Rehabilitación Protésica en Odontopediatría

Revista Dental de Chile
2003; 94 (3): 13-17
Reporte Clínico
Autores:
Rehabilitación Protésica en Odontopediatría:
Reporte de Tres Casos Clínicos
Prosthetic Rehabilitation in Pediatric Dentistry: Report Three Clinic Cases
Trabajo recibido el 15/04/2003. Aprobado para su publicación el 30/06/2003.
Dra. Ana Vera Cabrera.1
Dra. Ivonne Bustos Alvarez.1
Dr. Ramiro Castro Barahona.2
1. Departamento de Rehabilitación buco-máxilofacial, curso Clínica Integral del niño I.
2. Departamento de Rehabilitación buco-máxilofacial, curso Clínica Integral del adulto II.
Escuela de Odontología. Universidad de Talca.
Avenida Lircay s/n, Talca.
e-mail: [email protected]
Resumen
La ausencia de múltiples piezas dentarias temporales causa una serie de trastornos físicos, funcionales y sicológicos en el niño. Para ellos,
se describe como tratamiento rehabilitador la prótesis dental infantil de acrílico, con retenedores labrados y con dientes artificiales tallados a partir de tabletas inferiores de adultos.
Se analizan 3 casos clínicos de niños con ausencia de sus piezas dentarias temporales por diferentes causas: amelogénesis imperfecta,
caries de biberón y displasia ectodérmica, quienes fueron rehabilitados en el Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca.
Palabras Claves: Prótesis Pediátrica Acrílica.
Summary
Multiple dental loss produces sicological, functional and physical alterations in children. A restorative treatment described for these cases,
is a pediatric acrylic prothesis, having wrought retainers and artificial teeth obtained from adult’s standard acrylic teeth.
In this present study, three clinical cases are presented. All of them had lost their teeth for different reasons: amelogenesis imperfecta,
nursing bottle’s caries and ectodermal dysplasia. They received treatment in the Centro de Clínicas Odontológicas of the Universidad de
Talca.
Key Words: Pediatric Acrylic Prothesis.
Introducción
Los dientes son tan necesarios para los niños como lo son para los adultos.
La ausencia de múltiples piezas dentarias
temporales causa alteraciones importantes
en procesos fisiológicos como la
masticación, deglución y fonación. En niños de corta edad, los problemas
sicológicos y la baja autoestima no son
evidentes hasta que son repuestas sus piezas dentarias, pues se observan cambios
favorables en el comportamiento y en la
sociabilización.
Brandhoerst (1932), considera que el 37%
de las alteraciones dento-faciales se debe
a la pérdida prematura de piezas dentarias
temporales. (1)
Autores como Brauer (1), Finn (2) y Silva (4),
concuerdan en los tipos de trastornos que
pueden causar la falta de piezas dentarias
temporales, como: alteración en la fonética, trauma sicológico, capacidad reducida
en la masticación, disminución de la dimensión vertical, aparición de malos hábi-
tos orales, migración de piezas dentarias
próximas al vano, elongación de antagonistas, erupción tardía o precoz de los dientes permanentes de reemplazo.
Las causas más frecuentes de destrucción
de piezas dentarias temporales son
traumatismos dentoalveolares, anomalías
estructurales como la amelogénesis y
dentinogénesis imperfecta, anomalías congénitas como la displasia ectodérmica. Sin
embargo, la causa de mayor prevalencia
sigue siendo la caries, que puede llevar a
la pérdida de múltiples piezas dentarias
temporales, siendo la más frecuente en
lactantes y preescolares, la caries del biberón.
Mc Fall (1941) se refirió a la responsabilidad de los odontólogos en ayudar a estos
pacientes para reemplazar los dientes ausentes y tratar o corregir la maloclusión
resultante, de modo que sean niños y adolescentes sanos, felices y útiles.(1)
Es escasa la información sobre prótesis en
niños en la literatura especializada. Pauly
en la década del 70 encontró solo un artículo en el Journal of Dentistry for Children.
Entre 1980 y 1999, en la misma revista, se
reportan 2 artículos.(1, 4) Se desconocen cifras exactas de pacientes pediátricos que
necesitan de un tratamiento rehabilitador
con prótesis.
