Inter Valley Health Plan Comprehensive Formulary STS/OC 2017

Es Personal.
2017
Desert Preferred
Choice (HMO)
Comprehensive Formulary
List of Covered Drugs
Formulario completo
(Lista de medicamentos cubiertos)
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
PLEASE READ:
This document contains information about the drugs we cover in the
Plans Service To Seniors (HMO) and OC Preferred Choice (HMO).
This formulary was updated on 08/23/2016.
For more recent information or other questions, please call
Inter Valley Health Plan’s Pharmacy Contact Center at 866-632-7890,
7:30 am to 8 pm, 7 days a week. TTY users should call 866-706-4757.
POR FAVOR LEA:
Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos
en los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO).
Este formulario fue actualizado el 08/23/2016.
Para obtener la información más reciente u otras preguntas, por favor
comuníquese con el Centro de contacto en Farmacia de
Inter Valley Health Plan al 866-632-7890, de 7:30 am a 8 pm,
los siete días de la semana. Los usuarios
de TTY pueden llamar al 866-706-4757.
Formulary ID 17195, Version 13
Formulary ID 17407, Version 8
H0545_FUY2017_048 Accepted
It’s Personal.
*Para el comienzo de la lengua española en la página 11
Table of Contents
What is the Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) or
Inter Valley Health Plan OC Preferred (HMO) Formulary?..................pg 2
Can the Formulary (drug list) change?.................................................pg 2
How do I use the Formulary?................................................................pg 3
What are generic drugs?.......................................................................pg 3
Are there any restrictions on my coverage?.........................................pg 3
What if my drug is not on the Formulary?...........................................pg 4
How do I request an exception to the Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan
OC PREFERRED (HMO) Formulary?........................................................pg 5
What do I do before I can talk to my doctor about changing my
drugs or requesting an exception?.......................................................pg 5
For more information............................................................................pg 6
Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) Copay Amounts...pg 7
Inter Valley Health Plan OC Preferred (HMO) Copay Amounts...........pg 8
Formulary (List of covered drugs).......................................................pg 20
Drugs Requiring Prior Authorization................................................pg 105
Drugs with Quantity Limits................................................................pg 110
Drugs Requiring Step Therapy..........................................................pg 121
Free First Fill Program........................................................................pg 123
Index of Drugs....................................................................................pg 128
1
NOTE TO EXISTING MEMBERS: This formulary
has changed since last year. Please review this
document to make sure that it still contains
the drugs you take.
When this drug list (formulary) refers to
“we,” “us,” or “our,” it means Inter Valley
Health Plan SERVICE TO SENIORS (HMO)
or Inter Valley Health Plan OC PREFERRED
(HMO). When it refers to “plan” or “our
plan,” it means Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO).
This document includes a list of drugs
(formulary) for our plan which is current as of
August 23, 2016. For an updated formulary,
please contact us. Our contact information,
along with the date we last updated the
formulary, appears on the front and back
cover pages.
You must generally use network pharmacies
to use your prescription drug benefit. Benefits,
formulary, pharmacy network, and/or copay­
ments/coinsurance may change on January 1,
2017, and from time to time during the year.
What is the Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or
Inter Valley Health Plan OC PREFERRED
(HMO) Formulary?
A formulary is a list of covered drugs selected
by Inter Valley Health Plan SERVICE TO SENIORS
(HMO) or Inter Valley Health Plan OC PREFERRED
(HMO) in consultation with a team of health
care providers, which represents the prescrip­
tion therapies believed to be a necessary part
of a quality treatment program. The Plan will
generally cover the drugs listed in our formulary
as long as the drug is medically necessary, the
prescription is filled at an Inter Valley Health
2
Plan network pharmacy, and other plan rules are
followed. For more information on how to fill
your prescriptions, please review your Evidence
of Coverage.
Can the Formulary (drug list) change?
Generally, if you are taking a drug on our 2017
formulary that was covered at the begin­ning
of the year, we will not discon­tinue or reduce
coverage of the drug during the 2017 coverage
year except when a new, less expensive generic
drug becomes available or when new adverse
information about the safety or effectiveness
of a drug is released. Other types of formulary
changes, such as removing a drug from our
formulary, will not affect members who are
currently taking the drug. It will remain available
at the same cost-sharing for those members
taking it for the remainder of the coverage year.
We feel it is important that you have continued
access for the remainder of the coverage year to
the formulary drugs that were available when
you chose our plan, except for cases in which
you can save additional money or we can ensure
your safety.
If we remove drugs from our formulary, add
prior authorization, quantity limits and/or step
therapy restrictions on a drug or move a drug
to a higher cost-sharing tier, we must notify
affected members of the change at least 60
days before the change becomes effective, or
at the time the member requests a refill of the
drug, at which time the member will receive a
60-day supply of the drug. If the Food and Drug
Administration deems a drug on our formulary
to be unsafe or the drug’s manufacturer removes
the drug from the market, we will immediately
remove the drug from our formulary and
provide notice to members who take the drug.
The enclosed formulary is current as of August
23, 2016. To get updated information about
the drugs covered by Inter Valley Health Plan,
please visit our web site at http://www.ivhp.
com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx or
call our Pharmacy Contact Center at 866-6327890, 7:30 am to 8 pm, 7 days a week. TTY users
should call 866-706-4757. Inter Valley Health
Plan provides updates to the Formulary in our
quarterly newsletter, InterView, or monthly
on our website at http://www.ivhp.com/Site/
PrescriptionDrugSearch.aspx.
How do I use the Formulary?
There are two ways to find your drug within
the formulary:
MEDICAL CONDITION
The formulary begins on page 20. The drugs
in this formulary are grouped into categories
depending on the type of medical conditions that
they are used to treat. For example, drugs used
to treat a heart condition are listed under the
category, “Cardiovascular Agents.” If you know
what your drug is used for, look for the category
name in the list that begins on page 20. Then
look under the category name for your drug.
ALPHABETICAL LISTING
If you are not sure what category to look under,
you should look for your drug in the Index
that begins on page 128. The Index provides
an alphabetical list of all drugs included in this
document. Both brand name drugs and generic
drugs are listed in the Index. Look in the Index
and find your drug. Next to your drug, you
will see the page number where you can find
coverage information. Turn to the page listed in
the Index and find the name of your drug in the
first column of the list.
What are generic drugs?
Inter Valley Health Plan SERVICE TO SENIORS
(HMO) or Inter Valley Health Plan OC PREFERRED
(HMO) covers both brand name drugs and
generic drugs. A generic drug is approved by the
FDA as having the same active ingredient as the
brand name drug. Generally, generic drugs cost
less than brand name drugs.
Are there any restrictions on my coverage?
Some covered drugs may have additional
requirements or limits on coverage. These
requirements and limits may include:
Prior Authorization: Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO) requires you
or your physician to get prior authorization for
certain drugs. This means that you will need
to get approval from us before you fill your
prescriptions. If you don’t get approval, we may
not cover the drug.
3
Quantity Limits: For certain drugs, Inter Valley
Health Plan SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter
Valley Health Plan OC PREFERRED (HMO) limits
the amount of the drug that the Plan will cover.
For example, Inter Valley Health Plan SERVICE
TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan
OC PREFERRED (HMO) provides 30 tablets per 30
days prescription for Atorvastatin. This may be
in addition to a standard one-month or threemonth supply.
Step Therapy: In some cases, Inter Valley Health
Plan SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO) requires you
to first try certain drugs to treat your medical
condition before we will cover another drug for
that condition. For example, if Drug 1 and Drug
2 both treat your medical condition, the Plan
may not cover Drug 2 unless you try Drug 1 first.
If Drug 1 does not work for you, the Plan will
then cover Drug 2.
You can find out if your drug has any addi­
tional requirements or limits by looking in
the formulary that begins on page 20. You
can also get more information about the
restrictions applied to specific covered drugs
by visiting our Web site. We have posted
online documents that explain our prior
authorization and step therapy restrictions.
You may also ask us to send you a copy. Our
contact information, along with the date we
last updated the formulary, appears on the
front and back cover pages.
You can ask us to make an exception to these
restrictions or limits or for a list of other,
similar drugs that may treat your health
condition. See the section, “How do I request
an exception to the Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO) formulary?”
4
on page 5 for information about how to
request an exception.
What if my drug is not on the Formulary?
If your drug is not included in this formulary (list
of covered drugs), you should first contact our
Pharmacy Specialist and ask if your drug is covered.
If you learn that Inter Valley Health Plan SERVICE
TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan
OC PREFERRED (HMO) does not cover your drug,
you have two options:
You can ask our Pharmacy Contact Center for a
list of similar drugs that are covered by the Plan.
When you receive the list, show it to your doctor
and ask him or her to prescribe a similar drug
that is covered by the Plan.
You can ask us to make an exception and cover
your drug. See below for information about how
to request an exception.
How do I request an exception to the
Inter Valley Health Plan SERVICE TO
SENIORS (HMO) or Inter Valley Health
Plan OC PREFERRED (HMO) Formulary?
You can ask us to make an exception to our
coverage rules. There are several types of
exceptions that you can ask us to make.
• You can ask us to cover a drug even if it is
not on our formulary. If approved, this drug
will be covered at a pre-determined costsharing level, and you would not be able to
ask us to provide the drug at a lower costsharing level.
• You can ask us to cover a formulary drug at
a lower cost-sharing level if this drug is not
on the specialty tier. If approved this would
lower the amount you must pay for your
drug.
• You can ask us to waive coverage restrictions
or limits on your drug. For example, for
certain drugs, Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO) limits the
amount of the drug that we will cover. If your
drug has a quantity limit, you can ask us to
waive the limit and cover a greater amount.
Generally, Inter Valley Health Plan SERVICE
TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan
OC PREFERRED (HMO) will only approve your
request for an exception if the alternative
drugs included on the plan’s formulary,
the lower cost-sharing drug or additional
utilization restrictions would not be as effective
in treating your condition and/or would cause
you to have adverse medical effects.
You should contact us to ask us for an initial
coverage decision for a formulary, tiering or
utilization restriction exception. When you
request a formulary, tiering or utilization
restriction exception you should submit a
statement from your prescriber or physician
supporting your request. Generally, we must
make our decision within 72 hours of getting
your prescriber’s supporting statement. You
can request an expedited (fast) exception if
you or your doctor believe that your health
could be seriously harmed by waiting up
to 72 hours for a decision. If your request
to expedite is granted, we must give you a
decision no later than 24 hours after we get
a supporting statement from your doctor or
other prescriber.
What do I do before I can talk to my
doctor about changing my drugs or
requesting an exception?
As a new or continuing member in our plan
you may be taking drugs that are not on our
formulary. Or, you may be taking a drug that
is on our formulary but your ability to get it
is limited. For example, you may need a prior
authorization from us before you can fill your
prescription. You should talk to your doctor to
decide if you should switch to an appropriate
drug that we cover or request a formulary
exception so that we will cover the drug
you take. While you talk to your doctor to
determine the right course of action for you,
we may cover your drug in certain cases during
the first 90 days you are a member of our plan.
For each of your drugs that is not on our
formulary or if your ability to get your drugs
is limited, we will cover a temporary 30-day
supply (unless you have a prescription written
for fewer days) when you go to a network
pharmacy. After your first 30-day supply, we
will not pay for these drugs, even if you have
been a member of the plan less than 90 days.
5
If you are a resident of a long-term care
facility, we will allow you to refill your
prescription until we have provided you with
a 91-day transition supply, consistent with
dispensing increment, (unless you have a
prescription written for fewer days). We will
cover more than one refill of these drugs for
the first 90 days you are a member of our
plan. If you need a drug that is not on our
formulary or if your ability to get your drugs
is limited, but you are past the first 90 days of
membership in our plan, we will cover a 31day emergency supply of that drug (unless you
have a prescription for fewer days) while you
pursue a formulary exception.
Exceptions are also available when you have
experienced a change in the level of care you
are receiving which requires you to transition
from one facility or treatment center to
another. Examples of situations in which you
would be eligible for the one-time temporary
fill exception when you are outside of the
three month effective date with the Plan are
as follows:
• If you are discharged from
the hospital and provided
a discharge list of
medications based upon
the Formulary of the
hospital.
• If you end your skilled
nursing facility Medicare
Part A stay (where
payments include all
pharmacy charges) and you
need to revert back to the
Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS
(HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED
(HMO) formulary.
6
• If you give up Hospice Status to revert back
to standard Medicare Part A and Part B
benefits.
• If you are discharged from Chronic
Psychiatric Hospitals with medication
regimens that are highly individualized.
All of these situations would warrant a
temporary one-time fill exception regardless
of your effective date with the Plan.
For more information
For more detailed information about your
Inter Valley Health Plan SERVICE TO SENIORS
(HMO) or Inter Valley Health Plan OC
PREFERRED (HMO) prescription drug coverage,
please review your Evidence of Coverage and
other plan materials.
If you have questions about Inter Valley
Health Plan SERVICE TO SENIORS (HMO)
or Inter Valley Health Plan OC PREFERRED
(HMO), please contact us. Our contact
information, along with the date we last
updated the formulary, appears on the front
and back cover pages.
If you have general questions about
Medicare prescription drug
coverage, please call Medicare
at 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) 24 hours a day/7
days a week. TTY users should
call 1-877-486-2048. Or, visit
http://www.medicare.gov.
Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) Copay Amounts
TIER
1
Preferred
Generic
$5 Copay
$15 Copay
$5 Copay
$10 Copay
$5 Copay
TIER
2
Generic
$12 Copay
$36 Copay
$12 Copay
$24 Copay
$12 Copay
TIER
3
Preferred
Brand
$47 Copay
$141 Copay
$47 Copay
$117.50 Copay
$47 Copay
TIER
4
Non-Preferred
Drug
25%
Coinsurance
25%
Coinsurance
25%
Coinsurance
25%
Coinsurance
25%
Coinsurance
TIER
5
Specialty Tier
33%
Coinsurance
N/A
33%
Coinsurance
N/A
33%
Coinsurance
TIER
6
Select Care
Drugs
$0 Copay
$0 Copay
$0 Copay
$0 Copay
$0 Copay
TIER
1
Preferred
Generic
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
TIER
2
Generic
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
TIER
3
Retail
Retail
Network LongMail-Order Out of Network
Copayment
Copayment
Term Care
Copayment
Copayment
/Coinsurance /Coinsurance
Cost-Sharing
/Coinsurance
/Coinsurance
(30 day Supply) (90 day Supply) (30 day Supply) (90-day supply) (30-day supply)*
Preferred
Brand
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
TIER
4
Drug Tier
Non-Preferred
Drug
**
**
**
**
**
TIER
5
$3700, the total yearly drug cost in the initial coverage limit paid by both you
and Inter Valley Health Plan
Specialty Tier
**
N/A
**
N/A
**
TIER
6
INITIAL
COVERAGE
LIMIT
Select Care
Drugs
**
**
**
**
**
COVERAGE GAP
CATASTROPHIC After your yearly out-of-pocket drug cost reach $4,950 you pay the greater of a
$3.30 copay for generic (including brand drugs treated as generic) and $8.25 for
COVERAGE
all other drugs, or a 5% coinsurance.
*You may have to pay more than your normal cost-sharing amount if you get your drugs at an
out of network pharmacy.
**You pay 51% for the total cost of the generic or 40% for the brand.
7
Inter Valley Health Plan OC Preferred (HMO) Copay Amounts
TIER
1
Preferred
Generic
$5 Copay
$15 Copay
$5 Copay
$10 Copay
$5 Copay
TIER
2
Generic
$15 Copay
$45 Copay
$15 Copay
$30 Copay
$15 Copay
TIER
3
Preferred
Brand
$39 Copay
$117 Copay
$39 Copay
$78 Copay
$39 Copay
TIER
4
Non-Preferred
Brand
$89 Copay
$267 Copay
$89 Copay
$178 Copay
$89 Copay
TIER
5
Specialty Tier
33%
Coinsurance
N/A
33%
Coinsurance
N/A
33%
Coinsurance
TIER
1
Preferred
Generic
$5 Copay
$15 Copay
$5 Copay
$10 Copay
$5 Copay
TIER
2
Retail
Retail
Network LongMail-Order Out of Network
Copayment
Copayment
Term Care
Copayment
Copayment
/Coinsurance /Coinsurance
Cost-Sharing
/Coinsurance
/Coinsurance
(30 day Supply) (90 day Supply) (30 day Supply) (90-day supply) (30-day supply)*
Generic
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
51%
Coinsurance
TIER
3
Drug Tier
Preferred
Brand
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
TIER
4
$3700, the total yearly drug cost in the initial coverage limit paid by both you
and Inter Valley Health Plan
Non-Preferred
Brand
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
40%
Coinsurance
TIER
5
INITIAL
COVERAGE
LIMIT
Specialty Tier
**
N/A
**
N/A
**
COVERAGE GAP
CATASTROPHIC After your yearly out-of-pocket drug cost reach $4,950 you pay the greater of a
COVERAGE
$3.30 copay for generic (including brand drugs treated as generic) and $8.25 for
all other drugs, or a 5% coinsurance.
*You may have to pay more than your normal cost-sharing amount if you get your drugs at an
out of network pharmacy.
**You pay 51% for the total cost of the generic or 40% for the brand.
8
Inter Valley Health Plan SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley
Health Plan OC PREFERRED (HMO) Formulary
The formulary that begins on page 20 provides coverage information about some of the drugs
covered by Inter Valley Health Plan SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan OC
PREFERRED (HMO). If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins
on page 128.
The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., ZETIA)
and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin).
The second column of the chart lists the alternate drug name (this is for reference only and if drug
name is in this column is NOT a covered benefit).
The third and fourth column of the chart lists the Tier number for each covered medication
depending on your plan. Please refer to page 7 for Inter Valley Health Plan SERVICE TO
SENIORS (HMO) copay chart or page 8 for the Inter Valley Health Plan OC PREFERRED (HMO)
copay chart. This copay chart will show you what the copayment is for each Tier.
The fifth column of the chart will show you if the listed medication has any special requirements
or limits. The information in the Requirements/Limits column tells you if Inter Valley Health Plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) or Inter Valley Health Plan OC PREFERRED (HMO) has any special
requirements for coverage of your drug.
The sixth column of the chart will show you the route of the listed medication.
The following explains the abbreviations used in the Formulary: PA-Prior Authorization;
QL‑Quantity Limits; ST-Step Therapy; Inj-Injection; TD-Transdermal; Rec-Rectal; Top-Topical; NSNasal; Vag-Vaginal; Inh-Inhalation; OP-Ophthalmic; OT-Otic; MT-Mucus Membrane Topical; SLSublingual; IR-Irrigation; BU-Buccal; TL-Translingual; NC-Not Covered; 90-90 days mail or retail
available.
Drugs marked with a “*” are the designated generic drugs offered in the Free First Fill
Program. See page 123 for complete details.
Drugs marked with “**” indicates the prescription drug is not normally covered in a Medicare
Prescription Drug Plan. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not
count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for
catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions,
you will not get any extra help to pay for this drug.
9
Contenido
¿Qué es el Formulario del plan Service To Seniors (HMO) u
OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?..........................pág. 12
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?...............pág. 12
¿Cómo uso el formulario?................................................................pág. 13
¿Qué son los medicamentos genéricos?..........................................pág. 13
¿Hay algunas restricciones en mi cobertura?..................................pág. 13
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?........pág. 14
¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan
SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO)
de Inter Valley Health Plan?.............................................................pág. 15
¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico
acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?.pág. 15
Para más información.......................................................................pág. 16
Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan........ pág. 17
Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan................... pág. 18
Formulario (lista de medicamentos cubiertos)................................pág. 20
Medicamentos que requieren autorización previa.......................pág. 105
Medicamentos con límites en la cantidad.....................................pág. 110
Medicamentos que requieren tratamiento en pasos ...................pág. 121
Free First Fill Program.....................................................................pág. 123
Índice de medicamentos.................................................................pág. 128
11
Nota para miembros existentes: Este formulario
ha cambiado desde el año pasado. Revise este
documento para asegurarse de que aún contiene
los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos decimos
“nosotros” o “nuestro”, nos referimos a los planes
Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de
Inter Valley Health Plan. Cuando decimos “plan”
o “nuestro plan”, nos referimos a los planes
Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de
Inter Valley Health Plan. Este documento incluye una lista de los
medicamentos (formulario) de nuestro plan, el
cual está vigente a partir del 23 de agosto de
2016. Para obtener un formulario actualizado,
comuníquese con nosotros. Nuestra información
de contacto, junto con la fecha en que
actualizamos el formulario por última vez, aparece
en la tapa y la contratapa.
Generalmente debe usar farmacias de la red
para acceder a su beneficio de medicamentos
recetados. Los beneficios, el formulario, la red de
farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro
pueden cambiar el 1 de enero de 2017, de vez en
cuando durante el año. ¿Qué es el Formulario del plan Service
To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO)
de Inter Valley Health Plan?
Un formulario es una lista de medicamentos
cubiertos seleccionados por los planes Service
To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de
Inter Valley Health Plan, en consulta con un
equipo de proveedores de atención de la salud,
que representa las terapias medicamentosas
consideradas como una parte necesaria de
un programa de tratamiento de calidad. El
Plan generalmente cubrirá los medicamentos
incluidos en nuestro formulario, siempre que el
medicamento sea médicamente necesario, se
surta en una farmacia de la red de Inter Valley
Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para
obtener más información sobre cómo obtener sus
medicamentos recetados, revise su Evidencia de
Cobertura. 12
¿Puede cambiar el formulario (lista de
medicamentos)?
Por lo general, si usted toma un medicamento
que aparece en nuestro formulario de 2017, el
cual estaba cubierto al comienzo del año, no
discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del
medicamento durante el año de cobertura 2017,
excepto cuando aparezca un nuevo medicamento
genérico menos costoso o cuando surja nueva
información adversa sobre la seguridad o eficacia
del medicamento. Otros tipos de cambios en
el formulario, tales como la eliminación de un
medicamento de nuestro formulario, no afectarán
a los miembros que actualmente estén tomando
el medicamento. Continuará estando disponible
con el mismo costo compartido para los miembros
que necesiten tomarlo por el resto del año de
cobertura. Consideramos que es importante que
tenga acceso continuo por el resto del año de
cobertura a los medicamentos del formulario que
estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,
excepto por los casos en los que puede ahorrar
más dinero o en que podemos garantizar su
seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario,
añadimos requisitos de autorización previa, límites
en la cantidad y/o restricciones de tratamiento
en pasos, o movemos un medicamento a un nivel
de costo compartido más alto, debemos notificar
el cambio a los miembros afectados al menos 60
días antes de que el cambio entre en vigencia
o en el momento en que el miembro solicite
una reposición del medicamento, momento en
el que el miembro recibirá un suministro del
medicamento para 60 días. Si la Administración
de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas
en inglés) considera que un medicamento que
aparece en nuestro formulario no es seguro, o el
fabricante del medicamento lo retira del mercado,
lo quitaremos inmediatamente de nuestro
formulario y avisaremos por adelantado a los
miembros que lo estén tomando. El formulario adjunto es vigente a partir del 23
de agosto de 2016. Para obtener información
actualizada acerca de los medicamentos cubiertos
por Inter Valley Health Plan, visite nuestro sitio web
en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.
aspx o llame a nuestro Centro de contacto en
Farmacia al 866-632-7890, de 7:30 a.m. a 8 p.m.,
los siete días de la semana Los usuarios de TTY
866-706-4757. Inter Valley Health Plan proporciona
actualizaciones del Formulario en nuestro boletín
trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en http://
www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx.
¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en
el formulario: AFECCIÓN MÉDICA
El formulario comienza en la página 20.
En este formulario, los medicamentos están
agrupados en categorías, dependiendo del tipo
de afecciones médicas para las que se usan. Por
ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar
un problema cardiaco figuran bajo la categoría
“Medicamentos cardiovasculares”. Si sabe para
qué se usa su medicamento, busque el nombre de
la categoría en la lista que comienza en la página
20 Luego busque bajo el nombre de la categoría
de su medicamento. LISTADO ALFABÉTICO
Si usted no está seguro en qué categoría buscar,
busque su medicamento en el Índice que comienza
en la página 128. En el Índice se presenta una
lista alfabética de todos los medicamentos que
se incluyen en este documento y contiene tanto
medicamentos de marca como genéricos. Busque
en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado
de su medicamento, verá el número de la página
donde puede encontrar información sobre la
cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice
y busque el nombre de su medicamento en la
primera columna.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los planes Service To Seniors (HMO) y OC
Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan
cubren medicamentos de marca y medicamentos
genéricos. La FDA aprueba los medicamentos
genéricos por tener el mismo ingrediente activo
que el medicamento de marca. Generalmente, los
medicamentos genéricos cuestan menos que los de
marca.
¿Hay algunas restricciones en mi
cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener
requisitos adicionales o límites en la cobertura.
Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Los planes Service To
Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter
Valley Health Plan requieren que usted o su
médico obtengan autorización previa para ciertos
medicamentos. Esto significa que usted necesitará
obtener nuestra aprobación antes de obtener sus
medicamentos con receta. Si usted no obtiene la
aprobación, es posible que su medicamento no
esté cubierto. Límites en la cantidad: Para ciertos
medicamentos, los planes Service To Seniors
13
(HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley
Health Plan limitan la cantidad de medicamento
que será cubierta por el Plan. Por ejemplo, los
planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred
(HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona
30 comprimidos por cada receta de 30 días
de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un
suministro regular para un mes o tres meses. Tratamiento en pasos: En algunos casos, los
planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred
(HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que
usted primero pruebe ciertos medicamentos para
tratar su condición médica antes de que cubramos
otro medicamento para esa condición. Por
ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan
su condición médica, el Plan podría no cubrir
el medicamento 2 a menos que usted primero
pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no
le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2. Usted puede averiguar si su medicamento tiene
requisitos adicionales o límites consultando el
formulario que comienza en la página 20.
También puede obtener más información sobre las
restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos
específicos visitando nuestro sitio web. Hemos
publicado los documentos en línea que explican
sus restricciones de autorización y de tratamiento
escalonado. Usted también puede solicitar que
le enviemos una copia. Nuestra información de
contacto, junto con la fecha en que actualizamos el
formulario por última vez, aparece en la tapa y la
contratapa.
Puede pedirnos que hagamos una excepción a
estas restricciones o límites o solicitar una lista de
otros medicamentos similares que pueden tratar
su afección médica. Vea la sección titulada “¿Cómo
solicito una excepción al formulario de Service
To Seniors (HMO) o de OC Preferred (HMO) de
Inter Valley Health Plan?” en la página 15 para
información acerca de cómo solicitar una excepción.
14
¿Qué ocurre si mi medicamento no figura
en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en este
formulario (lista de medicamentos cubiertos),
deberá primero comunicarse con nuestro Equipo
de Especialistas de Farmacia y preguntar si su
medicamento está cubierto. Si le dicen que Inter Valley Health Plan Service To
Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) no cubren su
medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir al Equipo de Centro
de contacto de Farmacia una lista de los
medicamentos similares cubiertos por el plan.
Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y
pídale que le recete un medicamento similar que
esté cubierto por el Plan.
Puede pedirnos que hagamos una excepción y
cubramos su medicamento. Vea más adelante
información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción
al Formulario del plan SERVICE
TO SENIORS (HMO) o del plan OC
PREFERRED (HMO) de Inter Valley
Health Plan?
Usted puede pedirnos hacer una excepción a
sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de
excepciones que nos puede pedir.
• Puede pedirnos que cubramos su medicamento,
incluso si no figura en nuestro formulario. Si
esto se aprueba, cubriremos el medicamento a
un nivel de costo compartido predeterminado
y no podrá pedirnos que le proporcionemos el
medicamento a un nivel de costo compartido
menor. • Puede pedirnos que cubramos un medicamento
del formulario a un nivel de costo compartido
menor si ese medicamento no está en el nivel de
especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto
que deberá pagar por su medicamento.
• Puede pedirnos que renunciemos a las
restricciones de la cobertura o a los límites
en su medicamento. Por ejemplo, para
ciertos medicamentos, los planes Service To
Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter
Valley Health Plan, limitan la cantidad de
medicamento que será cubierta por el Plan. Si
hay un límite en la cantidad de su medicamento,
puede pedirnos que renunciemos al límite y
cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, los planes Service To Seniors (HMO)
y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health
Plan únicamente aprobarán una excepción si los
medicamentos alternativos que se incluyen en
el formulario del plan, el medicamento con un
costo compartido menor o las restricciones de uso
adicionales no serían tan eficaces para tratar su
condición médica y/o le causarían efectos médicos
adversos. Comuníquese con nosotros para pedirnos una
decisión de cobertura inicial para una excepción al
formulario, a los niveles o una restricción del uso.
Cuando solicite una excepción al formulario, al
nivel del medicamento o a una restricción del uso,
deberá presentar una declaración de su médico
que respalde su pedido. Generalmente, debemos
tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas
de recibir la declaración de respaldo del médico
que le recetó el medicamento. Puede solicitar una
excepción acelerada (rápida) si usted o su médico
consideran que su salud podría verse gravemente
afectada por esperar hasta 72 horas para obtener
la decisión. Si accedemos a su pedido de una
decisión acelerada, debemos darle una decisión no
más de 24 horas después de obtener la declaración
de respaldo de su médico o de otro profesional
que le recetó el medicamento. ¿Qué debo hacer antes de que pueda
hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Si ya es miembro de nuestro plan o es un
miembro nuevo, usted podría estar tomando
medicamentos que no son parte de nuestro
formulario. O quizás esté tomando un
medicamento que es parte de nuestro formulario
pero su capacidad para obtenerlo es limitada.
Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos
una autorización previa antes de poder obtener
su medicamento recetado. Hable con su médico
para decidir si debe cambiar de medicamento
a un medicamento apropiado que cubrimos o
solicitar una excepción al formulario para que
cubramos el medicamento que usted toma.
Mientras habla con su médico para determinar
el curso de acción indicado para usted, podemos
cubrir su medicamento en ciertos casos durante
los primeros 90 dias de su afiliación a nuestro
plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no
sea parte de nuestro formulario, o si tiene
una capacidad limitada para obtener sus
medicamentos, cubriremos un suministro
provisorio para 30 días (a menos que tenga una
receta escrita para menos días) cuando vaya a
una farmacia de la red. Después de su primer
suministro para 30 días, no pagaremos estos
medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan
durante menos de 90 días. 15
Si usted reside en un centro de atención de
larga duración, le permitiremos que reponga
sus medicamentos recetados hasta que le
hayamos proporcionado un suministro de
transición para 91 días que sea consistente
con el incremento dispensado (a menos que
tenga una receta escrita para menos días).
