CASOS CLINICOS PATOLOGIA CLINICA

DRA. ELIZABETH NÚÑEZ
CASOS CLINICOS
PATOLOGIA CLINICA
Karen Iveth Chacón Galeano
710610012
2009
UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS
CASOS CLINICOS
1.
Paciente femenina, blanca de 57 años, con historia de artritis reumatoide,
se presenta a la emergencia con quejas de fatiga, que ha empeorado en los
últimos meses. Su conjuntiva esta pálida. Tiene signos de artritis activa en
varias articulaciones metacarpianas, y presenta una desviación ulnar
prominente en su muñeca. Los exámenes del laboratorio son los siguientes:



Hemoglobina 9.8 g/dl
Hematocrito 28.9%
VCM 90fl
En suero:
 Ferritina elevada
 Captación de hierro sérico elevado
 Hierro disminuido
DESARROLLO:
Según los síntomas del paciente (fatiga, conjuntiva pálida) nos guía a sospechar de
una anemia ya que son síntomas característicos de dicha enfermedad, sin olvidar
patología principal que presenta el paciente. (Artritis reumatoide).
El hemograma nos describe



VCM: eritrocitos normociticos-normocromicos
Hemoglobina disminuida
Hematocrito: disminuido presencia de anemia
En suero encontramos:
 Concentración de hierro sérico disminuida: todo el hierro esta siendo captado
lo que ocasiona una disminución del hierro.
 Captación del hierro sérico elevada: es ocasionada por una deficiencia de
hierro ya que toda esta siendo captado.
 Ferritina elevada: se debe a la inflamación producida por la artritis reumatoide
DIAGNOSTICO:
Presenta una anemia normo citica ocasionada por inflamación, también llamada
anemia por enfermedad crónica. Es la forma de anemia que acompaña a las
infecciones crónicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias, también puede
presentar una posible anemia ferropenia para considerarla como diagnostica
Se debe de revisar el resto del hemograma y así poder calcular el HCM y CHCM,
dicha información no es dada en este caso.
2.
Paciente de 22 años, femenina se presenta a la sala de emergencias
quejándose de fatiga y de tener una apariencia amarilla en su esclera.
Recientemente fue tratada por una neumonía atípica, supuestamente causada
por el Mycoplasma Pneumoniae, con antibiótico azytromicin de base. Sus
exámenes de laboratorio resultaron así:




Hemoglobina 6.5 g/dl
Hematocrito 18.9%
Plaquetas 200,000 mm3
Total de células blancas 6,100 mm3
En suero:
 ALT: 20 U/dl
 Bilirrubina total: 4.5mg/dl
 Bilirrubina indirecta: 4.1 mg/dl
 Aglutinas en frío: positiva
DESARROLLO:
El examen de laboratorio nos muestra:
 Hemoglobina disminuida.
 Hematocrito disminuido
 Plaquetas normales
 Total de células blancas (leucocitos): normal
En suero encontramos:
 ALT con valores normales, nos indica que no presenta un daño a nivel
hepático.
 Bilirrubina total: elevada
 Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada indicativo de
un trastorno hemolítico o de una incapacidad del hígado para conjugar
bilirrubina.
Aglutinas en frío positivo: Las aglutinas en frío son anticuerpos que aglutinan
con eritrocitos humanos a 4°C pero no a 37°C.Son características en
pacientes con infección de M. Pneumoniae. El antígeno ante el cual son
dirigidos los anticuerpos es el antígeno I. Estos anticuerpos se producen
antes que los anticuerpos de la fijación del complemento y después declinan
más rápidamente
DIAGNOSTICO:
Presenta una Anemia hemolítica que se produjo por una reacción inmunológica
producida contra el Mycoplasma Pneumonia, la anemia no es la enfermedad base
sino una complicación de los auto anticuerpos dirigidos contra los propios eritrocitos
activos a temperatura fría. Los anticuerpos que reaccionan a temperatura corporal
(37oC) usualmente son de tipo IgG ocasionalmente IgA, están fijados tanto a las
células del paciente como a las células transfundidas. La presencia de estos
anticuerpos es parte de un síndrome adquirido que se ha llamado anemia hemolítica
autoinmune, muchos agentes exógenos (sobre todo medicamentos) pueden
inducirlo. La hemólisis ocasiona una elevación de la bilirrubina indirecta, lo que
provoca el tinte amarillento, el paciente no presenta daño hepático.
3.
Paciente masculino de 34 años de edad, se presenta a emergencias con
fiebre y malestar ya por varios días, al mismo tiempo con nauseas y vomito. Su
examen revela hipersensibilidad al tacto en el cuadrante superior derecho, sin
rebote positivo. Los exámenes de laboratorio presentaron lo siguiente:
En suero encontramos:
 AST: 3,350 U/dl
 ALT: 3,250 U/dl
 Bilirrubina total: 6.5mg/dl
 Bilirrubina indirecta: 6.1mg/dl
Explique estos resultados y todas sus posibles patologías, explicando sus
manifestaciones clínicas.
DESARROLLO:
El examen de laboratorio muestra:
 AST : elevado
 ALT elevado: Nos indica un daño hepático
 Bilirrubina total: elevada
 Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada esto es
indicativo de un trastorno hemolítico o de una incapacidad del hígado
para conjugar la bilirrubina.
 Para poder diferenciarlo de otras patología es necesario solicitar mas
pruebas hepáticas (GGT, Fosfatasa alcalina) y hemograma completo.
DIAGNOSTICO DE POSIBLES PATOLOGIAS:
a) En pacientes con daño hepatocelular que puede estar relacionado con
hepatitis viral aguda o daño por, ingestión del alcohol u otras drogas,
generalmente tienen un cuadro de nausea, vomito anorexia y fiebre. El hígado
se encuentra aumentado de tamaño y doloroso a la palpación y algunas
veces hay esplenomegalia. Los niveles de bilirrubina total son variables
generalmente aumentados y valores de bilirrubina indirecta aumentados con
AST y ALT elevados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
DAÑO
HEPATOCELULAR
PATOLOGIA
Hepatitis A (HAV):
MANIFESTACION CLINICA


Hepatitis Viral


virus de hepatitis
B (HBV)






Ictericia
Grupos de edad: 6-14 años 40%-50%>14
años70%80%
Complicaciones
raras:
Hepatitis
fulminante Hepatitis colestática Hepatitis
recurrente Período de incubación: Media
de 30 días
Transmisión: Fecal-Oral
Cansancio
Disminución del apetito (anorexia)
Náuseas
Ictericia o coloración amarillenta de la piel
Dolor en la zona superior derecha del
abdomen
Dolor o inflamación de las articulaciones
virus de hepatitis
C (HCV),







Cansancio
Náuseas
Prurito, picor o picazón en todo el cuerpo
Fiebre
Pérdida del apetito
Sensación de dolor en la zona hepática
Diarrea
Algunas personas presentan
el virus de Epstein
Barr (EBV)



Oscurecimiento de la orina
Excrementos de color claro
Color amarillento de los ojos y la piel
(ictericia)

son asintomáticas o causan una faringitis
leve, con o sin amigdalitis.
Por lo contrario, hasta 75% de las
infecciones en adolescentes provocan
mononucleosis infecciosa.
El cuadro inicial de la mononucleosis
infecciosa en los ancianos muy a menudo
es inespecífico e incluye fiebre duradera,
fatiga, mialgias y malestar general.


Citomegalovirus
(CMV)
Daño por Drogas
Ingestión
de
sustancias
(medicamentos
hepatotoxicos) y
alcohol.


La neumonía intersticial es una de las
manifestaciones más frecuentes de la
infección por CMV en el paciente
inmunodeficiente
La retinitis por CMV es una
manifestación
de
severa
inmunosupresión. probablemente es la
infección oftalmológica oportunista.




Nausea
Vomito
anorexia
fiebre
b) También se sospecha de una Anemia hemolítica inmunitaria inducida por
medicamentos. Sintomatología:
 Palidez
 Taquicardia
 Ictericia
 Dificultad respiratoria
 Nauseas, vómitos
4. Paciente de 42 años de edad, femenina, se presenta a emergencias, luego
de que su esposo la encontró inconsciente. Paciente presenta un largo
historial de sufrir de depresión. Al examen físico, no presenta ninguna
deficiencia neurológica. Exámenes de laboratorio presentaron lo siguiente:



pH: 7.1
p CO2: 22 mmHg
p O2: 96 mmHg
En suero:
 Sodio: 144 mEq/ l
 Potasio: 4.1 mEq/l
 Cloruro: 105 mEq/l
 Bicarbonato: 10mEq/l
 BUN: 9mg/dl
 Creatinina: 1mg/dl
 Glucosa: 80mg/dl
DESARROLLO:
Los exámenes de laboratorio nos muestran:
 pH: acidosis. Acidemia Severa
 pCO2: Disminuida, debido a la estimulación del centro respiratorio el cual
aumenta la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
 pO2: Normal.
En suero encontramos:
 Bicarbonato: Disminuido.
 En las pruebas renales realizadas:
 BUN: normal
 Creatinina: normal, no presenta alteraciones renales.
 Glucosa: no presenta elevaciones no es diabética.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:




pH de orina, descartar posible poliuria
ECG podrían reflejar la hipocalemia (onda U, onda T aplanada,
prolongación de Segmento QT) o revela disrritmias (taquicardia del seno,
reducciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular).
El test de cloruro férrico: Ésta prueba es sensible pero no especifica que
descubren los salicilatos en la orina.
Estudios imagenológicos: La radiografía de tórax podría revelar neumonitis
de aspiración o edema pulmonar no cardiogénico.
DIAGNOSTICO:
Depresión severa que conduce a un intento de suicido con intoxicación
medicamentosa, intoxicación por salicilato que provoco acidosis metabólica. La
ingesta excesiva de salicilato provocaron aumento de la frecuencia y profundidad de
las respiraciones ocasionando alcalosis respiratoria, los salicilatos alteran a su vez el
metabolismo periférico ocasionando producción de ácidos orgánicos, dando como
resultado acidemia.
5.
Hombre de 54 años de edad, es llevado a la emergencia por su familia
porque en las semanas pasadas su nivel de confusión ha aumentado. También
ha tenido una tos recurrente con esputo, que presenta pequeñas gotas de
sangre. En estos últimos meses, ha bajado 20lbs de peso. Sus reflejos
tendinosos están ausentes. Presenta también sibilancias en el lóbulo superior
del pulmón derecho. Su diagnostico fue un Cáncer de Pulmón.
¿Cuales de los siguientes electrolitos, debido a esta patología, podría
presentar alguna anormalidad? Explique
a) Hipercalcemia
b) Hiperkalemia
c) Hipernatremia
d) Hipocalcemia
e) Hipokalemia
f) Hiponatremia
DESARROLLO:
Si, en un cáncer de pulmón es posible encontrar alteraciones electrolíticas variadas.
El mecanismo respiratorio contribuye a mantener El PH normal reteniendo CO2
cuando hay alcalosis metabólica y aumentando la eliminación de CO2 en la acidosis
metabólica. Este mecanismo de respiración de regulación responde rapidamente a la
alteracion del equilibrio ácido-base alcanzando un máximo en 3-6 hrs.
Entre las principales situaciones metabólicas que pueden precisar atención urgente
en el paciente oncológico se encuentran: hipercalcemia, hiponatremia, acidosis
láctica, hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia, hiperpotasemia, etc.
EXPLICACIÓN:
HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia es la complicación metabólica más frecuente en oncología
apareciendo en el 10-30% de estos pacientes. La frecuencia con que algunos
tumores presentan hipercalcemia son: pulmón 27,3%; mama 25,7%; mieloma 7,3%;
cabeza cuello 6,9%; primario desconocido 4,7%; linfoma/leucemia, renal y
gastrointestinal alrededor del 4%.
Las causas más importantes de hipercalcemia en general:
Causas más importantes de hipercalcemia.
• Hiperparatiroismo primario 54%
• Tumores 26%
- Pulmón 35%
- Mama 25%
- Hematológicos (mieloma, linfoma) 14%
- Cabeza y cuello (carcinomas de células escamosas) 8%
- Riñón 3%
- Próstata 3%
- Origen desconocido 4%
- Otros 8%
• Otros: hipervitaminosis D y A, inmovilización, osteoporosis, E. Paget,
hipertiroidismo, feocromocitoma, E. Adison, VIH, tuberculosis,
sarcoidosis, síndrome leche-alcalinos, litio, tiazidas, insuficiencia renal
crónica y fase diurética de la aguda e hipercalcemia hipocalciúrica
familiar. 20%
Fisiopatología
La hipercalcemia humoral mediada por la PTHrP proteína relacionada con la
parathormona que regula El metabolismo del calcio que aumenta la reabsorción
tubular y ósea de calcio, la calcitonina que disminuye la reabsorción ósea y
disminuye la reabsorción tubular induciendo hipercalciuria y los metabolitos activos
de la vitamina D (calciferol) como el 1-25 (OH)2-D (calcitriol o D3) que promueven la
reabsorción tubular de calcio. Los mecanismos que producen la hipercalcemia
tumoral son fundamentalmente osteolisis local e hipercalcemia humoral, la cual es
responsable del 20-30% de las hipercalcemias en pacientes oncológicos. Se
presenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de parathormona;
es frecuente en pacientes con metástasis óseas extensas y la hipercalcemia está
mediada por la producción local de factores como citokimas [TGF-α y β (factor
transformador de crecimiento), TNF-α (factor de necrosis tumoral), TNF-β, IL-1
(interleukina-1), IL-2 (interleukina-2) e IL-6 (mieloma múltiple), prostaglandinas y
proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP).
HIPONATREMIA
Es de tipo normal (SIADH principalmente, relacionado con una eliminación alta de
sodio en orina con alta osmolaridad urinaria a pesar de ser ésta baja en sangre).
Varios tipos de tumor y diversos fármacos quimioterápicos pueden producir este
SIADH. La hiponatremia se define como sodio plasmático <135 mEq/L e indica que
los líquidos corporales están diluidos por un exceso de agua en relación con el
soluto total. La respuesta normal es la diuresis acuosa que necesita de una
supresión de la ADH y cantidades suficientes de sodio y agua que alcancen lugares
de dilución de la nefrona donde se debe reabsorber normalmente el sodio
permaneciendo impermeables al agua.
El cuadro más representativo de hiponatremia con VEC normal es el síndrome
de secreción inadecuada de ADH (SIADH), Es la causa más frecuente de
hiponatremia en pacientes con cáncer hospitalizados. La etiología del SIADH está en
relación con tumores (carcinoma de células pequeñas
de pulmón, carcinoma de cabeza y cuello, tumores cerebrales (neuroblastoma),
Carcinoma de próstata, neoplasias hematológicas como linfoma y timoma,
gastrointestinales como páncreas y duodeno, suprarrenales, mesotelioma,
urológicas, ovario, mama, etc.), y otros factores no tumorales.
Los síntomas que pueden aparecer son: anorexia, náuseas, vómitos, calambres
musculares, apatía, cefalea, confusión, letargia, convulsión y coma.
En el paciente normovolémico con hiponatremia, se observa el mayor nivel de
energía. Si la osmolaridad urinaria es elevada y se han excluido otros procesos
previamente:

Se tendrán en cuenta las causas transitorias de aumento de la ADH:
procesos pulmonares e intracraneales.
Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o factor
natriurético auricular. El SIADH es el síndrome endocrino paraneoplásico más
frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retención acuosa, hiponatremia dilucional
intensa (sodio< 120 mEq/l), diuresis importante, osmolaridad urinaria
persistentemente más alta que la osmolaridad plasmática, responsables de la
aparición de náuseas, vómitos, confusión mental o coma. Aparece con más
frecuencia en el tumor microcítico.
Aunque el cáncer de pulmón, con frecuencia, provoca un SIADH, es preciso
sospechar metástasis a suprarrenal. El paciente presenta hiponatremia e
hiperpotasemia junto con signos y síntomas de insuficiencia corticosteroide.
HIPERPOTASEMIA
Existen dos mecanismos que pueden originarla:


Defecto de eliminación.
Su salida rápida del interior celular.
También en cuanto a su distribución, puesto que se ve impedida por la acidosis ya
sea metabólica o respiratoria, otras causas en los procesos neoplásico y tumorales
son la intervenciones inmunológicas, de interleucinas así como en leucocitosis y
leucopenia.
6.
Atleta corredor de maratones, de 35 años de edad, esta preocupado por
sus niveles de colesterol. Mantiene una dieta en su mayoría a base de
vegetales. Corre como mínimo 5 millas al día. No fuma, ni bebe. Su perfil
lipídico es:
 Colesterol total: 60 mg/dl
 LDL: 90 mg/dl
 HDL: 15 mg/dl
Explique cada uno de estos resultados. Explique las consecuencias de un
nivel tan bajo de HDL y de opciones para mejorar el perfil lipídico de este
paciente.
DESARROLLO:



Colesterol total: disminuido
LDL: nivel normal
HDL: altamente disminuido
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:





Pruebas renales (Urea, BUN, Creatinina),
hepáticas (TGO, TGP, GGT, FAL).
Profundizar en la historia del paciente sobre el uso de fármacos y
antecedentes patológicos familiares.
Solicitar pruebas de sensibilidad a fármacos (inmunoalergicas)
Solicitar prueba de glucosa.
CONSECUENCIAS DISMINUCIÓN HDL:
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son partículas de origen no bien
establecido, estrechamente relacionadas con el transporte reverso del colesterol y
con una comprobada función antiaterogénica que se debe sólo en parte a este
transporte reverso, y en parte a otras múltiples propiedades relacionadas con
inflamación, función endotelial y mecanismos de aterotrombosis y fibrinólisis. Es
sabido que tener colesterol HDL (C-HDL) bajo es un factor de riesgo independiente
para enfermedad coronaria y eventos cardiocerebrovasculares y por muchos años
se recomendó elevar el C-HDL por medios no-farmacológicos, como dejar de fumar,
perder el exceso de peso, combatir el sedentarismo y controlar la diabetes, en
pacientes con LDL en valores normales.
COMO MEJORAR PERFIL LIPÍDICO:
El síndrome de cHDL bajo comporta un incremento del riesgo cardiovascular en
aquellos pacientes con concentraciones "deseables" de colesterol, al igual que en
aquellos con hipercolesterolemia donde lês favorece ejercicio y dieta, en cambio el
estilo de vida del paciente ya ES ATLETICO, NO FUMA Y NO BEBE, debería
considerarse la intervención farmacológica basada en el perfil de riesgo
cardiovascular de cada paciente en particular, es posible aumentar el HDL con
medicamentos.
 Tratamiento con acido nicotínico: el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas
y progresivamente ir aumentando hasta 1-1,5g cada 12 h
7.
Mujer de 45 años de edad, se presenta al doctor por prurito continuo y
fatiga que ha ido empeorando en los últimos años. Esta notablemente ictérica.
Los exámenes de laboratorio son los siguientes:
 Sodio: 140 mEq/dl
 Potasio: 4 mEq/dl
 Cloruro: 11mEq/dl
 Creatinina: 1mg/dl
 Bilirrubina total: 7.8 mg/dl
 Bilirrubina directa: 6.9 mg/dl
 Bicarbonato: 25 mEq/dl
 BUN: 12mg/dl
 Fosfatasa alcalina: 450 mg/dl
 AST: 25 U/dl
 ALT: 30 U/dl
Explique estos resultados y mencione que patología hepática puede estar
padeciendo este paciente.
DESARROLLO:











Sodio: normal.
Potasio: normal.
Cloruro: Valores disminuidos (normal 98 -106 mEq/l), el cloruro tiene una
tendencia a disminuir en trastornos hepáticos, ocasionando hipocloremia.
Creatinina: valores normales.
Bilirrubina total aumentada por hiperbilirrubinemia conjugada: Por una
incapacidad de la célula hepática para excretar la bilirrubina conjugada,
esta fracción aumenta rápidamente en sangre
Bicarbonato: Valores normales.
BUN: normal
Fosfatasa alcalina: Valores elevados (450mg/dl), indicativo de enfermedad
biliar obstructiva.
AST: normal
ALT: valores normales, no hay daño hepático.
Para un diagnostico mas preciso se necesita valores de LAP y GGT.
DIAGNOSTICO:
No hay daño hepatocelular, pero FAL se encuentra en valores muy elevados lo que
sugiere una obstrucción biliar. La FAL es una enzima diagnostica de mucha utilidad
en el diagnostico de enfermedades del hígado y las vías biliares, se encuentra muy
elevada, como en este caso, en aquellos pacientes que presentan obstrucción
hepática, ya sea extra o intrahepatica, también en casos de hepatitis viral,
obstrucción biliar y colestasis, podemos observar que las AST y ALT, enzimas
características de un estado de hepatitis no están aumentadas y se observan
valores normales, podemos excluir la hepatitis como posible resultado diagnostico,
por lo que concluimos a determinar un diagnostico de obstrucción biliar o colestasis,
que apoyado en la clínica, una buena historia clínica y en métodos diagnósticos ,
como los de radiología e imagenologia podemos corroborar dicha patología.
Ahora, si planteamos que el paciente posee una colestasis o una obstrucción
hepática causada por diferentes factores, que se descubrirían con otros métodos,
podemos explicar porque la bilirrubina total esta aumentada a expensas de la
bilirrubina directa, esto nos explica que la bilirrubina que ha sido conjugada por el
hígado no puede ser eliminada del organismo por presentarse dicha obstrucción,
por tal razón esta se ha acumulado en el organismo causando una marcada ictericia.
ETIOPATOGENIA DE COLESTASIS HEPATICA
La colestasis extrahepática puede ser debida a la obstrucción parcial o total de los
conductos biliares macroscópicos intra o extrahepáticos por litiasis, tumores
benignos o malignos, estrechez inflamatoria, parásitos etc. La colestasis
intrahepática puede ser el resultado de fallas en los hepatocitos para secretar
cantidades adecuadas de bilis debido a injuria por virus, hepatitis, drogas y alcohol o
toxinas endógenas y exógenas. La injuria por drogas puede producir colestasis con
inflamación (hepatitis colestásica) o sin inflamación (colestasis pura). Otro
mecanismo de colestasis intrahepática es la destrucción progresiva de los
conductillos biliares que ocurre en la cirrosis biliar primaria. Finalmente, la colestasis
que ocurre en pacientes críticos es un ejemplo del origen multifactorial
y de los complejos mecanismos que intervienen en este síndrome: hipotensión,
hipoxia, insuficiencia cardíaca, ayuno, transfusiones, reabsorción de hematomas,
toxicidad por drogas, estado hipermetabólico, sepsis, alimentación parenteral,
anestesia y cirugía. En consecuencia, las causas de colestasis son múltiples y ésta
puede deberse a enfermedades o trastornos funcionales de las estructuras que
participan en la formación y transporte de la bilis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La colestasis puede ser en algunos casos el proceso primario o la causa de la
internación como por ejemplo las enfermedades crónicas colestáticas del hígado
(cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, etc.), obstrucciones
de la vía biliar, hepatitis virales mientras que en otros constituye sólo un fenómeno
secundario, como por ejemplo colestasis asociadas a drogas, colestasis en
pacientes críticos, etc.
El interrogatorio y el examen clínico son valiosos para el diagnóstico. Los
antecedentes de tóxicos y medicamentos deben ser exhaustivamente interrogados.
El dolor en el hemiabdomen superior es en general orientador de patología
biliopancreática. El antecedente de dolor cólico en epigastrio y en el hipocondrio
derecho acompañado de escalofríos es característico de la colangitis aguda en
general debida a litiasis coledociana. Un dolor fijo en epigastrio con irradiación
posterior es una manifestación frecuente de patología pancreática. No obstante, una
colestasis “silenciosa” (indolora), con o sin prurito, es una forma frecuente de
presentación del carcinoma de la cabeza de páncreas. Las colestasis intrahepáticas
son habitualmente indoloras, el prurito puede ser la primera manifestación, en
especial en las formas crónicas. La presencia de ictericia, coluria, hipocolia y prurito
son comunes a la mayoría de los pacientes con colestasis. Otros síntomas
dependen de la etiología como por ejemplo el dolor cólico, fiebre y escalofríos en las
de origen litiásico, dolor epigástrico con irradiación posterior y pérdida de peso en el
cáncer de páncreas.
La ictericia es el signo más frecuente, pero no está invariablemente presente; puede
haber colestasis sin ictericia y sin hiperbilirrubinemia como sucede en las
obstrucciones biliares parciales y en estadíos tempranos de la cirrosis biliar primaria
o de la colangitis esclerosante primaria. En las colestasis crónicas el aumento de la
bilirrubina suele aparecer meses o años después del prurito y del aumento de las
enzimas colestásicas.
El prurito es un síntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa
de la misma. Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las
palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mínima y no
interfiere con las actividades normales, moderada cuando provoca alteración del
sueño o severa cuando es invalidante. En casos refractarios al tratamiento médico
puede ser tan grave el deterioro físico y psíquico de los pacientes, que el trasplante
hepático es la única opción terapéutica. Su etiología es desconocida, los mediadores
son complejos y no totalmente entendidos y los resultados son contradictorios para
distintos investigadores y su tratamiento es de difícil
manejo. En general es una manifestación de obstrucciones completas malignas de la
vía biliar principal o de colestasis intrahepáticas crónicas. Algunas situaciones
particulares pueden ser útiles para orientar al diagnóstico. La colestasis por drogas
es más frecuente
en gerontes. La colestasis intrahepática del embarazo se presenta habitualmente en
el tercer trimestre del mismo. En los jóvenes adolescentes y adultos jóvenes las
hepatitis virales son el primer diagnóstico a tener en cuenta, aunque la colestasis por
anticonceptivos puede ser también responsable. En mujeres de mediana edad debe
sospecharse la cirrosis biliar primaria y en hombres la colangitis esclerosante
primaria más
aún si se acompañan de enfermedad inflamatoria intestinal.
LABORATORIO
Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el
aumento de la bilirrubina conjugada, la FAL, la GGT, la 5`n, el colesterol, los ácidos
biliares totales y la
aparición de bilirrubina en la orina. Las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas, muy aumentadas o normales dependiendo de la etiología. El colesterol
total aumenta por lo general cuando ésta es grave o prolongada. La colesterolemia
no es confiable para determinar el grado de colestasis por su labilidad frente a la
fiebre y la alimentación. Si el flujo biliar cesa en forma completa las cifras de
bilirrubina se estabilizan en una meseta entre 20 a 30 mg/dl. Cuando las cifras
exceden dicho valor indican un compromiso en la función renal o en la vida media de
los glóbulos rojos. En la colestasis los ácidos biliares totales pueden aumentar hasta
100 veces sus valores normales. La concentración sérica de ácidos biliares es un
indicador más sensible que la bilirrubina en demostrar un impedimento en la
secreción biliar, sin embargo no es más sensible que la fosfatasa alcalina en la
detección de fenómenos colestáticos. La FAL corresponde a un grupo de enzimas
que catalizan la hidrólisis de un gran número de esteres de fosfatos orgánicos a un
pH alcalino óptimo. Se encuentra distribuida en diversas partes del organismo, como
las membranas canaliculares de los hepatocitos, hueso, riñón, intestino y placenta.
Algunos tumores pueden también secretarla. En adultos sanos las fracciones que se
encuentran en el plasma son funda-mentalmente la ósea, la hepática y en menor
escala la intestinal (sólo un 10% al 20%). La fosfatasa alcalina placentaria se
incrementa a partir del segundo trimestre y en especial durante el último trimestre del
embarazo donde las cifras pueden ser del doble de lo normal. Valores elevados de
FAL pueden observarse en la infancia y adolescencia hasta que se completa el
crecimiento óseo por la actividad osteoblástica.
Su aumento en las enfermedades hepatobiliares no parece guardar relación con la
disminución de la excreción de esta enzima por la bilis, por el contrario refleja un
aumento de su síntesis hepática y su pasaje hacia la sangre. Una actividad sérica
aumentada de la FAL puede preceder a la ictericia en procesos intra y
extrahepáticos que afectan la función excretora del hígado. El estudio de la FAL es
útil para el monitoreo de colestasis inducida por drogas, detección de tumores
primarios (o secundarios) del hígado y de la vía biliar, enfermedades infiltrativas del
hígado como por ejemplo linfomas, granulomas hepáticos por tuberculosis,
sarcoidosis y sífilis o abscesos amebianos y piógenos del hígado. Cuando no hay
otros indicios de enfermedad hepática es importante establecer el origen de una
elevación de la FAL. Se han propuesto diversas opciones como el estudio de la
labilidad térmica, la investigación de las isoenzimas de la FAL, o la medición de la
actividad de otras enzimas de membrana como la GGT y la 5`n. Estas últimas son
las más utilizdas. La GGT es una enzima que se encuentra en las membranas
celulares de muchos órganos como hígado, riñón, páncreas, bazo, corazón, cerebro
y vesículas seminales La actividad sérica de esta enzima se encuentra elevada en
enfermedades hepáticas, biliares y pancreáticas. Su elevación en enfermedades
hepatobiliares aumenta en forma paralela a la FAL pero es de mayor sensibilidad
que ésta; también aumenta en casos de inducción de la actividad del citocromo P450 por alcohol o drogas. Un aumento de la GGT o de la 5`nucleotidasa sugiere el
origen hepático de una FAL elevada ya que la GGT no aumenta en pacientes con
enfermedad ósea.
Aunque se han recomendado muchas combinaciones de pruebas bioquímicas para
la diferenciación entre colestasis intra y extrahepática, ninguna prueba en forma
aislada o combinada es capaz de efectuar el diagnóstico diferencial, sólo dan una
idea sobre el grado y la duración de la colestasis. Diagnóstico diferencial entre
Colestasis Intrahepática y extrahepática El laboratorio y los síntomas y signos que
comparten las diferentes causas de colestasis hacen que el diagnóstico de
colestasis sea relativamente fácil pero no son suficientes para efectuar el diagnóstico
diferencial entre colestasis intra y extrahepática.
Para ello es necesaria la utilización de exámenes complementarios por imágenes.
La ultrasonografía (US) y la tomografía computada (TC) son los métodos no
invasivos más frecuentemente utilizados y en la mayoría de los casos son suficientes
para efectuar el diagnóstico diferencial entre una colestasis intra o extrahepática.
Otros métodos radiológicos invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica
o la colangiografía transparieto hepática son utilizados con menor frecuencia para
establecer
el diagnóstico diferencial, pero lo son cada vez más con fines terapéuticos y han sido
reemplazados por la colangioresonancia ( Colangiografía por resonancia magnética )
En el 95% de los casos la evaluación clínica y radiológica permite el diagnóstico
diferencial entre colestasis intra y extrahepática. La utilización de la biopsia hepática,
queda limitada al diagnóstico etiológico de las colestasis.
OBSTRUCCIÓN BILIAR
Definición
Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta la
vesícula biliar y el intestino delgado.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La bilis es un líquido secretado por el hígado que contiene colesterol, sales biliares y
productos de desecho como la bilirrubina. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo
descomponga (digiera) las grasas. La bilis sale del hígado a través de las vías
biliares y se almacena en la vesícula. Después de una comida, es secretada en el
intestino delgado.
Cuando las vías biliares se obstruyen, la bilis se acumula en el hígado y se
desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de
bilirrubina en la sangre.
Las causas posibles de obstrucción de las vías biliares abarcan:







Quistes del conducto colédoco
Inflamación de los ganglios en el hilio hepático
Cálculos biliares
Inflamación de las vías biliares
Traumatismos como lesiones por cirugía de la vesícula
Tumores de las vías biliares o del páncreas
Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:




Antecedentes de cálculos biliares, pancreatitis crónica o cáncer pancreático
Lesión al área abdominal
Cirugía biliar reciente
Cáncer biliar reciente (como el cáncer de las vías biliares)
La obstrucción también puede ser causada por infecciones, lo cual es más frecuente
en personas con sistemas inmunitarios debilitados.
Síntomas




Dolor abdominal en el lado superior derecho
Orina turbia
Fiebre
Picazón



Ictericia (color amarillo de la piel)
Náuseas y vómitos
Heces de color pálido
Signos y exámenes
El médico examinará el abdomen y podrá palpar la vesícula biliar.
Los siguientes resultados de exámenes de sangre podrían ser un signo de una
posible obstrucción:



Nivel de bilirrubina elevado
Nivel de fosfatasa alcalina elevado
Enzimas hepáticas elevadas
Cualquiera de los siguientes exámenes se puede utilizar para investigar una posible
obstrucción de las vías biliares:





Ecografía abdominal
Tomografía computarizada del abdomen
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
Colangiografía transhepática percutánea (CTP)
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
Una vía biliar obstruida también puede alterar los resultados de los siguientes
exámenes:



Examen de amilasa en sangre
Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
Bilirrubina en orina
8.
En un paciente diagnosticado con pancreatitis, cuales serian los
resultados esperados en un examen de laboratorio completo? Mencione
(leucocitos, bilirrubina, amilasa y otras.) Explicar el porque de estos
resultados.
DESARROLLO:


Leucocitos: Elevados, es de esperarse una leucocitosis a base de una
neutrofilia. La neutrofilia ocasionada por necrosis de los acinos pancreáticos
como resultado de la autodigestión enzimática.
Bilirrubina: La obstrucción del conducto colédoco es la complicación más
frecuente de la pancreatitis crónica después de la formación del pseudoquiste.





Los reportes que se basan en los niveles elevados de fosfatasa alcalina o
bilirrubina. La bilirrubina esperada es del tipo directo o conjugada.
Amilasa: En Pancreatitis aguda la actividad puede aumentar en unas pocas
horas y se mantiene elevada por tres a cuatro días, en caso que se de una
complicación estos niveles pueden mantenerse por un periodo mas
prolongado.
Lipasa: Puede considerarse un marcador específico de enfermedad hepática.
La enzima puede aumentar mucho en casos de pancreatitis aguda, incluso 10
veces su nivel normal.
Glucosa: También en casos avanzados de pancreatitis crónica puede haber
aumento de los niveles de glucosa ("azúcar") en sangre al disminuir los
niveles de insulina producida por el páncreas. A su vez podemos esperar
valores elevados de hemoglobina glicosilada cuando la descompensación de
la glucosa es prolongada.
Es necesario también solicitar pruebas enzimáticas de insulina y glucagón
para evaluar la producción de estas.
Calcio: disminuye debido a una producción reducida de hormona paratiroidea
durante la pancreatitis.
PANCREATITIS
CLINICA
Dolor abdominal: Es el síntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede
variar desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e
incapacitante. En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades
está precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada (4).De forma
característica el dolor, que es constante y sordo, se localiza en el epigástrio y la
región periumbilical, y a menudo se irradia hacia la espalda, el tórax, los flancos y
la región inferior de abdomen.
Nauseas, vómitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gástrica y a la
peritonitis química. Si bien por lo general son biliosos, el vómito abundante de tipo
gástrico denota obstrucción litiásica completa de la papila.
 Distensión abdominal.
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen tóxicoinflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.
 Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, ruidos hidroaéreos
 disminuidos o ausentes.
 Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este
último es mas frecuente en el lado izquierdo.
 Shock: Puede obedecer a las siguientes causas:
 Hipovolemia secundaria a la exudación de proteínas plasmáticas hacia el
espacio retroperitoneal (quemadura retroperitoneal).













Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
Efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la
circulación.
Signo de Cullen y Turner: Es la aparición de una coloración azulada
periumbilical o en los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al
3%) pero es un indicador de gravedad; su origen es la infiltración hemorrágica
del epiplón menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis
agudas necrotizantes.(4, 5)
Ictericia: se da en el 20 al 30% de los casos. En los casos leves, su causa
mas frecuente es la obstrucción litiásica de la papila. En los ataques graves lo
mas habitual es que la ictericia sea el resultado de una falla hepática
temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.
Falla multiorgánica: luego de las 72hs de evolución , el dolor y los vómitos
disminuyen , pero en los ataques graves los signos de falla multiorgánica
dominan
el cuadro.
Flemón pancreático: signo tardío del examen físico, aparece en el 30 al 40%
de
Los ataques graves y por lo general corresponde al páncreas y tejido
peripancreático inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical
dura,
extendida transversalmente y de tamaño variable. En ocasiones , una
colección
líquida de gran tamaño puede exteriorizarse tempranamente por una masa
palpable
LABORATORIO
ENZIMAS PANCREATICAS:
La sensibilidad de las enzimas pancreáticas séricas en el diagnóstico de pancreatitis
aguda es diferente y depende básicamente de la velocidad con que cada una de ellas se
aclara de la circulación. Sobre la base de este aclaración de enzimas circulantes, el punto
de corte de sus niveles séricos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda no puede ser
fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del límite superior de la normalidad), sino
variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad
Amilasa total
 La concentración sérica de amilasa se usa de forma generalizada como prueba de
detección sistemática para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor
abdominal agudo o el dolor de espalda
 Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un
aumento de la amilasa sérica. La amilasa sérica suele aumentar en la primeras
24hs del proceso y permanece elevada durante 1 a 3 días. Las cifras retornan a
la normalidad en 3 a 5 días, salvo en el caso que exista necrosis pancreática



extensa, obstrucción incompleta de los conductos o formación de pseudoquistes
Por este motivo su sensibilidad cae a valores del 30% a partir de las 48hs de
inicio del dolor abdominal
Un valor mayor a 65UI/L hará cuestionable una pancreatitis aguda; una
concentración mayor a 130UI/L hace más probable el diagnóstico y valores 3
veces mayores de lo normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros
procesos que elevan la amilasa. Además del páncreas son varios los órganos
capaces de producir amilasa: las glándulas salivales, las trompas de Falopio, los
ovarios, el intestino delgado, el pulmón, la próstata y el hígado. Sin embargo en
la práctica, y en condiciones normales, solo el páncreas y las glándulas salivales
contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles séricos de
esta enzima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el
diagnóstico, no guardan correlación con la severidad del cuadro, por lo tanto
no tienen valor pronóstico.(5-7)
Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo
positivo del 65%.(5)
La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos
en esta prueba.
ENFERMEDADES
PANCREATICAS
Pancreatitis
crónica
Traumatismo
pancreático
Cáncer
de
páncreas
TRANSTORNOS
PANCREATICOS
NO OTROS
TRANSTORNOS
ABDOMINALES
Insuficiencia renal
Colecistitis
Lesión de las glándulas
Litiasis
del
salivales
colédoco
Ca. de pulmón, esófago,
Úlcera perforada
mama, ovario
Infarto intestinal
Macroamilasémia
Peritonitis
Quemaduras
Aneurisma aórtico
Embarazo
Hepatopatía
Traumatismo cerebral
crónica
Apendicitis aguda
Obstrucción
intestinal
Las siguientes son situaciones que pueden generar falsos negativos:
a) Si se retrasa (de 2 a 5 días) la obtención de la muestra de sangre.
b) Si el trastorno subyacente es una pancreatitis crónica en vez de una
pancreatitis aguda.
c) Presencia de hipertrigliceridemia.
Lipasa
Es la segunda determinación mas frecuentemente utilizada en el diagnóstico de la
pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas
situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompaña
a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patología biliar aguda, úlcera
perforada, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica y apendicitis aguda. La
actividad de la lipasa sérica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la
determinación de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnóstico.
Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 días. La lipasa puede
ser ahora la enzima mas indicada para establecer un diagnóstico de pancreatitis
aguda. Los avances en los sustratos y la tecnología ofrecen al medico mejores
opciones, especialmente cuando se recurre a un análisis turbidométrico. Los nuevos
análisis de lipasa utilizan colipasa como cofactor y están totalmente automatizados
Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del
86%.Los valores elevados de lipasa y de tripsina sérica suelen ser diagnósticos de
pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente útiles en los pacientes con
hiperamilasemia de origen no pancreático
Isoamilasas
 Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salivar(s) y
pancreática(p). La inhibición de la izoenzima tipo S, por un doble anticuerpo
monoclonal, es un método sencillo y rápido que permite juzgar la elevación
aislada de la enzima de origen pancreático, evitando así la confusión con
hiperamilasemias extrapancreáticas.
 Hay que tener en cuenta que la determinación de la isoamilasa no permite
diferenciar las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la
ausencia de la isoamilasa S por debajo del Angulo de treitz, de manera que
cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una
elevación aislada de la isoamilasa P
 En el suero normal el 35 al 45% de la amilasa es de origen pancreático. En
los casos de pancreatitis aguda, la amilasa sérica total vuelve a la normalidad
mas rápidamente que la isoamilasa pancreática, esta última puede
permanecer elevada de 7 a 14 días. Con respecto a esta prueba algunos
autores advierten que no suelen ser fiables cuando hay un aumento mínimo o
moderado de la amilasa total; en estos casos resulta útil recurrir a un análisis
del tripsinógeno sérico
 Fraccionamientos mas finos de las isoenzimas pancreáticas, como puede ser
la determinación de la subfracción P3, característica de la pancreatitis aguda,
son de escasa utilidad en la rutina por su complejidad
Amilasuria y tasa de aclaración de Amilasa/Creatinina
Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de
24hs como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rápidas
cualitativas. Estas determinaciones no suelen ser de elección, ya que el perfil
sintomático del paciente con pancreatitis justifica la obtención de muestras séricas.
Por otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaración de
amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinación
de los niveles sanguíneos de amilasa. Sin embargo, en ocasiones es posible
detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo que
en sangre, ya que en algunos casos la elevación de amilasa sérica puede ser fugaz
Otros
Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancreática
requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad práctica en la patología
de urgencias es limitada. (4)
LABORATORIO GENERAL:





Leucocitosis: Con desviación a la izquierda secundaria al proceso toxico
inflamatorio pancreático que por lo tanto no indica infección.
Hematocrito: En los casos más graves puede haber hemoconcentración con
valores de hematocrito que excedan el 50%, debido a la pérdida de plasma
hacia el espacio retro pancreático y la cavidad peritoneal.
Hiperglucemia: Secundaria a múltiples factores, entre ellos la menor
producción de insulina, el aumento en la liberación de glucagón y la mayor
producción de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
Parámetros
de
Colestasis
(BILIRRIBINA,
FAL,
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS): La elevación
de estos parámetros es indicativa del compromiso del drenaje biliar y apoya el
origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia (mayor a 4mg/dl)
aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los niveles retornan a
la normalidad en 4 a 7 días.
Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis
grasa peripancreática, ya que se ha observado que existe saponificación
intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis grasa, con
grandes cantidades (hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el líquido ascítico.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Estudios Radiológicos. Aunque hay una o mas anomalías radiológicas en mas del
50% de los pacientes, los hallazgos son inconstantes e inespecíficos. Entre ellos se
destacan en la Rx directa de abdomen:
 Íleo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).
 Íleo generalizado con niveles hidroaereos.
 Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatación aislada del colon
transverso.
 Distensión duodenal con niveles hidroaereos
 La presencia de calcificaciones en el área pancreática en ocasiones puede
sugerir una pancreatitis crónica de base.
 Masa que con frecuencia es un pseudoquiste.

El principal valor de las radiografías convencionales en la pancreatitis aguda
consiste en ayudar a excluir otros diagnósticos, sobre todo una víscera
perforada.
Ecografía. Suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes en los
que se sospecha enfermedad pancreática. Su principal utilidad en la pancreatitis
aguda, es en el diagnostico etiológico mediante la evaluación de la vesícula y la vía
biliar. En cuanto al diagnostico ecográfico de pancreatitis aguda, se basa en la
presencia de signos pancreáticos y peripancreáticos. El agrandamiento de la
glándula y los cambios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de
valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales. Sin embargo en la
situación clínica apropiada un páncreas aumentado de tamaño y deformado es
suficiente para confirmar el diagnostico. Un signo muy específico es la separación
neta del páncreas con respecto a los tejidos circundantes. En los ataques graves es
común la presencia de colecciones liquidas bien definidas que asientan en los
espacios retrogástricos y pararrenal anterior izquierdo que tienen gran valor
diagnóstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por si baja sensibilidad para el
diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por el hecho de la
frecuente interposición de gas, que impide la visualización de la glándula en mas de
la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador
entrenado puede apreciar un agrandamiento característico de la glándula.
Tomografía Computada. El papel fundamental de la TC es la clasificación local de
gravedad más que el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en
casos de diagnóstico dudoso, por ligera o nula elevación enzimática en suero, o en
los casos de gravedad clínica en ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC el
fundamental en el diagnostico de la enfermedad. En estos casos se observa una
glándula aumentada de tamaño, de bordes mal definidos, heterogeneidad del
parénquima, presencia de colecciones líquidas.
Es más sensible que la ecografía, a pesar de esto por razones de costo, empleo
de radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la
tomografía con propósito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la
ecografía para reconocer el páncreas.
La realización de una TC antes de las 48 hs. de evolución desde el inicio de la
enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por
tanto, el momento idóneo de su realización es entre las 48 y 72 hs.
9. Realice los resultados esperados en un paciente con colescititis. Mencione leucocitos,
bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y otros.
DESARROLLO:
Hemograma completo:
 Leucocitos: leucocitosis a base de neutrofilia. El aumento de neutrofilos debido a
proceso inflamatorios. En procesos de colecistitis aguda se va proliferación
bacteriana. Valores esperados: 10 – 12mil o en casos complicados mayores de 14mil.


