Boletin Informativo

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Entrevista con el Dr. Dwight Damon
Artículo: JCO, NOV. 2012 traducido al castellano
w w w. o r t h o d o nt i k a . co m | i n fo @o r t h o d o nti k a . co m
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ENTREVISTAS JCO
Dwight Damon, Doctor en Cirugía dental (DDS), Master en Odontología (MSD)
Dr. KEIM ¿Cómo comenzó a interesarse por
la investigación y el desarrollo de la
ortodoncia?
Dr. DAMON Mi padre era un excelente
profesor de ciencias y merece el crédito por
estar siempre conmigo animándome a ser
curioso y no tener miedo a preguntar, "¿Hay
una mejor manera?". Esto me llevó a
interesarme por la investigación y a participar
en dos estudios vasculares en el King County
Hospital durante mis años en la facultad de
odontología de Seattle. También fui muy
afortunado por pasar mis primeros veranos
universitarios trabajando en un taller
mecánico, aprendiendo a fabricar y trabajar
con metales.
El Dr. Damon es el inventor del Sistema Damon y ejerce la odontología
en su consulta privada situada en el 12406 E. Mission Ave., Spokane
Valley, WA 99216. El Dr. Keim es editor de la revista Journal of Clinical
Orthodontics.
Dr. KEIM ¿Qué le llevó a desarrollar un
sistema brackets de autoligado?
Dr. DAMON Siempre me motivó mucho
seguir aprendiendo y mejorar la forma en que
atendía a mis pacientes. Al principio de mi
carrera me pregunté por qué los niveles de
fuerza de los mecanismos clínicos se
basaban en la tolerancia del paciente en lugar
de basarse en sus efectos positivos o
negativos sobre hueso y tejido. Parecía que si
los dientes no se movían, la mayoría de las
soluciones de los médicos eran aumentar la
fuerza aplicada.
Con algunas de las lecciones aprendidas de
mi investigación durante el verano, estaba
fascinado por cómo escasa fuerza o presión
llevaba a algunos tejidos a interrumpir el
suministro vascular. A pesar de que el
mecanismo para el movimiento dental todavía
no se entiende totalmente, siempre ha tenido
sentido para mí que mantener el suministro
vascular al hueso alveolar y a los tejidos tiene
que tener un impacto positivo sobre el
movimiento dental y sobre las respuestas de
huesos y tejidos. También observé que había
una diferencia significativa en las respuestas
clínicas entre ligar los arcos iniciales de
fuerza ligera con elastómeros y hacerlo con
ligaduras de alambre ligeramente apretadas.
Obviamente, el arco tiene que deslizarse a
través de los brackets para permitir que los
dientes se desplacen y alineen. Simplemente
tenía sentido comenzar casos con arcos de
fuerza muy ligera a los que se les permitiese
expresarse en un entorno de la interfaz arcobracket con fricción y unión reducidas. Hay
confusión en nuestra profesión sobre el papel
desempeñado por la fricción y la unión en el
rendimiento de mecanismos clínicos.
He probado mi teoría sobre tipodontos y
concluí que había una diferencia significativa
entre los dos métodos de ligadura en la
cantidad de fuerza aplicada para deslizar un
arco a través de ranuras del bracket
colocadas irregularmente. En el siguiente
paso, corté tubos del tamaño de brackets de
0,022"x 0,028" y los adherí a dientes
anteriores inferiores irregularmente colocados
en un tipodonto, y me quedé impresionado
con la menor cantidad de fuerza que hubo
que aplicar para deslizar el arco a través de
los tubos frente a la aplicada sobre aquellos
arcos ligados firmemente con elastómeros o
con ligaduras de alambre. He probado mi
teoría clínicamente uniendo tubos del tamaño
de los brackets al arco inferior con
apiñamiento de un amigo íntimo y me
sorprendí de la respuesta clínica al usar arcos
de fuerza ligera de pequeñas dimensiones.
También era evidente que en nuestra
consulta nos pasábamos la mayor parte del
día quitando y poniendo arcos. Tenía sentido
que hubiese una necesidad importante de
realizar esta tarea de una manera más fácil y
rápida. Probé dos de los brackets de
autoligado que había en el mercado en ese
momento, pero pronto descubrí que no quería
renunciar a la configuración de brackets
gemelos. También quería aprovechar los
mecanismos de deslizamiento de fuerza baja
en una configuración de tubos que había
probado anteriormente.
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Dwight Damon, Doctor en Cirugía dental (DDS), Master en Odontología (MSD)
Dr. KEIM ¿Cómo desarrolló entonces el
aparato Damon*?
Dr. DAMON Empecé a dibujar soportes de
autoligado pasivo a finales de la década de
1980. Debido a las limitaciones en la
tecnología de fabricación, era un reto diseñar
brackets pequeños que incluyesen piezas
móviles diminutas. El primer cuerpo de
brackets Damon que se fabricó fue un molde,
pero se selló el mecanismo deslizante de
apertura y cierre, lo que hizo que fuese difícil
controlar el ajuste y el rendimiento. Realicé mi
primera adhesión a un paciente con el primer
bracket de autoligado pasivo de Damon en
1993. A pesar de que hubo importantes
problemas clínicos en cuanto fiabilidad, era
obvio que esta tecnología tenía un gran
potencial para mejorar los resultados clínicos,
parecía que podría ser un importante paso
adelante en la atención a pacientes. El gran
avance en la fabricación vino cuando se
introdujo el moldeado por inyección en la
ortodoncia. Esto permitió una gran libertad
para el diseño de brackets y mejoró
considerablemente el ajuste de los brackets,
la fiabilidad y el rendimiento.
* Marca registrada de Ormco Corporation, Orange, CA; www.
ormco.com
Figura. 1 La ranura del bracket incisivo central superior
de 15º no "se engancha" a los bordes del arco de acero
inoxidable de 0,019"x 0,025" hasta que el diente se ha
inclinado 12° en cualquier dirección.
