protocolo de manejo de paciente con episodio de agitacion

Código : Psiquiatría
Hospital Dr. Mauricio Heyermann
T.
PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTE
CON EPISODIO DE AGITACIÓN
PSICOMOTORA EN EL HOSPITAL DR.
MAURICIO HEYERMANN TORRES DE
ANGOL
Versión:1.0
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Fecha de elaboración:
Diciembre 2011
Vigencia: 3 años
PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTE CON
EPISODIO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA EN EL
HOSPITAL DR. MAURICIO HEYERMANN TORRES
DE ANGOL
Índice
Sección
Página
Objetivo
2
Campos de aplicación
2
Dirigido a
2
Responsabilidades
3-4
Definiciones
5-12
Descripción del
13-16
procedimiento
Evaluación
17-18
Socialización
19
Anexos
Preparado por:
Equipo de Psiquiatría Hospital
Dr. Mauricio Heyermann Torres
Angol
20-27
Revisado por:
Dr. Pedro Hoffmann León SDM.
Eu. Claudia Navarro Soto
Encargada Oficina de Calidad y
Seguridad
Aprobado por:
Sr. René Lopetegui Lagos
Director Hospital Dr. Mauricio
Heyermann Torres Angol
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parcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.
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I.OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras en el manejo
de las
diferentes técnicas de contención, tanto verbal, farmacológica y física, en paciente con
episodio de agitación psicomotora, evitando el riesgo de auto, heteroagresión y lesiones.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
Estandarizar el procedimiento de manejo de paciente con agitación Psicomotora. Manejar de
una forma adecuada, respetando la integridad del paciente, los episodios de agitación
psicomotora que requieran contención física.
II. CAMPOS DE APLICACIÓN
Las unidades comprometidas a la aplicación de este protocolo son las de áreas que
corresponden a la UTI Adulto, Salas de Hospitalización medico quirúrgica y Urgencia
III. DIRIGIDO A
Médicos, enfermeras/matrona y paramédicos que se enfrenta a pacientes que pueden presentar
episodios de agitación psicomotora que amerita algún tipo de contención.
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IV.RESPONSABILIDADES
Estamento
Responsabilidades
Jefe
del
Difundir este documento a los equipos que participan en su
Servicio
de
aplicación.
Psiquiatría
Supervisar el cumplimiento de este documento.
Analizar e informar a directivos y oficina de calidad y seguridad
resultados de supervisión.
Responsable de indicador en SIS-Q.
Elaborar, implementar y evaluar planes de mejoras. Modificar
este documento según requerimientos futuros. Gestionar
recursos para el cumplimiento de este documento. Participar en
reuniones de análisis con Directivos de la Institución.
Jefe
del
Difundir este documento a su equipo de trabajo.
Servicio
de
Supervisar el cumplimiento de este documento en su Unidad.
Urgencias
Participar en elaborar, implementar y evaluar planes de
mejoras.
Jefes
Áreas
Difundir este documento a su equipo de trabajo.
Hospitalizado
Supervisar el cumplimiento de este documento en su Unidad.
s Médico
Participar en elaborar, implementar y evaluar planes de
Quirúrgico
mejoras.
Médicos-del
Aplicar este documento.
Servicio
Participar en elaborar, implementar y evaluar planes de
Psiquiatra
de
mejoras.
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Médicos
Aplicar este documento.
Servicio
La indicación de la medida de contención.
Urgencia
y
mejoras.
.
Personal
Aplicar este documento.
enfermería
y
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Participar en elaborar, implementar y evaluar planes de
Hospitalizados
de
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Supervisar la aplicación correcta de las medidas de contención
paramédicos
y prevención de Eventos adversos que se puedan asociar a
de servicios de
ellas.
Hospitalización
Mantener registro mensual de pacientes con agitación
Psicomotora para su posterior evaluación.
Participar en elaborar, implementar y evaluar planes de
mejoras.
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V. DEFINICIONES
1. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se
caracteriza por una alteración del comportamiento motor. Ésta consiste en
un aumento
desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa
(sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados
emocionales.
2. TIPOS DE CONTENCIÓN
CONTENCIÓN EMOCIONAL: Se deberá primero escuchar, persuadir, tranquilizar y estimular
la confianza del paciente.
CONTENCIÓN AMBIENTAL: Se debe aplicar, control de los estímulos visuales, auditivos y
desplazamiento.
