tl-38 tbc peritoneal-a propósito de un caso

CASO CLINICO
TUBERCULOSIS PERITONEAL PRIMARIA EN PACIENTE CON ASCITIS
NEFROGENICA.
Peritoneal tuberculosis in patients with primary nephrogenic ascites
Miguel Sánchez-Malpica
RESUMEN
INTRODUCCION:
La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas considerada como problema de salud pública global.
Su presentación extrapulmonar resulta prevalente en zonas endémicas, siendo la presentación abdominal el
2% de éstas, y aunque el 90% de los casos se localiza en la zona ileocecal, también es posible el compromiso
peritoneal, ocupando éste el sexto lugar de las formas extrapulmonares.
La tuberculosis abdominal históricamente conocida como “la gran simuladora” puede presentarse semejando
una enfermedad neoplásica, infecciosa o inflamatoria intestinal, más del 80% se presenta con dolor abdominal
agudo o crónico, un 40 % con fiebre, pérdida de peso y 20% con cambios en el hábito intestinal; por eso se
debe tener presente en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida, sobre todo si ésta se
acompaña de ascitis y fiebre.
DESCRIPCION DEL CASO:
Se presenta el caso de una paciente varón de 37 años sin antecedentes
con tiempo de enfermedad de 3 meses presentando edemas en
miembros inferiores acompañado de disnea de evolución progresiva,
con limitación funcional y debilidad generalizada sin ortópnea, se
agrega dolor abdominal tipo cólico leve intensidad con náuseas y
vómitos de contenido alimentario poca cantidad, niega SAT.
Al examen: taquicárdico, afebril, pálido pero con fascie terrosa,
edema hasta rodillas fóvea 3+, murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares subcrépitos bilaterales, soplo sistólico
multifocal III/VI, abdomen simétrico distendido con signo de la
oleada (+) poco depresible, doloroso a la palpación profunda en meso
e hipogastrio. Blumberg (-) RHA presentes. Visceromegalia no
evaluable. Uraco negatico, No circulación colateral.
Exámenes auxiliares: leucocitosis sin desviación izquierda, anemia severa de 6,27 mg/dl con retención
nitrogenada con úrea de 342 mg/dl, creatinina 10.01 mg/dl con acidosis metabólica anión gap alto no
compensada e hiperkalemia moderada de 5 meq/L. Además presentaba hipoalbuminemia moderada de 2.46
mg/dl con incremento de la fosfatasa alcalina a 1586 mg/dl y GGT 348, pero con transaminasas normales e
INR 1.45. En la radiografía pulmonar sugerente de congestión pulmonar.
Evolución: Es ingresado al programa de hemodiálisis de emergencia;
pero el dolor abdominal y la distención aumentan, se agrega Tº 38ºC,
en mal estado general, quejumbroso, abdomen tenso distendido muy
doloroso difusamente, RHA ausente, Blumberg (+). Radiografía de
abdomen simple con niveles hidroaéreos y líquido libre, estudio de
líquido ascítico con 350 células 90% mononuclear, GASA < 1.1,
Gram negativo, ADA 52U/L, catalogado como tuberculosis
peritoneal e inicia tratamiento específico antituberculoso con
esquema sensible, remitiendo cuadro doloroso abdominal y fiebre.
DISCUSION:
A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de tuberculosis abdominal, no se tiene claro el
mecanismo de la infección: se plantea que el Mycobacterium tuberculosis proveniente del esputo pulmonar o
laríngeo y de los alimentos infectados pueden ser tragados e ingresar al tubo digestivo hasta que sean
absorbidos y fagocitados en las placas de Peyer del área ileocecal y por ruptura de la adenitis mesentérica
tuberculosa producir la invasión del peritoneo las cuales pueden no asociarse a una afectación pulmonar en
más del 50%, con radiografía normal.
En seis estudios realizados por varios autores en diferentes países en el periodo de 1975 a 1988 (Das,
Sherman, Gilinsky, Kilmach, Palmer, Jakubowski) en un total de 596 pacientes con tuberculosis abdominal,
la incidencia más alta de la enfermedad se observó a nivel intestinal hasta en 50% (297 pacientes) y en
peritoneo 43% (257 pacientes), seguida de nódulos linfáticos mesentéricos 7% (48 pacientes) (5). En el Perú
Iwaki Chavez R. realizó un estudio observacional en 18 años en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
encontrando 141 pacientes con TBC gastrointestinal y/o peritoneal con una prevalencia de tuberculosis
intestinal de 48.5%, peritoneal 33% y ambos 18.5%.(1 ).
El líquido ascítico en la tuberculosis peritoneal presenta un alto contenido de proteínas y predominio de
linfocitos, la identificación de las micobacterias mediante coloración para bacilos ácido alcohol resistentes
solo es positiva en menos del 3% de los casos(7); sin embargo los niveles de ADA (adenosin deaminasa) es
mayor en los linfocitos T estimulados por los antígenos de la micobacteria convertiendo la adenosina a
inosina, valores mayores de 33U/L tienen una sensibilidad de 100% y una especificidad de hasta 97%.
CONCLUSIONES:
La tuberculosis continúa siendo uno de los problemas en salud pública, siendo la peritoneal la segunda más
frecuente, luego del compromiso ileocecal, por la que se debe tener presente en todo paciente con dolor
abdominal de etiología desconocida, ascitis y fiebre.
El estudio del líquido ascítico en la tuberculosis peritoneal ayuda a su diagnóstico, con células a predominio
de linfocitos, lográndose la identificación de las micobacterias en un 3%, sin embargo junto a valores de la
enzima ADA mayores de 33U/L aumenta su sensibilidad y especifica en dicho diagnóstico.
Aunque el diagnóstico definitivo de la tuberculosis peritoneal es mediante el estudio anatomopatológico, sin
embargo la evaluación clínico con elevado nivel del valor del ADA y buena respuesta terapeútica, resultan
herramientas prácticas para su diagnóstico.
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