
-105-
Ejemplo:
1. Establezca primero la meta a detectar de casos nuevos BK positivos en base a su población por medio de
la fórmula: 4 x 85,000 / 10,000 = 34 casos; éste número equivale al 100 por ciento
2. Cada mes que pasa anote el número de casos BK positivos diagnosticados;
3. En el acumulado suma el mes anterior al que encontró en el actual
4. En el porcentaje aplique la fórmula: casos acumulados x 100 / meta, lo que en el ejemplo sería:
Enero: 2x100/34= 5.88%
febrero: 5x100/34= 14.70%
Marzo: 7x100/34= 20.58%
Abril: 11x100/34= 32.35% // diciembre: 24x100/34= 70.58
5. Elabore la gráfica siguiendo el progreso mensual
Casos Pulmonares Nuevos BK positivos; Progreso en la detección.
Casos
Acumulado
Porcentaje
Ene
2
2
5.88
Feb
3
5
14.70
Mar
2
7
20.58
Abr
4
11
32.35
May
1
12
35.29
Jun
0
12
35.29
Jul
0
12
35.29
Ago
3
15
44.11
Sep
5
20
58.82
Oct
2
22
67.60
Nov
2
24
70.58
Dic
0
24
70.58
III. ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ACORTADO:
Tiene como finalidad evaluar la eficiencia de los servicios en lo referente al tratamiento y seguimiento de los
enfermos de Tuberculosis. El estudio de cohorte es un procedimiento sencillo que sigue los siguientes pasos:
determina quiénes entran en el estudio por tener características similares; reciben tratamiento por el tiempo
estipulado; al terminar el período de tratamiento, se catalogan por condiciones de egreso.
Esto puesto en la práctica, sería como sigue:
1. Marca los enfermos nuevos BK positivos que iniciaron tratamiento en el servicio de acuerdo al trimestre
del año; para ello revise su libro de tratamiento y seguimiento en las primeras columnas de la página de la
derecha (allí encuentra cuándo inició tratamiento y si es caso nuevo con esquema “A”);
2. Los estudios se deben hacer de forma trimestral, así que debe agruparlos de acuerdo a los 4 trimestres
del año:
Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
Los que iniciaron tratamiento en los trimestre del año anterior
1 de enero
al 31 de marzo
Del 1 de abril
al 30 de junio
Del 1 de julio
al 30 de septiembre
Del 1 de octubre
al 31 de diciembre
Anotar condición de
egreso al finalizar el
tratamiento
Anotar condición de
egreso en diciembre
(mismo año)
Anotar condición
de egreso en marzo
(siguiente año)
Anotar condición
de egreso en junio
(siguiente año)
Total del año
#
%
3. El estudio se debe realizar después de haber concluido el tratamiento, es indispensable que los casos
cumplan el tratamiento en los esquemas completos A, B o C.
4. Clasificar los egresos, para ello solo pueden egresar de acuerdo a las categorías establecidas en el libro de
tratamiento y seguimiento, el cuadro se verá así:
-106-
-107Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
Total del
año
Los que iniciaron tratamiento en los trimestre de
Se completa el estudio al
1 de enero
al 31 de marzo
Anotar condición de
egreso al finalizar el
tratamiento
Del 1 de abril
al 30 de junio
Anotar condición de
egreso en diciembre
(mismo año)
Del 1 de julio
al 30 de septiembre
Anotar condición
de egreso en marzo
(siguiente año)
Del 1 de octubre
al 31 de diciembre
Anotar condición
de egreso en junio
(siguiente año)
#
%
Total de casos en estudio
Curados
Tratamiento completo
Traslado
Abandono
Fallecido
Fracaso
Cómo se realiza:
a) Ingrese los BK + nuevos y de retratamiento que iniciaron tratamiento de acuerdo a los trimestres
establecidos.
b) Anote este número en el espacio marcado “Total de casos en estudio”.
c) Revise las condiciones de egreso de cada uno de los casos y anótelo en la casilla correspondiente.
d) Verifique que la suma de las condiciones de egreso debe ser igual a los casos en estudio.
e) Para servicios que manejan pocos pacientes, no es recomendable que obtengan porcentajes de cada
condición de egreso por trimestre.
f) Al finalizar cada año es importante que haga el consolidado y obtenga los porcentajes correspondientes;
use las siguientes fórmulas y compare con los valores esperados que son mostrados en el cuadro
siguiente:
Condición
de egreso
Curación:
Tratamiento
completo
Traslado
Abandono
-108-
Descripción
Fórmula
Porcentaje
útil
Caso que completa tratamiento y tiene
al menos 2 baciloscopías de control
negativas, 1 al finalizar el tratamiento.