Los niños de corta edad son difíciles de
rehabilitar con prótesis, ya que se necesita
de especialistas que manejen técnicas de
control de conducta y realicen las restauraciones indicadas, además de aparatos
protésicos, que son modificados o cambiados, según el crecimiento y desarrollo de
los arcos dentarios.
En el presente trabajo se describen 3 casos
clínicos de niños a quienes se les instala
prótesis, de los cuales dos son exitosos y
una fue rechazada por el niño, que se negó
a usarla.
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Rev Dent Chile Vol 94 Nº3
Ana Vera y Cols.
Casos Clínicos
CASO 1:
M.G., niña de 5 años y 10 meses, derivada
del Consultorio Rural de San Rafael, VII
Región, al Centro de Clínicas Odontológicas
de la Universidad de Talca.
Se realiza examen clínico, radiográfico y
modelos de estudio. (Fotos 1 y 2)
Diagnóstico: paciente, sexo femenino, 5 años
10 meses de edad, buen comportamiento, con
riesgo social (índice de Graffar 22), sin riesgo biológico general, sin riesgo nutricional,
dentición mixta primera fase, gingivitis generalizada, riesgo cariogénico alto (múltiples
restos radiculares superiores e inferiores),
malos hábitos (chicle, succión de objetos).
No hay antecedentes mórbidos importantes.
Niña desdentada total superior y parcial inferior ¿Amelogénesis imperfecta? Los padres
no recuerdan otros casos similares en el grupo familiar (se vio prótesis a temprana edad
de abuela).
Pronóstico: bueno (niña y padres muy interesados).
Tratamiento: Se extraen todas las piezas
dentarias al estado de raíz, sellantes en los
cuatro primeros molares, restauración de laterales y caninos inferiores con resinas compuestas (únicas piezas dentarias posibles de
restaurar) (Foto 3) y confección de prótesis
superior y mantenedor de espacio removible
inferior. Se considera la motivación para el
uso de éstos aparatos protésicos (superior e
inferior).
Se realiza una prótesis parcial removible su-
perior con una vía de carga mucosoportada,
por medio de una técnica de impresión de
presión selectiva. Para ello se confecciona una
cubeta individual superior con silicona de
adición regular.
La relación intermaxilar y dimensión vertical se determinan con rodetes de altura, en
base a un cierre labial no forzado, borla del
mentón no contraído y línea de la sonrisa,
posteriormente se articula en un articulador
semiajustable.
Las piezas dentarias temporales se obtienen por
tallado de dientes anteroinferiores de adulto.
El ordenamiento dentario se realiza, teniendo en cuenta que la forma del arco dentario a
los 5 años es semicircular, el plano oclusal es
horizontal y el eje de implantación de las piezas dentarias es perpendicular al plano
oclusal, la sobremordida horizontal y vertical es de 1 mm. Además, a esta edad se observa un desgaste fisiológico en caninos y
molares, junto a la presencia de diastemas,
en algunos casos.
Al mantenedor de espacio inferior, que se
instala con el objeto de evitar la mesialización
de los primeros molares permanentes, se le
colocan apoyos oclusales para las piezas 3.6
y 4.6, sin preparación cavitaria, evitando la
pérdida de estructura dentaria.
Una de las características del diseño del aparato protésico superior son los ojales que se
realizaron en el acrílico, a nivel de los primeros molares superiores, para no interferir en
la etapa de erupción. (Foto 4)
Se evalúa la capacidad funcional de las prótesis observando la emisión de fonemas (S,
V, F, Z), de frases cortas y estética, tratando
de conservar la sonrisa gingival presente en
los niños.
Instrucción de higiene (escobilla de uñas) y
manejo de los aparatos protésicos, con ayuda de los padres. A la niña se le recomienda
no retirarla ni prestarla en la escuela y retirarla al dormir.
Se controla a la semana. La cooperación de
la paciente permite que el manejo de los aparatos protésicos sea óptimo. Los padres relatan que la personalidad de la niña cambió:
“sonríe, come y sociabiliza con sus pares”.
(Foto 5)
La frecuencia de mantención y control se programa de acuerdo a la erupción de las piezas
dentarias, apoyándose en el examen
radiográfico y de acuerdo al crecimiento de
los huesos maxilares. El primer control fue a
la semana, al mes, dos meses y luego cada
quince días periódicamente.