Figura. 2 Intentar alcanzar el torque rellenando casi la
ranura del arco con arcos de canto de dimensiones
plenas puede generar fuerzas que inhiban el juego y el
movimiento del diente en el sistema mecánico. .
Dr. KEIM ¿Qué ha cambiado con el Sistema
Damon desde el primer artículo de JCO1
publicado en 1998?
Dr. DAMON Se han producido muchos
cambios desde entonces:
• La adición de opciones de arcos para
mejorar el rendimiento clínico con mayores
oportunidades de progresiones graduales de
arcos.
• El uso de turbos de mordida y elásticos muy
ligeros.
• La planificación del tratamiento para
proteger un arco de sonrisa atractivo.
• El uso de dispositivos de anclaje temporal
(DAT).
• El uso de férulas Damon en la retención de
correcciones severas anteposteriores y
posteriores bucolinguales.
El cambio más significativo se ha dado en el
terreno del control de torques, que ha
mejorado. Desde el desarrollo de la
ortodoncia de arco recto, muchos médicos
han asumido que tienen el control de los
torques utilizando solo una receta de torque
por brackets en cada diente anterior.
Desafortunadamente, sin doblar los arcos de
canto para individualizar los torques de
acabado, seleccionar solo torques estándar
para cada diente tiene casi el mismo efecto
que el tratamiento de los casos utilizando solo
arcos redondos. Por ejemplo, si se coloca un
arco de acero inoxidable provisional o de
acabado de 0,019"x 0,025" en una ranura de
0,022", hay aproximadamente entre 11-12° de
juego en cualquier dirección, para un total de
22-24° de juego antes de conseguir un "par
de fuerza de torsión" entre dos esquinas
opuestas del arco de canto y las paredes
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opuestas de la ranura del bracket (Fig.1).
Algunos ortodoncistas han tratado de rellenar
la ranura del arco con arcos rectangulares de
mayor dimensión para lograr el control del
torque, pero muchos se han dado cuenta de
que es difícil terminar y detallar casos debido
a la unión y la fricción en la interfaz bracketarco (Fig.2).
Para ilustrar el impacto equivalente de este
importante juego del arco, no creo que a
muchos ortodoncistas les agradase terminar
casos en los que los dientes se ladean o giran
11-12°saliéndose de la alineación correcta en
cualquier dirección. A menos que cada diente
se detalle doblando el torque final ajustándolo
a los arcos de canto para expresar un "par de
fuerza de torsión" en cada ranura del bracket,
básicamente, el ortodoncista está
produciendo el equivalente a una "ortodoncia
de alambres redondos". Lo que se puede
deducir es que aproximadamente el 40% de
los casos tratados, incluso los que
demuestran un extremo apiñamiento, pueden
lograr excelentes resultados finales cuando
los ápices radiculares de pre-tratamiento
están correctamente alineados, permitiendo
posiciones dentales clínicas correctas que se
logran simplemente inclinando un diente
contra otro mientras se utiliza el equivalente a
la ortodoncia de alambres redondos.
Aproximadamente el siguiente 40% de los
casos tienen ápices radiculares un poco fuera
de posición. Cuando se tratan con la misma
secuencia de arcos, muestran resultados de
acabados que son aceptables, pero no al
mismo nivel a menos que se emplee un
tiempo considerable doblando y detallando el
torque individual. El último 20%, cuyos ápices
radiculares iniciales (especialmente en el arco
superior) están significativamente
desalineados, resultan ser los casos difíciles
que consumen un importante número de
horas de consulta tratando de superar la falta
de control del torque.
Al visitar consultas, a menudo he visto
ortodoncistas que tratan de terminar los casos
metiendo y sacando o subiendo y bajando los
arcos, cuando el control del torque es el
verdadero problema (Fig. 3). Lo que hemos
diseñado en los sistemas de brackets de
autoligado pasivo de Damon Q y Damon
Clear le ayudará a superar muchos de estos
problemas ya que ofrecen opciones de torque
en brackets con pares de fuerza de torsión
alta o baja que se expresan de forma gradual
según avanza el médico a través de
progresiones de arco de canto. Si los
ortodoncistas se tomasen unos minutos para
planificar los "pares de fuerza de torsión" para
cada diente anterior en todos los pacientes,
sería mucho más fácil lograr acabados
excelentes.
Figura. 3 Necesidad de torque radicular labial disfrazado
de problema interno/externo.
Figura. 4 El médico puede colocar una ranura en mitad
del bracket dentro de la zona verde sin afectar
dramáticamente al torque (la flecha roja indica la
diferencia gingival máxima recomendada de 1-1,5 mm
al punto del eje mayor). En los pacientes que requieren
una colocación del bracket más gingival (como ángulo
bajo, mordida abierta anterior extrema o visualización
dental mínima), el médico debe encargarse del cambio
del torque creado por la posición atípica del bracket.
Dr. KEIM ¿Cómo se hace esto?
Dr. DAMON Es de vital importancia colocar
los brackets en la posición vertical
recomendada sobre los incisivos centrales
superiores y laterales (cerca de la posición
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vertical media de los dientes, dependiendo
del arco de sonrisa2, Fig. 4) para aprovechar
los "pares de fuerza de torsión" que se han
creado en los brackets. Mover verticalmente
la colocación del bracket en cualquier
dirección a partir de esta posición creada en
el bracket puede tener un profundo impacto
en el cambio de los valores de torques. Se
recomienda colocar el bracket canino superior
a la altura del contorno labial. El arco de
sonrisa se ve afectado por el ángulo del plano
oclusal y la posición vertical del bracket en los
incisivos centrales y laterales con relación a la
posición estándar del bracket canino.