Cubriremos más de una reposición de estos
medicamentos durante los primeros 90 días
si es miembro de nuestro plan. Si necesita
un medicamento que no es parte de nuestro
formulario o tiene una capacidad limitada para
obtener sus medicamentos, pero ya han pasado
los primeros 90 días de su afiliación a nuestro
plan, cubriremos un suministro de emergencia
de ese medicamento para 31 días (a menos que
tenga una receta para menos días) mientras
trata de conseguir una excepción al formulario. También se hacen excepciones cuando usted
ha tenido un cambio en el nivel de la atención
que está recibiendo, lo cual requiere que pase
de un establecimiento o centro de tratamiento
a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las
que usted sería elegible para una única excepción
provisoria a la reposición cuando está fuera de
la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley
Health Plan son los siguientes: • Si le dan de alta del hospital y
le proporcionan una lista de
medicamentos para el alta
en base al formulario del
hospital. • Si usted termina su estancia
de la Parte A de Medicare
en un centro de enfermería
especializada (en la que los
pagos incluyen todos los
cargos de farmacia) y necesita
regresar al Formulario del
plan Service To Seniors (HMO)
o del plan OC Preferred
(HMO) de Inter Valley
Health Plan. 16
• Si renuncia al estado de cuidados paliativos para
regresar a los beneficios regulares de la Parte A
y de la Parte B de Medicare. • Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico
para Pacientes Crónicos con regímenes de
medicamentos altamente individualizados.
Todas estas situaciones justificarían una única
excepción provisoria a la reposición,
independien-temente de su fecha de vigencia en
el Plan. Para más información Para obtener información más detallada acerca de
su cobertura de medicamentos recetados de los
planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred
(HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor revise
su Evidencia de Cobertura y otros materiales del
plan. Si tiene dudas acerca de los planes Service To
Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter
Valley Health Plan, por favor comuníquese con
nosotros. Nuestra información de contacto, junto
con la fecha en que actualizamos el formulario por
última vez, aparece en la tapa y la contratapa.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1‑800633-4227) las 24 horas del día,
los siete días de la semana. Los
usuarios de TTY pueden llamar al
1-877-486-2048. O visite el sitio
web http://www.medicare.gov.
Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan
$3700, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura
inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.
Costo compartido Pedidos por
para atención de correo
Copago
/Coseguro
larga duración de
(Suministro
la red (Suministro
para 90 días)
para 30 días)
Copago fuera de
la red/Coseguro
(suministro
de 30 días)*
Medicamentos
genéricos
preferidos
Medicamentos
Copago de $12 Copago de $36 Copago de $12 Copago de $24 Copago de $12
genéricos
Medicamentos
de marca
Copago de $47 Copago de $141 Copago de $47 Copago de $117.50 Copago de $47
preferidos
Medicamentos
25% de
25% de
25% de
25% de
25% de
de marca no
coseguro
coseguro
coseguro
coseguro
coseguro
preferidos
Especialidad
Nivel
Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
33% de
coseguro
N/A
33% de
coseguro
N/A
33% de
coseguro
Medicamentos
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
de especialidad
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
51% de
coseguro
40% de
coseguro
40% de
coseguro
40% de
coseguro
40% de
coseguro
40% de
coseguro
Medicamentos
de marca no
preferidos
**
**
**
**
**
Especialidad
Nivel
**
N/A
**
N/A
**
Medicamentos
de especialidad
**
**
**
**
**
NIVEL 3
NIVEL 2
51% de
coseguro
NIVEL 4
PERIODO SIN
COBERTURA
Medicamentos
genéricos
preferidos
Medicamentos
genéricos no
preferidos
Medicamentos
de marca
preferidos
NIVEL NIVEL 6
5
NIVEL 1
NIVEL NIVEL 5
6
NIVEL 4
NIVEL 1
Minorista
Copago
/Coseguro
(Suministro
para 90 días)
NIVEL 2
Minorista
Copago
/Coseguro
(Suministro
para 30 días)
NIVEL 3
LÍMITE DE LA
COBERTURA
INICIAL
Nivel del
medicamento
COBERTURA
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,950, usted paga un copago
CONTRA RIESGOS de $3.30 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como
CATASTRÓFICOS genéricos) y $8.25 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.
*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera
de la red.
** Usted paga el 51% del costo total de los medicamentos genéricos o el 40% de los de marca.
17
Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan
LÍMITE DE LA
COBERTURA
INICIAL
Medicamentos
genéricos
preferidos
Medicamentos
genéricos
Medicamentos
de marca
preferidos
Medicamentos
de marca no
preferidos
Medicamentos
de especialidad
Minorista
Copago
/Coseguro
(Suministro
para 30 días)
Minorista Costo compartido Pedidos por
Copago
para atención
correo
/Coseguro de larga duración
Copago
(Suministro
de la red
/Coseguro
para 90 días)
(Suministro
(Suministro
para 30 días)
para 90 días)
Copago fuera de
la red
/Coseguro
(suministro
de 30 días)*
Copago de $5
Copago de
$15
Copago de $15
Copago de
Copago de $15
$45
Copago de $39
Copago de
Copago de $39 Copago de $78 Copago de $39
$117
Copago de $89
Copago de
Copago de $89
$267
33% de
coseguro
Copago de $15
Copago de
$178
Copago de $89
N/A
33%
Coseguro
NIVEL 2
Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
Medicamentos
genéricos no
preferidos
Usted paga
51%
Usted paga
51%
Usted paga
51%
Usted paga
51%
NIVEL 3
Copago de
$15
33% de
coseguro
Copago de
$30
Medicamentos
de marca
preferidos
Usted paga
40%
Usted paga
40%
Usted paga
40%
Usted paga
Usted paga 40%
40%
NIVEL 4
PERIODO SIN
COBERTURA
Medicamentos
genéricos
Copago de $5
preferidos
N/A
Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5
Medicamentos
de marca no
preferidos
Usted paga
40%
Usted paga
40%
Usted paga
40%
Usted paga
Usted paga 40%
40%
NIVEL 5
NIVEL 1
NIVEL 5
NIVEL 4
NIVEL 3
NIVEL 2
NIVEL 1
Nivel del
medicamento
$3700, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cober­
tura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.
Medicamentos
de especialidad
**
N/A
**
N/A
Usted paga
51%
**
COBERTURA
Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,950, usted paga un copago
CONTRA RIESGOS de $3.30 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como
CATASTRÓFICOS genéricos) y $8.25 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.
*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red.
** Usted paga el 51% del costo total de los medicamentos genéricos o el 40% de los de marca.
18
Formulario de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred
(HMO) de Inter Valley Health Plan. El formulario que comienza en la página 20 proporciona información de cobertura
sobre algunos de los medicamentos cubiertos por el plan Service To Seniors (HMO) o el
plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si tiene problemas para localizar su
medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 128. La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de
marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están
escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin).
La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo
como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio
cubierto).
La tercera y cuarta columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto
dependiendo de su plan de. Por favor, consulte la página 17 para ver la tabla de copagos
del plan Service To Seniors (HMO) o la página 18 para ver la tabla de copagos del plan OC
Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago
para cada nivel.
La quinta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial
o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si los planes Service To
Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan tienen algún requisito
especial para cubrir su medicamento.
La sexta columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista.
Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización
previa;QL‑: Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; Inj: Inyectable; TD: Transdérmico;
Rec: Rectal; Top: Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico;
MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual;
NC‑Descubierto; 90‑90 days mail or retail available.
La marca “*” en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en
el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página 123 para los detalles completos. La marca “**” en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no
está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted
paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos
(es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos
catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos
recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. 19
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
ANALGESICS / ANALGÉSICOS
Analgesics, Other
but/apap/caf cap
but/apap/caf cap codeine
but/apap/caf tab
but/asa/caff cap
butal/apap tab 50-325mg
butalbital - acetaminophen - caffeine
FIORICET - CODEINE
butalbital - acetaminophen - caffeine
butalbital - aspirin - caffeine
butalbital - acetaminophen
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
celecoxib cap 100mg
CELEBREX
celecoxib cap 200mg
CELEBREX
celecoxib cap 400mg
CELEBREX
celecoxib cap 50mg
CELEBREX
diclofen pot tab 50mg
CATAFLAM
diclofenac tab 100mg er
VOLTAREN - XR
diclofenac tab 25mg dr
VOLTAREN
diclofenac tab 50mg dr
VOLTAREN
diclofenac tab 75mg dr
VOLTAREN
diflunisal tab 500mg
diflunisal
etodolac cap 200mg
LODINE
etodolac cap 300mg
LODINE
etodolac er tab 400mg
LODINE XL
etodolac er tab 500mg
LODINE XL
etodolac er tab 600mg
LODINE XL
etodolac tab 400mg
LODINE
etodolac tab 500mg
LODINE
fenoprofen tab 600mg
FENOPROFEN
flurbiprofen tab 100mg
ANSAID
flurbiprofen tab 50mg
ANSAID
ibuprofen sus 100/5ml *
MOTRIN
ibuprofen tab 400mg *
MOTRIN
ibuprofen tab 600mg *
MOTRIN
ibuprofen tab 800mg *
MOTRIN
meclofen sod cap 100mg
meclofenamate
meclofen sod cap 50mg
meclofenamate
meloxicam tab 15mg *
MOBIC
meloxicam tab 7.5mg *
MOBIC
nabumetone tab 500mg
RELAFEN
nabumetone tab 750mg
RELAFEN
20
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
(QL)
(QL)
32
33
34
35
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Please go to page 7 or 8 to confirm copays, to find the meaning of symbols or abbreviations go to page 9.
Por favor, vea la página 17 u 18 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 19.
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
naproxen dr tab 375mg
naproxen dr tab 500mg
naproxen sod tab 275mg
naproxen sod tab 550mg
naproxen sus 125/5ml
naproxen tab 250mg
naproxen tab 375mg
naproxen tab 500mg
piroxicam cap 10mg
piroxicam cap 20mg
sulindac tab 150mg
sulindac tab 200mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
NAPROSYN
NAPROSYN
ANAPROX
ANAPROX DS
NAPROSYN
NAPROXYN
NAPROSYN
NAPROSYN
FELDENE
FELDENE
CLINORIL
CLINORIL
Opioid Analgesics, Long-acting
fentanyl dis 100mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 12mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 25mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 37.5mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 50mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 62.5mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 75mcg/hr
DURAGESIC
fentanyl dis 87.5mcg/hr
DURAGESIC
hydromorphon tab 12mg er
EXALGO
hydromorphon tab 16mg er
EXALGO
levorphanol tab 2mg
LEVO-DROMORAN
methadone inj 10mg/ml
methadone
morphine sul tab 100mg er
MS CONTIN
morphine sul tab 15mg er
MS CONTIN
morphine sul tab 200mg er
MS CONTIN
morphine sul tab 30mg er
MS CONTIN
morphine sul tab 60mg er
MS CONTIN
OXYCONTIN TAB 10MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 15MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 20MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 30MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 40MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 60MG CR
oxycodone er
OXYCONTIN TAB 80MG CR
oxycodone er
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
1
1
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
(QL)
(QL)
(QL)
48
49
50
51
(QL)
52
53
(QL)
54
55
56
57
(QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
TD
TD
TD
TD
TD
TD
TD
TD
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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21
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Opioid Analgesics, Short-acting
apap/codeine sol 120-12/5ml
TYLENOL WITH CODEINE SOLN
apap/codeine tab 300-15mg
TYLENOL WITH CODEINE
apap/codeine tab 300-30mg
TYLENOL WITH CODEINE
apap/codeine tab 300-60mg
TYLENOL WITH CODEINE
butorphanol sol 10mg/ml
butorphanol
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML
morphine
DURAMORPH INJ 1MG/ML
morphine
endocet tab 10-325mg
ENDOCET, PERCOCET
endocet tab 5-325mg
ENDOCET, PERCOCET
endocet tab 7.5-325mg
ENDOCET, PERCOCET
fentanyl ot loz 1200mcg
ACTIQ
fentanyl ot loz 1600mcg
ACTIQ
fentanyl ot loz 200mcg
ACTIQ
fentanyl ot loz 400mcg
ACTIQ
fentanyl ot loz 600mcg
ACTIQ
fentanyl ot loz 800mcg
ACTIQ
hydroco/apap tab 10-325mg
NORCO
hydroco/apap tab 5-300mg
XODOL
hydroco/apap tab 5-325mg
NORCO
hydroco/apap tab 7.5-300mg
XODOL
hydroco/apap tab 7.5-325mg
NORCO
hydromorphon inj 500/50ml
DILAUDID
hydromorphon liq 1mg/ml
DILAUDID
hydromorphon tab 2mg
DILAUDID
hydromorphon tab 4mg
DILAUDID
hydromorphon tab 8mg
DILAUDID
hydromorphon tab 8mg er
EXALGO
morphine sul sol 100/5ml
morphine
morphine sul sol 10mg/5ml
morphine soln
morphine sul sol 20mg/5ml
morphine soln
morphine sul tab 15mg
morphine
morphine sul tab 30mg
morphine
nalbuphine inj 10mg/ml
NUBAIN
nalbuphine inj 20mg/ml
NUBAIN
oxycod/apap tab 10-325mg
ENDOCET, PERCOCET
oxycod/apap tab 2.5-325mg
PERCOCET
oxycod/apap tab 5-325mg
ENDOCET, PERCOCET
oxycod/apap tab 7.5-325mg
ENDOCET, PERCOCET
oxycodone cap 5mg
ROXICODONE
22
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
Route/
Ruta
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
(QL)
(QL)
(QL)
95
96
97
98
(QL)
99
100
101
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
102
103
104
105
106
107
108
109
110
Oral
Oral
Oral
Oral
NS
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
BU
BU
BU
BU
BU
BU
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
oxycodone con 100/5ml
oxycodone tab 10mg
oxycodone tab 15mg
oxycodone tab 20mg
oxycodone tab 30mg
oxycodone tab 5mg
tramadl/apap tab 37.5-325mg
tramadol hcl tab 50mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
ROXICODONE
ROXICODONE
ROXICODONE
ROXICODONE
ROXICODONE
ROXICODONE
ULTRCET
ULTRAM
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
111
112
113
114
115
116
117
118
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANESTHETICS / ANESTÉSICOS
Local Anesthetics
lido/prilocn cre 2.5-2.5%
lidocaine gel 2% jelly
lidocaine gel 2% jelly
lidocaine inj 0.5%
lidocaine inj 2%
lidocaine oin 5%
lidocaine pad 5%
lidocaine sol 2% visc
lidocaine sol 4%
EMLA
lidocaine
XYLOCAINE
XYLOCAINE
XYLOCAINE
XYLOCAINE
LIDODERM
XYLOCAINE
XYLOCAINE
119
120
121
(PA)
(PA)
122
123
124
(PA) (QL)
125
126
127
Top
Top
Top
Inj
Inj
Top
Top
MT
Top
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS /
TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADICCIÓN
Alcohol Deterrents/Anti-craving
acampro cal tab 333mg
acamprosate
disulfiram tab 250mg
ANTABUSE
disulfiram tab 500mg
ANTABUSE
2
2
2
2
2
2
Opioid Dependence Treatments
buprenorphin inj 0.3mg/ml
BUPRENEX
buprenorphin sub 2mg
SUBUTEX
buprenorphin sub 8mg
SUBUTEX
SUBOXONE MIS 12-3MG
buprenorphine - naloxone
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
buprenorphine - naloxone
SUBOXONE MIS 4-1MG
buprenorphine - naloxone
SUBOXONE MIS 8-2MG
buprenorphine - naloxone
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
4
4
4
4
128
129
130
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
131
132
133
134
135
136
137
Oral
Oral
Oral
Inj
SL
SL
SL
SL
SL
SL
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23
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Opioid Reversal Agents
naloxone inj 1mg/ml
naltrexone tab 50mg
NARCAN
naltrexone
3
2
2
2
Smoking Cessation Agents
buproban tab 150mg
CHANTIX PAK 0.5& 1MG
CHANTIX PAK 1MG
CHANTIX TAB 0.5MG
CHANTIX TAB 1MG
NICOTROL NS SPR 10MG/ML
bupropion
varenicline
varenicline
varenicline
varenicline
nicotine
2
3
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
Route/
Ruta
138
139
140
141
142
143
144
145
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
NS
ANTIBACTERIALS / ANTIBACTERIANOS
24
Aminoglycosides
amikacin inj 500/2ml
gentam/nacl inj 100mg
gentam/nacl inj 80mg
gentamicin cre 0.1%
gentamicin oin 0.1%
neomycin tab 500mg
paromomycin cap 250mg
streptomycin inj 1gm
TOBRADEX OIN 0.3-0.1%
tobramycin inj 80mg/2ml
tobramycin sol 0.3%
amikacin
GENTAMICIN
GENTAMICIN
gentamicin
gentamicin
NEOMYCIN
PARAMOMYCIN
streptomycin
tobramycin - dexamethasone
tobramycin
TOBREX
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
Antibacterials, Other
acetic acid sol 2%
baciim inj 50000unt
bacitracin oin
BACTROBAN OIN NASAL 2%
chloramphen inj 1gm
clindamycin aer 1%
clindamycin cap 150mg
clindamycin cap 300mg
clindamycin cre 2%
ACETIC ACID
BACITRACIN
bacitracin
mupirocin
chloramphenicol
CLEOCIN-T
CLEOCIN
CLEOCIN
CLEOCIN
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
146
147
148
149
150
151
152
(PA)
153
154
(PA)
155
156
157
(PA)
158
159
160
(PA)
161
162
163
164
165
Inj
Inj
Inj
Top
Top
Oral
Oral
Inj
OP
Inj
OP
OT
Inj
OP
NS
Inj
Top
Oral
Oral
Vag
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
clindamycin gel 1%
clindamycin inj 300mg
clindamycin inj 600mg
clindamycin lot 1%
clindamycin pad 1%
clindamycin sol 1%
colistimeth inj 150mg
CUBICIN SOL 500MG
linezolid inj 2mg/ml
LINEZOLID SUS 100/5ML
LINEZOLID TAB 600MG
methenam hip tab 1gm
metron/nacl inj 500mg
metronidazol cre 0.75%
metronidazol gel 0.75%
metronidazol gel 0.75%
metronidazol gel 1%
metronidazol lot 0.75%
metronidazol tab 250mg
metronidazol tab 500mg
mupirocin oin 2%
neo/poly gu sol 40/ml
nitrofur mac cap 50mg
nitrofurantn cap 100mg
SYNERCID INJ 500MG
trimethoprim tab 100mg
TYGACIL INJ 50MG
vancomycin cap 125mg
vancomycin cap 250mg
vancomycin inj 1000mg
vancomycin inj 500mg
CLEOCIN-T
CLEOCIN
CLEOCIN
CLEOCIN-T
CLEOCIN-T
CLEOCIN-T
colistimethate
daptomycin
ZYVOX
ZYVOX
ZYVOX
HIPREX
FLAGYL
metronidazole
METROGEL-VAG, VANDAZOLE
metronidazole
FLAGYL
metronidazole
FLAGYL
FLAGYL
BACTROBAN
NEOSPORIN GU
MACRODANTIN
MACROBID
dalfopristin - quinupristin
PROLOPRIM
tigecycline
VANCOCIN
VANCOCIN
VANCOMYCIN
VANCOCIN
2
4
4
2
2
2
2
5
4
4
4
2
2
2
4
2
2
2
1
1
2
2
2
2
5
2
5
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
5
2
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
5
2
5
2
2
2
2
Beta-lactam, Cephalosporins
cefaclor cap 250mg
cefaclor cap 500mg
cefaclor er tab 500mg
cefadroxil cap 500mg
cefadroxil sus 250/5ml
cefadroxil sus 500/5ml
cefadroxil tab 1gm
CECLOR
CECLOR
CECLOR
DURICEF
DURICEF
DURICEF
DURICEF
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
166
167
168
169
170
171
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
172
173
174
175
176
177
(PA)
178
179
181
180
182
183
184
185
186
187
(PA)
(PA)
(PA)
188
189
190
191
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
Top
Inj
Inj
Top
Top
Top
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Top
Vag
Top
Top
Top
Oral
Oral
Top
IR
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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25
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
26
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
cefazolin inj 1gm
cefazolin inj 500mg
cefdinir cap 300mg
cefdinir sus 125/5ml
cefdinir sus 250/5ml
cefepime inj 1gm
cefepime inj 2gm
cefoxitin inj 1gm
cefoxitin inj 2gm
cefpodo prox sus 100/5ml
cefpodo prox sus 50mg/5ml
cefpodoxime tab 100mg
cefpodoxime tab 200mg
cefprozil sus 125/5ml
cefprozil sus 250/5ml
cefprozil tab 250mg
cefprozil tab 500mg
ceftriaxone inj 1gm
ceftriaxone inj 250mg
ceftriaxone inj 2gm
ceftriaxone inj 500mg
cefuroxime inj 1.5gm
cefuroxime inj 7.5gm
cefuroxime inj 750mg
cefuroxime tab 250mg
cefuroxime tab 500mg
cephalexin cap 250mg
cephalexin cap 500mg
cephalexin sus 125/5ml
cephalexin sus 250/5ml
cephalexin tab 250mg
cephalexin tab 500mg
SUPRAX CAP 400MG
TEFLARO INJ 400MG
TEFLARO INJ 600MG
ANCEF
ANCEF
OMNICEF
OMNICEF
OMNICEF
MAXIPIME
MAXIPIME
MEFOXIN
MEFOXIN
VANTIN
VANTIN
VANTIN
VANTIN
CEFZIL
CEFZIL
CEFZIL
CEFZIL
ROCEPHIN
ROCEPHIN
ROCEPHIN
ROCEPHIN
ZINACEF
ZINACEF
ZINACEF
CEFTIN
CEFTIN
KEFLEX
KEFLEX
KEFLEX
KEFLEX
KEFLEX
KEFLEX
cefixime
ceftaroline
ceftaroline
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
1
1
1
2
1
1
3
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
3
5
5
(PA)
(PA)
Beta-lactam, Other
aztreonam inj 1gm
imipenem/cil inj 250mg
imipenem/cil inj 500mg
AZACTAM
PRIMAXIN IV
PRIMAXIN IV
2
4
4
2
2
2
(PA)
(PA)
(PA)
Route/
Ruta
204
205
206
207
208
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
(PA)
(PA)
237
238
239
240
241
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
meropenem inj 500mg
Beta-lactam, Penicillins
amox-pot cla tab er
amox/k clav chw 200mg
amox/k clav chw 400mg
amox/k clav sus 200/5ml
amox/k clav sus 250/5ml
amox/k clav sus 400/5ml
amox/k clav sus 600/5ml
amox/k clav tab 250-125mg
amox/k clav tab 500-125mg
amox/k clav tab 875mg
amoxicillin cap 250mg
amoxicillin cap 500mg
amoxicillin chw 125mg
amoxicillin chw 250mg
amoxicillin sus 125/5ml
amoxicillin sus 200/5ml
amoxicillin sus 250/5ml
amoxicillin sus 400/5ml
amoxicillin tab 500mg
amoxicillin tab 875mg
amp-sulbacta inj 1.5gm
amp-sulbacta inj 15gm
amp-sulbacta inj 3gm
ampicillin cap 250mg
ampicillin cap 500mg
AMPICILLIN INJ 125MG
ampicillin inj 1gm
ampicillin sus 125/5ml
ampicillin sus 250/5ml
BICILLIN C-R INJ 1200000
BICILLIN C-R INJ 900/300
BICILLIN L-A INJ 1200000
BICILLIN L-A INJ 2400000
BICILLIN L-A INJ 600000
dicloxacill cap 250mg
dicloxacill cap 500mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
MERREM
2
2
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AUGMENTIN
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
AMOXIL
UNASYN
UNASYN
UNASYN
ampicillin
ampicillin
ampicillin
ampicillin
ampicillin
ampicillin
penicillin g benzathine - penicillin g
procaine
penicillin g benzathine - penicillin g
procaine
penicillin g benzathine
penicillin g benzathine
penicillin g benzathine
DYCIL, DYNAPEN
DYCIL, DYNAPEN
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
1
1
1
1
1
1
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
2
2
4
4
4
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA)
Route/
Ruta
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
(PA)
(PA)
(PA)
263
264
265
266
267
(PA)
(PA)
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
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27
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
28
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
nafcillin inj 1gm
pen g sod inj 5000000
penicilln gk inj 5mu
penicilln vk sol 125/5ml
penicilln vk sol 250/5ml
penicilln vk tab 250mg
penicilln vk tab 500mg
piper/tazoba inj 3-0.375gm
piper/tazoba inj 4-0.5gm
nafcillin
pen g sod
penicillin g
VEETIDS
VEETIDS
VEETIDS
VEETIDS
ZOSYN
ZOSYN
2
2
2
1
1
1
1
4
4
2
2
2
1
1
1
1
2
2
(PA)
(PA)
(PA)
Cystic Fibrosis Agents
TOBI NEB 300/5ML
tobramycin neb 300/5ml
tobramycin
TOBI
5
5
5
5
(PA)
(PA)
Macrolides
AZASITE SOL 1%
azithromycin inj 500mg
azithromycin sus 100/5ml
azithromycin sus 200/5ml
azithromycin tab 250mg
azithromycin tab 500mg
azithromycin tab 600mg
clarithromyc sus 125/5ml
clarithromyc sus 250/5ml
clarithromyc tab 250mg
clarithromyc tab 500mg
clarithromyc tab 500mg er
ery pad 2%
ery-tab tab 250mg ec
ery-tab tab 333mg ec
ery-tab tab 500mg ec
erythrocin inj 500mg
erythrocin tab 250mg
erythromycin gel 2%
erythromycin oin
erythromycin sol 2%
erythromycin tab 250mg bs
erythromycin tab 500mg bs
azithromycin
ZITHROMAX
ZITHROMAX
ZITHROMAX
ZITHROMAX
ZITHROMAX
ZITHROMAX
BIAXIN
BIAXIN
BIAXIN
BIAXIN
BIAXIN XL
ERY
erythromycin
erythromycin
erythromycin
ERYTHROCIN
ERYTHROCIN
ERYGEL
ROMYCIN
ERYGEL
ERY-TAB, E.E.S.
ERY-TAB, E.E.S.
3
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Route/
Ruta
279
280
281
282
283
284
285
(PA)
(PA)
286
287
288
289
290
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
291
292
293
294
295
296
297
298
(QL)
(QL)
(QL)
299
300
301
302
303
304
305
(PA)
306
307
308
309
310
311
312
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inh
Inh
OP
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Top
OP
Top
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Quinolones
BESIVANCE SUS 0.6%
ciprofloxacn inj 200mg
ciprofloxacn inj 400mg
ciprofloxacn sol 0.3%
ciprofloxacn sus 250mg/5ml
ciprofloxacn sus 500mg/5ml
ciprofloxacn tab 1000mg
ciprofloxacn tab 100mg
ciprofloxacn tab 250mg
ciprofloxacn tab 500mg
ciprofloxacn tab 500mg er
ciprofloxacn tab 750mg
gatifloxacin sol 0.5%
levoflox/d5w inj 500/100ml
levoflox/d5w inj 750/150ml
levofloxacin inj 25mg/ml
levofloxacin sol 0.5%
levofloxacin sol 25mg/ml
levofloxacin tab 250mg
levofloxacin tab 500mg
levofloxacin tab 750mg
moxifloxacin tab 400mg
ofloxacin dro 0.3%
ofloxacin dro 0.3%
ofloxacin tab 400mg
VIGAMOX DRO 0.5%
besifloxacin
CIPRO
CIPRO I.V.
