Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido

Guía básica para el análisis
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del reporte del examen de
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líquido cefalorraquídeo (LCR)
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en mayores de seis semanas
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de vida
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José Fernando Gómez Urrego, MD
Código Orcid 0000-0003-4708-7759
Pediatra, Universidad de Caldas
Coordinador, Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali
Grupo de Investigación en Pediatría (Grinped)
Grup LAC COL0142019201305271426
En la era actual de las vacunas conjugadas,
la incidencia de meningitis bacteriana ha disminuido; el efecto es la reducción del número
de punciones lumbares para buscar meningitis
en niños febriles, lo que se traduce en una
menor oportunidad para el clínico a la hora de
interpretar reportes de líquido cefalorraquídeo.
No obstante, aún se presentan casos de meningitis bacteriana debido a condiciones especiales, como fístulas de líquido cefalorraquídeo,
o pacientes sin cobertura vacunal, o con factores
de riesgo, o por gérmenes como el meningococo.
La infección viral, la tuberculosa y las causas
inmunológicas o posinfecciosas de meningitis
continúan presentándose a sus tasas habituales. El
retardo en el inicio de un tratamiento específico
adecuado tiene consecuencias en morbimortalidad, por ende, el clínico debe tener las competencias necesarias para interpretar correctamente
el reporte de un líquido cefalorraquídeo y no
retardar tratamientos.
La presente guía pretende ser una herramienta didáctica que facilite instruir a médicos y
pediatras en formación para evaluar los reportes
de líquido cefalorraquídeo en niños mayores de
seis semanas de vida, de una manera lo más
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Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida
cercana a la realidad posible por el receptor de
este y a la cabecera del paciente, permitiendo
tomar decisiones rápidas, máxime en lugares
donde el recurso humano especialista en infectología pediátrica no esté disponible.
No es objeto de esta guía indicar la técnica
de la toma del líquido ni la descripción del
aspecto del líquido cefalorraquídeo, ni realizar
una revisión exhaustiva sobre la etiología o
formas usuales o inusuales de presentación clínica de la meningitis bacteriana aguda, ni el análisis del líquido en menores de seis semanas de
vida, no por considerarlo poco importante, sino
para centrar la atención en el análisis propuesto.
Aunque, como clínicos y académicos, consideramos que lo más importante para la interpretación de cualquier estudio en medicina es
realizar el análisis teniendo en cuenta la condición
clínica del paciente, lo que, hablando epidemiológicamente, determina una probabilidad preprueba,
consideraremos a todos los pacientes como sospechosos de tener meningitis bacteriana aguda y
nos enfocaremos en el análisis crudo del reporte
escrito en lo referente al citoquímico, glucosa y
proteínas, con las coloraciones bacteriológicas
básicas, específicamente el Gram.
Para minimizar el error de interpretación
al leer el reporte del líquido cefalorraquídeo,
sugerimos llevar la siguiente secuencia de pasos:
1. Cualificar punción lumbar.
2. Determinar si el LCR es normal o no.
3. Establecer posibilidad etiológica mediante la
identificación de la celularidad predominante.
4. Confirmar la compatibilidad de la sospecha diagnóstica con los otros resultados del citoquímico
(proteínas y glucosa).
5. Analizar los estudios bacteriológicos.
6. Clasificar la interpretación del líquido en una de
las siguientes categorías:
Paso 1. Cualificar la punción
lumbar
Básicamente, se refiere a la posibilidad de leer
los resultados derivados de la contaminación con
sangre producto de la técnica para la toma de
la muestra. Se cualifica de la siguiente manera:
• No traumática: aquella punción lumbar con menos de 500 eritrocitos.
• Traumática: presencia de más de 500 eritrocitos
y menos de 5.000.
• Hemorrágica: se reportan más de 5.000 eritrocitos.
En el caso de una punción no traumática,
los resultados son interpretados sin análisis
adicionales.
En el caso de una punción lumbar hemorrágica, si la sospecha clínica de meningitis
bacteriana es alta, se recomienda iniciar tratamiento e intentar remitir al nivel de atención
adecuado. La punción lumbar en caso de ser
hemorrágica solo podrá repetirse en 24 horas.