Seis meses después de la instalación de la
prótesis inferior, se inicia la erupción de los
incisivos inferiores. Se efectúan los ajustes y
desgastes para proporcionar el espacio suficiente. Los primeros molares permanentes
continúan su erupción normal en relación
Clase I molar. (Foto 6)
Un año después erupciona la pieza dentaria
1.1. Se desgasta la prótesis en la zona correspondiente para permitir su erupción.
Foto 1. Estado inicial del paciente,
arcadas en oclusión.
Foto 2. Radiografía panorámica.
Foto 3. Etapa post exodoncias e inicio
de operatoria.
Foto 4. Prótesis superior con ojales en
los primeros molares y mantenedor de
espacio removible inferior, en acrílico
de termopolimerizado.
Foto 5. Instalación de aparatos en
boca.
Foto 6. Control a los 6 meses de
tratamiento, en erupción incisivos
inferiores.
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Rehabilitación Protésica en Odontopediatría: Reporte de Tres Casos Clínicos
CASO 2:
I.O., niña de 5 años y 6 meses, fue derivada del Consultorio Rural de Pelarco, al
Centro de Clínicas Odontológicas de la
Universidad de Talca.
Se realiza examen clínico, radiográfico y
modelos de estudio. (Foto 7)
Diagnóstico: paciente, sexo femenino, 5
años y 6 meses de edad, buen comportamiento, con riesgo social (índice de Graffar
19), sin riesgo biológico general, dentición
temporal, fusión de piezas 8.1 y 8.2, agenesia de pieza 7.2, gingivitis generalizada,
riesgo cariogénico alto, caries del biberón,
mal hábito (mamadera).
Pronóstico: Bueno, padres interesados y
cooperadores.
Tratamiento: indicaciones de higiene, dieta y la supresión inmediata de la mamadera.
Obturaciones en los segundos molares temporales; extracciones de 5.4, 6.4, 7.4, 8.4 y
restos radiculares de los incisivos superiores. Prótesis parcial base acrílica superior
y mantenedor de espacio removible inferior.
Se diseña una prótesis parcial
dentosoportada con retenedores tipo Adams
en piezas 5.5 y 6.5; retenedores circulares
en caninos y mantenedor de espacio
removible inferior con apoyos oclusales
para las piezas 7.5 y 8.5 (sin preparación
cavitaria). (Foto 8)
La dimensión vertical se mantiene por la
presencia de los segundos molares temporales, se articula en articulador
CASO 3:
P. M., niño de 3 años, fue derivado del
Consultorio Norte, VII Región, al Centro
de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca.
Se realiza examen clínico, radiográfico y
modelos de estudio (Foto 11).
El niño no habla, sólo emite ruidos, pero
entiende todo lo que se le dice. La madre
relata que fue rechazado en un Jardín Infantil, por tener esta enfermedad.
Se observa el cabello muy fino y escaso,
uñas delgadas, surco nasolabial y
mentolabial marcados. Aspecto general
senil.
Al examen intraoral presenta 2 incisivos
centrales y los segundos molares temporales en el maxilar superior y los 2 segundos
molares temporales inferiores. Los
rebordes alveolares son poco prominentes,
semiajustable. Los parámetros controlados
fueron: cierre labial no forzado, borla del
mentón no contraído, concordancia de los
tercios faciales y armonía línea de la sonrisa.
Se evalúa la capacidad funcional del aparato protético mediante frases cortas y estética. (Foto 9)
Al momento de la instalación de la prótesis superior, la pieza dentaria 2.1 inicia una
erupción adelantada, con formación
radicular escasa (Etapa 7 de Nolla). Se libera el acrílico en la zona para no interferir en su proceso de erupción. (Foto 10)
Citaciones a controles periódicos programados cada quince días, reevaluando: higiene oral y de los aparatos, dieta, control
del mal hábito, estado de obturaciones,
ajuste de los aparatos según la evolución
de los dientes permanentes y crecimiento
del hueso alveolar.
Comentario: niña muy contenta, al igual
que sus padres.
