¿Qué me gustaría leer durante los próximos 10 años de

¿Qué me gustaría leer durante los próximos 10 años de
investigación en psicoterapia?
1
David Orlinsky
Universidad de Chicago
(Conferencia dictada en el marco de las actividades pre-congreso del VII
Congreso Latinoamericano de Psicoterapia y I Congreso Uruguayo de
Psicoterapia, organizados por la Federación Uruguaya de Psicoterapia)
Montevideo (Uruguay), setiembre 2007
I.
Hace dos años escribí un comentario un tanto crítico acerca del estado de la
corriente principal de investigación en psicoterapia (Orlinsky, 2006). Evidentemente
tuvo resonancia en muchos colegas, a juzgar por el número de veces que se ha
reimpreso. El ensayo era mi respuesta a una pregunta que me habían dirigido sobre “la
clase de investigación en psicoterapia que me gusta leer.” Fue mi contribución a una
serie de ensayos de los Past Presidents del Boletín de la Sociedad Norteamericana para
la Investigación en Psicoterapia. Comencé confesando que realmente no me gusta leer
acerca de investigación en psicoterapia, en el sentido clásico de “leer.” Las historias que
se encuentran en los trabajos de investigación son altamente repetitivas, el estilo de
escritura es torpe y hay poco ingenio o humor. Generalmente, apenas escaneo los
abstracts de los artículos cuando llega cada número de una revista, más por sentido del
deber que por gusto; y si un artículo parece relevante para mi propia investigación,
entonces leo la sección del método utilizado para saber cómo fue hecho, y para ver las
tablas de datos y revisar los hallazgos. Me gusta más hacer investigación que leer sobre
ella, y sigo generalmente esa preferencia. Sin embargo, a veces reviso investigación en
psicoterapia para algunas publicaciones que difícilmente podría rechazar (como el
manual de Bergin y de Garfield sobre Psicoterapia y Cambio del Comportamiento), y
para hacerlo tengo que leer un número muy grande de artículos y de libros. Así pues,
queriéndolo o no, he leído mucho sobre investigación en psicoterapia durante los
últimos 40 años.
Sobre esas bases dije en mi ensayo que estos últimos años la investigación en
psicoterapia ha tomado muchos de los atavíos que describió Thomas Kuhn (1970) como
“ciencia normal” -expresando con esto que la investigación ha estado en gran medida
dedicada a resolver incremental, sistemática y detalladamente el “paradigma” o modelo
generalmente aceptado de la investigación. Un modelo o paradigma de investigación
contiene asunciones acerca de la teoría y el método que no son cuestionadas a menudo
por quienes la siguen, y por tanto raramente se reflexiona críticamente acerca de dichos
modelos. En lugar de ello la crítica se dirige hacia los estudios que no siguen el modelo
común de la investigación.
En el caso de la investigación en psicoterapia, el paradigma dominante puede ser
descrito del siguiente modo: las terapias a ser estudiadas se formulan como
procedimientos de tratamiento manualizados, que se diseñan para influenciar tipos
1
Traducido al español por Dr. Rafael Sibils.
1
específicos de trastornos psicológicos. Y estos procedimientos deben estudiarse bajo
settings controlados de tratamiento, en experimentos llamados ensayos aleatoriamente
controlados (randomly controlled trials; RCTs). Reconozco que hay investigadores en
psicoterapia que no siguen esta “corriente principal” (incluyendo algunos de los
participantes en este simposio), pero los estudios de los investigadores que siguen el
modelo basado en esa “corriente principal” típicamente acceden con facilidad a la
“corriente principal” de publicaciones prestigiosas. Incluso muchos investigadores que
se sienten incómodos con el modelo dominante y prefieren hacer otros tipos de
investigación, a menudo se sienten compelidos a respetar las demandas de la “corriente
principal” de investigación.
En mi ensayo, describí deliberadamente la investigación en psicoterapia que sigue
este modelo como teniendo los “atavíos de la ciencia normal” (y no simplemente como
“ciencia normal”) para jugar con la ambigüedad de la palabra inglesa que crea un doble
sentido2. La frase “atavíos de la ciencia normal” sugiere que los atavíos o la apariencia
de ciencia normal, con su consenso paradigmático implícito, pueden también
representar el entrampamiento de la investigación en un modelo estrecho y poco
realista. Mi objetivo en este simposio es explicar las limitaciones y las asunciones
erróneas del paradigma dominante, que espero representen el pasado de la investigación
en psicoterapia, y sugerir algunos acercamientos a lo que espero será su futuro.
