tumores bronquiales - Revista Clínica Española

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ORIGINALES
INSUFLACióN AL VEOLAR, ENFISEMA AMPOLLOSO Y NEUMOTóRAX ESPONTANEO
ENFISEMA TOSO EN LOS TUMORES
BRONQUIALES
(Los mecanismos valvulares en el cáncer brónquico)
M. R. CASTEX, E. S. ｍｾｚｅｉ＠
y J. M. REMOLAR
Instituto de Investigaciones Aplicadas a la Patología Humana
Director: DR. MARIANO R. CASTEX
En nuestro material de enfisema pulmonar, h emos
registrado algunas observaciones de singular interés,
porque demuestran cómo bajo la máscara de una
afección del tipo del enfisema ampolloso o el neumotórax espontáneo, puede hacer su evolución clínica
un tumor bronquial, hecho, como veremos, nuevo en
la clínica de estos tumores.
Asimismo, el conocimiento actual de los mecanismos valvulados que pueden engendrarse por una
neoplasia endobronquial tiene para la explicación de
estos procesos una concordancia aceptable y viene a
confirmar la importancia del papel de tales mecanismos en patología respiratoria.
ESTUDIO CLÍNICO. -En lo que se refiere a las
observaciones seguidas por nosotros. podemos considerar tres posibilidades de evolución de la insufladón pulmonar secundaria cuando el tumor bronquial actúa a la manera de una válvula.
_1 .o Insuflación pulmonar que es substituída postenor;IDente por la obstrucción bronquial total y atelectasta.
0
2. Insuflación pulmonar que se mantiene y con､ｵｾ･＠
al enfisema ampolloso de todo el sector bronqUtal y aun al enfisema gigante.
0
3- Insuflación y enfisema ampolloso que se com.
plica de neumotórax espontáneo enfis.:matoso.
l. Cáncer bronquial e tnsuflactón altJL·olar que
luego pasa a atelectasia. - Los tumores bronquiales,
obstruyendo incomplctamentl.! y actuando a la manera de válvulas permeables en un solo sentido, en
la inspiración solamente, pueden crear en el territorio
pulmonar tributario del bronquio afectado, las condiciones propicias para la instalación del enfisema, o
previo a él. de la insuflación alveolar, como lo haría
experimentalmente una válvula endobronquial.
Según el tiempo de mantenimiento de este mecanismo valvulado, se pueden tener ya sólo la primera
etapa de enfisema funcional o de insuflación o distensión alveolar subaguda o crónica, ya la segunda etapa
del enfisE:ma verdadero, anatómicamente instituído.
ｾｳ＠ interesante este hecho del hallazgo de la hiperclandad o del enfisema del sector correspondiente al
bronquio afectado por la n eoplasia, porque, cuando
se recorre retrospectivamente la evolución radiográfica de ciertos casos de atelectasia por neoplasia endobrónquica, se reconoce que antes de la atelectasia
hubo un estado de enfisema del mismo territorio, lo
cual hubiera servido de elemento diagnóstico.
Observaciones de este tipo han sido seguidas por
0VERHOLT y RAY RUMELL , MAXWELL y por nosotros.
0VERHOLT y RAY RUMELL describieron en 1 940
un hecho comprobable en muchas neoplasias malignas del bronquio; este hecho consiste en la evolución
de las mismas en tres períodos, de los cuales el primero es. ｾＱ＠ de preoclusión bronquial (tos, secreción,
hemoptists), y el segundo de oclusión bronquial.