Foto 8. Prótesis superior con retenedores
Adams, para las piezas dentarias 5.5 y 6.5,
y retenedores circunferenciales para las
piezas dentarias 5.3 y 6.3. Mantenedor de
espacio removible inferior.
Foto 9. Instalación prótesis superior y
mantenedor de espacio inferior
removibles.
FALTA ESTA FOTO
Foto 7. Estado inicial del paciente.
a excepción de zona canina superior e inferior.
En la radiografía panorámica se aprecia la
presencia de todos los primeros molares y
caninos permanentes y de los centrales superiores. Agenesias múltiples de gérmenes
temporales y permanentes.
Diagnóstico: paciente, sexo masculino, 3
años de edad, mal comportamiento, con
riesgo social (índice de Graffar 23), con
riesgo biológico general (displasia
ectodérmica, informe de estudio genético),
sin riesgo nutricional, dentición temporal
con oligodoncia, riesgo cariogénico mediano, malos hábitos de mascar y succión de
objetos.
Pronóstico: reservado por la edad y escasa colaboración del niño. Padres muy cooperadores.
Tratamiento: instrucción de higiene oral,
Foto 10. Desgaste del aparato protésico
en la zona de la pieza dentaria 2.1.
sellantes en 5.5, 6.5, 7.5 y 8.5 y prótesis
parcial superior e inferior.
Se diseña la prótesis superior
mucosoportada con ojales para los incisivos y molares temporales. Se toman impresiones con cubeta individual, usando
una técnica de presión selectiva con
silicona regular. En el maxilar inferior se
diseña una prótesis removible con
retenedores en abrazadera unidos por un asa
lingual y apoyos oclusales para las piezas
7.5 y 8.5 (sin preparación cavitaria).
Aunque la dimensión vertical esta alterada, no se modifica, para una mejor adaptación del niño a los aparatos. Los parámetros
que se toman para evaluarla son el: cierre
labial no forzado, borla del mentón no contraído y armonía de la línea de la sonrisa.
La relación intermaxilar se determina con
rodetes de altura. Se articulan los modelos
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Rev Dent Chile Vol 94 Nº3
en un articulador semiajustable, con registro de mordida en MIC.Se confeccionan las
prótesis, pero el niño a pesar de haber permitido la realización de todas las etapas
anteriores, sin rechazo evidente, se negó a
usarlas. Se decidió esperar un año y
reevaluar. (Foto 12).
Comentario: para instalar una prótesis o
aparatos protésicos, el niño debe “querer”
usarlo, estar consciente de su problema
estético - funcional y comprender la ayuda
que éstos aparatos le pueden brindar.
Debido a la complejidad y lo interesante del
caso, se decidió incluirlo en este trabajo.
Ana Vera y Cols.
Foto 11. Examen frontal.
Foto 12. Prótesis superior e inferior.
Comentario Final
Los autores citados en este trabajo, concuerdan en que el material de elección para
la confección de prótesis pediátrica es el
acrílico, ya que permite las modificaciones necesarias para acompañar el crecimiento y desarrollo del sistema
estomatognático hasta la dentición adulta,
requiriendo de seguimiento por varios
años.(1 - 4) Además, la base acrílica de una
prótesis pediátrica debe tener una extensión y espesor adecuado para que no altere
los contornos faciales del niño y no desplace o dificulte la movilidad y
funcionalidad de la lengua. En la indicación de terminación en el laboratorio, se
deben marcar rugosidades palatinas para la
correcta ubicación de las praxias linguales.
En los tres casos presentados, el material
de impresión fue la silicona de adición regular, ya que nos otorga buena reproducción de detalles y mejor control de la cantidad de material con que se trabaja, evitando que fluya hacia la orofaringe.
En el primer y segundo casos presentados
los parámetros para evaluar la dimensión
vertical son similares a los de adultos:
* Prueba estética. Se evalúa la concordancia de los tres tercios faciales, borlas del
mentón no contraído, cierre labial no forzado, surcos faciales no marcados.
* Prueba fonéticas. Se evalúa la emisión
de fonemas S, F, Z.(1)
En el tercer caso, sólo se evaluó la prueba
estética, ya que el niño sólo emitía ruidos.
