CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes Durante los años

CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Durante los años 60 y 70 se iniciaron los esfuerzos por medir los resultados de salud no
mortales a nivel individual. Se han desarrollado tres grupos principales de instrumentos
para comparar la salud de las personas:
1) Mediciones genéricas.- permiten comparar contextos y grupos de enfermedad
como el McMaster Health Index Questionnaire.
2) Mediciones específicas.- escalas que permiten evaluar los cánceres, los trastornos
psiquiátricos, los procesos neurológicos, etcétera.
3) Indicadores Compuestos.- permiten evaluar tanto la mortalidad como la
morbilidad de la población.1
El último grupo de indicadores es el de más reciente creación. Permite evaluar la
mala o buena salud de la población diferenciándola por sexo y edad, además de que
permite compararla con la de otras regiones. Entre estos indicadores se encuentran los
AVAC (Años de Vida Ajustados a la Calidad), que ajustan el tiempo vivido con una
salud menos que perfecta utilizando “pesos de calidad” que varían desde 1 (salud
perfecta) hasta 0 (muerte).
A inicios de la década de los 80 se conceptualizó otro indicador compuesto llamado
Años de Vida Saludables (AVISA). En primera instancia, este indicador surge de un
estudio realizado en Ghana en 1981 (Ghana Health Assessment Project Team 1981), que
desarrolló un método para calcular cuantitativamente el impacto en la salud de diferentes
1
La medición del estado de salud: Género, carga de morbilidad y establecimiento
de prioridades en el sector salud. Hanson, Kara.2000:pag 20
procesos, con el fin de comparar el impacto potencial en la salud de la población de
varios programas de intervención.2 Más tarde, en 1988, el Banco Mundial (BM) se
planteó como objetivo medir el impacto de algunas enfermedades específicas en la salud
pública. Es así como el doctor Christopher Murray creó los AVISA o DALYs, por sus
siglas en inglés. A partir del surgimiento de este indicador se han realizado diversos
estudios para revisar y mejorar la metodología.3
En 1993 y 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con el BM
realizaron estudios que se publicaron bajo el nombre
“La Carga Global de la
Morbilidad”. Se midieron los AVISA en 191 países con el fin de evaluar políticas de
salud en el mundo. Sin embargo, también han surgido varias críticas y debates sobre
algunos de los aspectos que los AVISA toman en cuenta. Estas cuestiones se discutirán
más adelante.
Los AVISA son una medición de la pérdida de salud de la población; una medida de
la enfermedad en la cual se define a la carencia de salud como una deficiencia del nivel
máximo de salud alcanzable. Se suman los años de vida perdidos por muerte prematura
(AVPM) y los años vividos con alguna discapacidad (AVD). De esta forma se toma en
cuenta mortalidad y morbilidad. Este indicador permite cuantificar la carga de la
enfermedad que para una sociedad representa las pérdidas en salud comparando
diferentes grupos de edad, géneros y estratos socioeconómicos. Se darán detalles del
cálculo y supuestos de los AVISA en los siguientes capítulos.
2
“Evaluación de la calidad de vida”. Salud Pública de México. Valerde Jurado Elizabeth, Ávila Figueroa
Carlos. 2000:353
3
The Global Burden of Disease and Injurie Series. Murray CJL., Lopez AD.1996:xvi
2.2 Trabajos previos
A continuación se describirán dos estudios en los que se calcularon los AVISA a nivel
mundial y nacional. El primero es el más importante, pues en él surgieron por primera
vez los AVISA; el segundo es de sumo interés, puesto que es el único estudio en México
en el que se han calculado los AVISA y resulta relevante en esta investigación.
2.2.1 A nivel mundial
El proyecto La Carga Global de la Morbilidad comenzó en 1992 con el objetivo de
cuantificar la carga de las enfermedades y lesiones en las poblaciones humanas del
mundo en 1990. El estudio fue realizado por la OMS en conjunto con el BM y
coordinado por Christopher Murray y Alan López. Incluyó a 191 países miembros de la
OMS. Los AVISA fueron calculados para:
a) Ocho regiones demográficas: economías de mercado establecidas, países exsocialistas de Europa, India, China, resto de Asia e islas, África Sub-Sahariana,
Latinoamérica y Caribe, y Medio Oriente.
b) Cinco grupos de edades: 0-4, 5-14, 15-44, 45-59, 60 y más.
c) Ambos sexos
d) 105 enfermedades o lesiones agrupadas en: enfermedades transmisibles, de la
nutrición y de la reproducción; enfermedades no transmisibles; accidentes y
lesiones.
Además de calcular los AVISA, se estimaron proporciones de mortalidad y
discapacidad que pueden atribuirse a ciertos factores de riesgo como: hábito de fumar,
ingestión de bebidas alcohólicas, baja calidad de agua, falta de higiene y sexo no seguro.