CONTENCIÓN MECÁNICA O FÍSICA: Es la aplicación de implementos de contención para evitar
auto y heteroagresión, con los que se
obtiene
la limitación o privación de movimiento o
desplazamiento.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: Esta es la fase invasiva, donde se procede
a administrar
medicamentos, se evalúa los síntomas antes de continuar con la administración de tratamiento.
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3. ETIOLOGIAS
CAUSAS DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA
Psiquiátrica:
PSICOTICAS
NO PSICOTICAS
Esquizofrenia y Transt.
Crisis de Angustia: sensación de muerte
Esquizoafectivos:
agitación
con
cursa
brotes, inmediata que puede conllevar agitación.
en
ideación
delirante,
alteraciones del lenguaje y alucinaciones.
-Episodio
Maniaco:
conducta
-Crisis histérica: Se evidencia
agitada teatralidad y manipulación del paciente.
acompañada de un ánimo eufórico y/o
irritable,
(verborrea),
trastornos
del
lenguaje -Trastorno de personalidad: sobre todo
fugaz histriónico, límite y paranoide.
pensamiento
(conversación rápida que salta de un tema
a
otro),
hiperactividad
y
conducta -Alteración de conducta en el Retraso
desinhibida.
mental
o
Demencia(distinguir
del
-Episodio depresivo: depresión agitada Delirium superpuesto a la demencia)
más frecuente en ancianos y niños.
-Trastorno por ideas delirantes
(paranoia): discurso delirante en torno a
temas de celos, perjuicio, persecución…
Reactivas:
REACCIONES
DE
ESTRÉS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones
catastróficas
(inundaciones,
incendios,
violaciones...),
situaciones
de
desconexiones ambientales (UCI…)
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CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICA
DELIRIUM O CUADRO
CONFUSIONAL AGUDO:
Antihistamínicos
-Alteraciones Metabólicas
-Benzodiacepinas
-Infecciones sistémicas y/o del SNC.
-Neurolépticos sedantes (
-Fiebre
levomepromacina, tioridacina,
Insuficiencia Respiratoria
clorpromacina)
-Antiepilépticos
-Insuficiencia Cardiaca
-Insuficiencia Hepática (Encefalopatía
Intoxicaciones por:
hepática).
-Alcohol
-Insuficiencia Renal(Encefalopatía
-Estimulantes(cocaína, anfetaminas y
Urémica)
otros)
-Traumatismo Craneoencefálico y
-Cannabis
politraumatismos.
-Neurolépticos
-Estados postoperatorios
-Benzodiacepinas
-Crisis parciales
-Anticolinérgicos
-Ictus isquémicos o hemorrágicos
-Tumores intracraneales
Síndrome de Abstinencia:
-Tumores diseminados
-Alcohol(delirium tremens)
-Delirium superpuestos a demencia
-Benzodiacepinas
-Tratamiento con:
-Opiáceos
Levodopa, Digital, cimetidina, ranitidina,
-Otros
anticolinergicos(biperidino, atropina).
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4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
A. . Agitación orgánica:
Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
cuadro de agitación de comienzo
agudo o subagudo en un paciente (más frecuente en edad avanzada) sin historia psiquiátrica
previa. Se caracterizan por presentar alteración de la conciencia,
desorientación
temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha,
hiperexcitabilidad muscular. El paciente se muestra inquieto, sudoroso, y por la desorientación
suele demandar sus pertenencias exigiendo que se le deje marchar, vocifera
y pide ayuda.
Se quita las vías y las sondas. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante
específico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideación delirante (de perjuicio
más
habitualmente).
Un
signo
bastante
frecuente
es
la
fluctuación, alternándose
períodos de calma con otros de agitación, sobre todo nocturna.
En la exploración física pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor,
algún signo neurológico, etc. y en las exploraciones complementarias se encuentran
alteraciones en la analítica, en la neuroimagen.
B. . Agitación Psiquiátrica:
Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica: pueden
existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideación delirante de perjuicio
(esquizofrenia o trast. ideas delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la
afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, discurso vociferante, verborreico o
disgregado. La conciencia está clara, no suele existir desorientación temporoespacial y la
fluctuación es escasa. Suelen
tener antecedentes
psiquiátricos. Tanto los pacientes
afectados de demencia como de retraso mental es frecuente que presenten episodios de agitación
psicomotriz como respuesta a un malestar objetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro
síntoma que le genera molestias.
