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Patología del mediastino.
1. Anatomía del mediastino
Es una región anatómica del tórax situada entre ambos pulmones. Contiene todos los órganos
intratorácicos, excepto los pulmones. Comunica por arriba con la región cervical y por debajo con la cavidad
abdominal de la que está separada por el diafragma. Está separado de las cavidades pleurales y de los
pulmones por las pleuras mediastínicas.
El mediastino no está fijo a las rígidas estructuras torácicas por lo que puede desplazarse de su línea media
por diferencias de presión en el sentido de un incremento de la presión intratorácica por sangre, por aire o
por compresión por tumores. El aumento de la presión intratorácica mediastínica aguda o el desplazamiento
mediastínico agudo provocará una disminución del retorno venoso cardíaco con la posibilidad de un cuadro
de bajo gasto cardíaco.
Los límites del mediastino son:
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Anterior: Esternón
Posterior: Cuerpos vertebrales y costillas
Lateral: Las pleuras mediastínicas
Superior: Estrecho torácico superior (1ª costilla y escotadura yugular del esternón)
Inferior: Diafragma e hiatos del diafragma (hiato esofágico y vena cava inferior)
El mediastino se divide en tres compartimentos:
1. Mediastino anterior. Localizado entre el esternón y la cara anterior de los grandes vasos y el pericardio.
Contiene el timo, el cayado aórtico y sus ramas, las venas innominadas,
grasa y ganglios linfáticos.
2. Mediastino medio o visceral. Limitado por el pericardio anterior, el receso pericárdico posterior, el
diafragma y la apertura del tórax. Contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, los bronquios
principales y los ganglios linfáticos.
3. Mediastino posterior. Se localiza entre el receso pericárdico posterior y el borde posterior de los cuerpos
vertebrales, el diafragma y la primera costilla. Contiene el esófago, la aorta descendente, la vena ácigos, el
nervio vago, la cadena simpática, el conducto torácico y los ganglios linfáticos.
Antero-superior
Medio
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Cara posterior del esternón
Cara anterior del pericardio
y grandes vasos
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Posterior
Cara anterior del
pericardio y grandes
vasos
Borde anterior del
cuerpo vertebral
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Borde anterior del cuerpo vertebral y
cara anterior de las costillas en
suporción paravertebral
Esófago
Las enfermedades más frecuentes del mediastino son de dos tipos: mediastinitis y tumores mediastínicos.
- Infecciones
Mediastinitis aguda
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ETIOLOGÍA:
- Trauma externo : Rotura tercio inferior o esófago retrotraqueal.
- Endoscópica : Prótesis, dilataciones, extracción cuerpo extraño.
- Cáusticos.
- Cirugía : Tiroidea, pulmonar, antirreflujo, dehiscencias suturas.
- Tumores.
- Rotura espontánea : Sd Boerhaave
- Supuración retroesternal.
- Mediastinitis aguda supurada precoz. >15 días postcirugía. Grave.
- Supuración parietal tardía. >3ª semana postcirugía. Tórpida. Menos grave.
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SÍNTOMAS
• Dolor torácico precordial y en cuello).
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• Fiebre, generalmente alta.
• Disfagia.
• Cierto grado de disnea.
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TRATAMIENTO
- Cirugía
- Etiológico.
- Antibiótico.
Mediastinitis crónica
Forma granulomatosa, caracterizada por una masa mediastínica motivada por tuberculosis o
histoplasmosis.La mediastinitis crónica fibrosante se debe a la transformación fibrosa del tejido celular laxo
mediastínico. La etiología puede ser variada: mediastinitis granulomatosa, hematomas mediastínicos,
poliserositis, fármacos como la metisergida, radioterapia e idiomática, que a su vez puede ser simple o
localizada o asociada a fibrosis pericárdica y fibrosis retroperitoneal.
Tratamiento:
• Etiológico.
• Quirúrgico: Liberando las estructuras englobadas en el proceso fibroso.
- Tumores
Las neoplasias neurogénicas, los timomas y los quistes benignos constituyen el 60% de los tumores
primarios mediastínicos intervenidos, mientras que los linfomas, los teratomas, las enfermedades
granulomatosas y el bocio endotorácico representan el 30%. El 10% restante son tumores benignos o
malignos mesenquimatosos.
NEUROGENOS: localizados sobre todo en el mediastino posterior. Son tumores que derivan de los ganglios
nerviosos simpáticos y nervios intercostales. Son los tumores más frecuentes del mediastino.
- Tipos:
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Neurilemoma o schwanoma : Entre los tumores neurogénicos, el más frecuente es el
Schwannoma o neurilemona. Estos tumores consisten en masas nodulares encapsuladas y
pegadas a la superficie del nervio pero sin englobarlo. Tienen consistencia firme y la superficie de
corte tiene coloración blanquecina o amarillenta advirtiéndose con cierta frecuencia áreas de
degeneración quística.
Los pacientes suelen estar asintomàticos y los tumores se descubren de forma accidental al realizar
una radiografia por otros motivos.