A su vez en éste, la evolución se hace en una etapa
de oclusión incompleta y otra de oclusión completa
Es precisamente en la etapa de la
o de. ｾｴ･ｬ｣｡ｳｩＮ＠
ocluston mcompleta donde puede ocurrir el hecho
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TOMO
IX
91
TUMORES BRONQUIALES
NÚMSRO 2
que nos interesa: en ella el aire puede pasar en inspiración a través de la región estenosada, no así en
la espiración; clínicamente se halla en ese lado una
semiología que recuerda a la de los asmáticos, con
bipersonoridad percutoria, respiración de tipo enfisematoso, estertores húmedos y roncus; radiológicamente, la densidad está disminuída y el territorio
tiene límites convexos hacia afuera.
en límites normales. La auscultación cardíaca da un segundo
tono timbrado en foco aórtico. Tensión arterial. 12-7. Resto
sin particularidades. Parálisis de cuerda vocal izquierda, discreta anemia de 3.8oo.ooo y una lúes en actividad, con reacción
de Wassermann, Kahn St. y presuntiva
La radiografía sacada a su ingreso señala un aumento de la
sombra biliar izquierda, con atracción del mediastino hacia el
mismo lado, un empobrecimiento de la trama vascular en ese
lado y una hiperclaridad en todo el bemitórax izquierdo. (Radio núm. 1.)
El paciente durante su internación continúa con su sintomaoologia respiratoria, la que se exacerbó, así como su tos, su
expectoración y la disnea se hizo mucho más ostensible, lo mismo que el decaimiento del estado general.
Doce días después de su ingreso y casi bruscamente, el paciente hizo una crisis disneica intensa que no cedió a la medicación habitual.
El examen semiológico del tórax señaló la clásica fenomenología de la atelectasia masiva del pulmón izquierdo, la que
fué confirmada en la radiografía obtenida en esta circunstancia.
(Radio núm. 2.)
Progresivamente se empeoró el estado general, falleciendo en
caquexia y con una ictericia generalizada, al mes y medio de
su ingreso.
+ + +·
II. Cáncer bronquial exteriorizado por enfisema
ampolloso.- Al lado de la forma de neoplasia anteriormente expuesta, que en su comienzo - actuando como válvula en un solo sentido- ocasiona
insuflación alveolar y posteriormente obstruye totalmente al bronquio y lleva a la atelectasia, nosotros
hemos observado otro tipo: es aquel en el que el
mecanismo valvulado es permanente, y como el puL
Fig. 1
Más adelante esta zona es substituída por la atelectasia.
HEINDENREICH también en 1940, describió una
semiología de síndrome asmatiforme unilateral por
｣￡ｮ･ｾ［＠
bronquial.
Por nuestra parte, hemos podido confirmar estos
hechos descritos por OVERHOL T, y como ejemplo
expondremos una observación, que constituye un
ejemplo de cáncer bronquial, en el cual en el primer
período hubo enfisema del sector correspondiente, y
luego en el mismo se produjo la atelectasia-.
Observación: R. R . de 52 años, peón.
Antecedentes familiares. - Sin importancia.
Antecedentes personales. - Chancro específico a Jos 24 años,
tratado deficientemente. Fumador desde los 1 6 años de tres
atados diarios.
Enfermedad actual. -Se inicia cuatro meses antes de la
oonsulta con dolor en bemitórax izquierdo (hombro y región
escapular) de discreta intensidad que se exacerba en los dos
últimos meses hasta llegar a impedir el sueño. Coetaneamente
tos intensa con expectoración mucopurulenta, que en varias
ocasiones se hace hemoptoica. Disnea de esfuerzo e intenso decaimiento.-· Pérdida de varios kilos de peso. Escaso apetito.
Afonía desde hace un mes.
Al examen clínico.- Sujeto en deficiente estado de nutrición, de hábito intermedio, decúbito indiferente y facies dolorida.- Hipotrofia e hipotonía muscular. -- Discreta cifosis
dorsal, movilidad de columna disminuida. Reflejos conservados.
Tórax asi métrico por prominencia de hemitórax derecho.
Frecuencia respiratoria de 28 por minuto. Elasticidad disminuida.
Al examen de Jos pulmones: vibraciones vocales disminuidas
en el pulmón izquierdo, sonoridad pulmonar conservada y
disminución de la entrada de aire en pulmón izquierdo.