También se estimaron, mediante modelos de regresión, los estimaciones de AVISA en las
ocho regiones hasta el año 2020. Además, se calculó la Esperanza de Vida Saludable
(EVS), un indicador similar a los AVISA.
Los resultados de este proyecto se publicaron en una serie de 10 tomos titulados “The
Global Burden of Disease and Injurie series”.4
Este estudio se repitió en 2000 siguiendo básicamente la misma metodología con
pocas diferencias, entre las que se encuentran la inclusión de más enfermedades, lesiones
y más grupos de edad (ocho en total) que incluyen otros grupos como: 60-69, 70-79, 80 y
más. También se incluyeron algunas subregiones de las regiones ya establecidas.
2.2.2 A nivel nacional
En 1993 la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) por primera vez en México
realizó un estudio sobre la medición del peso de la enfermedad en 1990, convirtiéndose
en el primer país en realizar este estudio tras la publicación del Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993. Este estudio tuvo como principal objetivo la determinación de
prioridades sanitarias a nivel nacional utilizando los AVISA como indicador para una
mejor asignación de los recursos.
El estudio de actualización del peso de la enfermedad llevado a cabo en 1994 tuvo las
siguientes características:
a) El estudio comprendió los 31 estados de la República y el Distrito Federal.
b) Se estudiaron 105 enfermedades y lesiones divididas en tres grandes grupos de
causas: enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción;
enfermedades no transmisibles; accidentes y lesiones.
4
The Global Burden of Disease and Injurie Series. Volume I. Murray CJL., Lopez AD.1996
c) Se estudió a la población por cinco grupos de edad (0-4, 5-14, 15-44, 45-59, 60 y
más) y sexo.
Los resultados fueron publicados en 1997 como parte de un proyecto de mayor
alcance publicado más tarde como Observatorio de la salud: necesidades, servicios,
políticas.5Se incluyeron comparaciones internacionales y nacionales sobre los AVISA
perdidos por sexo, grupos de edades y grupos de enfermedades.
Este estudio será el primero en el país, realizado a nivel jurisdiccional. Los resultados
que se obtengan, además de poder compararse con los nacionales e internacionales, darán
una visión del estado de salud en regiones similares.
2.3 Teoría relevante
En los antecedentes se introdujeron los AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad).
Los AVISA son una variante particular de los AVAC, la característica de los AVISA es
que los estados de salud se expresan en términos de discapacidades, y las preferencias por
los distintos estados de salud se obtienen a partir de las severidades que se les asigna a las
distintas discapacidades. Las discapacidades reciben un puntaje de severidad entre 0 y 1
donde, a diferencia de las preferencias por estado de salud de los AVAC, 0 representa
salud perfecta y 1 la muerte. A continuación se discutirán las proposiciones y valores
implicados en el cálculo de los AVISA.
2.3.1 Proposiciones
Una de las ventajas principales de los AVISA es que ofrecen una métrica común para las
pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades. Es por esto que se puede
5
“El peso de la enfermedad en México: avances y desafíos”. Observatorio de la Salud: Necesidades,
Servicios, Políticas.1997:pag 23
comparar un AVISA perdido por un episodio de diarrea en un niño, con uno perdido por
cirrosis hepática en un adulto, o con uno perdido por un padecimiento psiquiátrico en una
mujer joven. Esta característica se estableció desde la creación del indicador a través de
dos proposiciones básicas. Las proposiciones, además, dan un marco de referencia en el
cual todos los investigadores que quieran repetir el estudio pueden hacerlo de manera
consistente.
Proposición 1.- La carga asignada a eventos de salud similares debe ser la misma.
La interpretación de esta proposición depende de la información usada para definir
“eventos de salud similares”. Todo evento de salud puede ser caracterizado por ciertas
variables. Tanto la muerte de una señor de 45 años por infarto, como la ceguera de una
joven de 19 años por un accidente vehicular, tienen variables que los caracterizan.
Algunas de ellas se refieren específicamente al aspecto de salud, como la severidad y
duración de la discapacidad, otras tienen que ver con el individuo, como sexo, edad,
ingreso económico, escolaridad, religión, etnia, ocupación y preferencias individuales. Si
se usara toda esta información para clasificar a los eventos de salud, ninguno sería igual a
otro. Sin embargo, si se toma en cuenta la siguiente proposición, hay manera de definir
los eventos de salud similares.