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5. ABORDAJE Y TRATAMIENTO:
1. MEDIDAS DE SEGURIDAD: Lo primero es salvaguardar la integridad de paciente y del
personal que le atiende. Mantener una distancia de seguridad. Mantener una vía de salida abierta,
quedándonos de pie si es necesario. Solicitar ayuda de cuidadores, personal de seguridad o
carabineros según la intensidad del cuadro. La sala debe estar libre de objetos contundentes salvo
los imprescindibles.
2. CONTENCIÓN VERBAL: sería el primer paso dentro de todo el proceso. Sirve para recoger
información y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia alucinaciones o delirios, la lucidez
de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación.
Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible, hablando con
familiares, si existen, y quien lo haya trasladado (carabineros, personal de urgencia, etc.). Una
vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, no amenazante, pero con
seguridad y firmeza. La agitación del paciente y el comprensible nerviosismo de familiares,
amigos no debe alterarnos. Hemos de mostrar interés por su problema, escuchándole, ofreciéndole
ayuda y comprensión. Puede ser de utilidad ganarse su confianza preguntándole por cuestiones no
relativas al cuadro actual, distrayendo así su atención del foco de agitación.
En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación intensa y
debe utilizarse la contención farmacológica y muchas veces la mecánica.
3. CONTENCIÓN MECÁNICA (SUJECIÓN): consiste en restringir los movimientos del paciente y va
encaminado, en el caso del paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o
heteroagresividad, impedir la manipulación de vías o sondas o evitar la fuga de un paciente
ingresado involuntariamente. Su indicación debe realizarla un médico.
Es una técnica más de enfermería, quien recibirá ayuda de auxiliares y cuidadores y, en caso de
pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias
entre 4 ó 5 personas. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, debe hacerse
de la manera más rápida y coordinada posible.
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4. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA (SEDACIÓN): debe utilizarse en la mayor parte de los casos,
tanto psiquiátricos como orgánicos. En los casos de cuadros tóxicos (abstinencia desintoxicación),
demencia,
delirium
y
otros existen particularidades importantes por lo que se remite a
los capítulos específicos.
4.1. Agitación orgánica: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que
supone administrar a un paciente médicamente grave un depresor del SNC. Mientras se resuelve
la causa de la agitación, se puede recurrir a la sedación farmacológica
bajas
de
neurolépticos, preferentemente por vía oral o
Haloperidol®, por su alta potencia, su seguridad y
comenzando
por
dosis
intramuscular. De primera elección es el
eficacia.
Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales o crisis
comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia
a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial).
La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan
medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que
se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día) Se trata de un neuroléptico poco
sedante por lo que puede ser más lento que si se usa benzodiacepinas o neurolépticos sedantes, pero
más seguro. Los neurolépticos de baja potencia como la clorpromazina son extraordinariamente
sedantes, pero presentan riesgo de hipotensión, aspiración, delirium anticolinérgico, etc. Además, por
su efecto sedante y anticolinérgico, pueden aumentar la confusión.
Se están incorporando los neurolépticos atípicos como la olanzapina (2,5-10 mg/día de Zyprexa
®) y la risperidona (1- 4 mg/día)
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas. Únicamente son de
elección en el delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los
cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína,
anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta
que presenta que empeoran con neurolépticos y mejoran con benzodiacepinas.
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En las intoxicaciones etílicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedación farmacológica por
la depresión del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio
mientras que los neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Es
quizás por ello que con frecuencia se usa el neuroléptico tiapride a dosis de 1-2 amp. Intramusculares.
Ante una intoxicación etílica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg Haloperidol y 10
mg diazepam por vía intramuscular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO DE AGITACIÓN ORGÁNICA
• Pauta 1: 1 amp. haloperidol IM repitiendo cada 30-40 min. hasta 3-4 amp.
• Pauta 2: administrar 5 mg. De Zyprexa IM
• Pauta 3: 3-4 mg Risperidona (3-4 ml de Risperidona solución )
• Pauta 4: añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. lorazepan (cuando ansiedad
asociada y no
existe confusión o desorientación)
Son unas pautas generales, cada uno deberá usar aquellas con las que tenga mayor o mejor
experiencia.
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4.2. Agitación psiquiátrica: Tenemos un mayor margen de seguridad.
Agitación no psicótica: la administración de ansiolíticos de tipo benzodiacepínicos puede resolver
la situación. Si acepta medicación oral puede ser suficiente 10-20 mg de Diazepam o 2-5 mg de
Lorazepam Éste último está indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia
hepática.
Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática. Si ha de usarse la vía
parenteral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotásico intramuscular. La vía
intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresión respiratoria a situaciones que
sea posible un control médico continuo del paciente.
Agitación
psicótica:
deben
emplearse
neurolépticos
incisivos
a
dosis elevadas (2
ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (50 mg de
cloracepato dipotásico o 10 mg de diazepam) y en función de la intensidad añadir 25 mg de
levomepromacina o clorpromazina El efecto máximo de estos últimos se alcanza a las 4-5 horas por
lo que no debemos repetir la dosis. Sí se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha
conseguido la sedación.
También puede optarse por antipsicóticos atípicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200
mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentación bucodispersable (Zyprexa
velotab®) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La risperidona
tiene una presentación en solución y recientemente han comercializado la bucodispersable.
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VI.DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
PERSONAL PARA LA CONTENCIÓN
En la ejecución deben actuar 5 personas como mínimo.
Un médico (en caso de contar con recurso el psiquiatra) que evalúe la situación y determine el tipo
de contención necesaria.
Una enfermera/o que dirija la ejecución de las medidas determinadas y aplique lo indicado por el
médico.
Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros superiores. Un Auxiliar Paramédico para
sujeción de miembros inferiores.
En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o EQZ crisis severas) un Auxiliar
Paramédico para sujeción de cabeza y boca.
A QUIENES SE APLICARÁ CONTENCIÓN:
Se aplicará según necesidad en caso de pérdida de la capacidad de autocontrol del paciente, con
riesgo a provocarse lesiones o causarla a terceros.
EL PACIENTE DEBERÁ SER MANEJADO DE LA SIGUIENTE FORMA:
1. Comunicar la situación de inmediato a Enfermera/o de turno, quien alerta al médico
correspondiente (turno, tratante, residente, etc) y resto de los integrantes del equipo.
2. Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de persuadir el incremento de la conducta agresiva,
manteniendo en todo momento el respeto, tranquilidad y actitud conciliadora con el paciente.
Una persona del equipo será la que negociará y la que dirigirá la conversación, los demás
integrantes del equipo deberán estar atentos ante actitudes imprevistas por parte del paciente.
3. No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un lugar aislado que permita una rápida
reducción si fuese necesario. El lugar donde se realice la contención deberá estar libre de
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elementos de riesgo (elementos que pueden ser usados para la autoagresión o agresión a los
demás) Si no se dispone de un lugar aislado es recomendable usar biombos.
4. Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el enfermero de turno evaluará la
situación de riesgo para el paciente, los internos y el personal, procediendo a la administración de
fármacos por vía parenteral previamente indicados
por el médico, quien registrará en ficha
clínica la indicación de contención apropiada.
5. Si las características propias de la agitación psicomotora progresan a límites inmanejables con las
medidas convencionales previamente aplicadas, se procederá a la reducción física y
simultáneamente a
emplear medidas de contención mecánica que permitan controlar
exitosamente al paciente, con las menores consecuencias negativas. Explicar las razones del
procedimiento indicándole que el retiro de las contenciones se realizará en el menor tiempo posible
con su previa colaboración. Se debe vigilar y consignar cualquier complicación.
6. La contención se retirará cuando cese la indicación de su uso. Será gradualmente o de una vez,
según el autocontrol del paciente.
7. La indicación y el estado de la sujeción serán reevaluados cada dos horas por lo
menos
supervisado por Enfermera(o) y se utilizaran insumos que causen el menor riesgo de lesiones para
la prevención de eventos adversos.
USO DE IMPLEMENTOS DE CONTENCIÓN O SUJECIÓN “CORREAS”
COMO DEBE COLOCAR LAS TIRAS DE CONTENCIÓN:
Un Técnico paramédico, afirma sobre las rodillas del paciente.
Otro Técnico afirmará, los hombros y una mano.
Otros dos proceden a colocar la contención al paciente.
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TÉCNICA DE USO DE CORREAS o VENDAS DE LONA:
1- Zonas de contención: muñecas y tobillos. (Para proteger colocar apósitos en estas zonas)
2- Se contiene en forma cruzada, es decir, muñeca con tobillo del lado contrario.
Por ningún motivo se debe contener muñecas o tobillos del mismo lado. También debe evitarse la
contención de ambas extremidades (sólo muñecas o sólo tobillos), a menos que el paciente se
contenga por autoagresión, en tal caso debe
contenerse además un tobillo.
Existen otras modalidades, como:
Contención de las 4 extremidades
Contención de 3 extremidades
Contención cruzada.