CILOXAN
CIPRO
CIPRO
CIPRO XR
CIPRO
CIPRO
CIPRO
CIPRO XR
CIPRO
ZYMAXID
LEVAQUIN/D5W
LEVAQUIN/D5W
LEVAQUIN
QUIXIN
LEVAQUIN
LEVAQUIN
LEVAQUIN
LEVAQUIN
AVELOX
FLOXIN OTIC
OCUFLOX
FLOXIN
moxifloxacin
3
4
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
2
1
1
1
4
2
2
2
3
3
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
3
Sulfonamides
silver sulfa cre 1%
smz-tmp inj 400-80/5ml
smz-tmp sus 200-40/5ml
smz-tmp tab 400-80mg
smz/tmp ds tab 800-160mg
sod sulfacet sol 10%
ssd cre 1%
sulfacet sod oin 10%
sulfacetamid sus 10%
SILVADENE - SSD
BACTRIM, SEPTRA
BACTRIM, SEPTRA
BACTRIM, SEPTRA
BACTRAM DS, SEPTRA DS
BLEPH-10
SILVADENE - SSD
BLEPH-10
KLARON
3
1
1
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
313
314
(PA)
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
(PA)
326
327
(PA)
328
329
330
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
331
332
333
334
336
335
337
338
339
(PA)
340
341
342
343
344
345
346
347
OP
Inj
Inj
OP
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
OP
Inj
Inj
Inj
OP
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
OT
OP
Oral
OP
Top
Inj
Oral
Oral
Oral
OP
Top
OP
Top
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29
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
sulfadiazine tab 500mg
sulfadiazine
1
1
Tetracyclines
demeclocycl tab 150mg
demeclocycl tab 300mg
doxy 100 inj 100mg
doxycyc mono cap 100mg
doxycycl hyc cap 100mg
doxycycl hyc cap 50mg
doxycycl hyc inj 100mg
doxycycline cap 150mg
doxycycline cap 75mg
minocycline cap 100mg
minocycline cap 50mg
minocycline cap 75mg
minocycline tab 100mg
minocycline tab 135mg er
minocycline tab 45mg er
minocycline tab 50mg
minocycline tab 75mg
minocycline tab 90mg er
DECLOMYCIN
DECLOMYCIN
vibramycin
MONODOX
doxycycline
doxycycline
vibramycin
doxycycline
doxycycline
MINOCIN
MINOCIN
MINOCIN
DYNACIN
SOLODYN
SOLODYN
DYNACIN
DYNACIN
SOLODYN
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
348
349
350
351
352
353
354
(PA)
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTICONVULSANTS / ANTIESPASMÓDICOS
Anticonvulsants, Other
levetiraceta inj 10mg/ml
levetiraceta inj 15mg/ml
levetiraceta inj 5mg/ml
levetiraceta sol 100mg/ml
levetiraceta tab 1000mg
levetiraceta tab 250mg
levetiraceta tab 500mg
levetiraceta tab 500mg er
levetiraceta tab 750mg
levetiraceta tab 750mg er
levetiracetm inj 500/5ml
POTIGA TAB 200MG
POTIGA TAB 300MG
POTIGA TAB 400MG
POTIGA TAB 50MG
30
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA
KEPPRA XR
KEPPRA
KEPPRA XR
KEPPRA
ezogabine
ezogabine
ezogabine
ezogabine
367
368
369
370
371
372
373
(QL)
374
375
(QL)
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
376
377
378
379
380
381
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
KEPPRA
levetiracetam
levetiracetam
levetiracetam
levetiracetam
2
4
4
4
4
2
4
4
4
4
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN CAP 300MG
methsuximide
ethosuximide cap 250mg
ZARONTIN
ethosuximide sol 250/5ml
ZARONTIN
LYRICA CAP 100MG
pregabalin
LYRICA CAP 150MG
pregabalin
LYRICA CAP 200MG
pregabalin
LYRICA CAP 225MG
pregabalin
LYRICA CAP 25MG
pregabalin
LYRICA CAP 300MG
pregabalin
LYRICA CAP 50MG
pregabalin
LYRICA CAP 75MG
pregabalin
LYRICA SOL 20MG/ML
pregabalin
zonisamide cap 100mg
ZONEGRAN
zonisamide cap 25mg
ZONEGRAN
zonisamide cap 50mg
ZONEGRAN
4
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
4
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clonazep odt tab 0.125mg
KLONOPIN ODT
clonazep odt tab 0.25mg
KLONOPIN ODT
clonazep odt tab 0.5mg
KLONOPIN ODT
clonazep odt tab 1mg
KLONOPIN ODT
clonazep odt tab 2mg
KLONOPIN ODT
clonazepam tab 0.5mg
KLONOPIN
clonazepam tab 1mg
KLONOPIN
clonazepam tab 2mg
KLONOPIN
cloraz dipot tab 15mg
TRANXENE
cloraz dipot tab 3.75mg
TRANXENE
cloraz dipot tab 7.5mg
TRANXENE
DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG
diazepam gel
DIASTAT ACDL GEL 5-10MG
diazepam gel
DIASTAT PED GEL 2.5M GEL
diazepam gel
diazepam con 5mg/ml
VALIUM
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
2
roweepra tab 500mg
SPRITAM TAB 1000MG
SPRITAM TAB 250MG
SPRITAM TAB 500MG
SPRITAM TAB 750MG
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
382
383
384
385
386
387
388
389
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
(QL)
(QL)
(QL)
407
408
409
410
411
412
413
(QL)
(QL)
(QL)
414
415
416
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Rec
Rec
Rec
Oral
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31
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
diazepam sol 1mg/ml
diazepam tab 10mg
diazepam tab 2mg
diazepam tab 5mg
divalproex cap 125mg
divalproex tab 125mg dr
divalproex tab 250mg dr
divalproex tab 250mg er
divalproex tab 500mg dr
divalproex tab 500mg er
FYCOMPA TAB 10MG
FYCOMPA TAB 12MG
FYCOMPA TAB 2MG
FYCOMPA TAB 4MG
FYCOMPA TAB 6MG
FYCOMPA TAB 8MG
gabapentin cap 100mg
gabapentin cap 300mg
gabapentin cap 400mg
gabapentin sol 250/5ml
gabapentin tab 600mg
gabapentin tab 800mg
GABITRIL TAB 12MG
GABITRIL TAB 16MG
lorazepam tab 0.5mg
lorazepam tab 1mg
lorazepam tab 2mg
ONFI SUS 2.5MG/ML
ONFI TAB 10MG
ONFI TAB 20MG
phenobarb elx 20mg/5ml
phenobarb tab 100mg
phenobarb tab 15mg
phenobarb tab 16.2mg
phenobarb tab 30mg
phenobarb tab 32.4mg
phenobarb tab 60mg
PHENOBARB TAB 64.8MG
PHENOBARB TAB 97.2MG
primidone tab 250mg
primidone tab 50mg
SABRIL POW 500MG
32
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
VALIUM
VALIUM
VALIUM
VALIUM
DEPAKOTE
DEPAKOTE
DEPAKOTE
DEPAKOTE
DEPAKOTE
DEPAKOTE
perampanel
perampanel
perampanel
perampanel
perampanel
perampanel
NEURONTIN
NEURONTIN
NEURONTIN
NEURONTIN
NEURONTIN
NEURONTIN
tiagabine
tiagabine
ATIVAN
ATIVAN
ATIVAN
clobazam
clobazam
clobazam
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
phenobarbital
MYSOLINE
MYSOLINE
vigabatrin
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
4
4
4
2
3
3
2
3
2
3
2
2
1
1
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
4
4
4
2
3
3
2
3
2
3
2
2
1
1
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
(QL)
458
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Please go to page 7 or 8 to confirm copays, to find the meaning of symbols or abbreviations go to page 9.
Por favor, vea la página 17 u 18 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 19.
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
SABRIL TAB 500MG
tiagabine tab 2mg
tiagabine tab 4mg
valproate inj 100mg/ml
valproic acd cap 250mg
valproic acd syp 250/5ml
vigabatrin
GABITRIL
GABITRIL
DEPAKENE
DEPAKENE
DEPAKENE
5
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
2
Glutamate Reducing Agents
felbamate sus 600/5ml
felbamate tab 400mg
felbamate tab 600mg
lamotrigine chw 25mg
lamotrigine chw 5mg
lamotrigine tab 100mg
lamotrigine tab 100mg odt
lamotrigine tab 150mg
lamotrigine tab 200mg
lamotrigine tab 200mg odt
lamotrigine tab 25mg
lamotrigine tab 25mg odt
lamotrigine tab 50mg odt
topiramate cap 15mg
topiramate cap 25mg
topiramate tab 100mg
topiramate tab 200mg
topiramate tab 25mg
topiramate tab 50mg
FELBATOL
FELBATOL
FELBATOL
LAMICTAL CHEWABLE
LAMICTAL CHEWABLE
LAMICTAL
LAMICTAL ODT
LAMICTAL
LAMICTAL
LAMICTAL ODT
LAMICTAL
LAMICTAL ODT
LAMICTAL ODT
TOPAMAX
TOPAMAX
TOPAMAX
TOPAMAX
TOPAMAX
TOPAMAX
2
2
2
1
1
1
4
1
1
4
1
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Sodium Channel Agents
APTIOM TAB 200MG
APTIOM TAB 400MG
APTIOM TAB 600MG
APTIOM TAB 800MG
BANZEL SUS 40MG/ML
BANZEL TAB 200MG
BANZEL TAB 400MG
carbamazepin cap 100mg er
carbamazepin cap 200mg er
carbamazepin cap 300mg er
eslicarbazepine
eslicarbazepine
eslicarbazepine
eslicarbazepine
rufinamide
rufinamide
rufinamide
TEGRETOL XR
TEGRETOL XR
TEGRETOL XR
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
Route/
Ruta
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
(90)
470
471
(90)
(90)
472
473
474
(90)
475
476
477
478
479
480
481
482
483
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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33
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
carbamazepin chw 100mg
carbamazepin sus 100/5ml
carbamazepin tab 100mg er
carbamazepin tab 200mg
carbamazepin tab 200mg er
carbamazepin tab 400mg er
DILANTIN CAP 100MG
DILANTIN CAP 30MG
DILANTIN CHW 50MG
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
epitol tab 200mg
EQUETRO CAP 100MG
EQUETRO CAP 200MG
EQUETRO CAP 300MG
oxcarbazepin sus 300mg/5ml
oxcarbazepin tab 150mg
oxcarbazepin tab 300mg
oxcarbazepin tab 600mg
OXTELLAR XR TAB 150MG
OXTELLAR XR TAB 300MG
OXTELLAR XR TAB 600MG
PEGANONE TAB 250MG
phenytoin chw 50mg
phenytoin ex cap 100mg
phenytoin ex cap 200mg
phenytoin ex cap 300mg
phenytoin sus 125/5ml
VIMPAT INJ 200MG/20ML
VIMPAT SOL 10MG/ML
VIMPAT TAB 100MG
VIMPAT TAB 150MG
VIMPAT TAB 200MG
VIMPAT TAB 50MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
TEGRETOL
TEGRETOL
TEGRETOL
TEGRETOL
TEGRETOL XR
TEGRETOL XR
phenytoin
phenytoin
phenytoin
phenytoin
TEGRETOL
carbamazepine sr
carbamazepine sr
carbamazepine sr
TRILEPTAL
TRILEPTAL
TRILEPTAL
TRILEPTAL
oxcarbazepine
oxcarbazepine
oxcarbazepine
ethotoin
DILANTIN CHEWABLE
DILANTIN
DILANTIN
DILANTIN
DILANTIN
lacosamide
lacosamide
lacosamide
lacosamide
lacosamide
lacosamide
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
4
1
1
1
3
2
4
4
4
2
2
2
2
4
4
4
4
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
1
1
1
3
2
4
4
4
2
2
2
2
4
4
4
4
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
(QL)
(QL)
(QL)
505
506
507
508
509
510
511
(QL)
(QL)
(QL)
512
513
514
515
516
517
518
519
520
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
521
522
523
524
525
526
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIDEMENTIA AGENTS / AGENTES PARA LA DEMENCIA
Antidementia Agents, Other
ergoloid mes tab 1mg
34
ergoloid mesylates
4
2
527
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Cholinesterase Inhibitors
donepezil tab 10mg
donepezil tab 10mg odt
donepezil tab 5mg
donepezil tab 5mg odt
galantamine cap 16mg er
galantamine cap 24mg er
galantamine cap 8mg er
galantamine sol 4mg/ml
galantamine tab 12mg
galantamine tab 4mg
galantamine tab 8mg
rivastigmine cap 1.5mg
rivastigmine cap 3mg
rivastigmine cap 4.5mg
rivastigmine cap 6mg
rivastigmine dis 13.3/24
rivastigmine dis 4.6mg/24
rivastigmine dis 9.5mg/24
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
ARICEPT
ARICEPT ODT
ARICEPT
ARICEPT ODT
RAZADYNE ER
RAZADYNE ER
RAZADYNE ER
REMINYL, RAZADYNE
REMINYL, RAZADYNE
REMINYL, RAZADYNE
REMINYL, RAZADYNE
EXELON
EXELON
EXELON
EXELON
EXELON
EXELON
EXELON
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist
MEMANT TITRA PAK 5-10MG
memantine
memantine hc sol 2mg/ml
NAMENDA
MEMANTINE TAB HCL 10MG
memantine
memantine tab hcl 5mg
NAMENDA
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
1
4
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
2
2
2
2
3
2
3
2
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
5
5
4
4
4
4
4
4
4
5
5
2
2
2
2
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
TD
TD
TD
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIDEPRESSANTS / ANTIDEPRESIVOS
Antidepressants, Other
ABILIFY MAIN INJ 300MG
ABILIFY MAIN INJ 400MG
aripiprazole tab 10mg
aripiprazole tab 10mg odt
aripiprazole tab 15mg
aripiprazole tab 20mg
aripiprazole tab 2mg
aripiprazole tab 30mg
aripiprazole tab 5mg
aripiprazole
aripiprazole
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
ABILIFY
550
551
552
553
554
555
556
557
558
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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35
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
bupropion tab 100mg
bupropion tab 100mg sr
bupropion tab 150mg sr
bupropion tab 200mg sr
bupropion tab 75mg
bupropn hcl tab 150mg xl
bupropn hcl tab 300mg xl
maprotiline tab 25mg
maprotiline tab 50mg
maprotiline tab 75mg
mirtazapine tab 15mg
mirtazapine tab 15mg odt
mirtazapine tab 30mg
mirtazapine tab 30mg odt
mirtazapine tab 45mg
mirtazapine tab 45mg odt
mirtazapine tab 7.5mg
olanza/fluox cap 12-25mg *
olanza/fluox cap 12-50mg *
olanza/fluox cap 3-25mg *
olanza/fluox cap 6-25mg *
olanza/fluox cap 6-50mg *
perphen/amit tab 2-10mg
perphen/amit tab 2-25mg
perphen/amit tab 4-10mg
perphen/amit tab 4-25mg
perphen/amit tab 4-50mg
quetiapine tab 100mg
quetiapine tab 200mg
quetiapine tab 25mg
quetiapine tab 300mg
quetiapine tab 400mg
quetiapine tab 50mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
WELLBUTRIN
WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR
WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR
WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR
WELLBUTRIN
WELLBUTRIN XL
WELLBUTRIN XL
LUDIOMIL
LUDIOMIL
LUDIOMIL
REMERON
REMERON
REMERON
REMERON
REMERON
REMERON
REMERON
SYMBYAX
SYMBYAX
SYMBYAX
SYMBYAX
SYMBYAX
perphenazine - amitriptyline
perphenazine - amitriptyline
perphenazine - amitriptyline
perphenazine - amitriptyline
perphenazine - amitriptyline
SEROQUEL
SEROQUEL
SEROQUEL
SEROQUEL
SEROQUEL
SEROQUEL
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM DIS 12MG/24HR
selegiline
EMSAM DIS 6MG/24HR
selegiline
EMSAM DIS 9MG/24HR
selegiline
MARPLAN TAB 10MG
isocarboxazid
phenelzine tab 15mg
NARDIL
36
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
5
5
5
4
1
5
5
5
4
1
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
TD
TD
TD
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
tranylcyprom tab 10mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
PARNATE
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
597
Oral
SSRIs/SNRIs-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake
Inhibitors
BRINTELLIX TAB 10MG
vortioxetine
4
4
(QL)
Oral
BRINTELLIX TAB 20MG
vortioxetine
4
4
(QL)
Oral
BRINTELLIX TAB 5MG
vortioxetine
4
4
(QL)
Oral
citalopram sol 10mg/5ml *
CELEXA
1
1
(QL)
Oral
citalopram tab 10mg *
CELEXA
1
1
(90) (QL)
Oral
citalopram tab 20mg *
CELEXA
1
1
(90) (QL)
Oral
citalopram tab 40mg *
CELEXA
1
1
(90) (QL)
Oral
DULOXETINE CAP 20MG
desvenlafaxine er
2
2
(QL)
Oral
duloxetine cap 30mg
CYMBALTA
2
2
(QL)
Oral
duloxetine cap 40mg
IRENKA
2
2
(QL)
Oral
duloxetine cap 60mg
CYMBALTA
2
2
(QL)
Oral
escitalopram sol 5mg/5ml
LEXAPRO
1
1
(QL)
Oral
escitalopram tab 10mg
LEXAPRO
1
1
(QL)
Oral
escitalopram tab 20mg
LEXAPRO
1
1
(QL)
Oral
escitalopram tab 5mg
LEXAPRO
1
1
(QL)
Oral
FETZIMA CAP 120MG
levomilnacipran
3
3
(QL)
Oral
FETZIMA CAP 20MG
levomilnacipran
3
3
(QL)
Oral
FETZIMA CAP 40MG
levomilnacipran
3
3
(QL)
Oral
FETZIMA CAP 80MG
levomilnacipran
3
3
(QL)
Oral
FETZIMA CAP TITRATION
levomilnacipran
3
3
(QL)
Oral
fluoxetine cap 10mg
PROZAC
1
1
(QL)
Oral
fluoxetine cap 20mg
PROZAC
1
1
(QL)
Oral
fluoxetine cap 40mg
PROZAC
1
1
(QL)
Oral
fluoxetine sol 20mg/5ml
PROZAC
1
2
Oral
fluoxetine tab 10mg
PROZAC
1
1
(QL)
Oral
fluoxetine tab 20mg
PROZAC
1
1
Oral
fluvoxamine tab 100mg
LUVOX
2
2
(QL)
Oral
fluvoxamine tab 25mg
LUVOX
2
2
(QL)
Oral
fluvoxamine tab 50mg
LUVOX
2
2
(QL)
Oral
KHEDEZLA TAB 100MG ER
desvenlafaxine er
4
4
(QL)
Oral
KHEDEZLA TAB 50MG ER
desvenlafaxine er
4
4
(QL)
Oral
nefazodone tab 100mg
SERZONE
2
2
Oral
nefazodone tab 150mg
SERZONE
2
2
Oral
nefazodone tab 200mg
SERZONE
2
2
Oral
nefazodone tab 250mg
SERZONE
2
2
Oral
nefazodone tab 50mg
SERZONE
2
2
Oral
paroxetine tab 10mg *
PAXIL
1
1
(QL)
Oral
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
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37
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
38
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
paroxetine tab 20mg *
paroxetine tab 30mg *
paroxetine tab 40mg *
PAXIL SUS 10MG/5ML
PRISTIQ TAB 100MG
PRISTIQ TAB 25MG
PRISTIQ TAB 50MG
sertraline con 20mg/ml
sertraline tab 100mg
sertraline tab 25mg
sertraline tab 50mg
trazodone tab 100mg
trazodone tab 150mg
trazodone tab 300mg
trazodone tab 50mg
venlafaxine cap 150mg er *
venlafaxine cap 37.5 er *
venlafaxine cap 75mg er *
venlafaxine tab 100mg
venlafaxine tab 150mg er
venlafaxine tab 225mg er
venlafaxine tab 25mg
venlafaxine tab 37.5 er
venlafaxine tab 37.5mg
venlafaxine tab 50mg
venlafaxine tab 75mg
venlafaxine tab 75mg er
VIIBRYD KIT STARTER
VIIBRYD TAB 10MG
VIIBRYD TAB 20MG
VIIBRYD TAB 40MG
PAXIL
PAXIL
PAXIL
paroxetine
desvenlafaxine
desvenlafaxine
desvenlafaxine
ZOLOFT
ZOLOFT
ZOLOFT
ZOLOFT
DESYREL,OLEPTRO
DESYREL,OLEPTRO
DESYREL,OLEPTRO
DESYREL,OLEPTRO
EFFEXOR ER
EFFEXOR ER
EFFEXOR ER
EFFEXOR
EFFEXOR ER
EFFEXOR ER
EFFEXOR
EFFEXOR XR
EFFEXOR
EFFEXOR
EFFEXOR
EFFEXOR ER
vilazodone
vilazodone
vilazodone
vilazodone
1
1
1
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
4
4
2
4
2
2
2
4
4
4
4
4
1
1
1
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
Tricyclics
amitriptylin tab 100mg
amitriptylin tab 10mg
amitriptylin tab 150mg
amitriptylin tab 25mg
amitriptylin tab 50mg
amitriptylin tab 75mg
amoxapine tab 100mg
ELAVIL
ELAVIL
ELAVIL
ELAVIL
ELAVIL
ELAVIL
ASENDIN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
(QL)
(QL)
(QL)
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
amoxapine tab 150mg
amoxapine tab 25mg
amoxapine tab 50mg
clomipramine cap 25mg
clomipramine cap 50mg
clomipramine cap 75mg
desipramine tab 100mg
desipramine tab 10mg
desipramine tab 150mg
desipramine tab 25mg
desipramine tab 50mg
desipramine tab 75mg
doxepin hcl cap 100mg
doxepin hcl cap 10mg
doxepin hcl cap 150mg
doxepin hcl cap 25mg
doxepin hcl cap 50mg
doxepin hcl cap 75mg
doxepin hcl con 10mg/ml
imipram hcl tab 10mg
imipram hcl tab 25mg
imipram hcl tab 50mg
nortriptylin cap 10mg
nortriptylin cap 25mg
nortriptylin cap 50mg
nortriptylin cap 75mg
nortriptylin sol 10mg/5ml
protriptylin tab 10mg
protriptylin tab 5mg
trimipramine cap 100mg
trimipramine cap 25mg
trimipramine cap 50mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
ASENDIN
ASENDIN
ASENDIN
ANAFRANIL
ANAFRANIL
ANAFRANIL
NORPRAMIN
NORPRAMIN
NORPRAMIN
NORPRAMIN
NORPRAMIN
NORPRAMIN
SINEQUAN
SINEQUAN
SINEQUAN
SINEQUAN
SINEQUAN
SINEQUAN
SINEQUAN
TOFRANIL
TOFRANIL
TOFRANIL
PAMELOR
PAMELOR
PAMELOR
PAMELOR
PAMELOR
VIVACTIL
VIVACTIL
SURMONTIL
SURMONTIL
SURMONTIL
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIEMETICS / ANTIEMÉTICOS
Antiemetics, Other
chlorpromaz tab 100mg
chlorpromaz tab 10mg
chlorpromaz tab 200mg
chlorpromaz tab 25mg
chlorpromaz tab 50mg
compro sup 25mg
THORAZINE
THORAZINE
THORAZINE
THORAZINE
THORAZINE
prochlorperazine
705
706
707
708
709
710
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Rec
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39
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
40
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
diphenhydram elx 12.5/5ml
diphenhydram inj 50mg/ml
meclizine tab 12.5mg
meclizine tab 25mg
metoclopram inj 5mg/ml
metoclopram sol 5mg/5ml
metoclopram tab 10mg
metoclopram tab 5mg
perphenazine tab 16mg
perphenazine tab 2mg
perphenazine tab 4mg
perphenazine tab 8mg
prochlorper inj 5mg/ml
prochlorper sup 25mg
prochlorper tab 10mg
prochlorper tab 5mg
promethazine inj 25mg/ml
promethazine tab 12.5mg
TRANSDERM-SC DIS 1MG
BENADRYL
BENADRYL
ANTIVERT
ANTIVERT
REGLAN
REGLAN
REGLAN
REGLAN
TRILAFON
TRILAFON
TRILAFON
TRILAFON
COMPAZINE
COMPRO
COMPAZINE
COMPAZINE
PHENERGAN
PHENERGAN
scopolamine transdermal patch
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
2
4
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
(QL)
Emetogenic Therapy Adjuncts
ANZEMET TAB 100MG
ANZEMET TAB 50MG
dronabinol cap 10mg
dronabinol cap 2.5mg
dronabinol cap 5mg
EMEND CAP 125MG
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
granisetron inj 0.1mg/ml
granisetron inj 1mg/ml
granisetron tab 1mg
ondansetron inj 4mg/2ml
ondansetron sol 4mg/5ml
ondansetron tab 24mg
ondansetron tab 4mg
ondansetron tab 4mg odt
ondansetron tab 8mg
ondansetron tab 8mg odt
dolasetron
dolasetron
MARINOL
MARINOL
MARINOL
aprepitant
aprepitant
aprepitant
KYTRIL
KYTRIL
KYTRIL
ZOFRAN
ZOFRAN
ZOFRAN
ZOFRAN
ZOFRAN ODT
ZOFRAN
ZOFRAN ODT
4
4
5
4
4
3
3
3
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
4
4
5
2
2
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Route/
Ruta
711
(PA)
712
713
714
(PA)
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
(PA)
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
Oral
Inj
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Rec
Oral
Oral
Inj
Oral
TD
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
ANTIFUNGALS / ANTIMICÓTICOS
Antifungals
ABELCET INJ 5MG/ML
AMBISOME INJ 50MG
amphotericin inj 50mg
CANCIDAS INJ 50MG
CANCIDAS INJ 70MG
ciclopirox cre 0.77%
ciclopirox gel 0.77%
ciclopirox sha 1%
ciclopirox sol 8%
ciclopirox sus 0.77%
clotrimazole cre 1%
clotrimazole sol 1%
clotrimazole tro 10mg
econazole cre 1%
ERAXIS INJ 100MG
fluconazole sus 10mg/ml
fluconazole sus 40mg/ml
fluconazole tab 100mg
fluconazole tab 150mg
fluconazole tab 200mg
fluconazole tab 50mg
fluconazole/ inj dex 400mg
flucytosine cap 250mg
flucytosine cap 500mg
griseofulvin sus 125/5ml
griseofulvin tab micr 500
itraconazole cap 100mg
ketoconazole cre 2%
ketoconazole sha 2%
ketoconazole tab 200mg
miconazole 3 sup 200mg
NATACYN SUS 5%
NOXAFIL SUS 40MG/ML
nyamyc pow 100000
nystat/triam cre
nystat/triam oin
nystatin cre 100000
nystatin oin 100000
amphotericin b liposomal
amphotericin b liposomal 4 mg/ml
FUNGIZONE
caspofungin
caspofungin
LOPROX
LOPROX
LOPROX
PENLAC
LOPROX
LOTRIMIN
clotrimazole
MYCELEX
SPECTAZOLE
anidulafungin
DIFLUCAN
DIFLUCAN
DIFLUCAN
DIFLUCAN
DIFLUCAN
DIFLUCAN
DIFLUCAN/DEX
ANCOBON
ANCOBON
GRIFULVIN V
GRIFULVIN V
SPORANOX
NIZORAL
NIZORAL
NIZORAL
MICONAZOLE
natamycin
posaconazole
nystatin
NYSTATIN - TRIAMCINOLONE
NYSTATIN - TRIAMCINOLONE
MYCOSTATIN
MYCOSTATIN
5
5
2
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
4
5
2
2
2
2
2
2
2
5
5
2
2
4
2
2
2
2
4
5
1
4
4
1
1
5
5
2
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
2
2
2
2
2
2
2
5
5
2
2
2
2
2
2
2
4
5
1
2
2
1
1
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
(PA)
762
763
764
765
766
767
768
(PA)
769
770
771
772
773
(PA)
774
775
776
777
(QL)
778
779
(PA) (QL)
780
781
782
783
784
785
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
MT
Top
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Top
Oral
Vag
OP
Oral
Top
Top
Top
Top
Top
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41
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
nystatin pow 100000
nystatin sus 100000
nystatin tab 500000
nystop pow 100000
terbinafine tab 250mg
terconazole cre 0.4%
terconazole cre 0.8%
terconazole sup 80mg
voriconazole inj 200mg
voriconazole sus 40mg/ml
voriconazole tab 200mg
voriconazole tab 50mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
MYCOSTATIN
NYSTATIN
NYSTATIN
MYCOSTATIN
LAMISIL
TERAZOL, ZAZOLE
TERAZOL, ZAZOLE
TERAZOL, ZAZOLE
VFEND
VFEND
VFEND
VFEND
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
1
1
1
1
2
2
2
2
2
4
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
2
5
5
5
2
2
3
2
2
2
2
3
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
786
787
788
789
(QL)
790
791
792
(QL)
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
793
794
795
796
797
Top
MT
Oral
Top
Oral
Vag
Vag
Vag
Inj
Oral
Oral
Oral
ANTIGOUT AGENTS / AGENTES ANTIGOTA
Antigout Agents
allopurinol tab 100mg
allopurinol tab 300mg
COLCRYS TAB 0.6MG
proben/colch tab 500-0.5mg
probenecid tab 500mg
ZYLOPRIM
ZYLOPRIM
colchicine
COLCHICINE - PROBENECID
PROBENECID
798
799
(QL)
800
801
802
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIMIGRAINE AGENTS / AGENTES ANTIJAQUECOSOS
Ergot Alkaloids
ergomar sub 2mg
migergot sup 2/100
MIGRANAL SPR 4MG/ML
ergotamine
caffeine-ergotamine
dihydroergotamine nasal spray
2
4
4
2
2
4
Prophylactic
timolol mal tab 10mg
timolol mal tab 20mg
timolol mal tab 5mg
BLOCADREN
BLOCADREN
BLOCADREN
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists
rizatriptan tab 10mg
MAXALT
rizatriptan tab 10mg odt
MAXALT
rizatriptan tab 5mg
MAXALT
rizatriptan tab 5mg odt
MAXALT
42
803
804
(QL)
805
806
807
808
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
809
810
811
812
SL
Rec
NS
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
sumatriptan inj 6mg/0.5ml
sumatriptan tab 100mg
sumatriptan tab 25mg
sumatriptan tab 50mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
IMITREX
IMITREX
IMITREX
IMITREX
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
813
814
815
816
Inj
Oral
Oral
Oral
ANTIMYASTHENIC AGENTS / AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR
Parasympathomimetics
GUANIDINE TAB 125MG
MESTINON SYP 60MG/5ML
pyridostigm tab 60mg
guanidine
pyridostigmine
MESTINON
4
4
2
4
4
2
817
818
819
Oral
Oral
Oral
ANTIMYCOBACTERIALS / ANTIMICOBACTERIANOS
Antimycobacterials, Other
atovaquone sus 750/5ml
dapsone tab 100mg
dapsone tab 25mg
MEPRON
dapsone
dapsone
4
2
2
2
2
2
(PA)
Antituberculars
CAPASTAT SUL INJ 1GM
ethambutol tab 100mg
ethambutol tab 400mg
isoniazid syp 50mg/5ml
isoniazid tab 100mg
isoniazid tab 300mg
PRIFTIN TAB 150MG
pyrazinamide tab 500mg
rifabutin cap 150mg
rifampin cap 150mg
rifampin cap 300mg
rifampin inj 600 mg
RIFATER TAB
SIRTURO TAB 100MG
TRECATOR TAB 250MG
capreomycin
MYAMBUTOL
MYAMBUTOL
TUBIZID
TUBIZID
TUBIZID
rifapentine
PYRAZINAMIDE
MYCOBUTIN
RIFADIN
RIFADIN
RIFADIN
isoniazid - rifampin
bedaquiline
ethionamide
4
2
2
2
2
2
4
2
4
2
2
2
4
5
4
4
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
4
5
4
(PA)
Sulfonamides
PASER GRA 4GM
aminosalicylic acid
2
2
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
(PA)
834
835
(PA)
836
837
838
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
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43
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
ANTINEOPLASTICS / ANTINEOPLÁSICOS
44
Alkylating Agents
cyclophosph cap 25mg
cyclophosph cap 50mg
GLEOSTINE CAP 100MG
GLEOSTINE CAP 10MG
GLEOSTINE CAP 40MG
GLEOSTINE CAP 5MG
HEXALEN CAP 50MG
LEUKERAN TAB 2MG
MATULANE CAP 50MG
CYTOXAN
CYTOXAN
lomustine
lomustine
lomustine
lomustine
altretamine
chlorambucil
procarbazine
3
3
4
4
4
4
5
3
5
4
4
3
3
3
3
5
4
5
(PA)
(PA)
Antiandrogens
bicalutamide tab 50mg
flutamide cap 125mg
NILANDRON TAB 150MG
XTANDI CAP 40MG
ZYTIGA TAB 250MG
CASODEX
EULEXIN
nilutamide
enzalutamide
abiraterone
2
2
5
5
5
2
2
5
5
5
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Antiangiogenic Agents
