p - Fernando Miralles
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GRUPO 2 Lucía Cabrero Jaime de la Mata Diego Gerez Es un episodio de, al menos, 7 días í caracterizado por humor eufórico o irritable, y al menos 3-4 síntomas maníacos. maníacos Si el humor es eufórico precisa de 3 síntomas maníacos más, si es irritable ((menos específico) p ) requiere q 4 síntomas o más. Debe haber un cambio premórvido y causar impacto negativo en el funcionamiento del paciente. También si el paciente ha sido hospitalizado o tiene síntomas psicóticos se puede considerar manía. manía Es cualitativamente E lit ti t similar i il all episodio i di maníaco, í pero difieren en la cantidad, intensidad y duración del mismo. En el hipomaniaco los síntomas í t son más á lleves. D De menos d duración ió y con menor defunción global (a veces mejoran el funcionamiento del paciente). Debe perdura durante 4 días. Va acompañada de una sensación positiva y agradable para el paciente (egosintónica) y hace reír a las personas que le rodean. Pero una aparición repetida puede repercutir negativamente en el funcionamiento. funcionamiento La hipomanía es un indicador de bipolaridad tan válido y tan clínicamente significativo como la manía. í La incidencia de la manía í e hipomanía í en la población es de un 1,5%. S dan Se d con mayor frecuencia f i en jó jóvenes que en adultos. La incidencia es mayor en EEUU y Nueva Zelanda y menor en países asiáticos. Factores de riesgo: Nivel académico por encima de la media. Clase social elevada. elevada Ocupación laboral. Los síntomas en manía e hipomanía son similares, pero se diferencian en el impacto en ell ffuncionamiento i i t d dell paciente, i t intensidad y duración. Humor: Euforia o sensación de júbilo. El paciente puede presentar labilidad emocional, irritabilidad, disforia y hostilidad. Actividad psicomotriz: Excesiva energía y actividad (cognitiva y motora) Pensamiento acelerado Logorrea y taquilalia. Lenguaje (atropella palabras) g j presionado p ( p p ) Fuga de ideas Discurso incoherente. incoherente ` ` ` ` ` ` ` Comportamiento expansivo (risas) Comportamiento p dramático ((Gestualiza demasiado) Comportamiento p impulsivo p y desinhibido. Compras compulsivas. Alteración de la toma de decisiones (demasiado impulsivas). (jovial ropa ajustada y muy Humor eufórico (jovial, adornada y excesivo maquillaje) A veces descuido del aseo y arreglo personal (gravedad) Funciones cognitivas: Distraibilidad y fallos de memoria. Pensamiento excesivamente positivo y expansivo (ideas de grandiosidad) Autoestima inflada. 20% el pensamiento expansivo posee características delirantes (delirio de grandiosidad, tener poderes b l de d riqueza, i d bienestar bi l d de d sobrenaturales, de o salud, autorreferencial) Con menor frec frecuencia encia alucinaciones al cinaciones visuales is ales o auditivas. Conciencia de la enfermedad Disminuye a medida que aumenta la gravedad de la manía, al igual que la capacidad de juicio. Síntomas biológicos Disminución de la necesidad de sueño. Pérdida é d da de peso y ause ausencia c a de apetito. apet to. Aumento del deseo y comportamiento sexual. Clasificación axial DSM-IV-TR: - Eje I: Trastorno psicológico principal. principal - Eje II: Trastorno de personalidad y retraso mental e tal - Eje III: enfermedades médicas actuales y el relación con el trastorno mental. - Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales - Eje V: Nivel general de actividad social. Clasificación no axial DSM-IV-TR: T Trastorno bipolar Tipo I, con un único episodio bi l Ti I ú i i di maníaco. Episodio maniaco A) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo e irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria hospitalización) B) Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es irritable) y ha habido un grado significativo: Autoestima exagerada o grandiosidad grandiosidad. -Autoestima -Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). -Más hablador de lo habitual o verborreico. -Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. -Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) -Aumento A t de