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Rev. Arg. d e U r o l o g í a y N e f r o l o g l a
Vol. 5 2 - N° 3 - A ñ o 1 9 8 6
LA HISTORIA CLINICA
Dr. Puigvert, A.
Durante casi 6 0 años de práctica médica he podido constatar el
alto valor q u e para el m é d i c o , y q u é decir para el propio enfermo,
tiene la i n f o r m a c i ó n q u e éste aporta acerca del malestar por el
cual consulta, seguida del diálogo q u e establece el m é d i c o con el
e n f e r m o y q u e a q u é l transcribe en la llamada desde ahora
historia clínica, el resultado del primer contacto entre ambos.
El diálogo d e s d e la a n t i g ü e d a d fue la primera relación q u e
estableció el e n f e r m o con el "santón curador de la t r i b u " , tras el
cual en ocasiones se producía el " m i l a g r o " de la curación del
doliente. Esta relación del paciente con el sanador se reproduce a
través de la Historia de la Medicina y constituyó, y sigue
constituyendo, el primer eslabón para la c u r a c i ó n del enfermado.
Tristemente, e n los últimos años el diálogo informativo del
m é d i c o con el e n f e r m o parece sustituido por la tecnología
q u í m i c a - a n a l í t i c a y físico-radiológica con la cual el carácter
h u m a n í s t i c o de nuestro viejo oficio es deteriorado en perjuicio del
enfermado, lo cual d e b e m o s corregir soportando cuantos informes, en ocasiones intrascendentes, q u e el e n f e r m o expone, a su
manera informativa, al médico consultado, y éste debe estimar a
su criterio la i n f o r m a c i ó n q u e recibe y a c o n t i n u a c i ó n esclarecer
con el diálogo q u e d e b e establecer con el paciente. Este constituye el primer factor de la ética médica.
Si bien la tecnología resultante de los avances de la física, la
electrónica, la b i o q u í m i c a , etc., influyen en la vida cotidiana, de
lo cual no se puede substraer la m e d i c i n a , el h o m b r e e n f e r m a d o
siempre ha necesitado y c o n t i n ú a r e q u i r i e n d o la ayuda de otro
h o m b r e q u e en f u n c i ó n de sanador pueda atenderle para corregir
su dolencia, recuperar el estado de salud y, en todos los casos, a
través de la atención fraterna q u e el doliente requiere y necesita,
corregir su angustia, para lo cual s i e m p r e a c u d e a otro h o m b r e en
búsqueda de ayuda y c o n s u e l o para sí y corregir su e n f e r m e d a d .
Con el binomio h u m a n o del doliente con el galeno comienza la
asistencia al enfermo, y a partir de este m o m e n t o el m é d i c o
urólogo inicia su labor m e d i a n t e la recopilación de cuantos datos
expone el enfermo, e intentar conocer la dolencia q u e aqueja a
través de la i n f o r m a c i ó n q u e el propio e n f e r m o expone. Con los
datos aportados por el paciente el médico transcribe el relato de
la dolencia en la H. C., y en ésta destacará c u a n t o de interés cita
el enfermado, en especial aquellos síntomas y signos por los
cuales el doliente a c u d e en b ú s q u e d a de c u r a c i ó n para con ésta
recuperar su bienestar.
Ante todo debe quedar sabido q u e c u a n t o el m é d i c o transcribe
en la H. C. no p u e d e ser divulgado libremente, pues Hipócrates
ya consideró la i n f o r m a c i ó n del e n f e r m o c o m o " s e c r e t o " del cual
son d u e ñ o s el e n f e r m a d o y c u a n t o más sus próximos e m p a rentados.
El m é d i c o podrá utilizar los datos reseñados en la H. C. para
propio estudio, y si pretende su p u b l i c a c i ó n relatará el caso
clínico citando solamente el n ú m e r o de H. C., pero n u n c a serán
señaladas las iniciales del paciente, pues a través de éstas podría
ser revelado un secreto q u e pertenece al paciente y a sus
allegados, pero no al m é d i c o q u e le atiende.
El urólogo debe transcribir en la H. C. aquellos detalles q u e
considere útiles expuestos por el e n f e r m o d u r a n t e el monólogo
informativo del cual el m é d i c o recapitulará c u a n t o el e n f e r m o
expone a su forma y manera, los trastornos q u e éste aqueja y el
médico debe valorar a partir de esta recapitulación resumida en
la H. C. A c o n t i n u a c i ó n , en el interrogatorio dialogante con el
enfermo se esclarece c u a n t o éste ha expuesto en su monólogo. El
médico además debe inquirir los a n t e c e d e n t e s familiares, próximos y lejanos, ambientales, propios del paciente y su actividad,
con lo cual completará lo expuesto por el doliente, más cuantas
aclaraciones surgieren del monólogo.