Aparato circulatorio: Arterias flexuosas y duras. Corazón
Fig. 2
món afectado es el de un viejo o tiene lesiones de
esclerosis, la insuflación pulmonar del comienzo. deja
paso al enfisema substancial de todo el territorio, y
éste, a su vez, puede ocasiona enfisema ampo/loso.
La persistencia del mecanismo valvulado puede llegar hasta la producción en algunos casos del enfisema
gigante. Este hecho. debido a tumor bronquial, no
lo hemos hallado consignado antes de nuestra descripción.
Radiológicamente, lo dominante es la constitución
en todo un pulmón, de cavidades con imágenes anu-
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REVISTA CL!NICA ESPAROLA
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lares nítidas (radios 3 y 4) ; ｣ｬ￭ｮｩ｡ｭ
ｾ ｮｴ･＠
se ?alió
disnea, aun con paroxismos y cianosis; el conJunto
pudo impresionar en cierto momento por las alteraciones predominantemente unilaterales, y ｾｲ＠
la ［ｮｾｉﾭ
tiplicidad de anillos, como una neumopatta, ｱｾｴｳ｣｡＠
congénita; sin embargo, el controlador necropstco en
nuestro caso particular demostró tratarse de, un. enfisema ampolloso y además grandes adenol?attas tntertráquco brónquicas por neoplasia bronqutal.
M. F., 43 años, empleado. S. 5 C. 14· .
Antecedentes familiares. -Sin importancta.
Antecedentes personales. -Fumador de tres atados de ciga-
Tórax asimetnco por ligera promi nencia de los arcos costales derechos; elasticidad disminuida.
Frecuencia respiratoria, 24 por minuto. En examen de pulmones: a derecha: vibraciones vocales disminuidas en el vértice, sonoridad exagerada; en el vértice auscultación de respiración soplante; broncofonta . . 1 rzquirrda: vibracionrs normales,
sonoridad exagerada. Murmullo vesicular normal.
Aparato circulatorio. bien, Abdomen bten.
De los exámenes de labora torio complementarios sólo se
halló Jc arormal la colcstcrinemia (3.3 6 gr. •¡...,), metabolismo
basal.
5· \Vassermann negativa. Hcmatología: glóbulos rojos, 3.98o.ooo; gl. blancos. 1 0.200.
Hb. , 75 <·;.- Valor globular, 0.93. Baciloscopia en esputos, negativa.- Ori-
+
rrillos desde los 1 o años de edad. Bebedor de medio litro de
vino en las comidas y bebidas blancas en abundancia fuera
de ellas.
Enfermedad actual. -En enero- cinco meses antes de su
ingreso- se apercibe de edemas en tobillos y parte inferior de
las piernas, sin dolor, y asimismo disnea de esfuerzo. Estos
síntomas fueron en aumento, agregándose dolores vagos.
El 21 de mayo. por la mañana, en forma brusca, experimentó dolor en la región precordial. intenso. sin irradiaciones,
que aumentaba con los movimientos y durante las inspiraciones : no se acompañó de tos. expectoración, ni fiebre, disminuyendo en 1 5 ó 20 días. Apareció luego un dolor de análogas características, aunque de menor intensidad, en la parte
anterior del hemitórax derecho; simultáneamente comenzó a
tener exptctoración, blanquecina primero. luego amarillenta,
nunca hemoptoica , con escasa tos que exacerbaba sus dolores
Desde abril tiene insomnio tenaz y rebelde. Coetáneamente disminuye su apetito y disminuye de peso. Presenta también
algunos fenómenos psíquicos: ca m bias de carácter, ideas de
autoeliminación , tristeza y abulia.
Fig. 4
Fig. 3
En los últimos dos meses, siente dolores en la cara anterior
del muslo derecho . permanentes, exacerbados con los movimientos; tal dolor ｦＮｵｾ＠
gradualmente en aumento, localizándose luego ｾｮ＠ el hueso t.!taco y después en la región glútea, irradiándose
hacta la extrem tdad.