Proposición 2.- Las características socio-demográficas de un individuo afectado
por un evento de salud que deben considerarse en la carga asociada con dicho evento
deben estar limitadas al sexo y a la edad. De esta forma queda limitada la información
que debe tomarse en cuenta. Existen varias posturas en desacuerdo de excluir variables
como el nivel socio-económico, la escolaridad, etcétera. Su argumento es que las
personas con mayores ingresos y mayor nivel educativo pueden aportar más a la
economía, por lo que su salud debería valer más. Por otra parte, se argumenta que la
salud de las personas más pobres vale más debido a que se encuentran en desventaja con
respecto a los ricos. Debido a la controversia generada por incluir éstas y otro tipo de
variables socio-económicas, y a la postura de que dos vidas valen lo mismo
independientemente del nivel socio-económico, se decidió limitar las variables que
definen la severidad de los eventos de salud a sexo y edad únicamente.6
La combinación de la proposición 1 y 2 le dan a los AVISA una base de equidad
muy fuerte.
2.3.2 Valores implicados
Preferencia por el tiempo
La economía ha demostrado que los individuos valoran más un determinado nivel de
consumo o una cantidad de ingresos en el presente, que disfrutar de ese mismo nivel de
consumo o de ingresos en el futuro. La tasa de descuento es aquella mediante la cual se
reduce el valor de los beneficios y costos futuros de manera que sea indiferente elegir
entre la opción del presente y la opción a futuro.
Lo anterior es comprensible si se habla de dinero o consumo material. Sin
embargo, ¿Sería correcto aplicar una tasa de descuento a la salud de los individuos? El
riesgo de morir o suponer que los años de vida futuros tienen una utilidad marginal
decreciente no parecen argumentos suficientes. De hecho, si los individuos esperan
alcanzar un mayor nivel de vida en el futuro, su tasa de descuento podría ser negativa.
6
The Global Burden of Disease and Injurie Series. Murray CJL., Lopez AD.1996:pag 6
Se han planteado también otro tipo de argumentos para justificar la aplicación de
tasas de descuento a los beneficios en salud. Uno de ellos es que la decisión de no aplicar
tasas de descuento tiene consecuencias indeseables y por eso deberían aplicarse. Este
argumento se basa en el costo de oportunidad. Según Weinstein, lo que incita a aplicar un
descuento a los beneficios de salud futuros es el costo social de oportunidad del capital.7
Para ejemplificar lo anterior hay que suponer que se tiene que elegir entre un
programa de salud A que cuesta 1 millón de pesos hoy y salva, también hoy, 500 AVISA,
y un programa de salud B que cuesta lo mismo hoy, pero salva 500 AVISA dentro de 30
años. Si el programa B no se lleva a cabo, el millón de pesos se podría invertir (pongamos
a un interés real del 2%) para obtener aproximadamente 1 millón 811 mil 362 pesos.
Esto significa que los tomadores de decisión elegirían siempre el Programa B, ya
que sería más rentable, dejando en segundo plano las necesidades actuales. Esta es otra
razón para aplicar una tasa de descuento a los beneficios de salud. De esta manera se
pueden comparar justamente los programas para beneficio actual y para beneficio en el
futuro.
Ponderación por edades
La ética humanitaria establece que la vida de todas las personas vale lo mismo. Sin
embargo, un buen número de estudios han explorado las preferencias de los individuos
por prevenir muertes a distintas edades. En estudios realizados en varios países del
mundo, los resultados son muy similares. Las personas prefieren “salvar” la vida de un
adulto joven que la de un recién nacido, y la de un adulto, que la de un anciano. 8
7
“Adjusting Life Expectancy to account for Disability in a population:A comparison of trhee techniques”.
Roberge R, Berthelot JM, Cranswick K.1999:pag. 223
8
“Adjusting Life Expectancy to account for Disability in a population:A comparison of trhee techniques”.
Roberge R, Berthelot JM, Cranswick K.1999:pag. 225
Las personas no valoran de igual forma el hecho de vivir con buena salud a
distintas edades. Existen dos razones para explicar este hecho. La primera se refiere a la
utilidad que las personas dan a estar sano en distintas edades; la segunda, a las
obligaciones que se tienen con la familia y sociedad. Wright descubrió que las personas
valoran más vivir sanos durante la infancia y en el periodo dedicado a criar a los niños.
El argumento económico para ponderar las edades establece que en la sociedad
algunos individuos producen más de lo que consumen. El bienestar de los consumidores
netos depende de la transferencia de recursos de productores a consumidores. Dado que
la producción neta está en función de la edad, el hecho de salvar un año de vida de un
adulto contribuiría a aumentar el bienestar de niños y ancianos.
Para reflejar la ponderación de las edades en los AVISA se usa una función de la
siguiente forma:
Cxe − βx
donde,
C es una constante de ajuste cuyo valor se fija de manera que la incorporación de la
función no altere el número total de AVISA.
β determina la mayor o menor diferencia de pesos a distintas edades y se elige
arbitrariamente.
X denota la edad de la persona.