Es el enfermo que completa su
tratamiento, se considera curado
clínicamente, pero no se tienen
baciloscopías de control negativas.
Es el enfermo que habiendo sido
transferido a otra unidad para continuar
tratamiento, no se conoce la condición
final de egreso.
El enfermo que deja de tomar
medicamentos por 4 ó más semanas.
# de curados x 100
Casos en estudio
85 % ó más
# de Tx completos x
100
Casos en estudio
2 % ó menos
# de traslados x 100
Casos en estudio
2 % ó menos
# de abandonos x 100
Casos en estudio
6% ó menos
Fallecido
En enfermos que muere durante el
tratamiento sin importar la causa de
muerte.
# de fallecidos x 100
Casos en estudio
3 % ó menos
Fracaso
Es el enfermo que a pesar de tomar
todo su tratamiento continúa con
baciloscopías positivas.
# de fracasos x 100
Casos en estudio
2% ó menos
Comentarios
Valor indispensable para tener
impacto.
Siempre obtenga la última
muestra de control, aun que solo
sea saliva y que sea procesada por
el laboratorio.
Siempre debe notificar a la unidad
que refiere, la condición final de
egreso; o bien averiguar dicha
condición.
Es importante determinar la causa
del abandono para corregir la falla.
Siempre investigue la causa de
muerte para tratar de evitar las
que pasan haber iniciado muy
tarde el tratamiento.
13
-109-109-
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
DE LA Tuberculosis
La vigilancia epidemiológica tiene como finalidad la observación del comportamiento de la enfermedad con base
en la población de influencia de las diferentes unidades operativas. Ello permite evaluar el grado de severidad de la
enfermedad y evaluar el impacto de las acciones o de la enfermedad en las comunidades. La manera de mantener
bajo observación a la enfermedad es por medio de “tasas de incidencia” las cuales se aplican a número de casos
por una población determinada; dependiendo del área de influencia, las tasas se pueden aplicar por cada 1,000 10,000 - 100,000 habitantes. La recomendación es trabajar en los distritos por 10,000 habitantes y a nivel de áreas
de salud por 100,000 habitantes.
Para lo anterior se trabaja de la siguiente forma:
1. Elabore un cuadro como el siguiente:
Casos nuevos año: _______
Total de casos
A) Total de casos pulmonares
a.1) Casos BK positivos
a.2) Casos BK negativos
a.3) Caso pediátrico. Menor de 10 años
B) Total de casos extrapulmonares
b.1) Meningitis a TB
b.2) Otras localizaciones
Número de casos
Tasa por 10,000 hab.
Este cuadro le describe cómo llenar el cuadro anterior:
Número de casos
Total de casos
A) Total de casos
pulmonares
a.1) Casos BK positivos
a.2) Casos BK negativos
a.3)
B) Total de casos
extrapulmonares
b.1) Meningitis a TB
b.2) Otras localizaciones
-110-
Observaciones para el cuadro:
es la suma de A + B
Fórmula
# x 10,000 / población
Es la suma de (a.1) + (a.2) + (a.3)
# x 10,000 / población
Obtenga la información de sus notificaciones de caso
Obtenga la información de sus notificaciones de caso
# x 10,000 / población
# x 10,000 / población
Obtenga la información de sus notificaciones de caso
# x 10,000 / población
Es la suma de (b.1) + (b.2).
# x 10,000 / población
Obtenga la información de sus notificaciones de caso
Obtenga la información de sus notificaciones de caso;
incluye casos de TB ganglionar, ósea, etc.