El estado. a.c,tual ｡ｲｾｯｊ￳＠
C.en resumen) : longilíneo, pobre estado de ｮｵｴｾｏＬ＠
decublto mdiferente, 6o kilogramos de peso.
Dedos en paltllo de tambor. Hipotrofia e hipotonía muscular
con .dolores a la_ presión de las masas musculares y ｴｲ｡ｹ･｣ｯｾ＠
nerviOsos. Pequeno derrame en ambas rod t'llas e·
·
·
.
·
taOOSIS en
b ll
pa e ones aunculares. Dtscreta cifosis dorsal· mo Td
d d
1
e
columna disminuida.
·
Vt a
na con urobilin u ria de 1, 1 2 miligramos en 24 horas -La radiografía halló en todo el h emitórax derecho, múltiples imágenes anulares. (Radio 3 y 4.)
Ingresó el 27 de junio. Con el tratamiento instituido (antisépticos bronquiales, balsámicos, suero gl ucosado, calcio, insulina, sedantes) mejoró su estado general, su tos y expectoración, durmiendo algunas horas con somnífene: los dolores de
miembros inferiores calmaron transitoriamente con inyecciones
epidurales de novocaína .
Desde el 5 de agosto reapareció la tos y la expectoración.
con un ligero repunte térmico, acompañándose de intensa disnea Y polipnea de 40 por minuto. Falleció el 12 de agosto.
La necropsia, practicada por el doctor LATIENDA, arrojó:
"Epitelioma de aparente origen bronquial del pulmón izquierdo con metástasis en ambos lóbulos inferi o res y en cápsulas
suprarrenales; ganglios metastásicos suprahiliares izquierdos.
pulmonares y suprapericárdicos, cabalgando sobre cayado aórtico; fracturas de las quintas costillas y esternón por metástasis
neoplásicas; metástasis en vértebras lumbares."
En pulmón derecho: múltiples ampollas fusionadas de enfisema en el lóbulo superior; crepitación casi abolida; nódulos
en .el resto: .medio e inferior: congestión y edemas: en el izquierdo, vestculas de enfisema crónico en el vértice· al corte el
I?bulo superior da salida a regular cantidad de ｳ｡ｾｧｲ･＠
y sero·
s1dad clara espumosa; el parénquima con esclerosis clara difusa
｣ｾｮＮ＠
aspect? de pulmón deshilachado. Tambien tiene en el
verttce Ｎｶ･ｳｾ｣ｵｬ｡＠
de enfisema ampolloso subpleural. Abierto el
bronquio tnfenor muestra su luz despulida y está sembrado
de manchas ｢ｬｾｮｱｵＮ･｣ｩ｡ｳ＠
amarillentas que confluyen en una
rama con metastasts en los ganglios intertráqueobrónquicos.
, III. Cáncer bronquial exteriorizado por neumotorax espontáneo enfisematoso. - Finalmente, el
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TOMO IX
NÚMBRO 2
93
TUMORES BRONQUIALES
estado anterior puede crear, por su progresión, otra
situación que tampoco ha sido consignada hasta
ahora: el pulmón enfisema toso e insuflado cede en
su porción cortical, pleural, y lleva a la perforación,
con neumotórax espontáneo consecutivo. Es así cómo puede constituir esta afección, la primera exteriorización clínica de una neoplasia latente.
La clínica de estos neumotórax es la misma de
los neumotórax enfisematosos a que nos hemos referido en anteriores publicaciones nuestras y con PAR DAL 3-4- 12• El colapso suele ser incompleto o parcial:
la disnea acentuada a pesar de la p equeña cámara; el
Por delante y axilas igual signología.
Circulatorio: Pulso regular; tensión 1 2 y 8 (Vaquez).
Arterias endurecidas. Area cardiaca normal. Tonos alejados,
Abdomen, deprimido. Resistencia del recto anterior derecho.
