Enfermedad del suero

Paucar K. y cols. Enfermedad del suero
CASO CLÍNICO
Enfermedad del suero
Serum sickness
Karen Paucar1, Manuel Del Solar2, Francisco Bravo3, Martín Salomón4, Lucie Puell4, Karina Feria4, César Ramos4, Patricia Giglio4.
RESUMEN
La enfermedad del suero es una enfermedad alérgica rara que se produce por la administración de material antigénico exógeno. Históricamente
causada por suero heterólogo; corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo III mediada por depósitos de complejos inmunes circulantes
en los pequeños vasos sanguíneos, la cual induce la activación del complemento y subsecuente inflamación. Las características clínicas son
fiebre, erupción cutánea, artralgias y linfadenopatías, pudiendo llegar a producir glomerulonefritis o compromiso de otro órgano. Presentamos
el caso de un paciente que desarrolló enfermedad del suero posterior a la administración de suero antiofídico.
Palabras clave. Enfermedad del suero, Suero heterólogo, Hipersensibilidad tipo III.
SUMMARY
Serum sickness is a rare allergic disease, produced by the administration of exogenous antigenic material. Historically caused by heterologous
serum, it corresponds to a type III hypersensitivity reaction mediated by deposits of circulating immune complexes in small blood vessels,
which induces complement activation and subsequent inflammation. Clinical features are fever, rash, arthralgia and lymphadenopathy; this
pathology may lead to glomerulonephritis or other organ involvement. We report a patient who developed serum sickness after antivenom
administration.
Keywords: Serum sickness, Heterologous serum, Type III hypersensitivity.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
La primera descripción de la enfermedad del suero en
humanos fue presentada por Clemens Von Pirquet and Bela
Schick, en 1905, tras usar suero heterólogo hiperinmune
de caballo como terapia para controlar la difteria en niños.
Notaron que las inyecciones subcutáneas producían un
modelo de reacción reproducible en algunos otros pacientes,
que consistía en fiebre, malestar general, erupción cutánea,
linfadenopatías, artralgias, leucopenia y proteinuria, las
cuales se presentaban de 8 a 12 días después de la inyección
de suero equino. Además observaron que la incidencia de
enfermedad del suero estaba relacionada a la cantidad
de suero equino administrada1. Describimos el caso de un
paciente, que presentó enfermedad del suero secundario a la
administración de suero antiofídico polivalente.
Paciente varón de 53 años de edad, natural de Lima
y procedente de Pucallpa, con un tiempo de enfermedad
de 15 días. Refirió haber sido mordido por una serpiente
(identificada como jergón por el mismo paciente) en la cara
interna del talón izquierdo (Fotografía 1), presentando
dolor en dicha zona y malestar generalizado, además de
gingivorragia espontánea e hipotensión, motivo por el cual
acude a hospital cercano donde le administran cuatro viales
de suero antiofídico polivalente asociado a corticoides,
antihistamínicos y antibióticos (cloranfenicol), decidiéndose
además su hospitalización por tres días. Ocho días después
acude al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) por
presentar fiebre y malestar general; se le brinda tratamiento
sintomático, sin mejoría. Al décimo tercer día de la mordedura y
1
2
3
4
Residente de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú.
Médico dermatólogo jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú.
Médico dermatopatólogo asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú.
Médico dermatólogo asistente del Servicio de Dermatología. Hospital Cayetano Heredia. Lima-Perú.
Correspondencia: Karen Paucar a [email protected]
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Fotografía 1. Lesiones purpúricas palpables, en cara interna del talón izquierdo (lugar de mordedura).
Fotografía 3. Infiltrado inflamatorio perivascular superficial. HE 4X.
Fotografía 2. Púrpura palpable en muslos.
Fotografía 4. Extravasación de glóbulos rojos y leucocitoclasia. HE10X.
administración de suero antiofídico se aprecian en el paciente
lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, que se
extienden a región suprapúbica (Fotografía 2), motivo por el
cual es hospitalizado.
En los exámenes de laboratorio se encontró eosinofilia
(leucocitos 6 280/mm3, eosinófilos 9%); plaquetopenia de
132 000/mm3; VSG elevada en 40mm/h; sin alteración de
los perfiles de coagulación, hepático, renal ni bioquímico. En
el examen de orina no se observó proteinuria y el examen
parasitológico fue negativo.