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
REVLIMID CAP 10MG
REVLIMID CAP 15MG
REVLIMID CAP 2.5MG
REVLIMID CAP 20MG
REVLIMID CAP 25MG
REVLIMID CAP 5MG
THALOMID CAP 100MG
THALOMID CAP 150MG
THALOMID CAP 200MG
THALOMID CAP 50MG
VENCLEXTA TAB 100MG
VENCLEXTA TAB 10MG
VENCLEXTA TAB 50MG
pomalidomide
pomalidomide
pomalidomide
pomalidomide
lenalidomide
lenalidomide
lenalidomide
lenalidomide
lenalidomide
lenalidomide
thalidomide
thalidomide
thalidomide
thalidomide
venetoclax
venetoclax
venetoclax
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
839
840
841
842
843
844
(PA)
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
VENCLEXTA TAB START PK
venetoclax
5
5
(PA)
Antiestrogens/Modifiers
EMCYT CAP 140MG
FARESTON TAB 60MG
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML
tamoxifen tab 10mg
tamoxifen tab 20mg
estramustine
toremifene
tamoxifen
NOLVADEX
NOLVADEX
4
5
4
2
2
4
5
4
2
2
(PA)
(QL)
Antimetabolites
DROXIA CAP 200MG
DROXIA CAP 300MG
DROXIA CAP 400MG
hydroxyurea cap 500mg
mercaptopur tab 50mg
PURIXAN SUS 20MG/ML
TABLOID TAB 40MG
hydroxyurea
hydroxyurea
hydroxyurea
HYDREA
PURINETHOL
mercaptopurine
thioguanine
4
4
4
2
2
5
4
4
4
4
2
2
5
4
Antineoplastics, Other
ALIMTA INJ 500MG
amifostine inj 500mg
azacitidine inj 100mg
BELEODAQ INJ 500MG
bleomycin inj 30unit
DOCEFREZ INJ 20MG
ELITEK INJ 1.5MG
ERWINAZE INJ 10000UNT
FARYDAK CAP 10MG
FARYDAK CAP 15MG
FARYDAK CAP 20MG
FASLODEX INJ 250MG
IBRANCE CAP 100MG
IBRANCE CAP 125MG
IBRANCE CAP 75MG
ISTODAX INJ 10MG
leucovor ca inj 100mg
leucovor ca inj 350mg
leucovor ca tab 10mg
pemetrexed
ETHYOL
VIDAZA
belinostat
BLENOXANE
docetaxel
rasburicase
erwinia asparaginase
panobinostat
panobinostat
panobinostat
fulvestrant
palbociclib
palbociclib
palbociclib
romidepsin
LEUCOVORIN
LEUCOVORIN
LEUCOVORIN
5
5
5
5
2
5
5
5
4
4
4
5
4
4
4
5
2
2
2
5
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
Route/
Ruta
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
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45
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
LEUCOVORIN
LEUCOVORIN
LEUCOVORIN
levoleucovorin
tipiracil
tipiracil
MESNEX
mesna
NOVANTRONE
sonidegib
pegaspargase
TAXOL
aldesleukin
omacetaxine
THIOTEPA
mechlorethamine
vorinostat
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
2
2
2
4
5
5
2
5
2
4
5
2
5
5
5
5
4
2
2
2
2
5
5
2
5
2
5
5
2
5
5
5
5
5
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation
anastrozole tab 1mg
ARIMIDEX
exemestane tab 25mg
AROMASIN
letrozole tab 2.5mg
FEMARA
2
4
2
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
Enzyme Inhibitors
etoposide inj 20mg/ml
topotecan inj 4mg
VEPESID
HYCAMTIN
2
5
2
5
(PA)
(PA)
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR DIS TAB 2MG
AFINITOR DIS TAB 3MG
AFINITOR DIS TAB 5MG
AFINITOR TAB 10MG
AFINITOR TAB 2.5MG
AFINITOR TAB 5MG
AFINITOR TAB 7.5MG
ALECENSA CAP 150MG
BOSULIF TAB 100MG
BOSULIF TAB 500MG
everolimus
everolimus
everolimus
everolimus
everolimus
everolimus
everolimus
alectinib
bosutinib
bosutinib
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
leucovor ca tab 15mg
leucovor ca tab 25mg
leucovor ca tab 5mg
levoleucovor inj 50mg
LONSURF TAB 15-6.14
LONSURF TAB 20-8.19
mesna inj 1gm
MESNEX TAB 400MG
mitoxantron inj 2mg/ml
ODOMZO CAP 200MG
ONCASPAR INJ 750/ML
paclitaxel inj 300/50ml
PROLEUKIN INJ 22MU
SYNRIBO INJ 3.5MG
thiotepa inj 15mg
VALCHLOR GEL 0.016%
ZOLINZA CAP 100MG
46
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Route/
Ruta
902
903
904
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Top
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
CAPRELSA TAB 100MG
CAPRELSA TAB 300MG
COMETRIQ KIT 100MG
COMETRIQ KIT 140MG
COMETRIQ KIT 60MG
COTELLIC TAB 20MG
ERIVEDGE CAP 150MG
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
ICLUSIG TAB 15MG
ICLUSIG TAB 45MG
imatinib mes tab 100mg
imatinib mes tab 400mg
IMBRUVICA CAP 140MG
INLYTA TAB 1MG
INLYTA TAB 5MG
IRESSA TAB 250MG
JAKAFI TAB 10MG
JAKAFI TAB 15MG
JAKAFI TAB 20MG
JAKAFI TAB 25MG
JAKAFI TAB 5MG
LENVIMA CAP 10MG
LENVIMA CAP 14MG
LENVIMA CAP 20MG
LENVIMA CAP 24MG
LYNPARZA CAP 50MG
MEKINIST TAB 0.5MG
MEKINIST TAB 2MG
NEXAVAR TAB 200MG
NINLARO CAP 2.3MG
NINLARO CAP 3MG
NINLARO CAP 4MG
SPRYCEL TAB 100MG
SPRYCEL TAB 140MG
SPRYCEL TAB 20MG
SPRYCEL TAB 50MG
SPRYCEL TAB 70MG
SPRYCEL TAB 80MG
STIVARGA TAB 40MG
SUTENT CAP 12.5MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
vandetanib
vandetanib
cabozantinib
cabozantinib
cabozantinib
cobimetinib
vismodegib
afatinib
afatinib
afatinib
ponatinib
ponatinib
GLEEVEC
GLEEVEC
ibrutinib
axitinib
axitinib
gefitinib
ruxolitinib
ruxolitinib
ruxolitinib
ruxolitinib
ruxolitinib
lenvatinib
lenvatinib
lenvatinib
lenvatinib
olaparib
trametinib
trametinib
sorafenib
ixazomib
ixazomib
ixazomib
dasatinib
dasatinib
dasatinib
dasatinib
dasatinib
dasatinib
sorafenib
sunitinib
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
5
5
5
5
5
3
4
5
5
5
5
5
4
4
5
4
4
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Route/
Ruta
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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47
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
48
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
SUTENT CAP 25MG
SUTENT CAP 37.5MG
SUTENT CAP 50MG
TAFINLAR CAP 50MG
TAFINLAR CAP 75MG
TAGRISSO TAB 40MG
TAGRISSO TAB 80MG
TARCEVA TAB 100MG
TARCEVA TAB 150MG
TARCEVA TAB 25MG
TASIGNA CAP 150MG
TASIGNA CAP 200MG
TRISENOX SOL 10MG/10ML
TYKERB TAB 250MG
VELCADE INJ 3.5MG
VOTRIENT TAB 200MG
XALKORI CAP 200MG
XALKORI CAP 250MG
ZELBORAF TAB 240MG
ZYDELIG TAB 100MG
ZYDELIG TAB 150MG
ZYKADIA CAP 150MG
sunitinib
sunitinib
sunitinib
dabrafenib
dabrafenib
osimertinib
osimertinib
erlotinib
erlotinib
erlotinib
nilotinib
nilotinib
arsenic trioxide
lapatinib
bortezomib
pazopanib
crizotinib
crizotinib
vemurafenib
idelalisib
idelalisib
ceritinib
3
4
4
5
5
4
4
4
4
4
4
4
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Monoclonal Antibodies
AVASTIN INJ
AVASTIN INJ 400/16ML
CYRAMZA INJ 100/10ML
CYRAMZA INJ 500/50ML
DARZALEX SOL 100MG/5ML
EMPLICITI INJ 300MG
EMPLICITI INJ 400MG
HERCEPTIN INJ 440MG
KEYTRUDA INJ 100MG/4ML
KEYTRUDA SOL 50MG
OPDIVO INJ 40MG/4ML
PERJETA INJ 420/14ML
RITUXAN INJ 500MG
YERVOY INJ 50MG
ZALTRAP INJ 100/4ML
bevacizumab
bevacizumab
ramucirumab
ramucirumab
daratumumab
elotuzumab
elotuzumab
trastuzumab
pembrolizumab
pembrolizumab
nivolumab
pertuzumab
rituximab
ipilimumab
ziv-aflibercept
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
Route/
Ruta
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Retinoids
bexarotene cap 75mg
PANRETIN GEL 0.1%
TARGRETIN CAP 75MG
TARGRETIN GEL 1%
tretinoin cap 10mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
TARGRETIN
alitretinoin
bexarotene
bexarotene
VESANOID
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA) (QL)
Route/
Ruta
1013
1014
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
1015
1016
1017
Oral
Top
Oral
Top
Oral
ANTIPARASITICS / ANTIPARASITARIOS
Antihelminthics
ALBENZA TAB 200MG
BILTRICIDE TAB 600MG
ivermectin tab 3mg
albendazole
praziquantel
STROMECTOL
5
4
2
5
4
2
Antiprotozoals
ALINIA SUS 100/5ML
ALINIA TAB 500MG
atovaq/progu tab 250-100mg
atovaq/progu tab 62.5-25mg
chloroquine tab 250mg
chloroquine tab 500mg
COARTEM TAB 20-120MG
DARAPRIM TAB 25MG
hydroxychlor tab 200mg
mefloquine tab 250mg
NEBUPENT INH 300MG
PENTAM 300 INJ 300MG
PRIMAQUINE TAB 26.3MG
quinine sulf cap 324mg
nitazoxanide
nitazoxanide
MALARONE
MALARONE
ARALEN
ARALEN
artemether - lumefantrine
pyrimethamine
PLAQUENIL
LARIAM
pentamidine neb
pentamidine
primaquine
QUALAQUIN
4
4
2
2
2
2
4
5
2
2
4
4
4
2
4
4
2
2
2
2
4
5
2
2
4
4
4
2
Pediculicides/Scabicides
EURAX CRE 10%
EURAX LOT 10%
malathion lot 0.5%
permethrin cre 5%
crotamiton
crotamiton
OVIDE
ELIMITE
3
3
1
4
3
3
1
2
1018
1019
1020
(QL)
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
(PA)
(PA)
1031
1032
1033
(PA)
1034
1035
1036
1037
1038
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Inj
Oral
Oral
Top
Top
Top
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49
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
ANTIPARKINSON AGENTS / ANTIPARKINSONIANOS
50
Anticholinergics
benztropine inj 1mg/ml
benztropine tab 0.5mg
benztropine tab 1mg
benztropine tab 2mg
trihexyphen elx 0.4mg/ml
trihexyphen tab 2mg
trihexyphen tab 5mg
COGENTIN
COGENTIN
COGENTIN
COGENTIN
ARTANE, TRIHEXANE
ARTANE, TRIHEXANE
ARTANE, TRIHEXANE
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
Antiparkinson Agents, Other
amantadine cap 100mg
amantadine syp 50mg/5ml
amantadine tab 100mg
entacapone tab 200mg
tolcapone tab 100mg
SYMMETREL
SYMMETREL
SYMMETREL
COMTAN
TASMAR
2
2
2
4
4
2
2
2
2
2
Dopamine Agonists
APOKYN INJ 10MG/ML
bromocriptin cap 5mg
bromocriptin tab 2.5mg
NEUPRO DIS 1MG/24HR
NEUPRO DIS 2MG/24HR
NEUPRO DIS 3MG/24HR
NEUPRO DIS 4MG/24HR
NEUPRO DIS 6MG/24HR
NEUPRO DIS 8MG/24HR
pramipexole tab 0.125mg
pramipexole tab 0.25mg
pramipexole tab 0.5mg
pramipexole tab 0.75mg
pramipexole tab 1.5mg
pramipexole tab 1mg
ropinirole tab 0.25mg
ropinirole tab 0.5mg
ropinirole tab 1mg
ropinirole tab 2mg
apomorphine
PARLODEL
PARLODEL
rotigotine transdermal patch
rotigotine transdermal patch
rotigotine transdermal patch
rotigotine transdermal patch
rotigotine transdermal patch
rotigotine transdermal patch
MIRAPEX
MIRAPEX
MIRAPEX
MIRAPEX
MIRAPEX
MIRAPEX
REQUIP
REQUIP
REQUIP
REQUIP
5
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
2
2
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1039
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
(QL)
1049
1050
(PA)
1051
1052
1053
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
(QL)
(QL)
1064
1065
1066
1067
1068
1069
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
TD
TD
TD
TD
TD
TD
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
2
2
2
2
2
2
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors
carb/levo er tab 25-100mg
SINEMET CR
1
carb/levo er tab 50-200mg
SINEMET CR
1
carb/levo tab 10-100mg
PERCOPA
1
carb/levo tab 10-100mg
SINEMET
1
carb/levo tab 25-100mg
PERCOPA
1
carb/levo tab 25-100mg
SINEMET
1
carb/levo tab 25-250mg
PERCOPA
1
carb/levo tab 25-250mg
SINEMET
1
carbidopa tab 25mg
LODOSYN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
AZILECT TAB 0.5MG
rasagiline
AZILECT TAB 1MG
rasagiline
selegiline cap 5mg
ELDEPRYL
selegiline tab 5mg
ELDEPRYL
4
4
2
2
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ropinirole tab 3mg
ropinirole tab 4mg
ropinirole tab 5mg
REQUIP
REQUIP
REQUIP
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIPSYCHOTICS / ANTIPSICÓTICOS
1st Generation/Typical
fluphenaz de inj 25mg/ml
fluphenazine con 5mg/ml
fluphenazine elx 2.5/5ml
fluphenazine inj 2.5mg/ml
fluphenazine tab 10mg
fluphenazine tab 1mg
fluphenazine tab 2.5mg
fluphenazine tab 5mg
haloper dec inj 100mg/ml
haloper dec inj 50mg/ml
haloper lac inj 5mg/ml
haloperidol con 2mg/ml
haloperidol tab 0.5mg
haloperidol tab 10mg
haloperidol tab 1mg
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
PROLIXIN
HALDOL DEC
HALDOL
HALDOL LAC
HALDOL LAC
HALDOL
HALDOL
HALDOL
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
(PA)
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
Inj
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
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51
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
52
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
haloperidol tab 20mg
haloperidol tab 2mg
haloperidol tab 5mg
loxapine cap 10mg
loxapine cap 25mg
loxapine cap 50mg
loxapine cap 5mg
molindone tab hcl 10mg
molindone tab hcl 25mg
molindone tab hcl 5mg
pimozide tab 1mg
pimozide tab 2mg
thioridazine tab 100mg
thioridazine tab 10mg
thioridazine tab 25mg
thioridazine tab 50mg
thiothixene cap 10mg
thiothixene cap 1mg
thiothixene cap 2mg
thiothixene cap 5mg
trifluoperaz tab 10mg
trifluoperaz tab 1mg
trifluoperaz tab 2mg
trifluoperaz tab 5mg
HALDOL
HALDOL
HALDOL
LOXITANE
LOXITANE
LOXITANE
LOXITANE
MOBAN
MOBAN
MOBAN
ORAP
ORAP
MELLARIL
MELLARIL
MELLARIL
MELLARIL
NAVANE
NAVANE
NAVANE
NAVANE
STELAZINE
STELAZINE
STELAZINE
STELAZINE
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2nd Generation/Atypical
FANAPT PAK
FANAPT TAB 10MG
FANAPT TAB 12MG
FANAPT TAB 1MG
FANAPT TAB 2MG
FANAPT TAB 4MG
FANAPT TAB 6MG
FANAPT TAB 8MG
GEODON INJ 20MG
INVEGA SUST INJ 117/0.75ML
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
INVEGA SUST INJ 234/1.5ML
INVEGA SUST INJ 39/0.25ML
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML
iloperidone
iloperidone
iloperidone
iloperidone
iloperidone
iloperidone
iloperidone
iloperidone
ziprasidone
paliperidone palmitate im
paliperidone palmitate im
paliperidone palmitate im
paliperidone palmitate im
paliperidone palmitate im
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
4
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1134
1135
1136
1137
1138
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
INVEGA TRINZ INJ 273MG
INVEGA TRINZ INJ 410MG
INVEGA TRINZ INJ 546MG
INVEGA TRINZ INJ 819MG
LATUDA TAB 120MG
LATUDA TAB 20MG
LATUDA TAB 40MG
LATUDA TAB 60MG
LATUDA TAB 80MG
olanzapine inj 10mg
olanzapine tab 10mg *
olanzapine tab 10mg odt
olanzapine tab 15mg *
olanzapine tab 15mg odt
olanzapine tab 2.5mg *
olanzapine tab 20mg *
olanzapine tab 20mg odt
olanzapine tab 5mg *
olanzapine tab 5mg odt
olanzapine tab 7.5mg *
paliperidone tab er 1.5mg
paliperidone tab er 3mg
paliperidone tab er 6mg
paliperidone tab er 9mg
REXULTI TAB 0.25MG
REXULTI TAB 0.5MG
REXULTI TAB 1MG
REXULTI TAB 2MG
REXULTI TAB 3MG
REXULTI TAB 4MG
RISPERDAL INJ 12.5MG
RISPERDAL INJ 25MG
RISPERDAL INJ 37.5MG
RISPERDAL INJ 50MG
risperidone sol 1mg/ml *
risperidone tab 0.25 odt *
risperidone tab 0.25mg *
risperidone tab 0.5mg *
risperidone tab 0.5mg odt *
risperidone tab 1mg *
risperidone tab 1mg odt *
risperidone tab 2mg *
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
paliperidone
paliperidone
paliperidone
paliperidone
lurasidone
lurasidone
lurasidone
lurasidone
lurasidone
ZYPREXA
ZYPREXA
ZYPREXA ZYDIS
ZYPREXA
ZYPREXA ZYDIS
ZYPREXA
ZYPREXA
ZYPREXA ZYDIS
ZYPREXA
ZYPREXA ZYDIS
ZYPREXA
INVEGA
INVEGA
INVEGA
INVEGA
brexpiprazole
brexpiprazole
brexpiprazole
brexpiprazole
brexpiprazole
brexpiprazole
risperidone
risperidone
risperidone
risperidone
RISPERDAL
RISPERDAL M
RISPERDAL
RISPERDAL
RISPERDAL M
RISPERDAL
RISPERDAL M
RISPERDAL
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
4
4
4
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
4
4
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
5
5
5
5
5
4
4
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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53
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
risperidone tab 2mg odt *
risperidone tab 3mg *
risperidone tab 3mg odt *
risperidone tab 4mg *
risperidone tab 4mg odt *
SAPHRIS SUB 10MG
SAPHRIS SUB 2.5MG
SAPHRIS SUB 5MG
VRAYLAR CAP 1.5-3MG
VRAYLAR CAP 1.5MG
VRAYLAR CAP 3MG
VRAYLAR CAP 4.5MG
VRAYLAR CAP 6MG
ziprasidone cap 20mg
ziprasidone cap 40mg
ziprasidone cap 60mg
ziprasidone cap 80mg
ZYPREXA RELP INJ 210MG
RISPERDAL M
RISPERDAL
RISPERDAL M
RISPERDAL
RISPERDAL M
asenapine
asenapine
asenapine
cariprazine
cariprazine
cariprazine
cariprazine
cariprazine
GEODON
GEODON
GEODON
GEODON
olanzapine
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
5
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
4
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Treatment-Resistant
CLOZAPINE TAB 100/ODT
clozapine tab 100mg
CLOZAPINE TAB 12.5/ODT
CLOZAPINE TAB 150/ODT
CLOZAPINE TAB 200/ODT
clozapine tab 200mg
clozapine tab 25mg
CLOZAPINE TAB 25MG ODT
clozapine tab 50mg
VERSACLOZ SUS 50MG/ML
FAZACLO
CLOZARIL
FAZACLO
clozapine
clozapine
CLOZARIL
CLOZARIL
FAZACLO
CLOZARIL
clozapine
3
2
3
3
3
2
2
3
2
5
3
2
3
3
3
2
2
3
2
5
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
SL
SL
SL
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTISPASTICITY AGENTS / AGENTES ANTIESPASTICIDAD
Antispasticity Agents
baclofen tab 10mg
baclofen tab 20mg
dantrolene cap 100mg
dantrolene cap 25mg
dantrolene cap 50mg
tizanidine cap 2mg
54
KEMSTRO, LIORESAL
KEMSTRO, LIORESAL
DANTRIUM
DANTRIUM
DANTRIUM
ZANAFLEX
2
2
1
1
1
4
2
2
1
1
1
2
1209
1210
1211
1212
1213
1214
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
4
4
2
2
2
2
2
2
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg
CYTOVENE
VALCYTE SOL 50MG/ML
valganciclovir
valganciclov tab 450mg
VALCYTE
ZIRGAN GEL 0.15%
ganciclovir
2
5
5
4
2
5
5
4
(PA)
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
adefov dipiv tab 10mg
BARACLUDE SOL .05MG/ML
entecavir tab 0.5mg
entecavir tab 1mg
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML
INTRON A INJ 18MU
PEG-INTRON KIT 120 RP
PEG-INTRON KIT 150 RP
PEG-INTRON KIT 50MCG
PEG-INTRON KIT 50MCG RP
PEG-INTRON KIT 80MCG RP
PEGASYS INJ
PEGASYS INJ 180MCG/ML
ribapak pak 1200/day
ribapak pak 800/day
ribasphere cap 200mg
ribasphere tab 200mg
ribavirin cap 200mg
ribavirin tab 200mg
SYLATRON KIT 200MCG
SYLATRON KIT 300MCG
SYLATRON KIT 600MCG
TYZEKA TAB 600MG
4
5
4
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
2
4
2
5
5
5
5
2
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
5
5
5
5
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
tizanidine cap 4mg
tizanidine cap 6mg
tizanidine tab 2mg
tizanidine tab 4mg
ZANAFLEX
ZANAFLEX
ZANAFLEX
ZANAFLEX
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Route/
Ruta
1215
1216
1217
1218
Oral
Oral
Oral
Oral
ANTIVIRALS / ANTIVIRALES
HEPSERA
entecavir
BARACLUDE
BARACLUDE
lamivudine
interferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2a
peginterferon alfa-2a
ribavirin
ribavirin
REBETOL
REBETOL-COPEGUS
RIBASPHERE, REBETOL
RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
telbivudine
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
1242
1243
1244
1245
Inj
Oral
Oral
OP
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
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55
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
DAKLINZA TAB 30MG
DAKLINZA TAB 60MG
HARVONI TAB 90-400MG
VIEKIRA PAK TAB
ZEPATIER TAB 50-100MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
daclatasvir
daclatasvir
ledipasvir
dasabuvir - ombitasvir - paritaprevir ritonavir
elbasvir
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
ISENTRESS CHW 100MG
raltegravir
ISENTRESS CHW 25MG
raltegravir
ISENTRESS POW 100MG
raltegravir
ISENTRESS TAB 400MG
raltegravir
STRIBILD TAB
cobicistat-elvitegravir-emtricitabinetenofovir
TIVICAY TAB 50MG
dolutegravir
VITEKTA TAB 150MG
elvitegravir
VITEKTA TAB 85MG
elvitegravir
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
NC
NC
NC
5
5
5
5
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
5
5
(PA)
5
3
3
5
5
5
3
3
5
5
(QL)
5
5
5
5
5
5
(QL)
(QL)
(QL)
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
COMPLERA TAB
emtricitabine-rilpivirine-tenofovir
5
5
EDURANT TAB 25MG
rilpivirine
5
5
GENVOYA TAB
cobicistat
5
5
INTELENCE TAB 100MG
etravirine
5
5
INTELENCE TAB 200MG
etravirine
5
5
INTELENCE TAB 25MG
etravirine
4
4
nevirapine sus 50mg/5ml
VIRAMUNE
4
4
nevirapine tab 100mg
VIRAMUNE
2
2
nevirapine tab 200mg
VIRAMUNE
2
2
nevirapine tab 400mg er
VIRAMUNE XR
4
2
RESCRIPTOR TAB 100 MG
delavirdine
4
4
RESCRIPTOR TAB 200MG
delavirdine
4
4
SUSTIVA CAP 200MG
efavirenz
3
3
SUSTIVA CAP 50MG
efavirenz
3
3
SUSTIVA TAB 600MG
efavirenz
4
3
VIRAMUNE SUS 50MG/5ML
nevirapine
4
4
56
Route/
Ruta
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacav/lamiv tab /zidovud
TRIZIVIR
5
5
(QL)
abacavir tab 300mg
ZIAGEN
4
2
(QL)
ATRIPLA TAB
efavirenz - emtricitabine -tenofovir
5
5
(QL)
didanosine cap 125mg
VIDEX EC
2
2
didanosine cap 200mg
VIDEX EC
2
2
didanosine cap 250mg
VIDEX EC
2
2
didanosine cap 400mg
VIDEX EC
2
2
EMTRIVA CAP 200MG
emtricitabine
4
4
(QL)
EMTRIVA SOL 10MG/ML
emtricitabine
4
4
(QL)
EPZICOM TAB 600-300MG
abacavir-lamivudine
5
5
(QL)
lamivud/zido tab 150-300mg
COMBIVIR
4
2
(QL)
lamivudine sol 10mg/ml
EPIVIR
2
2
(QL)
lamivudine tab 100mg
EPIVIR
4
2
lamivudine tab 150mg
EPIVIR
4
2
(QL)
lamivudine tab 300mg
EPIVIR
4
2
(QL)
RETROVIR INJ 10MG/ML
zidovudine
4
4
stavudine cap 15mg
ZERIT
2
2
(QL)
stavudine cap 20mg
ZERIT
2
2
(QL)
stavudine cap 30mg
ZERIT
2
2
(QL)
stavudine cap 40mg
ZERIT
2
2
(QL)
stavudine sol 1mg/ml
ZERIT
2
2
(QL)
TRUVADA TAB 200-300MG
emtricitabine - tenofovir
5
5
(QL)
VIDEX SOL 2GM
didanosine
4
4
(QL)
VIREAD POW 40MG/GM
tenofovir
5
5
(QL)
VIREAD TAB 150MG
tenofovir
5
5
(QL)
VIREAD TAB 200MG
tenofovir
5
5
(QL)
VIREAD TAB 250MG
tenofovir
5
5
(QL)
VIREAD TAB 300MG
tenofovir
5
5
(QL)
ZIAGEN SOL 20MG/ML
abacavir
4
3
(QL)
zidovudine cap 100mg
RETROVIR
2
2
(QL)
zidovudine syp 50mg/5ml
RETROVIR
2
2
(QL)
zidovudine tab 300mg
RETROVIR
2
2
(QL)
Anti-HIV Agents, Other
DESCOVY TAB 200/25MG
EVOTAZ TAB 300-150MG
FUZEON INJ 90MG
emtricitabine
atazanavir - cobicistat
enfuvirtide
4
5
5
4
5
5
Route/
Ruta
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
(QL)
(QL)
1308
1309
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
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57
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
ODEFSEY TAB
PREZCOBIX TAB 800-150MG
SELZENTRY TAB 150MG
SELZENTRY TAB 300MG
TRIUMEQ TAB
TYBOST TAB 150MG
58
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
4
5
5
5
5
3
4
5
5
5
5
3
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS CAP 250MG
tipranavir
APTIVUS SOL
tipranavir
CRIXIVAN CAP 200MG
indinavir
CRIXIVAN CAP 400MG
indinavir
INVIRASE CAP 200MG
saquinavir
INVIRASE TAB 500MG
saquinavir
KALETRA SOL
lopinavir - ritonavir
KALETRA TAB 100-25MG
lopinavir - ritonavir
KALETRA TAB 200-50MG
lopinavir - ritonavir
LEXIVA SUS 50MG/ML
fosamprenavir
LEXIVA TAB 700MG
fosamprenavir
NORVIR CAP 100MG
ritonavir
NORVIR SOL 80MG/ML
ritonavir
NORVIR TAB 100MG
ritonavir
PREZISTA SUS 100MG/ML
darunavir
PREZISTA TAB 150MG
darunavir
PREZISTA TAB 600MG
darunavir
PREZISTA TAB 75MG
darunavir
PREZISTA TAB 800MG
darunavir
REYATAZ CAP 150MG
atazanavir
REYATAZ CAP 200MG
atazanavir
REYATAZ CAP 300MG
atazanavir
REYATAZ POW 50MG
atazanavir
VIRACEPT TAB 250MG
nelfinavir
VIRACEPT TAB 625MG
nelfinavir
5
5
4
4
5
5
5
4
5
3
5
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
3
5
5
5
5
4
4
5
5
5
4
5
3
5
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
3
5
5
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Anti-influenza Agents
RELENZA MIS DISKHALE
rimantadine tab 100mg
TAMIFLU CAP 30MG
TAMIFLU CAP 45MG
4
2
3
3
4
2
3
3
(QL)
emtricitabine
cobicistat - darunavir
maraviroc
maraviroc
abacavir - dolutegravir - lamivudine
cobicistat
zanamivir
FLUMADINE
oseltamivir
oseltamivir
Route/
Ruta
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
(QL)
(QL)
1343
1344
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
TAMIFLU CAP 75MG
TAMIFLU SUS 6MG/ML
VIRAZOLE INH 6GM
oseltamivir
oseltamivir
ribavirin 20 mg/ml inhalant
3
3
5
3
3
5
Antiherpetic Agents
acyclovir cap 200mg
acyclovir na inj 50mg/ml
acyclovir oin 5%
acyclovir sus 200/5ml
acyclovir tab 400mg
acyclovir tab 800mg
DENAVIR CRE 1%
famciclovir tab 125mg
famciclovir tab 250mg
famciclovir tab 500mg
trifluridine sol 1%
valacyclovir tab 1gm
valacyclovir tab 500mg
ZOVIRAX CRE 5%
ZOVIRAX
ZOVIRAX
ZOVIRAX
ZOVIRAX
ZOVIRAX
ZOVIRAX
penciclovir
FAMVIR
FAMVIR
FAMVIR
VIROPTIC
VALTREX
VALTREX
acyclovir
2
2
4
2
2
2
4
2
2
2
4
2
2
4
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
(PA)
Route/
Ruta
1345
1346
1347
1348
(PA)
(QL)
1349
1350
1351
1352
1353
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1354
1355
1356
1357
1358
(QL)
(QL)
(QL)
1359
1360
1361
Oral
Oral
Inh
Oral
Inj
Top
Oral
Oral
Oral
Top
Oral
Oral
Oral
OP
Oral
Oral
Top
ANXIOLYTICS / ANSIOLÍTICOS
Anxiolytics, Other
buspirone tab 10mg
buspirone tab 15mg
buspirone tab 30mg
buspirone tab 5mg
buspirone tab 7.5mg
hydroxyz hcl inj 50mg/ml
hydroxyz hcl tab 50mg
hydroxyz pam cap 25mg
BUSPAR
BUSPAR
BUSPAR
BUSPAR
BUSPAR
VISTARIL
VISTARIL
hydroxyzine
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
Benzodiazepines
alprazolam tab 0.25mg
alprazolam tab 0.5mg
alprazolam tab 1mg
alprazolam tab 2mg
oxazepam cap 10mg
oxazepam cap 15mg
XANAX
XANAX
XANAX
XANAX
SERAX
SERAX
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1362
1363
1364
1365
1366
(PA)
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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59
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
triazolam tab 0.125mg
triazolam tab 0.25mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
HALCION
HALCION
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
1
1
Route/
Ruta
1376
1377
Oral
Oral
BIPOLAR AGENTS / AGENTES PARA TRASTORNO BIPOLAR
Mood Stabilizers
lithium carb cap 150mg
lithium carb cap 300mg
lithium carb cap 600mg
lithium carb tab 300mg
lithium carb tab 300mg er
lithium carb tab 450mg er
LITHIUM SOL 8MEQ/5ML
LITHOBID
LITHOBID
LITHOBID
LITHOBID
LITHOBID
LITHOBID
lithium citr
2
1
2
2
2
2
3
2
1
2
2
2
2
3
1
1
1
4
4
4
4
6
6
6
1
1
1
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
4
1
1
1
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
BLOOD GLUCOSE REGULATORS /
REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE
Antidiabetic Agents
acarbose tab 100mg
acarbose tab 25mg
acarbose tab 50mg
BYDUREON INJ
BYETTA INJ 10MCG
BYETTA INJ 5MCG
CYCLOSET TAB 0.8MG
glimepiride tab 1mg
glimepiride tab 2mg
glimepiride tab 4mg
glip/metform tab 2.5-250mg
glip/metform tab 2.5-500mg
glip/metform tab 5-500mg
glipizide er tab 10mg
glipizide er tab 2.5mg
glipizide er tab 5mg
glipizide tab 10mg
glipizide tab 5mg
GLYSET TAB 100MG
GLYSET TAB 25MG
GLYSET TAB 50MG
INVOKANA TAB 100MG
INVOKANA TAB 300MG
JANUMET TAB 50-1000MG
60
PRECOSE
PRECOSE
PRECOSE
exenatide
exenatide
exenatide
bromocriptine
AMARYL
AMARYL
AMARYL
METAGLIP
METAGLIP
METAGLIP
GLUCOTROL XL
GLUCOTROL XL
GLUCOTROL XL
GLUCOTROL
GLUCOTROL
miglitol
miglitol
miglitol
canagliflozin
canagliflozin
metformin - sitagliptin
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
1385
1386
1387
1388
(QL)
(QL)
(QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