Durante muchos años, la secuenciación del
arco recomendada del Sistema Damon ha
proporcionado fuerzas iniciales
"biológicamente sensibles" para ayudar con la
alineación inicial de dientes y arco. Ahora,
mediante la utilización de "pares de fuerza de
torsión” alta y baja en brackets, se pueden
lograr progresiones de torque graduales
mediante las progresiones recomendadas de
arcos de canto, consiguiendo un impacto
positivo sobre el hueso, tejido, y los tiempos
de tratamiento (Fig. 5). Sinceramente, creo
que pasar de un solo torque estándar para
cada diente anterior a seleccionar cualquiera
de los pares de fuerza de torsión alta o baja
en los brackets es el siguiente avance
significativo para ayudar a mejorar la
mecánica clínica y los resultados del
tratamiento (Fig. 6).
En resumen, las ventajas que hemos visto
con los “pares de fuerza de torsión en
brackets de sujeción” son:
• Inclinación facial final lograda con la mínima
o ninguna flexión del arco de canto.
• Torque expresado gradualmente cuando se
insertan arcos de mayor dimensión.
• Reducción del tiempo de tratamiento
mediante una destacada gestión clínica.
Figura. 5 Tres casos tratados con “pares de fuerza de
torsión en brackets de sujeción” construidos en las
ranuras del bracket para obtener más control del torque.
(Imagen superior) Mujer de 37 años Tiempo de
tratamiento: 12 meses Número de consultas: 6 Pares de
fuerza de torsión recetados: Superior 3-3 Alta (positivo)
Inferior 2-2 Baja (enderezamiento) Caninos inferiores
Alta (positivo)
(Imagen superior) Mujer de 36 años Tiempo de
tratamiento: 10 meses Número de consultas: 6 Pares de
fuerza de torsión recetados: Superior 3-3 Alta (positivo)
Inferior 2-2 Baja (enderezamiento) Caninos inferiores
Alta (positivo)
(Imagen inferior) Varón de 15 años Tiempo de
tratamiento: 16 meses Número de consultas: 8 Pares de
fuerza de torsión recetados: Superior 3-3 Baja
(enderezamiento) Inferior 2-2 Baja (enderezamiento)
Caninos inferiores alta (positivo)
Dr. KEIM ¿Qué fue lo que no funcionó en las
primeras versiones del Sistema Damon?
Dr. DAMON A principios y mediados de la
década de 1990, hubo problemas
significativos de fiabilidad con mecanismos
deslizantes, brackets y fallos de adhesión en
las primeras y segundas iteraciones del
sistema de brackets y mini brackets de
Damon. Se avanzó significativamente con la
introducción de Damon 2 a finales de los 90.
El primer intento de fabricar un bracket
Damon 3 más estético (parcialmente
compuesto) se encontró con problemas de
desgaste y resistencia. Hoy en día el Damon
Q de metal ha recorrido un largo camino, con
resultados clínicos muy fiables. Es muy
alentador escuchar a ortodoncistas de todo el
mundo decir lo contentos que están con el
tamaño, homogeneidad, rendimiento y
robustez del bracket de autoligado pasivo de
Damon Q. Damon Clear, que es también un
bracket de autoligado pasivo, se ha
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introducido recientemente para ser utilizado
por doctores que desean una opción estética.
Dr. KEIM ¿Cómo describiría el sistema de
aparatos de Damon hoy en día?
Dr. DAMON Todos los brackets diseñados y
puestos en el mercado del Sistema Damon
cuentan con autoligado pasivo. Lo que ha
influido mucho en su éxito es que no se trata
de un simple bracket, sino de un sistema
cuidadosamente diseñado que utiliza
progresiones específicas de arco para
mejorar el manejo clínico de mecanismos de
fuerza más ligera (Tabla 1). Muchos doctores
creen que utilizando estos mecanismos de
fuerza más ligera y de menor fricción se
observa un impacto positivo sobre el hueso y
el tejido, con más opciones de planificación
del tratamiento para el rostro adulto en
desarrollo.
Dr. KEIM ¿Cuáles son las diferencias entre
las diversas versiones del Sistema Damon?
Dr. DAMON Existen dos brackets de
autoligado pasivo del Sistema Damon:
Damon Q y Damon Clear. Los brackets de
autoligado pasivo y los arcos de alta
tecnología de fuerza ligera temprana son el
corazón y el alma del sistema. La parte de
autoligado pasivo del bracket también ha sido
seleccionada por Insignia.* Hay muy poca
diferencia entre estos tres sistemas, excepto
que Insignia tiene sus propias férulas de
colocación de brackets hechas por ordenador
y su torque manufacturado se controla por
ordenador. Damon Clear no tiene una
segunda ranura horizontal en el arco, pero
acaba de introducir nuevas opciones de
acoplamiento de torques. Como con cualquier
bracket de cerámica, se debe prestar una
atención especial a su manipulación,
especialmente durante la extracción del
bracket, y la secuenciación del arco debe ser
sensible a la naturaleza de la cerámica. Los
aparatos auxiliares son los mismos para
todos los brackets de Damon.
* Marca registrada de Ormco Corporation, Orange, CA; www.
ormco.com
Bracket maxilar central con torque de 22°
Bracket maxilar central con torque de 2°
Figura. 6 Inclinación correcta de diente axial conseguida
mediante adecuados pares de fuerza de torsión en los
brackets, con mínima o ninguna flexión de los arcos de
canto de acabado. A. Un torque de 22°en bracket de
incisivo central maxilar produce un torque positivo. B.
Un torque de 2°en bracket de incisivo central maxilar
produce posición enderezada de los dientes. C. Los
brackets con torque de 2° y 22° y arco de 0,019" X.
0,025" permiten la corrección de la división severa de
inclinaciones axiales 1 y 2, respectivamente.
Dr. KEIM ¿Cuáles son las ventajas de un
sistema de autoligado en términos de
mecánica, biología y eficacia del tratamiento?
Dr. DAMON Esta es una pregunta difícil de
contestar brevemente porque las ventajas
para el médico son numerosas. Si la meta de
cualquier ortodoncista es utilizar mecanismos
clínicos que produzcan más "fuerzas
deseadas" que "fuerzas no deseadas",
entonces el autoligado es un paso
significativo hacia el logro de estos objetivos.