3- FIJACIÓN
a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del objetivo de la contención.
Si es por agitación o autoagresión, la distancia es más corta.
Si es por protección la distancia es más larga.
b) Queda prohibido el uso de: sabanas, carpas de contención, camisas de fuerza, por
indicación ministerial ya que han sido causal de muerte por asfixia.
Comprobar que esté firme pero que ello no impida la circulación sanguínea; esto se comprueba
colocando un dedo entre la cinta y la piel del paciente, se observará el estado de paciente y sus
extremidades (color, calor, llene capilar
(perfusión
sanguínea)
mientras
se
mantiene
la
contención. (A lo menos cada 10minutos), y se registrará la evaluación de la contención en
Formulario de Registro de Enfermería de Paciente Agitado cada 1 hora.
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PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS:
Responsable: Enfermera(o) de turno
1. Observación del paciente, buscar signos de compresión o lesión, en tal caso cambiar de lado la
contención.
2. Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de contusión.
3. Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc.
4. Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería.
5. Las correas de contención y su llave deben quedar en la Clínica, en lugar visible y de fácil acceso.
Deben ser entregados en los cambios de turnos.
6. El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio, ya que su durabilidad será
mayor.
COMPLICACIONES
Pueden ocurrir lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones, etc., las que deberán chequearse
activamente, consignarse de inmediato, si se constata su existencia, y aplicar - en mínimo plazo las medidas de reparación y tratamiento pertinente.
4- DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN:
a) El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible,.
b) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención.
c) Debe registrarse en la Ficha Clínica del paciente todo el procedimiento de la contención (ver
anexo Guía de cuidados de enfermería a pacientes contenidos)
5.- CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN:
La decisión de retirarla será tomada por el médico o excepcionalmente por Enfermería, la que
deberá ser confirmada a la brevedad por el facultativo que corresponda.
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VII. EVALUACION
Registro en ficha de indicación por médico y motivo de contención física
INDICADOR
OBJETIVO
Evaluación en proceso de contención de paciente con agitación psicomotora
Asegurar el proceso de evaluación, indicación y aplicación de contención al
paciente agitado a fin de evitar la autoagresión y agresión a terceros, disminuyendo los
efectos adversos y respetando la integridad del paciente.
DESCRIPCIÓN
Se verificara el cumplimiento del procedimiento, aplicando una pauta de evaluación
del protocolo a todo paciente que presente agitación psicomotora y sea sometido a
contención física en las dependencias del Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres los
cuales serán informados mensualmente por las coordinaciones de cada área según
este resultado y de acuerdo a Flujograma si se cumple con indicaciones médicas y
aplicación de registro de atención de enfermería a pacientes contenidos para
prevención de eventos adversos cuando corresponda.
FÓRMULA
Nº pacientes con agitación psicomotora en que se cumple protocolo de
manejo de paciente con episodio de agitación psicomotora e n e l p e r i o d o X 100
Nº total de pacientes con agitación psicomotora que requirieron contención
En el periodo
UMBRAL
85%
UMBRALES SIS-Q
90 - 100% optimo
80 –89% aceptable
Menor a 80% critico
FUENTE
INFORMACION
Ficha Clínica - Hoja de indicaciones médicas y de enfermería, Registro de atención
de enfermería a pacientes contenidos, documento Escala de intensidad de agitación
psicomotora. Informé de enfermería de pacientes que presentan Agitación Psicomotora
en las diferentes Áreas.
FRECUENCIA
DE
EVALUACION
Mensual
RESPONSABLE
DE INDICADOR
Unidad de Psiquiatría
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INDICADOR
OBJETIVO
DESCRIPCIÓN
FÓRMULA
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Estandarización del procedimiento de manejo del paciente con agitación
Psicomotora
Aplicar Flujograma de agitación psicomotora previa clasificación del nivel de
Agitación.
Se actuará de acuerdo a Flujograma de agitación psicomotora, el cual se adjuntará
en Ficha Clínica, junto a la clasificación del nivel de agitación.
