IMPRESO PARA LA DOMICILIACION BANCARIA DE LAS TASAS E

IMPRESO PARA LA DOMICILIACION BANCARIA DE LAS TASAS E
IMPUESTOS
IN-G 18/04-13
Nº exp.: .......................
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos: ...........................................................................................................................
Dirección: ............................................................................................................................................
ENA/DNI: .........................................................
Teléfono: ............................................................
Fax: .................................................................
E-mail: ................................................................
Municipio: .......................................................
CP: ......................................................................
DATOS RELATIVOS A LA TASA O AL IMPUESTO
*Para la tasa por los servicios de basuras, rellénese lo siguiente:
Nº de
abonado
Calle/Barrio
Número
Portal/bis
Piso
Puerta
*Para el Impuesto sobre Vehículos a Tracción Mecánica, rellénese lo siguiente:
Matrícula/s: ...........................................................................................................................................
*Otros impuestos o tasas (detallar)
...............................................................................................................................................................
SOLICITUD
Domiciliar en la siguiente entidad la tasa/el impuesto arriba señalado:
Entidad bancaria
(nombre):
Número (20 dígitos):
Titular de
la
1
cuenta :
2
ENA / DNI:
3
Efecto : En el padrón de ....................................................................... (a rellenar por el Ayuntamiento)
En Bermeo, ………………………….
Firma del/la trabajador/a municipal
Firma del/la contribuyente
Firma del/la titular de la cuenta
4
ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BERMEO
Estos datos serán introducidos en el Sistema de Información del Ayuntamiento. Solo se utilizarán para la gestión municipal, y se podrán ceder o
notificar a otras administraciones locales en los casos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal. Los interesados tendrán derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos en el Ayuntamiento de
Bermeo.
1
Si el o la titular de la cuenta ordena que se deje sin efecto esta domiciliación,
deberá notificárselo al o a la usuaria de los servicios basuras. La administración
municipal no tendrá ninguna responsabilidad en este asunto.
2
La orden de domiciliación del servicio surtirá efecto a partir del día de solicitud. Sin
embargo, si en el momento de la solicitud el padrón ya ha sido aprobado, surtirá
efecto en el siguiente padrón.
3
Padrón: Es el listado en el que se recogen nombres y apellidos, cantidad a abonar,
plazos de pago… de los obligados a abonar las tasas o los impuestos.
4
Si el o la titular de la cuenta y el o la usuaria no sean la misma persona, la solitud
deberá ser firmada también por el titular de la cuenta. Sin dicha firma no se dará
entrada al impreso de solicitud.
* No rellenar alguno de los datos exigidos en el impreso de solicitud o rellenarlos
erróneamente no dará derecho a alegar ante la administración municipal.