Los estudios sobre el Simulador ortodóncico
in vitro (OSIM) realizados por el Dr. Hisham
Badawi en la Universidad de Alberta justifican
claramente las importantes ventajas
mecánicas del autoligado frente a la
mecánica convencional.3-5 La expresión de los
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arcos iniciales de fuerza ligera produce
fuerzas y momentos muy diferentes, tanto en
magnitud como en dirección. El Dr. Badawi
encontró más fuerzas deseadas y menos
fuerzas no deseadas con autoligado pasivo
que con ligadura convencional, lo que ofrece
a los ortodoncistas más oportunidades para
tratar a los pacientes sin realizar
extracciones.
Más de 4 millones de pacientes han sido
tratados en todo el mundo con el Sistema
Damon, y las pruebas apoyan firmemente un
impacto positivo sobre el hueso, el tejido y los
resultados faciales. Las ventajas biológicas
son difíciles de justificar con la investigación,
pero creo que la evidencia más convincente
es lo que los médicos experimentados
observan día tras día en sus consultas.
Muchos médicos comentan las respuestas
positivas sobre el tejido y el hueso que están
viendo, incluso en pacientes
periodontalmente comprometidos. La decisión
tomada por la dirección de sacar Insignia al
mercado como un bracket de autoligado
pasivo habla bien y fuerte del autoligado
pasivo.
En cuanto a la eficiencia del tratamiento, los
intervalos de las citas pueden alargarse al
principio del tratamiento para dar tiempo a
que las fuerzas ligeras "biológicamente
sensibles" se expresen. Los estudios de
investigación muestran, y muchos doctores
en todo el mundo han visto, una disminución
tanto en el número de citas por paciente
como en el tiempo de tratamiento. También
he oído que muchos doctores mencionan que
la alineación temprana de arcos ligeros ocurre
en menos tiempo, dando más tiempo al
médico para detallar y acabar. Sin embargo,
quiero dejar muy claro que la gestión de los
casos varía mucho de una consulta a otra y
tiene un gran impacto en la eficacia del
tratamiento. Por esta razón, mi enfoque en la
docencia durante los últimos 10 años no ha
sido sobre la velocidad del tratamiento o la
disminución en el número de citas, sino más
bien en cómo y por qué esta tecnología
amplía las opciones de tratamiento y, a mi
juicio, mejora la calidad de la atención al
paciente.
Uno de los efectos de la gestión de esta
tecnología es la posibilidad de descargar el
horario y ayudar en el flujo de pacientes
debido a la rapidez con la que se pueden
cambiar los arcos. Para ortodoncistas que
tienen un buen manejo de sus casos, la
investigación ha demostrado que el número
de citas a menudo se reduce y el tiempo de
tratamiento se acorta. Los auxiliares de las
clínicas se vuelven competentes en el manejo
de arcos muy rápidamente. Es una buena
sensación salir de la consulta por la noche
sabiendo que cada arco de cada paciente
está completamente acoplado en las ranuras
del bracket. Gracias a la facilidad para meter
y sacar los arcos, el ortodoncista tiene la
oportunidad de llevar a cabo cada tarea
deseada en cada cita sin alterar el horario
programado.
Dr. KEIM ¿Cuáles son las desventajas del
autoligado?
Dr. DAMON Creo que el aspecto más
desafiante para algunos doctores es que ellos
ven el autoligado pasivo como "simplemente
otro bracket" y utilizan su secuencia de arcos
y mecanismos clínicos tradicionales con
resultados decepcionantes. La gestión de
casos en las fases iniciales del tratamiento es
absolutamente fundamental para aprovechar
arcos de alta tecnología / fuerza baja en un
entorno de ranura del bracket de menor
fricción. A veces escucho a doctores que
dicen: "Yo uso la misma secuencia de arco en
mis brackets convencionales, ¿cuál es la
diferencia?" Lo que ellos no saben es que el
mismo arco ligero de alta tecnología puede
tener una respuesta significativamente
diferente (más "fuerzas no deseadas" que
debe superar el doctor) con la presencia de
fricción en la interfaz arco- bracket.
Dr. KEIM ¿Cómo se compara el coste de un
sistema de brackets de autoligado con el de
un sistema de brackets tradicional?
Dr. DAMON Aunque el precio inicial para
cualquier bracket de autoligado es mayor que
el de los brackets tradicionales, los beneficios
superan con creces los costes, gracias a
intervalos entre citas más largos y menos
aparatos auxiliares y extracciones. Con una
excelente gestión de casos, muchos
ortodoncistas han encontrado también
tiempos de tratamiento más rápidos. Mis
decisiones sobre qué tecnología usar en mi
clínica se han basado siempre en lo que yo
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Dwight Damon, Doctor en Cirugía dental (DDS), Master en Odontología (MSD)
percibía que ayudaría a ofrecer la mejor
calidad de atención para mis pacientes. No
hay duda de que el autoligado ha mejorado
mis posibilidades de alcanzar mi reto: "Los
dientes rectos no deben suponer un coste alto
a largo plazo para el periodonto o el rostro."
TABLA 1
MECANISMOS DEL SISTEMA DAMON
Forma de arco
Inicial: Inicio del movimiento dental, control de
rotación, nivelación y alineación; preparación para
la fase del arco de canto de alta tecnología.
• Cobre Ni-Ti* de 0,014", con seccional de Cobre
Ni-Ti de 0,012" o 0,013" en la segunda ranura
horizontal del bracket de Damon Q según sea
necesario.
• Cobre Ni-Ti de 0,018". Se pueden utilizar
elásticos muy ligeros.
De canto de alta tecnología: Continuar la
alineación y la inclinación de la raíz, poco a poco
empezar a trabajar en el torque, control de
rotación completo, consolidar el espacio en los
segmentos de los anteriores y prepararse para la
fase de mecánica principal.