He aquí algunas de las asunciones del paradigma implícito, y por tanto obviamente
no cuestionado. Se asume que las psicoterapias consisten básicamente en
procedimientos o técnicas discretos y especificables que pueden ser enseñados,
aprendidos y aplicados. También se asume que la eficacia relativa de estos
procedimientos en tratar trastornos psicológicos o del comportamiento especificables en
condiciones controladas de laboratorio, determina qué forma de terapia es la más
efectiva en settings clínicos. Se asume asimismo que los terapeutas que proporcionan
esos tratamientos están bien entrenados en ellos y que adhieren cercanamente ese
entrenamiento en la práctica, y que los pacientes generalmente están tanto dispuestos
como aptos para encajar en los tratamientos que se les ofrece. Se asume que los
terapeutas son agentes activos o proveedores de tratamiento, y que los pacientes son
objetos reactivos o receptores. Los investigadores bien pueden creer en teoría que tanto
pacientes como terapeutas son sujetos activos, y que lo que transcurre entre ellos en una
terapia debe ser visto como interacción, pero en la práctica el paradigma de la
investigación que siguen define implícitamente el tratamiento como un proceso
unidireccional.
La evidencia de estas concepciones implícitas acerca del paciente, del terapeuta, y
del proceso terapéutico se encuentra en los diseños experimentales que asignan
pacientes aleatoriamente a condiciones terapéuticas alternativas, tal como si fueran
“objetos” (molestándose raramente en inquirir acerca de las preferencias del paciente),
mientras que los terapeutas nunca son asignados a condiciones de tratamiento
alternativas, al azar o de manera sistemática (porque parece fundamental tener en cuenta
las preferencias subjetivas del terapeuta en los tratamientos). La consecuencia lógica de
esta práctica es que las comparaciones entre las condiciones de tratamiento reflejan
efectos de la interacción terapeuta – tratamiento, en lugar de los principales efectos del
tratamiento. Pero esto es una vergüenza que todos preferimos convenientemente ignorar
(como en la fábula acerca de las nuevas ropas del emperador).
Adicionalmente, el paradigma dominante de investigación constriñe nuestra visión
de los fenómenos que los investigadores en psicoterapia presumen que están estudiando,
2
El término ingles “trappings” puede traducirse como “atavíos” (particularmente los arneses de los
caballos de batalla) y también como “entrampamiento”. (Nota del traductor).
2
centrándose en determinadas cualidades o características abstractas de pacientes y
terapeutas. El objetivo del tratamiento no es realmente el paciente como persona, sino
más bien un trastorno diagnosticado. Otras características de los pacientes se suponen
presumiblemente "controladas" a través de la asignación aleatoria, lo que implica otro
vergonzoso mito, ya que la efectividad de la asignación aleatoria depende de la ley de
grandes números, y el número de individuos en una muestra o en una réplica de
muestras rara vez es lo suficientemente grande para sostener esto. O bien se presume
que son controladas estadísticamente, mediante el uso de algunas características de los
pacientes habitualmente evaluadas en los estudios como covariables. Las covariables
más usadas para este propósito son las variables demográficas asignadas al propósito de
describir una muestra -edad, sexo, estado civil, raza/etnia, y cosas por el estilo. Son
seleccionadas ateoréticamente, ya que no hay teorías ampliamente aceptadas para
orientar la selección de las variables del paciente. (Más recientemente se han recopilado
medidas de "alianza" terapéutica de los pacientes sistemáticamente, lo que refleja la
acumulación masiva de hallazgos empíricos acerca de los impactos de la relación
terapéutica.)
Los psicoterapeutas son vistos en términos de ciertas cualidades o características
abstractas. El agente de tratamiento estudiado no es en realidad el terapeuta como
persona, sino más bien un conjunto específico de competencias y habilidades
terapéuticas manualizadas en las que se espera que el terapeuta haya sido capacitado
hasta un nivel de competencia evaluado, y a las que se espera que el terapeuta muestre
una estrecha adherencia en su práctica. Algunas otras pocas características del terapeuta
que son evaluadas de forma rutinaria -antecedentes profesionales, nivel de carrera,
orientación teórica, y quizás el género y la raza/origen étnico- son utilizados en gran
medida para describir la muestra o, en ocasiones, como covariables. Una vez más esto
es debido a que no existen teorías generalmente aceptadas o conclusiones empíricas
reproducidas ampliamente destinadas a orientar la selección de las variables del
terapeuta.
La restringida y muy resumida visión de los pacientes, terapeutas, y el proceso
terapéutico en el paradigma dominante de investigación se sostiene en los prejuicios
cognitivos de la cultura moderna que todos compartimos. Uno de ellos fue bien descrito
por el sociólogo Peter Berger y sus colegas como componencialidad. Esta es una
asunción básica de que "los componentes de la realidad son unidades independientes y
auto-contenidas que pueden ponerse en relación con otras unidades similares.” Es decir,
la realidad no es concebida como un continuo flujo de integración y desintegración de
entidades únicas. Esta comprensión en términos de componentes es esencial para la
reproducibilidad del proceso de producción [industrial], así como para la correlación
entre hombres y máquinas. ... La realidad es ordenada en términos de unidades de este
tipo, que son aprehendidas y manipuladas como unidades atomísticas. Así pues, todo es
analizable en componentes constitutivos, y todo puede ser desmontado y montado
nuevamente en términos de estos componentes "(Berger, Berger y Kellner, 1974, pág
27).