A c o n t i n u a c i ó n del t i e m p o informativo y del diálogo, el urólogo
debe completar la H. C. m e d i a n t e la exploración física del
enfermo, c o m e n z a n d o por la t e m p e r a t u r a , tensión arterial y
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pulso; aspecto y color de la piel y mucosas, en especial la
palpebral y en el istmo de las fauces; procederá a la p a l p a c i ó n y
percusión a b d o m i n o l u m b a r , examen de los genitales, tacto rectal
o vaginal, etc., con lo cual el urólogo p u e d e estimar ciertos
detalles q u e c o m p l e t a r á n el informe monogal del paciente más
los obtenidos por el diálogo.
Este diálogo será repetido cada vez q u e el e n f e r m o a c u d e al
m é d i c o en el-curso d e su dolencia y los resultados t e r a p é u t i c o s
por a q u é l ' o b s e r v a d o s serán señalados.
Para completar los datos obtenidos en el e x a m e n físico inicial y
los informes aportados por el propio paciente, el m é d i c o requerirá la ayuda c o m p l e m e n t a r i a de aquellos m e d i o s f í s i c o - q u í m i c o s ,
analíticos, radiográficos, etc., necesarios y sólo los justos para
esclarecer, c o n f i r m a r o descartar las posibles d u d a s diagnósticas, más la posible repercusión f u n c i o n a l o a n a t ó m i c a de la
e n f e r m e d a d en el resto del organismo.
Para alcanzar el diagnóstico definitivo, el pronóstico de posible
d u r a c i ó n y consecuencias inmediatas de la e n f e r m e d a d , más las
secuelas q u e pueda sufrir el individuo, es necesario el estudio
c o n j u n t o de la información obtenida del m o n ó l o g o c o m p l e t a d o
por el diálogo con el enfermo, q u e será repetido sin p r e m u r a por
parte del médico, q u i e n dedicará c u a n t o t i e m p o sea necesario, y
luego con los datos aportados por los e x á m e n e s q u í m i c o s e
histobacteriológicos de la sangre y orina más los físicos, radiográficos, ecográficos, etc., con los cuales c o m p l e t a r á los recogidos
por el diálogo, pero no de forma rutinaria y sin d i s c r i m i n a c i ó n .
El m é d i c o urólogo solamente debe solicitar aquellos e x á m e n e s
q u e p u e d a n estar relacionados con la supuesta e n f e r m e d a d , y
según los datos aportados puede requerir otros exámenes c o m plementarios para alcanzar el diagnóstico, i m p r e s c i n d i b l e para
establecer la o p o r t u n a terapéutica.
Esta normativa f u n d a m e n t a l para la práctica m é d i c a general en
los urópatas no puede ser soslayada a u n y c u a n d o el e n f e r m o
consulta por síntoma tan objetivo c o m o la h i n c h a z ó n , dolorosa o
no, de un testículo; m i c c i ó n lenta, difícil, dolorosa o frecuente;
retención vesical de orina; dolor a b d o m i n o l u m b a r sospechoso de
renal; emisión de orinas turbias, rojizas o hemáticas, etc., datos
de singular interés q u e deben ser esclarecidos por el m é d i c o
urólogo, y todos serán transcritos en la H. C. del paciente.
Los síntomas que motivan la consulta, aparte de alteraciones
generales inespecíficas, desde el punto de vista urológico, serán
recordados al paciente los posibles trastornos m i c c i o n a l e s expuestos o no en su relato o sugeridos por el diálogo.
El urólogo, al comenzar el examen físico del enfermo, éste será
invitado a recoger por m i c c i ó n la orina en vaso de cristal para
observar el color, el olor, la transparencia, la t u r b i d e z , la presencia de filamentos m u c o p u r u l e n t o s o coágulos, forma de éstos y el
m o m e n t o de su emisión d u r a n t e la m i c c i ó n .
En la mujer la orina debe ser recogida por sondeo uretral para
eludir la presencia de posibles elementos vaginovulvares arrastrados por la m i c c i ó n , los cuales en el ulterior e x a m e n citobacteriológico e n m a s c a r a n los caracteres de la propia orina.
Los síntomas más frecuentes q u e refiere el paciente y q u e el
m é d i c o debe inquirir son las alteraciones en la m i c c i ó n ; polaquiuria, diurna y/o nocturna; su relación con el reposo, con la
actividad del paciente y con la evacuación intestinal; la disuria o
dificultad en la micción, a su inicio, d u r a n t e toda ésta o al finalizar
la emisión; grosor y proyección del chorro de la orina; imperiosid a d miccional q u e puede ser c o n f u n d i d a con i n c o n t i n e n c i a en el
hombre, con frecuencia en el período posoperatorio o verdadera
por rebosamiento vesical; t a m b i é n débese identificar el goteo
uretral posmiccional q u e expone algún paciente y la bifidez del
chorro, a m b o s exponentes de alteración en el calibre uretral.