Si el niño, ha perdido la mayoría de sus
piezas dentarias temporales, en especial del
sector posterior, como en el primer caso
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clínico, la dimensión vertical estará alterada, existiendo una inestabilidad oclusal,
debiéndose confeccionar rodetes de altura
para determinar la relación intermaxilar,
controlando parámetros estéticos y fonéticos. Posteriormente éste registro se lleva a
un articulador semiajustable.
Si la pérdida dentaria es sólo en el sector
anterior, como en el segundo caso, la dimensión vertical no sufre alteración y es
mantenida.
El registro de la posición mandibular se
hace en MIC (máxima intercuspidación).
Las técnicas de manipulación mandibular
para obtener relación céntrica, no son recomendables, porque la eminencia articular en niños aún no está desarrollada (por
la ausencia de guía anterior). Además, tienen aumentados los valores de laxitud normal y se podría obtener fácilmente una
posición articular retruída (relación céntrica
ligamentosa).(15) Este registro es difícil, por
la incapacidad del niño para comprender
las indicaciones del odontólogo, por lo tanto, es aconsejable obtener varios registros
de mordida, para asegurar una reproducción exacta de la MIC en el articulador.
Actualmente en el mercado especializado,
no hay dientes artificiales para niños. Para
la realización de estas tres prótesis, se obtuvieron dientes artificiales de adultos
anteroinferiores color 41 de marca Marche,
(los más pequeños y blancos), los que se
tallaron con micromotor, dando la anatomía correspondiente. Sin embargo, se pueden obtener a través de distintas formas:
• Confeccionar en forma directa dientes en
resina compuesta de fotopolimerización, lo
que permite seleccionar el color de acuerdo a las piezas remanentes del niño, si es
que existen.
• Banco de dientes naturales temporales
para rehabilitar principalmente el sector
anterosuperior. Son dientes extraídos que
no presentan caries ni destrucción
coronaria.(14)
• Impresión a un niño de similar edad, que
presente los dientes requeridos y se realiza
un vaciado con acrílico de autopolimerización del color deseado.(1, 2, 4)
• Tallar con cera para patrón en el modelo
preliminar las piezas dentarias temporales
necesarias, tomar una impresión y hacer el
vaciado con acrílico de autopolimerización
del color deseado.
Los retenedores usados en las prótesis
pediátricas deben ser labrados porque son
más elásticos y flexibles, para transmitir
menos fuerza a la pieza pilar.
Hay controversia en lo que se refiere a la
colocación de tornillo de expansión, para
acompañar el crecimiento. Su instalación
disminuye en forma importante la estabilización del aparato protésico. El tornillo
inserto en el acrílico, estrecha el espacio
para la correcta ubicación de la lengua, dificultando la fonación. Además, como no
se usa de noche, no interfiere con el crecimiento normal. Cuando éste sobrepasa al
aparato protésico, queda inmediatamente
desajustado y se debe confeccionar uno
nuevo. Esto es especialmente válido para
los niños con displasia ectodérmica, en los
cuales existen múltiples agenesias, por lo
Rehabilitación Protésica en Odontopediatría: Reporte de Tres Casos Clínicos
tanto el crecimiento es menor por falta de
hueso alveolar. Es preferible confeccionar
nuevas prótesis según la edad y necesidades del niño.
En el segundo caso clínico, se inició la
erupción de la pieza dentaria 2.1 al momento de la instalación de la prótesis superior.
Este suceso ya se había tenido en cuenta
en el momento de tomar las impresiones
definitivas, pues se contaba con una radiografía panorámica que se tomó como exámenes complementarios junto con la ficha
clínica y modelos de estudio. Se decidió
continuar el tratamiento por el deseo de la
niña de “tener dientes”.
La correcta y rigurosa higiene debe ser
siempre supervisada por un adulto, para
evitar acumulo de placa bacteriana (en es-
pecial en la zona de retenedores) y micosis
en las mucosas. Puede realizarse con un
cepillo de dientes o con una escobilla de
uñas, teniendo presente el riesgo de fractura, por lo tanto se puede realizar la higiene sobre un recipiente con agua, para amortiguar el golpe. La frecuencia de limpieza
es igual a la de los dientes, después de cada
comida y antes de dormir.