Esta componencialidad se refleja en la forma altamente individual y
descontextualizada en que se piensa en las personas. Los individuos son vistos como
esencialmente separados, como unidades de “personalidad” independientes y
básicamente intercambiables. Unidades que a su vez están constituidas por
subcomponentes que interactúan de manera más o menos mecanicista cuando los
investigadores buscan evaluar el (esperemos que positivo, pero a veces negativo)
impacto de la terapia. Los subcomponentes son conceptualizados como rasgos que
pueden ser evaluados cuantitativamente como “diferencias individuales” variables, o
3
teorizados clínicamente como componentes de la personalidad (por ejemplo, Ello, Yo y
Superyo).
Por tanto, cuando los investigadores tratan de evaluar el impacto de la psicoterapia
en los pacientes, habitualmente centran sus observaciones sobre los componentes
individuales de la vida de las personas -abstrayéndolos de sus contextos- y sobre los
subcomponentes de las personas hacia los que están dirigidos los tratamientos:
trastornos sintomáticos y rasgos de carácter patológico. Por lo general no evalúan a cada
individuo como esencialmente arraigado en contextos socioculturales, económicos,
políticos y de desarrollo vital. Una visión componencial de la psicoterapia y de las
personas que participan en ella está implícita en el paradigma de investigación
dominante, y produce una reconfortante sensación de control cognitivo en los
investigadores. Pero ¿hace justicia a las realidades que tratamos de estudiar, o las
distorsiona?
Otro prejuicio ampliamente compartido de la cultura moderna que complica y
distorsiona la labor de los investigadores en psicoterapia (y más ampliamente en
psicofarmacología y medicina) es el supuesto implícito de una distinción esencial o
dicotomía entre soma y psique (o cerebro y mente), a pesar de los esfuerzos de los
filósofos modernos para deshacer este mito cartesiano. Debido a esto, los resultados que
demuestran (mediante resonancia magnética o tomografía computarizada para detectar
cambios en la respuesta emocional) que los fenómenos psicológicos tienen correlatos
neurológicos u otros corporales, no se consideran resultados interesantes, y sí como
maravillas dignas de mención en la prensa diaria. El sesgo materialista de la cultura
moderna también fomenta una visión reduccionista de la correlación psicofisiológica,
con el aspecto fisiológico supuesto como más básico, y por lo tanto como causa del
aspecto psicológico.
Gracias a una conversación entre colegas de diferentes tradiciones culturales en el
congreso de 2005 de la SPR en Montreal, me hice consciente de cuan antinatural se
presenta esta dicotomía cuerpo-mente (con la consiguiente distinción entre "salud
física" y "salud mental") desde otras perspectivas culturales, y de cómo distorsiona
gravemente la continuidad psicosomática básica de la persona. Repentinamente
comprendí que cuando esta continuidad básica se divide teóricamente en «psique» y
«soma», un poderoso pero incomprendido tercer factor es creado como subproducto (tal
como la energía se libera cuando los átomos se dividen). Este misterioso factor
(desvalorizado en la teoría) es nominado en latín como "efecto placebo", y se considera
un contaminante en los experimentos que los investigadores luchan para eliminar, a
pesar de que normalmente no pueden lograrlo debido a que refleja una realidad
fundamental de la naturaleza humana que no es posible eliminar.
Parece claro para mí que el paradigma dominante utilizado en la “corriente
principal” de investigación en terapia no aborda adecuadamente la realidad humana de
la psicoterapia, y por esa razón no es verdaderamente científico. ¿Por qué entonces este
paradigma domina el campo de la investigación en psicoterapia, y por qué los
investigadores persisten en su utilización? La respuesta es parcialmente cultural, en
tanto el paradigma refleja nítidamente los sesgos y prejuicios componenciales, psicosomáticamente divididos, cognitivamente materialistas, de la cultura occidental. Es
también parcialmente psicológica, debido a partidarios del paradigma cada vez más
militantes como resultado de la disonancia cognitiva generada por el incipiente fracaso
de la promesa utópica de dicho paradigma de producir conocimientos científicos
validados rigurosamente (véase, por ejemplo, Festinger, Riecken & Schachter, 1956).
La respuesta es también parcialmente histórica, porque la práctica psicoterapéutica se
originó en un contexto médico, y la investigación en psicoterapia evolucionó en el
4
ámbito de la psicología clínica en un momento en que ese campo estuvo dominado por
una agenda positivista radical. Por último, la respuesta es parcialmente económica, ya
que es necesario complacer a los organismos de financiación biomédica (otro efecto
"placebo") con el fin de obtener subvenciones para la investigación.