Palpación indolora.
Hígado, bazo, riñones, normales.
Hematología: Gl. rojos, 3.22o.ooo. GJ. bl. , 7.8oo. Hb.,
6o por ciento, V. glob., o.8 3. Neutrófilos. 63 Eosinófilos, 9·
Basófilos, 1. Linfocitos, 24.
Esputos: Baciloscopia negativa. Orina sin particularidadés.
Wassermann, negativo.
Radiología. -Neumotórax parcial derecho, en campo superior y porción externa del inferior; el resto del área pulmonar
derecho se halla surcado por numerosos anillos de distinto
tamaño; línea cisura! espesada; pequeño derrame sacular. (Radio s.)
Este enfermo durante los seis meses que permaneció internado fué acentuando su dolor torácico y su disnea; tuvo, además. episodios de disnea paroxística y empeoró su estado general, saliendo casi caquético del Servicio.
Durante su estadía se le practicó una pleuroscopia, hallándose una atelectasia del lóbulo inferior.
MECANISMOS VALVULAOOS.- Con el mejor conocimiento del comportamiento de la relación bronquio-alvéolo, se han explicado algunos hechos poco
claros sobre la evolución de las cavidades pulmonares, tuberculosas o no , y asimismo las llamadas disneas paroxísticas que ocurren en portadores de enfisemas obstructivos, o de cuerpos extraños o lesiones
estenosantes endobronquialcs, neoplásicas o no.
FISHER- W ASELS, para explicar la ruptura de sus
burbujas cicatrizales ya los había tenido en cue n-
Fig. 5
derrame pleural nulo o escaso: la presión pleural
fácilmente se hace positiva, y la taquicardia aparece
con precocidad , así como otros síntomas de insuficiencia respiratoria.
D. C., 52 años. empleado. S. 5, C. 17 .
Antecedentes familiares.- Sin importancia.
Antecedentes personales.- Fumador de un paquete diario
de cigarrillos; cólico renal a los 3 6 años.
Enfermedad actual.- Se inició hace un año, insidiosamenfecha notó dolor en hemitórax derecho, por detrás,
te; por ｾｳ｡＠
debajo del omoplato. dolor que irradiaba hacia adelante; al
principio era de pequeña intensidad, ésta fué aumentando con
el tiempo, llegando en la actualidad a perturbarle el sueño; al
principio su dolor era calmado con analgésicos comunes (ácido
acetilsalicílico). los que en la actualidad no tienen efecto. No
hubo tos ni expectoración, tampoco fiebre. ｾｳ､･＠
esa misma
fecha su apetito ha disminuido; ha perdido quince kilogramos en un año.
En el último tiene disnea de esfuerzo, aun al menor movimienro.
El estad0 actual arrojó (resumen) : Apirexia. Desnutrición;
facies clisneica. Cuarenta y siete kilogramos, 1.64 de estatura.
Longilíneo. Contorsión homolateral a concavidad derecha.
ｈｩｰｯｴｲｦＺｾ＠
e hipotonía muscular; disminución de fuerza. Cuello con relieves musculares marcados; fosas deprimidas: tiraje
supraclavicular.
Tórax asimétrico: signo de Pitres invertido. Frecuencia respiratoria aumentada.
Pulmones: V. V. disminuidos en x/2 inferior del hemitórax derecho, abolidos en su mitad inferior. Conservados a
izquierda. Sonoridad conservada. A use. a izquierda: murmullo
vesicular disminuido; a derecha: silencio respiratorio en fosa
supra r infraespinosa; por debajo. murmullo disminuido.
fig. 6
ta: lo mismo más recientemenre ABREU ', CORYLLOS 4 ｢ｾＬ＠
STAFFIER1 y LÓPEZ BONILLA (h.) '3 y
EGÜES s, SHIAPINA 1, BRACCO y SILVEIRA a propósito de neumotórax espontáneos y d e cavidades
tuberculosas.