Tal vez la etapa más importante sea la instalación de las prótesis en boca. El
Odontopediatra debe observar cuidadosamente las reacciones del niño, sin interrumpirlo, ni dar indicaciones en un primer momento. Más bien es necesario estimularlo a
relatar cómo se siente, cómo se ve, como
habla, como sonríe. En base a éstas observaciones se hacen los ajustes necesarios.
En los dos primeros casos, hay un cambio
positivo en la autoestima del niño “al verse con dientes”. Sicológicamente es muy
importante para el niño y adolescente el
igualarse a sus pares, desde el punto de vista
estético.
Este tipo de tratamiento es complejo y de
largo plazo, con procedimientos que deben
ser aceptados por el niño, de modo que es
necesario evaluar de quién es la motivación para el uso de la prótesis. ¿Es interés
del niño o sólo interesa a los padres que
tenga dientes? La edad cronológica, mental y emocional del niño-paciente afecta su
habilidad para entender y cooperar en el
tratamiento. Esto concuerda con lo ocurrido con el tercer caso expuesto.
nes múltiples y/o síndromes que presenten ausencias múltiples de piezas dentarias.
Al ser el niño una persona en constante
crecimiento y cambios, debe ser tratado
como un todo, por un equipo
multidisciplinario de salud, por ejemplo:
ortodoncista, rehabilitador, odontopediatra,
sicólogo, etcétera, para poder llegar a un
buen diagnóstico y exitoso plan de tratamiento; para que posteriormente pueda ser
insertado en su núcleo sico-social.
Removible, Masson, Primera Edición, 169 p.
Interamericana Mc Graw-Hill Décima Edición, 611 p.
8. Kratochvil James; et al., 1989, Prótesis Parcial
Removible, Interamericana, Primera Edición, 218 p.
14. Dentalnet web site: “Banco de dientes: una alternativa para la rehabilitación de dientes temporales
anterosuperiores”.
Sugerencias
Es escasa la literatura especializada en prótesis pediátrica a pesar de los diversos trastornos que ocasionan la falta de piezas dentarias temporales. Por lo tanto, se hace necesario describir un protocolo de rehabilitación protésica para niños con extraccio-
Referencias Bibliográficas
1. Brauer; Lindahl, 1959, Odontología para Niños, Mundi,
Cuarta Edición, 483 p.
2. Finn Sydney, 1982, Odontología Pediátrica,
Interamericana, Cuarta Edición, 613 p.
3. McDonald-Avery, 1990, Odontología Pediátrica y del
Adolescente, Médica Panamericana, Quinta Edición, 848 p.
9. Loza David, 1992, Prostodoncia Parcial Removible,
Actualidades Médico-Odontológica Latinoamericana C.A,
Primera Edición, 172 p.
15. H. Zeniho, 1993, Ortopedia y Traumatología Infantil,
Atenas, Primera Edición, 1943 p.
4. Silva Reggiardo Eduardo, 1997, Prótesis en la Dentición Temporal, Taller Gráfico de la Fuerza Aérea del Perú,
Primera Edición, 108 p.
10. Escobar Fernando, 1992, Odontología Pediátrica,
Universitaria, Segunda Edición, 455p.
16. Moyers Robert, 1992, Manual de Ortodoncia, Médica
panamericana, Cuarta Edición, 563 p.
11. Canut José, 1998, Ortodoncia Clínica, Salvat, Primera Edición, 509 p.
17. Espinoza Angélica, et al., 1996, Evolución de la Dentición, Universidad de Chile, Primera Edición, 119 p.
5. López María del Carmen, 1997, Manual de
Odontopediatría, Primera Edición, Mc Graw-Hill
Interamericana, 136 p.
6. Mc Cracken, 1992, Prótesis Parcial Removible: Mc
Givney / Castleberry, Médica Panamericana, Octava Edición, 496 p.
12. Quiros Oscar J., 1994, Manual de Ortopedia Funcional de los Maxilares y Ortodoncia Interceptiva, Actualidades Médico-Odontológica Latinoamericana C.A, Segunda
Edición, 509 p.
7. Borel; et al. 1998, Manual de Prótesis Parcial
13. Zarb; et al., 1994, Prostodoncia Total de Boucher,
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