Hemoglobina: se encuentra disminuida por bajo de los niveles normales en menos de
12.5 gr/dl en mujeres y menos de 14.3 gr/dl en hombres. La bilirrubina esta se
encuentra aumentada en casos de daño biliar y hepático lo que provoca descensos a
su vez de la hemoglobina.
Hematocrito: se encuentra en un porcentaje disminuido.
Química sanguínea:
 Bilirrubina: bilirrubinemia mayor de 3mg sugiere coledocolitiasis. Bilirrubina
directa.
 Amilasa: Solicitar para excluir pancreatitis. En colecistitis aguda los niveles de
amilasa se encuentran elevados, 2 a 3 veces arriba de lo normal.
 Fosfatasa alcalina: elevada, 2 a 3 veces arriba de lo normal.
 GGT: indicador para detectar colecistitis y daño hepático por encontrarse en
el hígado.
 LAP: especificidad en colecistitis, valores aumentados.
 AST, ALT: aumentan 2 a 3 veces lo normal
CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa
abdominal y fiebre de más de 37,5°C. En 90% al 95% de los casos aparece como
complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se
produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica). Esta última forma se
presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades
de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o
renal o por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfund dos.
En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina
como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o
Salmonella typhi. Las colecistitis litiásicas se producen como consecuencia de la
obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada. Se supone
que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y
que ello favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. Esta
última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos. Mientras que la
lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa, el ácido araquidónico origina
prostaglandinas, las cuales actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de
agua y favorecen la distensión vesicular. El aumento de presión dentro de la
vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su
necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencias de esto último
son: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local o 3) fístula colecistoentérica
(0,1-0,2%). La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el
momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los
casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un
empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los
microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos más graves
pueden encontrarse también anaerobios, tales como el Clostridium perfringens,
Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos,
diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente también
ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos
implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y,
eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). La fisiopatología de las
colecistitis alitiásicas es aun más oscura, pero probablemente es multifactorial. La
isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos
casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, así como en los sometidos
a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos inotropos por hipotensión
arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico. En otros
casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibióticos, en otros a la estasis
biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento
de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del
esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). También en estos casos se supone que la
litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección bacteriana es, en
general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una
colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa.
CUADRO CLÍNICO
La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no cólico, de presentación
aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado
hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas,
vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene
historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad
en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en
esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es
patognomónico. Este cuadro puede ser difícil de reconocer en pacientes en situación
crítica. Aún en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una
ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad. Todo esto
puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores
a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis
ascendente o, eventualmente, de pancreatitis. El cuadro clínico de las colecistitis
agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas, por lo
que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por
cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. En algunos casos existen
signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones
supurativas (vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y
leucocitosis superior a 14.000/mm3, inestabilidad hemodinámica). La perforación con
peritonitis generalizada se sospecha ante la presencia de signos de irritación
peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, hipotensión, shock,
distensión abdominal o el hallazgo de líquido perivesicular o abdominal mediante
ultrasonografía. La formación de una fístula colecistoentérica debe seguirse del cese
de toda la sintomatología, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia
de aire en las vías biliares o por el paso a éstas de contraste radiológico. En algunos
casos origina episodios de colangitis aguda (fístulas biliocolónicas) o malabsorción
intestinal o diarrea. En caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en
hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la función hepática.
Sin embargo, la fiebre o la masa abdominal se hallan sólo en la mitad
de los casos.
DIAGNÓSTICO
1) Sospecha clínica. El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una
colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por úlceras
pépticas perforadas, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis agudas,
cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado
congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico,
tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre
otras.
2) En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados en
unidades de cuidados intensivos, puede ser difícil la identificación del cuadro clínico
típico. Ello contribuye a retrasar el diagnóstico y a elevar la mortalidad de estos
pacientes (30%-50%). Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una
colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra
fiebre de etiología desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia,
aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa
obvia. 2) Radiografía simple de abdomen. Puede ser de gran ayuda para descartar
otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción
intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o
en las vías biliares).
3) Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta
exploración es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta
enfermedad: 1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). 2)
Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la
presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica. Es más
especifico si aparece en la cara anterior. 3) Gas intramural en forma de áreas muy
reflexógenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula
(signo de Murphy ecográfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: 1)
presencia de cálculos en la vesícula, 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4
mm), 3) líquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 4) ecos intravesiculares sin
sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida, 5) dilatación vesicular (>5 cm.), 6)
forma esférica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras
enfermedades. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular
es muy sugerente de colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas
intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico
en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de
sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de
colecistitis enfisematosa. 4) Gammagrafía de las vías biliares con derivados del
ácido iminodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una técnica
sensible y específica en la evaluación de los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda. La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucléido
excluye el diagnóstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe
confundirse con la originada por los divertículos del duodeno
o por la retención del radioisótopo en la porción proximal del cístico. La ausencia de
imagen vesicular en presencia de imagen del colédoco y del duodeno a las cuatro
horas apoya el diagnóstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de más
de 36 horas, nutrición parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis
crónica, hepatopatía alcohólica o la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la
exploración. La administración de morfina o de colecistoquinina reduce el número de
falsos positivos y acorta la duración de la exploración. La perforación vesicular
puede reconocerse por la presencia del radionúclido fuera de las vías biliares o del
intestino.
10. Haga una exposición de un perfil clínico y de laboratorio de un paciente
con Diabetes Mellitus tipo I y II. Explique que tipo de exámenes se le realizan a
estos pacientes.
Desarrollo:
Definición: Síndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un
deterioro absoluto o relativo de la secreción y/o la acción de la insulina.
PERFIL PATOLÓGICO DEL PACIENTE CON DM TIPO I
INSULINODEPENDIENTE
Aunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor
frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se
diagnostica antes de la edad de 30 años. El páncreas produce escasa o ninguna
insulina.
Alrededor del 80% de los pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA específicos
asociados con anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las células
de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas células (los anticuerpos
contra la decarboxilasa del ácido glutámico y contra la insulina se encuentran en
similar proporción de casos).
En estos pacientes, la DM tipo I se debe a una destrucción selectiva, mediada por la
inmunidad y condicionada genéticamente de >90% de las células b secretoras de
insulina. Los islotes pancreáticos presentan insulitis, que se caracteriza por una
infiltración de linfocitos T acompañada con macrófagos y linfocitos B y con la pérdida
de la mayoría de las células b, sin afectación de las células a secretoras de
glucagón. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por células
representan el principal papel en la destrucción de las células b. Los anticuerpos
presentes en el momento del diagnóstico suelen hacerse indetectables tras unos
pocos años. Pueden ser principalmente una respuesta a la destrucción de las
células b, pero algunos son citotóxicos para las células b y pueden contribuir a su
desaparición. La presentación clínica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos
pacientes años después del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente.
La detección selectiva de estos anticuerpos está incluida en numerosos estudios
preventivos en curso.
En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociación entre la DM tipo I
diagnosticada antes de los 30 años y fenotipos HLA-D específicos (HLA-DR3,
HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o más genes portadores de la
susceptibilidad a la DM tipo I están localizados en el locus HLA-D o cerca de él en el
cromosoma 6. Los alelos específicos HLA-DQ parecen estar más íntimamente
relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su protección frente a ésta que los
antígenos HLA-D, y los datos indican que la susceptibilidad genética a la DM tipo I
es probablemente poligénica. Sólo de un 10 a un 12% de los niños recién
diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y
el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es £50%.
Así pues, además del antecedente genético, los factores ambientales afectan a la
presentación de la DM tipo I.
Manifestaciones clínicas:
La DM tiene varias formas de presentación iniciales. La DM tipo I se presenta
generalmente con hiperglucemia sintomática o cetoacidosis diabética. Después del
comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secreción de insulina.
Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un período de luna de miel
caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningún
tratamiento.
Complicaciones
La nefropatía diabética aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM
tipo I y en un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG
puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 años de padecer
una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clínicamente detectable (300 mg/l)
que no tiene explicación por otra enfermedad del tracto urinario. La albúmina
anuncia una disminución progresiva de la TFG con una alta probabilidad de
desarrollar una nefropatía de fase terminal en 3 a 20 años (mediana, 10 años). La
albuminuria es casi 2,5 veces más alta en los pacientes con DM tipo I con PA
diastólica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastólica <70 mm Hg. Por
consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensión aceleran la evolución a la
nefropatía en fase terminal. La nefropatía diabética suele ser asintomática hasta que
se desarrolla la nefropatía en fase terminal, pero puede originar un síndrome
nefrótico.
A los pacientes con DM tipo I se les debe enseñar a realizar la prueba de cuerpos
cetónicos en orina con las tiras reactivas disponibles en el mercado y
recomendarles su empleo siempre que aparezcan síntomas de resfriado, gripe u otra
afección intercurrente, náuseas, vómitos o dolor abdominal, poliuria o si encuentran
un nivel de glucosa plasmática inesperadamente alto en la automonitorización. Se
recomiendan las pruebas de cuerpos cetónicos en todas las muestras de orina de
los pacientes con DM tipo I que presenten fluctuaciones intensas, rápidas y
persistentes en su grado de hiperglucemia.
Tratamiento de la diabetes durante la hospitalización.
En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lenta) debe seguir
administrándose a un 50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces.
La insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala
deslizante. En pacientes que reciben nutrición parenteral total o parcial, la
hiperglucemia se debe tratar con una infusión de insulina i.v. continua o con dosis
fraccionadas de insulina de acción intermedia. La glucemia debe medirse cuatro
veces al día antes de las comidas.
PERFIL PATOLÓGICO EN PACIENTE CON DM TIPO II.
La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en pacientes >30 años,
pero también se presenta en niños y adolescentes. Se caracteriza clínicamente por
hiperglucemia y resistencia a la insulina. La cetoacidosis diabética es rara. Aunque
muchos pacientes son tratados con dieta, ejercicio y fármacos orales, algunos
necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia
sintomática y prevenir el CHHNC. La DM tipo II se asocia comúnmente con
obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y
suele presentarse tras un período de ganancia de peso. Los pacientes con DM tipo II
con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales después
de perder peso.
La DM tipo II forma parte del grupo heterogéneo de trastornos en los cuales la
hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulínica a la
glucosa y también a una disminución de la eficacia de la insulina en el estímulo de la
captación de glucosa por el músculo esquelético y en la restricción de la producción
hepática de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo demás, la resistencia a la
insulina es un hecho frecuente, y muchos pacientes con resistencia a la insulina no
llegan a desarrollar una diabetes porque el organismo la compensa mediante un
aumento conveniente de la secreción de insulina. La resistencia a la insulina en la
variedad común de la DM tipo II no es el resultado de alteraciones genéticas en el
receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos
intracelulares posreceptor determinados genéticamente representan probablemente
una función. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos
frecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensión, hiperlipidemia y arteriopatía
coronaria (síndrome de resistencia a la insulina).
Los factores genéticos parecen ser los principales determinantes de la aparición de
la DM tipo II, aunque no se ha demostrado asociación alguna entre la DM tipo II y
fenotipos HLA específicos o anticuerpos citoplásmicos de las células de los islotes.
(Una excepción es un subgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos
anticitoplásmicos de las células de los islotes detectables, los cuales son portadores
de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.)
En la DM tipo II, los islotes pancreáticos conservan una proporción de células b en
relación a las células a que no se altera de una forma constante, y la masa de
células b normales parece estar conservada en la mayoría de los pacientes. En la
autopsia de un alto porcentaje de pacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide
en los islotes pancreáticos producido por el depósito de amilina, pero su relación con
la patogenia de la DM tipo II no está bien establecida.
Antes de aparecer la diabetes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora
inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes
de proinsulina. En la diabetes establecida, aunque los niveles plasmáticos de
insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados en los
pacientes con DM tipo II, la secreción de insulina estimulada por la glucosa está
claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captación de
glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la producción de glucosa hepática.
La hiperglucemia puede ser no sólo una consecuencia, sino también una causa de
un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente diabético (toxicidad
de la glucosa), porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva
la producción de glucosa en el hígado. Una vez que mejora el control metabólico del
paciente, la dosis de insulina o de fármaco hipoglucemiante se puede reducir
generalmente.
Diabetes atribuida a una enfermedad pancreática. La pancreatitis crónica,
particularmente en los alcohólicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos pacientes
pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagón. En
consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucémicos y sensibles a dosis
bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulación efectiva (insulina exógena
que no es antagonizada por el glucagón) padecen a menudo de una rápida aparición
de hipoglucemia. En Asia, África y el Caribe se observa con frecuencia DM en
pacientes jóvenes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de proteínas
y una enfermedad pancreática; estos pacientes no tienen tendencia a la CAD, pero
pueden necesitar insulina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hiperglucemia sintomática. Se produce poliuria seguida de polidipsia y pérdida de
peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmática causan una glucosuria
intensa y una diuresis osmótica que conduce a deshidratación. La hiperglucemia
puede causar también visión borrosa, fatiga y náuseas y llevar a diversas infecciones
fúngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomática puede persistir
días o semanas antes de que se busque atención médica; en las mujeres, la DM tipo
II con hiperglucemia sintomática suele asociarse con prurito debido a candidiasis
vaginal.
Complicaciones tardías.
La neuropatía diabética se presenta frecuentemente como una polineuropatía
distal, simétrica, de predominio sensitivo que causa déficit sensitivo. La
polineuropatía diabética puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en
las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante
de localización profunda. Los reflejos aquíleos suelen estar disminuidos o abolidos.
Es preciso descartar otras causas de polineuropatía.
Las mononeuropatías dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV
y VI, así como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o
meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabéticos de edad avanzada y se
atribuyen a infartos nerviosos. La neuropatía del sistema autónomo se presenta
principalmente en diabéticos con polineuropatía y puede causar hipotensión
postural, trastornos de la sudación, impotencia y eyaculación retrógrada en los
varones, deterioro de la función vesical, retardo del vaciamiento gástrico (a veces
con un síndrome posgastrectomía), disfunción esofágica, estreñimiento o diarrea y
diarrea nocturna. La disminución de la frecuencia cardíaca en respuesta a la
maniobra de Valsalva, o al pasar a la bipedestación, y la ausencia de variación de la
frecuencia cardíaca durante la ventilación profunda son signos de neuropatía
autonómica en los diabéticos.
Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de
patología en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropatía diabética;
la denervación sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan
comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la
sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a
veces al desarrollo de articulaciones de Charcot.
El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la
inmunidad celular causada por la hiperglucemia y el déficit circulatorios originados
por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones cutáneas
periféricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infección
micótica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas
que facilitan una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con
úlceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen
síntomas sistémicos hasta una fase posterior con una evolución desatendida. Las
úlceras profundas, y en especial las úlceras asociadas con algún grado detectable
de celulitis, exigen hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad
sistémica e incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante
gammagrafía ósea. El desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del
tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputación.
Monitorización de la glucosa plasmática. Todos los pacientes deben
aprender a vigilar la glucosa por sí mismos, y a los pacientes en tratamiento
insulínico se les debe enseñar a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. Los
niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domésticos de uso fácil que
utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo.
Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulínico
porque es menos antigénica que las variedades obtenidas de animales (v. también
el comentario sobre la resistencia a la insulina, más adelante). No obstante, en la
mayoría de los pacientes en tratamiento insulínico, incluidos los que reciben
preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la
insulina, por lo general muy bajos. La insulina se suministra generalmente en
preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se inyecta por vía s.c. con
jeringas de insulina desechables.
Evaluación de Laboratorio
La determinación de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cetónicos en la orina
debe ser posible en la consulta para un uso inmediato. Además, cada paciente
deberá ser sometido a la serie de pruebas de laboratorio que son apropiados para
evaluar la situación médica de cualquier sujeto en general. Además, algunas
pruebas se deberán llevar a cabo para establecer el diagnóstico de la diabetes.
Estas pruebas incluyen:









Glucosa plasmática en ayunas (puede llevarse a cabo una determinación de
glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial)
HbA.
Perfil de lípidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y LDLcolesterol
Creatinina sérica en los adultos; en los niños, la presencia de proteinuria
Análisis de orina: glucosa, cetonas, proteínas, sedimento
Pruebas de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo
conocido o razón albúmina/creatinina) en los pacientes adolescentes o
postpuberales con diabetes de tipo 1 de más de 5 años y en todos los
pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo, algunas evidencias sugieren
que la duración de la diabetes prepuberal puede ser importante para el
desarrollo de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clínico deberá
juzgar cuando estas recomendaciones se deben aplicar a los pacientes
individualmente
Cultivos de orina si el sedimento es anormal o hay síntomas de infección
Determinación de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes
con diabetes de tipo 1
Electrocardiograma en los adultos
En los pacientes asintomáticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio
diagnóstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes
Data Group (NDDG): concentración de glucosa en plasma (o suero) 140 mg/dl (7,77
mmol/l) después de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un niño.
Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que los niveles de
glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl (>6,99 mmol/l) se consideren diagnósticos
de DM.
Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser útil para
diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas está entre 115 y 140
mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l) y en los que están en una situación clínica que podría
tener relación con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropatía, retinopatía). Por
otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los fármacos, y
el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalías en la PTOG.
El NDDG recomienda también criterios para el diagnóstico del deterioro de la
tolerancia a la glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos
para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener
un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomática, pero en muchos casos el
trastorno no progresa o remite.
11.
Hombre de 45 años de edad llega a la emergencia quejándose de dolor
severo en el epigastrio, nauseas y vómitos, los cuales han empeorado en los
últimos días. Su abdomen es sensible al tacto a nivel epigástrico, sin señas de
rebote. Laboratorio manda los resultados.
En suero:
Fosfatasa alcalina: 100 u/l
Amilasa: 445 u/l
Lipasa: 1000 u/l
Bilirrubina total: 10 mg/dl
Sodio: 145 mEq/dl
Nitrógeno úrico: 10 mg/dl
Potasio: 4 mEq/l
Cloruro: 110 mEq/l
Bicarbonato: 25mEq/dl
Glucosa: 130mEq/dl
Creatinina: 1mg/dl
Calcio: 9.5mEq/dl
DESARROLLO:





Amilasa: 445 u/l, elevada por lo que sugiere enfermedad pancreática.
Lipasa: 1000u/l, elevada marcador de enfermedad pancreática, aumenta
mucho en pancreatitis aguda.
Glucosa: 130 mg/dl. Levemente elevada por lo que sugiere producción
deficiente de insulina.
Bilirrubina total: 10mg/dl, aumenta en enfermedad hepática el tipo bilirrubina
directa.
Cloruro: leve aumento de los niveles de cloruro.
DIAGNOSTICO:
El examen laboratorial sugiere que ocurre daño pancreático, que junto con las
manifestaciones clínicas podríamos llegar a la conclusión de pancreatitis aguda.
PANCREATITIS AGUDA
Patogénesis
El páncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas: tripsinógeno,
fosfolipasa A2, quemotripsina que se sintetizan en el retículo endoplásmico y son
trasladadas al aparato de Golgi y desde allí se secretan (en forma separada sin
permitir el contacto entre ellas): 1) las
hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina B) , y 2)
vacuolas de condensación conteniendo las enzimas digestivas en forma gránulos de
zimógeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la membrana
celular. Estos zimógenos normalmente se activan en la luz duodenal, donde una
enteropeptidasa produce el clivaje de el
tripsinógeno convirtiéndolo en tripsina que a su vez activa a las demás proenzimas.
Dentro del páncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la
activación enzimática in situ: 1) in- 20% de su actividad, 2) mesotripsina: que inactiva
a la tripsina 3) antiproteasas (α1antitripsina y α2-macrogobulina) que impiden la activación de las proenzimas.
Cuando se presenta el agente desencadenante, se produce una cadena de eventos,
que conduce a la autodi-gestión del páncreas. inhibidores de la tripsina que
bloquean un La pancreatitis se inicia con la fusión gulación), 2) lipasa (necrosis
grasa), 3) intrapancreatica entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas
conteniendo zimógenos (crinofagia), y por acción de
la catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsinógeno
transformándose
en tripsina, que una vez activada no puede ser inhibida (todo ó nada). Los niveles de
tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola, hasta producir su ruptura,
liberándose al
intersticio pancreático. La tripsina liberada, activa más tripsina y otras enzimas: 1)
fosfolipasa A2 (necrosis por coaquemotripsina (edema vascular), 4) elastasa que
destruye la elastina de los vasos sanguíneos, (lesión vascular hemorrágica); y
mediadores envueltos en la cascada inflamatoria como: complemento, sistema
kinina-kalicreina y de coagulación. Estos mediadores producen vasoconstricción a
nivel arteriolar y de la microcirculación
pancreática, lo cuál enlentece el flujo sanguíneo, aumenta la permeabilidad
vascular, produciendo éxtasis capilar, extravasación de liquido y edema,
hipoxia tisular e isquemia del órgano.
Actualmente se discute el rol de la lesión secundaria por isquemia-reperfusión en la
Cuando los mediadores de inflamación El calcio en la patogénesis de la necrosis
pancreática, consistente en la liberación de radicales libres (peróxido) que destruyen
los lípidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan el endotelio y
aumentan la permeabilidad
capilar. La activación de la respuesta inflamatoria desencadena la migración y
activación de células inflamatorias (Polimorfonucleares, macrófagos), adhesión
leucocitaria al endotelio microvascular, liberación de citokinas (factor de necrosis
tumoral alfa, interleuquinas 1β, 6 y 8), aumento de la producción de derivados del
ácido araquidónico (prostaglandinas,
factor activador plaquetario y leucotrienos) enzimas lipolíticas y proteolíticas y
radicales libres del oxígeno, conducentes a la trombosis, hemorragia y necrosis del
páncreas. La caspasa-1 (también llamada enzima convertidora de IL-1β) juega un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteolítico
del precursor de la IL-1β, y
de la IL-18 (factor inductor de interferon- γ), que tiene un papel primordial en la
respuesta inflamatoria Th1, debido a su capacidad de inducir la producción de
interferon-γ en los linfocitos T y en las "natural killer", e induce la expresión de genes
y la síntesis de FNT-α, IL-1 y otras citoquinas .(kinina-kalicreina) alcanzan el torrente
sanguíneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistémica: vasodilatación
sistémica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesión leucocitaria, inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia renal, CID,
shock y falla multiorgánica . Cuando se infecta la necrosis, se produce
hiperactivación de los macró-fagos que se encuentran en la zona y liberan grandes
cantidades de citoquinas (hipercitoquinemia), que activan más neutrófilos en
órganos distantes, llevando a disfunción
multi-orgánica.
pancreatitis aguda: El calcio es liberado desde el retículo endoplásmico rugoso, el
aumento de su concentración activa el tripsinógeno, y modula la actividad de otras
enzimas y hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaña
de hipocalcemia por diversos mecanismos: 1) reducción del grado de fijación a las
proteínas por hipoalbuminemia
que conduce a disminución de los niveles de calcio sérico total 2) secuestro del
calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificación), que produce reducción del
calcio iónico.
EXPOSICION AMPLIA
12. TRASTORNOS
PRIMARIOS EN EL METABOLISMO ACIDO-BASE
ACIDOSIS METABÓLICA
Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias del equilibrio acido base.
Alteraciones primarias, tipos y respuestas compensadoras del organismo.
Definición. Se refiere a un proceso de exceso de protones libres derivados de un
exceso de ácidos fijos. Este proceso lleva a una disminución del bicarbonato
plasmático y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilación alveolar y
conduce a una hipocapnea secundaria característica de este trastorno. Por cada 1
mEq que baja la concentración de bicarbonato la pCO2 baja 1.2 mm Hg.
Síntomas y signos:
Sistema respiratorio. Hiperventilación, disnea, disminución de la fuerza muscular,
fatiga respiratoria.
Sistema cardiovascular. Deterioro de la contractibilidad miocárdica con caída del
gasto cardíaco, disminución de la presión arterial y disminución del flujo hepático y
renal, sensibilización por arritmias de reentrada como fibrilación ventricular.
Metabólicos: Aumento de las demandas metabólicas, resistencia a la insulina,
inhibición de la glicólisis anaeróbica, disminuye la síntesis de ATP, hiperkaliemia,
aumento de la degradación proteica.
Sistema nervioso central: Metabolismo alterado, inhibición de la regulación de
volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma.
Esqueleto: Osteomalacia y fracturas (en especial con acidosis crónica).
Etiologías
TABLA 2
MAYORES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA
Aumento en el ingreso de ácidos fijos
Disminución en la excreción de ácidos
a. Acidosis láctica
a. Falla renal
b. Cetoacidosis
b. Acidosis tubular renal distal tipo 1
c. Ingestión exógena
c.Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)
- aspirina
- etilenglicol (solventes y anticongelantes)
- metanol (alcohol de madera)
d. Pérdida de bicarbonato
Diarrea
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
Relación normal entre HCO3 y pCO2 en acidosis metabólica. Cuando se
desarrolla una acidosis metabólica, el evento primario es la acumulación de ácidos
fijos con la consiguiente caída en la concentración de bicarbonato. Esta acidosis a
nivel del tronco encefálico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila
produciéndose una disminución de pCO2.
Al producirse una acidosis metabólica siempre debemos preguntarnos si la pCO 2
es adecuada para la caída en el bicarbonato. Existen varias fórmulas, siendo las
más utilizadas las siguientes:
1.-pCO2 esperado = 1,5 x  HCO3 + 8 (rango de  2)
2.-Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO2 debe bajar 1.2 mm Hg
Un ejemplo práctico. Una persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda
presenta una disminución del bicarbonato a 10mEq/L, debiera presentar una pCO2
de 23 mmHg.
Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar crónica, sus pulmones no
podrían responder apropiadamente y la pCO2 no disminuiría apropiadamente
llegando a valores de por ejemplo 30-40.
Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a través de
una enterotoxina, el centro respiratorio se estimularía tanto por la academia como
por la toxina, disminuyendo pCO2 a niveles bajo lo esperable. Tendríamos una
acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria sobreagregada.
Por lo tanto, para cualquier grado de disminución en el bicarbonato plasmático hay
un grado predecible de compensación respiratoria, que si no se da implica un
trastorno respiratorio sobregregado.
Anión gap. La siguiente pregunta a realizar en una acidosis metabólica es cuánto
es el valor del anión gap. Desde un punto de vista diagnóstico, el cálculo de este
parámetro es extremadamente útil para acercarse a la etiología generadora de
acidosis.
Acidosis metabólica con anión gap aumentado: La titulación de los H+ libres por
bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones ácidos no medibles (ej. lactato,
acetoacetato, etcétera) (Tabla 3).
TABLA 3
ACIDOSIS METABOLICA CON AG 
Etiología
Aniones circulantes
Cetoacidosis
-hidroxibutirato, acetoacetato
Acidosis láctica
lactato, piruvato
Falla renal
Sulfato, fosfato, urato, hipurato
Rabdomiólisis
Fosfato, otros
Ingesta de metanol
Formato
Ingesta de etilenglicol
Glicolato, oxalato
Salicilatos
Salicilato, lactato, cetonas
Tolueno
Hipurato
Paraldehído
Acetato
Acidosis metabólica con anión gap normal:
También se le llama acidosis
hiperclorémica. El exceso HCl o bien la pérdida de bicarbonato, lleva a nivel renal a
retención de CI- debido a su mayor concentración tubular en relación al bicarbonato.
En el fondo se reemplaza el HCO3- por CI- no habiendo entonces cambios en la
suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (Tabla 4).
TABLA 4
ACIDOSIS METABOLICA CON AG NORMAL
Con K+ elevado
Con K+ normal o bajo
Infusión de HCI
Desórdenes gastrointestinales
- Hiperalimentación
fístulas pancreáticas, intestinales o biliares
- NH4CI, colesteramina HCI
-
Diarrea,
Post-hipocapnea
Derivaciones ureterales
- Ureterosigmoidostomía
Hipaldoteronismo
- Ileo vesical
Acidosis tubular renal
- Proximal
- Distal
-Recuperación
de
una
cetoacidosis
-Insuficiencia renal crónica en
etapa temprana
Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmómetro menos
la osmolaridad calculada (2Na+ Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se encuentra
elevado en pacientes con acidosis metabólica por intoxicaciones con metanol o
etilenglicol, como también en la falla renal crónica avanzada (no por la azotemia,
sino por otros compuestos orgánicos urémicos acumulados).
Algunos ejemplos de acidosis metabólica con AG aumentado
Acidosis urémica. A medida que la VFG cae, el balance de protones es mantenido
por un aumento en la síntesis y excreción de amonio por nefrón remanentes, el
problema es que cada ve son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la
excreción neta de ácidos. Cuando la VFG es menor de 40 mL/min se limita la
excreción neta de ácidos por la falta de amonio disponible como buffer.
Acidosis láctica. El ácido láctico se deriva del metabolismo del ácido pirúvico en
una reacción catalizada por la enzima lactato deshidrogenada (LDH). Normalmente
es producido en músculo, cerebro, piel y glóbulos rojos a una tasa de 15-20 mmol/kg
peso. La extracción ocurre fundamentalmente en el hígado y en un menor grado en
la corteza renal donde pasará a glucosa vía gluconeogénesis. El equilibrio entre
producción y utilización de lactato permite mantener una concentración estable de
lactato de 1-2 mEQ/L.
La patogénesis de este trastorno incluye entonces
sobreproducción de lactato, subutilización de éste o ambos.
Cetoacidosis diabética. La combinación de deficiencia de insulina más exceso de
glucagón conduce a un aumento de la síntesis hepática de cetoácidos,
especialmente -hidroxibutirato y en menor grado acetoacetato. Dos factores se
requieren para aumentar la producción de cetoácidos:
- Aumento de la llegada de ácidos grasos libres al hígado. Esto se da por
aumento de la lipólisis al haber falta de insulina.
- El metabolismo hepático está alterado, de forma que estos ácidos grasos
libres en lugar de ir a la síntesis de triglicéridos (evento citosólico), se
metabolizan a cetoácidos (proceso mitocondrial). La tasa limitante en la
síntesis de cetoácidos es la entrada de acil-CoA a la mitocondría, proceso
dependiente de la enzima carnitin-palmitoil-transferasa, actividad que es
aumentada por el grucagón en exceso.
El tratamiento debe estar dirigido a corregir el déficit de volumen extracelular y
administrar insulina. Esta última es la clave de la terapia, pues detiene la síntesis de
cetoácidos, y permite que el exceso de éstos sea metabolizado. Además debe
considerarse siempre el aporte de potasio endovenoso,pues estos pacientes llegan
con depleción severa del potasio pese a la hiperkalemia inicial que es debida a falla
renal y acidosis.
Intoxicación salicílica. La aspirina (acido acetilsalicílico) es convertida rápidamente
en el organismo a ácido salicílico.
El rango terapéutico es 20-35 mg%,
produciéndose intoxicación con niveles de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos
ácido-básicos: alcalisis respiratoria debido a estimulación directa del centro
respiratorio y acidosis metabólica debido a interferencia con el metabolismo
oxidativo, que conduce a la acumulación de ácidos orgánicos como lactato y
cetoácidos.
Intoxicación por metanol y etilenglicol. El metanol (alcohol de madera) y el
etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con
AG aumentado, por la acumulación de matabolitos tóxicos (formaldehído, ácido
fórmico, lactato y cetoácidos para metanol. Glicolato más lactato para el etilenglicol).
Características clínicas: Sistema nervioso; confusión, convulsiones y coma. A
nivel ocular, diplopía y papilitis causada por el formaldehído y el ácido fórmico que
alcanza la retina. Además hay náuseas, vómitos y dolor abdominal, existiendo el
riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol).
Algunos ejemplos de acidosis metabólica con AG normal
Acidosis por pérdidas gastrointestinales de bicarbonato:
Diarrea. El agua fecal tiene una alta concentración de bicarbonato, de manera que
una diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis
metabólica. La acidosis que se produce en hiperclorémica y acompañada de
deshidratación. Si hay depleción de volumen e hipoipotasemia, deben manejarse
con suero salino fisiológico y potasio. Debe administrarse bicarbonato cuando se
trate de acidosis aguda y el pH sea menor de 7,2 en caso de acidosis crónica con pH
menor de 7,35.
Ureterosigmoidostomía. Cuando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la
orina se reabsorbe intercambiándose por bicarbonato el cual se pierde en las
deposiciones.
Acidosis tubular renal:
Distal (clásica o tipo I). Se produce una incapacidad para disminuir el pH bajo 5,5.
Los defectos celulares que pueden estar implicados son: falla de la bomba h+ATPasa apical (la gran mayoría de los casos), normalidad en el intercambiador
basolateral CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbónica citosólica, aumento de la
permeabilidad de la membrana aplical o de las uniones intercelulares con
retrodifusión de los protones secretados al lumen (Figura 4-2). Este tipo de acidosis
se sospecha en pacientes con acidosis metabóica y pH urinario inapropiadamente
alto (sobre 5,5), incluso luego de una carga ácida. Frecuentemente se asocia a
trastornos como estados hiperglubulémicos, nefrocalcinosis, síndrome de Sjögren,
drogas o toxinas (tolueno, anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en terapia
alcalina oral, en alrededor de 1mEq base/kg/día.
ALCALOSIS METABÓLICA.
Es una de las anormalidades ácido-base más frecuentemente encontradas en la
práctica clínica. Se define como una elevación primaria de la concentración
plasmática de bicarbonato. El aumento del pH sanguíneo disminuye la ventilación
alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, característica de este trastorno. Se
ha estimado que la pCO2 aumenta alrededor de 0,7 mmHg por cada mEq/L que
aumenta el bicarbonato. Las etiologías generadoras de este trastorno, pueden
dividirse en alcalosis cloruro sensibles y cloruro resistentes (Tabla 5).
Signos, síntomas y consecuencias adversas de la alcalosis (Tabla 5), La
alcalemia cuando es severa (pH7,6) puede comprometer la perfusión cerebral y
miocárdica al causar vasoconstricción arteriolar (un efecto más intenso en la
alcalosis respiratoria que en la metabólica). Las anormalidades neurológicas
incluyen: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, explicados en
parte también por la hipocalcemia iónica. La alcalemia también predispone al
paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes
con enfermedad cardiaca de base. La alcalemia deprime la respiración causando
hipercapnea e hipoxemia, especialmente importante en pacientes con compromiso
de la ventilación. Respecto de esto último incluso una alcalemia moderada puede
frustrar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecánico. Puede observarse
además hipokaliemia especialmente prominente en la alcalosis metabólica,
apareciendo riesgo de intoxicación digitálica, debilidad, poliuria. La alcalemia
también estimula la glicólisis anaeróbica aumentando la producción de cetoácido y
ácido láctico. La alcalemia aguda induce menor liberación de oxígeno desde la
hemoglobina con la consiguiente hipoxia tisular, efecto que no se ve en la alcalemia
crónica debido al aumento del 2,3 DPG en los glóbulos rojos.
Fisiopatología. Dos preguntas cruciales deben realizarse frente a un paciente con
alcalosis metabólica:
a) cuál es la fuente del exceso de álcali (mecanismos de generación). Al
responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de
bicarbonato plasmático.
TABLA 5
CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA
Cloruro sensibles
Pérdidas gastrointestinales de ácidos
arterial
Vómitos, succión gástrica
primario y secundario
Diarrea de Cl- congénita
Cloruro resistentes
Con hipertensión
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing
Adenoma velloso del colon
Hipertensión renovascular
Exceso
de
mineralocorticoides exógenos
Pérdida renal de ácidos
Diuréticos de asa y distales
Estado post-hipercapnico
Penicilinas
Citrato
potasio
Síndrome de Liddle
Ingestión de regaliz
Con normotensión
Síndrome de Bartter
Depleción severa de
Administración
de
bicarbonato exógeno
Hipercalcemia
Kayexelate en exceso
b) Qué factores perpetúan el aumento del bicarbonato plasmático
(mecanismos de mantención). Respondiendo a esta pregunta se comprenden los
eventos fisiopatológicos que mantiene la alcalosis metabólica.
La compensación renal de la alcalosis metabólica debiera ser un aumento de la
excreción de bicarbonato. En personas sanas con un funcionamiento renal
adecuado es virtualmente imposible aumentar el bicarbonato plasmático en más de
2-3 mEq/l, luego de una carga alcalina incluso de 1.000 mEq/día por 2 semanas,
debido a la bicarbonaturia que se produce. De esta forma la persistencia de la
alcalosis metabólica requiere de alguna anormalidad concomitante.
Los principales mecanismos que explican la mantención de la alcalosis
metabólica son:
1.-Depleción de Cl2.-Contracción de volumen extracelular
3.-Depleción de K+
4.-Hipercapnea compensatoria.
5.-Hiperaldosteronismo
La depleción de Cl- (ej.: vómitos ) induce menor secreción de bicarbonato por las
células intercaladas tipo  del túbulo colector (son células que poseen el
intercambiador Cl-/ HCO3- en la membrana apical por lo que reabsorben Cl- y
secretan bicarbonato). Al llegar menor cantidad de Cl- a esta zona se secreta menos
bicarbonato, explicándose la mantención de la alcalosis frente a depleción severa de
Cl-.
La hipovolemia además del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la
consecuente mayor excreción de protones y potasio distal, aumenta la reabsorción
del bicarbonato de sodio proximal, produciéndose también una disminución del
aporte de Cl- al túbulo colector. La depleción de potasio entre otros efecto lleva a
mayor secreción de protones acoplados con reabsorción de potasio en células
intercaladas tipo alfa(Figura 2), y aumento de la síntesis de amonio. La hipercapnea
al aumentar la pCO2 en células tubulares proximales e intercaladas tipo alfa,
favorece la secreción de protones.
En el caso de la alcalosis Cl- resistente los mecanismo implicados en la mantención
son principalmente: una exceso de mineralocorticoides y la depleción de K+. El
exceso de mineralocorticoides lleva a una mayor reabsorción de sodio por las
células principales del túbulo colector, en conjunto a una mayor secreción de K+ y
H+.
Diagnóstico diferencial (Figura 3). La medición del cloruro urinario ayuda a
distinguir entre la alcalosis Cl- sensible y la Cl- resistente. La virtual ausencia de Cl(concentración menor de 10 mEq/L), indica una significativa depleción de Cl-. La
medición de la concentración de potasio urinario ayuda aún más en el diagnóstico
diferencial. Con la excepción de la fase diurética del uso de diuréticos de asa y
distales, al tener Cl- y K+ elevado en la orina durante una alcalosis metabólica se
asocia a exceso de mineraloroticoides.
Menor de
10 mEq/l
Cl- urinario
-Vómitos, succión gástrica
-Fase post diurética
-Fase post-hipercápnica
-Adenoma velloso colon
-Diarrea congénita de Cl-Post carga alcalina
Mayor de 20 mEq/l
K+ urinario
Menor de
20 mEq/l
Mayor de
30 mEq/l
-Abuso de laxantes
-Depleción severa de potasio
-Fase diurética diuréticos de asa y distales
-Síndrome de Bartter y Gitelman
-Hiperaldosteronismo primario
-Hipertensión maligna,y renovascular
-Hiperreninismo primario
-Sindrome de Cuhing
-Mineralocorticoides exógenos
-Síndrome de Liddle
Figura 3.-Electrolitos urinarios en el diagnóstico diferencial de la alcalosis
metabólica.
Tratamiento de la alcalosis metabólica. El manejo efectivo de este trastorno
requiere comprender la fisiopatología subyacente. Los esfuerzos terapéuticos se
deben enfocar a eliminar o controlar los procesos generadores del exceso de
bicarbonato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantención. Sólo
en caso de alcalosis metabólica severa en que se necesita una corrección rápida se
usa infusión de HCI. El cálculo de la cantidad de HCI necesario en estos casos se
realiza de acuerdo a la siguiente fórmula: Peso (kg) x 0,5 x (bicarbonato realbicarbonato diana). Ejemplo: paciente de 70 kg, en quien se quiere bajar el
bicarbonato de 50 a 40 mEq/l, se necesita 70 x 0,5 x 10= 350 mmoles (una solución
0,2 N tiene 200 mmoles/L). La infusión debe hacerse por una vía central a una tasa
no mayor de 0,2 mmoles/kg/hora. En general, una alcalosis respondedora a Cl - es
más grave en especial en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca o con
disfunción renal.
En estas ocasiones la hemodiálisis con disminución del
bicarbonato en el baño, puede ser muy efectiva en una corrección rápida de la
alcalemia, en especial en aquellos pacientes en que además se requiere
ultrafiltración.
Una alcalemia de riesgo vital es muy rara en la Cl- resistentes. Si es posible se
debiera corregir la patología de base y en general administrar KCl en forma
suficiente.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un disturbio ácido-base
indiciado por un aumento en la pCO2 que resulta de una disminución en la
ventilación alveolar. La hipercapna lleva a aumento agudo en el bicarbonato
plasmático (5-10 minutos) que se origina por el taponamiento tisular. Al aumentar la