CHEVALIER JACKSON 7 ｢ｾ＠
demostró y explicó
gráficamente cómo existen en el bronquio causas que
pueden obstruirlo sólo en un tiempo de la ｲ･ｳｰｩ｡ｾ＠
ción (tumores, secreciones, cuerpos extraños) ; podrá
así constituirse una obstrucción valvular solamente
espiratoria o inspiratoria, con sus dos consecuencias
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opuestas : el enfisema o la atelectasia , tema éste tratado antes en un trabajo de uno de n osotros con
PALACIO
SO abril 1943
REVISTA CL!NICA ESPAf:J'OLA
94
10
•
En lo que no se ha insistido suficientemente es
que estos hechos- ｰ｡ｲｴｩ
｣ ｵｬｾ ｲ ｾ ｾ ｮｾ ｾ＠ los que ｯ｣ ｾ ｲ･ ｮ＠
en el cáncer bronquial en su m1c1acton, - . ademas ｾ･＠
su interés fisiopatológico, revisten gran ｴｭ ｰｯ ｲ ｴ｡ ｮ ｾｴ｡＠
en clínica, pues muchas veces son las consecuenctas
ｮ ･ ｾｭｯﾭ
sobre el parénquima - enfisema, ｡ｭ ｰｯ ｬ ｡ｾＬ＠
tórax espontáneo - las que delatan Ｑ ｾ＠ extstencta de
la afección causal : cáncer endobronqmal en nuestros
casos y adenopat ías biliares metastásicas.
ma gigan te, cuadro baj o el cual se presenta clínicamente la afección.
III. Otras veces la persistencia de la insuflación
y del enfisema ampolloso, o Ｑｾ＠ ,resistencia pleural disminuída perm iten la produccto n de la rotu ra alveolar con instalación de un neumotórax espontáneo, y
puede ser éste el cuadro clJnico inicial ,de la ｾ･ｯｰ
ｬ｡ ｳ ｩ｡＠
brónquíca. Este neumotorax esponta neo tiene una
evolución cl ínica semejante al N. E. enfisematoso, y
d istinta del que ocurre en el curso clínico del cáncer
pulmon ar de otras form as.
IV. La obstrucción espiratoria accesional puede
explicar algu nos casos d.e, disnea paroxística que S(>
intercalan en la evoluc1on de los tumores b ron
quiales.
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12 P ARDAl., R. 11 MAzZEI, E. S.
Arrh. Arfl ､ｾｬ＠
A¡> Reo l> 1 Ｑｾ＠
1.035. 1988.
18 STAFFJERI, D. 71 L ÓPEZ BONILLA, J. (h.) . - A rch . A rg. de E n!.
del Ap. Resp. y T ub., 6, 335, 1938.
14 SttVEIRA, J . - A telectasia y Tuber culosis. Buenos A ires. 1942.
" E l Ateneo".
1
2
Fig. 7
Finalmente una neoplasia invisible, ya actuando
por su masa, ya por su adenopatía, puede perturbar
de tal modo la cinemática del bronquio horno o contralateral. que lleva a la constitución de una insuflación, la que en sus grados menores puede sólo ｾｲ＠
revelable cuando se obtienen radiografías en espiración; en inspiración ambos lados se aclaran (radio 6) ; en espiración el bronquio afectado en su
cinemática perturba la salida del aire alveolar y su
territorio permanece hiperclaro (radio 7), como es el
caso de las radios 6 y 7.
CONCLUSIONES
l. El cáncer endobronquial puede ocasionar a través de una obstrucción incompleta, sólo espiratoria,
un mecanismo valvulado, que lleva a la insuflación
de todo un pulmón o un lóbulo del mismo y que
más tarde, por crecimiento y obstrucción total. deja
paso a la atelectasia. Este hecho descrito por ÜVERHOLT ha sido confirmado por nosotros.
