solicitud de ayuda para la adquisición de prótesis, órtesis

FECHA
1
Gobierno del Estado de México
Secretaría de Finanzas
Subsecretaría de Administración
Dirección General de Personal
DIA
MES
AÑO
SOLICITUD DE AYUDA PARA LA ADQUISICIÓN DE PRÓTESIS, ÓRTESIS
E IMPLEMENTOS PARA REHABILITACIÓN
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO DOCENTE
APELLIDOS Y NOMBRE(S)
CLAVE ISSEMYM
2
CURP
3
LUGAR DE ADSCRIPCIÓN (NOMBRE DEL PLANTEL EDUCATIVO)
4
CCT
DELEGACIÓN SINDICAL
7
6
5
DIRECCIÓN DEL PLANTEL
MUNICIPIO
TELÉFONO
MUNICIPIO
TELÉFONO
8
DOMICILIO PARTICULAR
9
MOTIVO POR EL CUAL SOLICITA LA AYUDA:
10
MONTO PAGADO POR ADQUISICIÓN DE PRÓTESIS, ÓRTESIS O IMPLEMENTOS PARA REHABILITACIÓN $
11
DOCUMENTACIÓN QUE SE ANEXA (EN ORIGINAL Y COPIA)
‰ RECETA MÉDICA
‰ HOJA DE REFERENCIA EXPEDIDA POR EL ISSEMYM
‰ CONSTANCIA DE ASISTENCIA A REHABILITACIÓN
‰ FACTURA EXPEDIDA POR EL PROVEEDOR
‰ TALÓN DE CHEQUE O COMPROBANTE DE PERCEPCIONES Y DEDUCCIONES DEL PERÍODO QUINCENAL INMEDIATO ANTERIOR A
LA FECHA DE LA SOLICITUD
‰ IDENTIFICACIÓN PERSONAL CON FIRMA (GAFETE-CREDENCIAL DEL GEM, O CREDENCIAL PARA VOTAR, O PASAPORTE)
‰ CREDENCIAL DE AFILIACIÓN AL SMSEM
‰ CREDENCIAL DE AFILIACIÓN DEL ISSEMYM (EN CASO DE TRÁMITE CORRESPONDIENTE A DERECHOHABIENTES)
SOLICITANTE
Vo. Bo.
12
13
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO
DÍA
MES
AÑO
SECRETARIO DE SERVICIOS ASISTENCIALES DEL SMSEM
DÍA
MES
AÑO
20301/NP-77/04
SOLICITUD DE AYUDA PARA LA ADQUISICIÓN DE PRÓTESIS, ÓRTESIS O IMPLEMENTOS
PARA REHABILITACIÓN
INSTRUCTIVO DE LLENADO
1. FECHA:
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD.
2. NOMBRE:
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL SERVIDOR PÚBLICO.
3. CLAVE DE ISSEMYM:
ANOTAR LA CLAVE ASIGNADA POR EL ISSEMYM AL SERVIDOR PÚBLICO
DOCENTE.
4. CURP:
ESCRIBIR LA CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADA AL
SERVIDOR PÚBLICO DOCENTE.
5. LUGAR DE
ADSCRIPCIÓN:
ANOTAR EL NOMBRE DEL PLANTEL EDUCATIVO O UNIDAD ADMINISTRATIVA
DONDE SE ENCUENTRA ADSCRITO EL SERVIDOR PÚBLICO DOCENTE.
6. CCT:
ANOTAR LA CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO.
7. DELEGACIÓN
SINDICAL:
ANOTAR EL NUMERO CORRESPONDIENTE A LA DELEGACIÓN SINDICAL A LA
QUE PERTENECE, LA CUAL SE INTEGRA CON: ZONA ESCOLAR, REGIÓN Y NIVEL
EDUCATIVO. EJEMPLO: 02-04 S.G.
8. DIRECCIÓN DEL
PLANTEL:
ESCRIBIR EL DOMICILIO COMPLETO DEL PLANTEL EDUCATIVO AL QUE ESTA
ADSCRITO, ESPECIFICANDO CALLE, NÚMERO, COLONIA, Y EN LOS ESPACIOS
CORRESPONDIENTES EL MUNICIPIO Y TELÉFONO.
9. DOMICILIO
PARTICULAR:
ANOTAR LA DIRECCIÓN DE LA CASA QUE HABITA, ESPECIFICANDO CALLE,
NÚMERO, COLONIA, Y EN LOS ESPACIOS CORRESPONDIENTES EL MUNICIPIO Y
TELÉFONO.
10. MOTIVO DE LA
SOLICITUD:
11. MONTO PAGADO:
DESCRIBIR LAS CAUSAS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN DE LA SOLICITUD.
12. SOLICITANTE:
ESPACIO PARA EL NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO DOCENTE, ASÍ
COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE PRESENTA LA SOLICITUD.
13. Vo. Bo.:
ESPACIO PARA EL NOMBRE, FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO DESIGNADO COMO
SECRETARIO DE SERVICIOS ASISTENCIALES DEL SMSEM, Y EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE REVISA LA SOLICITUD.
ESPECIFICAR LA CANTIDAD TOTAL PAGADA POR LA COMPRA DE PRÓTESIS,
ÓRTESIS O IMPLEMENTOS PARA REHABILITACIÓN, LA CUAL DEBERÁ
COINCIDIR CON LA FACTURA.