# x 10,000 / población
# x 10,000 / población
-111-
2. Distribuya los casos BK positivos por edad y sexo en un cuadro similar al siguiente:
Edad
0 -14
15 – 24
25 – 34
35 – 44
45 – 54
55 – 64
65 - +
Total
Casos pulmonares nuevos BK + por edad y sexo. Año 200___
# de casos por
Total ambos Tasa x 10,000
Sexo
hab.
sexo
sexos
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
** Para la tasa se aplica: # de casos x 10,000 / población total de ese grupo de edad.
3. Determine la proporción de las diferentes formas de Tuberculosis, identificando cómo se comporta
la enfermedad. Esta información le ayuda a determinar problemas. Elabore un cuadro con las proporciones
siguientes:
Total de casos______
Pulmonares #____
______%
Extrapulmonares #____
______%
# de casos pulmones x 100
Total de casos
# de casos extrapulmonares x 100
Total de casos
Para casos pulmonares
-112-
BK positivos
______%
# casos BK(+) x 100 / total de casos pulmonares
BK negativos
______%
# casos BK(-) x 100 / total de casos pulmonares
Pediátricos
______%
# casos pediátricos x 100 / total de casos pulmonares
-113-
4. Información Mensual
Información General
Cuadro “A”
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
1.- Consultantes mayores de 10 años
2.- Sintomáticos respiratorios detectados
3.- Sintomáticos respiratorios examinados
4.- Baciloscopías de diagnóstico
5.- Baciloscopías de diagnóstico positivas
6.- Casos nuevos Pulmonares BK positivos
7.- Casos nuevos pulmonares BK negativos
8.- Casos nuevos pulmonares menores de 10 años
9.- Casos de TB extrapulmonar
10.- Recaídas
11.- Abandonos recuperados
12.- Fracasos
1.
Obtenga la información del SIGSA 6
2.
El dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”
3.
El dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”
4.
El dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”
5.
El dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico”
6.
El dato lo obtiene del libro de “Pesquisa y Diagnóstico” y
debe ser igual al total de casos del cuadro siguiente (casos
nuevos BK+)
7.
Se obtiene de la “notificación de caso”
8.
Se obtiene de la “notificación de caso”
9.
Se obtiene de la “notificación de caso”
10. Se obtiene de la “notificación de caso”
11. Se obtiene de la “notificación de caso”
12. Se obtiene de la “notificación de caso”
D
Total
Cuadro “B”
Casos nuevos
pulmonares BK
positivos
0 - 14
M
F
15 - 24
Edad en años y sexo
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
M
M
M
F
F
M
F
M
F
F
65 - +
M
F
Total
M
F
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
 Note que sólo debe anotar los casos pulmonares nuevos con baciloscopía positiva (BK+).
 El total (suma de ambos sexos) debe anotarse en el cuadro anterior en el espacio de “casos nuevos pulmonares BK+”.
-114-
-115-
En enfermos de TB pulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
En enfermos de TB extrapulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
Total
Diciembre
Noviembre
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Estudio de VIH en enfermos
de Tuberculosis
Enero
Cuadro “C”
Información sobre VIH en enfermos de Tuberculosis
Cuadro “D”
Procesamiento de datos
Incidencia
Número #
Tasa x 10,000 habitantes
% del total de casos
Total de casos nuevos
Total de pulmonares
BK positivos
_____%
_____%
BK negativos
Pediátricos
Total de extrapulmonares
Total
-116-
Total de casos
Nuevos
% de casos pulmonares
_____%
_____%
_____%
Distribución porcentual de casos notificados
De retratamientos
Retratamientos
Recaídas
Abandono recuperado

Fracaso
Proporción de pulmonares:

El número lo obtiene de la suma del informe mensual

Tasa se obtiene con la siguiente fórmula: # x 10,000 / población
BK (+) x 100 / total de pulmonares

Proporción de casos:
BK (–) x 100 / total de pulmonares
Total de pulmonares x 100 / total de casos
Total de extrapulmonares x 100 / total de casos
Pediátricos x 100 / total de pulmonares
-117-
Cuadro “E”
Distribución de casos nuevos pulmonares BK + por edad y sexo
Grupo Edad
Sexo
0 -14
M
F
15 - 24
M
F
25 - 34
M
F
35 - 44
M
F
45 - 54
M
F
55 -64
M
F
65 - +
M
F
Total
Tasa x 10,000 hab.