La mayoría se detecta en la toma misma de la
muestra, dado que el retorno por la aguja es
sanguinolento.
En el caso de una punción lumbar traumática es donde se presentan las controversias
sobre su lectura, con la tradicional regla de
sumar un polimorfonuclear neutrófilo cada 500
eritrocitos al máximo permitido, pasando por
fórmulas que correlacionaban glóbulos blancos
y rojos en sangre (tomados del hemograma) y
en líquido cefalorraquídeo para determinar si
los glóbulos blancos provenían o no de sangre
por el trauma.
Hoy la evidencia muestra que las correcciones
para leucocitos y porcentaje de neutrófilos en
muestras contaminadas con sangre no tienen
valor sobre el análisis sin corregir estas células1.
a.LCR no patológico
b.LCR patológico concluyente
c.LCR no concluyente
En resumen, todas las muestras con menos
de 5.000 eritrocitos las leemos sin ajustar.
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Paso 2. Determinar si el LCR
está alterado o no
Al tomar una punción lumbar, nuestro diagnóstico de sospecha es en la mayoría de casos
una meningitis. Por ende, el reporte del líquido
cefalorraquídeo basa en primer lugar su anormalidad en el aumento de la celularidad por
encima de los valores normales, lo que se conoce
como pleocitosis.
El clásico artículo de Bonadio publicado en
el Pediatric Infectious Diseases Journal en 1992 ya
indicaba que, en mayores de seis semanas de vida,
el conteo promedio de leucocitos en el líquido
cefalorraquídeo era de 2 a 3 por mm3 (tabla 1).
Tabla 1. Conteo de blancos en LCR según edad
(media y rango)
WBC/mm3
(media)
WBC/mm3
(rango)
RNPT
9
0-29
RNAT
8,2
0-22
0-4 semanas
11
0-50
4-6 semanas
7,1
0-50
Mayor de 6 semanas
2,3
n. a.
Edad
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6):426.
El valor máximo de leucocitos permitido y
considerado normal en el líquido cefalorraquídeo es de 5 por mm3 teniendo en cuenta una
distribución normal. A partir de 5 leucocitos
por mm3 se considera que el paciente tiene
pleocitosis, es decir, el líquido es anormal, y,
en el contexto de la sospecha clínica, cursaría
con una meningitis de origen por aclarar. La
meningitis no es la única causa de pleocitosis, entidades como la mielitis transversa son
ejemplos de ello.
Paso 3. Establecer posibilidad
etiológica mediante la
identificación de la celularidad
predominante
Como muestra la tabla 2, se considera que el
valor máximo permitido de polimorfonucleares
neutrófilos (PMN) en la muestra de líquido
cefalorraquídeo es el 35% de las células. Si
consideramos en el paso anterior que lo máximo permitido son 5 blancos, esto daría como
máximo 1 PMN2.
Insistimos, para hablar de predominio polimorfonuclear, no se requiere tener más neutrófilos que linfocitos, con solo superar el 35% de
las células presentes se considera predominante.
Tabla 2. Conteo de blancos en LCR según edad
(media y rango)
ANC
(rango)
% (rango)
RNPT
NR (NR)
7 (0-66)
RNAT
NR (NR)
61 (NR)
0-4 semanas
0,4 (0-7,5)
2,2 (0-15)
4-6 semanas
0,18 (02,1)
2,9 (0-42)
0,68 (NR)
NR (0-35)
Edad
Mayor de 6 semanas
ANC: conteo absoluto de neutrófilos
NR: no reportado
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6):426.
En este punto, hay dos opciones:
1. que exista un predominio de polimorfonucleares, o
2. que el predominio corresponda a los mononucleares.
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Como estrategia para evitar morbimortalidad,
tradicionalmente se tienen como axiomas las
siguientes sentencias:
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis
viral hasta no demostrar lo contrario.
Y así lo debemos seguir considerando, a
pesar de que, como lo demostraron B. Negrini,
K. Kelleher y E. Wald, en su artículo publicado
en Pediatrics, 57 de un total de 138 meningitis
asépticas tuvieron predominio PMN en el LCR y
en el 51% de ellas el predominio PMN duró más
de 24 h. Años atrás se tenía la concepción, por
observaciones aisladas, de que ese predominio
se limitaba a las primeras horas de la infección.