Puede ser irónico que el paradigma adhiera tan estrechamente al modelo médico
de enfermedad y tratamiento, en un momento en que la psiquiatría se ha alejado mucho
de la práctica de la psicoterapia, por lo menos en Estados Unidos (Luhrmann, 2000). La
aparente solidez de este paradigma sobreviviente se basa (a) en el hecho de que los
servicios psicoterapéuticos aún son en gran parte financiados a través de seguros de
salud, los que se expandieron políticamente (después de mucho lobby) para incluir no
médicos, y (b) en el hecho de que la investigación en psicoterapia todavía está en gran
parte financiada mediante subvenciones de organismos de investigación biomédica.
Aunque no hay una industria lucrativa para promover la psicoterapia y sostener la
investigación tal como Big Pharma3 hace con los tratamientos psicofármacológicos en
la psiquiatría biológica, la mayor parte del dinero que puede ser obtenido en la práctica
psicoterapéutica y en la investigación en psicoterapia proviene de fuentes que apoyan
implícitamente el modelo médico de salud mental. Como siempre "quienes pagan al
gaitero eligen la melodía", aunque tal vez es más exacto añadir que los gaiteros que
necesitan y buscan apoyo financiero (terapeutas e investigadores) tratan de tocar sus
melodías de forma que placerá a los posibles patrocinadores. La necesidad económica
nos conduce, eso es un hecho; mas también tenemos una siniestra capacidad de
autopersuadirnos de que dicha ventaja y el mérito coinciden. Si esto no es abiertamente
corrupto, al menos constriñe las cosas de un modo que considero muy problemático.
Si vamos a tener psicoterapias firmemente basadas en evidencia sistemática,
investigación bien replicada (por ejemplo Tinley, Kazdin & Sternberg, 2006), y
formación basada en la evidencia para psicoterapeutas (por ejemplo Guba y Rønnestad,
2005), entonces es esencial que tal investigación se base en un paradigma que coincida
de manera más adecuada con la experiencia auténtica y real que presume estudiar.
II.
Llegados a este punto en mi ensayo, dije que no sé cual resultará ser ese nuevo
paradigma de investigación en psicoterapia, y rápidamente asigné la tarea de su
construcción a la próxima generación de investigadores. Sin embargo, desde entonces
he tenido tiempo para reflexionar más sobre lo que un nuevo paradigma necesitará. Para
este simposio se me pidió que desempeñe la función del hombre viejo a quien se le
pregunta "¿Qué le gustaría leer durante los próximos 10 años de investigación en
psicoterapia?", mientras que a mis colegas más jóvenes se les preguntó: "¿Qué debemos
hacer en los próximos 10 años de investigación en psicoterapia?” Ahora yo quiero salir
de ese rol de “viejo” y reclamar un lugar entre los colegas más jóvenes que crearán un
nuevo paradigma para la investigación en psicoterapia.
Creo que nosotros “los jóvenes” debemos comenzar por no abandonar el viejo
paradigma, sino por ampliarlo. Esto es necesario en tres direcciones: en primer lugar,
ampliar nuestro punto de vista acerca de la psicoterapia; en segundo lugar ampliar
nuestra visión acerca de cómo se puede adquirir mejor el conocimiento científico válido
acerca de la psicoterapia y sus efectos; y en tercer lugar, ampliar nuestro punto de vista
3
La expresión “Big Pharma” se utiliza a menudo para referirse a las empresas con ingresos que suman
más de 3 mil millones de dólares. (Nota del traductor).
5
acerca de los contextos humanos en los que ocurre la psicoterapia. Me referiré
brevemente a los dos primeros, y al tercero un poco más detenidamente.
La concepción “oficial” acerca de la investigación del proceso terapéutico debe
incluir más que un conjunto de procedimientos especializados que se aplican a un
determinado trastorno psicológico o conductual. Por contrario, nuestra concepción de
investigación de la terapia debería reconocer a las personas involucradas entre sí por
medio de sus roles de paciente y terapeuta, y reconocer las circunstancias y el setting en
el que ellos experiencian sus encuentros y trabajan juntos de forma más o menos
adecuada. En un famoso poema el irlandés Yeats preguntó: "¿Cómo podemos separar a
los bailarines de la danza?" O bien no es posible hacerlo, o cualquier conocimiento
adquirido de ese modo no sería de mucho valor. Estudiar la psicoterapia
conceptualizándola como un conjunto de procedimientos terapéuticos es como intentar
conocer la danza sin saber acerca de los bailarines, e implícitamente se asume que la
eficacia de la terapia radica exclusivamente o principalmente en los procedimientos más
que en otros aspectos de lo que ocurre entre los “bailarines”. El modelo de investigación
necesita reconocer que la psicoterapia es una colaboración “curativa” profesionalmente
guiada entre una persona con algunos problemas de adaptación estresantes (pero
también con algunos recursos para solucionar problemas) y una persona con ciertas
habilidades clínicas, talentos terapéuticos y motivación para curar. El paradigma de
investigación será más verdaderamente científico si puede enfrentarse de modo más
realista a la compleja realidad clínica.