pCO2 difunde CO2 y H2O al anterior de las células, donde se genera H2CO3, el cual
se disocia a H+ que serán tamponados por las proteínas celulares o hemoglobina en
glóbulos rojos y HCO3- que difunde fuera de la célula elevando el bicarbonato
plasmático. Esta compensación aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10
mmHg que se eleva la pCO2. Cuando la hipercapnea es sostenida se produce un
ajuste renal que aumenta la concentración de bicarbonato plasmático. Este ajuste
renal toma 3 – 5 días para completarse y refleja una mayor generación de
bicarbonato renal por mayor acidificación renal (especialmente por mayor síntesis de
amonio) y pérdida de cloruro, generando la característica hiperbicarbonatemia
hipoclorémica de la acidosis respiratoria crónica. Esta compensación crónica es
aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO 2. Por lo anterior,
para un mismo grado de elevación en pCO2 el grado de acidemia será mucho menor
en acidosis respiratoria crónica que en la aguda. Los signos y síntomas de acidosis
respiratoria se enumeran en la Tabla 6
Tabla 6
Síntomas y signos de Acidosis respiratoria
Sistema nervioso central
Sistema cardiovascular
Hipercapnea suave a moderada
Hipercapnea suave a moderada
-Vasodilatación cerebral
caliente y sudorosa
-Aumento de la presión intracraneana
fuerte
-Cefalea
sanguínea y gasto
-Confusión
mantenidos
-Agitación
Diaforesis
-Alucinaciones
-Psicosis transigente
-Micologías
-Temblor, flapping
Hipercapnea
Hipercapnea severa
-Estupor
pulmonares
-Coma
Disminución del gasto cardíaco
-Miosis, edema papila
Hipotensión sistémica
-Depresión de reflejos tendíneos
cardíacas
-respuesta plantar extensora
prerrenal
-Convulsiones
periférico
Sistema respiratorio
-Disnea
-Cianosis central
y periférica
-Hipertensión pulmonar
-Piel
-Pulso
-Presión
cardíaco
-
severa
-Cor
-Arritmias
-Azotemia
-Edema
Etiología. La acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de
obstrucción de la vida aérea superior o baja, estatus asmático, defectos alveolares
severos como una neumonía grave, edema pulmonar, depresión del sistema
nervioso, deterioro neuromuscular, etcétera.
Tratatamiento. En el caso de una acidosis respiratoria aguda, se debe asegurar
una vía aérea adecuada y aportar oxígeno en altas dosis, como medidas críticas en
el tratamiento inicial. Las medidas subsecuentes deben ser dirigidas a identificar y
corregir la etiología de base cuando sea posible. Es importante mencionar que en el
caso de acidosis respiratoria aguda debe siempre emplearse un tratamiento
agresivo, destinado a corregir la alteración ventilatoria. En los casos severos se
puede necesitar intubación y ventilación mecánica. La ecuación de los gases
alveolares predice que la elevación en la pCO2 causará obligatoriamente hipoxemia
en los pacientes respirando aire ambiental, y cuando la hipercapnea ha llegado
hasta 80-90 mmHg, será la hipoxemia la principal determinante de riesgo vital, por lo
que en el tratamiento primará el aporte de oxígeno y el adecuado manejo de la vía
aérea.
En el manejo de la acidosis respiratoria crónica se recomienda una conducta más
conservadora, debido especialmente a la gran dificultad de desconectar a estos
pacientes del ventilador mecánico. Como regla general se debe emplear la fracción
inspirada de oxígeno más bajo posible, que aporte una oxigenación adecuada (PaO 2
en el orden de 60 mmHg). Si el paciente está con compromiso de conciencia o tiene
incapacidad para toser, y si la hipercapnea y la acidosis empeoran progresivamente,
debe iniciarse ventilación mecánica. Al usar ventilación mecánica se debe intentar
disminuir la pCO2 gradualmente de forma de evitar la alcalosis metabólica posthipercapnea con sus consecuencias. El uso de ventilación mecánica no invasiva y
también otra alternativa que evita las complicaciones de la intubación endotraqueal.
A diferencia de la acidosis respiratoria aguda, sólo rara vez se consigue corregir la
etiología de base en la acidosis respiratoria crónica.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es el trastorno ácido-base iniciado por una disminución en la pCO2 con la
consiguiente alcalinización de los fluidos corporales. La hipocapnea produce una
disminución adaptativa en la concentración de bicarbonato plasmático. Esta caída
del bicarbonato es inmediata completándose en 5-10 minutos desde el inicio de la
hipocapnea y es explicada en gran parte por titulación alcalina de los tampones no
bicarbonato corporales, y en menor medida por aumento en la producción de ácidos
orgánicos, en especial ácido láctica. Este compensación aguda hace caer el
bicarbonato plasmático en 2mEq/L por cada 10 mmHg que disminuye la pCO 2 .
Cuando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que
causan una diminución adicional del bicarbonato plasmático. Esta adaptación
crónica requiere 2-3 días para completarse, reflejando una menor acidificación renal.
El efecto neto crónico es una caída de la bicarbonatemia de 4mEq/L por cada 10
mmHg que haya disminuido la pCO2, resultando en una casi normalización de pH
extracelular en la alcalosis respiratoria crónica.
Etiología:
Hipoxemia o hipoxia tisular. Altitud elevada, FIO2, baja, neumonía, espasmo
laríngeo, ahogamiento por inmersión, enfermedad cardiaca cianótica, anemia
severa, desviación a la izquierda de la cursa de hogloina, hipotensión falla
circulatoria severa, edema pulmonar.
Estimulación del SNC. Voluntario, dolor, síndrome ansioso, psicosis, fiebre,
hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, tumores,
traumas.
Drogas u hormonas. Xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina II, agentes
vasopresores, progesterona, medroxigrogesterona, dinitrofenol, nicotina.
Estimulación de receptores torácicos. Neumonía, asma, neumotórax, hemotórax,
tórax volante, distrés respiratorio agudo, edema pulmonar cardiogénico y no
cardiogénico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.
Misceláneas. Embarazo, sepsis por gram (-) y (+), falla hepática, hiperventilación
mecánica, exposición a calor, recuperación e acidosis metabólica.
Tabla 7
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
Sistema nervioso central
Sistema cardiovascular
Sistema neuromuscular
Vasoconstricción cerebral
Reducción de
presión intracreaneana
Opresión torácica
Parestesiasextremidades
inferiores
Confusión
Aumento
profundos
de
Convulsiones
generalizadas
Angor
Cambios isquémicos en
ECG
reflejos Presión arterial normal o 
Arritmias cardíacas
Parestesias peribucales
Espasmo laríngeo
Manifestaciones de tetania
(calambres,
espasmo
carpopedal,
signos de
Trousseau y Chvostek)
Vasoconstricción periférica
Tratamiento. Debido a que la alcalosis respiratoria crónica tiene un bajo riesgo vital,
y produce poca sintomatología no se necesitan medidas especiales para tratarla. En
contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria,
requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentración de bicarbonato
plasmático, aumentar la pCO2 o ambos. La disminución de la bicarbonatemía se
puede obtener con acetazolamida, ultrafiltración , administración de suero fisiológico,
hemodiálisis con bicarbonato bajo. El aumento de la pCO2 se puede obtener
respirando en un sistema cerrado, en casos graves hipoventilación controlada con
ventilador.
13.
La cistatina C es una proteína no glicosilada producida por las células
nucleadas que se
filtra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales.
El empleo de la cistatina C como marcador de función renal es la aplicación clínica
más estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgo
cardiovascular ha despertado también gran interés. Además, la aportación de
esta proteína al diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el líquido
cefalorraquídeo (LCR).
Aspectos bioquímicos
La cistatina C es un inhibidor endógeno de la cisteín-proteasa que pertenece al tipo
2 de la superfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa está constituida por
una sola cadena polipeptídica no glicosilada de 120 aminoácidos, con una masa
molecular de 13,3 kDa.
La cistatina C está presente en casi todos los fluidos biológicos, siendo
especialmente abundante en líquido cefalorraquídeo, plasma seminal y leche (1).
El gen que codifica la cistatina C, miembro de la familia de genes de cistatina
agrupados en el cromosoma 20p11.2, sufre una mutación puntual que da lugar a
una proteína mutante, la cual, en la posición 68, sustituye la leucina por la glutamina.
La cistatina C mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relación con los
aumentos de temperatura. Este mecanismo molecular y patogénico es el que
subyace en el caso de las amiloidosis por cistatina C de tipo hereditario, considerada
como una amiloidosis sistémica.
Método analítico
Recientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homogéneo automatizado para
la cuantificación de cistatina C en un Nefelómetro BN ProSpec, de Dade Behring S.
A. Dicho ensayo utiliza como reactivo partículas de poliestireno revestidas con
anticuerpos frente a la proteína. Estas partículas se aglutinan cuando son mezcladas
con muestras que contienen cistatina C y dispersan la luz con una intensidad
proporcional a la concentración
del analito.
Con este método nefelométrico se ha encontrado un intervalo de referencia para la
concentración de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l3. En recién
nacidos,
los valores de esta proteína son el doble de los de los adultos y entre uno y 12
meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l. La concentración es ya constante en
niños mayores de un año y similar a la de los adultos.
Filtrado glomerular por Cistatina C
•
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Proteína básica no glicosilada, de 120 aminoácidos, miembro de la
superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.
Bajo PM: 13.3 kDa.
Producida por todas las células nucleadas.
Tasa de producción relativamente constante.
No depende de la dieta.
•
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•
•
No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).
No depende de la edad ni de la altura,
Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo.
No sufre interferencia de drogas.
Mejor método de medida es la nefelometría (N látex Cystatin C) y demora 6
minutos.
Se expresa en mg/L.
Rango de medición: 0.3 - 10 mg/l.
En estudio su relación con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz,
aneurismas
vasculares,
hiperhomocisteinemia
y
otras
enf.
heredodegenarativas.
14. Diagnóstico microbiológico de la infección por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico que se
encuentra en la mucosa gástrica del estómago humano asociado a diferentes
enfermedades digestivas. H. pylori tiene una morfología espiral en forma de
sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y menos espiral cuando
crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 µm de ancho y
de 3 µm de largo y las características estructurales típicas de los bacilos
gramnegativos, con una membrana externa. Tiene de 4 a 8 flagelos polares,
fundamentales para su movilidad, y que están recubiertos por una vaina de
estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la misión de
proteger a los flagelos de su degradación por el medio ácido. Su característica
bioquímica más importante es la ureasa, considerablemente más potente que la de
otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy útiles para su identificación cuando
crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa.
La infección por H. pylori es una de las más comunes en el hombre y aunque ocurre
en todo el mundo, es más frecuente en los países en desarrollo y la prevalencia
disminuye cuando aumenta el nivel socioeconómico.
La adquisición natural de H. pylori ocurre con frecuencia en la infancia y una vez que
se establece, la infección persiste durante toda la vida, aunque también se ha
descrito su eliminación natural. Se considera que su adquisición es por contacto
interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada también se
han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infección.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Cuando H. pylori coloniza la mucosa gástrica humana produce una gastritis
superficial que puede permanecer así durante el resto de la vida o bien, al cabo de
años o décadas desarrollar un úlcera péptica (duodenal o gástrica) o una gastritis
atrófica que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico. También
puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gástrico
tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue).
Todavía no se conoce claramente por qué en unos pacientes la enfermedad es casi
asintomática mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de
diferente gravedad. Existen factores genéticos predisponentes en el paciente, como
el grupo sanguíneo, el tipo de antígeno Lewis o el tipo de HLA. También existen
factores ambientales como las condiciones socioeconómicas, el consumo de tabaco
o la dieta (la ingestión de sal actúa como factor agresivo de la mucosa mientras que
el consumo de alimentos anti-oxidantes actúa como factor protector), que pueden
influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de
patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la
enfermedad.
GASTRITIS
La gastritis que se origina después de la infección por H. pylori puede desarrollarse
sin manifestaciones o bien originar la expresión clínica propia de gastritis aguda
(dolor epigástrico, nauseas y vómitos). La gastritis aguda por H. pylori es un
diagnóstico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingestión accidental
o en voluntarios. Su curso es de 7 a 10 días y puede evolucionar a la eliminación
espontánea de H. pylori o, más frecuentemente, a su cronicidad.
La gastritis crónica se caracteriza por infiltración inflamatoria crónica, constituida por
linfocitos y células plasmáticas, con presencia de folículos linfoides y un grado
variable de actividad (infiltración inflamatoria aguda). La gastritis crónica por H. pylori
es un proceso dinámico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la
mucosa transicional y se extiende en dirección al cuerpo. También se puede asociar
a metaplasia intestinal como respuesta a la agresión crónica. En áreas metaplásicas
no se detecta H. pylori y la inflamación es menor que en las no metaplásicas. La
atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de
forma independiente.
ÚLCERA PÉPTICA
La asociación de H. pylori con la úlcera duodenal es clara ya que el 90-95% de los
pacientes con úlcera duodenal presentan este microorganismo y la úlcera cicatriza al
erradicar la bacteria. Con respecto a la úlcera gástrica también existe una clara
relación aunque sólo un 70% de este tipo de úlcera está asociado con la presencia
de H. pylori, debido a que el resto de ellas están producidas por consumo de antiinflamatorios no esteroides.
CÁNCER GÁSTRICO
En el año 1994 la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer de la
Organización Mundial de la Salud (IARC) incluyó a H. pylori como agente biológico
carcinógeno para el hombre (categoría 1) basándose en evidencias epidemiológicas
que le asocian con cáncer gástrico.
Por otra parte el papel de H. pylori en el cáncer gástrico también se comprende
porque la gastritis crónica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de
cáncer. Además, el 70% de los pacientes con cáncer gástrico son positivos para H.
pylori.
LINFOMA GÁSTRICO TIPO MALT
El 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de
linfoma que se localiza preferentemente en el antro del estómago, dado que es la
zona donde existe más tejido linfoide. Además, varios estudios apoyan la asociación
de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicación de la bacteria se ha
observado la regresión del linfoma.
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS
Se ha intentado asociar la infección por H. pylori con diferentes enfermedades no
digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fenómeno de
Raynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idiopática crónica),
autoinmunes (Síndrome de Sjögren, neuropatía isquémica óptica anterior no
arterítica), hepáticas (encefalopatía hepática) y respiratorias (bronquitis crónica,
asma bronquial, cáncer de pulmón).
TRATAMIENTO
En los últimos años se han realizado diferentes reuniones de consenso sobre la
infección por H. pylori. Entre ellas destacan la del Instituto Nacional de Salud de
EE.UU. por ser el primero que recomendó el tratamiento erradicador en pacientes
infectados por H. pylori y úlcera duodenal, pero también las que se realizaron en
Canadá en 1997 y 1999, el Consenso Asiático (Asia Pacific Consensus Conference,
1999), el Consenso Latino-americano (2000), el Consenso Europeo (Europeo:
Maastrich Consensus, 1997 y 2000), y el Consenso Español (1999).
El Consenso de Maastrich del año 2000 considera que existe una indicación clara de
tratamiento en el caso de:
(a) enfermedad ulcerosa péptica: duodenal activa o cicatrizada, gástrica o
complicada,
(b) linfoma MALT de bajo grado,
(c) gastritis atrófica,
(d) resección después de cáncer gástrico.
El Consenso Español realizado en 1999 recomienda también tratamiento en la
duodenitis erosiva y el de Maastrich considera una indicación clara para diagnosticar
y tratar:
(a) los familiares en primer grado de pacientes con cáncer gástrico,
(b) por deseo del paciente.
Sería una indicación posible de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional,
con enfermedad por reflujo gastroesofágico o los pacientes que toman AINEs
aunque estos temas son más discutibles.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Las pautas de tratamiento para erradicar H. pylori combinan 2 o 3 antimicrobianos
junto con un compuesto anti-ulceroso, que permite modificar el pH para que actúe el
antibiótico. Numerosos antimicrobianos han demostrado actividad in vitro frente a H.
pylori. Sin embargo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han
demostrado escasa actividad. Entre los antimicrobianos que han mostrado buena
utilidad clínica se encuentran: amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y claritromicina.
La furazolidona, rifabutina o las fluoroquinolonas son otras opciones terapéuticas.
Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de
la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol), seguido de compuestos de bismuto (citrato de bismuto, salicilato de
bismuto, RBC: ranitidina citrato de bismuto) y en mucha menor frecuencia los
antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc.).
La duración de la terapia habitual ha sido de 7 a 10 días, aunque algunos autores
han probado pautas cortas, de 3 a 5 días que incluyen 3 antibióticos y otros
recomiendan pautas largas, de más de 10 días.
Antes de iniciar una pauta de tratamiento se debe considerar el porcentaje de
resistencia a los antimicrobianos en esa población o área geográfica. Se recomienda
la pauta de tratamiento triple con un IBP y dos antimicrobianos como primera opción.
Si este tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma pauta y
recomienda realizar estudios microbiológicos antes de iniciar una nueva pauta.
La primera pauta eficaz utilizada fue la "triple clásica" que asocia un imidazol
(metronidazol o tinidazol) con tetraciclina y amoxicilina durante dos semanas. Ésta
fue sustituida por otras que combinan un IBP (normalmente omeprazol) con dos
antibióticos (fundamentalmente amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Son más
fáciles y cómodas para el paciente, logrando tasas de erradicación superiores al
90%. La asociación de un IBP (generalmente omeprazol) con claritromicina y
amoxicilina (conocida como la OCA) es la pauta más utilizada. También se puede
utilizar una triple terapia con un IBP, amoxicilina y metronidazol. Es preferible
reservar la pauta que incluye IBP con metronidazol y claritromicina como de segunda
línea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicrobianos.
La combinación de un IBP y dos antibióticos con las sales de bismuto se conoce
como "terapia cuádruple", alcanza altas tasas de erradicación pero debe reservarse
también para cuando fallen otras terapias. Recientemente se han propuesto pautas
que asocian un IBP con fármacos como rifabutina o levofloxacino y amoxicilina,
aunque con ellas se tiene todavía poca experiencia.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar la infección por H. pylori se pueden realizar métodos invasivos
(requieren endoscopia con toma de biopsia gástrica) o métodos no invasivos (no
requieren endoscopia previa).
A la hora de elegir uno u otro método hay que tener en cuenta el objetivo del
diagnóstico (epidemiológico, diagnóstico o de seguimiento), el centro en el que nos
encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y las
características del paciente (prevalencia de H. pylori en la población, edad del
paciente, medicación previa, etc.). No se debe olvidar que mientras que todos los
métodos pueden servir para diagnosticar la infección por H. pylori (con diferentes
porcentajes de sensibilidad y especificidad), la endoscopia con toma de biopsia para
estudio histológico permite además diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra
parte, el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos,
con el fin de aplicar el tratamiento más efectivo en cada paciente, pero también para
conocer los porcentajes de sensibilidad en cada población.
HISTOLOGÍA Y VISIÓN MICROSCÓPICA
El estudio histológico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa
además de detectar la infección por H. pylori. La confirmación histológica de la
inflamación de la mucosa es fundamental para el diagnóstico de la gastritis y su
clasificación. Además permite detectar zonas de metaplasia intestinal. Revisaremos
únicamente las tinciones que se pueden realizar desde el punto de vista
microbiológico para diagnosticar la infección por H. pylori.
La técnica de tinción a partir de biopsia gástrica es una técnica fácil, rápida, de muy
bajo coste y alta utilidad en el estudio de la infección por el microorganismo. Se han
utilizado diferentes tinciones como la de Gram, Gram modificada o bien el examen
en fresco utilizando un microscopio con contraste de fases. Otras tinciones son
útiles, además de para determinar el diagnóstico de la infección, para conocer el
grado de patología gástrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa,
carbolfuchina, Genta, la tinción triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilinaeosina y tinciones de inmunohistoquímica.
Se han hecho modificaciones sobre las tinciones previamente descritas, como la
realizada en nuestro laboratorio que consiste en una tinción de Gram modificada,
utilizando como contracolorante carbolfuchina y dejándola actuar durante un tiempo
superior al habitual (de 2-5 minutos).
La visión microscópica tiene una sensibilidad y especificidad menor que la del cultivo
y para obtener buenos resultados es necesario realizar una impronta densa en el
portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando intensamente la biopsia a lo
largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3 gotas de la biopsia
homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda partir de dos
biopsias, una de antro y otra de cuerpo.
PRUEBA DE LA UREASA
Propósito
H. pylori posee una ureasa que le capacita para la colonización y persistencia en la
cavidad gástrica. Se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio
periplásmico y está compuesta por complejos de una estructura hexamérica. Se ha
comprobado que mutantes isogénicos carentes de la enzima son incapaces de
colonizar animales de experimentación. La potencia de la ureasa es muy superior a