JANUMET TAB 50-500MG
JANUMET XR TAB 100-1000MG
JANUMET XR TAB 50-1000MG
JANUMET XR TAB 50-500MG
JANUVIA TAB 100MG
JANUVIA TAB 25MG
JANUVIA TAB 50MG
JARDIANCE TAB 10MG
JARDIANCE TAB 25MG
JENTADUETO TAB 2.5-1000MG
JENTADUETO TAB 2.5-500MG
JENTADUETO TAB 2.5-850MG
KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG
KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG
metformin tab 1000mg
metformin tab 500mg
metformin tab 500mg er
metformin tab 750mg er
metformin tab 850mg
nateglinide tab 120mg
nateglinide tab 60mg
ONGLYZA TAB 2.5MG
ONGLYZA TAB 5MG
pioglita/met tab 15-500mg
pioglita/met tab 15-850mg
pioglitazone tab 15mg
pioglitazone tab 30mg
pioglitazone tab 45mg
repaglinide tab 0.5mg
repaglinide tab 1mg
repaglinide tab 2mg
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG
TANZEUM INJ 30MG
TANZEUM INJ 50MG
tolazamide tab 250mg
tolazamide tab 500mg
tolbutamide tab 500mg
TRADJENTA TAB 5MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
metformin - sitagliptin
metformin - sitagliptin sr
metformin - sitagliptin sr
metformin - sitagliptin sr
sitagliptin
sitagliptin
sitagliptin
empagliflozin
empagliflozin
linagliptin - metformin
linagliptin - metformin
linagliptin - metformin
saxagliptin - metformin
saxagliptin - metformin
saxagliptin - metformin
GLUCOPHAGE
GLUCOPHAGE
GLUCOPHAGE XL
GLUCOPHAGE XL
GLUCOPHAGE
STARLIX
STARLIX
saxagliptin
saxagliptin
ACTOPLUS
ACTOPLUS
ACTOS
ACTOS
ACTOS
PRANDIN
PRANDIN
PRANDIN
pramlintide
pramlintide
albiglutide
albiglutide
tolazamide
tolazamide
tolazamide
miglitol
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
4
4
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
4
4
4
1
1
1
1
1
2
2
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
1
1
1
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90)
(90)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Route/
Ruta
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
(90)
(90)
(90)
(90) (QL)
1445
1446
1447
1448
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
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61
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Blood Glucose Regulators
ALCOHOL PREP PAD
GAUZE PAD 2X2
insulin syrg mis 0.3/31g
insulin syrg mis 0.5/30g
insulin syrg mis 1ml/29g
insulin syrg mis 1ml/31g
pen needles mis 29gx1/2
isopropyl alcohol pad
gauze pads and dressing - 2x2
insulin syringe (disp) u-100
insulin syringe (disp) u-100
insulin syringe (disp) u-100
insulin syringe (disp) u-100
insulin pen needle
6
6
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
Glycemic Agents
GLUCAGEN INJ HYPOKIT
GLUCAGON KIT 1MG
KORLYM TAB 300MG
PROGLYCEM SUS 50MG/ML
glucagon
glucagon rdna
mifepristone
diazoxide
3
3
5
5
3
3
5
5
(QL)
(QL)
insulin lispro
insulin lispro
insulin lispro
insulin lispro
insulin lispro
nph insulin, human unt/ml - regular
insulin
insulin human, isophane (nph)
insulin human, isophane (nph)
insulin human (regular) - insulin human,
isophane
insulin human (regular)
insulin glargine
3
3
3
3
3
6
3
3
3
3
3
3
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
6
6
6
3
3
3
(QL)
(QL)
(QL)
6
4
3
3
(QL)
(QL)
Insulins
HUMALOG INJ 100/ML
HUMALOG MIX INJ 50/50
HUMALOG MIX INJ 50/50KWP
HUMALOG MIX INJ 75/25KWP
HUMALOG MIX SUS 75/25
HUMULIN INJ 70/30
HUMULIN N INJ U-100
HUMULIN N PN INJ U-100
HUMULIN PEN INJ 70/30
HUMULIN R INJ U-100
LANTUS INJ 100/ML
Route/
Ruta
1449
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Inj
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS /
PRODUCTOS DE LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN
Anticoagulants
COUMADIN TAB 10MG
COUMADIN TAB 1MG
COUMADIN TAB 2.5MG
62
warfarin
warfarin
warfarin
3
3
3
3
3
3
1471
1472
1473
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
COUMADIN TAB 2MG
COUMADIN TAB 3MG
COUMADIN TAB 4MG
COUMADIN TAB 5MG
COUMADIN TAB 6MG
COUMADIN TAB 7.5MG
ELIQUIS TAB 2.5MG
ELIQUIS TAB 5MG
enoxaparin inj 100mg/ml
enoxaparin inj 120/0.8ml
enoxaparin inj 150mg/ml
enoxaparin inj 30/0.3ml
enoxaparin inj 40/0.4ml
enoxaparin inj 60/0.6ml
enoxaparin inj 80/0.8ml
fondaparinux inj 10/0.8ml
fondaparinux inj 2.5/0.5ml
fondaparinux inj 5/0.4ml
fondaparinux inj 7.5/0.6ml
FRAGMIN INJ 10000/ML
FRAGMIN INJ 12500UNT
FRAGMIN INJ 15000UNT
FRAGMIN INJ 18000UNT
FRAGMIN INJ 2500/0.2ML
FRAGMIN INJ 5000/0.2ML
hep sod/d5w inj 20000unt
heparin sod inj 1000/ml
heparin sod inj 10000/ml
heparin sod inj 20000/ml
heparin sod inj 5000/ml
jantoven tab 10mg
jantoven tab 1mg
jantoven tab 2.5mg
jantoven tab 2mg
jantoven tab 3mg
jantoven tab 4mg
jantoven tab 5mg
jantoven tab 6mg
jantoven tab 7.5mg
PRADAXA CAP 150MG
PRADAXA CAP 75MG
warfarin tab 10mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
warfarin
warfarin
warfarin
warfarin
warfarin
warfarin
apixaban
apixaban
LOVENOX
LOVENOX
LOVENOX
LOVENOX
LOVENOX
LOVENOX
LOVENOX
ARIXTRA
ARIXTRA
ARIXTRA
ARIXTRA
dalteparin
dalteparin
dalteparin
dalteparin
dalteparin
dalteparin
heparin - d5w
heparin
heparin
heparin
heparin
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
dabigatran
dabigatran
COUMADIN
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
5
4
4
2
2
5
2
5
5
5
5
5
5
4
4
4
2
2
2
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
1
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
5
2
2
2
2
5
2
5
5
5
5
5
5
4
4
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1474
1475
1476
1477
1478
1479
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
(QL)
(QL)
1513
1514
1515
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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63
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
64
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
warfarin tab 1mg
warfarin tab 2.5mg
warfarin tab 2mg
warfarin tab 3mg
warfarin tab 4mg
warfarin tab 5mg
warfarin tab 6mg
warfarin tab 7.5mg
XARELTO TAB 10MG
XARELTO TAB 15MG
XARELTO TAB 20MG
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
COUMADIN
rivaroxaban
rivaroxaban
rivaroxaban
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
Blood Formation Modifiers
anagrelide cap 0.5mg
anagrelide cap 1mg
ARANESP INJ 100MCG/0.5ML
ARANESP INJ 100MCG/1ML
ARANESP INJ 150MCG/0.3ML
ARANESP INJ 200MCG/0.4ML
ARANESP INJ 25MCG/0.42ML
ARANESP INJ 25MCG/1ML
ARANESP INJ 300MCG/1ML
ARANESP INJ 40MCG/0.4ML
ARANESP INJ 40MCG/1ML
ARANESP INJ 500MCG/1ML
ARANESP INJ 60MCG/0.3ML
ARANESP INJ 60MCG/1ML
EPOGEN INJ 10000/ML
EPOGEN INJ 2000/ML
EPOGEN INJ 20000/ML
EPOGEN INJ 3000/ML
EPOGEN INJ 4000/ML
GRANIX INJ 300/0.5ML
GRANIX INJ 480/0.8ML
LEUKINE INJ 250MCG
MOZOBIL INJ
NEULASTA INJ 6MG/0.6M
NEUPOGEN INJ 300/0.5ML
NEUPOGEN INJ 480/0.8ML
PROCRIT INJ 2000/ML
AGRYLIN
AGRYLIN
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
darbepoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
filgrastim
filgrastim
sargramostim
plerixafor
pegfilgrastim
filgrastim
filgrastim
epoetin alfa
2
2
5
5
5
5
3
3
5
4
4
5
4
4
4
3
5
4
4
5
5
5
5
5
5
5
3
2
2
5
5
5
5
3
3
5
4
4
5
4
4
4
3
5
4
4
5
5
5
5
5
5
5
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1516
1517
1518
1519
1520
1521
1522
1523
(QL)
(QL)
(QL)
1524
1525
1526
1527
1528
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
1529
2856
1530
1531
1532
2857
1533
2858
1534
1535
2859
1536
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
PROCRIT INJ 20000/ML
PROCRIT INJ 3000/ML
PROCRIT INJ 4000/ML
PROCRIT INJ 40000/ML
PROMACTA TAB 12.5MG
PROMACTA TAB 25MG
PROMACTA TAB 50MG
PROMACTA TAB 75MG
epoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
epoetin alfa
eltrombopag
eltrombopag
eltrombopag
eltrombopag
5
4
4
5
5
5
5
5
5
4
4
5
5
5
5
5
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Coagulants
tranex acid inj 100mg/ml
tranex acid tab 650mg
tranexamic
tranexamic acid
2
2
2
2
(PA)
Platelet Modifying Agents
AGGRENOX CAP 25-200MG
BRILINTA TAB 90MG
cilostazol tab 100mg
cilostazol tab 50mg
clopidogrel tab 75mg
EFFIENT TAB 10MG
EFFIENT TAB 5MG
aspirin - dipyridamole
ticagrelor
PLETAL
PLETAL
PLAVIX
prasugrel
prasugrel
4
3
2
2
1
4
4
4
3
2
2
1
4
4
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
1550
1551
1552
1553
1554
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
(QL)
(QL)
(QL)
1564
1565
1566
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
CARDIOVASCULAR AGENTS / AGENTES CARDIOVASCULARES
Alpha-adrenergic Agonists
clonidine dis 0.1/24hr
clonidine dis 0.2/24hr
clonidine dis 0.3/24hr
clonidine tab 0.1mg
clonidine tab 0.2mg
clonidine tab 0.3mg
midodrine tab 10mg
midodrine tab 2.5mg
midodrine tab 5mg
CATAPRES TTS
CATAPRES TTS
CATAPRES TTS
CATAPRES
CATAPRES
CATAPRES
PROAMATINE
PROAMATINE
PROAMATINE
Alpha-adrenergic Blocking Agents
doxazosin tab 1mg
CARDURA
doxazosin tab 2mg
CARDURA
2
4
4
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
(90)
(90)
(90)
2
2
2
2
(QL)
(QL)
1567
1568
1569
1570
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
TD
TD
TD
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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65
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
doxazosin tab 4mg
doxazosin tab 8mg
prazosin hcl cap 1mg
prazosin hcl cap 2mg
prazosin hcl cap 5mg
terazosin cap 10mg
terazosin cap 1mg
terazosin cap 2mg
terazosin cap 5mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
CARDURA
CARDURA
MINIPRESS
MINIPRESS
MINIPRESS
HYTRIN
HYTRIN
HYTRIN
HYTRIN
Angiotensin II Receptor Antagonists
candesa/hctz tab 16-12.5
ATACAND HCT
candesa/hctz tab 32-12.5
ATACAND HCT
candesa/hctz tab 32-25mg
ATACAND HCT
candesartan tab 16mg
ATACAND
candesartan tab 32mg
ATACAND
candesartan tab 4mg
ATACAND
candesartan tab 8mg
ATACAND
irbesar/hctz tab 150-12.5
AVALIDE
irbesar/hctz tab 300-12.5
AVALIDE
irbesartan tab 150mg
AVAPRO
irbesartan tab 300mg
AVAPRO
irbesartan tab 75mg
AVAPRO
losartan pot tab 100mg *
COZAAR
losartan pot tab 25mg *
COZAAR
losartan pot tab 50mg *
COZAAR
losartan/hct tab 100-12.5 *
HYZAAR
losartan/hct tab 100-25 *
HYZAAR
losartan/hct tab 50-12.5 *
HYZAAR
telmisartan tab 20mg
MICARDIS
telmisartan tab 40mg
MICARDIS
telmisartan tab 80mg
MICARDIS
valsart/hctz tab 160-12.5
DIOVAN HCT
valsart/hctz tab 160-25mg
DIOVAN HCT
valsart/hctz tab 320-12.5
DIOVAN HCT
valsart/hctz tab 320-25mg
DIOVAN HCT
valsart/hctz tab 80-12.5
DIOVAN HCT
valsartan tab 160mg
DIOVAN
valsartan tab 320mg
DIOVAN
valsartan tab 40mg
DIOVAN
66
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
(QL)
(QL)
(QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
2
6
6
6
6
6
6
6
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
Route/
Ruta
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
1590
1591
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614
1615
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
valsartan tab 80mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
DIOVAN
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
amlod/benazp cap 10-20mg
LOTREL
amlod/benazp cap 10-40mg
LOTREL
amlod/benazp cap 2.5-10mg
LOTREL
amlod/benazp cap 5-10mg
LOTREL
amlod/benazp cap 5-20mg
LOTREL
amlod/benazp cap 5-40mg
LOTREL
benazep/hctz tab 10-12.5
LOTENSIN HCT
benazep/hctz tab 20-12.5
LOTENSIN HCT
benazep/hctz tab 20-25mg
LOTENSIN HCT
benazep/hctz tab 5-6.25
LOTENSIN HCT
benazepril tab 10mg
LOTENSIN
benazepril tab 20mg
LOTENSIN
benazepril tab 40mg
LOTENSIN
benazepril tab 5mg
LOTENSIN
captopr/hctz tab 25-15mg
CAPOZIDE
captopr/hctz tab 25-25mg
CAPOZIDE
captopr/hctz tab 50-15mg
CAPOZIDE
captopr/hctz tab 50-25mg
CAPOZIDE
captopril tab 100mg
CAPOTEN
captopril tab 12.5mg
CAPOTEN
captopril tab 25mg
CAPOTEN
captopril tab 50mg
CAPOTEN
enalapr/hctz tab 10-25mg
VASERETIC
enalapr/hctz tab 5-12.5mg
VASERETIC
enalapril tab 10mg
VASOTEC
enalapril tab 2.5mg
VASOTEC
enalapril tab 20mg
VASOTEC
enalapril tab 5mg
VASOTEC
fosinop/hctz tab 10/12.5
MONOPRIL HCT
fosinop/hctz tab 20/12.5
MONOPRIL HCT
fosinopril tab 10mg
MONOPRIL
fosinopril tab 20mg
MONOPRIL
fosinopril tab 40mg
MONOPRIL
lisinop/hctz tab 10-12.5
ZESTORETIC, PRINZIDE
lisinop/hctz tab 20-12.5
ZESTORETIC, PRINZIDE
lisinop/hctz tab 20-25mg
ZESTORETIC, PRINZIDE
lisinopril tab 10mg
ZESTRIL, PRINIVIL
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
6
2
(90) (QL)
1
1
1
1
1
1
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
Route/
Ruta
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
1639
1640
1641
1642
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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67
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
68
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
lisinopril tab 2.5mg
lisinopril tab 20mg
lisinopril tab 30mg
lisinopril tab 40mg
lisinopril tab 5mg
moexipr/hctz tab 15-12.5mg
moexipr/hctz tab 15-25mg
moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg
moexipril tab 15mg
moexipril tab 7.5mg
perindopril tab 2mg
perindopril tab 4mg
perindopril tab 8mg
qnapril/hctz tab 10-12.5mg
qnapril/hctz tab 20-12.5mg
qnapril/hctz tab 20-25mg
quinapril tab 10mg
quinapril tab 20mg
quinapril tab 40mg
quinapril tab 5mg
ramipril cap 1.25mg
ramipril cap 10mg
ramipril cap 2.5mg
ramipril cap 5mg
trandolapril tab 1mg
trandolapril tab 2mg
trandolapril tab 4mg
ZESTRIL, PRINIVIL
ZESTRIL, PRINIVIL
ZESTRIL, PRINIVIL
ZESTRIL, PRINIVIL
ZESTRIL, PRINIVIL
UNIRETIC
UNIRETIC
UNIRETIC
UNIVASC
UNIVASC
ACEON
ACEON
ACEON
ACCURETIC
ACCURETIC
ACCURETIC
ACCUPRIL
ACCUPRIL
ACCUPRIL
ACCUPRIL
ALTACE
ALTACE
ALTACE
ALTACE
MAVIK
MAVIK
MAVIK
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
Antiarrhythmics
amiodarone tab 200mg
amiodarone tab 400mg
flecainide tab 100mg
flecainide tab 150mg
flecainide tab 50mg
mexiletine cap 150mg
mexiletine cap 200mg
mexiletine cap 250mg
MULTAQ TAB 400MG
pacerone tab 100mg
pacerone tab 200mg
CORDARONE, PACERONE
CORDARONE, PACERONE
TAMBOCOR
TAMBOCOR
TAMBOCOR
MEXITIL
MEXITIL
MEXITIL
dronedarone
CORDARONE
CORDARONE
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
Route/
Ruta
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
1663
1664
1665
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
1685
1686
1687
1688
(QL)
1689
1690
1691
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
PACERONE TAB 400MG
propafenone tab 150mg
propafenone tab 225mg
propafenone tab 300mg
quinidine gl tab 324mg cr
quinidine su tab 200mg
quinidine su tab 300mg
sorine tab 120mg
sorine tab 160mg
sorine tab 240mg
sorine tab 80mg
sotalol af tab 120mg
sotalol hcl tab 160mg
sotalol hcl tab 240mg
sotalol hcl tab 80mg
TIKOSYN CAP 125MCG
TIKOSYN CAP 250MCG
TIKOSYN CAP 500MCG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
amiodarone
RYTHMOL
RYTHMOL
RYTHMOL
quinidine gl
quinidine su
quinidine su
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
SORINE, BETAPACE
dofetilide
dofetilide
dofetilide
Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol cap 200mg
SECTRAL
acebutolol cap 400mg
SECTRAL
atenol/chlor tab 100-25mg
TENORETIC
atenol/chlor tab 50-25mg
TENORETIC
atenolol tab 100mg
TENORMIN
atenolol tab 25mg
TENORMIN
atenolol tab 50mg
TENORMIN
betaxolol tab 10mg
KERLONE
betaxolol tab 20mg
KERLONE
bisoprl/hctz tab 10/6.25
ZIAC
bisoprl/hctz tab 2.5/6.25
ZIAC
bisoprl/hctz tab 5-6.25mg
ZIAC
bisoprol fum tab 10mg
ZEBETA
bisoprol fum tab 5mg
ZEBETA
carvedilol tab 12.5mg *
COREG
carvedilol tab 25mg *
COREG
carvedilol tab 3.125mg *
COREG
carvedilol tab 6.25mg *
COREG
labetalol inj 5mg/ml
TRANDATE
labetalol tab 100mg
TRANDATE
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
(90)
(90)
(90)
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
1725
1726
1727
(PA)
1728
1729
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
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69
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
labetalol tab 200mg
labetalol tab 300mg
metoprl/hctz tab 100-25mg
metoprl/hctz tab 100-50mg
metoprl/hctz tab 50-25mg
metoprol tar tab 100mg
metoprol tar tab 25mg
metoprol tar tab 50mg
metoprolol inj 1mg/ml
metoprolol tab 100mg er
metoprolol tab 200mg er
metoprolol tab 25mg er
metoprolol tab 50mg er
nadolol tab 20mg
nadolol tab 40mg
nadolol tab 80mg
nadolol/bend tab 40-5mg
nadolol/bend tab 80-5mg
pindolol tab 10mg
pindolol tab 5mg
propranolol cap 120mg er
propranolol cap 160mg er
propranolol cap 60mg er
propranolol cap 80mg er
propranolol tab 10mg
propranolol tab 20mg
propranolol tab 40mg
propranolol tab 60mg
propranolol tab 80mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
TRANDATE
TRANDATE
LOPRESSOR HCT
LOPRESSOR HCT
LOPRESSOR HCT
LOPRESSOR
LOPRESSOR
LOPRESSOR
LOPRESSOR
TOPROL XL
TOPROL XL
TOPROL XL
TOPROL XL
CORGARD
CORGARD
CORGARD
CORZIDE
CORZIDE
VISKEN
VISKEN
INDERAL LA
INDERAL LA
INDERAL LA
INDERAL LA
INDERAL
INDERAL
INDERAL
INDERAL
INDERAL
Calcium Channel Blocking Agents
afeditab tab 30mg cr
PROCARDIA XL, ADALAT CC
afeditab tab 60mg cr
PROCARDIA XL, ADALAT CC
amlodipine tab 10mg
NORVASC
amlodipine tab 2.5mg
NORVASC
amlodipine tab 5mg
NORVASC
cartia xt cap 120/24hr
DILT-CD
cartia xt cap 180/24hr
DILT-CD
cartia xt cap 240/24hr
DILT-CD
cartia xt cap 300/24hr
DILT-CD
70
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
dilt-xr cap 120mg
dilt-xr cap 180mg
dilt-xr cap 240mg
diltiazem cap 120mg cd
diltiazem cap 120mg er
diltiazem cap 180mg/24
diltiazem cap 240mg cd
diltiazem cap 300mg er
diltiazem cap 360mg/24
diltiazem cap 420mg/24
diltiazem cap 60mg er
diltiazem cap 90mg er
diltiazem inj 100mg
diltiazem inj 50/10ml
diltiazem tab 120mg
diltiazem tab 30mg
diltiazem tab 60mg
diltiazem tab 90mg
felodipine tab 10mg er
felodipine tab 2.5mg er
felodipine tab 5mg er
isradipine cap 2.5mg
isradipine cap 5mg
matzim la tab 180mg/24
matzim la tab 240mg/24
matzim la tab 300mg/24
matzim la tab 360mg/24
matzim la tab 420mg/24
nicardipine cap 20mg
nicardipine cap 30mg
nifedical xl tab 30mg
nifedical xl tab 60mg
nifedipine tab 30mg er
nifedipine tab 60mg er
nifedipine tab 90mg er
nimodipine cap 30mg
nisoldipine tab 17mg er
nisoldipine tab 20mg
nisoldipine tab 25.5mg
nisoldipine tab 30mg
nisoldipine tab 34mg er
nisoldipine tab 40mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
DILT-CD
DILTIAZEM CD
DILTIAZEM CD
DILT-CD
CARDIZEM SR
TAZTIA XT, DILTZAC
DILT-CD
DILT-CD
TAZTIA XT, DILTZAC
TAZTIA XT, DILTZAC
CARDIZEM SR
CARDIZEM SR
CARDIZEM
CARDIZEM
CARDIZEM
CARDIZEM
CARDIZEM
CARDIZEM
PLENDIL
PLENDIL
PLENDIL
DYNACIRC
DYNACIRC
CARDIZEM LA
CARDIZEM LA
CARDIZEM LA
CARDIZEM LA
CARDIZEM LA
CARDENE
CARDENE
PROCARDIA XL, ADALAT CC
PROCARDIA XL, ADALAT CC
PROCARDIA XL, ADALAT CC
PROCARDIA XL, ADALAT CC
PROCARDIA XL, ADALAT CC
NIMOTOP
SULAR
SULAR
SULAR
SULAR
SULAR
SULAR
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776
1777
1778
1779
(PA)
(PA)
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
1800
1801
1802
1803
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
(90)
1804
1805
1806
1807
1808
1809
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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71
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
nisoldipine tab 8.5mg er
taztia xt cap 120mg/24
taztia xt cap 180mg/24
taztia xt cap 240mg/24
taztia xt cap 300mg/24
taztia xt cap 360mg/24
verapamil cap 100mg er
verapamil cap 120mg er
verapamil cap 180mg er
verapamil cap 200mg er
verapamil cap 240mg er
verapamil cap 300mg er
verapamil cap 360mg sr
verapamil tab 120mg
verapamil tab 120mg er
verapamil tab 180mg er
verapamil tab 240mg er
verapamil tab 40mg
verapamil tab 80mg
SULAR
TAZTIA XT, DILTZAC
TAZTIA XT, DILTZAC
TAZTIA XT, DILTZAC
TAZTIA XT, DILTZAC
TAZTIA XT, DILTZAC
VERELAN PM
VERELAN
VERELAN
VERELAN PM
VERELAN
VERELAN PM
VERELAN PM
CALAN
ISOPTIN-CALAN
CALAN SR
CALAN SR
CALAN
CALAN
4
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
4
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
(90)
Cardiovascular Agents, Other
ADEMPAS TAB 0.5MG
ADEMPAS TAB 1.5MG
ADEMPAS TAB 1MG
ADEMPAS TAB 2.5MG
ADEMPAS TAB 2MG
DEMSER CAP 250MG
digoxin inj 0.25mg/1ml
digoxin sol 50mcg/ml
digoxin tab 0.125mg
NORTHERA CAP 100MG
NORTHERA CAP 200MG
NORTHERA CAP 300MG
pentoxifylli tab 400mg er
RANEXA TAB 1000MG
RANEXA TAB 500MG
riociguat
riociguat
riociguat
riociguat
riociguat
metyrosine
LANOXIN
LANOXIN
LANOXIN
droxidopa
droxidopa
droxidopa
TRENTAL
ranolazine
ranolazine
5
5
5
5
5
5
2
4
2
5
5
5
2
4
3
5
5
5
5
5
5
2
3
2
5
5
5
2
3
3
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2
2
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
acetazolamid cap 500mg er
DIAMOX SEQUELS
72
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Route/
Ruta
1810
1811
1812
1813
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
(PA)
(PA)
(PA)
1838
1839
1840
1841
(QL)
(QL)
1842
1843
1844
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
acetazolamid tab 125mg
acetazolamid tab 250mg
methazolamid tab 25mg
methazolamid tab 50mg
DIAMOX
DIAMOX
METHAZOLAMIDE
METHAZOLAMIDE
2
2
4
4
2
2
1
1
Diuretics, Loop
amilor/hctz tab 5-50mg
bumetanide tab 0.5mg
bumetanide tab 1mg
bumetanide tab 2mg
FUROSEMIDE INJ 10MG/ML
furosemide inj 10mg/ml
furosemide sol 10mg/ml
furosemide sol 8mg/ml
furosemide tab 20mg
furosemide tab 40mg
furosemide tab 80mg
torsemide tab 100mg
torsemide tab 10mg
torsemide tab 20mg
torsemide tab 5mg
MODURETIC
BUMEX
BUMEX
BUMEX
furosemide
LASIX
LASIX
LASIX
LASIX
LASIX
LASIX
DEMADEX
DEMADEX
DEMADEX
DEMADEX
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Diuretics, Potassium-sparing
amiloride tab 5mg
eplerenone tab 25mg
eplerenone tab 50mg
spironolact tab 100mg
spironolact tab 25mg
spironolact tab 50mg
MIDAMOR
INSPRA
INSPRA
ALDACTONE
ALDACTONE
ALDACTONE
2
4
4
1
1
1
2
2
2
1
1
1
Diuretics, Thiazide
chlorothiaz tab 250mg
chlorothiaz tab 500mg
chlorthalid tab 25mg
chlorthalid tab 50mg
hydrochlorot cap 12.5mg
hydrochlorot tab 12.5mg
hydrochlorot tab 25mg
DIURIL
DIURIL
THALITONE
THALITONE
MICROZIDE
HYDRODIURIL
HYDRODIURIL
2
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
(PA)
(PA)
1853
1854
1855
1856
(90)
(90)
(90)
1857
1858
1859
1860
1861
1862
1863
1864
1865
1866
1867
1868
1869
1870
1871
1872
1873
(90)
(90)
(90)
1874
1875
1876
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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73
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
HYDRODIURIL
LOZOL
LOZOL
AQUATENSEN, ENDURON
ZAROXOLYN
ZAROXOLYN
ZAROXOLYN
ALDACTAZIDE
DYAZIDE
MAXZIDE, DYAZIDE
MAXZIDE, DYAZIDE
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
fenofibrate cap 130mg
fenofibrate
fenofibrate cap 134mg
LOFIBRA
fenofibrate cap 200mg
LOFIBRA
fenofibrate cap 43mg
fenofibrate
fenofibrate cap 67mg
LOFIBRA
fenofibrate tab 145mg
fenofibrate
fenofibrate tab 160mg
TRICOR
fenofibrate tab 48mg
TRICOR
fenofibrate tab 54mg
TRICOR
fenofibric cap 135mg dr
TRILIPIX
fenofibric cap 45mg dr
TRILIPIX
gemfibrozil tab 600mg
LOPID
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
1
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
atorvastatin tab 10mg *
LIPITOR
atorvastatin tab 20mg *
LIPITOR
atorvastatin tab 40mg *
LIPITOR
atorvastatin tab 80mg *
LIPITOR
lovastatin tab 10mg
MEVACOR
lovastatin tab 20mg
MEVACOR
lovastatin tab 40mg
MEVACOR
pravastatin tab 10mg
PRAVACHOL
pravastatin tab 20mg
PRAVACHOL
pravastatin tab 40mg
PRAVACHOL
pravastatin tab 80mg
PRAVACHOL
simvastatin tab 10mg *
ZOCOR
6
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(90) (QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
hydrochlorot tab 50mg
indapamide tab 1.25mg
indapamide tab 2.5mg
methyclothia tab 5mg
metolazone tab 10mg
metolazone tab 2.5mg
metolazone tab 5mg
spirono/hctz tab 25/25mg
triamt/hctz cap 37.5-25mg
triamt/hctz tab 37.5-25mg
triamt/hctz tab 75-50mg
74
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Route/
Ruta
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1888
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
simvastatin tab 20mg *
simvastatin tab 40mg *
simvastatin tab 5mg *
ZOCOR
ZOCOR
ZOCOR
6
6
6
1
1
1
Dyslipidemics, Other
cholestyram pow 4gm lite
colestipol gra 5gm
colestipol tab 1gm
JUXTAPID CAP 5MG
KYNAMRO INJ 200MG/ML
niacin er tab 1000mg
niacin er tab 500mg
niacin er tab 750mg
omega-3-acid cap 1gm
REPATHA INJ 140MG/ML
REPATHA SURE INJ 140MG/ML
WELCHOL PAK 3.75GM
WELCHOL TAB 625MG
ZETIA TAB 10MG
QUESTRAN
COLESTID
COLESTID
lomitapide
mipomersen sodium
NIASPAN
NIASPAN
NIASPAN
LOVAZA
evolocumab
evolocumab
colesevelam
colesevelam
ezetimibe
2
2
2
5
5
4
4
4
2
5
5
4
4
3
2
2
2
5
5
2
2
2
2
5
5
4
4
3
Pulmonary Antihypertensives
sildenafil inj
UPTRAVI TAB 1000MCG
UPTRAVI TAB 1200MCG
UPTRAVI TAB 1400MCG
UPTRAVI TAB 1600MCG
UPTRAVI TAB 200/800MCG
UPTRAVI TAB 200MCG
UPTRAVI TAB 400MCG
UPTRAVI TAB 600MCG
UPTRAVI TAB 800MCG
REVATIO
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
selexipag
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Vasodilators, Direct-acting Arterial
hydralazine tab 100mg
APRESOLINE
hydralazine tab 10mg
APRESOLINE
hydralazine tab 25mg
APRESOLINE
hydralazine tab 50mg
APRESOLINE
minoxidil tab 10mg
LONITEN
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1912
1913
1914
1915
1916
1917
(PA)
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
(PA)
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
(QL)
1928
1929
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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75
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
minoxidil tab 2.5mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
LONITEN
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
isosorb din tab 10mg
ISORDIL
isosorb din tab 20mg
ISORDIL
isosorb din tab 30mg
ISORDIL
isosorb din tab 40mg er
DILATRATE-SR
isosorb din tab 5mg
ISORDIL
isosorb mono tab 10mg
ISMO, MONOKET
isosorb mono tab 120mg er
IMDUR
isosorb mono tab 20mg
ISMO, MONOKET
isosorb mono tab 30mg er
IMDUR
isosorb mono tab 60mg er
IMDUR
nitroglycer dis 0.1mg/hr
NITRO-DUR
nitroglycer dis 0.2mg/hr
NITRO-DUR
nitroglycer dis 0.4mg/hr
NITRO-DUR
nitroglycer dis 0.6mg/hr
NITRO-DUR
nitroglycrn spr 0.4mg
NITROMIST
NITROSTAT SUB 0.3MG
nitroglycerin
NITROSTAT SUB 0.4MG
nitroglycerin
NITROSTAT SUB 0.6MG
nitroglycerin
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
4
6
6
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