1.
2.
3.
Traslade el total de casos nuevos BK positivos de la hoja mensual y coloque de acuerdo a la edad y el sexo.
Sume ambos sexos por cada grupo de edad y anótelo en el total.
Puede obtener la tasa por 10,000 habitantes: total por grupo de edad x 10,000 / población de ese grupo de edad.
Cuadro “F”
Tuberculosis y VIH
# número
Pulmonar VIH positivo
Pulmonar VIH negativo
No realizado
Extrapulmonar VIH positivo
Tuberculosis y VIH
% porcentaje
Positividad de exámenes realizados
_____%
______%
Extrapulmonar VIH negativo
Extrapulmonar no realizado
Total VIH positivo
Total VIH negativo
Total no realizado
-118-
______%
14
-119-119-
ANEXOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Solicitud de Baciloscopías.
Libro de Pesquisa y Diagnóstico.
Libro de Laboratorio.
Libro de Tratamiento y Seguimiento.
Notificación de casos de Tuberculosis.
Tarjeta de Control de Tratamiento Directamente Observado.
Hoja de referencia.
Solicitud de cultivo.
ANEXO 1
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
SOLICITUD DE BACILOSCOPíA
Nombres y Apellidos ____________________________________________________________
Edad ____________ Sexo: F o M o
Fecha
/
/
Dirección exacta________________________________________________________________
EXPECTORACIÓN: Muestra
Frotis
Diagnóstico: 1a o 2a o 3ra o
OTRA MUESTRA: __________________________
Control : No ______________ Mes de Tx __________________
Persona que solicita: _____________________________Cargo :___________________________
Servicio: ______________________________________________________________________
Distrito :______________________________________Área de salud______________________
No. Correlativo anual del SR en el Libro de Laboratorio: ___________________________________
RESULTADO
Muestra
Fecha
Resultado
Aspecto del esputo*
neg.
+
1
2
3
* Aspecto del esputo: saliva, muco purulento, sanguinolento
Fecha:
-120-
/
/
Firma: _____________________________
++
+++
Repetir
muestra
ANEXO 2
REGISTRO DE MUESTRAS OBTENIDAS Y ENVIADAS AL LABORATORIO
FECHA
No. Corr
Anual
NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
F
M
EDAD en
AÑOS
LUGAR DE RESIDENCIA
EXPECTORACIÓN
2ª
1ª
OTRO TIPO
DE MUESTRA
3ª
-121-
RESULTADO
NEGATIVO
POSITIVO
FECHA RECEPCIÓN
DE INFORMES
ANEXO 3
REGISTRO DE EXÁMENES DE LABORATORIO EN TUBERCULOSIS
FECHA
No. Corr
Anual
(por SR)
SEXO
NOMBRES Y APELLIDOS
F
edad
M
edad
CÓDIGO
del servicio
que envía la
muestra
MUESTRA
Esputo
Otra
(especificar)
BK DE DIAGNÓSTICO
1a. muestra
Fecha
# lámina
Resultado
2a. muestra
Fecha
# lámina
Resultado
3a. muestra
Fecha
# lámina
Resultado
BK DE
CONTROL
No. de
mes
# lámina
Resultado
CULTIVO
Fecha
de
solicitud
Fecha
Resultado
VIH
Resultado
OBSERVACIONES
ANEXO 4
REGISTRO DE ENFERMOS DE TUBERCULOSIS
INGRESO
FECHA
TOMA DE
MUESTRA
NUMERO
CORRELATIVO
ANUAL
NUMERO
EXPEDIENTE
CLÍNICO
SEXO
NOMBRE Y APELLIDOS
M
F
EDAD
EN
AÑOS
FECHA
DIAGNÓSTICO
LUGAR DE RESIDENCIA
CONFIRMADO
Sí
No
Tuberculosis
PULMONAR
Nuevo
Recaída
Traslado
Tuberculosis
EXTRA PULMONAR
Abandono
recuperado
Fracaso
MDR
Meníngea
Otra
NOTIFICADO
Si
No
SEGUIMIENTO
FECHA
INICIO DE
TRATAMIENTO
-122-
EXAMEN PREVIO
AL TRATAMIENTO
Baciloscopía
Cultivo
ESQUEMA DE
TRATAMIENTO
CONTROLADO
EN
Servicio
Comunidad
BACILOSCOPÍAS DE CONTROL MENSUAL
DURANTE EL TRATAMIENTO
1o.