II. En ocasiones hemos hallado una disposición
anatomorradiológica no descrita antes y de interés: la
persistencia de la insuflación inspiratoria , ocurriendo
en un pulmón alterado crónicamente, lleva a la formación de enfisema ampolloso unilateral y de enfise-
ZUSAMMENFASSUNG
r. Das endobronchiale Carcinom kann infolge
eine unvollstandigen rein exspiratorischen Verschlusses zu einem Ventilmechanismus führen, der die
Aufblahung eines ganzen Lungenlappens oder sogar einer ganzen Lunge zur Folge haben kann .
Spater kann es durch das Wachstum und einen tetalen Verschluss zur Atelektase kommen. Dieses von
Overholtz beschriebene Phanomen kannt von uns
bestatígt werden.
2. Gelegentlich haben wir eine bisher noch nicht
beschriebene, ínteressante anatomisch-roentgenologische Disposition beobachten kannen: Die anhaltende inspíratorische Aufblahung¡ kann in einer
chronisch veranderten L'llnge zu einem einseitigen
bullasen und giganten Emphysem führen ; un ter
diesem Bilde verlauft die Affektio n auch klinisch.
3. Andere Male führt die persistieren de Aufblahung und das bullase Emphysem oder auch ､ｾ･＠
herabgesetzte Pleuraresístenz zur Alveolarr uptur mlt
Auftreten eines Spo ntanpneumothorax. Und das
kann das klinische Anfan gsstadíum des brqnchía·
len Tumors seín. Díeser Spo ntanpneumothorax
ahnelt in seinem klinísch en V erlauf dem emphysematasen Spontanpneumotho rax und verh alt sich
ganz anders, wie derjenige, der im klinischen Verlauf :mdersartiger Lungencarcinome auftritt.
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BULBOTOMJA Y GASTROSTOMJA
4· Die zeitweise exspiratorische ｏ｢ｳｴｲｵｾｩｯ＠
･ｲｾﾭ
Hirt einige Falle paroxysmaler Dyspnoe, d1e s1ch m
den Entwicklungsverlauf der Bronchialtumoren
eínscbaltet.
RÉSUM:f:
1 . Le cancer endobronchíal peut provoquer a
travers d'une obstruction incomplete, expiratoire
seulement, un mécanisme de valvule, qui porte a
l'insufflation d'un poumon ou d'un lobule seulement, et qui plus tard par accroissement et ｯ｢ｳｴｲｵｾﾭ
tion totale laisse un passage a l' atélectasie. Ce fa1t
décrit par Overholtz, a eté confirmé par nous. . .
2. Parfois nous avons trouvé une dispos1t1on
anatomo-radiologique non décrite auparavant et qui
est intéressante : la persistance de l'insuffation inspiratoire, lorsqu'elle a !ieu dans un poumon altéré
chroniquernent, amene a la formation d'un emphyseme géant, sous le cadre duque! se présente cliniquement 1' affection.
3. D ' a utres fois, la persistan ce de 1' insufflation
et de l'emphyséme ampouleux ou la résístance plévrale ayant diminué, permettent la production de la
rupture alvéolaire avec installation d'un neumothorax spontanné, celuici pouvant etre le cadre clinique
initial de la néoplasie bronchiale.
Ce neumothorax spontanné a une évolution clinique semblable au neumothorax spontanné emphysemateux et différente de celle qui a lieu au cours
clinique du cancet1 pulmonaire de forme différente.
4· L'obstruction expiratoire occasionnelle peut
expliquer quelques cas de dysnée paroxystique qui
sont melés a l'évolution des tumeurs bronchiales.
LA BULBOTOMtA Y GASTROSTOMtA EXPLORADORAS EN EL DIAGNóSTICO OPERATORIO DEL ULCUS
A. GARCÍA BARÓN
Jefe dtl Servício de Enfermedades del Aparato Dígestívo en
la Casa de Salud Vdldecilla (Santander)
En la mayoría de los casos en que está indicado
el tratamiento quirúrgico del ulcus gastroduodena1
se encuentra éste, nada más practicar la laparotomía,
en el sector supuesto o asegurado por una exploración radiológica· cuidadosa. Pero es también normal
que haya un cierto número de úlceras que, no siendo
visibles en la primera ojeada intraabdominal, exigen
una técnica sistematizada para su comprobación.