La sensibilidad de un predominio polimorfonuclear para meningitis aséptica es del 57% y
su especificidad del 10%; el valor predictivo
positivo de un predominio polimorfonuclear
para enfermedad aséptica es del 81%, pero el
valor predictivo negativo es del 3%3.
El elevar los puntos de corte para considerar
predominio polimorfonuclear sugestivo de infección bacteriana a un 60% o más traía consigo
el riesgo de no diagnosticar muchas meningitis
bacterianas, por lo que el corte del 35% continuó vigente. Los axiomas para interpretación
continúan válidos.
Conclusión: la mayoría de niños con meningitis aséptica tiene un predominio polimorfonuclear
en el LCR, y no se limita a las primeras 24 horas
de enfermedad. Durante la época de infección
enteroviral, los niños desarrollan meningitis
asépticas, por lo cual un predominio polimorfonuclear como único criterio no es suficiente para
discriminar entre aséptica y bacteriana3.
Otro aspecto por considerar en este punto es
el cotidiano paciente lactante, febril, a quien se le
toma una punción lumbar cuyo LCR es reportado
con 4 células, 3 de ellas polimorfonucleares con
glucosa normal y proteínas normales.
Respecto a esto, Dietzel, Krebs, Ludemann,
Roser y Dressel advierten que la presencia de
neutrófilos en muestras de LCR es comúnmente
considerada un hallazgo patológico, sin embargo, existe poca información de la frecuencia y
significado de estas células en muestras de LCR
sin pleocitosis. En un estudio retrospectivo de
1.556 muestras, 538 no tenían pleocitosis y en
el 35% de estas había predominio polimorfonuclear. La asociación de estos neutrófilos fue
con sepsis (p < 0,01) sin detectarse infección
del sistema nervioso central5.
Otros grupos han detectado la pleocitosis
estéril en asociación con infección del tracto
urinario6-7.
Paso 4. Confirmar la
compatibilidad de la sospecha
diagnóstica con los otros
resultados del citoquímico
(proteínas y glucosa)
Iniciemos por considerar qué es lo normal
de glucosa y de proteína en el LCR (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Media y rango de la glucosa en LCR de pacientes
normales
Glu
(rango)
Razón glu LCR/Glu
sangre (rango)
RNPT
50 (24-63)
0,74 (0,55-1,05)
RNAT
52 (34-119)
0,81 (0,44-2,48)
0-4
semanas
46 (36-61)
NR (NR)
4-6
semanas
46 (29-62)
NR (NR)
61 (45-65)
0,6 (NR)
Edad
Mayor de 6
semanas
NR: no reportado
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6).
El objetivo de valorar la glucosa es detectar
si hay consumo de esta (hipoglucorraquia).
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Para efectos prácticos, se considera:
• Glucosa en LCR > 60 mg/dl, no hay consumo
de glucosa.
• Glucosa en LCR entre 40 y 60 mg/dl, sacar relación LCR/sangre; si es menor de 0,6, hay consumo de glucosa.
• Si glucosa en LCR menor de 40 mg/dl, considerar que hay consumo de glucosa independiente
del valor sérico.
Tabla 4. Media y rango de proteínas en el LCR
Media (g/
dl)
Rango (g/
dl)
RNPT
115
65-150
RNAT
90
20-170
0-4 semanas
84
35-189
4-6 semanas
59
19-121
Mayor de 6 semanas
28
20-45
Edad
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6).
La importancia de las proteínas es detectar si
existe elevación de ellas. Se considera elevación
importante por encima de los 100 mg/dl.
Una vez definidos los patrones de normalidad de la glucosa y las proteínas en LCR y lo
que buscamos de ellas, volvemos a los axiomas.
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario. Para confirmar esta
sospecha, debe tener consumo de glucosa y elevación de proteínas.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis
viral hasta no demostrar lo contrario. Para confirmar esta sospecha, debe tener glucosa sin
consumo y elevación discreta de las proteínas.