2o.
3o.
4o.
5o.
6o.
7o.
8o.
9o.
CULTIVO
MES
2o.
4o.
OTROS EXAMENES
PREVIO AL TRATAMIENTO
EGRESO DE TRATAMIENTO
Curado
Tx.
comp.
Traslado
Abandono
Fracaso
Fallecido
MDR
PPD
mm.
RX
Biopsia
Contacto
VIH
OBSERVACIONES
ANEXO 5
-123-
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
NOTIFICACIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS
Puesto de salud:
Centro de salud:
Servicio que notifica
Área de salud
Distrito
Datos sobre el enfermo
Nombres y apellidos:
Edad
Dirección completa:
Sexo
F
M
Peso
Contactos que deben recibir quimioprofilaxis
lbs.
Kilos
TB pulmonar con baciloscopía positiva
Información sobre la tuberculosis
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
- Nuevo
TB pulmonar con baciloscopía positiva
- Recaída
TB pulmonar con baciloscopía positiva
- Abandono recuperado
TB pulmonar con baciloscopía positiva
- Fracaso
No.
TB pulmonar no confirmada por BK a solo cultivo positivo
TB pulmonar pediátrica (menores de 10 años)
TB extrapulmonar
Localización:
A
Si el enfermo YA recibió algún tratamiento anterior, anotar qué esquema utilizó
Información sobre el diagnóstico
1era.
2da.
3era.
Baciloscopías de diagnóstico
Fecha
Resultado
/
/
/
/
/
/
Paciente diagnosticado por: Hospital
Otros estudios
Cultivo
PPD
Contacto
Rayos X
Patología
Centro de Salud
Fecha
/
/
sí
/
/
/
/
/
/
B
C
Resultado
mm.
no
Médico particular
Anote resultados de Rayos X, patología o VIH _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
A
B
No. de dosis ya administradas:
No. de dosis pendientes:
Datos del responsable de la notificación
Favor indicar el tratamiento que va a iniciar:
Si ya inició tratamiento. Fecha de inicio:
/
Notificado por:
Cargo:
Firma y sello:
/
Fecha:
/
/
C
ANEXO 6
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
Tarjeta de Control de Tratamiento Directamente Observado
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE
DIRECCIÓN EXACTA
TELÉFONO: DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DE TRABAJO NOMBRE DEL SERVICIO DE SALUD
Caso pulmonar confirmado por baciloscopía +
++
+++
Sexo
M Apodo del paciente
Nuevo
Responsable del Tratamiento
Abandono recuperado
Recaída
Persona quien supervisa el tratamiento
Cargo:
Lugar:
Fracaso
Caso pulmonar pediátrico (menor de 10a.)
Caso extrapulmonar - Localización: Traslado
Esquema anterior
A
B
Mes
Peso al inicio de Tx:
C
TOTAL
MENSUAL
DÍAS DEL MES
No.
Esquema Infantil
50 - 40 50 - 88 Final tratamiento
1 2 3 4 5
6
7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DE DOSIS
BACILOSCOPÍA
DE CONTROL
Fecha Resultado
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.- 11.- 12.- Fracaso
Traslado a:
TOTAL
Esquema
“A”
50 - 60
“B”
60 - 30 - 64
“C”
50 - 95
Diagnóstico
Inicio tratamiento
Fechas de:
Caso pulmonar BK negativo (Neg) y/o cultivo positivo No. Expediente
Edad
F
CONTROL
DE PESO
MENSUAL
Dibuje un círculo ( 0 ) para anotar la cita en el día correspondiente del mes.