TD
TD
TD
TD
TL
SL
SL
SL
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS /
AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines
amphet/dextr tab 10mg
ADDERALL
2
amphet/dextr tab 12.5mg
ADDERALL
2
amphet/dextr tab 15mg
ADDERALL
2
amphet/dextr tab 20mg
ADDERALL
2
amphet/dextr tab 5mg
ADDERALL
2
amphet/dextr tab 7.5mg
ADDERALL
2
amphetamine tab 30mg
ADDERALL
2
dextroamphet tab 10mg
DEXEDRINE
4
dextroamphet tab 5mg
DEXEDRINE
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines
dexmethylph tab 10mg
FOCALIN
2
2
dexmethylph tab 2.5mg
FOCALIN
4
2
76
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
Central Nervous System, Other
NUEDEXTA CAP 20-10MG
dextromethorphan - quinidine sulfate
riluzole tab 50mg
RILUTEK
TETRABENAZIN TAB 12.5MG
tetrabenazine
TETRABENAZIN TAB 25MG
tetrabenazine
4
2
4
5
4
2
3
5
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Multiple Sclerosis Agents
AMPYRA TAB 10MG
AUBAGIO TAB 14MG
AUBAGIO TAB 7MG
AVONEX KIT 30MCG
AVONEX PREFL KIT 30MCG
BETASERON INJ 0.3MG
COPAXONE INJ 40MG/ML
GILENYA CAP 0.5MG
glatopa inj 20mg/ml
PLEGRIDY INJ
PLEGRIDY PEN INJ STARTER
REBIF INJ 22/0.5ML
REBIF INJ 44/0.5ML
REBIF TITRTN INJ PACK
TECFIDERA CAP 120MG
TECFIDERA CAP 240MG
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
dexmethylph tab 5mg
guanfacine tab 1mg er
guanfacine tab 2mg er
guanfacine tab 3mg er
guanfacine tab 4mg er
methylphenid tab 10mg
methylphenid tab 20mg
methylphenid tab 5mg
STRATTERA CAP 100MG
STRATTERA CAP 10MG
STRATTERA CAP 18MG
STRATTERA CAP 25MG
STRATTERA CAP 40MG
STRATTERA CAP 60MG
STRATTERA CAP 80MG
FOCALIN
INTUNIV
INTUNIV
INTUNIV
INTUNIV
RITALIN
RITALIN
RITALIN
atomoxetine
atomoxetine
atomoxetine
atomoxetine
atomoxetine
atomoxetine
atomoxetine
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
dalfampridine er
teriflunomide
teriflunomide
interferon beta-1a
interferon beta-1a
interferon beta-1b
glatiramer
fingolimod
COPAXONE
peginterferon beta-1a
peginterferon-beta-1a
interferon beta-1a
interferon beta-1a
interferon beta-1a
dimethyl
dimethyl
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
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77
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
TECFIDERA MIS STARTER
TYSABRI INJ 300/15ML
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
dimethyl
natalizumab
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
5
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
5
5
(PA)
(PA)
Route/
Ruta
2009
2010
Oral
Inj
DENTAL AND ORAL AGENTS / AGENTES DENTALES Y BUCALES
Antibacterials
doxycycl hyc tab 100mg
doxycycline tab 20mg
VIBRATAB
VIBRATAB
2
2
2
2
Dental and Oral Agents
chlorhex glu sol 0.12%
periogard sol 0.12%
pilocarpine tab 5mg
pilocarpine tab 7.5mg
triamcin/ora pst 0.1%
PERIDEX ORAL RINSE
PERIDEX ORAL RINSE
SALAGEN
SALAGEN
KENALOG-ORABORALONE
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Oral
Oral
MT
MT
Oral
Oral
MT
DERMATOLOGICAL AGENTS / AGENTES DERMATOLÓGICOS
Dermatological Agents
8-MOP CAP 10MG
acitretin cap 10mg
acitretin cap 17.5mg
acitretin cap 25mg
adapalene cre 0.1%
adapalene gel 0.1%
ammonium lac cre 12%
ammonium lac lot 12%
calcipotrien cre 0.005%
calcipotrien sol 0.005%
clotrim/beta cre diprop
clotrim/beta lot diprop
CONDYLOX GEL 0.5%
diclofenac gel 1%
diclofenac gel 3%
ELIDEL CRE 1%
erythromycin gel /benzoyl
fluorouracil cre 5%
fluorouracil sol 2%
fluorouracil sol 5%
imiquimod cre 5%
78
methoxsalen
SORIATANE
SORIATANE
SORIATANE
DIFFERIN
DIFFERIN
LAC-HYDRIN
LAC-HYDRIN
DOVONEX
DOVONEX
LOTRISONE
LOTRISONE
podofilox
VOLTAREN
SOLARAZE
pimecrolimus
BENZAMYCIN
EFUDEX
EFUDEX
EFUDEX
ALDARA
3
4
5
5
4
4
2
2
4
4
2
4
4
4
5
3
4
4
4
4
2
3
2
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
5
3
2
2
2
2
2
(PA)
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
(QL)
(QL)
2026
2027
2028
2029
2030
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
TD
TD
Top
Top
Top
Top
Top
Top
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
myorisan cap 10mg
myorisan cap 20mg
myorisan cap 30mg
myorisan cap 40mg
podofilox sol 0.5%
SANTYL OIN 250/GM
selenium sul lot 2.5%
tacrolimus oin 0.03%
tacrolimus oin 0.1%
TAZORAC CRE 0.05%
TAZORAC CRE 0.1%
TAZORAC GEL 0.05%
TAZORAC GEL 0.1%
tretinoin cre 0.025%
tretinoin cre 0.05%
tretinoin cre 0.1%
tretinoin gel 0.01%
tretinoin gel 0.025%
tretinoin gel 0.04%
tretinoin gel 0.1%
zenatane cap 10mg
zenatane cap 20mg
zenatane cap 30mg
zenatane cap 40mg
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
isotretinoin
isotretinoin
SOTRET
isotretinoin
CONDYLOX
collagenase
SELSUN
PROTOPIC
PROTOPIC
tazarotene
tazarotene
tazarotene
tazarotene
RETIN-A, AVITA
RETIN-A
RETIN-A
RETIN-A
RETIN-A, AVITA
RETIN-A
RETIN-A
isotretinoin
isotretinoin
SOTRET
isotretinoin
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
3
2
4
4
4
4
4
4
4
2
4
2
2
4
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
4
4
4
4
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
2
5
5
5
5
4
4
5
5
5
5
4
4
5
5
5
5
5
4
4
5
5
5
5
2
5
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2039
2040
2041
2042
2043
(QL)
2044
2045
(PA) (QL)
(PA) (QL)
2046
2047
2048
2049
2050
2051
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Oral
Oral
Oral
Oral
ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS /
REEMPLAZOS/MODIFICADORES ENZIMÁTICOS
Enzyme Replacement/ Modifiers
ADAGEN INJ 250/ML
pegademase bovine
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML
laronidase
CARBAGLU TAB 200MG
carglumic acid
CYSTADANE POW
betaine (trimethylglycine)
CYSTAGON CAP 150MG
cysteamine
CYSTAGON CAP 50MG
cysteamine
ELAPRASE INJ 6MG/3ML
idursulfase
FABRAZYME INJ 35MG
agalsidase beta
KUVAN TAB 100MG
sapropterin
NAGLAZYME INJ 1MG/ML
galsulfase
phenylbutyra pow sodium
sodium phenylbutyrate
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML
glycerol phenylbutyrate
VPRIV INJ 400UNIT
velaglucerase alfa
(PA)
(PA)
(PA)
2063
2064
2065
2066
2067
2068
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(QL)
(PA)
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Inj
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79
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
ZAVESCA CAP 100MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
miglustat
Enzyme Replacements/ Modifiers
LUMIZYME INJ 50MG
alglucosidase alfa
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
5
5
(PA)
5
5
(PA)
Route/
Ruta
2076
2077
Oral
Inj
GASTROINTESTINAL AGENTS / AGENTES GASTROINTESTINALES
80
Antispasmodics, Gastrointestinal
dicyclomine cap 10mg
BENTYL
glycopyrrol tab 1mg
ROBINUL
2
2
2
2
Gastrointestinal Agents, Other
CREON CAP 12000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
CREON CAP 24000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
CREON CAP 3000UNIT
amylases - endopeptidase - lipase
CREON CAP 36000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
CREON CAP 6000UNIT
amylases - endopeptidase - lipase
GATTEX KIT 5MG
teduglutide
loperamide cap 2mg
IMODIUM
PANCREAZE CAP 10500UNT
amylases - endopeptidase - lipase
PANCREAZE CAP 16800UNT
amylases - endopeptidase - lipase
PANCREAZE CAP 21000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
PANCREAZE CAP 4200UNIT
amylases - endopeptidase - lipase
RELISTOR INJ 12/0.6ML
methylnaltrexone
RELISTOR INJ 8/0.4ML
methylnaltrexone
RELISTOR KIT 12/0.6ML
methylnaltrexone
SUCRAID SOL 8500/ML
sacrosidase
ursodiol cap 300mg
ACTIGALL
ursodiol tab 250mg
URSO 250
ursodiol tab 500mg
URSO FORTE
ZENPEP CAP 10000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
ZENPEP CAP 15000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
ZENPEP CAP 20000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
ZENPEP CAP 25000UNT
amylases - endopeptidase - lipase
ZENPEP CAP 3000UNIT
amylases - endopeptidase - lipase
ZENPEP CAP 5000UNIT
amylases - endopeptidase - lipase
4
4
4
4
4
5
2
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
5
2
4
4
4
4
4
4
4
5
2
2
2
4
4
4
4
4
4
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
(PA)
2085
2086
2087
2088
2089
2090
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2091
2092
2093
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
2102
2103
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
famotidine inj 10mg/ml
PEPCID I.V.
famotidine inj 20mg/50ml
PEPCID I.V.
famotidine tab 20mg
PEPCID
famotidine tab 40mg
PEPCID
nizatidine cap 150mg
AXID
nizatidine cap 300mg
AXID
nizatidine sol 15mg/ml
AXID
ranitidine inj 150/6ml
ZANTAC
ranitidine syp 15mg/ml
ZANTAC
ranitidine tab 150mg
ZANTAC
ranitidine tab 300mg
ZANTAC
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
(PA)
(PA)
(90)
(90)
(90)
(90)
Irritable Bowel Syndrome Agents
alosetron tab 0.5mg
LOTRONEX
alosetron tab 1mg
LOTRONEX
LINZESS CAP 145MCG
linaclotide
LINZESS CAP 290MCG
linaclotide
5
5
3
3
5
5
3
3
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Laxatives
constulose sol 10gm/15ml
enulose sol 10gm/15ml
gavilyte-c sol
gavilyte-g sol
gavilyte-n sol flav pk
generlac sol 10gm/15ml
lactulose sol 10gm/15ml
peg-3350 sol electrol
polyeth glyc pow 3350 nf
SUPREP BOWEL SOL PREP
trilyte sol
CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE
LACTULOSE
COLYTE-FLAVR
GOLYTELY
TRILYTE, GAVILYTE-N
lactulose
CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE
peg-3350
MIRALAX
magnesium_sulf-potassium_sulfTRILYTE, GAVILYTE-N
2
1
1
1
1
1
2
1
2
3
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
3
1
Protectants
misoprostol tab 100mcg
misoprostol tab 200mcg
sucralfate tab 1gm
CYTOTEC
CYTOTEC
CARAFATE
2
2
1
2
2
1
Route/
Ruta
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
(PA)
2111
2112
(90)
(90)
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
2131
2132
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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81
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Proton Pump Inhibitors
esomeprazole inj 40mg
lansoprazole cap 15mg dr
lansoprazole cap 30mg dr
omeprazole cap 10mg *
omeprazole cap 20mg *
omeprazole cap 40mg *
pantoprazole tab 20mg
pantoprazole tab 40mg
PROTONIX INJ 40MG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
NEXIUM
PREVACID
PREVACID
PRILOSEC
PRILOSEC
PRILOSEC
PROTONIX
PROTONIX
pantoprazole
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
2
2
1
1
1
1
1
4
2
2
2
1
1
1
1
1
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
GENITOURINARY AGENTS / AGENTES GENITOURINARIOS
Antispasmodics, Urinary
flavoxate tab 100mg
MYRBETRIQ TAB 25MG
MYRBETRIQ TAB 50MG
oxybutynin tab 10mg er
oxybutynin tab 15mg er
oxybutynin tab 5mg
oxybutynin tab 5mg er
tolterodine tab 1mg
tolterodine tab 2mg
TOVIAZ TAB 4MG
TOVIAZ TAB 8MG
trospium chl cap 60mg er
trospium cl tab 20mg
82
URISPAS
mirabegron er
mirabegron er
DITROPAN XL
DITROPAN XL
DITROPAN
DITROPAN XL
DETROL
DETROL
fesoterodine
fesoterodine
SANCTURA
SANCTURA
4
4
4
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
2
4
4
2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
(QL) (ST)
(QL) (ST)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
alfuzosin tab 10mg
UROXATRAL
dutasteride cap 0.5mg
AVODART
finasteride tab 5mg *
PROSCAR
tamsulosin cap 0.4mg *
FLOMAX
2
2
1
1
2
2
1
1
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Genitourinary Agents, Other
bethanechol tab 10mg
URECHOLINE
bethanechol tab 25mg
URECHOLINE
2
2
2
2
2142
2143
2144
2145
2146
2147
2148
2149
2150
2151
2152
2153
2154
2155
2156
2157
2158
2159
2160
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
bethanechol tab 50mg
bethanechol tab 5mg
DEPEN TITRA TAB 250MG
VIAGRA TAB 100MG **
VIAGRA TAB 25MG **
VIAGRA TAB 50MG **
URECHOLINE
URECHOLINE
penicillamine
sildenafil
sildenafil
sildenafil
2
2
5
4
4
4
2
2
5
4
4
4
Phosphate Binders
calc acetate cap 667mg
FOSRENOL CHW 1000MG
FOSRENOL CHW 500MG
FOSRENOL CHW 750MG
PHOSLYRA SOL
RENAGEL TAB 400MG
RENAGEL TAB 800MG
RENVELA PAK 0.8GM
RENVELA PAK 2.4GM
PHOSLO
lanthanum
lanthanum
lanthanum
calcium acetate
sevelamer
sevelamer
sevelamer
sevelamer
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2161
2162
2163
(QL)
(QL)
(QL)
2164
2165
2166
2167
2168
2169
2170
2171
2172
2173
(QL)
(QL)
2174
2175
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) /
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
a-hydrocort inj 100mg
CORTEF
4
ala cort cre 1%
PROCTOCORT, ALA-CORT
2
alclometason cre 0.05%
ACLOVATE
2
alclometason oin 0.05%
ACLOVATE
2
amcinonide cre 0.1%
CYCLOCORT
2
amcinonide lot 0.1%
CYCLOCORT
2
amcinonide oin 0.1%
CYCLOCORT
2
aug betamet cre 0.05%
DIPROLENE
2
aug betamet gel 0.05%
DIPROLENE
1
aug betamet lot 0.05%
DIPROLENE
2
aug betamet oin 0.05%
DIPROLENE
4
betameth dip cre 0.05%
DEL-BETA
2
betameth dip lot 0.05%
DEL-BETA
2
betameth dip oin 0.05%
DEL-BETA
2
betameth val aer 0.12%
LUXIQ
1
betameth val cre 0.1%
BETA-VAL
2
betameth val lot 0.1%
BETA-VAL
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
(PA)
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
Inj
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
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83
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
betameth val oin 0.1%
budesonide cap 3mg/24hr
colocort ene 100mg
CORTISONE AC TAB 25MG
desonide lot 0.05%
desonide oin 0.05%
desoximetas cre 0.05%
desoximetas cre 0.25%
desoximetas gel 0.05%
desoximetas oin 0.25%
dexameth pho inj 120mg/30ml
dexamethason elx 0.5/5ml
dexamethason tab 0.5mg
dexamethason tab 0.75mg
dexamethason tab 1.5mg
dexamethason tab 1mg
dexamethason tab 2mg
dexamethason tab 4mg
dexamethason tab 6mg
diflorasone cre 0.05%
diflorasone oin 0.05%
fludrocort tab 0.1mg
fluocin acet cre 0.01%
fluocin acet cre 0.025%
fluocin acet oil body
fluocin acet oin 0.025%
fluocin acet sol 0.01%
fluocinonide cre -e 0.05%
fluocinonide cre 0.1%
fluocinonide gel 0.05%
fluocinonide oin 0.05%
fluocinonide sol 0.05%
fluticasone cre 0.05%
fluticasone lot 0.05%
fluticasone oin 0.005%
halobetasol cre 0.05%
halobetasol oin 0.05%
hc valerate cre 0.2%
hc valerate oin 0.2%
hydrocort cre 1%
hydrocort cre 2.5%
hydrocort ene 100mg
84
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
BETA-VAL
ENTOCORT EC
COLOCORT
cortisone
DESOWEN
DESOWEN
TOPICORT
TOPICORT
TOPICORT
TOPICORT
DECADRON, DEXASONE
BAYCADRON
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
DECADRON, DEXASONE
PSORCON
PSORCON
FLORINEF
SYNALAR
SYNALAR
DERMA-SMOOTH
SYNALAR
SYNALAR
LIDEX-E
LIDEX
LIDEX
LIDEX
LIDEX
CUTIVATE
CUTIVATE
CUTIVATE
ULTRAVATE
ULTRAVATE
hydrocortisone
hydrocortisone
PROCTOCORT, ALA-CORT
HYTONE
COLOCORT
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
4
4
2
4
4
4
2
2
2
4
2
1
1
1
1
1
1
1
4
4
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
1
2
4
4
2
1
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2193
2194
2195
2196
2197
2198
2199
2200
2201
2202
(PA)
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
Top
Oral
Rec
Oral
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Top
Oral
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Top
Rec
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
hydrocort lot 2.5%
hydrocort oin 1%
hydrocort oin 2.5%
hydrocort tab 10mg
hydrocort tab 20mg
hydrocort tab 5mg
lokara lot 0.05%
methylpr ace inj 40mg/ml
methylpr ace inj 80mg/ml
methylpr ss inj 125mg
methylpr ss inj 40mg
methylpred pak 4mg
methylpred tab 16mg
methylpred tab 32mg
methylpred tab 4mg
methylpred tab 8mg
mometasone cre 0.1%
mometasone oin 0.1%
mometasone sol 0.1%
pred sod pho sol 5mg/5ml
prednicarbat oin 0.1%
prednisolone sol 15mg/5ml
prednisone tab 10mg
prednisone tab 1mg
prednisone tab 2.5mg
prednisone tab 20mg
prednisone tab 50mg
prednisone tab 5mg
procto-pak cre 1%
proctozone cre -hc 2.5%
triamcinolon cre 0.025%
triamcinolon cre 0.1%
triamcinolon cre 0.5%
triamcinolon lot 0.025%
triamcinolon lot 0.1%
triamcinolon oin 0.025%
triamcinolon oin 0.1%
triamcinolon oin 0.5%
triderm cre 0.1%
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
HYTONE
HYTONE
HYTONE
CORTEF
CORTEF
CORTEF
DESOWEN
DEPO-MEDROL
DEPO-MEDROL
SOLU-MEDROL
SOLU-MEDROL
MEDROL
MEDROL
MEDROL
MEDROL
MEDROL
ELOCON
ELOCON
ELOCON
ORAPRED
DERMATOP
ORAPRED
prednisone
prednisone
prednisone
prednisone
prednisone
prednisone
PROCTO-PAK
hydrocortisone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
triamcinolone
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
Top
Top
Top
Oral
Oral
Oral
Top
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Top
Top
Top
Oral
Top
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Rec
Rec
Top
Top
Top
Top
Top
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Top
Top
Top
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85
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) /
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
desmopressin inj 4mcg/ml
DDAVP
2
desmopressin spr 0.01%
DDAVP
4
desmopressin tab 0.1mg
DDAVP
2
desmopressin tab 0.2mg
DDAVP
2
GENOTROPIN INJ 0.2MG
somatropin
4
GENOTROPIN INJ 0.4MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 0.6MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 0.8MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 1.2MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 1.4MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 1.6MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 1.8MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 12MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 1MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 2MG
somatropin
5
GENOTROPIN INJ 5MG
somatropin
5
INCRELEX INJ 40MG/4ML
mecasermin
5
2
2
2
2
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA)
2274
2275
2276
2277
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
Inj
NS
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX
HORMONES/MODIFIERS) / AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/
REEMPLAZO/ MODIFICADORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)
86
Anabolic Steroids
ANADROL-50 TAB 50MG
oxandrolone tab 10mg
oxandrolone tab 2.5mg
oxymetholone
OXANDRIN
OXANDRIN
4
2
2
4
5
2
Androgens
ANDROGEL GEL 1.62%
danazol cap 100mg
danazol cap 200mg
danazol cap 50mg
TESTIM GEL 1%(50MG)
testost cyp inj 100mg/ml
testost cyp inj 200mg/ml
testosterone
DANOCRINE
DANOCRINE
DANOCRINE
testosterone
testosterone cypionate
testosterone cypionate
4
2
2
2
4
2
2
4
2
2
2
4
2
2
2291
2292
2293
(QL)
2294
2295
2296
2297
(QL)
(PA)
(PA)
2298
2299
2300
Oral
Oral
Oral
TD
Oral
Oral
Oral
TD
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
TESTOSTERONE GEL 1%(25MG)
TESTOSTERONE GEL 1%(50MG)
testosterone
testosterone
4
4
3
3
Estrogens
apri tab
aranelle tab
aviane tab
cryselle-28 tab
enpresse-28 tab
ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM
estrad val inj 20mg/ml
estrad val inj 40mg/ml
estradiol tab 0.5mg
estradiol tab 1mg
estradiol tab 2mg
junel 1.5/30 tab
junel 1/20 tab
junel fe tab 1.5/30
junel fe tab 1/20
kariva tab 28 day
kelnor tab 1/35
lessina tab
levora-28 tab 0.15/30
lutera tab
menest tab 0.3mg
menest tab 0.625mg
menest tab 1.25mg
menest tab 2.5mg
microgestin tab 1.5/30
microgestin tab 1/20
microgestin tab fe 1/20
microgestin tab fe1.5/30
necon tab 0.5/35
necon tab 1/35
necon tab 10/11-28
nortrel tab 0.5/35
nortrel tab 1/35
nortrel tab 7/7/7
portia-28 tab
PREMARIN TAB 0.3MG
ORTHO-CEPT
LEENA, ARANELLE
ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
LO/OVRAL, CRYSELLE
ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN
estradiol vaginal cream
estradiol
estradiol
ESTRACE
ESTRACE
ESTRACE
ethinyl estradiol - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
ORTHO-CEPT
DEMULEN, KELNOR, ZOVIA
ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
PORTIA, LEVORA
ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA
esterified estrogens
esterified estrogens
esterified estrogens
esterified estrogens
ethinyl - norethindrone
ethinyl - norethindrone
ethinyl - norethindrone
ethinyl - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
ethinyl estradiol - norethindrone
BREVICON, NORTREL, NECON
NORTREL, NECON
ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON
PORTIA, LEVORA
estrogens, conjugated
1
1
1
1
1
2
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
2
2
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(QL)
(QL)
Route/
Ruta
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
(PA)
(PA)
(PA)
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
TD
TD
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Vag
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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87
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
PREMARIN TAB 0.45MG
PREMARIN TAB 0.625MG
PREMARIN TAB 0.9MG
PREMARIN TAB 1.25MG
PREMARIN VAG CRE 0.625MG
PREMPRO TAB .625-2.5
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
trivora-28 tab
velivet pak
zovia 1/35e tab
zovia 1/50e tab
estrogens, conjugated
estrogens, conjugated
estrogens, conjugated
estrogens, conjugated
estrogens, conjugated
estrogens, conjugatedmedroxyprogesterone
estrogens, conjugatedmedroxyprogesterone
estrogens, conjugatedmedroxyprogesterone
estrogens, conjugatedmedroxyprogesterone
SEASONALE
ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,
MONONESSA
ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC,
TRINESSA, TRI-PREVIFEM
ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC,
TRINESSA, TRI-PREVIFEM
ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN
CYCLESSA, VELIVET, CESIA
DEMULEN, KELNOR, ZOVIA
DEMULEN
Progestins
errin tab 0.35mg
medroxypr ac inj 150mg/ml
medroxypr ac tab 10mg
medroxypr ac tab 2.5mg
medroxypr ac tab 5mg
megestrol ac sus 40mg/ml
megestrol ac tab 20mg
megestrol ac tab 40mg
norethin ace tab 5mg
progesterone cap 100mg
progesterone cap 200mg
ORTHO MICRONOR
DEPO-PROVERA
PROVERA
PROVERA
PROVERA
MEGACE
MEGACE
MEGACE
AYGESTIN
progesterone
progesterone
PREMPRO TAB 0.3-1.5
PREMPRO TAB 0.45-1.5
PREMPRO TAB 0.625-5
quasense tab
sprintec 28 tab
tri-previfem tab
tri-sprintec tab
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
raloxifene tab 60mg
EVISTA
88
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
2355
2356
(QL)
2357
2358
2359
2360
(PA)
(PA)
(PA)
2361
2362
2363
2364
2365
2366
(QL)
2367
Oral
Oral
Oral
Oral
Vag
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) /
AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES
(TIROIDES)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
levothyroxin tab 100mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 112mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 125mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 137mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 150mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 175mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 200mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 25mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 300mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 50mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 75mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levothyroxin tab 88mcg
LEVOTHROID, SYNTHROID
1
levoxyl tab 100mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 112mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 125mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 137mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 150mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 175mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 200mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 25mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 50mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 75mcg
levothyroxine
3
levoxyl tab 88mcg
levothyroxine
3
liothyronine tab 25mcg
CYTOMEL
2
liothyronine tab 50mcg
CYTOMEL
2
liothyronine tab 5mcg
CYTOMEL
2
SYNTHROID TAB 100MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 112MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 125MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 137MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 150MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 175MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 200MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 25MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 300MCG
levothyroxine
3
SYNTHROID TAB 50MCG
levothyroxine
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2368
2369
2370
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
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89
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
SYNTHROID TAB 75MCG
SYNTHROID TAB 88MCG
UNITHROID TAB 100MCG
UNITHROID TAB 112MCG
UNITHROID TAB 125MCG
UNITHROID TAB 150MCG
UNITHROID TAB 175MCG
UNITHROID TAB 200MCG
UNITHROID TAB 25MCG
UNITHROID TAB 300MCG
UNITHROID TAB 50MCG
UNITHROID TAB 75MCG
UNITHROID TAB 88MCG
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
levothyroxine
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Route/
Ruta
2404
2405
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) /
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (SUPRARRENALES)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN TAB 500MG
mitotane
3
3
2417
Oral
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) /
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PARATIROIDES)
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
SENSIPAR TAB 30MG
cinacalcet
SENSIPAR TAB 60MG
cinacalcet
SENSIPAR TAB 90MG
cinacalcet
3
3
3
3
3
3
(QL)
(QL)
(QL)
2418
2419
2420
Oral
Oral
Oral
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) /
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (PITUITARIAS)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)
cabergoline tab 0.5mg
DOSTINEX
leuprolide inj 1mg/0.2ml
LUPRON SC
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG
leuprolide acetate
LUPR DEP-PED INJ 15MG
leuprolide dep ped
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG
leuprolide acetate
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG
leuprolide depot
octreotide inj 1000mcg
SANDOSTATIN
octreotide inj 100mcg
SANDOSTATIN
octreotide inj 200mcg