d la l actividad ti id d iintencionada t i d ((ya sea socialmente, i l t en ell ttrabajo b j o llos estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. -Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras i f irrefrenables, bl iindiscreciones di i sexuales l o iinversiones i económicas ó i alocadas) l d ) C) Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. D) La alteración del ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o necesitar hospitalización con el fin de prevenir daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. D) Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos de una sustancia ni una enfermedad médica. édi Episodio hipomaniaco Criterios para el episodio hipomaníaco A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. habitual B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) (3) más hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) ((6)) aumento de la actividad intencionada (y (ya sea socialmente,, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras iirrefrenables, f bl iindiscreciones di i sexuales l o iinversiones i económicas alocadas) C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto j cuando está asintomático. D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un d deterioro t i llaboral b l o social i l importante para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, g , un medicamento u otro tratamiento)) ni a una enfermedad médica (p. ej. hipertiroidismo). Clasificación axial de la CIE-10 - Eje I: Diagnóstico clínico. j II: Discapacidades. p - Eje - Eje III: Factores ambientales y circunstanciales. Clasificación F 30.1 30 1 F30.2 F30 0 F30.0 no axial de la CIE 10 Hipomanía: A. Humor elevado o irritable hasta un grado claramente anormal y manteniendo durante al menos cuatro días consecutivos. B. Deben estar presentes por lo menos tres de los siguientes signos ocasionando B alguna interferencia en el funcionamiento normal de la vida diaria: 1. Aumento de la actividad o inquietud física. 2 2. Aumento de la locuacidad. locuacidad 3. Dificultad para concentrarse o distraibilidad. 4. Disminución de las necesidades de sueño. 5. Aumento del vigor sexual. 6. Leve aumento de los gastos u otro tipo de comportamiento temerario o irresponsable. 7. Aumento de la sociabilidad o exceso de familiaridad. C. No cumple los criterios de manía (F30.1 y F 30.2), trastorno bipolar (F31.-), episodio depresivo (F32.-), ciclotimia (34.0) ni anorexia nerviosa (F50.0) D. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas (F10-F19) ni ningún otro trastorno mental orgánico. Manía sin síntomas psicóticos: A. Humor exaltado,, expansivo p o irritable,, y claramente anormal p para el individuo. El cambio de humor debe ser prominente y sostenido durante al menos una semana (a menos que sea lo suficientemente grave para requerir un ingreso hospitalario). B. Deben estar presentes tres de los siguientes signos que interfieren con el funcionamiento personal en la vida diaria: 1. Aumento de la actividad o inquietud física. 2. Aumento de la locuacidad. 3. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. 4. Pérdida de las inhibiciones sociales normales,, q que conduce a un comportamiento inapropiado a las circunstancias. 5. Disminución de las necesidades de sueño. 6. Autoestima exagerada o ideas de grandeza. g g 7. Distraibilidad o cambios constantes de actividades o planes. 8. Conducta imprudente o temeraria, cuyos riesgos el individuo no reconoce. 9. Marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales. C. No hay alucinaciones ni ideas delirantes, aunque puede haber alteraciones en la percepción. percepción D. Criterio de exclusión: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas ni a ningún trastorno orgánico. Manía M í con síntomas í t psicóticos: i óti A. El episodio cumple los criterios de manía sin síntomas psicóticos excepto el C. C B. El episodio no cumple los criterios de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo d de tipo maníaco. C. Presencia de ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las de la esquizofrenia (de grandeza, autorreferencial…) D. Criterio de exclusión: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas i i nii a ningún i ú trastorno orgánico. á i Otros episodios maníacos. Episodios maníacos sin especificar. [296.0x] - Procedimiento de tipificación. X= p maníaco es de carácter leve,, 1 si el episodio moderado o grave sin síntomas psicóticos. grave y se añade sintomatología 2 si es g g psicótica. parcial o total. 