La metodología para estudiar el proceso terapéutico y sus efectos también debe
ampliarse más allá de la dependencia experimental de los ensayos aleatorios
controlados tomados como supuesto "estándar de oro", para incluir una gama más
amplia de métodos cuantitativos y cualitativos, a cada uno de los cuales deben
reconocerse ciertas ventajas y limitaciones. Se debería confiar más en el agrupamiento
de "tratamientos basados en evidencias" mediante la investigación sistemática
naturalista, y en particular, a través de lo que el difunto Ken Howard llamó
"investigación centrada en el paciente" (Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz,
1996). Nuestros métodos de análisis de datos también necesitan ampliarse más allá de la
dependencia de estadísticas derivadas del modelo lineal (Krause & Howard, 2002).
Sin embargo, lo que me parece más ausente en el paradigma de investigación
establecido es el entendimiento de los contextos humanos en los que el tratamiento se
lleva a cabo, y una adecuada consideración teórica de la complejidad de dichos
contextos. El requisito fundamental para un mejor paradigma en la investigación es
“contexto, contexto, contexto”. Una adecuada teoría del contexto nos permitirá
identificar el rango de variables que deben incluirse en los estudios de investigación
para hacerlos corresponder más estrechamente a la realidad humana de la psicoterapia.
En dos documentos publicados en Psychotherapeut (Orlinsky, 2004a, 2004b) enuncié
algunas ideas preliminares sobre los contextos humanos de la terapia. Para este
simposio aniversario he preparado un conjunto de gráficos que pretenden delinear esos
dominios conceptuales de una manera que puede resultar muy útil para la investigación
en terapia.
Figura 1
6
Como base, el primer gráfico muestra el paradigma actual, establecido, de
investigación en psicoterapia. Los elementos principales son (1) el rol del paciente,
definido principalmente en términos de problemas interpretados como trastornos
diagnosticables, y secundariamente en términos de unas pocas características
demográficas generalmente utilizadas para describir muestras de pacientes; (2) el rol de
terapeuta, definido principalmente en términos de intervenciones clínicas diagnósticoespecíficas que deben aplicarse a los problemas diagnosticados, y secundariamente en
términos de algunas características profesionales; y (3) la adaptación personal del
paciente, usualmente descrita en términos de su condición sintomática y su
funcionamiento vital en los roles profesional o familiar, que el tratamiento tiene por
objeto mejorar. El proceso terapéutico se considera principalmente en términos de la
7
aplicación más o menos competente de intervenciones terapéuticas sobre los problemas
diagnosticados, adecuadas para el tratamiento (en el diagrama, "Dx Tx - Fit"); y
secundariamente en términos de "alianza de trabajo" basada en la adherencia al
tratamiento y cumplimiento de las condiciones de éste por parte de los beneficiarios.
Este esquema es altamente descontextualizado, excepto por aquellos aspectos de los
pacientes conceptualizados rudimentariamente que se supone serán beneficiados por un
tratamiento exitoso.
Figura 2
8
El segundo gráfico comienza a ampliar la conceptualización de los contextos
terapéuticos haciendo dos simples distinciones y sugiriendo una tercera. La primera
distinción es entre los roles de paciente y terapeuta mediante los cuales se conduce la
terapia, y el medio físico y la organización del tratamiento, donde los papeles son
9
representados (enacted), dándoles, en palabras de Shakespeare, "habitación local", así
como un nombre. La segunda distinción es entre los roles de paciente y terapeuta, y las
personas que encarnan y representan (enact) los roles, pues como todos sabemos, la
persona que ocupa el rol de terapeuta en un encuadre de tratamiento es probable que
ocupe en otro entorno y en algún momento el papel del paciente.
Agregar el concepto “personas” al modelo de investigación nos permite ampliar
nuestra visión del proceso terapéutico y de los resultados. En primer lugar, nos permite
reconocer el hecho evidente de que estas personas son mucho más que simples
ocupantes de los roles que representan (enact) en esta situación; que cada persona tiene
muchos atributos, que se pueden diferenciar entre los directamente aplicables al rol
actuado en la terapia y los que son menos relevantes. Los atributos directamente
relevantes incluyen sus características clínicas y profesionales, tal como se definen en el
tratamiento; sus demografías personales; y su "presencia" personal, que refiere a la
totalidad del comportamiento expresivo que manifiestan en sus interacciones cara a cara
(un dominio conceptualizado por sociólogos como Georg Simmel y Erving Goffman, y
siempre aguda y bellamente descrito por grandes escritores como Tolstoi).
La distinción entre roles en la terapia y personas que representan (enact) las
funciones también permite aclarar un aspecto críticamente importante del proceso
terapéutico que no está bien reconocido en el paradigma de investigación establecido: el
vínculo personal, de persona a persona, vínculo que por supuesto existe en todo tipo de
interacción, pero que aquí es llamado “vínculo terapéutico”. Este refleja la sinergia
personal de los participantes, la forma en que la "presencia" de cada uno de los
individuos atrae o repele, impulsa o inhibe a la del otro; el modo en que se afectan unos
a otros como personas. Esto es muy distinto de los roles que tienen en el tratamiento, y
una gran cantidad de investigaciones muestran que el vínculo terapéutico tiene gran
impacto en el resultado del tratamiento ¡así que obviamente es útil incluir una
concepción clara de él en nuestro modelo de investigación en terapia!