• Cobre Ni-Ti 0,014" X 0,025".
• Cobre Ni-Ti 0,018" X 0,025": Arco excelente para
preparar la inserción del arco de acero inoxidable
de mecánica principal. En la mayoría de los casos,
el intervalo de citas debería reducirse de cuatro a
ocho semanas debido a la fuerte influencia de la
forma del arco, con una excepción: las mordidas
cruzadas posteriores bilaterales. Situaciones
especiales que pueden requerir arcos TMA*.
Mecánica principal
Controlar las dimensiones verticales y
bucolinguales mientras se cierran espacios, usar
elásticos más fuertes (si es necesario) para la
corrección dental anteroposterior, y ajustar
discrepancias posteriores bucolinguales.
• Acero inoxidable de 0,019" X 0,025" (pre-fijado):
Excelente arco de alambres que mantiene la
integridad del arco durante la corrección
anteroposterior y el cierre de espacios en ambos
arcos.
• Acero inoxidable de 0,016" X 0,025" (pre-fijado):
Se puede utilizar en el arco inferior, cuando se
quiere juego después de haber alcanzado el
control adecuado del torque.
Acabado
Si se han seleccionado los acoplamientos de
torques en brackets antes del tratamiento, los
ajustes y los requisitos de torque deben ser
mínimos. Los arcos de mecánica principal, por lo
general, se puede utilizar para completar el
tratamiento. Si se necesitan curvas moderadas y
torques adicionales, se deben utilizar arcos TMA
de 0,017" x 0,025" ó 0,019" x 0,025".
Aparatos auxiliares
El aparato Herbst** es una pieza importante de la
corrección esquelética de clase II; los arcos W de
fuerza baja se utilizan para la corrección de la
mordida cruzada posterior en dentición mixta
temprana. Los dispositivos de anclaje temporal,
los elásticos iniciales muy ligeros y las férulas
Damon también son componentes integrales del
Sistema Damon.
* Marca registrada de Ormco Corporation, Orange, CA; www.
ormco.com
** Marca registrada de Dentaurum, Inc., Newtown, PA; www.
dentaurum.com.
Dr. KEIM ¿Cómo se compara el índice de
fallo de adhesión entre los sistemas de
brackets convencionales y el Sistema
Damon?
Dr. DAMON Hablando con ortodoncistas de
todo el mundo, escucho que el índice de fallo
en la adherencia de Damon Q es casi el
mismo que con los sistemas convencionales.
Esto no ocurría con las primeras versiones de
brackets de autoligado pasivo, que fueron
significativamente más grandes en tamaño y
más susceptibles a los fallos de adhesión.
Francamente, con una técnica de adherencia
excepcional, el problema que había con el
fallo de adhesión ha pasado de ser una
cuestión de índice de fallo a un reto cada vez
mayor para quitar los brackets en el momento
del despegue. Hoy, los cementos que hay en
el mercado son de tan buena calidad que si
se siguen cuidadosamente los procedimientos
adecuados de adhesión, los fallos deben ser
mínimos. Mis puntos de énfasis siempre han
sido la preparación meticulosa del diente, a
continuación, mantener la superficie del
diente impecablemente seca, seguido de una
aplicación mínima de pre-sellado (si se
utiliza), asegurándome de que el cemento
está presionando la base del bracket y
eliminando cualquier exceso anterior a la
colocación. Es absolutamente importante
colocar el bracket lo más cerca posible de la
posición final con un "baile" o movimiento
mínimo. Siempre he tratado de poner la
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Dwight Damon, Doctor en Cirugía dental (DDS), Master en Odontología (MSD)
cantidad adecuada de cemento en la base, de
forma que rara vez haya que eliminar
excesos, evitando así que el bracket “baile"
antes de la activación por luz. En pocas
palabras, cuanto más muevas un bracket
antes de la activación por luz, mayor es la
probabilidad de fallo de adhesión.
Dr. KEIM ¿Cómo describiría la resistencia a
la fricción en relación con el Sistema Damon?
Dr. DAMON Durante la última década, se han
llevado a cabo varios estudios bien
documentados sobre la resistencia relativa a
la fricción en sistemas de autoligado frente a
sistemas sin autoligado. Creo que esta
pregunta se puede responder mejor citando al
Dr. Badawi (ahora odontólogo en Calgary,
con un doctorado en ortodoncia), creador de
la máquina OSIM que permite nuevas
investigaciones sobre fuerzas clínicas y
mecánica en la Universidad de Alberta: "Tal
vez el hallazgo inicial más revelador con el
aparato OSIM es que ningún sistema de
fuerza ortodóncico es "perfecto". Todos
imprimen fuerzas que son "deseadas" o "no
deseadas" en términos de niveles de fuerzas
y momentos. El objetivo del ortodoncista debe
ser sacar el máximo provecho de las fuerzas
deseadas atenuando al mismo tiempo las
fuerzas no deseadas en la planificación de la
mecánica del tratamiento." 5 El grupo de la
Universidad de Alberta encontró que el
autoligado pasivo, con el manejo adecuado
de los casos, tiene importantes ventajas
mecánicas sobre el resto de sistemas de
tratamientos.3,4
Dr. KEIM Algunos estudios han indicado que
el fenómeno de "unión y liberación" es más
importante que la resistencia a la fricción al
determinar la eficiencia del tratamiento.
¿Cómo se aplica esto al Sistema Damon?
Dr. DAMON Creo que esta es una muy buena
pregunta y se puede responder mejor
respondiendo a un artículo publicado por el
Dr. Jack Burrow.6 Cito parte del extracto, "A
pesar del énfasis que ahora recibe en la
comercialización de brackets de autoligado, la
fricción no es el principal componente de la
resistencia al deslizamiento en el tratamiento
clínico… Los estudios clínicos apoyan la idea
de que la resistencia al movimiento corporal
de los dientes mediante deslizamiento poco
tiene que ver con la fricción y, en cambio, es
en gran parte un fenómeno de unión y
liberación que es prácticamente el mismo con
brackets convencionales y de autoligado."
