COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS
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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Jornadas Inter-Hospitalarias Hospital Universitario La Paz Octubre 2005 EVA CASADO AMANDA OSPINA R4 DE BIOQUIMICA CLINICA COMPLICACIONES AGUDAS • CETOACIDOSIS DIABÉTICA • COMA HIPEROSMOLAR • HIPOGLUCEMIA HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA EQUILIBRIO ENTRE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA REGULACIÓN DE LA GLICEMIA H Hipoglucemiante H Hiperglucemiantes GLUCAGÓN GH INSULINA GLUCOCORTICOIDES CATECOLAMINAS Hormonas Hiperglucemiantes GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGÉNESIS PROTEOLISIS LIPOLISIS Hormonas Hipoglucemiantes GLUCOGENOGÉNESIS INHIBE GLUCONEOGÉNESIS INHIBE PROTEOLISIS SÍNTESIS DE PROTEÍNAS INHIBE LIPOLISIS LIPOGÉNESIS FACTORES DESENCADENANTES 1. ALTERACIONES DEL TRATAMIENTO :2050% 2. ENFERMEDADES: 30-40% -Infecciones -E. Cardiovascular -Pancreatitis 3. MEDICAMENTOS:10% COMPLICACIONES AGUDAS CETOACIDOS DIABETICA INSULINA >PRODUCCIÓN H. CONTRAREGULADORAS GLUCOSA HEPATICA TG C CETÓNICOS >A. GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISIS >PRODUCCIÓN ENERGÉTICA HIPERGLUCEMIA - PROTEOLISIS -SÍNTESIS PROT. NO INHIBICIÓN LIPOLISIS GRASOS HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLARIDAD GLUCOSURIA DHT INTRACELULAR DIURESIS OSMÓTICA POLIDIPSIA PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIURIA SALIDA DE k DHT EXTRACELULAR CUERPOS CETÓNICOS HIPOVOLEMIA CETONEMIA CETONURIA VÓMITOS <FG FALLO RENAL <RESERVA ALCALINA ACIDOSIS METABÓLICA RESPIRACIÓN KUSSMAUL SHOCK OLIGURIA COMPLICACIONES AGUDAS COMA HIPEROSMOLAR <INSULINA >H. CONTRAREGULADORAS >PRODUCCIÓN GLUCOSA GLUCONEOGÉNESIS SI INHIBICIÓN LIPOLISIS NO C.CETÓNICOS GLUCOGENOLISIS HIPERGLUCEMIA - PROTEOLISIS -SÍNTESIS PROT. NO A.GRASOS HIPERGLUCEMIA >>HIPEROSMOLARIDAD DHT INTRACELULAR GLUCOSURIA HIPER VISCOSIDAD DIURESIS OSMÓTICA COMA PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIURIA DHT EXTRACELULAR HIPOVOLEMIA SHOCK <FG OLIGURIA FALLO RENAL CASO CLINICO -Paciente de 2 años -MC: Dificultad respiratoria -EA: Astenia desde hace una semana y desde hace 3 días presenta dificultad respiratoria progresiva con sibilancias auditivas, poliuria y polidipsia. Tratada actualmente con antibiótico por una faringoamigdalitis aguda. CASO CLINICO -EF: Peso 12 KG, FC 130 LPM, FR:27RPM, TA:102/52 , T 36 ºC REG, conciente, deshidratada, ojeras, sequedad de mucosas, olor cetósico, tiraje intercostal y supraesternal. Soplo sistólico I/IV, Sibilancias generalizadas. Resto EF Normal CASO CLINICO ANALITICA DE FORMA INMEDIATA: -Glucemia capilar: 482 MG/DL -Glucosuria ++++ -Cetonuria ++++ DX: CETOACIDOSIS DIABETICA Se traslada a la CIP (Cuidados Intensivos) CASO CLINICO Analítica del Laboratorio de Urgencias -GLUCEMIA: 482 MG/DL -GASOMETRIA: PH: 7,11, PCO2: 13,9 MMHG, PO2: 88.6 MMHG, Bicarbonato: 4,3 MMOL/L, Ex Bases: -22,9 MMOL/L -BQ:-NA: 130MMOL/L -K: 3,40MMOL/L – CL:96MMOL/L -ORINA: -Glucosuria: ++++, C.Cet:++++ -HEMOGRAMA: Normal CASO CLINICO -OSMOLALIDAD PLASMA:303 MOSM/KG -ANION GAP: 33 MMOL/L -FUNCION RENAL: CREA: 0.50 MG/DL UREA:28 MG/DL -EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Anión Gap:( Na)-(Cl+ HCO3) Normal:8-16 MMOL/L) CASO CLINICO Datos Paciente -PH: 7.11 -Bicarbonato:4.3MMOL/L -OSM:303MOSM/KG -NA:134MMOL/L Valores críticos -PH:7.0 -B:<10MMOL/L -OSM:>350 -NA:>150MMOL/L CASO CLINICO Datos Paciente -PH: 7.11 E M -Bicarbonato:4.3MMOL/L S I S -OSM:303MOSM/KG O D I -NA:134MMOL/L AC A C Icríticos Valores L O B PH:7.0 T-A -B:<10MMOL/L -OSM:>350 -NA:>150MMOL/L OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar la hidratación y perfusión tisular Detener la cetogénesis LIQUIDOS Descender la glucemia INSULINA INSULINA Corregir los trastornos electrolíticos POTASIO FOSFATO BICARBONATO Actuar sobre factores ANTIBIOTICOS desencadenantes o mantenedores OXIGENOTERAPIA OTRAS MEDIDAS TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ANALITICO TRATAMIENTO INICIAL -LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: -K, NA, CL, BICARBONATO ¿HASTA CUANDO? -INSULINA-OXIGENO 0H 1H 2H 3H 4H G:<250MG/DL COMPLICACIONES -HIPOGLUCEMIA -HIPOPOTASEMIA ANION GAP -HIPERCLOREMIA (ACIDOSIS HIPERCLOREMICA) ¿COMO SE VE EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ANALITICO EN EL LABORATORIO? ESTADO DE HIPOPERFUSIÓN HEMOCONCENTRACION -GLUCEMIA -C. CETÓNICOS ELEVADOS -IONES: K: > NORMAL CL: NORMAL NA: NORMAL -PH: < 7.3 -ANION GAP ELEVADO -OSMOLARIDAD: VARIABLE HIDRATACIÓN HEMODILUCIÓN HIPOGLUCEMIA <250 MG/DL HIPOPOTASEMIA ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA ANION GAP NORMAL SEGUIMIENTO ANALITICO Y PARAMETROS DE RESOLUCION • PH: ±7.3 • HCO3 : < 18mmol/l • ANION GAP: ± 14 ¿Qué pasa en el laboratorio? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ENTRE CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR Glucosa >250 mg/dl Glucosa > 600 mg/dl pH < 7.3 pH > 7.3 Bicarbonato < 15mmol/l Bicarbonato > 20 mmol/l Cetonuria > +++ Cetonuria < + Osmolalidad variable Osmolalidad > 300 mOsm/Kg Na 130-140 mmol /l Na > 145 mmol/l BUN normal o ligeramente alto BUN elevado ANÁLISIS RECOMENDADOS EN COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS -Glucemia -Iones:Na, K, Cl plasmáticos -Cuerpos cetónicos y glucosa en orina -Osmolalidad -Gasometría arterial y anión Gap -Función renal:creatinina,BUN DETERMINACIÓN DE LA GLUCEMIA PLASMÁTICA GLUCOSA HEXOQUINASA Hexoquinasa Glucosa Glucosa-6-Fosfato + ADP ATP Mg NAD Glucosa-6fosfato deshidrogenasa 6-Fosfogluconato + NADH 340nm 383nm Tipos de muestras para la determinación de glucemia: - Tipo de muestra: suero o plasma LA GLUCOLISIS DISMINUYE LA GLUCOSA EN SUERO APROXIMADAMENTE ENTRE UN 5 Y UN 7 % POR HORA EN SANGRE NORMAL COAGULADA SIN CENTRIFUGAR A Tª AMB CONSTATAR QUE NO HAYA PRESENCIA DE FIBRINA - Interferencias: BILIRRUBINA NO CONJUGADA COLESTEROL HEMOGLOBINA EXTRACCIÓN DE VÍA DETERMINACIÓN DE IONES: NA, K Y CL Potenciometría indirecta multisensor Ecuación de Nernst E = E° + 0.059/n log [Me n +] PRECAUCIONES A LA HORA DE DETERMINAR IONES: NA ,K Y CL: -Tipo de muestra: suero o plasma Centrifugación en un tiempo menos de una hora : si no se hace habrá una elevación de K. HEMÓLISIS: [K+] intracelular >>>> [K+] extracelular Posible contaminación con EDTA TRIPOTÁSICO Extracción de vía GASOMETRIA : Glucosa PH Bicarbonato Anión Gap Iones :Cl , Na , K. Determinaciones en sangre arterial: -Potenciometría directa: ISE Ecuación de Nernst Anatomía iónica del suero Cationes Aniones K+ Ca+ Mg+ Cationes Aniones K+ CO3H25 Na+ 140 Cl105 Na+ 140 Cationes Aniones A.G. A.G. CO3H25 CO3H25 Cl105 Na+ 140 Cl105 Utilidad clínica de la laguna aniónica : ANIÓN GAP AG = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3) AG = Na+ - (Cl- + HCO3) (Na + K) - (Cl + HCO3) (Na ) - (Cl + HCO3) N: 12 a 22 mmol/l N: 8 a 16 mmol/l Tipo de muestra para la determinación de gasometría: -Sangre total heparinizada -Sangre capilar Precauciones: PO -No existencia de burbujas -Hemólisis 2 K -Conservación: Menos de 15 minutos a Tª ambiente -Homogenización de la muestra Osmolalidad medida: -Fundamento: descenso crioscópico ∆ t c = tc agua –tc solución ∆ t c =K c x osmolalidad -Tipo de muestra :suero ,plasma ∆ t c y orina Osmolalidad calculada : 2(Na + K) - Glucosa (mg/dl)/18 + Urea (mg/dl)/2.8 N: 285 a 295 mOsm/kg DETERMINACIONES EN ORINA: GLUCOSA, CUERPOS CETÓNICOS Tira reactiva Fundamento: GLUCOSA:reacción acoplada de Glucosa oxidasa-peroxidasacromógeno CUERPOS CETÓNICOS: reacción de Legal ¡¡¡¡NO ß-hidroxibutirato!!!!!!!!!!!!! -Interferencias en la tira reactiva: ácido ascórbico, sust oxidantes, -Precauciones a la hora de interpretar los resultados. CONCLUSIONES Es fundamental tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de estos pacientes la determinación de glucosa plasmática y parámetros del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico. - ¡ MUCHAS GRACIAS ! ¡MUCHAS GRACIAS!