Anote el número de dosis dentro del círculo para identificar la asistencia y toma supervisada de medicamentos
Dibuje una diagonal ( / ) para indicar los días de medicamentos entregados al facilitador de salud.
CONDICIÓN DE EGRESO:
-124-
Curado
Tx Completo
Abandono
Fallecido
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL PACIENTE
HOJA DE REFERENCIA DE PACIENTE
DATOS SOBRE LA REFERENCIA
Teléfono personal _______________________
2da
3ra.
No.de Cruces _______
Abandono recuperado:
DATOS SOBRE EL TRATAMIENTO
50-40
50-88
(C) 50-95
Inició Tratamiento con esquema ____________ el ____/____/_____
Fracaso:
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
Baciloscopía de control al 6to mes: fecha _____/_____/_____
Último control de baciloscopía: fecha
SÍRVASE DEVOLVER ESTA CONSTANCIA AL SERVICIO QUE REFIRIÓ AL ENFERMO.
No. de expediente asignado en el servicio que recibe al paciente: _______________________________________
Fecha que recibe: ____/____/____ Nombre, firma y sello del representante del servicio: _____________________
Servicio que recibe: _________________________________________ Área de salud: _____________________
Nombre del enfermo: __________________________________________________________________________
CONSTANCIA DE RECIBIDO
PROGRAMA NACIONAL DE Tuberculosis
..................................................................................................................................................................................
Sello
Cargo: __________________
Fecha ____ / ____ /____
DATOS SOBRE RESPONSABLE DE LA REFERENCIA
Nombre y apellidos completos
•
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
Baciloscopía de control al 5to mes: fecha _____/_____/_____
_____/______/_____
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
Baciloscopía de control al 4to mes: fecha _____/_____/_____
Baciloscopía de control al 2do mes: fecha _____/_____/_____
Baciloscopía de control al 3er mes: fecha _____/_____/_____
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
resultado: neg____ positiva (+) (++) (+++)
Baciloscopía de control al 1er mes: fecha _____/_____/_____
Para los casos BK positivos: Baciloscopía de Control Durante el Tratamiento
____________________________________________ Fecha de toma última dosis ____ /____ /____
Resumen de tratamiento recibido (fases, dosis recibidas, dosis pendientes, etc.) __________________
Pediátrico
(B) 60-30-64
Referido sólo con Dx (favor notificar)
El enfermo NO iniciò tratamiento: darle esquema (A) 50-60
•
Caso ya notificado:
Localización__________________ Fecha de diagnóstico __________
Recaída:
Caso pulmonar pediátrico:
Caso nuevo:
Cultivo:
Caso extrapulmonar:
Caso BK (-):
Resultado de Dx: 1ra
DATOS SOBRE ENFERMEDAD Y DIAGNÓSTICO
Caso pulmonar BK (+):
•
Servicio al que refiere ____________________________________________________________
Motivo de la referencia: ___________________________________________________________
_______________________________________ Teléfono / fax ____________________________
Servicio que refiere (anote centro o puesto de salud, hospital, área de salud, etc.)
•
No. Teléfono casa ______________________
Dirección completa: _____________________________________________________________
Edad_____ Sexo_____ Peso lbs:______ Kilos: _________ # de expediente ______________
Nombres y Apellidos completos ____________________________________________________
•
PROGRAMA NACIONAL DE Tuberculosis
ANEXO 7
-125-
ANEXO 8
SOLICITUD DE CULTIVO / PRUEBA DE SENSIBILIDAD
PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Nombres y Apellidos del paciente: __________________________________
Edad ______ Sexo: F o M o
Localización de la enfermedad: TBP o
TBEP o
Condición del caso:
Nuevo
Recaída
Fracaso
Abandono recuperado
Crónico
MUESTRA:
Esputo diagnóstico: No. de muestra y resultado de baciloscopía: 1ª.__2ª.__3ª.__
Esputo para control de tratamiento:
No. de mes ______ Resultado de baciloscopía ________
Otra muestra (especifique): ________________________________________
Fecha de recolección de la muestra:
/
/
Examen solicitado: cultivo o sensibilidad o
Paciente no tratado o Tratado o desde ___________ hasta __________
Esquema A o B o Otro (especifique): ___________________________
Esquemas de tratamientos anteriores: ________________________________
Otra Información _______________________________________________
____________________________________________________________
Servicio: _____________________________________________________
Distrito:_________________________Área de salud _________________
Persona que solicita el examen: __________________Cargo______________
Fecha:
-126-
/
/
Firma:
15
-127-127-
GLOSARIO
• Sintomático Respiratorio: Persona Mayor de 10 años
con tos y expectoración por más de 15 días.