Recomiendo que cada ortodoncista lea este
artículo atentamente, ya que la conclusión
anterior se basa en inclinar un bracket hasta
13° vinculado a un arco de acero inoxidable
de 0,021"x 0,025" e informar sobre la
resistencia resultante al deslizamiento (que,
obviamente, consiste predominantemente en
unir y en un poco de fricción). Este uso del
acero inoxidable de 0,021"x 0,025" es una
situación clínica hipotética pero clínicamente
irrelevante e imposible. La investigación del
Dr. Badawi ofrece una configuración más útil
clínicamente, en la que se utilizaba un arco
alineado ligero y se evaluaba el sistema de
fuerza general, no solo las fuerzas de
fricción.3,4 De hecho, los lectores exigentes
encontrarán que el Dr. Burrow, hace
referencia a los datos de Kusy y Articolo que
demuestran que para alambres de Ni-Ti* de
0,021" x 0,025" y TMA* de 0,021" x 0,025"
colocados a una inclinación de 3° más
razonable, los porcentajes de unión fueron
45% y 35% , y los de la resistencia restante al
deslizamiento existiendo fricción un 55% y
65%, respectivamente.7
Lo que también me parece interesante en los
escritos del Dr. Burrow es que en la utilización
de pequeños alambres redondos (0,014", por
ejemplo), la fricción (no vinculante) constituye
más del 95% de la resistencia total al
deslizamiento, y que es exactamente la razón
por la que el ligado pasivo de baja fricción es
más eficiente que el ligado convencional
durante la fase de alineación. En el momento
en que se introducen alambres rectangulares,
existen angulaciones de ranura a alambre
muy pequeñas que no producen los niveles
de unión mencionados en el artículo. Burrow
hace referencia al estudio previo de Articolo y
Kusy7: "Notaron que la influencia de la unión
era mayor a medida que la angulación del
bracket de alambre aumentaba. Con una
angulación de 7°, la unión constituía el 80%
de la resistencia al deslizamiento; cuando el
ángulo se aumentó a 13°, la unión provocó el
99% de la resistencia al deslizamiento y la
fricción no influyó." Estos datos son para
alambres de tamaño normal (acero
inoxidable, Ni-Ti y titanio beta de 0,021" x
0,025"). Sencillamente, en la vida real no es
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posible utilizar los alambres de tamaño
normal probados en tales angulaciones. Estos
tipos de angulaciones de brackets solo
permiten el uso de alambres redondos
pequeños, que crean una unión muy baja, y
solo producen fricción considerable con ligado
convencional.
* Marca registrada de Ormco Corporation, Orange, CA; www.
ormco.com
Dr. KEIM ¿Cómo funciona el Sistema Damon
pasivo en comparación con los sistemas de
autoligado activos?
Dr. DAMON En mis conferencias, siempre he
alentado a los médicos a aprovechar las
mejoras mecánicas cambiando los
mecanismos convencionales por autoligado
activo o pasivo. He señalado que si los arcos
de alta tecnología no estuviesen disponibles
hoy en día, yo recomendaría usar el
autoligado pasivo para aprovechar la
flexibilidad de la pinza y permitir una menor
expresión de la fuerza clínica de los arcos.
Con la disponibilidad de los arcos de alta
tecnología, sin embargo, la investigación ha
mostrado que el autoligado pasivo ofrece
ventajas significativas para los ortodoncistas,
ya que tiene la expresión de fuerza más
efectiva durante toda la progresión del arco
recomendada. El término "fuerza efectiva"
significa que la combinación de arcos y
brackets de fuerza de ligado bajo que
produce la fuerza más adecuada crea el
mayor movimiento del diente y el hueso
alveolar con la expresión de fuerza resultante
en la dirección deseada. Con la pinza
extendiéndose hacia la ranura de bracket de
autoligado activo, las fuerzas de fricción son
mayores, especialmente en la zona anterior
inferior, donde las distancias entre brackets
son muy pequeñas e incluso los arcos de
fuerza ligera inicial pueden exhibir una mayor
fricción y, por lo tanto, expresión de la fuerza
de impacto. He encontrado que es más fácil
convertir el apiñamiento anterior en un
aumento de la amplitud transversal posterior
con el lumen de ranura más grande de
autoligado pasivo. Algunos doctores utilizan el
autoligado activo porque les han dicho que
hay un mejor control de torque, pero
investigaciones recientes han demostrado
que los brackets de autoligado activo, pasivo
y convencionales expresan todos la misma
cantidad de control efectivo de torque.8
Dr. KEIM ¿Cuáles son las ventajas de la
creación de arcos sobre la extracción?
Dr. DAMON Creo que puedo responder mejor
a esta pregunta, comentando en primer lugar
por qué yo vi la necesidad de cambiar mis
mecanismos clínicos y el plan de tratamiento.
Cuando comencé con mi clínica en 1970, los
registros muestran que realizaba extracciones
a casi siete de cada diez pacientes. Recuerde
que, en aquellos días, la planificación del
tratamiento se veía afectada por la necesidad
de ganar 6-8mm de espacio solo para el
material de banda. Siempre he intentado
tratar con cuidado la forma del arco inferior
original y diligentemente equilibrar las
oclusiones finales de todos mis pacientes. En
ese momento, los procedimientos normales
de retención consistían en retener los arcos
superior e inferior durante al menos dos años,
y luego se eliminó la retención. A finales de
1970, comencé a ver recidiva de retención en
un número importante de mis pacientes. Sentí
que debía estar haciendo algo mal. Decidí
pasar muchos de mis fines de semana en el
Departamento de Ortodoncia de la
Universidad de Washington, en Seattle,
evaluando cuidadosamente los resultados del
tratamiento a largo plazo de más de 600
pacientes con más de 20 años sin
tratamiento, recopilados bajo la dirección del
jefe del departamento, el Dr. Richard Riedel.