la de otras bacterias, incluida Proteus spp. La enzima cumple tres funciones
principales: protección frente al ácido de la mucosa gástrica, provisión de nitrógeno
en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la úlcera gástrica.
El fundamento de la prueba rápida de la ureasa consiste en detectar la presencia de
la enzima de la siguiente forma: H. pylori descompone la urea en anhídrido
carbónico y amoniaco, lo cual genera un pH básico que va a ponerse en evidencia
mediante el cambio de color del medio de naranja-amarillo a rosa fuerte debido a la
acción del indicador de pH.
NH2-CO-NH2 -> CO2 + NH3
La prueba de la ureasa rápida se puede realizar directamente con la muestra de
biopsia gástrica, obtenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos
biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnóstico. Las muestras pueden
ser inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningún
medio de transporte.
Existen diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enzima a partir de
biopsia. Todos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que
hasta un máximo del 6% porque concentraciones superiores pueden inhibir la
enzima) y un indicador de pH y varían en el diseño de los mismos: existen "test" de
gelosa como Clotest®, HUTtest® y Hpfast® en los que la muestra se introduce en un
medio semisólido que contiene los reactivos, "tests" de membrana, en los que los
reactivos están contenidos en una tira de papel, como Pyloriteck® y Pronto Dry® y
"tests" en medio líquido como Helicochek®.
En general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se
interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el
color del reactivo. Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general
superiores al 80% y 90%, respectivamente.
También se puede utilizar una solución preparada en el laboratorio que contenga
urea al 3-4% e indicador de pH, sin embargo los resultados de sensibilidad pueden
ser algo menores. La solución se puede preparar con 60 g/L de urea, 0,012 g/L de
rojo fenol, 2 g/L de KH2PO4, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en
agua destilada.
CULTIVO DE HELICOBACTER PYLORI
El aislamiento mediante cultivo de H. pylori es sin duda el método más especifico en
el diagnóstico del microorganismo. No obstante su sensibilidad varía notablemente
en relación con diferentes variables como la recogida, transporte y almacenamiento
de la muestra, los medios de cultivo utilizados y las condiciones de incubación
(porcentaje de CO2 y humedad, principalmente). Se puede considerar como un
método tedioso e incluso de difícil realización, pero debe efectuarse de rutina si se
realiza la endoscopia ya que aporta un gran número de ventajas en el estudio de la
bacteria. Entre ellas destaca el conocimiento de la sensibilidad a los diferentes
antimicrobianos, la caracterización de factores de virulencia y la posibilidad del
tipado de cepas con fines epidemiológicos.
Recogida de la muestra
La muestra más habitual para el cultivo de H. pylori es la biopsia a partir de mucosa
gástrica. El microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del
estómago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamínicos anti-H2, en los
que se encuentran densidades más grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente
en mayor proporción en el antro gástrico en comparación con duodeno incluso en
pacientes con duodenitis. Debido a la distribución parcheada se recomiendan varias
biopsias para el aislamiento. Para obtener resultados óptimos se requieren cuatro
biopsias, si bien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificación
modificada de Sydney que para asegurar un diagnóstico suficiente se deben
procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posible, dos de cuerpo.
Se han utilizado otras muestras gástricas como jugo gástrico, la obtenida mediante
la prueba del hilo ("string test") y el aislamiento a partir de vómitos, aportando
diferentes resultados. H. pylori se ha cultivado puntualmente también de muestras
extragástricas como placa dental, esófago, recto y vejiga urinaria.
Cualquier antibiótico con actividad frente a H. pylori reducirá considerablemente el
número de bacterias en el estómago. Si el paciente ha estado en tratamiento con
antibióticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la última dosis para
obtener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieza de los fórceps con los que
se realizan las biopsias. Estos dispositivos deben desinfectarse adecuadamente
para evitar contaminaciones entre los pacientes, si bien si la desinfección es
demasiado fuerte puede perjudicar la viabilidad de la bacteria.
4.3.2.
Transporte
y
conservación
de
la
muestra
H. pylori es un microorganismo lábil y el procesamiento de la muestra debe
realizarse de una forma rápida una vez que esta ha sido obtenida.
Si el procesamiento es inmediato se debe introducir la biopsia en un tubo estéril con
0,5 ml de suero salino, si bien otros autores recomiendan dejar la muestra sobre la
pared del tubo sin introducirla en el suero. H. pylori permanece viable en suero salino
hasta 6 horas, de forma que si la siembra se realiza con posterioridad, la biopsia
debe introducirse en medio de transporte semisólido para aumentar la viabilidad de
la bacteria hasta 48 h si se conserva en nevera a 40C.
No obstante la mejor alternativa parece ser procesar la biopsia durante las cuatro
horas posteriores tras la recogida de la muestra.
4.3.3.
Procesamiento
de
la
muestra
y
medios
de
cultivo
Previa a la inoculación es conveniente realizar una homogeneización de la biopsia
bien mediante un mortero de cristal o preferiblemente con un triturador eléctrico en
un volumen pequeño de suero fisiológico. El objetivo no es romper completamente el
tejido sino mejorar la liberación de las bacterias de la superficie del mismo. Una vez
realizada la homogeneización de la muestra se deben colocar dos gotas del
homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo.
H. pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien
requiere diferentes factores de crecimiento. Es difícil de cultivar en medio líquido
aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazón,
Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el
más común el suero bovino fetal.
Los medios de cultivo sólidos base más frecuentes son agar Mueller-Hinton y agar
Columbia y los suplementos más comúnmente empleados son la sangre o derivados
de ella. Otros suplementos son el suero de caballo, lisado de eritrocitos y hemina,
extracto de levadura, peptona, e Isovitalex, si bien los resultados no son mejores que
los obtenidos con suero bovino fetal o sangre. Recientemente se ha mostrado
prometedor en el cultivo del microorganismo un extracto obtenido de cianobacterias.
Dos aspectos importantes a considerar en relación con la sangre son, en primer
lugar la cantidad utilizada, ya que un aumento en la proporción al 7-10% mejora
significativamente el crecimiento en comparación con el 5%. En segundo lugar el tipo
de sangre utilizada, encontrándose un crecimiento más denso con sangre de caballo
al 10% y lisada al 7%.
Con el objeto de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden
acompañar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilización de inhibidores que no
afecten su viabilidad. H. pylori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfametoxazol,
trimetoprim, cefsulodina y polimixina B, los cuales pueden utilizarse en los medios
selectivos para su aislamiento.
Condiciones
de
incubación
H. pylori es un microorganismo microaerofílico que requiere para su crecimiento una
atmósfera con las siguientes características: 5-10% de O2, 5-10% de CO2 y 80-90%
de N2 a 35-37ºC, una humedad del 95% y una incubación de hasta 10 días antes de
considerar negativo el cultivo. Estas condiciones se obtienen bien utilizando cabinas
de microaerofilia o con sobres comerciales que proporcionen las características
anteriores. Estos últimos proporcionan resultados muy buenos pero tienen como
inconveniente la necesidad de reemplazar los sobres una vez abiertas las jarras.
Criterios
para
interpretación
de
resultados.
identificación del microorganismo. La identificación se realiza mediante visualización
en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfología o bien
mediante una tinción de Gram. Las pruebas positivas de catalasa, ureasa y oxidasa
confirman la identificación como H. pylori.
subcultivos y conservación de las cepas. Una vez realizado el aislamiento se debe
subcultivar cada 48-72 horas en medios no selectivos en las condiciones
anteriormente expuestas. Las cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o
infusión de cerebro corazón con glicerol al 20% en congelador a –800C o en
nitrógeno líquido.
MÉTODOS
MOLECULARES
En los últimos años se han desarrollado numerosas técnicas que permiten detectar
la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gástrica pero también
en otras muestras como heces, saliva o agua. La mayoría de las técnicas se basan
en la PCR, tanto clásica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido:
-detección de genes específicos de la bacteria. Permite detectar H. pylori en
diferentes muestras. Se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o
ureC), el gen 16S ARNr u otros genes,
-detección de factores de virulencia. Aunque se han realizado numerosos
estudios actualmente no tienen una clara aplicación práctica pues no se
puede caracterizar a una cepa como mas patógena con el fin de tratar o no,
en base a la presencia de estos genes de virulencia.
-detección de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver
apartado 5).
PRUEBA
DEL
ALIENTO
(UREA
BREATH
TEST,
UBT)
Es un método indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori. El
paciente ingiere una solución con urea marcada isotópicamente con 13C (no
radioactivo) o 14C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos después de la
ingestión de la solución de urea; previamente se habrá recogido otra muestra de
aliento basal. Si H. pylori se encuentra en el estómago, éste hidroliza la urea gracias
a su ureasa y se libera CO2 marcado (13C o 14C) que se absorbe, difunde a sangre y
transporta a los pulmones y es liberado con el aliento.
Los resultados se miden como la relación de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto
al estándar. Tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares
porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se
dispone del espectrómetro de masas.
Estas pruebas tienen una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y
seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la ventaja de ser una prueba global
que valora la presencia de H. pylori en el estómago y no se ve sometido al sesgo
que pueden tener otras pruebas por la distribución parcheada de la bacteria en el
estómago. También tienen otras ventajas, como el ser una prueba no invasora y no
depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal técnico.
La prueba del aliento indica una infección actual por la bacteria ya que en una
infección pasada el resultado sería negativo. Por esto es útil como seguimiento del
tratamiento realizado 4 a 6 semanas después de finalizado.
Recientemente, se está utilizando un nuevo analizador con espectrometría de
infrarrojos que permite la realización de la técnica en la consulta del clínico en pocos
minutos.
SEROLOGÍA
Características
de
los
métodos
serológicos
Los métodos serológicos se basan en la detección de anticuerpos específicos frente
a H. pylori en suero, saliva u orina. La serología es útil en el estudio de poblaciones
seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede
diferenciar la infección activa de la exposición previa al microorganismo. El
rendimiento de las pruebas serológicas puede verse afectado por el método
diagnóstico considerado como referencia (gold estándar), la clase de anticuerpo, el
tipo de antígeno y la técnica serológica utilizada, así como por la población
estudiada.
H. pylori provoca una respuesta inmunitaria, tanto local como sistémica. El sistema
inmune responde con un aumento transitorio de IgM, seguido de un aumento de
anticuerpos de los tipos IgG e IgA que persisten durante la infección. Puesto que los
anticuerpos IgM se detectan sólo transitoriamente, tienen poco valor para el
diagnóstico. La principal respuesta sistémica es de tipo IgG por lo que la detección
de estos anticuerpos es la más utilizada para el diagnóstico.
La prevalencia de anticuerpos tipo IgG en adultos sanos en España es alta, por lo
que su detección en el diagnóstico de la infección por H. pylori origina un elevado
porcentaje de falsos positivos y por tanto, hacen falta técnicas complementarias para
llegar a un diagnóstico correcto. Una meta-análisis de 21 sistemas comerciales de
detección de IgG mostró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79%. En
cuanto al valor diagnóstico de la IgA, existen discrepancias entre los autores y no
parece añadir mayor eficacia a la determinación de anticuerpos IgG.
Se han utilizado varias clases de antígenos, que van desde células enteras o
sonicadas hasta antígenos parcial o altamente purificados (ureasa, etc.). La
detección de anticuerpos específicos contra algunas proteínas del microorganismo,
como CagA y VacA puede tener especial interés en estudios sobre virulencia.
Puesto que la detección de anticuerpos depende del antígeno utilizado,
considerando la heterogeneidad genética de H. pylori y las variaciones geográficas,
algunos autores recomiendan el uso de mezclas de antígenos procedentes de varias
cepas para mejorar la sensibilidad de estas técnicas así como su valoración en cada
medio.
La técnica más utilizada es el EIA cuantitativo, que permite, además del diagnóstico
primario, la monitorización del tratamiento. Los métodos serológicos cualitativos
muestran peores resultados y los métodos rápidos no se recomiendan. Las técnicas
que detectan anticuerpos en saliva y en orina son atractivas, ya que estas muestras
son fáciles de obtener, pero en ellas, la concentración de anticuerpos es más baja
que en suero. Los resultados prometedores de algunos trabajos no se han
confirmado en estudios multicéntricos por lo que no se recomiendan en el
diagnóstico.
Los métodos basados en la técnica del Western Blot se utilizan para el estudio de la
respuesta frente a antígenos concretos, como CagA y VacA.
Utilidad
clínica
Mientras los estudios serológicos son de indudable valor para conocer la
epidemiología de este patógeno, su valor en el diagnóstico debe interpretarse con
cautela ya que existe una elevada seroprevalencia en poblaciones sanas, por lo que
en nuestro medio, los resultados positivos para adultos pueden ser no concluyentes.
Una importante ventaja de los métodos serológicos, es que sus resultados no se ven
afectados por el tratamiento reciente con antibióticos o inhibidores de la bomba de
protones, que pueden inducir falsos negativos con otros métodos.
El Grupo de Consenso Europeo para el Estudio de Helicobacter recomienda la
realización de técnicas serológicas en el ámbito de atención primaria, en pacientes
menores de 45 años con síntomas de dispepsia y sin signos de "alarma" (anemia,
pérdida de peso, etc.). En atención especializada, no existe consenso sobre la
utilidad de la serología como método de filtrado preendoscópico.
En menores de 12 años, la sensibilidad de la serología es demasiado baja para
utilizarse como cribado. Puesto que la especificidad está entorno al 90%, un
resultado positivo podría considerarse diagnóstico de infección por H. pylori en este
grupo de pacientes.
En caso de hemorragia digestiva, la serología es una de las técnicas más sensibles,
pero también plantea problemas de especificidad y de bajo valor predictivo negativo,
por lo que no debe emplearse como único método diagnóstico de la infección por H.
pylori en caso de úlcera péptica sangrante.
En la monitorización de la respuesta al tratamiento, y debido al lento descenso del
título de anticuerpos (3-6 meses) no es ésta la técnica de elección, sin embargo,
varios estudios han mostrado que los EIA cuantitativos pueden ser útiles en algunos
casos.
La eficacia de la serología en el seguimiento de la respuesta al tratamiento se
relaciona directamente con el nivel de anticuerpos pretratamiento y el tiempo de
seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda realizar
pruebas cuantitativas con los dos sueros del paciente (pre y postratamiento)
analizados simultáneamente. En pacientes con altos títulos pretratamiento se
observa un descenso significativo en el título de anticuerpos después de 3-6 meses
de tratamiento efectivo. Este descenso de anticuerpos sólo se mantiene en
pacientes curados.
Existen diferentes métodos comerciales que se basan fundamentalmente en la
detección de IgG mediante ELISA. Son muy útiles para la realización de estudios
epidemiológicos. Cada uno de los métodos tiene distinta sensibilidad y especificidad.
DILUCIÓN
EN
AGAR
Es el método de referencia pero no aplicable de forma rutinaria para cada cepa
aunque es válido para confirmar los resultados obtenidos por otros métodos y
realizar estudios con el objeto de conocer la tasa global de resistencia en un área
determinada. La metodología que recomienda el NCCLS es la siguiente:
-Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de
más de 2 semanas).
-Inóculo: Preparar un 2 de MacFarland (1x107 a 1x108 ufc/mL) en solución
salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori en agar sangre.
-Incubación: 3 días en atmósfera microaerofílica producida con sobre
generador de gas válido para Campylobacter.
-Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC 43504 para la que existen
límites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/L),
claritromicina (0,016-0,12 mg/L), metronidazol (64-256 mg/L), telitromicina
(0,06-0,5 mg/L) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/L).
-El punto de corte de resistencia a claritromicina se recoge en la tabla 1,
considerando que el antibiótico se utiliza en una de las pautas aprobadas por
la FDA junto con un inhibidor de la bomba de protones o ranitidina-citrato de
bismuto.
DIFUSIÓN
CON
E-TEST
Es un método cuantitativo para realizar las pruebas de sensibilidad in vitro basado
en la difusión. El método del epsilómetro está especialmente recomendado en
organismos exigentes y cuando se deben probar pocos microorganismos o pocos
antibióticos. Tiene diferentes ventajas sobre los métodos tradicionales de dilución en
agar, dilución en caldo o difusión en agar. La correlación de este método con la
dilución en agar no es buena cuando se estudia metronidazol. La British Society for
Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) recomienda:
Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10%
de sangre de caballo.
Inóculo: resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 días de incubación en
agua destilada estéril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie
de una placa con una torunda empapada en esta suspensión. Aplicar la tira
de E-test después de dejar que se seque el inóculo aplicado.
Incubación: a 35ºC en microaerofília durante 3 a 5 días y leer la CMI como el
punto en el que existe una inhibición completa del microorganismo.
Los puntos de corte de resistencia se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la NCCLS o por la BSAC.
NCCLS
BSAC
Método
Dilución
en E-test
agar
Punto
corte Punto
corte
(mg/L)
(mg/L)
S
I
R
S
R
Amoxicilina
<1
>2
Claritromicina <0.25 0.5 >1 <1
>2
Tetraciclina
<2
>4
Metronidazol
<4
>8
DIFUSIÓN
CON
DISCOS
Es el método más fácil y barato para determinar la sensibilidad in vitro, pero no hay
muchos estudios de correlación entre los valores de CMI y los diámetros de
inhibición en el caso de H. pylori, por lo que no es el método más adecuado.
Teniendo en cuenta que el método de dilución en agar no es aplicable de rutina y el
método del E-test es caro y que también se observan discrepancias con
metronidazol, McNulty en 2002 realizó una revisión de los estudios en los que se
había utilizado difusión con disco, recomendando:
Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Columbia suplementado con 5 a 10% de
sangre (de caballo o carnero).
Inóculo: preparar un inóculo de un 4 de McFarland (10 8 ufc/mL) a partir de un
cultivo de menos de 4 días de incubación.
Concentración de discos y puntos de corte: para metronidazol recomienda
utilizar un disco de 5 µg y considera resistente si el halo es <16 mm,
intermedio si 16-21 mm y sensible si >21 mm. En las cepas con sensibilidad
intermedia se recomienda la realización de un método de determinación de
CMI. Para claritromicina es preferible la utilización de un disco de 2 µg
considerando resistente cuando no existe halo de inhibición. También se
puede utilizar un disco de 15 µg de claritromicina y considerar resistente si el
halo es de <18 mm.
TÉCNICAS
MOLECULARES
La resistencia a la claritromicina se produce por una mutación puntual en el ARN
ribosomal 23S en la posición 2142 (cambio de adenina por guanina o citosina) o en
la posición 2143 (cambio de adenina por guanina). Se han desarrollado diversas
técnicas moleculares para detectar esta resistencia, que se han utilizado en cepas
cultivadas in vitro pero también directamente en muestras de biopsia gástrica.
La detección de las mutaciones que confieren resistencia a claritromicina en H. pylori
se ha realizado mediante PCR. Se amplifica un fragmento de 1,4 Kpb
correspondiente al dominio V de la región 23S del ARNr y se detecta la mutación en
A2142G y A2143G tras digestión con las enzimas MboII y BsaI, respectivamente.
También se han utilizado técnicas de secuenciación, de PCR "mismatcheada", de
PCR y ensayo de unión con oligonucleótido (PCR-OLA) y de hibridación tanto en
fase sólida (LiPA) como en líquida. Recientemente se ha utilizado con éxito la PCR
en tiempo real; esta última permite detectar cualquier tipo de mutación en la región
de la sonda y el proceso se realiza en 1 hora.
La ventaja de las técnicas moleculares es la rapidez en obtener resultados y la
excelente correlación con la sensibilidad obtenida por métodos fenotípicos. La
principal desventaja es que sólo sirve para detectar resistencia a macrólidos y que
se requiere disponibilidad de este tipo de técnicas en el laboratorio.
15.
Diagnostico Laboratorial de el síndrome antifosfolípido se caracteriza por la
presencia de manifestaciones clínicas de trombosis repetidas y la presencia de un
anticoagulante circulante de tipo lúpico. Históricamente el síndrome antifosfolípido
asocia la presencia de forma persistente de anticuerpos antifosfolípidos (de tipo
similar a los que podemos encontrar en el lupus) y/o manifestaciones trombóticas
venosas o arteriales y/o complicaciones obstétricas repetidas con o sin trombopenia
asociada. Los anticuerpos antifosfolípidos se clasifican actualmente en una familia
heterogénea de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos aniónicos (cardiolipina y
fosfatidilserina) o neutros (fosfatidiletanolamina) y/o las proteínas plasmáticas
ligadas a los fosfolípidos como la β2-glicoproteína I y la protrombina.
La β2-glicoproteína tiene una estructura dimérica, que se reproduce
seguidamente, y explica la afinidad del fragmento Fab por los fosfolípidos a los que
se liga por su dominio 5, pudiendo ser activada por la plasmina. Los anticuerpos
patógenos reconocen una secuencia del dominio 1 e inducen una dimerización de
la molécula que aumenta la afinidad de la β2-glicoproteína por los fosfolípidos
aniónicos procoagulantes.
Los anticuerpos antifosfolídos pueden ser detectados por una técnica de
ELISA como por la prolongación de los test de coagulación dependientes de los
fosfolípidos (ver figura al pie).
Criterios clínicos:

Trombosis vascular: Uno o varios episodios de trombosis
venosa, arterial o de pequeños vasos. La trombosis debe ser confirmada por
ecografía doppler o histología a excepción de las trombosis venosas
superficiales.

Manifestaciones obstétricas: Uno o varios abortos de fetos
morfológicamente normales por encima de la semana 10 de gestación. Uno
o varios recién nacidos cercanos a la semana 34 de gestación por
preeclampsia, eclampsia o insuficiencia pacentaria severa.
Criterios biológicos:

Anticuerpos anticardiolipina de tipo IgM o IgG a títulos medios o
elevados en la menos dos determinaciones y espaciados al menos 6
semanas. Este criterio inmunológico es muy criticado por varias razones: la
cardiolipina reconocida por el test de ELISA es una β2-glicoproteína de
origen animal, el intervalo de 6 semanas no permite distinguir los
autoanticuerpos de los anticuerpos frente a la cardiolipina de origen
infeccioso, los valores de referencia del test no estan completamente
estandarizados, por regla general se considera que valores medios por
encima de 15-20 UI son coincidentes con valores por encima del percentil
99.

Detección de anticoagulante lúpico en al menos 2 ocasiones a intervalos de 6
semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia, siguiendo estas recomendaciones se aceptan al
menos 4 etapas en su detección:
o Etapa I (despistaje). Se recomienda efectuar al menos 2 test que
exploren segmentos diferentes de la cascada de la coagulación.
o Etapa II (efecto inhibidor). Ausencia de corrección del alargamiento de
los tiempos de coagulación constatados con los test anteriores al
añadir plasma normal pobre en plaquetas, este efecto puede ser
evaluado utilizando el índice de Rosner (IR), un IR superior o igual a
15 es compatible con la existencia de anticoagulante circulante.
o Etapa III (Test de confirmación). Normalización de los test de
coagulación al añadir exceso de fosfolípidos.
o Etapa IV. Exclusión de otras coagulopatías como por ejemplo la
presencia de inhibidor del factor VIII o heparina.
Los test de coagulación no permiten evaluar la actividad del anticoagulante
lúpico, no existe relación entre los valores e los test de laboratorio y las
complicaciones clínicas trombóticas u obstétricas observadas. En este
sentido la utilización de anticuerpos monoclonales anti β2-glicoproteína I,
antiprotrombina o antifosfatidiletanolamina si parecen relacionarse mejor con
los hallazgos clínicos.
La necesidad de coexistencia de un criterio clínico conjuntamente con los
criterios de laboratorio expuestos parece fundamental a la lux de la prevalencia real
de anticuerpos antifosfolípidos en la población general que no parece desdeñable.
T. Constantin, A. Ponyi, and G. Fekete. Estima la prevalencia de anticuerpos
antifosfolípidos en un 5-20% de los niños sanos y en un 5% de los adultos sanos; si
bien es cierto que la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos es mucho mayor en
pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que puede llegar al 60%.
16. TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:
En el interior del glomérulo, los capilares sanguíneos se encuentran en estrecha
relación con el espacio de Bowman, que los envuelve para recoger los componentes
del plasma que atraviesan la barrera de filtración hacia la cápsula de Bowman y el
túbulo contorneado proximal. Dicha barrera está formada por tres capas:
El endotelio capilar, la membrana basal y el epitelio
visceral.
El proceso de filtración es selectivo y la composición de líquido tubular inicial es un
ultrafiltrado del plasma, ya que los componentes celulares de la sangre y las
proteínas de peso molecular medio y alto son retenidos, mientras que el agua y
electrolitos se encuentran en el túbulo en proporción casi idéntica a la del plasma.
En
general, las partículas con un radio molecular mayor de 4 nm no son filtradas,
mientras que las que tienen un radio de 2 nm o menor se filtran sin problema.
Además del tamaño, la carga eléctrica de la molécula también influye en su tasa de
filtración. Las sustancias con carga positiva se filtran con mayor facilidad que
aquellas en forma neutra, y éstas lo hacen, a su vez, más fácilmente que las que
presentan carga negativa. Se cree que esto es debido a la carga negativa de las
glucoproteínas que forman parte de la membrana basal glomerular, que repelerían a
las moléculas de igual carga y atraerían a las de carga contraria
Otros factores que influyen sobre el paso de la barrera de filtración son la forma de la
molécula y su capacidad de deformación. Existen una serie de fuerzas que
favorecen y otras que se oponen a la filtración de la sangre.
Las que favorecen la filtración o el movimiento de agua y de los solutos a través de
la pared del capilar
glomerular son la presión hidrostática de la sangre dentro del capilar (Pgc) y la
presión oncótica del líquido
dentro del espacio de Bowman. Mientras que la primera fuerza es de gran
importancia, la segunda carece de
ella, ya que normalmente las proteínas que se filtran son de bajo peso molecular.
Por este motivo, la principal
fuerza que empuja al plasma para atravesar la barrera de filtración es la presión
hidrostática del capilar
glomerular (Pgc). Las fuerzas que se oponen son la presión oncótica del plasma
dentro del capilar glomerular
(pb) y la presión hidrostática en el espacio de Bowman (Pt). La presión de filtración
neta (Pf) representa la
diferencia entre la presión hidrostática capilar (que favorece la filtración) y la presión
oncótica capilar y la
hidrostática del ultrafiltrado (que se oponen a la filtración) y se puede expresar como:
Pf = Pgc – (pb + Pt )
Valoración de la función renal: Tasa de filtración glomerular y Flujo sanguíneo
renal
La presión de filtración neta varía a lo largo del recorrido de la sangre por el capilar
glomerular, ya que gran
parte del plasma va saliendo mientras las proteínas plasmáticas van siendo
retenidas. Además, al ir
disminuyendo el volumen plasmático en el interior del capilar, la presión hidrostática
disminuye, aunque el
cambio es pequeño porque la arteriola eferente crea una resistencia. El resultado
final es que la presión de
iltración tiende a disminuir a lo largo del recorrido del capilar y por ello, a efectos de
cálculos, se utiliza una
presión de filtración promedio (Pf promedio).
Una de las maneras de valorar la función renal es la medida de lo que denominamos
tasa de filtración
glomerular (TFG) o velocidad de filtración glomerular. Este parámetro puede ser
expresado con la siguiente
TFG = Pf promedio * Kf
Kf representa el producto de la permeabilidad de la pared de filtración por su área
superficial, y se
denomina coeficiente de ultrafiltración. En la práctica, realizar este cálculo resulta
complicado, pero el conocerla TFG es de gran importancia clínica. Por ello se utilizan
métodos indirectos basados en el concepto de aclaramiento.
El aclaramiento o depuración renal se define como la velocidad a la cual el plasma
es liberado de una
sustancia. La ecuación matemática que lo expresa se basa en la ley del equilibrio de
masas, que en este caso se aplica diciendo que la cantidad de una sustancia que
entra al riñón por la arteria renal tiene que ser igual a la cantidad de dicha sustancia
que sale por la vena renal más la que sale por los uréteres. Para el problema que
nos ocupa, que es el cálculo de la tasa de filtración glomerular, utilizaremos una
sustancia que se filtre totalmente, sin experimentar reabsorción ni secreción. De este
modo, la cantidad de dicha sustancia que entre por la arteria renal será igual a la
que salga por la orina. Este requisito lo cumplen la inulina, una sustancia exógena
que se puede inyectar en el animal por vía intravascular y la creatinina, una
sustancia endógena resultante del metabolismo muscular, que en el perro no se
reabsorbe ni se secreta. De este modo, debe cumplirse que:
Cx Px = Ox * V
Es decir, el volumen de plasma filtrado, o aclarado de una sustancia X por unidad de
tiempo (Cx), multiplicado por la concentración de X en el plasma (Px) debe ser igual
a la concentración de dicha sustancia en orina (Ox) multiplicada por el volumen de
orina producido en ese tiempo. Despejando de esta ecuación Cx
obtendremos la fórmula del aclaramiento renal de una sustancia, que coincide con
su tasa o velocidad de
filtración glomerular (TFG) cuando se cumplen los requisitos explicados para la
inulina o la creatinina:
TFG = Cx = Ux * V
Px
17. LIPOPROTEINAS
El colesterol es un lípido muy importante ya que interviene en muchos procesos del
organismo: el colesterol forma parte de las membranas celulares del organismo; en
la piel y por acción de los rayos solares, el colesterol se transforma en vitamina D y a
partir del colesterol se sintetizan algunas hormonas como el estrógeno y la
testosterona. El colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vías
distintas: el que obtenemos directamente a través de los alimentos y el que se
sintetiza en el hígado (alrededor de dos terceras partes). El colesterol, al igual que
otros lípidos (incluso los triglicéridos), es transportado a través de la sangre por unas
partículas especiales en forma de esfera llamadas lipoproteínas. Las lipoproteínas,
pues, funcionan como transportadores del colesterol en la sangre y se clasifican de
acuerdo a sus propiedades físicas.
Existen cinco tipos de lipoproteínas según su tamaño:
1. Quilomicrones: partículas lipídicas de gran tamaño y baja densidad.
2. VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.
3. IDL: lipoproteínas de densidad intermedia.
4. LDL: lipoproteínas de baja densidad.
5. HDL: lipoproteínas de alta densidad.
Otras moléculas transportadoras de lípidos son la - -lipoproteína, la - -lipoproteína y
las lipoproteínas residuales, que son subproductos de los quilomicrones,
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) o ambos.
LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD (LDL)
Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las encargadas de transportar
alrededor del 75% del colesterol por todo el organismo. Aunque las LDL no
acostumbran a ser dañinas, las lipoproteínas de baja densidad se pueden depositar
en las paredes arteriales dando lugar a un proceso llamado oxidación, causado por
una moléculas inestables llamadas radicales libres de oxigeno. Dichas partículas son
liberadas de manera natural durante procesos químicos que tienen lugar en el
cuerpo pero aumentan cuando el cuerpo esta expuesto a toxinas como por ejemplo
el humo del tabaco. Los radicales libres combaten a las bacterias pero, en exceso,
pueden ser dañinos. A los radicales libres les falta un electrón, es por eso que se
unen con cualquier otra molécula, pudiendo resultar destructivos. Cuando las LDL se
depositan en las paredes arteriales, los radicales libres liberados de las membranas
de las paredes, atacan y modifican su forma. La forma oxidada resultante de las LDL
hace que los glóbulos blancos (leucocitos) del sistema inmunológico se agrupen allí
formando una sustancia grasa llamada ateroma que causa inflamación y daños al
endotelio, la capa de células que recubre el interior de los vasos sanguíneos. Las
LDL oxidadas también juegan un papel importante reduciendo los niveles de óxido
nítrico, una sustancia química que colabora en la relajación de los vasos,
permitiendo que la sangre fluya sin obstáculos. A medida que el proceso continúa,
las paredes arteriales se van estrechando paulatinamente, reduciendo así el flujo
sanguíneo y dando lugar a la ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias).
Además, se puede depositar calcio en la zona inflamada de la arteria. Estas zonas
recubiertas de calcio pueden romperse con el paso del flujo sanguíneo, dando lugar
a lesiones y a la formación de coágulos de sangre. La ateroesclerosis es la
alteración que más importantemente contribuye a la enfermedad coronaria,
reduciendo o incluso impidiendo el aporte de oxígeno a los tejidos vitales del
corazón. Cuando tiene lugar una obstrucción, ya sea por el aumento gradual del
ateroma o por la formación, mucho más rápida, de los coágulos de sangre, se
produce un infarto.
LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD (HDL)
Para una buena salud es tan importante tener niveles altos de lipoproteínas de alta
densidad (HDL) como tener niveles bajos de LDL. Las HDL eliminan el colesterol de
las paredes arteriales, devolviéndolo al hígado. Niveles altos de HDL (más de 45
mg/dl) protegen las arterias del estrechamiento y ayudan a prevenir infartos. Según
un estudio, los individuos con niveles de HDL inferiores a 35 mg/dl son propensos a
morir de arteriopatía coronaria.
Triglicéridos
Los triglicéridos son grupos de moléculas lipídicas transportadas en la sangre junto
con el colesterol por medio de las lipoproteínas. Las evidencias actuales sugieren
que los triglicéridos pueden ser una de las mayores amenazas para el corazón. Por
ejemplo, los triglicéridos interactúan con las HDL de forma que las HDL disminuyen a
medida que aumentan los triglicéridos.. Algunos estudios muestran que el cuerpo
transforma a los portadores de triglicéridos en pequeñas partículas muy densas de
LDL, que son mucho más peligrosas que las mismas LDL. También se cree que los
triglicéridos pueden dar lugar a coágulos, que obstruyen las arterias,
desencadenando un infarto. Vinculada a los triglicéridos, aparece la obesidad
(especialmente alrededor del abdomen) y la diabetes.
Tienen una composición variable y se encuentran en un estado dinámico en el
plasma. Las lipoproteínas se pueden separar por diferentes métodos (electroforesis,
ultracentrifugacion y precipitacion) y los rangos de referencia varían de acuerdo al
método y a las fracciones separadas. En los laboratorios clínicos el que mas se usa
es la electroforesis, las técnicas de centrifugación casi solo se usan en los
laboratorios de investigación y los métodos de precipitación solo se usan para
separar las lipoproteínas para después medir el contenido de colesterol en las
fracciones Ej: Colesterol-HDL
La electroforesis separa las lipoproteínas por su tamaño y carga eléctrica no por su
concentración de colesterol, actualmente hay mucha controversia en la definición de
fenotipos de lipoproteínas por electroforesis, hace años Fredrickson definió seis
fenotipos para clasificar las hiperlipemias primarias, pero actualmente no se
considera necesario efectuarla, como rutina se prefiere examinar la turbidez del
plasma antes y después de refrigeración, habiendo obtenido la sangre en un tubo
con EDTA (1 mg/dL de sangre), al mismo tiempo que se investigan las
concentraciones de triglicéridos, colesterol total colesterol HDL y colesterol LDL.
APOLIPOPROTEINAS:
Las apolipoproteínas son la parte proteica hidrosoluble de las lipoproteínas que
estabilizan la estructura de la lipoproteína y permiten que el colesterol y los
triglicéridos insolubles en el agua sean transportados en el torrente circulatorio. 3 Las
apolipoproteínas son también reguladores importantes del metabolismo de los
lípidos.
Existen cinco tipos principales de apolipoproteínas clasificados por las letras A-E, a
veces con subtipos adicionales designados por números romanos como Apo A-I y
Apo C-II. La mayoría de las apolipoproteínas se fabrican en el hígado o en el
intestino.4 En la Tabla 1 se describen las principales apolipoproteínas y sus
funciones.
Apolipoproteína
A (Apo A)
Apolipoproteína
B (Apo B)
Apolipoproteína
C (Apo C)
Apolipoproteína
D (Apo D)
Apolipoproteína
E (Apo E)
Se encuentra principalmente en las HDL. Los niveles elevados de
Apo A se asocian con un riesgo reducido de cardiopatía
coronaria (CC). Los estudios sugieren que la Apo A-I podría ser
mejor marcador de CC en comparación con las cifras de
colesterol total (CT), C-HDL, C-LDL, TG y Apo B.5-8
Se encuentra en todas las lipoproteínas excepto las HDL. Los
niveles aumentados de Apo B se asocian directamente con las
lipoproteínas aterógenas, VLDL, IDL y LDL, y como tales se
asocian con un mayor riesgo de CC. La presencia de niveles
elevados de Apo B parece ser un mejor indicador de riesgo de
CC que las propias cifras de LDL.9-12
Se encuentra principalmente en las VLDL, las HDL y los
quilomicrones. La Apo C-II es un activador importante de la
lipoproteína lipasa (una enzima que degrada los lípidos)3 y una
deficiencia en esta apolipoproteína da lugar a la acumulación de
quilomicrones y niveles altos de triglicéridos
Se encuentra únicamente en las HDL, pero aún no se ha
identificado cuál es su papel.
La Apo E tiene muchas funciones, por ejemplo, el transporte de
los triglicéridos al hígado y el transporte de los triglicéridos y el
colesterol de la dieta como parte de los quilomicrones. La Apo E
también parece estar involucrada en la protección contra el
desarrollo de aterosclerosis.13
Tabla 1: Clasificación y función de las apolipoproteínas
2. Importancia de las apolipoproteínas
Aunque actualmente su determinación en la práctica clínica no es frecuente, la
cantidad de apolipoproteínas que circula en la sangre está directamente relacionada
con las cifras de las lipoproteínas correspondientes, y en consecuencia pueden ser
un factor importante de predicción del riesgo de aterosclerosis y de cardiopatía
coronaria (CC).9, 10 Por ejemplo, unos valores elevados de Apo A-I se asocian con un
aumento de las concentraciones de HDL, lo que a su vez se asocia con un menor
riesgo de aterosclerosis.7, 8 Además, se ha sugerido que la Apo B es mejor marcador
que el CT o el C-LDL porque refleja con mayor exactitud la presencia de todas las
lipoproteínas aterógenas y puede ser un factor de predicción del riesgo de CC más
útil.9-12 A pesar de ello, se sigue haciendo hincapié en que el C-LDL es la diana
primaria del tratamiento y las directrices tanto estadounidenses como europeas
continúan centrando su atención en la reducción de las cifras de C-LDL.14, 15 Los
objetivos correspondientes para la Apo B total, que se derivan de la conocida
relación entre la Apo B total y el C-no-HDL, son <130 mg/dl en pacientes
asintomáticos y <90 mg/dl en pacientes con riesgo elevado.16
Mientras continúa el estudio relacionado con el colesterol, se identifican nuevos
objetivos del tratamiento, como cocientes de lípidos y apolipoproteínas, y bien podría
ser que, en el futuro, estos desempeñasen un papel más importante en la valoración
del riesgo.
18. MARCADORES BIOQUIMICOS DE LA OSTEOPOROSIS
Los marcadores de recambio óseo no constituyen un elemento diagnóstico el la
osteoporosis. Son útiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia,
pueden detectar cambios más precoces que la densitometría. Tienen gran
variabilidad entre pacientes y presentan variación circadiana por lo que no son tan
utilizados.
Constituyen un examen complementario a la densitometría.
Existen marcadores de formación y de resorción ósea:
 Formación
 Fosfatasas alcalinas óseas
 Osteocalcina






Péptidos terminales del procolágeno I
Resorción
Calcio
Hidroxiprolina
Piridinolinas
Fosfatasas ácidas
El remodelado ósea es el resultado de 2 actividades:
a) la producción de hueso nuevo, que es mediado por osteoblastos
b) la pérdida (resorción) de hueso viejo que es realizado por los osteoclastos. La
cantidad de masa ósea depende del balance entre estas actividades, es decir del
ritmo del recambio óseo.1 El recambio óseo se correlaciona con la presencia de
ciertos marcadores bioquímicos en el suero y en la orina que resultan de la actividad
en el hueso a través de todo el esqueleto
En contraste, las mediciones de masa ósea y las radiografías proporcionan un
cuadro estático de un sitio
específico del esqueleto.
Las mediciones bioquímicas del remodelado óseo junto con otras informaciones
clínicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis
Los marcadores de remodelado óseo son también el mejor medio actualmente
disponible para determinar con rapidez la adherencia al tratamiento de osteoporosis.
Aplicación de los marcadores bioquímicos
de remodelado óseo en osteoporosis