SANDOSTATIN
octreotide inj 500mcg
SANDOSTATIN
90
2
2
5
5
5
5
5
2
2
5
2
2
5
5
5
5
5
2
2
5
2421
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
octreotide inj 50mcg/ml
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML
SOMATULINE INJ 120/.5ML
SOMATULINE INJ 60/0.2ML
SOMATULINE INJ 90/0.3ML
SOMAVERT INJ 10MG
SOMAVERT INJ 15MG
SOMAVERT INJ 20MG
SOMAVERT INJ 25MG
SOMAVERT INJ 30MG
SYNAREL SOL 2MG/ML
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
SANDOSTATIN
octreotide
octreotide
octreotide
pasireotide
pasireotide
pasireotide
lanreotide
lanreotide
lanreotide
pegvisomant
pegvisomant
pegvisomant
pegvisomant
pegvisomant
nafarelin
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA)
Route/
Ruta
2431
2432
2433
2434
(PA)
(PA)
(PA)
2435
2436
2437
2438
2439
2440
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2441
2442
2443
2444
2445
2446
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
NS
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) /
AGENTES HORMONALES/ SUPRESORES (TIROIDES)
Antithyroid Agents
methimazole tab 10mg
methimazole tab 5mg
propylthiour tab 50mg
TAPAZOLE
TAPAZOLE
propylthiouracil
1
1
2
1
1
2
2447
2448
2449
Oral
Oral
Oral
IMMUNOLOGICAL AGENTS / AGENTES INMUNOLÓGICOS
Angioedema (HAE) Agents
CINRYZE SOL 500 UNIT
FIRAZYR INJ 30MG/3ML
c1 inhibitor (human)
icatibant
5
5
5
5
(PA)
(PA) (QL)
Immune Suppressants
ASTAGRAF XL CAP 0.5MG
ASTAGRAF XL CAP 1MG
ASTAGRAF XL CAP 5MG
AZASAN TAB 100MG
AZASAN TAB 75 MG
AZATHIOPRINE INJ 100MG
azathioprine tab 50mg
CELLCEPT IV INJ 500MG
tacrolimus er
tacrolimus er
tacrolimus er
azathioprine
azathioprine
azathioprine
IMURAN
mycophenolate
4
4
5
2
2
2
2
4
4
4
5
2
2
4
2
4
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
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91
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
cyclosporine cap 100mg
cyclosporine cap 100mg md
cyclosporine cap 25mg
cyclosporine cap 25mg mod
cyclosporine cap 50mg mod
cyclosporine inj 50mg/ml
cyclosporine sol modified
ENBREL INJ 25/0.5ML
ENBREL INJ 25MG
ENBREL INJ 50MG/ML
ENVARSUS XR TAB 0.75MG
ENVARSUS XR TAB 1MG
ENVARSUS XR TAB 4MG
gengraf cap 100mg
gengraf cap 25mg
gengraf sol 100mg/ml
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML
HUMIRA PEN INJ CROHNS
KINERET INJ
methotrexate inj 1gm
methotrexate inj 1gm/40ml
methotrexate tab 2.5mg
mycophenolat cap 250mg
mycophenolat sus 200mg/ml
mycophenolat tab 500mg
mycophenolic tab 180mg dr
mycophenolic tab 360mg dr
NULOJIX INJ 250MG
ORENCIA INJ 125MG/ML
ORENCIA INJ 250MG
PROGRAF INJ 5MG/ML
RAPAMUNE SOL 1MG/ML
REMICADE INJ 100MG
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML
sirolimus tab 0.5mg
sirolimus tab 1mg
sirolimus tab 2mg
tacrolimus cap 0.5mg
tacrolimus cap 1mg
tacrolimus cap 5mg
TORISEL SOL 25MG/ML
92
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
SANDIMMUNE
NEORAL
SANDIMMUNE
NEORAL
NEORAL
SANDIMMUNE
NEORAL
etanercept
etanercept
etanercept
tacrolimus
tacrolimus
tacrolimus
NEORAL
NEORAL
NEORAL
adalimumab
adalimumab
adalimumab penfill
anakinra
TREXALL
methotrexate
TREXALL
CELLCEPT
CELLCEPT
CELLCEPT
CELLCEPT
CELLCEPT
belatacept
abatacept
abatacept
tacrolimus
sirolimus
infliximab
cyclosporine
RAPAMUNE
RAPAMUNE
RAPAMUNE
PROGRAF
PROGRAF
PROGRAF
temsirolimus
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
2
4
2
4
4
4
4
5
5
5
3
3
3
4
4
4
5
5
5
5
2
1
2
4
4
4
4
4
5
4
5
4
5
5
4
4
4
4
4
4
4
5
2
2
2
2
2
2
2
5
5
5
3
3
3
2
2
2
5
5
5
5
2
1
2
2
2
2
2
2
5
5
5
4
5
5
4
2
4
5
2
2
2
5
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
Route/
Ruta
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
TREXALL TAB 10MG
TREXALL TAB 15MG
TREXALL TAB 5MG
TREXALL TAB 7.5MG
XELJANZ TAB 5MG
XELJANZ XR TAB 11MG
ZORTRESS TAB 0.25MG
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
Immunizing Agents, Passive
BIVIGAM INJ 10%
CARIMUNE NF INJ 3GM
FLEBOGAMMA INJ DIF 10%
GAMASTAN S/D INJ
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML
GAMMAKED INJ 1GM/10ML
GAMMAPLEX INJ 10GM
OCTAGAM INJ 25GM
OCTAGAM INJ 2GM/20ML
PRIVIGEN INJ 20GRAMS
THYMOGLOBULN INJ 25MG
Immunomodulators
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML
ARCALYST INJ 220MG
ILARIS INJ 180MG
leflunomide tab 10mg
leflunomide tab 20mg
RIDAURA CAP 3MG
Vaccines
ACTHIB INJ
ADACEL INJ
BEXSERO INJ
BOOSTRIX INJ
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
methotrexate
methotrexate
methotrexate
methotrexate
tofacitinib
tofacitinib
everolimus
everolimus
everolimus
2
2
2
2
5
5
4
5
5
2
2
2
2
5
5
4
5
5
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
immunoglobulin-g
globulin, immune
immunoglobulin-g
immune globulin (human)
globulin, immune
immunoglobulin-g
immunoglobulins
immunoglobulin-g
immunoglobulin-g
immunoglobulins
rabbit anti-human t-lymphocyte
globulin
5
5
5
3
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3
5
5
5
5
5
5
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
interferon gamma-1b
rilonacept
canakinumab
ARAVA
ARAVA
auranofin
5
5
5
2
2
5
5
5
5
2
2
5
(PA)
(PA)
(PA)
(QL)
(QL)
haemophilus b conjugate vaccine
bordetella pertussis filamentous
hemagglutinin vaccine
meningococcal-group-b
boostrix
4
3
4
3
4
3
4
3
Route/
Ruta
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
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93
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
CERVARIX INJ
DAPTACEL INJ
DIP/TET PED INJ 25-5LFU
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML
GARDASIL 9 INJ
GARDASIL INJ
HAVRIX INJ 1440UNIT
HAVRIX INJ 720UNIT
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML
INFANRIX INJ
IPOL INJ INACTIVE
IXIARO INJ
M-M-R II INJ
MENACTRA INJ
MENHIBRIX INJ
MENOMUNE INJ A/C/Y/W
MENVEO INJ
PEDVAX HIB INJ
PROQUAD INJ
QUADRACEL INJ
RABAVERT INJ
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML
ROTARIX SUS
ROTATEQ SOL
TENIVAC INJ 5-2LF
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF
TRUMENBA INJ
TWINRIX INJ
TYPHIM VI INJ
94
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
human papillomavirus
bordetella pertussis
diphtheria toxoid - tetanus toxoid
hepatitis b virus vaccine
hepatitis-b-vaccine
hepatitis b virus vaccine
uman papillomavirus - quadrivalent hpv
(6,11,16,18) vac
uman papillomavirus - quadrivalent hpv
(6,11,16,18) vac
hepatitis-a-vaccine
hepatitis a virus vaccine
rabies vaccine human diploid cell
diphtheria - tetanus toxoids - acellular
pertussis
poliovirus vaccine
japanese encephalitis virus vaccine
measles virus - mumps virus vaccine
meningococcal polysaccharide vac a-cy-w
haemophilusmeningococcal-group-a
meninggococcal oligosaccharide
conjugate vaccine
haemophilus b polysaccharide conj
vaccine
measles virus vaccine - mumps virus
vaccine - rubella virus vaccine varicella-zoster virus vaccine
bordetella
rabies virus vaccine
hepatitis b virus vaccine
hepatitis-b-vaccine
hepatitis b virus vaccine
hepatitis b virus vaccine
rotavirus vaccine
rotavirus vaccine
diphtheria-toxoid-vaccine,
diphtheria toxoid - tetanus toxoid
neisseria meningitidis serogroup b
recombinant
hepatitis a - hepatitis b virus vaccine
typhoid vi polysaccharide vaccine
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
4
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
3
4
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
4
4
(PA)
3
3
4
3
3
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
4
4
3
4
3
Route/
Ruta
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
(PA)
2562
2563
(PA)
2564
2565
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
VAQTA INJ 25/0.5ML
VAQTA INJ 50UNT/ML
VARIVAX INJ
YF-VAX INJ
ZOSTAVAX INJ
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
hepatitis a virus vaccine
hepatitis a virus vaccine
varicella virus vaccine
yellow-fever-virus-vaccine,
varicella-zoster virus vaccine
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
4
4
4
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
4
4
4
4
3
Route/
Ruta
2567
2568
2569
2570
2571
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS /
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Aminosalicylates
ASACOL HD TAB 800MG
balsalazide cap 750mg
CANASA SUP 1000MG
DELZICOL CAP 400MG
DIPENTUM CAP 250MG
mesalamine kit 4gm
PENTASA CAP 250MG CR
PENTASA CAP 500MG CR
mesalamine (5-asa)
COLAZAL
mesalamine (5-asa)
mesalamine ec
olsalazine
ROWASA
mesalamine (5-asa)
mesalamine (5-asa)
4
2
5
4
5
2
4
4
4
2
5
4
5
2
4
5
Sulfonamides
sulfasalazin tab 500mg
sulfasalazin tab 500mg dr
AZULFIDINE
AZULFIDINE
1
1
1
1
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
Oral
Oral
Rec
Oral
Oral
Rec
Oral
Oral
Oral
Oral
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS /
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate tab 10mg *
FOSAMAX
alendronate tab 35mg *
FOSAMAX
alendronate tab 40mg *
FOSAMAX
alendronate tab 5mg *
FOSAMAX
alendronate tab 70mg *
FOSAMAX
calcitonin spr 200/act
MIACALCIN
calcitriol cap 0.25mcg
ROCALTROL
calcitriol cap 0.5mcg
ROCALTROL
calcitriol inj 1mcg/ml
CALCIJEX
calcitriol sol 1mcg/ml
ROCALTROL
doxercalcif cap 0.5mcg
HECTOROL
doxercalcif cap 1mcg
HECTOROL
doxercalcif cap 2.5mcg
HECTOROL
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
4
4
4
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
(PA)
2590
2591
2592
2593
2594
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
NS
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
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95
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
doxercalcif inj 4mcg/2ml
etidron disd tab 200mg
etidron disd tab 400mg
FORTEO SOL 600/2.4ML
ibandronate inj 3mg/3ml
ibandronate tab 150mg
MIACALCIN INJ 200/ML
paricalcitol cap 1 mcg
paricalcitol cap 2 mcg
paricalcitol cap 4 mcg
PROLIA SOL 60MG/ML
risedronate tab 150mg
XGEVA INJ
zoledronic inj 4mg/5ml
zoledronic inj 5/100ml
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
HECTOROL
DIDRONEL
DIDRONEL
teriparatide
BONIVA
BONIVA
salmon calcitonin
ZEMPLAR
ZEMPLAR
ZEMPLAR
denosumab
actonel
denosumab
ZOMETA
RECLAST
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
2
4
2
2
2
5
2
2
4
2
2
2
4
2
5
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2595
2596
2597
(PA) (QL)
(PA) (QL) (ST)
(QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
(QL) (ST)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
2598
2599
2600
2601
2602
2603
2604
2605
2606
2607
2608
2609
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Inj
Inj
Inj
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS /
AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Parathyroid)
NATPARA INJ 100MCG
parathyroid hormone
5
5
NATPARA INJ 25MCG
parathyroid hormone
5
5
NATPARA INJ 50MCG
parathyroid hormone
5
5
NATPARA INJ 75MCG
parathyroid hormone
5
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2610
2611
2612
2613
Inj
Inj
Inj
Inj
OPHTHALMIC AGENTS / AGENTES OFTÁLMICOS
Ophthalmic Agents, Other
bacit/polymy oin
NAPHAZOLINE SOL 0.1%
neo/bac/poly oin
neo/poly/bac oin /hc 1%
neo/poly/dex oin 0.1%
neo/poly/dex sus 0.1%
neo/poly/gra sol
neo/poly/hc sus
polymyxin b/ sol trimethp
RESTASIS EMU 0.05%
sulf/pred na sol
tobra/dexame sus 0.3-0.1%
96
POLYSPORIN
naphazoline
TRIPLE ANTIBIOTIC
CORTISPORIN
MAXITROL
MAXITROL
NEOSPORIN
CORTISPORIN
POLYTRIM
cyclosporine
BLEPHAMIDE
TOBRADEX
2
1
1
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2614
2615
2616
2617
2618
2619
2620
2621
2622
(QL)
2623
2624
2625
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Ophthalmic Anti-allergy Agents
ALOMIDE SOL 0.1%
lodoxamide
cromolyn sod sol 4%
CROLOM
epinastine dro 0.05%
ELESTAT
3
2
2
3
2
2
Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX SUS 0.2%
loteprednol etabonate
bromfenac sol 0.09%
XIBROM
CYSTARAN SOL 0.44%
cysteamine
dexameth pho sol 0.1%
DEXASOL
diclofenac sol 0.1%
VOLTAREN
DUREZOL EMU 0.05%
difluprednate
fluoromethol sus 0.1%
FML
flurbiprofen sol 0.03%
OCUFEN
FML FORTE SUS 0.25%
fluorometholone
FML OIN 0.1%
fluorometholone
ketorolac sol 0.4%
KETOROLAC
ketorolac sol 0.5%
KETOROLAC
LOTEMAX SUS 0.5%
loteprednol
NEVANAC SUS 0.1%
nepafenac
pred sod pho sol 1%
INFLAMASE
prednisolone sus 1%
PRED MILD / PRED FORTE
3
4
5
1
1
3
3
2
3
3
2
2
3
4
2
4
3
2
5
1
1
3
3
2
3
3
2
2
3
4
2
3
Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOL 0.1%
brimonidine
apraclonidin sol 0.5%
IOPIDINE
AZOPT SUS 1%
brinzolamide
betaxolol sol 0.5%
BETAXOLOL
BETOPTIC-S SUS 0.25%
betaxolol
brimonidine sol 0.15%
ALPHAGAN
brimonidine sol 0.2% *
ALPHAGAN
carteolol sol 1%
OCUPRESS
COMBIGAN SOL 0.2/0.5%
brimonidine - timolol
dorzol/timol sol 22.3-6.8 *
COSOPT
dorzolamide sol 2% *
TRUSOPT
levobunolol sol 0.5%
BETAGAN
metipranolol sol 0.3%
OPTIPRANOLOL
3
2
3
2
3
3
2
2
3
2
2
1
1
3
2
3
2
3
3
2
2
3
2
2
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2626
2627
2628
2629
2630
2631
2632
2633
2634
2635
2636
2637
2638
2639
2640
2641
2642
2643
2644
(ST)
2645
2646
2647
2648
(ST)
2649
2650
2651
2652
2653
2654
2655
2656
2657
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
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97
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
PHOSPHOLINE SOL 0.125%
PILOCARPINE SOL 1%
PILOCARPINE SOL 2%
PILOCARPINE SOL 4%
SIMBRINZA SUS 1-0.2%
timolol gel sol 0.25%
timolol gel sol 0.5%
timolol mal sol 0.25%
timolol mal sol 0.5%
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
phospholine
pilocarpine hydrochloride
pilocarpine hydrochloride
pilocarpine hydrochloride
brimonidine - brinzolamide
TIMOPTIC-XE
TIMOPTIC-XE
TIMOPTIC
TIMOPTIC
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
latanoprost sol 0.005% *
XALATAN
LUMIGAN SOL 0.01%
bimatoprost
travoprost dro 0.004%
TRAVATAN
ZIOPTAN DRO 0.0015%
tafluprost
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
3
3
3
3
3
3
3
1
2
3
3
3
3
3
3
3
1
2
1
3
2
3
1
3
2
3
2
2
4
1
1
2
2
2
1
1
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664
2665
2666
(QL)
(QL) (ST)
2667
2668
2669
(QL) (ST)
2670
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OP
OTIC AGENTS / AGENTES ÓTICOS
Otic Agents
acetasol hc sol
fluocin acet oil 0.01%
hc/acet acid sol
neo/poly/hc sol 1%
neo/poly/hc sus 1%
ACETASOL HC, VOSOL HC
DERMOTIC
ACETASOL HC, VOSOL HC
CORTISPORIN
CORTISPORIN
2671
2672
2673
2674
2675
OT
OT
OT
OT
OT
RESPIRATORY TRACT AGENTS / AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO
Respiratory Tract Agents, Other
benzonatate cap 100mg **
TESSALON
benzonatate cap 200mg **
TESSALON
tussigon tab 5mg **
TUSSIGON
2
2
2
2
2
2
(QL)
(QL)
(QL)
2676
2677
2678
Oral
Oral
Oral
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS /
MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS/ PULMONARES
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
budesonide sus 0.25mg/2ml
PULMICORT
budesonide sus 0.5mg/2ml
PULMICORT
FLOVENT DISK AER 100MCG
fluticasone
FLOVENT DISK AER 250MCG
fluticasone
98
4
4
3
3
2
2
3
3
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(QL)
2679
2680
2681
2682
Inh
Inh
Inh
Inh
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
FLOVENT DISK AER 50MCG
FLOVENT HFA AER 110MCG
FLOVENT HFA AER 220MCG
FLOVENT HFA AER 44MCG
flunisolide spr 0.025%
fluticasone spr 50mcg *
mometasone spr 50mcg
PULMICORT INH 180MCG
QVAR AER 40MCG
QVAR AER 80MCG
fluticasone
fluticasone
fluticasone
fluticasone
NASALIDE
FLONASE
NASONEX
budesonide
beclomethasone
beclomethasone
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Antihistamines
azelastine spr 0.1%
azelastine spr 0.15%
cyproheptad tab 4mg
levocetirizi tab 5mg
olopatadine spr 0.6%
ASTELIN
astepro
PERIACTIN
XYZAL
PATANASE
2
4
2
2
4
2
2
2
2
2
Antileukotrienes
montelukast chw 4mg
montelukast chw 5mg
montelukast gra 4mg
montelukast tab 10mg
zafirlukast tab 10mg
zafirlukast tab 20mg
SINGULAIR
SINGULAIR
SINGULAIR
SINGULAIR
ACCOLATE
ACCOLATE
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFA AER 17MCG
ipratropium
INCRUSE ELPT INH 62.5MCG
umeclidinium
ipratropium sol 0.02%inh
IPRATROPIUM
ipratropium spr 0.03%
IPRATROPIUM
ipratropium spr 0.06%
IPRATROPIUM
TUDORZA PRES AER 400/ACT
aclidinium
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
(QL)
Bronchodilators, Sympathomimetic
albuterol neb 0.083%
VENTOLIN NEB
2
2
(PA) (QL)
Route/
Ruta
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
(PA)
(QL)
2695
2696
2697
2698
2699
2700
2701
2702
2703
2704
2705
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
2706
2707
2708
2709
2710
Inh
Inh
Inh
Inh
NS
NS
NS
Inh
Inh
Inh
NS
NS
Oral
Oral
NS
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Inh
Inh
NS
NS
Inh
Inh
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99
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
albuterol neb 0.5%
albuterol neb 0.63mg/3ml
albuterol neb 1.25mg/3/ml
albuterol syp 2mg/5ml
albuterol tab 2mg
albuterol tab 4mg
albuterol tab 4mg er
albuterol tab 8mg er
ARCAPTA CAP 75MCG
BROVANA NEB 15MCG
COMBIVENT AER RESPIMAT
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG
EPIPEN-JR INJ 2-PAK
levalbuterol neb 0.31mg
levalbuterol neb 0.63mg
levalbuterol neb 1.25/0.5ml
metaproteren syp 10mg/5ml
PROAIR HFA AER
PROVENTIL AER HFA
SEREVENT DIS AER 50MCG
STRIVERDI AER RESPIMAT
VENTOLIN HFA AER
XOPENEX HFA AER
VENTOLIN NEB
ACCUNEB
ACCUNEB
PROVENTIL - VENTOLIN
PROVENTIL - VENTOLIN
PROVENTIL - VENTOLIN
VOSPIRE ER
VOSPIRE ER
indacaterol
arformoterol
albuterol-apratropium
epinephrine
epinephrine
XOPENEX
XOPENEX
XOPENEX
METAPROTERENOL
albuterol
albuterol
salmeterol
olodaterol
albuterol
levalbuterol hfa
2
2
2
2
1
4
1
2
4
4
3
4
4
4
4
4
1
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
2
1
2
4
4
3
4
4
2
2
2
1
3
3
3
3
3
3
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Cystic Fibrosis Agents
CAYSTON INH 75MG
KALYDECO PAK 50MG
KALYDECO PAK 75MG
KALYDECO TAB 150MG
TOBI PODHALR CAP 28MG
aztreonam
ivacaftor
ivacaftor
ivacaftor
tobramycin inhalant powder
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA) (QL)
Mast Cell Stabilizers
cromolyn sod con 100/5ml
cromolyn sod neb 20mg/2ml
GASTROCROM
INTAL
4
2
2
2
3
1
3
1
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
DALIRESP TAB 500MCG
roflumilast
theophylline tab 100mg cr
THEO-DUR
Route/
Ruta
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
(QL)
(PA)
(QL)
2719
2720
2721
2722
2723
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
2724
2725
2726
2727
(QL)
(QL)
(QL)
2728
2729
2730
2731
(QL)
(QL)
2732
2733
2734
2735
2736
2737
2738
2739
(PA) (QL)
(QL)
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2740
2741
2742
Inh
Inh
Inh
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Inh
Inh
Inj
Inj
Inh
Inh
Inh
Oral
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Oral
Oral
Oral
Inh
Oral
Inh
Oral
Oral
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Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
theophylline tab 200mg cr
theophylline tab 300mg er
theophylline tab 400mg er
theophylline tab 450mg er
theophylline tab 600mg er
THEOCHRON SR
THEOCHRON SR
THEO-DUR
THEO-DUR
THEO-DUR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pulmonary Antihypertensives
ADCIRCA TAB 20MG
LETAIRIS TAB 10MG
LETAIRIS TAB 5MG
OPSUMIT TAB 10MG
sildenafil tab 20mg
TRACLEER TAB 125MG
TRACLEER TAB 62.5MG
VENTAVIS SOL 10MCG/ML
VENTAVIS SOL 20MCG/ML
tadalafil
ambrisentan
ambrisentan
macitentan
REVATIO
bosentan
bosentan
iloprost
iloprost
5
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
5
2
5
5
5
5
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
2
2
4
4
4
4
4
4
3
5
3
3
3
3
5
5
5
5
5
3
3
2
2
4
4
4
4
4
4
3
5
3
3
3
3
5
5
5
5
5
3
3
(PA)
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA)
(QL)
(QL)
(QL)
(QL)
(PA) (QL)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(QL)
(QL)
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcyst sol 10%
MUCOMYST-10
acetylcyst sol 20%
MUCOMYST
ADVAIR DISKU AER 100/50
fluticasone - salmeterol
ADVAIR DISKU AER 250/50
fluticasone - salmeterol
ADVAIR DISKU AER 500/50
fluticasone - salmeterol
ADVAIR HFA AER 115/21
fluticasone - salmeterol
ADVAIR HFA AER 230/21
fluticasone - salmeterol
ADVAIR HFA AER 45/21
fluticasone - salmeterol
ANORO ELLIPT AER 62.5-25
umeclidinium - vilanterol
ARALAST NP INJ 400MG
alpha-1-proteinase inhibitor
BREO ELLIPTA INH 100-25
fluticasone - vilanterol
BREO ELLIPTA INH 200-25
fluticasone-vilanterol
DULERA AER 100-5MCG
formoterol - mometasone
DULERA AER 200-5MCG
formoterol - mometasone
ESBRIET CAP 267MG
pirfenidone
OFEV CAP 100MG
nintedanib
OFEV CAP 150MG
nintedanib
ORKAMBI TAB 200-125MG
ivacaftor
PULMOZYME SOL 1MG/ML
dornase alfa
SYMBICORT AER 160-4.5
budesonide - formoterol
SYMBICORT AER 80-4.5
budesonide - formoterol
Route/
Ruta
2743
2744
2745
2746
2747
2748
2749
2750
2751
2752
2753
2754
2755
2756
2757
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775
2776
2777
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inh
Inj
Inh
Inh
Inh
Inh
Oral
Oral
Oral
Oral
Inh
Inh
Inh
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101
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS / RELAJANTES MUSCOLOESQUELETALES
Skeletal Muscle Relaxants
carisoprodol tab 350mg
chlorzoxazon tab 500mg
cyclobenzapr tab 10mg
methocarbam tab 500mg
methocarbam tab 750mg
SOMA
chlorzoxazone
FLEXERIL
ROBAXIN
ROBAXIN-750
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(PA)
2778
2779
(PA)
(PA)
(PA)
2780
2781
2782
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
SLEEP DISORDER AGENTS /
MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO
GABA Receptor Modulators
temazepam cap 15mg
zaleplon cap 10mg
zaleplon cap 5mg
RESTORIL
SONATA
SONATA
1
2
2
1
2
2
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
Sleep Disorders, Other
HETLIOZ CAP 20MG
modafinil tab 100mg
modafinil tab 200mg
ROZEREM TAB 8MG
XYREM SOL 500MG/ML
tasimelteon
PROVIGIL
PROVIGIL
ramelteon
sodium oxybate
4
4
4
3
5
5
2
2
3
5
(QL)
(PA) (QL)
(PA) (QL)
(QL)
(PA) (QL)
2783
2784
2785
2786
2787
2788
2789
2790
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES /
NUTRIENTES TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS
Electrolyte/Mineral Modifiers
EXJADE TAB 125MG
EXJADE TAB 250MG
EXJADE TAB 500MG
FERRIPROX TAB 500MG
fomepizole inj 1gm/ml
kionex pow
levocarnitin sol 1gm/10ml
levocarnitin tab 330mg
sod poly sul sus 15gm/60ml
SYPRINE CAP 250MG
deferasirox
deferasirox
deferasirox
deferiprone
ANTIZOL
KAYEXALATE - SPS
CARNITOR
CARNITOR
KAYEXALATE - SPS
trientine
5
5
5
5
5
2
2
2
2
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
5
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
2792
2793
2794
2795
2796
2797
(PA)
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2798
2799
2800
2801
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
102 Por favor, vea la página 17 u 18 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 19.
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
Electrolyte/Mineral Replacement
aminosyn ii inj 8.5/lyte
AMINOSYN
aminosyn inj 8.5/lyte
AMINOSYN
clinisol sf inj 15%
CLINISOL SF
d2.5w/nacl inj 0.45%
dextrose 2.5% - sodium chloride 0.45%
d5w/lr inj
kcl/d5w/lr
d5w/nacl inj 0.2%
dextrose 5% - sodium chloride 0.2%
D5W/NACL INJ 0.225%
dextrose 5% - sodium chloride 0.225%
d5w/nacl inj 0.33%
dextrose 5% - sodium chloride 0.33%
d5w/nacl inj 0.45%
dextrose 5% - sodium chloride 0.45%
d5w/nacl inj 0.9%
dextrose 5% - sodium chloride 0.9%
dextrose inj 10%
dextrose 10%
dextrose inj 5%
dextrose 5%
hepatamine sol 8%
HEPATASOL
intralipid inj 20%
intralipid
kcl in nacl inj
kcl/sodium chloride
kcl/d5w inj 0.15%
kcl/d5w
kcl/d5w inj 0.3%
kcl/d5w
kcl/d5w/lr inj 0.15%
kcl/d5w/lr
kcl/d5w/nacl inj .075/.45%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj .15/.33%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj .15/.45%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj .22/.45%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9%
kcl/d5w/nacl
kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%
kcl/d5w/nacl
kcl/nacl inj 0.15-0.9%
kcl / sodium chloride
klor-con 10 tab 10meq er
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
klor-con 8 tab 8meq er
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
klor-con m20 tab 20meq er
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
lactated rin inj
lactated rigners
lactated rin sol irrigat
LACTATED RINGERS
magnesium su inj 50%
MAGNESIUM SULF
pot chloride cap 10meq er
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
pot chloride cap 8meq er
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
POT CHLORIDE INJ 10MEQ
potassium chloride
pot chloride inj 2meq/ml
potassium chloride
POT CHLORIDE INJ 40MEQ
potassium chloride
pot chloride sol 10%
potassium chloride
pot chloride sol 20%
potassium chloride
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
4
4
2
1
1
4
2
4
3
3
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
4
4
2
1
1
4
2
4
3
3
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
(PA)
Route/
Ruta
2802
2803
2804
2805
2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
2823
2824
2825
2826
2827
2828
2829
2830
(PA)
2831
2832
(PA)
2833
2834
2835
(PA)
(PA)
(PA)
2836
2837
2838
2839
2840
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
Oral
Inj
IR
Inj
Oral
Oral
Inj
Inj
Inj
Oral
Oral
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103
Formulary / Formulario
Covered Drug Name /
Nombre medicamento cubierto
Alternate Drug Name /
Drogas Nombre Alternativo
STS Tier / OCP Tier /
Nivel
Nivel
pot citrate tab 1080mg
pot citrate tab 540mg er
pot cl micro tab 10meq er
pot cl micro tab 20meq er
premasol sol 6%
ringers inj
ringers irr sol
sod chloride inj 0.45%
sod chloride inj 0.9%
sodium chlor sol 0.9% irr
sodium fluoride tab 1mg f
steril water sol irrig
tpn electrol inj
UROCIT-K
UROCIT-K
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB
PREMASOL
lactated ringers
ringers irrigation soln
sod chloride 0.45%
sod chloride 0.9%
SODIUM CHLORIDE IRRIGATION
sod fluoride
STERILE WATER IRRIGATION
tpn multilyte
3
3
1
1
4
4
4
3
3
3
2
3
4
3
3
1
1
2
4
4
3
3
3
2
3
4
Vitamins
prenatabs tab obn
prenatal rx vitamin
2
2
Requirements/Limits /
Requerimientos/límites
Route/
Ruta
2841
2842
2843
2844
(PA)
(PA)
2845
2846
2847
(PA)
(PA)
2848
2849
2850
2851
2852
(PA)