Estos pacientes (extracción y no extracción)
tuvieron los mismos problemas de estabilidad
que veía en mis propios pacientes. En mi
opinión, muchos de estos pacientes tenían
perfiles faciales aplanados, en particular en
los casos de extracción. También observé
que los pacientes de extracción parecían
tener más problemas periodontales a largo
plazo.
La deducción que saqué de estudiar a estos
pacientes es que era evidente que tenía que
colocar la retención permanente en la zona
inferior 3-3 en todos mis pacientes, hubiese
que extraer o no. Entonces llegué a la
conclusión de que si la retención permanente
inferior anterior era necesaria, ¿por qué no
empezar a planificar más tratamientos sin
extracciones teniendo en cuenta rostros de 50
años?
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Volviendo a su pregunta original, las ventajas
del desarrollo del arco sobre los casos de
extracción son que:
• Tiene un impacto positivo en el perfil medio
facial y facial.
• Por lo general, requiere menos movimiento
de los dientes, lo que parece tener un efecto
positivo a largo plazo sobre el periodonto.
• He observado un impacto positivo en la
posición de la lengua y las vías respiratorias
de muchos de mis pacientes.
• El aumento de la amplitud de los posteriores
en los arcos superior e inferior se consigue
mediante el movimiento corporal transversal
de los dientes superiores posteriores junto
con el enderezamiento de los segmentos
posteriores inferiores, lo que permite al
médico establecer la curva apropiada
transversal o curva de Wilson con oclusión
excursiva positiva. Quiero dejar claro que
todavía apoyo fuertemente las extracciones
en aquellos pacientes que tienen una
adecuada amplitud del arco posterior y
muestran denticiones y perfiles protrusivos
bimaxilares severos.
Dr. KLEIM ¿Todavía preocupa la estabilidad
en los casos de desarrollo de arcos sin
extracción?
Dr. DAMON Seamos honestos: la estabilidad
es siempre una preocupación, no importa qué
tipo de planificación del tratamiento ni
mecanismo se utilice. Esta afirmación se
fundamenta en la excelente investigación
realizada por el Dr. Robert Little, un
compañero mío de clase que evaluó los 600
pacientes de retención a largo plazo de la
Universidad de Washington mencionados
antes.9 De estos pacientes de extracción y no
extracción, que habían sido tratados con
mecanismos convencionales, solo el 20%
estaban "estables" 10 años después del
tratamiento. Veinte años después del
tratamiento, solo el 10% estaban "estables".
Lo que me ha resultado difícil de entender es
por qué muchos en nuestra profesión aún
parecen apoyar estos resultados
sorprendentes como el estándar para el
cuidado del paciente y la planificación del
tratamiento.
Pasé mucho tiempo en los últimos años de la
década de los 70 y principios de los 80
buscando técnicas clínicas que ayudasen a
crear una mayor estabilidad a largo plazo de
la que yo estaba produciendo. Para mí, los
resultados más estables jamás logrados en
ortodoncias clínicas fueron desarrollados por
el Dr. Fränkel.10 Lo que Fränkel hizo con sus
aparatos extraíbles fue no incluir los músculos
de la cara ni la lengua y permitir que los
dientes buscasen sus nuevas posiciones sin
esta influencia muscular. He evaluado los
resultados en varios cientos de pacientes de
Fränkel y he quedado impresionado con el
aumento de la amplitud en los posteriores
obtenida con el tiempo, seguido de una
notable estabilidad a largo plazo después del
tratamiento. Lo que quiero señalar es que la
forma del arco producida consistentemente
después del tratamiento de Fränkel ha sido la
base para la forma de arco de Damon. Mi
objetivo ha sido lograr la misma estabilidad a
largo plazo con el Sistema Damon que el Dr.
Fränkel consiguió utilizando aparatos
extraíbles.
La profesión, con razón, siempre ha visto con
escepticismo los aumentos de amplitud en el
arco posterior inferior. La verdadera pregunta
es si existe una diferencia resultante entre la
creación de cambios en la amplitud del arco
posterior con las viejas técnicas, utilizando
fuerzas superiores en un corto período de
tiempo, frente a aquellas fuerzas inferiores /
fuerzas de fricción inferior del Sistema
Damon, que están más en línea con las
creadas mediante las técnicas del Dr. Fränkel
Dr. KEIM ¿Existen estudios de seguimiento a
largo plazo relacionados con la estabilidad de
la expansión del arco usando el sistema
Damon?
Dr. DAMON Después de tratar a todos mis
pacientes con autoligado pasivo durante más
de una década y de evaluar cuidadosamente
los resultados del tratamiento, empecé a
recopilar datos, a principios y mediados del
2000, en tres áreas de interés:
• Un estudio de seguimiento a largo plazo
sobre estabilidad relacionado con cambios en
la amplitud en zona posterior en pacientes
con apiñamiento tratados con el protocolo del
Sistema Damon.
• Una evaluación de seguimiento de los
efectos a largo plazo sobre el posttratamiento del hueso alveolar, llevado a cabo
en 20 pacientes utilizando escáneres de
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tomografía médica computarizada (la única
opción para los escáneres TC a principios de
la década de 2000). Varios de los escáneres
médicos de TC se publicaron en la edición de
2005 del libro de texto de Graber, Vanarsdall,
y Vig.11 Un paciente de este estudio, que se
muestra en la Figura 7, fue tratado con los
primeros brackets de Damon introducidos en
1993. Mi reticencia a incluso tratar a este
paciente, y mucho menos tratarlo sin realizar
extracciones, se basó en muchos años de
utilización de mecanismos convencionales y
planificación del tratamiento. Por
circunstancias familiares y problemas de
salud de pacientes, existieron poderosas
razones para considerar el tratamiento sin
extracción. He colaborado con un
periodoncista local antes y durante el
tratamiento, y el impacto del tratamiento final
en el hueso, el tejido y el rostro fue mi
llamada de atención de que esta nueva
tecnología tenía el potencial de ampliar
opciones futuras de planificación del
tratamiento. Observe con atención el impacto
a largo plazo sobre el hueso y el tejido
mediante la observación de las fotografías y
escáneres TC médicos. Tenga también en
cuenta la estabilidad de los posteriores más
de cuatro años después de cualquier
retención posterior.