En la biopsia cutánea hallamos un infiltrado inflamatorio perivascular superficial de linfocitos y polimorfonucleares
(Fotografía 3), con leucocitoclasia, extravasación de glóbulos
rojos (Fotografía 4) y depósitos de fibrina dentro de los vasos
sanguíneos (Fotografía 5), datos diagnósticos de vasculitis
leucocitoclástica.
Con alta sospecha de enfermedad del suero por
antiveneno botrópico polivalente se solicitó dosaje de los
componentes del complemento, obteniéndose valores
disminuidos con C3 en 47.18mg/dl (rango normal: 90-180
mg/dl) y C4 en 2.06mg/dl (rango normal: 10-40 mg/dl).
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Fotografía 5. Depósitos de fibrina dentro de los vasos sanguíneos. HE 40X.
DISCUSIÓN
La aparición en el hombre de las reacciones posteriores
a una primera inyección de ciertas proteínas extrañas fue
estudiada por Von Pirquet y Schick con el uso de antisueros de
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diferentes tipos; fenómeno que dio nombre a la enfermedad
del suero, la cual fue descrita por primera vez en 1905,
posterior al uso de suero equino anti-difteria. La enfermedad
era común en la era pre-antibiótica cuando el suero
heterólogo era frecuentemente usado como inmunización
pasiva para tratar infecciones y enfermedades tóxicas.
Diferentes antisueros y fármacos son capaces de inducir
algún tipo de reacción de hipersensibilidad2.
Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo III
producida cuando se depositan en los vasos sanguíneos
grandes cantidades de complejos inmunes circulantes
(compuestos antígeno-anticuerpo). Estos depósitos activan al
sistema del complemento, y los productos del complemento
generados inducen liberación de mediadores de los mastocitos
y atraen neutrófilos a las paredes vasculares, los cuales a su
vez liberan enzimas destructoras y radicales libres derivados
del oxígeno que dañan los vasos3.
A diferencia de otras alergias a medicamentos que se
desarrollan muy rápido tras recibir el medicamento, el tiempo
necesario para la sensibilización primaria frente a un agente
desencadenante es de 1 a 3 semanas aproximadamente,
no requiriendo de sensibilización previa. No obstante, las
manifestaciones clínicas pueden aparecer durante las
primeras 12 a 36h cuando existen antecedentes de exposición
inmunizadora previa.
Los síntomas suelen desaparecer al cabo de varios días
de interrumpir la administración del agente causal, pudiendo
persistir durante intervalos mayores, especialmente cuando
son fármacos de acción prolongada o retardada3.
La prevalencia de esta enfermedad depende del tipo
de tratamiento médico usado en la admisión3, así tenemos
históricamente a las antitoxinas y antisueros, y actualmente
a los haptenos inmunogénicos. Además existe una relación
edad-causa, en adultos se presenta frente a anticuerpos
monoclonales, suero de caballo, conejo o ratón y globulina
antitimocítica4; mientras que en niños está generalmente
asociado a antibióticos como cefaclor, cefalexina, trimetropinsulfametoxazol y amoxicilina, entre otros5.
Actualmente un gran número de fármacos y agentes son
considerados como potencialmente productores de reacción
enfermedad del suero-símil, como los antibióticos del grupo
de los β-lactámicos, cefalosporinas (especialmente cefaclor),
ciprofloxacino, minociclina, estreptoquinasa, bupropión,
barbitúricos, carbamazepina, fluoxetina, furazolidona,
griseofulvina, hidantoínas, hidralazina, indometana,
isoniazida, lincomicina, AINEs, ácido paraminosalicílico,
pentoxifilina, quinina, estreptomicina, sulfonamidas, tiazidas,
tiouracilos, 6-mercaptopurina, globulina inmune intravenosa
y vacuna para la rabia y para Haemophilus B.
Una hipótesis propuesta para su etiología es que los
fármacos actúan como haptenos que se unen a proteínas
plasmáticas, así el complejo fármaco-proteína es identificado
como un cuerpo extraño e induce enfermedad del suero2.