Nº pacientes con agitación psicomotora que se aplica Flujograma de agitación
psicomotora adjunto en ficha clínica o RAU en el periodo en el periodo
X 100
Nº total de pacientes con agitación psicomotora que requirieron atención
En el periodo
UMBRAL
85%
FUENTE
INFORMACION
Ficha Clínica
FRECUENCIA
DE
EVALUACION
Mensual
RESPONSABLE
DE INDICADOR
Unidad de Psiquiatría
UMBRALES SIS-Q
90 - 100% optimo
80 –89% aceptable
Menor a 80% critico
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VIII.PLAN DE SOCIALIZACION
Difusión y Capacitación
Se hará una reunión de capacitación con los equipos médicos y enfermeras, además de la
difusión del protocolo por correo electrónico a los encargados de la ejecución de este protocolo, con
el propósito de unificar criterios de aplicación en los equipos de las unidades y fomentar el
compromiso de dichos equipos para lograr el cumplimiento en el uso de este documento. Además
este Documento estará disponible en SIS-Q.
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X.ANEXOS
Anexo Nº 1 Flujograma de administración de medicamentos
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Anexo Nº 2: Escala de intensidad de agitación psicomotora
AGRESIÓN VERBAL
Puntos
1. Habla en voz muy alta, grita con enfado
2. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., «¡Eres tonto!»)
3. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está
enfadado, amenazas moderadas a otros o a si mismo
4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te voy a
matar»), o precisa ayuda para controlarse así mismo
1
1
1
1
AGRESIÓN FÍSICA CONTRA UNO MISMO
5. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del pelo(en
ausencia de daño o cuando éste es mínimo)
6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o a
objetos romos (se produce heridas pero sin un daño grave)
7. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves
8. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar,
se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o
pérdida de los dientes
2
2
2
2
AGRESIÓN FÍSICA CONTRA OBJETOS
9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo
10. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a
romperlos, hace marcas en las paredes
11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales
12. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente
3
3
3
3
AGRESIÓN FÍSICA CONTRA OTRAS PERSONAS
13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de
la ropa
14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño
para ellas)
15. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados
(hematomas, esguinces, contusiones)
16. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos rotos,
laceraciones profundas, lesiones internas)
4
4
4
4
PUNTAJE TOTAL
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VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA
Igual o menor a 10 puntos
Agitación
(Nivel Bajo)
Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5
Entre 10 y 20 puntos
Agresividad
(Nivel Medio)
Violencia
(Nivel Alto)
Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 ó 12
Más de 20 puntos
Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó 16
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Anexo Nº3 REGISTRO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES
CONTENIDOS
NOMBRE…………………………………………..…………………………………………
Nº FICHA……………………………………………FECHA……………………..HORA….………..………
MEDICO QUE INDICA LA CONTENCIÓN……………………….
REGISTRÓ EN FICHA CLINICA SI__ NO __ (Marcar con x)
HORARIO DE LA CONTENCIÓN
CAUSAS DE LA CONTENCIÓN
Autoagresividad
Heteroagresividad
Protección a caídas y otros
LUGAR DE LA SUJECIÓN
Mano, pie, acostado.
Mano, pie, deambulando.
Las 4 extremidades.
Una extremidad.
VALORACIÓN DE LA SUJECIÓN
Calidad de la sujeción (adecuada)
Estado de la piel (lesiones, temperatura, coloración)
INTENSIDAD DE LA AGITACIÓN Anexo 2
Baja
Media
Alta
ACTIVIDAD MOTORA
Límites normales
Lábil
Aumentada
NECESIDADES BÁSICAS ELIMINACIÓN
Urinaria en la cama
Urinaria en el baño
Fecal en la cama
Fecal en el baño
HIDRATACIÓN/ALIMENTACIÓN
Hidratación oral
Hidratación endovenosa o enteral
Hidratación mixta
Alimentación oral
Alimentación endovenosa o enteral
Alimentación mixta
ASEO e HIGIENE
Dependiente
Autovalente
SUEÑO
Duerme
Insomnio
:
:
:
:
:
:
:
PROFESIONAL QUE INFORMO AL PACIENTE y FAMILIAR EL MOTIVO DE LA CONTENSIÓN
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Anexo Nº 4 Matriz de Evaluación de Indicador de proceso de
contención del paciente con agitación psicomotora
(Anote la existencia de la evidencia descrita)
Número de Ficha
Clínica
Aplicación de
escala de paciente
agitado
Indicación médica
de contención
Registro de
enfermería de
contención física
completo según
indicaciones
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Registro de pacientes con agitación Psicomotora
Mes:
Servicio
Se solicita
evaluación
medica
Rut
Número de
ficha clínica
Aplicación de escala
de paciente agitado
Indicación médica
de contención
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Registro de
enfermería de
contención
física completo,
según
indicaciones
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TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO
NOMBRE
FECHA
FIRMA
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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES
MODIFICACIONES
FECHA
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