• Más tarde comencé a recopilar datos para
ver si los cambios de amplitud en los
posteriores tenían algún impacto en la
posición de la lengua y las vías respiratorias.
En todas estas áreas, he visto suficientes
datos positivos para apoyar el uso de fuerzas
menores / mecanismos de fricción inferior.
Desafortunadamente, debido a mis propios
problemas personales de salud en mi familia
y a la simple falta de tiempo, no he sido capaz
de completar y publicar todos estos datos. En
el mundo actual, la exigencia de tiempo de
todo el mundo hace que sea casi imposible
que un ortodoncista practicante ocupado
realice un estudio a largo plazo sobre
retenciones bien documentado y bien
controlado. Desde los tiempos de Edward
Angle, piense en cómo se han realizado
pocos estudios a largo plazo de retención
evaluando la planificación del tratamiento y
los mecanismos convencionales. Mi
esperanza es que algún día, un estudio sobre
retención de un alcance similar al estudio del
Dr. Little en la Universidad de Washington se
pueda hacer sobre el sistema Damon en un
entorno académico bien controlado.
Figura. 7 A. Paciente femenina de 15 con apiñamiento
severo superior e inferior tratado sin extracciones
usando brackets tempranos de Damon. B. Paciente tras
20 meses de tratamiento, incluyendo torque
considerable de fuerza muy ligera doblado en arcos de
acabado. La amplitud del arco mandibular aumentó en
0,5 mm (caninos), 9,5 mm (primeros premolares), 5,5
mm (segundos premolares) y 4 mm (molares). C. Cinco
años después de despegarse, se nota el mantenimiento
de la expansión mandibular, sin retención posterior
después del primer año (líneas rojas verticales =
aumento de la amplitud del arco durante el período de
retención; líneas azules verticales = disminución de la
amplitud del arco durante el período de retención).
Tenga en cuenta la excelente calidad del hueso alveolar
labial / bucal y lingual en el escáner TC médico.
Dr. KEIM ¿Existen diferencias en el enfoque
de Damon para tratar pacientes adolescentes
o adultos?
Dr. DAMON Vivir en una comunidad más
pequeña donde muchos pacientes tienden a
permanecer en la zona me ha dado la
oportunidad de realizar seguimientos de
retenciones a un número significativo de ellos
durante muchos años. Evaluar atentamente
los resultados de estos pacientes ha
impactado profundamente en mis
mecanismos clínicos y planes de tratamiento.
Durante los últimos ocho años, hemos
utilizado un escáner de tomografía
computarizada de haz volumétrico (CBCT) en
la clínica como ayuda para evaluar algunos
de estos pacientes en retención, y puedo
decir con convicción que el autoligado pasivo
y el Sistema Damon han ampliado
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definitivamente las opciones de tratamiento
para adultos, con resultados radiográficos
positivos a largo plazo. Lo que hemos
aprendido de estos escáneres es que los
investigadores deben tener mucho cuidado
con el tiempo de post-tratamiento cuando se
quiera evaluar la presencia o ausencia de
hueso alveolar. Se recomienda
encarecidamente esperar varios años
después del tratamiento para permitir que las
densidades óseas sean lo suficientemente
altas como para que estos escáneres las
capten y muestren. En este momento, los
escáneres TC médicos resultan todavía más
minuciosos en el diagnóstico al evaluar la
presencia o ausencia de hueso alveolar.
Desafortunadamente, el coste y la exposición
a la radiación de un escáner TC médico es un
elemento de disuasión. Sin embargo,
utilizando tecnología CBCT de menor
radiación, he visto suficientes pruebas de
retención a largo plazo para concluir que el
hueco se ha reducido en las posibilidades de
tratamiento entre pacientes adolescentes y
adultos.
Otra cuestión interesante es que los
periodoncistas de la zona donde se encuentra
mi clínica, que antes eran reacios a enviar a
los pacientes a ortodoncistas, ahora ven un
beneficio significativo para muchos de sus
pacientes periodontales en la búsqueda de
tratamiento con el sistema Damon.
Dr. KEIM ¿Qué nos espera en el futuro?
Dr. DAMON Mirando hacia el futuro, creo que
la clínica progresista será más pequeña en
tamaño pero increíblemente eficiente,
utilizando la mejor tecnología y produciendo
resultados de tratamiento de muy alta calidad.
Creo que los pacientes seguirán deseando
excelentes resultados en un corto periodo de
tiempo con un menor número de citas.
También creo que una de las mayores
oportunidades para los ortodoncistas clínicos
es convertirse en una pieza importante en el
tratamiento y gestión de problemas en las
vías respiratorias de los pacientes. En el
futuro, creo que la planificación del
tratamiento se verá muy influenciada por el
impacto a largo plazo de los resultados del
tratamiento no solo en el rostro, sino también
en la posición final de la lengua y en las vías
respiratorias. Creo que los aspectos
biocompatibles del autoligado pasivo,
incluidos sus efectos sobre la amplitud del
arco posterior, tendrán un efecto considerable
en el control positivo de las vías respiratorias
para muchos pacientes. Obviamente, se
necesita investigar más sobre esta área tan
prometedora.
Dr. KEIM Dr. Damon, gracias por compartir
su filosofía y técnicas con nuestros lectores.
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compatible straight-wire system, J. Clin. Orthod. 32:670-680,
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Source: JCO Magazine VOLUME XLVI NUMBER 11 © 2012 JCO, Inc.
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