COMENTARIOS A COMUNICADO # 166 NOS HAN ROBADO $ 10

COMENTARIOS A COMUNICADO # 166 NOS HAN ROBADO $ 10 MIL MILLONESRESULTADOS DE LA AUDITORIA A LA AUDITORIA
DE JAIME FALCONERI PAZ OJEDA, OFICINA NACIONAL DE ATENCION AL USUARIO
EPS SALUD CONDOR
Desde mi óptica es aterrador el informe global que aquí se presenta y las conclusiones que dé
él se desprenden.
Me parece muy importante e interesante que se hayan adelantado este tipo de revisiones de
auditoría y sería fundamental que se sigan realizando en adelante y en todas las áreas de la
Entidad. Pero me parece aún más importante que se llegase al fondo del problema y se
determine la raíz del mismo. Quizá en el caso puntual de esta auditoria convergen varios
problemas que para mí opinión el mayor de ellos corresponde a las BASES de DATOS DE
NUESTROS AFILIADOS.
Respecto a las autorizaciones, desde el nivel nacional se han dado las directrices necesarias
para que no se expidan las mismas sin antes VERIFICAR DERECHOS, por lo tanto solicito se
nos haga llegar las autorizaciones que "supuestamente se generaron sin verificar sus
derechos" para revisión y poder conocer con mayor precisión cual fue la situación presentada
y así determinar responsabilidades más puntuales.
Atentamente,
JAIME FALCONERI PAZ OJEDA
OFICINA NACIONAL DE ATENCION AL USUARIO
EPS SALUD CONDOR
DE FABIO CAICEDO VALLE DEL CAUCA
Doc. respecto a este informe es importante que nos aclaren la afiliación del paciente a la fecha
en la cual se realiza la autorización ya que el Fosyga es una base de datos con muchas
variantes mes a mes una autorización que se realiza en enero la IPS la puede facturar a los
dos meses o peor a un es auditada a los 3, 4 meses posterior a la realización de la autorización
en ese tiempo hay muchas variantes en Fosyga es importante que nos envíen esa base de
datos para realizar este ejercicio mediante una auditoria interna en conjunto con el área de
aseguramiento ya que dentro del proceso de autorización el primer paso es la verificación en
Fosyga.
NO SE QUE FECHA SE TOMO A LA HORA DE REALIZAR ESTE INFORME SI ES LA FECHA
EN LA CUAL SE AUDITA LA ORDEN O EN LA QUE SE REALIZO. ES IMPORTANTE
REALIZAR ESTE CUESTIONAMIENTO YA QUE EN EL VALLE GRACIAS A LAS
AFILIACIONES CON IRREGULARIDADES REALIZADAS POR EL NIVEL NACIONAL HEMOS
TENIDO MUCHAS VARIABLES EN LA BASE DE DATOS UNA VEZ NOS DEN RESPUESTA
A ESTE CUESTIONAMIENTO ES IMPORTANTE LA AUDITORIA INTERNA.
FABIO CAICEDO
DE ITDS INTRADATA NORBERTO ZAMBRANO
Estimado Iván, para cumplir las instrucciones de verificación de usuarios ITDS requiere con
carácter urgente la BDUA desde diciembre hasta Agosto (Fosyga), en su defecto que la
Subdirección de Mercadeo Afiliaciones y Sistemas nos provea el usuario y la clave del FTP
para nosotros bajar la información.
Es de recalcar que hasta que no contemos con esta información no se recibirán facturas.
Saludo,
Norberto Zambrano
NOTA: HACE UN MOMENTO SE ENVIO A ITDS- INTRADATA EL ACCESO A LAS LMA.
DE NAIDA SILVANA IBARRA RUIZ CAUCA
Al respecto sería importante conocer la base datos mes a mes de los usuarios que se emitió
mal las autorizaciones para aplicar muestreo y confrontar con la facturación y verificar quien de
los funcionarios realizo dicha orden.
Es importante que para no incurrir en errores a la hora de realizar las autorizaciones se sugiere
hacer una prueba durante 1 mes donde se tome las ordenes diarias realizadas por los
funcionarios y confrontarlas con la bdua lma e integra determinando si el funcionario está
cumpliendo con su función y/o el problema radica en afiliaciones regionales o en su defecto e
problema es del FOSYGA.
SOBRE MEDIDAS EXTREMAS
ES DE GRAN PEROCUPACION SIENDO QUE ESTOS PRESTADORES SON LOS QUE
SUPLEN LAS SOLICITUDES DE PACIENTES DE ALTO COSTO QUE POR LO GENERAL
SON DE TUTELA Y SI SE REALIZA ESTE REQUIRIMIENTO A LOS PROVEEDORES ES
MUY PROBABLE QUE NO ACEPTEN Y CIERREN EL SERVICIO, CABE ANOTAR QUE LOS
HOPSITALES QUE PRESTAN LOS PROCEDIMIENTOS EN SU MAYORIA EN CAUCA SON
PUBLICOS EXCEPTO CLINICA LA ESTANCIA Y ESTAMOS CORRIENDO EL RIESGO DE
QUE SI HACEN UNA ALIANZA EL HOSPITAL SUBA LA TARIFA QUE PRESTADOR NOS
FACTURA EN ESTE MOMENTO.
ME ATREVO A SUGERIR QUE SE EXIGA A ESTOS PRESTADORES LA PRESENTACION
DE RIPS, COMO SOPORTE DE FACTURAS LOS PANTALLAZOS DE BDUA, LMA, E
INTEGRA.