Es en el campo más amplio de los atributos personales menos directamente
relacionados con los roles en el tratamiento -aquellos que están "fuera" de la terapiadonde se deberían buscar los impactos de participación en el tratamiento que se toman
como “resultado” terapéutico en relación a las personas que están en el rol de pacientes,
y que son generalmente ignorados por el paradigma de investigación en favor de las
personas en el rol de terapeuta (aunque los terapeutas también se ven afectados positiva
y negativamente por su participación).
Los aspectos de vida más amplios de cualquier persona pueden ser distinguidos en
general en aquellos que los constituyen como individuos, y aquellos que comprenden su
vida. La distinción es la conocida entre ser y hacer. Cada ser humano vivo lleva
adelante una vida, y cada vida real se ha vivido por y pertenece a algún ser humano en
particular. Por un lado, nos encontramos con la persona como un ser psicosomático
unificado, que las teorías demasiado a menudo separan en psique y soma; por otro lado,
nos encontramos con la persona con su vida en progreso. En consecuencia, los efectos
de la terapia se pueden distinguir en términos generales como cambios en la persona por
una parte, y cambios en la vida por otra. Probablemente la mayoría quienes vienen
como pacientes a la terapia desean cambiar algo en sus vidas, y probablemente la
mayoría de quienes se desempeñan como terapeutas piensan que deberían cambiar las
personalidades de sus pacientes. Esta discrepancia en los objetivos puede socavar la
"alianza de trabajo".
Es posible ver en esta tabla que una simple progresión dialéctica (la distinción de
un fenómeno en sus dos aspectos principales) puede rápidamente convertirse en un
sistema conceptual ampliamente ramificado, más extendido de lo que puede ser
10
delineado en una sola página. Me limitaré a presentar rápidamente dos gráficos más
para mostrar cómo una serie de distinciones binarias simples resultan en un bastante
rico panorama de contextos humanos en psicoterapia.
Figura 3
11
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El tercer gráfico continúa desplegando el mapa de contextos, haciendo otra serie
de distinciones dialécticas en el siguiente nivel de especificidad: el individuo unificado
y el curso de vida de cada uno de los participantes. La persona en curso de vida es
diferenciada en su situación vital actual y su trayectoria de vida. La situación actual se
diferencia en vida privada de la persona y vida comunitaria. Como es obvio, la vida
privada consiste principalmente en familia, amigos y relaciones íntimas; y la vida
comunitaria se define por la participación en comunidades sociales, políticas, religiosas,
étnicas y lingüísticas. La vida privada y la vida comunitaria juntas definen lo que podría
llamarse el contexto existencial de la psicoterapia.
Entre las clases medias de sociedades estables la vida privada del paciente
constituye el principal objetivo de la psicoterapia: las relaciones familiares con los
padres, hermanos, cónyuges, hijos, otros parientes; las vicisitudes de la amistad o la
falta de amigos; y el drama sin fin de encontrar, fomentar, o fallar en las relaciones
íntimas. La vida privada es, sin duda el principal contexto social de la terapia, y la zona
en que los resultados del cambio terapéutico son a menudo más buscados y evaluados
por pacientes y terapeutas, si no por los investigadores en psicoterapia. Los impactos de
la terapia en cambios vitales pueden incluir mayor utilidad, satisfacción, productividad
y responsabilidad.
Sin embargo, la vida comunitaria del individuo también constituye un importante
contexto de la terapia. Esto es así en parte porque la propia capacidad de involucrarse en
las satisfacciones y luchas de la vida privada depende de la idoneidad y previsibilidad
del apoyo de las estructuras económicas, políticas y sociales que definen la vida en
comunidad. Estos factores no se inmiscuyen en la vida privada de pacientes y terapeutas
en los protegidos estratos superiores y medios de las sociedades estables -estratos que
incluyen también a la mayoría de los investigadores en terapia- por lo que no han sido
advertidos o incluidos en el paradigma de la investigación en terapia.
Pero incluso entre aquellos que pueden concentrar su atención y esfuerzos en su
vida privada, el hecho de que estén involucrados como paciente y terapeuta en un marco
de tratamiento supone que son miembros de la misma comunidad local. Sus vidas
comunitarias, por tanto, se superponen, por lo menos en tanto hablan el mismo idioma,
si bien pueden no tener ninguna conexión más allá de la situación de tratamiento,
particularmente en comunidades amplias como grandes pueblos o ciudades.