¿Y qué pensar si no lo cumple?
Aquí estaríamos ante una pregunta adicional, ¿la celularidad sugiere una meningitis ya
instaurada o apenas comenzando su pleocitosis?
En general, cifras de más de 50 o más células
sugieren ya una meningitis establecida que debe
cumplir los patrones expuestos, cifras menores
pueden involucrar procesos en fases precoces,
por lo que el análisis integral del paciente y la
segunda punción lumbar en 6 a 8 horas según
permita la condición clínica y comorbilidades
es la conducta que se debe seguir, dado que el
líquido inicial no es concluyente.
Si ya se trata de una meningitis establecida,
o sin cambios a la segunda punción lumbar, el
análisis sería:
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario. Debe tener consumo
de glucosa y elevación de proteínas.
Si no lo cumple pensar en: meningitis viral por
enterovirus.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral
hasta no demostrar lo contrario. Debe tener glucosa
sin consumo y elevación discreta de las proteínas.
Si no lo cumple pensar en:
– Meningitis tuberculosa
– Meningitis por hongos.
– Algunos virus que pueden consumir glucosa (especial
atención al herpes simplex virus).
Las meningitis inmunológicas por lo general son de pocas células, incluyendo sífilis; las
meningitis posinfecciosas, como en casos de
leptospira; y la meningitis aséptica asociada a
enfermedad de Kawasaki.
Paso 5. Análisis bacteriológico,
específicamente Gram
Aunque una tinción de Gram positiva resulta
en gran incremento de la razón de probabilidad
(likelihood ratio) para meningitis bacteriana, el
resultado puede ser una contaminación hasta en
el 40% de los casos, por lo cual, si es lo único
alterado, amerita reconsiderar la situación antes
de embarcarse en el tratamiento de meningitis
bacteriana4 (tabla 5).
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Tabla 5. Tinción de Gram para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda como hallazgo aislado
Media
IC 95%
Sensibilidad
67%
54-78
VPP
60%
48-71
Especificidad
99,9%
99,8-99,9
VPN
99,9%
99,8-99,9
n = 17.569 media de edad 74 días. En 70 muestras
de LCR se detectaron organismos al Gram
Fuente: Neuman MI, Tolford S, Harper MB. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):309-13.
Paso 6. Clasifique el líquido cefalorraquídeo
Tabla 6. Cuadro de procedimientos según clasificación del líquido
Clasificación
Características
Hallazgos confirmatorios
Conducta
No patológico
• Menos de 5
celulas/mm3
• Menos de 1
PMN/mm3
• Glucosa > 60 mg/dl o >
40 mg/dl con relación LCR/
sangre > 0,6
• Proteínas máximo de 60 g/dl
• Reevalúe el paciente
• Considere otros focos de infección
No
concluyente
•Pleocitosis
escasa
• % PMN entre
35-50%
• Glucosa en rangos
intermedios (40 a 60 con
relación > 0,6)
• Proteínas con discreta
elevación (hasta 100 g/dl)
• Si paciente estable, sin toxicidad ni
SIRS, realice segunda punción lumbar 6
a 8 horas más tarde. Busque otros focos
(infección urinaria)
• Si paciente inestable o tóxico o con
SIRS, maneje como sepsis y/o meningitis
Patológico
concluyente
•Pleocitosis
establecida con
predominio
PMN
• Consumo de glucosa
• Elevación de proteínas
• Manejo de meningitis bacteriana aguda
• Pleocitosis de
predominio
linfocitario
• Sin consumo de glucosa
• Discreta elevación de
proteínas
• Manejo de meningitis aséptica (viral)
• Diagnóstico diferencial sífilis,
posinfecciosas, leptospira, Kawasaki,
inmunológicas, LES, AIJ
• Pleocitosis establecida de predominio linfocitario
• Con consumo de glucosa
• Importante elevación de proteínas (> 100 g/dl)
• Meningitis tuberculosa
• Considere hongos en pacientes a riesgo
• Piense en herpes virus ante compromiso
del sensorio
• PCR herpes I y II, PCR TBC, test de
adenosín deaminasa
•Pleocitosis
establecida con
predominio
mixto (PMN >
35%, linfos >
50%)
• Piense en meningitis bacteriana
parcialmente tratada
• Piense en herpes virus ante compromiso
del sensorio
• Antígenos bacterianos en LCR, lactato
LCR > 31,58, PCR herpes I y II, PCR
TBC, test de adenosín deaminasa
• Glucosa en rangos
intermedios (40 a 60) o
consumida
• Elevación de proteínas
Fuente: elaboración del autor.