El dolor miccional o estranguria, al c o m i e n z o , d u r a n t e toda la
emisión o al finalizar ésta; en el h o m b r e la localización del dolor
en región uretroperineal, en ocasiones hipogástricas, en otros
l u m b o r r e n a l , y en la m u j e r en los genitales externos, en especial
al finalizar la emisión.
dolor q u e a la p a l p a c i ó n provoca, y descartar el dolor en p u n t o
cistohepático.
La e m i s i ó n d e gases ( n e u m a t u r i a ) d u r a n t e
c o n f i r m a d a por el e x a m e n radiográfico.
En la m u j e r m u l t í p a r a es f r e c u e n t e el dolor l u m b a r unilateral sin
irradiación a n t e r o a b d o m i n a l , y en éstas la s i m p l e presión digital
en la a r t i c u l a c i ó n sacroilíaca del lado del dolor l u m b a r suele
despertar dolor oseoarticular, q u e facilita su e s t i m a c i ó n etiopatogénica.
la m i c c i ó n
será
En la m u e s t r a de orina recién o b t e n i d a seré identificada la
t r a n s p a r e n c i a y color, la r e a c c i ó n ácida o alcalina y el anillo d e
e s p u m a en el vaso, i n d i c i o d e a l b u m i n u r i a ; c u a l q u i e r t u r b i d e z o
p r e s e n c i a d e e l e m e n t o s m u c o p u r u l e n t o s será reseñada en la
H. C., así c o m o la s u p u e s t a presencia de sangre identificada por
el color de la orina y el m o m e n t o d e s d e el c o m i e n z o d e la emisión,
d u r a n t e ésta o al finalizar la m i c c i ó n , signo d e singular interés
q u e suele d e s c r i b i r el p a c i e n t e y c o n f r e c u e n c i a es observado por
el urólogo, recogiéndola en tres vasos sucesivos.
El dolor es s í n t o m a q u e sólo el p a c i e n t e p u e d e exponer, localizar y explicar su c a r á c t e r e i n t e n s i d a d , p u e s no existe n i n g ú n
m e d i o para estimar la i n t e n s i d a d del dolor q u e aqueja el enf e r m o y la relación del dolor c o n las a c t i v i d a d e s o m o v i m i e n t o s de
éste. C u a n d o el dolor a p a r e c e d u r a n t e la m i c c i ó n y su relación
c o n los caracteres de la orina, éstos s e r á n identificados por el
urólogo.
La localización del dolor y/o su e x t e n s i ó n l u m b o a b d o m i n a l , o
localizado al h i p o c o n d r i o d e r e c h o d e b e ser identificado con el
El dolor h i p o g á s t r i c s en la m u j e r y su relación c o n la f u n c i ó n
m e n s t r u a l y c o n el coito ( d i s p a r e u n i a ) , y en el h o m b r e dolor
escrotal uni o bilateral y su relación sexual, es raro y poco
trascendente; para esclarecer el p r i m e r o d é b e s e r e q u e r i r la
c o l a b o r a c i ó n del ginecólogo.
A s i m i s m o , por presión digital pretibial será i d e n t i f i c a d o el posible
e d e m a q u e p u e d a estar a c o m p a ñ a d o d e oliguria d i u r n a , f r e c u e n te en a f e c c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s q u e influyen en la f u n c i ó n
renal.
Estos y otros más informes q u e s u m i n i s t r a c a d a p a c i e n t e d e b e n
ser recogidos sin prisa y reseñados en la H. C., d o c u m e n t o
insustituible para la práctica del viejo Arte d e Curar, para lo cual
el m é d i c o urólogo d e b e dedicar el t i e m p o necesario sin p r e m u r a s
en su relación c o n el urópata. Este t i e m p o d e d i c a d o al e n f e r m o es
beneficioso para éste y m u y útil para el urólogo.
Bibliografía
F r o u c h t m a n . R a i m u n d o ' " A s m a t o l o g i a c l í n i c a " . Edit D a i m o n . 1985
K r a y t m a n . M "El diagnóstico a través de la Historia C l í n i c a " . Edit Idepsa. 1983.
Laín Entralgo, Pedro: "La r e l a c i ó n m é d i c o - e n f e r m o " . Edit. Revista de O c c i d e n t e .
1964.
Palencia Oyarzábal, Ceferino: "El m é d i c o . T r a n s c u r s o H i s t ó r i c o " , Edit, Everest. S.A
Rocha, Alfredo: "El m é d i c o d e f a m i l i a " . Edit. C i e n t í f i c o - m é d i c a ,
1983.
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