Así como el marco del tratamiento anida dentro de una comunidad local, ésta en sí
es parte de una comunidad nacional en la que las tendencias políticas y económicas de
gran escala pueden afectar la vida de pacientes y terapeutas. Esto es más evidente en los
países que han experimentado inestabilidad política o económica importante, o para
quienes forman los estratos pobres y oprimidos de países estables. Además, las
comunidades nacionales a su vez ocupan diferentes nichos en el permanentemente
evolutivo sistema internacional, donde se encuentran sometidas a la influencia variable
de la globalización económica y cultural. Tomadas en su conjunto, marco terapéutico,
comunidad local, comunidad nacional, y comunidad internacional constituyen cuatro
niveles del contexto sociocultural de la práctica psicoterapéutica. Existen interesantes
estudios de la psicoterapia en todos estos niveles, aunque la mayoría se encuentran en
disciplinas que los investigadores en terapia no conocen bien, y en publicaciones que la
mayoría de ellos no leen.
Por el contrario, la mayor parte de los investigadores en terapia están bastante
familiarizados con el desarrollo contextual de la psicoterapia, que sin embargo está
poco o no está en absoluto representado en el paradigma establecido de investigación en
terapia. Este desarrollo contextual se define por las respectivas trayectorias vitales de
paciente y terapeuta, y en algunas orientaciones teóricas la trayectoria de vida del
13
paciente es sometida a un cuidadoso escrutinio. Las terapias orientadas
psicodinámicamente en forma típica suelen examinar las primeras etapas de la vida del
paciente y su desarrollo, mientras que las terapias existenciales prestan más atención a
los planes y perspectivas de futuro de su vida. Por supuesto, las trayectorias de vida de
pacientes y terapeutas existen, influyen el curso de la terapia y son afectadas por los
acontecimientos de esta, se centren o no en ella. Huelga decir que esta área no es parte
del paradigma de investigación en terapia, de modo que los investigadores en terapia no
se plantean incluirla en sus estudios de proceso y resultado, incluso si los pacientes y
terapeutas hacen hincapié en esta área durante el tratamiento.
Figura 4
14
Por último, el cuarto cuadro presenta una serie de contextos más familiares para
los investigadores en psicoterapia, generalmente formados en los campos de la
psicología y la medicina. Son los niveles individuales, interpersonales y colectivos del
contexto psicobiológico. Las distinciones que predominan en esta gama de contextos
15
comienzan con cada paciente y terapeuta vistos como seres psicosomáticos unificados,
y el primer paso riesgoso es distinguir entre los dos aspectos de la persona denominados
“psique” y “soma”. Esta distinción arriesga confusión con la tradición metafísica
cartesiana de dicotomizar y separar a la persona en res cogitans (“psique” o mente) y res
extensa (“soma” o cuerpo). Señalar la distinción de este modo plantea el problema de la
forma en que “psique” y “soma” se influyen mutuamente. La moderna asunción
materialista es que “soma” (en particular el cerebro) influencia a “psique” pero no a la
inversa, reduccionismo que lleva a los críticos de la psicoterapia a preguntar "cómo el
hecho de simplemente hablar puede cambiar algo". El hecho de que la “psique” también
influye al “soma” se reconoce informalmente, pero oficialmente, en el modelo
establecido de investigación en terapia (y en medicina), se le da la misteriosa etiqueta de
efecto "placebo", el que los experimentadores luchan siempre por eliminar o controlar,
en su mayor parte sin éxito.
Sin embargo, si hacemos esta distinción entre dos aspectos del individuo unificado,
entonces lleva por el lado de la “psique” a una diferenciación entre rasgos “objetivos'”
(aquellos directamente observables por otras personas) y subjetividad individual
(fenómenos que la persona experiencia directamente). Los rasgos cognitivos del
individuo incluyen sus reactividades cognitiva, conativa, afectiva, y social, basadas en
su temperamento y habilidades adquiridas. Más allá de la infancia más temprana, la
subjetividad del individuo se estructura, en el estado de vigilia, en reinos "interiores" y
"exteriores", poblados respectivamente por grupos de esquemas interrelacionados con el
self y con los objetos. (Las líneas punteadas conectan a la subjetividad con el curso de la
vida personal actual, para indicar el carácter central en la experiencia de la percepción
de la situación vital actual, la historia de vida recordada y las proyecciones de futuro
anticipadas.)
El paradigma actual de investigación en terapia claramente (si bien
rudimentariamente) reconoce esta área contextual como principal objetivo en cuanto a
evaluar el impacto de los resultados. La psicoterapia debe de alguna manera mensurable
aumentar la vitalidad del paciente, su realismo, la eficacia de su self y su confort. Pero
esto implica al “soma”, así como a la “psique” en formas que requieren y merecen más
investigación.
La última distinción tentativa que he realizado en este cuadro es entre aspectos
especie-típicos e idio-típicos del funcionamiento somático. El aspecto idio-típico
individual refiere a los hechos variables del funcionamiento orgánico, como estado de
salud, forma física y perfil personal de fortalezas y vulnerabilidades biológicas. El
aspecto especie-típico refiere a las características comunes que definen ampliamente al
propio ser en términos anatómicos y fisiológicos, como el desarrollo de vida útil y el
status reproductivo. Las generalidades de este contexto colectivo bio-evolucionario
coinciden con las del sistema internacional como el más amplio nivel de contexto
sociocultural. Ambas están lejos del nivel en que el proceso psicoterapéutico y sus
resultados suelen ser estudiados, y existen sólo para definir los límites exteriores del
contexto que podría incluirse en un nuevo paradigma de investigación en psicoterapia.