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Conclusiones
• El análisis del LCR es contextual al paciente, su
clínica y sus condiciones previas.
• Es recomendable apropiarse de un método para
analizar el líquido.
• Clasifique el líquido como no patológico, patológico concluyente o no concluyente, y utilice el
cuadro de procedimientos sugerido.
• El aumento de PMN sin pleocitosis no tiene valor
predictivo positivo para meningitis bacteriana,
se relaciona más con sepsis.
• Recuerde que hay pacientes candidatos a repetir
la punción horas más tarde.
• No existe el elemento que por sí solo determine
la etiología de una alteración del líquido.
• No se deben tomar decisiones apresuradas sin
contar con la clínica del paciente.
• No debe olvidarse a la infección del SNC como
causa de la clínica del paciente por tener un
primer líquido sin hallazgos patológicos.
Lecturas recomendadas
1. Bonsu BK, Harper MB. Corrections for leukocytes and percent
of neutrophils do not match observations in blood-contaminated cerebrospinal fluid and have no value over uncorrected
cells for diagnosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25(1):8-11.
5. Dietzel J, Krebs A, Lüdemann J, Roser M, Dressel A. Neutrophils in cerebrospinal fluid without pleocytosis. Eur J Neurol
2008;15(6):634-6.
2. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects
and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatric
Infect Dis J 1992;11(6):423-31.
6. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, Triga MG,
Dimitracopoulos GO, Beratis NG. Sterile cerebrospinal fluid
pleocytosis in young infants with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2001;20(10):927-30.
3. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings
in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics 2000;105
(2):316-9.
7. Carraccio C, Blotny K, Fisher MC. Cerebrospinal fluid analysis in systemically ill children without central nervous system disease. Pediatrics 1995;96(1 Pt 1):48-51.
4. Neuman MI, Tolford S, Harper MB. Test characteristics and
interpretation of cerebrospinal fluid gram stain in children.
Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):309-13.
8. Seupaul RA. Evidence-based emergency medicine/rational
clinical examination abstract. How do I perform a lumbar
puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? Ann Emerg Med 2007;50(1):85-7.
CCAP  Volumen 13 Número 4 
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examen consultado
Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida
Las preguntas 11 a 15 se refieren a los siguientes apartes de un
reporte de líquido cefalorraquídeo de un niño de dos años con
clínica febril de tres días de evolución, sospecha de meningitis y
con antecedentes de vacunación nula.
Eritrocitos: 15
Leucocitos: 215
69% polimorfonucleares
31% linfocitos
40 g/dl glucosa en líquido con glucemia central de 99 g/dl
160 g/dl proteínas
11. La punción lumbar según
el reporte es considerada:
A.traumática
B.hemorrágica
C. no traumática
D.sanguinolenta
12. El diferencial de
las células del líquido
impresiona para una
meningitis:
A. viral aguda
B. bacteriana aguda
C.tuberculosa
D.micótica
13. En este caso, el reporte
de glucosa y de proteínas:
A. confirma la sospecha previa
B. descarta presencia de meningitis
C. descarta la sospecha previa
D. no aporta al diagnóstico
34  Precop SCP
Precop 13-4.indb 34
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examen consultado
José Fernando Gómez Urrego
14. El reporte del líquido
cefalorraquídeo es
considerado:
A. no patológico
B. patológico concluyente
C. patológico no concluyente
D. no interpretable
15. La ayuda paraclínica
adicional a las ya reportadas
que menos aportaría al
diagnóstico del niño es:
A. la tinción de Gram de líquido
cefalorraquídeo
B. antígenos bacterianos en líquido
cefalorraquídeo
C.lactato
D. porcentaje de bandas en líquido
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