Formulario Salud Sexual 2007

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE
Formulario para la cobertura de medicamentos anticonceptivos según receta adjunta
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
N° de Afiliado:
MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN (Marcar con una X a la izquierda la/s causa/s de la indicación)
Planificación Familiar
Amenorrea
Polimenorrea
Anemia de Causa Ginecológica
Dismenorrea
Oligomenorrea
Endometrosis
Poliquistosis Ovárica
Quistes foliculares
Otras
Se encuentra bajo tratamiento::
SI
Fecha de inicio:
NO
Duración aproximada del tratamiento:
ANTECEDENTES (Marcar con una X a la izquierda la/s opción/es)
Tabaquismo
ACV
Vasculopatías
T de Mama
Hipertensión Arterial
Sobrepeso
Ant. Familiares DBT
Hepatopatías
Coronariopatías
TEP
Diabetes
Ant Familiares Ca Mama
DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
Apellido y Nombre:
Matrícula:
Prestador de OSDE:
MN
MP
Número de Matrícula:
SI
NO
Número de Prestador:
Provincia:
Si no es Prestador de OSDE, teléfono de contacto:
Firma del Afiliado/Padre/Madre o Tutor
Lugar y fecha de presentación
Instrucciones de uso: Completar todos los datos en letra imprenta. El formulario debe estar firmado por el afiliado que realiza la presentación, si se tratase de
un menor de edad, por el Padre / Madre o Tutor y debe adjuntar la prescripción médica del médico tratante. Este formulario en blanco puede ser fotocopiado.
En el marco del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, OSDE Binario le informa que las enfermedades de transmisión sexual,
entre ellas el virus del SIDA, no se previenen con este método. Actúe en prevención para Ud. y su familia. Consulte con su médico.
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE
FILIAL METROPOLITANA
LISTADO DE FARMACIAS HABILITADAS PARA LA VENTA DE ANTICONCEPTIVOS
Microcentro
Capital Federal
Farmacia
RP/Went
Av. Corrientes 901
4322-1001
Belgrano
Capital Federal
Farmacia
Farmaet
Av. Luis María Campos 751
4777-6386
Caballito
Capital Federal
Farmacia
Nueva González
Av. Rivadavia 5415
4902-3333
Liniers
Capital Federal
Farmacia
TKL Gran Liniers
Av. Rivadavia 11552
Tel 4641-0055
Palermo
Capital Federal
Farmacia
Gran San Agustín
Av. Las Heras 2699
4807-2790
Villa Devoto
Capital Federal
Farmacia
Farmaet
Av. Beiró 3602
4505-1010
Olivos
Zona Norte
Farmacia
Selma
Av. Maipú 3201
4512-1400
Pilar
Zona Norte
Farmacia
Paradiñeiro
Chubut S/N esq.
Panamericana Km. 50
(02322) 473005
San Miguel
Zona Oeste
Farmacia
Central de San Miguel
Av. Balbín 1181
4664-9418
Morón
Zona Oeste
Farmacia
Central Morón
Av. Rivadavia 18161
4483-4343
Quilmes
Zona Sudeste
Farmacia
Del Este
Lavalle 895
4257-0604
Adrogué
Zona Sudoeste
Farmacia
Central Adrogué
Esteban Adrogué 1066
4293-0215
Avellaneda
Zona Sudoeste
Farmacia
Central Avellaneda
Av. Mitre 401
4201-7600