NAIDA SILVANA IBARRA RUIZ
PROFESIONAL ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
SALUD CONDOR EPS
SECCIONAL CENTRO OCCIDENTE-POPAYAN
TELEFONO 822 11 77CELULAR 3174351309
DE CONTROL INTERNO
Buenos días Doctor Iván, mirando la información y adelantando indagaciones, vemos que estas
son las posibles causas de esta pérdida de dinero:
1) El sistema de recobro debido que a existir una rotación de pacientes en determinado
momento un paciente se encuentra afiliado en Cóndor y a los días en la actualización del
BDUA, aparece en otra EPS y nosotros deberíamos realizar el recobro ente las otras EPS ya
que se desembolsaron dineros de un paciente que ya no pertenece a Cóndor.
2) El no tener una base de datos actualizada o como usted mismo lo informa no es entregada
la base de datos oportunamente a los usuarios de la información (hospitales, IPS y usuarios
internos)
De igual manera procederemos a realizar los estudios del caso para la verificación del informe
de GSI
DE RAFAEL BARRIOS ASESOR SISTEMAS BOGOTA
Apreciado Dr. Iván. Esta situación que usted relaciona y detalla muy bien en este mensaje es
el resultado de lo que he venido insistiendo hace ya varios meses y que sucede al interior de la
EPS:
1. La EPS en la regional Bogotá no llevaba ningún control en cuanto a la entrega de la base de
datos de cápita a la red. Se evidenció que en el mes de junio aún había hospitales trabajando
con datos de abril los cuales eran realmente de febrero. De esta situación se le notificó al Dr.
Antonio Tovar para que se implementara un plan de visita a las IPS y revisar contra que base
de datos estaban atendiendo y generando la facturación
2. Demuestra una vez más la debilidad, también señalada, que existe en el área de
Afiliaciones. No hay controles sobre el manejo de la cápita y ni de la evolución sobre el estado
del afiliado. Es decir, una persona se retira hoy, pero pueden transcurrir meses y aún se le
sigue autorizando servicios porque nadie hace seguimiento a los movimientos de los afiliados.
Ante esta problemática se planteó sobre la necesidad de tener alguien adicional que haga los
procesos de auditoria y seguimiento para evitar casos como el ya famoso de la afiliada que
llevó a la defensoría del pueblo a la sede nacional demandando por no atención de su hijo y
resultó que ella estaba afiliada en otra EPS pues ella misma solicitó el traslado hacia un
tiempo.
3. Es muy importante se tenga en cuenta que la información de los RIPS es muy mala y
mentirosa. Es de recordar que hay muy malas prácticas al respecto: cambiar la fecha de
atención respecto al mes pasado y enviar el mismo archivo "actualizado" por citar la más
común. Sería importante hacerle llegar esta información a Fidel para que en los procesos de
validación y análisis hicieran este seguimiento el cual requiere de un muy buen manejo de base
de datos que a mi entender, algunos en el equipo de trabajo de GSI, tienen.
4. Respecto a ITDS, la EPS debería entregar el archivo de autorizaciones el cual como usted
muy señala, debe incluir el ID del funcionario (normalmente es su nombre de usuario, algo
equivalente al NIP y así de esta forma evitar doble identificación en el sistema, lo que,
observando el desorden que existe en la información allá y que de alguna manera muestra que
los funcionarios no tienen interés en corregir), los datos del paciente y lo relacionado con la
atención. Es de anotar que esto debe ser gestionado en Integra.
5. ITDS debe entregar todo el detalle de la auditoria que hacen a la facturación de servicios,
pues de no tenerse en cuenta esto no le será posible a la EPS tener información y eventos
como generar nota técnica, costos de operación por seccional, perfiles de morbimortalidad no
serán posibles de obtener ya que la información no existe. Por favor tenga en cuenta esto para
evitar problemas a fin de año o ante una solicitud de algún informe.
6. Continuando con lo anterior, sea este el momento de hacer una actualización a la
información de los contratos, red de prestadores que se tiene en el sistema y en especial a los
servicios contratados y sus respectivas tarifas para que al fin se pueda conocer el costo de
operación mensual de la EPS y sobre esto hacer las respectivas proyecciones por parte suya y
de su equipo asesor.
7. Debe revisarse el proceso de autorizaciones en detalle, en especial los planes de
contingencia cuando no se dispone del sistema por alguna razón. Quien controla eso?. Es
decir, al momento de autorizaciones fuera de línea, se hace siempre igual? ¿Cómo se
controla? ¿Dónde queda esa información?
8. Debe solicitarse a GSI que genere una aplicación que le permita a las diferentes seccionales
en todo el país obtener a diario, una réplica de la base de datos y un mecanismo, al menos, de
consulta local fuera de línea, para evitar situaciones anormales como la de autorizar a una
persona que ya no es afiliada pues el margen de error se limitaría al tal un día y no a meses
como sucede ahora. .
9. Quizás lo más importante, establecer mecanismos que fortalezcan el área de afiliación y
registro ya que es allí donde se desarrollan todas las actividades relacionadas con el afiliado.
Las demás son clientes de esta y si el afiliado no está con datos correctos o simplemente ya no
lo es, se emitirían autorizaciones a alguien que no tiene derecho y todo esto porque el registro
es obsoleto. Es decir, autorizaciones trabajó sobre un dato erróneo lo que le indujo a cometer
errores y por consiguiente sobrecostos en la facturación.
Espero que estos comentarios aporten en algo a su importante gestión en la recuperación de
salud cóndor.
Gracias por su atención, feliz fin de semana
Rafael