Sin embargo, no es difícil imaginar que nuestra adaptación evolutiva como mamíferos
que dependen del cuidado de otros durante años antes de madurar plenamente, y como
primates vocalizadores con capacidades lingüísticas y simbólicas muy desarrolladas,
tiene mucho que ver con nuestra capacidad para diseñar psicoterapias. Tampoco es
difícil ver que el estado actual “capitalista avanzado” del sistema internacional ha
conformado el potencial de nuestra especie para dar y recibir atención simbólica, en las
formas particulares de psicoterapia individual, de pareja, familiar y de grupo que
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encontramos a nuestro alrededor (Illouz, 2007; Orlinsky, 1989), y que nosotros, como
investigadores, nos esforzamos por estudiar.
III.
En las anteriores observaciones he señalado que el paradigma establecido en la
investigación en psicoterapia es demasiado limitado, abstracto y descontextualizado,
como para generar estudios realistas (y por tanto verdaderamente científicos). He
planteado que tal paradigma necesita ser ampliado y tratado de mostrar cómo esta
expansión puede ser realizada, proveyendo una concepción más adecuada de los
contextos humanos en que la psicoterapia transcurre. Hice esto dialécticamente
mediante una serie de distinciones binarias –cada una simple en sí misma e
intuitivamente obvia, y cada una demostrativa de su fecundidad llevando
progresivamente -a través de nuevas distinciones- a especificar más concepciones
acerca de los contextos en que ocurre la práctica clínica. Si se lleva suficientemente
lejos, el proceso debe dar lugar a especificaciones que sugieran cómo construir ciertas
operacionalizaciones que permitan medir resultados para su uso en estudios de
investigación. Creo que estas tienen el potencial para transformar lo que hoy es en gran
medida un campo de investigación obsesionado por cuestiones cómo "qué es lo que
funciona" y "qué funciona mejor para quién", en un campo de investigación básica
apoyado en las ciencias sociales y la biología tanto como en la psicología, para plantear
cuestiones interesantes. Creo que me gustará leer mucho más acerca de investigación en
psicoterapia si podemos ampliar el paradigma establecido de modo que produzca este
tipo de estudios. ¡Y sospecho que no voy a ser la única persona en hacerlo!
Bibliografía:
Berger, P., Berger, B., & Kellner, H. (1974). The homeless mind: Modernization
and consciousness. New York: Vintage Books.
Festinger, L., Riecken, H. H., & Schachter, S. (1956). When prophecy fails: A
social and psychological study of a modern group that predicted the destruction of the
world. New York: Harper.
Goodheart, C. D., Kazdin, A. E., & Sternberg, R. J., Eds. (2006). Evidence-based
psychotherapy: Where practice and research meet. Washington, DC: American
Psychological Association.
Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996).
Evaluation of psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American
Psychologist, 51, 1059-1064.
Illouz, E. (2007). Cold intimacies: The making of emotional capitalism.
Cambridge, U.K.: Polity Press.
Krause, M. S. & Howard, K. I. (2002). The linear model is a very special case:
Exploring data for their full clinical implications. Psychotherapy Research, 12, 475490.
Kuhn, T. S. (1970). The structure of scientific revolutions (2nd edition). Chicago:
University of Chicago Press.
Luhrmann, T. M. (2000). Of two minds: The growing disorder in American
psychiatry. New York: Knopf.
Orlinsky, D. E. (1989). Researchers’ images of psychotherapy: Their origins and
influence on research. Clinical Psychology Review, 9, 413-441.
17
Orlinsky, D. E. (2004a). Der menschliche Kontext von Psychotherapien, Teil 1.
[The human context of psychotherapy, part 1: Social and cultural contexts of
psychotherapy.] Psychotherapeut, 49, 88-100.
Orlinsky, D. E. (2004b). Der menschliche Kontext von Psychotherapien, Teil 2.
[The human context of psychotherapy, part 2: The individual context of psychotherapy.]
Psychotherapeut, 49, 161-181.
Orlinsky, D. E. (2006). Comments on the state of psychotherapy research (as I see
it). Newsletter of the North American Society for Psychotherapy Research. [reprinted in
Psychotherapy Bulletin, 41, 37-41, and in German & Italian translations.]
Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1967). The good therapy hour: Experiential
correlates of patients’ and therapists’ evaluations of therapy sessions. Archives of
General Psychiatry, 16, 621-632.
Orlinsky, D. E., Rønnestad, M. H. (2005). How psychotherapists develop: A study
of therapeutic work and professional growth. Washington, DC: American Psychological
Association.
18