8 si se encuentra en remisión p • • • • SIMILITUDES entre el DSM-IV-TR y la CIE 10 respecto a criterios de clasificación de la enfermedad. Consideran la hospitalización como criterio. Tienen el consumo de sustancias y la enfermedad médica como criterio de exclusión. Ambos tienen que provocar deterioro laboral y social. Se tiene que mantener al menos una semana (excepto en la hipomanía que son 4 en ambos) • Coinciden en algunos síntomas como: • 1. Autoestima exagerada. g • 2. Disminución de la necesidad de dormir. • 3. Logorrea. • 4 Distraibilidad. 4. Di t ibilid d • 5. Fuga de ideas. • 6. Aumento de la actividad intencionada. • Los dos diferencian entre hipomanía y manía. • Y ambos ponen que son tres los síntomas que deben cumplirse para el diagnóstico. diagnóstico DIFERENCIAS entre t ell DSM DSM-IV-TR IV TR y la l CIE 10 respecto a criterios de clasificación de la enfermedad • • • • • En el DSM IV añaden q que si el estado de ánimo es irritable los síntomas que deben de cumplirse son 3. En la CIE 10 el episodio maníaco se divide dependiendo de si hay o no síntomas psicóticos y además añade el no especificado. En la CIE 10 se explica que no deben cumplirse criterios de manía (F30.1 y F 30.2), trastorno bipolar (F31.-), episodio depresivo (F32 -) ciclotimia (34 (F32.-), (34.0) 0) ni anorexia nerviosa (F50 (F50.0) 0) En la CIE 10 se añaden más criterios para el episodio maníaco con síntomas psicóticos. En la l CIE 10 se clasificaría l f í como Manía í con síntomas í psicóticos, ó o Manía sin síntomas psicóticos, mientras que en la DSM IV TR se clasificaría como Trastorno bipolar tipo I, episodio maníaco único. CASO PRÁCTICO Celia, , 20 años. Vive con sus p padres. Está stá en e segu segundo do de ca carrera. e a. Ha a intentado te tado tener alguna relación sentimental pero ninguna g fructífera. Una de sus parejas p j dejó j la relación porque la consideraba demasiado impulsiva. MOTIVO DE CONSULTA: Su madre la trae a consulta porque hace 2 semanas se descontroló con la tarjeta de crédito édit en un casino, i estando t d varios i dí días sin i pasar por casa y sin dormir. Dice que durante Di d t casii semanas estuvo t muy iirritable, it bl no se la podía llevar la contraria porque no escuchaba lo que se la decía y no paraba de hablar sobre lo rica que se iba hacer con un proyecto que tenía en mente, aunque era difícil comprenderla. Gastó todos sus ahorros en ropa nueva. Ella misma admite que durante esos días se sentía mejor que nunca y capaz de realizar cualquier proyecto, t no podía dí parar d de h hacer cosas ll llegando d apuntarse a tres cursos para los que en la actualidad no tiene tiempo. tiempo Cuando se le pregunta por ello manifiesta que en ese momento sentía que no le hacía falta asistir a sus clases habituales yya q que estudiaba más rápido p p por su cuenta que yendo a la Universidad. En este perido manifiesta que conoció mucha gente nueva y q que no le importaba p hablar con nadie. Durante estas semanas remite que no tenía sueño, se encontraba llena de energía y con ansias de ganar más dinero. di Tanto su madre como ella defienden que su estado de ánimo en general es bueno bueno, y que aparte de ese momento de descontrol, Celia no ha tenido ningún otro problema en su vida. Refiere que después de este episodio se ha realizado una exploración médica, en la cual la aconsejaron que consultara un psicólogo especialista. especialista La exploracíon se lleva a cabo mediante una entrevista semiestructurada. Presenta buen contacto t t ocular, l llenguaje j fl fluido id y estructurado, está motivada y colabora sin problema durante la entrevista. entrevista Se muestra orientada espacial, temporal y autoreferencialmente autoreferencialmente. Orientación: ‐Nombre, lugar, referencias socioculturales. ‐¿Con quién vive? ‐¿Qué estudios tiene? Motivo de consulta ¿Qué le sucede exactamente? ¿Desde cuando? ¿A qué lo achaca? ¿Por qué ha sido remitido aquí? Historia del problema p ¿Desde cuando le sucede esto? ¿ ¿Como empezaron los problemas? p p ¿Que cambios se han producido desde que surgió el problema? YOUNG MANIA RATING SCALE Es una de las escalas mas usadas en la detección de manías. Consta de 11 ítems basados en las publicaciones clínicas de los síntomas de manía. manía Trata de 4 ítems que se evaluan de 0 a 8, y los otros 7 items se evaluan de 0 a 4. Analizan aspectos tales como: irritabilidad, irritabilidad euforia euforia, hiperactividad, comportamiento disruptivo, velocidad del discurso, o contenido del pensamiento. fuente: http://drjeremybarowsky.com/site/wpcontent/uploads/2013/07/JB_Assessment-Tools_Bipolar-Disorder_07_17_13.pdf p _ _ p _ _ _ p YOUNG MANIA RATING SCALE. Pasamos el test a Celia y obtiene un: 22 fuente: http://drjeremybarowsky.com/site/wp‐content/uploads/2013/07/JB_Assessment‐ Tools_Bipolar‐Disorder_07_17_13.pdf Medición del test: Se mide por puntos de corte <6 → compatible con eutimia >12 → hipomanía >20 → manía Entre 7 y 11 → sintomatología subclínica (normal). CLASIFICACIÓN AXIAL DSM-IV-TR DSM IV TR EJE I: Trastorno bipolar I, episodio maniaco único EJE II: no presenta trastornos de la personalidad ni RM. EJE III: no presenta enfermedades médicas conocidas. EJE IV: no existen problemas psicosociales ni ambientales conocidos. EJE V: 79 CLASIFICICACIÓN Ó NO AXIAL DSM-IV-TR Trastorno bipolar I, episodio maniaco único, con síntomas graves sin síntomas psicóticos y en remisión parcial. Clasificación Cl ifi ió NO axial, i l por CRITERIOS del d l DSM-IV-TR A. Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado durante d semanas. casii dos B. En este periodo de alteración del estado de ánimo se observa: - Autoestima elevada y exagerada. exagerada - Disminución de la necesidad de dormir. - Se p produce un aumento de la actividad intencionada ((se apunta p a tres cursos para los que no tiene tiempo). - Se observa una implicación excesiva en actividades placenteras (jugar en el casino hasta el punto de realizar gastos excesivos con la tarjeta de crédito; gastar todos los ahorros en ropa, alrededor de unos 300 euros). C. Los síntomas no cumplen p los criterios p para el diagnóstico de un episodio mixto D. El episodio maniaco produjo un deterioro de las actividades académicas de Celia, de las cuales esta recuperandose. p C. Los síntomas no se deben a efectos directos de una sustancia ni una enfermedad medica. Clasificación AXIAL CIE 10 EJE I: Manía sin síntomas psicóticos. p EJE II: no presenta discapacidades conocidas EJE III: no p presenta factores ambientales ni circunstanciales adversos. Clasificación NO axial CIE 10 F 30.1 30 1 F. Clasificación NO axial por CRITERIOS de la CIE 10 A. Celia presenta un humor más exaltado e irritable a su estado habitual durante un periodo de aproximadamente 10 días. B. Presenta los siguientes síntomas que interfieren gravemente con su funcionamiento personal: - Aumento de la actividad (se apunta a tres cursos) - Aumento de la locualidad ((habla con todo el mundo)) - Fuga de ideas (piensa que va a ser rica y se le ocurrían un montón de formas de conseguirlo) y experiencia subjetiva de pensamiento acelerado (manifiesta que se sentía la capacidad de pensar y asimilar más rápido de los que sus profesores daban las clases) - Disminución Di i ió d de lla necesidad id d d de sueño. ñ - Autoestima exagerada. - conducta imprudente e innecesaria (gasta todos sus ahorros en compras y realizar una gasto l d con la l tarjeta j d édi en ell casino). i ) elevedos de crédito C. No existen alteraciones ni ideas delirantes. D. El episodio no se atribuye al consumo de sustancias psicoactivas ni a ningún trastorno mental orgánico. á Clasificación NO axial CIE 9 MC [ [296.08] ] TRATAMIENTO No existe cura. cura Tratamiento T t i t ffarmacológico ló i eficaz: fi ell litio liti es ell tratamiento predominante, aunque puede combinarse con otros fármacos. fármacos