•
Evaluación de ritmo de recambio óseo al momento de la
menopausia:
Identificación de mujeres en riesgo alto de osteoporosis
Monitoreo de la adherencia al tratamiento.
Se han empleado una gran variedad de marcadores bioquímicos de remodelado
óseo en la investigación de la osteoporosis. Los marcadores se emplean en la
investigación clínica en grupos de pacientes tratados con nuevos medicamentos
para determinar sus mecanismos de acción y monitorizar sus efectos sobre el
remodelado óseo. Sin embargo, la utilidad de su aplicación en la práctica clínica
diaria en pacientes individuales continúa siendo controversial
debido a la gran variabilidad de sus resultados.
Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo incluyen a aquellos
que evalúan la resorción ósea y los que miden la formación.
Se han empleado una gran variedad de marcadores bioquímicos de remodelado
óseo en la investigación de la osteoporosis.
Marcadores bioquímicos
actualmente disponibles
Marcadores de Formación
Suero
Fosfatasa alcalina específica el hueso (BSAP)
Osteocalcina (OC)
Propéptidos de colágena tipo I carboxil terminal (PICP)
Propéptidos de colágena tipo I amino terminal (PINP)
Marcadores de Resorción
Orina
Hidroxiprolina
Piridinolinas totales y libres (Pyd)
Deoxipiridinolinas totales y libres (Dpd)
N-telopéptidos de los enlaces de colágena (NTx)
C-telopéptidos de los enlaces de colágena (CTx)
Suero
Enlaces unidos a C-telopéptidos de colágena tipo I (ICTP)
Fosfatasa ácida resistente a tartrato (TRAP)
19. MARCADORES TUMORALES:
Los marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descubrirse en
cantidades
mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos
pacientes con
ciertos tipos de cáncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio
tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cáncer o ciertas condiciones
benignas (no cancerosas).
Este prontuario describe algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre.
La medición del nivel de los marcadores tumorales puede ser útil, cuando se utiliza
junto
con radiografías y otras pruebas, para la detección y el diagnóstico de algunos tipos
de cáncer.
Sin embargo, la medición de los niveles de los marcadores tumorales por sí sola no
es suficiente para diagnosticar un cáncer por las siguientes razones:
• El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones
benignas.
• El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer,
especialmente
en las etapas tempranas de la enfermedad.
• Muchos marcadores tumorales no son específicos a un tipo particular de cáncer; el
nivel de un marcador tumoral puede aumentar como secuencia de más de un tipo de
cáncer.
Además del papel que desempeñan en el diagnóstico de cáncer, los niveles de
algunos
marcadores tumorales son medidos antes del tratamiento para ayudar a los médicos
a programar la terapia apropiada. En algunos tipos de cáncer, los niveles del
marcador tumoral reflejan la extensión (etapa) de la enfermedad y pueden ser útiles
al predecir qué tan bien responderá la enfermedad al tratamiento. Los niveles del
marcador tumoral también pueden medirse durante el tratamiento para supervisar la
respuesta del paciente al tratamiento. Una disminución o restitución a lo normal del
nivel de un marcador tumoral puede indicar que el cáncer ha reaccionado
favorablemente a la terapia. Si el nivel del marcador tumoral aumenta, puede indicar
que el cáncer está creciendo. Finalmente, se pueden medir los niveles del marcador
tumoral después de que finaliza el tratamiento como parte del cuidado de
observación para controlar la recaída.
En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reacción
del
cáncer al tratamiento y controlar la recaída. Los científicos continúan estudiando el
uso de estos marcadores tumorales, así como su papel potencial en la detección y
diagnóstico temprano del cáncer. El médico puede explicarle al paciente el papel
que juegan los marcadores tumorales en la detección, diagnóstico o tratamiento para
un individuo en particular. A continuación se describen algunos de los marcadores
tumorales que se miden con más frecuencia.
CALCITONINA
La calcitonina es una hormona proteica, de peso molecular 3,6 kD, producida por las
células parafoliculares (células C) del tiroides, que interviene en la regulación de los
niveles sanguíneos de calcio. Se consideran normales los valores inferiores a 27
ng/ml en varones y de 17 ng/ml en mujeres, aunque varían notablemente según el
procedimiento empleado. En la mayoría de los carcinomas medulares (90 %) hay
hipersecreción de calcitonina. La sensibilidad de este marcador tumoral puede
incrementarse mediante la estimulación de la secreción de calcitonina con la
administración de calcio, la inyección de pentagastrina o de ambos, obteniéndose
una respuesta muy superior en los pacientes con cáncer medular de tiroides o con
lesiones premalignas. La determinación de calcitonina tras estimulación permite el
diagnóstico precoz del cáncer medular de tiroides en familiares de pacientes afectos
por este tumor. Hay que tener presente que también pueden hallarse incrementos de
calcitonina en la insuficiencia renal, el síndrome de Zollinger-Ellison, el síndrome
carcinoide y algunas neoplasias pulmonares, principalmente en carcinomas
escamosos y de células pequeñas. Un criterio discriminativo entre el carcinoma
medular y estas entidades suele ser la respuesta a la estimulación, muy inferior en
estas últimas. El CEA es otro marcador tumoral propuesto en los carcinomas
medulares, con niveles elevados en el 60-70 % de los pacientes y considerado un
signo de mal pronóstico.
TIROGLOBULINA
La tiroglobulina es una glucoproteína de 660 kD sintetizada por el retículo
endoplásmico rugoso de las células foliculares del tiroides y regulada por la TSH. Se
consideran normales las concentraciones inferiores a 27 ng/ml, si bien existen
grandes variaciones según el método empleado para su determinación. Pueden
hallarse niveles superiores en mujeres durante el último trimestre de gestación. Un
problema que plantea el empleo de tiroglobulina es la existencia de autoanticuerpos
antitiroglobulina en el 15 % de los pacientes con carcinoma de tiroides, que pueden
originar resultados falsamente negativos. La mayoría de los pacientes con
neoplasias foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglobulina
(excluyendo los tumores anaplásicos). Pueden detectarse incrementos de
tiroglobulina en otros tumores malignos que infiltren el tiroides, si bien las
concentraciones suelen ser menores. La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico
diferencial de otra afección tiroidea, ya que se detectan incrementos en
enfermedades benignas como la tiroiditis subaguda, el adenoma tóxico y el síndrome
de bocio tóxico difuso. La principal aplicación de la tiroglobulina es en el
seguimiento. La detección de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica
la persistencia tumoral o metástasis. En general, tras la tiroidectomía los niveles de
tiroglobulina deben ser indetectables.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO
El CEA es una glucoproteína de elevado peso molecular (180 kD) presente en la
membrana citoplasmática de numerosas células glandulares. Se consideran
normales las concentraciones inferiores a 5 ng/ml, si bien el 7-8 % de los individuos
fumadores pueden presentar concentraciones ligeramente superiores (< 8-10 ng/ml).
Niveles superiores a la normalidad, aunque en general inferiores a 15 ng/ml, pueden
detectarse en pacientes con enfermedades pulmonares o hepáticas crónicas,
insuficiencia renal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El CEA puede
considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la
mayoría de las neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto, estómago,
páncreas), mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
ginecológicas (endometrio, cérvix), entre otras. La principal aplicación del CEA es en
el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con el
estadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 % en
los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D. Las principales aplicaciones
clínicas son en el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva (sensibilidad del 80
%) y la monitorización terapéutica. En los demás tumores donde se emplea el CEA,
suele tenerlas mismas aplicaciones, si bien con una menor sensibilidad.
ANTÍGENO CARBOHIDRATO 19-9
El CA 19-9 se ha identificado como un derivado siálico del grupo sanguíneo Lewis a.
Se consideran normales las concentraciones inferiores a 37 U/ml. El CA 19-9 se
incrementa en la insuficiencia renal y las hepatopatías (principalmente asociadas a
colestasis). Su principal aplicación como marcador tumoral es en tumores digestivos,
en especial el carcinoma de páncreas, en el que presenta una sensibilidad entre el
20 % en los tumores menores de 3 cm y el 85 % en los casos avanzados. El CA 199 también es útil en el carcinoma gástrico (sensibilidad del 27 % en enfermedad local
y del 70 % en neoplasias avanzadas) en combinación con el CEA y el TAG-72, en
neoplasias ováricas (carcinomas mucinosos e indiferenciados) en combinación con
el CA 125, y en adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes
pulmonares. En el cáncer colorrectal, algunos autores aconsejan su empleo junto
con el CEA, si bien parece que el incremento de sensibilidad obtenido es escaso.
GLUCOPROTEÍNA TAG-72
Es una glucoproteína mucínica de elevado peso molecular. Se consideran normales
las concentraciones inferiores a 6 U/ml. Se detectan incrementos poco importantes
de TAG-72 en un escaso porcentaje de pacientes con afecciones hepáticas y
renales crónicas y enfermedades ginecológicas (quistes ováricos) y pulmonares. Su
principal aplicación es el carcinoma gástrico, donde presenta una sensibilidad
superior a la hallada con el CEA o el CA 19-9, oscilando entre el 10 y el 60 % según
el estadio. También se pueden observar incrementos de TAG-72 en el carcinoma
colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma, carcinoma de células grandes) y ovárico.
ANTÍGENO CARBOHIDRATO 50
Es un antígeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9. Sus valores
normales son de hasta 17 U/ml. El CA 50 tiene unos resultados, tanto en sensibilidad
como en especificidad, muy similares a los del CA 19-9.
ALFAFETOPROTEÍNA
La alfafetoproteína (AFP) es una glucoproteína (70 kd) con una composición proteica
muy similar a la albúmina. Se consideran normales las concentraciones de AFP
inferiores a 10 ng/ml. En enfermedades hepáticas, como la cirrosis y las hepatitis
agudas y crónicas, pueden observarse niveles elevados de AFP, aunque rara vez
superan los 50-75 ng/ml. La mayoría de los autores coinciden en considerar 100
ng/ml como un nivel que permite diferenciar entre el cáncer primitivo y las
enfermedades
benignas.
Por el contrario, hasta el 40-50 % de los carcinomas hepatocelulares tienen
concentraciones
de
AFP
superiores
a
estos límites. Sólo otras dos enfermedades pueden presentar estas concentraciones
tan
elevadas:
la
tirosinemia
hereditaria y el carcinoma testicular. La determinación de AFP se emplea en el
cáncer
hepatocelular
para
el
diagnóstico
precoz en grupos de alto riesgo, el diagnósticenfermedad y el control evolutivo. La
determinación seriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los
hepatocarcinomas, antes que otros métodos diagnósticos. La AFP se utiliza también
en los tumores testiculares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %. Suele
emplearse en combinación con b-HGC (sensibilidad del 40-45 %), alcanzando
entonces una sensibilidad del 75-85 %.
MUCINAS EN EL CÁNCER DE MAMA
En los últimos años se han identificado diversos antígenos mediante anticuerpos
monoclonales dirigidos frente a glucoproteínas que pertenecen a las mucinas: el
antígeno carbohidrato 153, el antígeno mucínico asociado al cáncer de mama (MCA)
y el antígeno carbohidrato 549 (CA 549). Todos estos antígenos tienen en común su
especificidad de órgano (con incrementos importantes en carcinomas mamarios y
ováricos), su elevado peso molecular, contenido en hidratos de carbono y elevada
densidad. Dadas su semejanza estructural y la similar sensibilidad y especificidad,
algunos autores consideren que estos anticuerpos detectan epítopos distintos de un
antígeno común. Se consideran normales los valores inferiores a 35 U/ml para el CA
15-3 y 13 U/ml para el MCA y el CA 549. Concentraciones séricas superiores a
dichos niveles pueden aparecer en enfermedades hepáticas crónicas y en la
insuficiencia renal. La sensibilidad de estos marcadores tumorales en el cáncer de
mama oscila entre el 25-30 % en los tumores rregionales y el 75-85 % en los
tumores metastásicos. La principal aplicación de estos marcadores tumorales es en
el diagnóstico precoz de recidiva y en el control evolutivo. El CA 15-3 es el primer
signo de recidiva tumoral en el 50 % de las pacientes con metástasis. La
combinación de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar precozmente el 65 % de las
recidivas tumorales. Incrementos séricos de estas mucinas pueden observarse en
otras neoplasias, principalmente ováricas (sensibilidad del 50 %) y pulmonares
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes).
ONCOPROTEÍNA C-erb B2 O Her-2-neu
El oncogén C-erb B2, localizado en el cromosoma 17, codifica una proteína de 180
kD situada en la membrana citoplasmática, que presenta una gran homología con el
receptor de crecimiento epidérmico. En el 30-35 % de los carcinomas mamarios y
ováricos se detecta amplificación y sobreexpresión de este oncogén. En sangre es
posible detectar parte de la oncoproteína (100 kD) inducida por este oncogén. Se
consideran normales valores inferiores a 15 U/ml. Incrementos séricos más
moderados pueden detectarse en pacientes con procesos hepáticos crónicos o
metástasis hepáticas de tumores no productores de esta oncoproteína. El c-erb B2
puede ser un marcador tumoral de interés en neoplasias mamarias ováricas,
prostáticas y pulmonares (adenocarcinomas). Su sensibilidad suele ser inferior a la
obtenida con otros marcadores tumorales en estadios tanto iníciales (10 %) como
avanzados (40 %). Su principal aplicación es como indicador pronóstico, en la
detección precoz de recidiva y en el control evolutivo.
FRACCIÓN b DE LA HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA
La HGC es una hormona glucoproteica sintetizada por las células
sincitiotrofoblásticas de la placenta, formada por dos subunidades, a y b, con un
peso molecular de 15 y 22 kD, respectivamente. Las concentraciones séricas de
esta hormona son inferiores a la sensibilidad del método (< 2 mU/ml), en ausencia
de gestación. La b-HGC es un marcador tumoral ideal en tumores trofoblásticos
gestacionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares (v.
Alfafetoproteína), siendo útil en el diagnóstico (sospecha ante niveles superiores a
los correspondientes al tiempo de gestación o persistencia o incremento tras un
embarazo a término o un aborto), el pronóstico, la detección precoz de recidiva, la
monitorización terapéutica, la evaluación de la resistencia al tratamiento y la
duración de la quimioterapia (el doble de tiempo que la b-HGC tardó en
normalizarse). Tras la evacuación del tejido molar, los niveles de b-HGC deben
normalizarse.
ANTÍGENO CARBOHIDRATO 125
El CA 125 es una mucina de elevado peso molecular, aislada en adenocarcinomas
ováricos y producida en condiciones normales por los mesotelios y estructuras
derivadas de los conductos de Müller. Los valores normales en suero son inferiores
a 37 U/ml. Niveles superiores de CA 125 pueden detectarse en endometriosis,
insuficiencia renal, tuberculosis y procesos que afecten el mesotelio (peritonitis),
principalmente en los asociados a derrames, en los que se detectan concentraciones
similares a las halladas en neoplasias ováricas. El CA 125 es un marcador tumoral
muy útil en los carcinomas ováricos (excluyendo los carcinomas mucinosos), con
una sensibilidad que oscila entre el 50 y el 95 % en función del estadio. Su
determinación es de ayuda en el diagnóstico, el pronóstico, la detección precoz de
recidiva (primer signo de sospecha en el 85 % de las pacientes) y la monitorización
terapéutica. Pueden detectarse también incrementos séricos de CA 125, aunque
cuantitativamente mucho menores, en otras neoplasias ginecológicas, sobre todo en
los carcinomas endometriales (sensibilidad del 40-50 %) y en neoplasias de pulmón
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes).
ANTÍGENO SCC
Este antígeno se asocia a los carcinomas escamosos. Sus valores normales llegan
hasta 2,75 ng/ml. Los resultados falsos positivos se asocian a insuficiencia renal,
psoriasis, pénfigo, eccemas y neumopatías (tuberculosis). El scc es un marcador
tumoral de las neoplasias epidermoides, principalmente de cérvix, pulmón, laringe y
ano, siendo de interés como indicador pronóstico, en la detección precoz de recidiva
y en la monitorización terapéutica. En pacientes con cáncer de cérvix, la sensibilidad
del scc se relaciona con el estadio, oscilando entre el 16-31 % en el estadio I y/o del
90 % en el estadio IV. Su principal utilidad en esta neoplasia es como indicador
precoz de recidiva, con incrementos continuos previos al diagnóstico en el 80 % de
las pacientes, oscilando el intervalo entre primer incremento y recidiva entre 1 y 14
meses.
ENOLASA ESPECÍFICA NEURONAL
Esta isoenzima g de la enolasa, se halla presente principalmente en las células
neuronales y neuroendocrinas. Los valores normales son inferiores a 15 mg/l,
detectándose incrementos moderados (< 25-30 mg/l) en pacientes con neumopatías
(principalmente infecciosas) e insuficiencia renal. La enolasa específica neuronal se
emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblastoma, tumor
carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, así como en algunos sarcomas y en
carcinomas indiferenciados de células pequeñas de pulmón, con una sensibilidad del
30-40 % en los estadios intratorácicos y del 70-80 % en los estadios extratorácicos.
Pueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histológicos de carcinoma
broncopulmonar.
CYFRA 21.1
Es un antígeno tumoral identificado como un componente de la citoqueratina 19. Se
consideran normales los valores inferiores a 3,3 ng/ml. Los falsos positivos de este
marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepáticas (hepatitis,
cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. El
CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral de
amplio espectro, con niveles elevados en la mayoría de los carcinomas epiteliales.
Su principal aplicación es en el cáncer de pulmón, en el que es el marcador tumoral
más sensible, predominando en los carcinomas de células no pequeñas, sin ninguna
relación con los distintos subtipos histológicos.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
El PSA es una glucoproteína de 33 kD, sintetizada principalmente por las células
epiteliales de la próstata. Se consideran normales concentraciones séricas inferiores
a 4 ng/ml, si bien varían en función del tamaño de la próstata y la edad. Algunos
autores consideran normales las concentraciones inferiores a 2,5 ng/ml en hombres
menores de 49 años y a 6,5 ng/ml en hombres de más de 70 años. Pueden
detectarse valores superiores en aproximadamente el 20 % de los pacientes con
hiperplasia benigna de próstata o prostatitis. La sensibilidad del PSA en pacientes
con carcinoma prostático oscila entre el 17 % en los estadios A y el 90 % en los
estadios D. El PSA es un marcador tumoral útil en el diagnóstico, el pronóstico, el
diagnóstico precoz de recidiva y el control evolutivo. En los pacientes
prostatectomizados, la persistencia de niveles detectables 1 mes después de la
intervención indica la persistencia de tumor residual. En los últimos años se ha
preconizado el empleo del PSA en individuos mayores de 50-55 años, junto con el
tacto rectal, en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. En los pacientes con
PSA y tacto rectal positivo se recomienda biopsia prostática. En los casos con tacto
rectal negativo, PSA positivo y densidad de PSA (cociente entre PSA y volumen de
la próstata medido por ecografía transrectal) superior a 0,15 se recomienda también
la biopsia prostática. En los pacientes con niveles normales o con un cociente
inferior a 0,16 y tacto rectal normal se recomienda control anual. Recientemente se
ha descrito que el PSA circula en la sangre unido en su mayor parte a proteínas
inhibidoras de las proteasas, entre las que destacan la a 1 -antiquimiotripsina y la a 2
-macroglobulina, permaneciendo libre sólo una pequeña fracción de PSA. La
proporción de PSA libre es mayor en los pacientes con hiperplasia benigna de
próstata que en aquellos con cáncer de próstata, por lo que su determinación tendría
utilidad en el diagnóstico del cáncer de próstata.
FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA
La fosfatasa ácida prostática es una isoenzima localizada principalmente en la
próstata, si bien puede detectarse también en menor cantidad en leucocitos,
páncreas, bazo y vesícula biliar. Se consideran normales las concentraciones
inferiores a 4 ng/ml. Al igual que el PSA, la fosfatasa ácida prostática no es
específica del cáncer de próstata y pueden detectarse niveles elevados en alrededor
del 15 % de los pacientes con adenoma prostático o prostatitis. Su sensibilidad
oscila entre el 15 % en el estadio A y el 80 % en el estadio D. La sensibilidad de la
fosfatasa ácida prostática es inferior a la del PSA, por lo que su empleo como
marcador tumoral está disminuyendo.
ANTÍGENO POLIPEPTÍDICO TISULAR
Fue el primer marcador tumoral descrito, identificado como un componente de las
citoqueratinas 8, 18 y 19. Se consideran normales las concentraciones inferiores a
80 U/ml. Pueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos benignos,
principalmente asociados a infecciones bacterianas, hepatopatías (colestasis,
hepatitis) o insuficiencia renal. Su empleo como marcador tumoral se centra
principalmente como indicador pronóstico y en la monitorización terapéutica de la
mayoría de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros
marcadores tumorales.
ANTÍGENO
POLIPEPTÍDICO
TISULAR
ESPECÍFICO
Es una fracción del antígeno polipeptídico tisular, obtenido a través de su
purificación, y (teóricamente) con mayor especificidad. Se consideran normales las
concentraciones inferiores a 100 U/ml. Los falsos positivos, al igual que los tumores
donde se emplea, son los mismos que los descritos para el antígeno polipeptídico
tisular.
ÁCIDO 5-HIDROXIINDOLÁCETICO
Los tumores carcinoides se caracterizan por la producción de elevadas
concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir del triptófano. El ácido
5-hidroxiin-dolácetico (5-HIA) en la orina es empleado para la monitorización y el
diagnóstico de esta enfermedad. La excreción normal de 5-HIA es de 1-5 mg/24
horas. En tumores carcinoides, principalmente en los casos con metástasis, pueden
detectarse cifras de hasta 350 mg/24 horas. Para evitar falsos positivos es
importante que el paciente no tome fármacos en las 72 horas previas al estudio, ni
ingiera plátanos, frutos secos o piña
NEOPLASIA
TIPO
MARCADOR
DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
Mama
Adenocarcinoma
PRONÓSTICO Y
CLASIFICACIÓN
CA 15.3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CEA
Pulmón
Adenocarcinoma
CEA
CA de células
NSE
pequeñas
Colon-recto
Adenocarcioma
CEA
CA 19.9
Páncreas
Adenocarcioma
CA 19.9
CEA
Hígado
Carcinoma
AFP
hepatocelular y
CEA
metástasis
Estomago
Adenocarcioma
Esófago
CA 19.9
X
CA 72-4
CEA
AFP
Próstata
Adenocarcinoma
PSA total y
libre
Fosfatasa
alcalina (PAP)
X
Testículo
Útero
Ovario
Tiroides
No seminoma y
ß-HCG
seminoma
AFP
Adenocarcinoma y
CEA
coriocarcinoma
ß-HCG
Mucinosos
CEA
Epiteliales
CA 125
Células
AFP
germinales
ß - HCG
Carcinoma
CEA
medular
Calcitonina
X
X
X
X
X
X
X
X
Tiroglobulina
Carcinoma
Esteroides
X
adrenal
Mielomas
Linfomas
linfocitos B
y Células
X
de plasmáticas y
linfocitos B/ ß-2microglobulina
Leucemias
Enfermedad
X
X
residual (LAL)
Linfoide
BCL-2t (14; 18)
X
X
Linfoide
Cromosoma
X
X
X
X
X
X
Filadelfia
t(9;22) en LAL
Mieloide
AML/ETO t(8
;21)
Mieloide
Cromosoma
Filadelfia
t(9;22) en LGC
Mieloide
PML/RAR
X
at(15;17)
Mieloide
Translocación
t(12;21) o
fusión
TEL/AML 1
CBFb/MYH11
20. Marcadores moleculares para enfermedades infecciosas
Mycobacterium
tuberculosis
Chlamydia
trachomatis
(MOL)
Hepatitis C
HIV
Carga viral para HIV
Carga
viral
para
Citomegalovirus
Carga viral Hepatitis B DNA
cuantitativa bDNA
Carga viral Hepatitis B por
PCR
Carga viral Hepatitis C RNA
genotipo
Carga viral Hepatitis C RNA
cualitativa PCR
Carga viral Hepatitis C RNA
cuantitativa bDNA
Virus del Papiloma humano
Método
PCR
Hibridación-quimioluminiscencia
RT-PCR
RT-PCR
HIV-RNA
RT-PCR
RT-PCR
RT-PCR
RT-PCR
RT-PCR
RT-PCR
RFLP-PCR
X
BIBLIOGRAFIA:
INTERNET:
Preg. 7 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000215.htm
Preg.7 http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_40.pdf
Preg. 12 https://www.uursos.cl/medicina/2008/0/MMEDIC24/1/material_alumnos/objeto/19452
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Preg. 13 http://www.pncq.org.br/biblioteca/actualidades2005_05.pdf
Preg. 13 http://www.med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/fisio/cap%203%20PH.pdf
Preg. 14 http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap17.htm
Preg. 15 http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/reumatologia/antifosfolipido.htm
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Preg. 17http://74.125.47.132/search?q=cache:9dyOPnxLcUJ:www.azprensa.com/docs/inf/2004110351_LipoproteinasB.doc+lipoproteina+y+a
polipoproteina&cd=12&hl=es&ct=clnk&gl=hn
Preg. 18 http://www.ammom.com.mx/AMMOM/RevistaAMMOM/No32003/05%20Marcadores%20Bio.pdf
Preg. 18 http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Osteoporosis.pdf
Preg. 19 http://www.ctv.es/USERS/pasi/labora/marctumor.htm
Preg. 19 http://www.cancer.gov/PDF/FactSheet/fs5_18s.pdf
Preg. 20.http://www.laboratorio.com.mx/mamoinfs.html
LIBROS:





Dr. Carlos A. Javier Zepeda, Patología Clínica, Manual para el medico general,
segunda edición.
Patología Estructural y Funcional, 7ª. Edición, Robbins y Cotran.
Principios De Medicina Interna, 16ª Edición, Harrison.
Microbiología Medica 18ª Edición, Jawetz, Melnick y Adelberg
Tratado de Fisiología Medica, Guyton y Hall.
PANCREATITIS:
Insulina y Glucagon: En la pancreatitis aguda,
aumentan de los niveles de del cortisol por el estrés
orgánico, se manifiesta con hiperglicemia transitoria,
glucagon y disminuyen los de insulina, lo cual es
expresión de lesión de los islotes de Langerhans, que
sumado al aumento de la lipólisis y elevación de la
concentración plasmática de ácidos grasos libres no
esterificados.
La pancreatitis aguda severa, cursa con altera o metabólica
debido a que el paciente prese
La absorción de nutrientes, estrés, hay pérdida peritoneal y
retroperitoneal. La consecuencia
De estas alteraciones es aumento de las demandas
energéticas, que sumado a una disminución del ingreso de
nutrientes al organismo, conducen a un balance nitrogenado
negativo.
ARTRITIS REUMATOIDE
COLECISTECTOMIA
La vesícula biliar está localizada al lado derecho del
abdomen, debajo del hígado. La vesícula almacena la
bilis que es producida por el hígado y la lleva a la
primera parte del intestino delgado (duodeno), donde
ayuda en la digestión de las grasas. El conducto cístico y
el conducto biliar común conectan la vesícula biliar al
duodeno permitiendo así el paso de la bilis.
ANATOMIA
GENERAL
La vesícula biliar está localizada al lado derecho del abdomen, debajo del
hígado. La vesícula almacena la bilis que es producida por el hígado y la lleva
a la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión
de las grasas. El conducto cístico y el conducto biliar común conectan la
vesícula biliar al duodeno permitiendo así el paso de la bilis.
INDICACIONES
La cirugía de la vesícula biliar se lleva a cabo para tratar la enfermedad de la
vesícula biliar, causada con frecuencia por la formación de cálculos en dicho
órgano (colelitiasis).
Los cálculos pueden afectar diversos lugares:
1. Obstrucción del conducto cístico que ocasiona dolor abdominal severo
(cólico biliar)
2. Infección o inflamación de la vesícula biliar (colecistitis)
3. Bloqueo de los conductos biliares que van al duodeno (obstrucción
biliar).
INCISION
Actualmente, la mayoría de las cirugías de la vesícula biliar utilizan técnicas
quirúrgicas laparoscópicas, en las cuales se introducen pequeños
instrumentos dentro del abdomen, incluyendo una cámara, a través de
pequeñas perforaciones. Si se espera una cirugía sencilla, se puede
utilizar una colecistectomía laparoscópica. Durante la cirugía, se inserta una
cámara laparoscópica dentro del abdomen, cerca del ombligo y luego se
insertan los instrumentos a través de dos o más pequeñas perforaciones. Se
ubica la vesícula biliar; se cortan los vasos y los conductos y se extirpa la
vesícula.
PROCEDIMIENTO
Si la vesícula biliar está muy inflamada, infectada o tiene cálculos grandes, se
recomienda acceder por el abdomen (colecistectomía abierta). Se hace una
pequeña incisión justo debajo de la caja torácica, en el lado derecho del
abdomen. Luego, se separa el hígado para exponer la vesícula biliar. Se cortan
los vasos y los conductos (conducto cístico y arteria) que están conectados a
la vesícula biliar y luego se extirpa la vesícula. Se examina el conducto biliar
común que drena el flujo digestivo (bilis) desde el hígado hasta el intestino
delgado, para descartar obstrucciones o cálculos. En caso de que haya
inflamación o infección, se deja durante algunos días un pequeño tubo plano
de drenaje para facilitar la salida de fluidos al exterior.
DIABETES MIELLITUS
Las personas con diabetes deben realizarse exámenes de sangre a menudo con el fin de
evaluar la cantidad de glucosa presente en la sangre. El procedimiento es bastante
simple y, por lo general, se puede realizar en la casa.
Las personas con diabetes manejan constantemente sus niveles de azúcar (glucosa) en la sangre.
Después de tomar la muestra de sangre y examinarla, se determina si los niveles de glucosa son
bajos o altos. En caso de estar demasiado bajos, la persona ingiere carbohidratos y en caso de
que la glucosa en la sangre esté demasiado alta, se administra la cantidad apropiada de insulina,
como por ejemplo, a través de una bomba de insulina.
DIABETES TIPO I
Como respuesta a los
altos niveles de glucosa
en la sangre, las células
productoras de insulina en
el páncreas segregan la
hormona insulina. La
diabetes tipo I se presenta
cuando el sistema
inmunológico del propio
cuerpo destruye estas
células.
Producción de insulina y diabetes
La insulina es una hormona
producida por el páncreas, la
cual es necesaria para que las
células puedan utilizar el
azúcar sanguíneo.
HELICOBACTER PILORY
COLESTASIS
La vesícula biliar es un órgano cuya función normalmente es almacenar
la bilis excretada por el hígado. La bilis es una solución compuesta de
agua, sales biliares, lecitina, colesterol y algunos otros pequeños
solutos. Los cambios en la concentración relativa de estos componentes
pueden causar precipitación de la solución y la formación de nidos
alrededor de los cuales se forman cálculos biliares. Los cálculos biliares
se pueden agrandar y obstruir la abertura de salida de la vesícula o
conducto cístico, lo cual produce un dolor en el cuadrante superior
derecho o parte media del epigastrio (por encima del ombligo) en el
abdomen que se siente como un cólico.