• Sintomático Respiratorio Detectado: Sintomático
Respiratorio identificado por el personal de salud, comunitario
o institucional.
• Sintomático Respiratorio Examinado: Sintomático
Respiratorio detectado y que por lo menos se le realizó una
baciloscopía de esputo.
Persona Infectada con M. Tuberculosis es sinónimo de Tuberculosis latente, no se encuentra enfermo (2000
millones de personas en el mundo están infectadas pero las defensas del organismo no permiten el desarrollo
de la enfermedad.
• Caso BK (+): Paciente mayor de 10
años con Tuberculosis pulmonar que su
baciloscopía de esputo es positiva.
• Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido
tratamiento antituberculoso o que lo ha recibido por
menos de cuatro (4) semanas.
• Caso BK (-): Paciente mayor de 10 años
con Tuberculosis pulmonar diagnosticado
a través de medios diagnósticos como
Cultivo, Rayos X, Broncoscopía y que
su baciloscopía de esputo se encuentra
negativa.
• Caso de Retratamiento: Paciente tratado con
anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que
regresan al servicio de salud con baciloscopía de
esputo positiva. Incluyen:
• Caso Confirmado: Caso de Tuberculosis
Pulmonar o Extrapulmonar comprobado
bacteriológicamente por baciloscopía,
cultivo o histopatología.
• Caso Índice: Caso nuevo BK (+) fuente
de contagio.
• Caso Índice MDR: Caso multidrogoresistente fuente de contagio.
-128-
• Fracaso: Caso Bk (+) que presenta baciloscopía de
esputo y cultivo positivo después de cuatro meses de
tratamiento, aunque anteriormente haya presentado
baciloscopías de esputo negativas.
• Recaídas: Paciente declarado curado que regresa
al servicio de salud con baciloscopía de esputo
positiva.
• Abandono Recuperado: Paciente que regresa al
tratamiento después de haberlo interrumpido por
más de 4 semanas.
• Traslado: paciente que ha iniciado tratamiento en un
servicio de salud y luego es trasladado a otro servicio
de salud del sistema para continuar tratamiento.
-129-
• Caso TB MDR: Paciente con Tuberculosis
pulmonar con bacilo resistente a Isoniacida
y Rifampicina.
• Caso Pediátrico: Paciente menor de 10
años que presenta Tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar (Revisar puntaje de
diagnóstico pediátrico).
• Caso Extrapulmonar: Paciente mayor de
10 años con Tuberculosis localizada fuera
de los pulmones. Por Ejemplo: Tuberculosis
Meníngea, Miliar, Osteoarticular, Renal y
otras.
• Caso
Coinfectado
TB/VIH/SIDA:
Paciente que presenta Tuberculosis y tiene
una prueba confirmatoria de VIH positiva
• Contacto: Persona que convive con un paciente
con Tuberculosis BK positivo. Se pueden clasificar
en:
• COMBE I: Convivientes permanentes
dentro de la misma vivienda.
• COMBE II: Convivientes frecuentes dentro
de la vivienda, trabajo, escuela.
• COMBE III: Convivientes ocasionales en el
entorno del paciente.
• Caso Fortuito: Paciente con Tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar causada por un bacilo
diferente a la cepa humana.
TÉRMINOS Y ABREVIATURAS
BAARBacilo Acido Alcohol Resistente
BK Baciloscopía de Esputo
PNT
Programa Nacional de Tuberculosis
QCD
Quimioterapia de Corta Duración
RAM
Reacción Adversa a Medicamentos
SIAS
Sistema Integral de Atención en Salud
SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SR
Sintomático Respiratorio
TAES (en ingles DOTS) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TB
Tuberculosis
TBEP
TB Extrapulmonar
TB MDR
Tuberculosis Multidrogo Resistente
TB XDR
Tuberculosis Extradrogo Resistente
VIH
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
ZN
Ziehl Neelsen
-130-
-131-131-
BIBLIOGRAFIA
• Caminero J.A. Medina V., Rodríguez de Castro F., Cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis.