El Instituto Nacional de Salud es responsable en
el Perú de la preparación del antiveneno botrópico
polivalente, mediante inmunización de equinos, extrayendo
inmunoglobulina G neutralizante del veneno, la cual actúa
sobre cuatro especies: Bothrops atrox “jergón”, Bothrops
brazili “jergón shushupe”, Bothrops pictus “jergón de costa” y
Bothrops barnetti “sancarranca”6.
Debido a que es un producto parcialmente purificado de
suero de caballo, el antiveneno botrópico polivalente puede
desencadenar reacciones agudas (urticaria, broncoespasmo
e hipotensión), llegando incluso a la muerte por anafilaxia.
Dart et al observaron la enfermedad del suero en 75% de
los pacientes tratados con más de ocho viales, y en 75% de
pacientes tratados con más de tres viales en una revisión
retrospectiva de casos7.
El diagnóstico de enfermedad del suero se basa en
los siguientes criterios: tiempo de aparición de síntomas,
manifestaciones clínicas y ausencia de otras causas
inmunológicas o infecciosas2. Las pruebas de laboratorio
pueden mostrar leucopenia o leve leucocitosis, elevación
de la velocidad de sedimentación globular y niveles de
complemento bajos. Eosinofilia y albuminuria son hallazgos
infrecuentes. Los complejos inmunes circulantes y los niveles
reducidos de los componentes del complemento sérico
son frecuentemente detectados cuando la enfermedad es
causada por suero heterólogo, pero no son usualmente
detectados en la enfermedad del suero fármaco-inducida3.
Además es interesante encontrar en plasma altos niveles
de C3a, potente anafilatoxina capaz de inducir lesiones
urticarianas, lo que sugiere que jugaría un papel importante
en las manifestaciones cutáneas de la enfermedad del suero1.
La aparición de las manifestaciones clínicas se encuentra
relacionada al tiempo de la administración del suero o
fármaco y a la cantidad y tamaño de los inmunocomplejos;
por gravedad el sitio de depósito generalmente es en
miembros inferiores.
La enfermedad del suero primaria inicia entre cuatro y
21 días (rango normal 7-10 días) después de la exposición
al agente causal. La enfermedad del suero secundaria ocurre
en pacientes previamente sensibilizados al antígeno, con
un corto periodo de latencia de sólo 2-4 días. El curso de la
enfermedad puede ser breve pero las manifestaciones pueden
ser severas2.
Los síntomas incluyen fiebre, una erupción cutánea
(morbiliforme o urticariana) en 95% de los pacientes,
artralgias en cerca del 50%, linfadenopatías y mialgias,
además de cefalea, náuseas y vómitos los cuales pueden
ocasionalmente ocurrir. Las manifestaciones menos comunes
incluyen artritis, nefritis, neuropatías y vasculitis. En casos
severos glomerulonefritis, miocarditis, coroiditis y necrosis
hemorrágica han sido reportadas2.
Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad del
suero son de especial interés. Consisten principalmente en
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erupción morbiliforme sola o en conjunción con urticaria;
adicionalmente un alto porcentaje de estos individuos,
desarrollan una erupción a lo largo de los lados de los dedos
de manos y pies. Esta erupción comienza como una banda
eritematosa serpiginosa sutil, progresando hasta llegar a ser
purpúrica. La erupción, en la mayoría de los casos es el más
temprano signo de enfermedad del suero1.
Una apropiada terapia incluye una pronta discontinuación
del agente causante (antígeno o medicamento) y tratamiento
de soporte3. En la fase aguda, si los síntomas son leves, se
puede tratar con antihistamínicos. Si existe artralgia o artritis
los antiinflamatorios no esteroideos son útiles, pero si los
síntomas son severos (síntomas significativos o sistémicos)
se pueden usar corticoides3.
CONCLUSIÓN
La enfermedad del suero es una rara reacción de
hipersensibilidad tipo III con características clínicas específicas
(fiebre, erupción cutánea, artralgias y linfadenopatías) y con
ocasional compromiso de un órgano, la cual se produce
después de algunos días de recibir el posible agente
desencadenante. Si bien la manifestación cutánea más
frecuente es urticaria también se reporta púrpura palpable,
como en el caso que presentamos, en cual estuvo además
asociada a sintomatología sistémica.
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