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Neurofibroma : es el segundo tumor más frecuente y se presenta como una masa única aunque
pueden advertirse varios tumores. Tienen forma de huso y engloban a todo el nervio. Al contrario
que el neurilemoma, no suelen estar encapsulados ni sufren degeneración quística. Los tumores de
los ganglios simpáticos del mediastino posterior incluyen el ganglioneuroma y sus contrpartidas
malignas; el ganglioneuroblastoma y el neuroblastoma.
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Neuroblastoma : El mediastino es la segunda localización más frecuente de este tumor después de
la médula suprarrenal. Sin embargo, la presencia de un neuroblastoma en el mediastino posterior es
muy rara. Estas neoplasias suelen aparecer en niños menores de 5 años que presentan síntomas
producidos por la compresión de estructuras adyacentes y un síndrome de Horner debido a la lesión
de los nervios simpáticos.
Son tumores grandes, encapsulados, de consistencia blanda y con áreas hemorrágicas a los cortes
seriados. Tienen coloración blanquecina o grisácea y a medida que aumentan de tamaño, muestran
más hemorragias, necrosis, áreas quísticas y calcificación. Existen además septos fibrosos que dan
a la superficie de corte un aspecto lobular.
Están constituidos por células de pequeño tamaño e hipercromáticas que se disponen en nidos
sólidos o en rosetas y poseen una gran capacidad metastásica.
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Ganglioneuroma : Son tumores que aparecen en la infancia aunque también aparecen en
personas jóvenes de hasta 30 años. Como ocurre con el neurilemoma,son tumores encapsulados
situados en los tejidos blandos paravertebrales del mediastino posterior. La identificación de la
cápsula es fundamental para hacer el diagnóstico diferencial con el neurofibroma, puesto que el
aspecto microscópico de ambos tumores es muy parecido. Cuando se practican cortes seriados en
el tumor, se advierte un tejido homogéneo de color marrón-pálido y con una trabeculación fina.
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Ganglioneuroblastoma : Son muy parecidos desde el punto de vista macroscópico a los
ganglioneuromas y la diferencia fundamental con estas neoplasias está en la presencia de
neuroblastos que hacen posible que esta neoplasia pueda tener un comportamiento maligno.
Neurosarcoma
Paraganglioma :como el feocromocitoma (sintetizan adrenalina + noradrenalina.Producen crisis
bruscas de HTA, taquicardia, hiperhidrosis,adelgazamiento).
Tumores neurogénicos.
Schwanoma.
TIMOMA
Es una neoplasia del timo. Los timomas son la causa más frecuente de lesiones en el mediastino anterior en
los adultos. En los niños, son mucho menos frecuentes. en los que representan sólo el 15% de todas las
masas mediastínicas. Se trata de unos tumores un tanto especiales por cuanto muestran tendencia a una
invasión local y están asociados a varias enfermedades sistémicas, en particular la miastenia grave.
Macroscopicamente los timomas suelen ser masas esféricas u ovoides que deforman el timo y tienen una
superficie lisa y lobular, microscópicamente los timomas derivan de células epiteliales que se han
transformado en malignas entre las que se encuentra linfocitos no malignos.
LINFOMA
Los linfomas mediastinales primarios son tumores poco frecuentes. En el 90% de los casos son de tipo
Hodgkin variedad esclerosis nodular y no Hodgkin linfoblásticos de células grandes. La gran mayoría se
ubica en mediastino anterior y superior.
TERATOMA
Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario.
La mayoría de los teratomas maduros son quísticos, están encapsulados y ocasionalmente se adhieren a
las estructuras adyacentes. Localizados en el mediastino antero-superior, dentro de las cavidades quísticas,
se adiverte líquido marrón y material grumoso, graso con o sin pelos etc...
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
- Tumores malignos o benignos, gonadales o extragonadales derivados de las células
primordiales germinales.
Los tumores de células germinales (T CG) son neoplasias derivadas de las células germinales primordiales,
que en la vida embrionaria migran desde el sistema nervioso central primitivo hasta localizarse en las
gónadas. Su causa es aún desconocida y representan el 95% de los tumores testiculares. En ellos, la
intención del tratamiento siempre es curativa y el pronóstico ha mejorado gracias a los resultados del
manejo multidisciplinario
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Se dividen en 2 grupos:
a) Tumores seminomatosos: seminoma.
b)Tumores no seminomatosos: carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor de seno endodérmico y
teratocarcinoma (sus células liberan marcadores tumorales: alfa-fetoproteina y fracción beta de la hormona
gonadotropina coriónica (b-HCG).
BOCIO ENDOTORÁCICO
Bocio situado detrás del esternón o de la clavícula; se desarrolla a expensas de una glándula tiroides en
situación normal, a la cual está unido por un pedículo.
Los síntomas son: compresión de estructuras vecinas y ocasionalmente hiperfunción del tiroides
(hipertiroidismo).
PARATIROIDES ECTÓPICOS
Se localizan en el mediastino antero-superior.
Masas más frecuentes por compartimentos
Mediastino anterior
Timoma
Tumor de células germinales
Tiroides
Linfoma
Aneurisma aórtico
Mediastino medio
Adenopatías
Linfoma
Metástasis
Enfermedad granulomatosa
Quistes
Mediastino posterior
Tumores neurogénicos
Tumores esofágicos
Quistes
Tumores vasculares