Y no hay que omitir la posibilidad de que el ukus
no exista e incluso de que no haya existido. Todo
depende del grado de perfección con que se haya
realizado la previa exploración con los rayos X y el
cdterio con que se valore el hallazgo radiológico en
su relación con la historia del enfermo.
Esta simple enumeración de hechos txplica que
con mayor frecuencia de lo que deseásemos nos en-
95
centremos los cirujanos en situaciones embarazosas,
nada envidiables, en las que con un diagnóstico e indicación operatoria- sentados por un internista o
por nosotros - se han vencido los naturales reparos y temores del enfermo, que espera curar por
nuestra intervención; pero una vez abierto el abdomen no aparece el ulcus que se creyó ver con los
rayos X, o que en ellos no fué visible a pesar de
parecer evidente, juzgando por la anamnesis.
¿Qué hacer en estos casos? Sí la invisibilidad del
ulcus comprobada con maniobras elementales fuese
garantía absoluta de inexistencia, no habría la menor duda: renunciar a la resección - a pesar de su
tentadora y temible facilidad de ejecución - no sólo
porque en modo alguno debemos hacer correr al enfermo los peligros inmediatos posibles (ya que la
resección más fácil y mejor realizada puede ser seguida de muerte), sino también para huir de la probabilidad de que la intervención, innecesaria e intempestiva, transforme al operado en un mutilado
gástrico con todas sus consecuencias difícilmente reparables, ya que es bien conocido que, precisamente
en los casos en los que en la pieza de resección no
existía un ulcus, es cuando la intervención tiene sus
peores resultados lejanos. Estos conceptos son, sin
duda, elementales, pero .
Por otra parte, ¡es tan desairado interrumpir la
operación- a la que el enfermo accedió después de
muchas dudas o seducido por la confianza en nuestras seguridades de diagnóstico y curación - y tan
costoso, sobre todo, ante la confianza o la esperanza
de que en la pieza encontremos el ulcus no percibido
antes de la resección! Por nuestra parte, no tenemos
inconveniente en confesar que nos preocupan y tememos más estos casos que aquellos otros en los que
todo el problema se reduce a terminar con bien una
resección llena de dificultades a primera vista insuperables. En éstos lo más probable es salir airoso,
mientras que en aquéllos es fácil que a la corta o a la
larga queden poco satisfechos el enfermo, el cirujano
o ambos.
Es muy conveniente, por consiguiente, pasar revista y estudiar cada uno de los medios de exploración, aplicables una vez realizada la laparotomía.
que pueden ayudarnos a decidir si existe o no un
ulcus y, por lo tanto, si hemos de practicar o no
una resección. Pero antes hay que insistir en uno
preoperatorio: los rayos X.
Los rayos X constituyen un medio magnífico e
insuperable para el diagnóstico oh jetivo del ulcus
gastroduodenal, pero no infalible. Entre otras razones porque se puede admitir que el que los maneja
e interpreta las imágenes de los órganos digestivos
está, habitualmente, a un nivel más bajo de perfección que el alcanzado por las industrias electrorradiológicas. Con frecuencia, a pesar de la historia clínica
del enfermo, no podemos evidenciar el ulcus. aunque
muy probablemente exista. Y esto aún refiriéndose
exclusivamente a las exploraciones radiológicas repetidas basadas en una cuidadosa radioscopia y en
un número suficiente de radiografías bien intencionadas. Sin ambas condiciones muchas úlceras no se
ven, y otras, bastante numerosas, "se sueñan". Los
exploradores inclinados a la fantasía son los que se
colocan detrás de la pantalla, o delante de las radio-