En: Caminero J.A, Fernández L; Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Ediciones EDIMSA.
Madrid 1998.
• World Health Organization. Guidance for national Tuberculosis programmes on the management
of Tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/371. 2006
• World Health Organization. Guide operationnel destiné aux programmes nationaux de lutte
contre la tuberculose: l´introduction et l´utilization des associatives a doses fixes de medicaments
antituberculeux. WHO/CDS/TB/308. 2002
• World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
Tuberculosis. WHO/HTM/TB/361. 2006
• World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug- resistant Tuberculosis.
WHO/HTM/TB/402. 2008
• World Health Organization. Implementing the WHO stop TB strategy. A handbook for national
Tuberculosis programmes. WHO/HTM/TB/4001. 2008
• World Health Organization. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and
extrapulmonary Tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV- prevalent and
resource-constrained settings. WHO/HTM/TB/379. 2007
• World Health Organization. Management of collaborative TB/HIV activities: training for managers at the
national and subnational levels. WHO/HTM/TB/359A,B,C. 2005
• World Health Organization. PPM for TB care and control. A tool for national situation assessment.
WHO/HTM/TB/391. 2007
• World Health Organization. The stop TB strategy. WHO/HTM/TB/368. 2006
-132-
Esta publicación ha sido elaborada gracias al compromiso, cooperación, esfuerzo y participación de las siguientes personas e instituciones:
Dr. Celso David Cerezo Mulet
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Visión Mundial Guatemala
Dr. Víctor Guerra
Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Juan Felipe García
Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dr. Mynor Palomo Crisóstomo
Director General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Dr. Israel Lemus Bojorquez
Director Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS-
REVISIÓN DEL CONTENIDO
Licda. Reyna De León de Contreras
Directora Nacional Visión Mundial Guatemala
PROPUESTA METODOLÓGICA Y REVISIÓN TÉCNICA
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Dra. Amelia Flores
Directora Proyectos financiados por el Fondo Mundial
Dr. Carlos Manuel Paz Gálvez
Coordinador Programa Nacional de Tuberculosis
Equipo técnico del Programa Nacional de Tuberculosis:
Licda. Aracely Vásquez de Godoy, Coordinadora de Supervisión
Licda. María José Aceituno, Coordinadora de IEC
Licda. Vivian Jiménez
Dr. Víctor Hugo Mancilla
Dr. Luis Rodolfo Sandoval
Licda. Zully Ovalle
Licda. Ana Yolanda Franco
Dr. Juan Carlos Millán, Consultor Internacional
Dr. Renato Estrada Chinchilla, Consultor
Fundación Damián Bélgica para Guatemala
Dr. Luis Sánchez, Coordinador Médico
Licda. Zoila Bailón de Sánchez
Licda. Zenaida Morales
Licda. Etelvina Montenegro
Licda. María Martha Tuna
Jefa del Depto. Regulación de los Programas
de Atención a las Personas DRPAP
OPS/OMS
Dr. Israel Cahuec del Valle
Gerente Proyecto Tuberculosis del Fondo Mundial
Dr. Mario Gudiel, Coordinador Técnico del Proyecto
Licda. Migdalia Solares, Supervisora de apoyo al PNT
Licda. Sonia Ixcoy, Supervisora de apoyo al PNT
E.P. Rosa Bonilla, Supervisora de apoyo al PNT
Licda. Erica Chávez, Supervisora de apoyo al PNT
ELABORACIÓN, EDICIÓN, DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Licda. Patricia De León Toledo, Coordinadora Unidad IEC
de los Proyectos Financiados por el Fondo Mundial
Licda. Jaroslava Lemus, Asistente Técnica Unidad IEC
Esta publicación fue impresa con fondos del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:
Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
“Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones
del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.
“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.