Tratamientos psicológicos ló actuales l se basan: b - Aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico. ó - Disminuir hospitalizaciones, recaídas. - Aumentar la calidad de vida de los pacientes. Los componentes p necesarios son: Psicoeducación; mejora de la adherencia a la medicación;; terapia p cognitivo g conductual o interpersonal; terapia marital o familiar. En nuestro caso: Psicoeducación tanto individual como familiar y terapia cognitivo-conductual Objetivo: mejorar la adherencia al tratamiento y evitar futuras recaídas Tener en cuenta: el proceso de alianza terapéutica se encuentra a lo largo de todo el tratamiento. Fase uno: Objetivo: Psicoeducación sobre el trastorno y concienciación familiar de este. - Sesión 1: maniaco Objetivo específico: concienciación del episodio maniaco. Psicoeducación. Se informará a Celia de lo que es un episodio maníaco, cuales son sus características y manifestaciones. Tareas: se le pedirá que observe cuales de las conductas que presentó durante esa semana cree que pueden asociarse con un maniaco episodio maniaco. - Sesión 2: Objetivo específico: continuar con la información sobre en qué consiste un episodio maniaco, como se puede prever que va a ocurrir. Revisión de tareas y solución de dudas. Se continuará con la psicoeducación. Aquí se informará de que existen conductas previas que indican la posibilidad de un próximo episodio. Comenzaremos analizaremos con la paciente y sus padres cuáles cree que fueron las conductas que pudieron anteceder al episodio maniaco. maniaco Tareas: terminar el trabajo comenzado en consulta ((identificar conductas p previas al episodio p q que no suelen estar en el repertorio habitual de Celia) - Sesión 3: Objetivo j específico: p f informar sobre las p posibles estrategias de afrontamiento tanto individual como familiarmente. R i ió d Revisión de tareas. t Terminar T i de d analizar li llas síntomas í t previos de Celia. Psicoeducación sobre estrategias de afrontamiento afrontamiento. Se incidirá no solo en Celia sino también en sus padres. (medicación, que hacer en caso de presentar la i t t l í asociada, i d a quién ié acudir) di ) sintomatología Síntesis de todo lo tratado hasta el momento y aclaración de dudas. dudas Fase dos:: Objetivos: Habilidades para el afrontamiento del posible episodio hipomaniaco, tanto individual como f ili familiarmente. t - Sesión 4: Objetivos específicos: aclarar posibles dudas sobre el episodio maniaco y sobre signos y síntomas de Celia. D fi i y practicar Definir ti ((role-playing) l l i ) las l estrategias t t i d de afrontamiento de las que ya dispone la familia anteriormente Síntesis de todo lo tratado anteriormente. Recordatorio de las síntomas y signos previos de Celia al episodio maniaco. Trabajar estrategias de afrontamiento: cuales poseen, analizarlas. - - Sesión 5: Objetivos específicos: revisar estrategias de afrontamiento de la sesión anterior. Dar información de nuevas estrategias de afrontamiento y comprobar si se han entendido y asimilado. Continuación sobre las posibles estrategias de afrontamiento. Qué hacer en caso de que llegue a producirse el episodio maníaco. Fase 3:: Objetivos: Evaluación de los avances y progresos conseguidos. Sesión 6: Objetivos específicos: síntesis de todo lo llevado a cabo. cabo Exposición por parte de los pacientes de todo lo aprendido a lo largo de estas sesiones. Revisión objetiva de los avances y del tratamiento que se ha llevado a cabo. Si se han cumplido los objetivos, finalizaremos el tratamiento. Si no se han cumplido los objetivos reformularemos el tratamiento y comenzaremos de nuevo. nuevo Realizamos de nuevo el YMRS y obstiene el siguiente resultado: 11 La paciente ha mejorado con el tratamiento, ha bajado a 11 puntos, y se encuentra dentro de la normalidad A los dos meses de la finalización del tratamiento citaremos al paciente para una nueva sesión, ió en la l que se expongan llas dudas que hayan podido surgir y se compruebe que todo sigue con normalidad. normalidad Si todo sigue bien la llamaremos por teléfono cambios a los seis meses y si no hay cambios, volveremos a llamar al año.