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2853
2854
Oral
Oral
Oral
Oral
Inj
Inj
IR
Inj
Inj
IR
Top
IR
Inj
Oral
104 Por favor, vea la página 17 u 18 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 19.
Drugs Requiring Prior Authorization /
Medicamentos que requieren autorización previa
a-hydrocort inj 100mg
ABELCET INJ 5MG/ML
acetylcyst sol 10%
acetylcyst sol 20%
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5
acyclovir na inj 50mg/ml
ADAGEN INJ 250/ML
ADCIRCA TAB 20MG
adefov dipiv tab 10mg
ADEMPAS TAB 0.5MG
ADEMPAS TAB 1.5MG
ADEMPAS TAB 1MG
ADEMPAS TAB 2.5MG
ADEMPAS TAB 2MG
AFINITOR DIS TAB 2MG
AFINITOR DIS TAB 3MG
AFINITOR DIS TAB 5MG
AFINITOR TAB 10MG
AFINITOR TAB 2.5MG
AFINITOR TAB 5MG
AFINITOR TAB 7.5MG
albuterol neb 0.083%
albuterol neb 0.5%
albuterol neb 0.63mg/3
albuterol neb 1.25mg/3
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M
ALECENSA CAP 150MG
ALIMTA INJ 500MG
alosetron tab 0.5mg
alosetron tab 1mg
AMBISOME INJ 50MG
amifostine inj 500mg
amikacin inj 500/2ml
aminosyn ii inj 8.5/lyte
aminosyn inj 8.5/lyte
amp-sulbacta inj 1.5gm
amp-sulbacta inj 15gm
amp-sulbacta inj 3gm
amphotericin inj 50mg
AMPICILLIN INJ 125MG
ampicillin inj 1gm
AMPYRA TAB 10MG
ANZEMET TAB 100MG
ANZEMET TAB 50MG
APOKYN INJ 10MG/ML
ARALAST NP INJ 400MG
ARANESP INJ 100MCG
ARANESP INJ 150MCG
ARANESP INJ 200MCG
ARANESP INJ 25MCG
ARANESP INJ 300MCG
ARANESP INJ 40MCG
ARANESP INJ 500MCG
ARANESP INJ 60MCG
ARCALYST INJ 220MG
ASTAGRAF XL CAP 0.5MG
ASTAGRAF XL CAP 1MG
ASTAGRAF XL CAP 5MG
atovaquone sus 750/5ml
AUBAGIO TAB 14MG
AUBAGIO TAB 7MG
AVASTIN INJ
AVASTIN INJ 400/16ML
AVONEX KIT 30MCG
AVONEX PREFL KIT 30MCG
azacitidine inj 100mg
AZASAN TAB 100MG
AZASAN TAB 75 MG
AZATHIOPRINE INJ 100MG
azathioprine tab 50mg
azithromycin inj 500mg
aztreonam inj 1gm
baciim inj 50000unt
BARACLUDE SOL .05MG/ML
BELEODAQ INJ 500MG
benztropine tab 0.5mg
benztropine tab 1mg
benztropine tab 2mg
BETASERON INJ 0.3MG
bexarotene cap 75mg
BIVIGAM INJ 10%
bleomycin inj 30unit
BOSULIF TAB 100MG
BOSULIF TAB 500MG
BROVANA NEB 15MCG
budesonide sus 0.25mg/2
budesonide sus 0.5mg/2
buprenorphin inj 0.3mg/ml
buprenorphin sub 2mg
buprenorphin sub 8mg
but/apap/caf cap
but/apap/caf cap codeine
but/apap/caf tab
but/asa/caff cap
butal/apap tab 50-325mg
calcitriol inj 1mcg/ml
CANCIDAS INJ 50MG
CANCIDAS INJ 70MG
CAPASTAT SUL INJ 1GM
CARBAGLU TAB 200MG
CARIMUNE NF INJ 3GM
carisoprodol tab 350mg
CAYSTON INH 75MG
cefazolin inj 1gm
cefazolin inj 500mg
cefepime inj 1gm
cefepime inj 2gm
cefoxitin inj 1gm
cefoxitin inj 2gm
ceftriaxone inj 250mg
ceftriaxone inj 2gm
ceftriaxone inj 500mg
cefuroxime inj 1.5gm
cefuroxime inj 7.5gm
cefuroxime inj 750mg
CELLCEPT IV INJ 500MG
chloramphen inj 1gm
CINRYZE SOL 500 UNIT
ciprofloxacn inj 400mg
clinisol sf inj 15%
colistimeth inj 150mg
COMETRIQ KIT 100MG
COMETRIQ KIT 140MG
COMETRIQ KIT 60MG
COPAXONE INJ 40MG/ML
COTELLIC TAB 20MG
cromolyn sod neb 20mg/2ml
CUBICIN SOL 500MG
cyclobenzapr tab 10mg
cyclophosph cap 25mg
cyclophosph cap 50mg
cyclosporine cap 100mg
cyclosporine cap 100mg md
cyclosporine cap 25mg
cyclosporine cap 25mg mod
cyclosporine cap 50mg mod
cyclosporine inj 50mg/ml
cyclosporine sol modified
cyproheptad tab 4mg
CYRAMZA INJ 100/10ML
CYRAMZA INJ 500/50ML
d2.5w/nacl inj 0.45%
d5w/lr inj
d5w/nacl inj 0.2%
105
Drugs Requiring Prior Authorization /
Medicamentos que requieren autorización previa
D5W/NACL INJ 0.225%
d5w/nacl inj 0.33%
d5w/nacl inj 0.45%
d5w/nacl inj 0.9%
DAKLINZA TAB 30MG
DAKLINZA TAB 60MG
DARZALEX SOL 100MG/5M
DEMSER CAP 250MG
desmopressin inj 4mcg/ml
dexameth pho inj 120mg/30
dextroamphet tab 10mg
dextroamphet tab 5mg
dextrose inj 10%
dextrose inj 5%
digoxin inj 0.25mg/1
diltiazem inj 100mg
diltiazem inj 50/10ml
DIP/TET PED INJ 25-5LFU
diphenhydram inj 50mg/ml
DOCEFREZ INJ 20MG
doxycycl hyc inj 100mg
dronabinol cap 10mg
dronabinol cap 2.5mg
dronabinol cap 5mg
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML
DURAMORPH INJ 1MG/ML
8-MOP CAP 10MG
ELAPRASE INJ 6MG/3ML
ELIDEL CRE 1%
ELITEK INJ 1.5MG
EMCYT CAP 140MG
EMEND CAP 125MG
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
EMPLICITI INJ 300MG
EMPLICITI INJ 400MG
ENBREL INJ 25/0.5ML
ENBREL INJ 25MG
ENBREL INJ 50MG/ML
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML
entecavir tab 0.5mg
entecavir tab 1mg
ENVARSUS XR TAB 0.75MG
ENVARSUS XR TAB 1MG
ENVARSUS XR TAB 4MG
EPOGEN INJ 10000/ML
106
EPOGEN INJ 2000/ML
EPOGEN INJ 20000/ML
EPOGEN INJ 3000/ML
EPOGEN INJ 4000/ML
ERAXIS INJ 100MG
ERIVEDGE CAP 150MG
ERWINAZE INJ 10000UNT
erythrocin inj 500mg
ESBRIET CAP 267MG
esomeprazole inj 40mg
estradiol tab 0.5mg
estradiol tab 1mg
estradiol tab 2mg
etoposide inj 20mg/ml
EXJADE TAB 125MG
EXJADE TAB 250MG
EXJADE TAB 500MG
FABRAZYME INJ 35MG
famotidine inj 10mg/ml
famotidine inj 20mg/50m
FARYDAK CAP 10MG
FARYDAK CAP 15MG
FARYDAK CAP 20MG
FASLODEX INJ 250MG
fentanyl ot loz 1200mcg
fentanyl ot loz 1600mcg
fentanyl ot loz 200mcg
fentanyl ot loz 400mcg
fentanyl ot loz 600mcg
fentanyl ot loz 800mcg
FERRIPROX TAB 500MG
FIRAZYR INJ 30MG/3ML
FLEBOGAMMA INJ DIF 10%
fluconazole/ inj dex 400
fomepizole inj 1gm/ml
FORTEO SOL 600/2.4
FUROSEMIDE INJ 10MG/ML
furosemide inj 10mg/ml
GAMASTAN S/D INJ
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25
GAMMAKED INJ 1GM/10ML
GAMMAPLEX INJ 10GM
ganciclovir inj 500mg
GARDASIL 9 INJ
GARDASIL INJ
GATTEX KIT 5MG
gengraf cap 100mg
gengraf cap 25mg
gengraf sol 100mg/ml
GENOTROPIN INJ 0.2MG
GENOTROPIN INJ 0.4MG
GENOTROPIN INJ 0.6MG
GENOTROPIN INJ 0.8MG
GENOTROPIN INJ 1.2MG
GENOTROPIN INJ 1.4MG
GENOTROPIN INJ 1.6MG
GENOTROPIN INJ 1.8MG
GENOTROPIN INJ 12MG
GENOTROPIN INJ 1MG
GENOTROPIN INJ 2MG
GENOTROPIN INJ 5MG
GILENYA CAP 0.5MG
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
glatopa inj 20mg/ml
granisetron inj 0.1mg/ml
granisetron inj 1mg/ml
granisetron tab 1mg
GRANIX INJ 300/0.5
GRANIX INJ 480/0.8
haloper dec inj 100mg/ml
HARVONI TAB 90-400MG
hep sod/d5w inj 20000unt
heparin sod inj 1000/ml
heparin sod inj 10000/ml
heparin sod inj 20000/ml
heparin sod inj 5000/ml
hepatamine sol 8%
HERCEPTIN INJ 440MG
HEXALEN CAP 50MG
HUMIRA KIT 20MG/0.4
HUMIRA KIT 40MG/0.8
HUMIRA PEN INJ CROHNS
hydromorphon inj 500/50ml
hydroxyz hcl inj 50mg/ml
ibandronate inj 3mg/3ml
IBRANCE CAP 100MG
IBRANCE CAP 125MG
IBRANCE CAP 75MG
ICLUSIG TAB 15MG
ICLUSIG TAB 45MG
ILARIS INJ 180MG
imatinib mes tab 100mg
imatinib mes tab 400mg
IMBRUVICA CAP 140MG
Drugs Requiring Prior Authorization /
Medicamentos que requieren autorización previa
imipenem/cil inj 250mg
imipenem/cil inj 500mg
INCRELEX INJ 40MG/4ML
INLYTA TAB 1MG
INLYTA TAB 5MG
intralipid inj 20%
INTRON A INJ 18MU
ipratropium sol 0.02%inh
IRESSA TAB 250MG
ISTODAX INJ 10MG
itraconazole cap 100mg
JAKAFI TAB 10MG
JAKAFI TAB 15MG
JAKAFI TAB 20MG
JAKAFI TAB 25MG
JAKAFI TAB 5MG
JUXTAPID CAP 5MG
KALYDECO PAK 50MG
KALYDECO PAK 75MG
KALYDECO TAB 150MG
kcl in nacl inj
kcl/d5w inj 0.15%
kcl/d5w inj 0.3%
kcl/d5w/lr inj 0.15%
kcl/d5w/nacl inj .075/.45
kcl/d5w/nacl inj .15/.33%
kcl/d5w/nacl inj .15/.45%
kcl/d5w/nacl inj .22/.45
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9
kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45
kcl/nacl inj 0.15-0.9
KEYTRUDA INJ 100MG/4M
KEYTRUDA SOL 50MG
KINERET INJ
KUVAN TAB 100MG
KYNAMRO INJ 200MG/ML
labetalol inj 5mg/ml
lactated rin inj
LENVIMA CAP 10MG
LENVIMA CAP 14MG
LENVIMA CAP 20MG
LENVIMA CAP 24MG
LETAIRIS TAB 10MG
LETAIRIS TAB 5MG
leucovor ca inj 100mg
leucovor ca inj 350mg
LEUKINE INJ 250MCG
leuprolide inj 1mg/0.2
levalbuterol neb 0.31mg
levalbuterol neb 0.63mg
levalbuterol neb 1.25/0.5
levetiracetm inj 500/5ml
levocarnitin sol 1gm/10ml
levoflox/d5w inj 500/100m
levofloxacin inj 25mg/ml
levoleucovor inj 50mg
lidocaine inj 0.5%
lidocaine inj 2%
lidocaine pad 5%
linezolid inj 2mg/ml
LINEZOLID SUS 100/5ML
LINEZOLID TAB 600MG
LONSURF TAB 15-6.14
LONSURF TAB 20-8.19
LUMIZYME INJ 50MG
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG
LUPR DEP-PED INJ 15MG
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG
LYNPARZA CAP 50MG
magnesium su inj 50%
megestrol ac sus 40mg/ml
megestrol ac tab 20mg
megestrol ac tab 40mg
MEKINIST TAB 0.5MG
MEKINIST TAB 2MG
meropenem inj 500mg
mesna inj 1gm
methadone inj 10mg/ml
methocarbam tab 500mg
methocarbam tab 750mg
methotrexate inj 1gm
methotrexate inj 1gm/40ml
methylpr ace inj 40mg/ml
methylpr ace inj 80mg/ml
methylpr ss inj 125mg
methylpr ss inj 40mg
metoclopram inj 5mg/ml
metoprolol inj 1mg/ml
metron/nacl inj 500mg
MIACALCIN INJ 200/ML
mitoxantron inj 2mg/ml
modafinil tab 100mg
modafinil tab 200mg
MOZOBIL INJ
mycophenolat cap 250mg
mycophenolat sus 200mg/ml
mycophenolat tab 500mg
mycophenolic tab 180mg dr
mycophenolic tab 360mg dr
nafcillin inj 1gm
NAGLAZYME INJ 1MG/ML
nalbuphine inj 10mg/ml
nalbuphine inj 20mg/ml
NATPARA INJ 100MCG
NATPARA INJ 25MCG
NATPARA INJ 50MCG
NATPARA INJ 75MCG
NEBUPENT INH 300MG
NEULASTA INJ 6MG/0.6M
NEUPOGEN INJ 300/0.5
NEUPOGEN INJ 480/0.8
NEXAVAR TAB 200MG
NINLARO CAP 2.3MG
NINLARO CAP 3MG
NINLARO CAP 4MG
nitrofur mac cap 50mg
nitrofurantn cap 100mg
NORTHERA CAP 100MG
NORTHERA CAP 200MG
NORTHERA CAP 300MG
NOXAFIL SUS 40MG/ML
NULOJIX INJ 250MG
OCTAGAM INJ 25GM
OCTAGAM INJ 2GM/20ML
octreotide inj 1000mcg
octreotide inj 100mcg
octreotide inj 200mcg
octreotide inj 500mcg
octreotide inj 50mcg/ml
ODOMZO CAP 200MG
OFEV CAP 100MG
OFEV CAP 150MG
olanzapine inj 10mg
ONCASPAR INJ 750/ML
ondansetron inj 4mg/2ml
ondansetron sol 4mg/5ml
ondansetron tab 24mg
ondansetron tab 4mg
ondansetron tab 4mg odt
ondansetron tab 8mg
ondansetron tab 8mg odt
OPDIVO INJ 40MG/4ML
107
Drugs Requiring Prior Authorization /
Medicamentos que requieren autorización previa
OPSUMIT TAB 10MG
ORENCIA INJ 125MG/ML
ORENCIA INJ 250MG
ORKAMBI TAB 200-125
paclitaxel inj 300/50ml
paricalcitol cap 1 mcg
paricalcitol cap 2 mcg
paricalcitol cap 4 mcg
PEG-INTRON KIT 120 RP
PEG-INTRON KIT 150 RP
PEG-INTRON KIT 50MCG
PEG-INTRON KIT 50MCG RP
PEG-INTRON KIT 80MCG RP
PEGASYS INJ
PEGASYS INJ 180MCG/M
pen g sod inj 5000000
penicilln gk inj 5mu
PENTAM 300 INJ 300MG
PERJETA INJ 420/14ML
phenylbutyra pow sodium
piper/tazoba inj 3-0.375g
piper/tazoba inj 4-0.5gm
PLEGRIDY INJ
PLEGRIDY PEN INJ STARTER
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
POT CHLORIDE INJ 10MEQ
pot chloride inj 2meq/ml
POT CHLORIDE INJ 40MEQ
premasol sol 6%
PRIVIGEN INJ 20GRAMS
PROCRIT INJ 2000/ML
PROCRIT INJ 20000/ML
PROCRIT INJ 3000/ML
PROCRIT INJ 4000/ML
PROCRIT INJ 40000/ML
PROGRAF INJ 5MG/ML
PROLEUKIN INJ 22MU
PROLIA SOL 60MG/ML
PROMACTA TAB 12.5MG
PROMACTA TAB 25MG
PROMACTA TAB 50MG
PROMACTA TAB 75MG
promethazine inj 25mg/ml
PULMOZYME SOL 1MG/ML
quinine sulf cap 324mg
108
RABAVERT INJ
ranitidine inj 150/6ml
RAPAMUNE SOL 1MG/ML
REBIF INJ 22/0.5
REBIF INJ 44/0.5
REBIF TITRTN INJ PACK
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/
ML
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/
ML
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/
ML
RELISTOR INJ 12/0.6ML
RELISTOR INJ 8/0.4ML
RELISTOR KIT 12/0.6ML
REMICADE INJ 100MG
REPATHA INJ 140MG/ML
REPATHA SURE INJ 140MG/ML
REVLIMID CAP 10MG
REVLIMID CAP 15MG
REVLIMID CAP 2.5MG
REVLIMID CAP 20MG
REVLIMID CAP 25MG
REVLIMID CAP 5MG
rifampin inj 600 mg
riluzole tab 50mg
ringers inj
RITUXAN INJ 500MG
SANDIMMUNE SOL 100MG/
ML
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML
sildenafil tab 20mg
sirolimus tab 0.5mg
sirolimus tab 1mg
sirolimus tab 2mg
SIRTURO TAB 100MG
smz-tmp inj 400-80/5
sod chloride inj 0.45%
sod chloride inj 0.9%
SOMAVERT INJ 10MG
SOMAVERT INJ 15MG
SOMAVERT INJ 20MG
SOMAVERT INJ 25MG
SOMAVERT INJ 30MG
SPRYCEL TAB 100MG
SPRYCEL TAB 140MG
SPRYCEL TAB 20MG
SPRYCEL TAB 50MG
SPRYCEL TAB 70MG
SPRYCEL TAB 80MG
STIVARGA TAB 40MG
streptomycin inj 1gm
SUCRAID SOL 8500/ML
SUTENT CAP 12.5MG
SUTENT CAP 25MG
SUTENT CAP 37.5MG
SUTENT CAP 50MG
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG
SYNAREL SOL 2MG/ML
SYNERCID INJ 500MG
SYNRIBO INJ 3.5MG
TABLOID TAB 40MG
tacrolimus cap 0.5mg
tacrolimus cap 1mg
tacrolimus cap 5mg
tacrolimus oin 0.03%
tacrolimus oin 0.1%
TAFINLAR CAP 50MG
TAFINLAR CAP 75MG
TAGRISSO TAB 40MG
TAGRISSO TAB 80MG
TARCEVA TAB 100MG
TARCEVA TAB 150MG
TARCEVA TAB 25MG
TARGRETIN CAP 75MG
TARGRETIN GEL 1%
TASIGNA CAP 150MG
TASIGNA CAP 200MG
TECFIDERA CAP 120MG
TECFIDERA CAP 240MG
TECFIDERA MIS STARTER
TEFLARO INJ 400MG
TEFLARO INJ 600MG
testost cyp inj 100mg/ml
testost cyp inj 200mg/ml
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF
TETRABENAZIN TAB 12.5MG
TETRABENAZIN TAB 25MG
THALOMID CAP 100MG
THALOMID CAP 150MG
THALOMID CAP 200MG
THALOMID CAP 50MG
Drugs Requiring Prior Authorization /
Medicamentos que requieren autorización previa
thiotepa inj 15mg
THYMOGLOBULN INJ 25MG
TOBI NEB 300/5ML
tobramycin inj 80mg/2ml
tobramycin neb 300/5ml
topotecan inj 4mg
tpn electrol inj
TRACLEER TAB 125MG
TRACLEER TAB 62.5MG
tranex acid inj 100mg/ml
tretinoin cap 10mg
trihexyphen elx 0.4mg/ml
trihexyphen tab 2mg
trihexyphen tab 5mg
TRISENOX SOL 10MG/10M
TWINRIX INJ
TYGACIL INJ 50MG
TYKERB TAB 250MG
TYSABRI INJ 300/15ML
TYZEKA TAB 600MG
UPTRAVI TAB 1000MCG
UPTRAVI TAB 1200MCG
UPTRAVI TAB 1400MCG
UPTRAVI TAB 1600MCG
UPTRAVI TAB 200/800
UPTRAVI TAB 200MCG
UPTRAVI TAB 400MCG
UPTRAVI TAB 600MCG
UPTRAVI TAB 800MCG
VALCHLOR GEL 0.016%
vancomycin cap 125mg
vancomycin cap 250mg
vancomycin inj 1000mg
vancomycin inj 500mg
VELCADE INJ 3.5MG
VENCLEXTA TAB 100MG
VENCLEXTA TAB 10MG
VENCLEXTA TAB 50MG
VENCLEXTA TAB START PK
VENTAVIS SOL 10MCG/ML
VENTAVIS SOL 20MCG/ML
VIEKIRA PAK TAB
VIRAZOLE INH 6GM
voriconazole inj 200mg
VPRIV INJ 400UNIT
XALKORI CAP 200MG
XALKORI CAP 250MG
XELJANZ TAB 5MG
XELJANZ XR TAB 11MG
XGEVA INJ
XTANDI CAP 40MG
XYREM SOL 500MG/ML
YERVOY INJ 50MG
zaleplon cap 10mg
zaleplon cap 5mg
ZALTRAP INJ 100/4ML
ZAVESCA CAP 100MG
ZELBORAF TAB 240MG
ZEPATIER TAB 50-100MG
zoledronic inj 4mg/5ml
zoledronic inj 5/100ml
ZOLINZA CAP 100MG
ZORTRESS TAB 0.25MG
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
ZYDELIG TAB 100MG
ZYDELIG TAB 150MG
ZYKADIA CAP 150MG
ZYTIGA TAB 250MG
109
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
abacav/lamiv tab /zidovud
abacavir tab 300mg
ABILIFY MAIN INJ 300MG
ABILIFY MAIN INJ 400MG
acarbose tab 100mg
acarbose tab 25mg
acarbose tab 50mg
acyclovir oin 5%
ADCIRCA TAB 20MG
ADVAIR DISKU AER 100/50
ADVAIR DISKU AER 250/50
ADVAIR DISKU AER 500/50
ADVAIR HFA AER 115/21
ADVAIR HFA AER 230/21
ADVAIR HFA AER 45/21
AFINITOR DIS TAB 2MG
AFINITOR DIS TAB 3MG
AFINITOR DIS TAB 5MG
AFINITOR TAB 10MG
AFINITOR TAB 2.5MG
AFINITOR TAB 5MG
AFINITOR TAB 7.5MG
AGGRENOX CAP 25-200MG
albuterol neb 0.083%
albuterol neb 0.5%
albuterol neb 0.63mg/3ml
albuterol neb 1.25mg/3/ml
alendronate tab 10mg
alendronate tab 35mg
alendronate tab 40mg
alendronate tab 5mg
alendronate tab 70mg
alfuzosin tab 10mg
ALINIA SUS 100/5ML
alosetron tab 0.5mg
alosetron tab 1mg
amlod/benazp cap 10-20mg
amlod/benazp cap 10-40mg
amlod/benazp cap 2.5-10mg
amlod/benazp cap 5-10mg
amlod/benazp cap 5-20mg
amlod/benazp cap 5-40mg
amlodipine tab 10mg
amlodipine tab 2.5mg
amlodipine tab 5mg
amphet/dextr tab 10mg
amphet/dextr tab 12.5mg
amphet/dextr tab 15mg
110
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
60/30 days
60/30 days
1/28 days
1/28 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
12/30 days
12/30 days
12/30 days
150/30 days
90/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
360/30 days
60/30 days
360/30 days
360/30 days
120/30 days
5/30 days
30/30 days
240/30 days
5/30 days
30/30 days
180/3 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
amphet/dextr tab 20mg
amphet/dextr tab 5mg
amphet/dextr tab 7.5mg
amphetamine tab 30mg
AMPYRA TAB 10MG
anastrozole tab 1mg
ANDROGEL GEL 1.62%
ANORO ELLIPT AER 62.5-25
ANZEMET TAB 100MG
ANZEMET TAB 50MG
apap/codeine sol 120-12/5mg
apap/codeine tab 300-15mg
apap/codeine tab 300-30mg
apap/codeine tab 300-60mg
APTIOM TAB 200MG
APTIOM TAB 400MG
APTIOM TAB 600MG
APTIOM TAB 800MG
APTIVUS CAP 250MG
APTIVUS SOL
ARANESP INJ 100MCG/0.5ML
ARANESP INJ 100MCG/1ML
ARANESP INJ 150MCG/0.3ML
ARANESP INJ 200MCG/0.4ML
ARANESP INJ 25MCG/0.42ML
ARANESP INJ 25MCG/1ML
ARANESP INJ 300MCG/1ML
ARANESP INJ 40MCG/0.4ML
ARANESP INJ 40MCG/1ML
ARANESP INJ 500MCG/1ML
ARANESP INJ 60MCG/0.3ML
ARANESP INJ 60MCG/1ML
ARCAPTA CAP 75MCG
aripiprazole tab 10mg
aripiprazole tab 10mg odt
aripiprazole tab 15mg
aripiprazole tab 20mg
aripiprazole tab 2mg
aripiprazole tab 30mg
aripiprazole tab 5mg
atorvastatin tab 10mg
atorvastatin tab 20mg
atorvastatin tab 40mg
atorvastatin tab 80mg
ATRIPLA TAB
ATROVENT HFA AER 17MCG
AVONEX KIT 30MCG
AVONEX PREFL KIT 30MCG
Quantity Limit
Límites de cantidad
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
300/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
4500/30 days
400/30 days
400/30 days
400/30 days
180/30 days
90/30 days
60/30 days
45/30 days
120/30 days
300/30 days
2/28 days
4/28 days
1.20/28 days
1.60/28 days
4/28 days
1.68/28 days
4/28 days
1.6/28 days
4/28 days
4/28 days
1.2/28 days
4/28 days
30/30 days
90/30 days
90/30 days
60/30 days
60/30 days
450/30 days
30/30 days
180/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
25.80/30 days
4/28 days
4/28 days
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
azithromycin sus 100/5ml
azithromycin sus 200/5ml
azithromycin tab 250mg
azithromycin tab 500mg
azithromycin tab 600mg
BANZEL SUS 40MG/ML
BANZEL TAB 200MG
BANZEL TAB 400MG
BARACLUDE SOL .05MG/ML
benzonatate cap 100mg
benzonatate cap 200mg
BETASERON INJ 0.3MG
bexarotene cap 75mg
bicalutamide tab 50mg
BOSULIF TAB 100MG
BOSULIF TAB 500MG
BREO ELLIPTA INH 100-25
BREO ELLIPTA INH 200-25
BRILINTA TAB 90MG
BRINTELLIX TAB 10MG
BRINTELLIX TAB 20MG
BRINTELLIX TAB 5MG
budesonide sus 0.25mg/2ml
budesonide sus 0.5mg/2ml
buprenorphin sub 2mg
buprenorphin sub 8mg
buproban tab 150mg
bupropion tab 100mg
bupropion tab 100mg sr
bupropion tab 150mg sr
bupropion tab 200mg sr
bupropion tab 75mg
bupropn hcl tab 150mg xl
bupropn hcl tab 300mg xl
but/apap/caf cap
but/apap/caf cap codeine
but/apap/caf tab
but/asa/caff cap
butal/apap tab 50-325mg
butorphanol sol 10mg/ml
BYETTA INJ 10MCG
BYETTA INJ 5MCG
calcipotrien cre 0.005%
calcipotrien sol 0.005%
calcitonin spr 200/act
candesa/hctz tab 16-12.5
candesa/hctz tab 32-12.5
candesa/hctz tab 32-25mg
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
30/5 days
90/5 days
6/5 days
6/5 days
6/5 days
2400/30 days
240/30 days
240/30 days
600/30 days
0/ days
0/ days
15/30 days
300/30 days
30/30 days
120/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
90/30 days
120/30 days
60/30 days
90/30 days
30/30 days
180/30 days
30/30 days
45/30 days
120/30 days
180/30 days
120/30 days
180/30 days
180/30 days
10/30 days
2.40/30 days
2.40/30 days
120/30 days
120/30 days
4/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
candesartan tab 16mg
candesartan tab 32mg
candesartan tab 4mg
candesartan tab 8mg
CAPRELSA TAB 100MG
CAPRELSA TAB 300MG
celecoxib cap 100mg
celecoxib cap 200mg
celecoxib cap 400mg
celecoxib cap 50mg
CHANTIX PAK 0.5& 1MG
CHANTIX PAK 1MG
CHANTIX TAB 0.5MG
CHANTIX TAB 1MG
citalopram sol 10mg/5ml
citalopram tab 10mg
citalopram tab 20mg
citalopram tab 40mg
clarithromyc tab 250mg
clarithromyc tab 500mg
clarithromyc tab 500mg er
clonazepam tab 0.5mg
clonazepam tab 1mg
clonazepam tab 2mg
clonidine dis 0.1/24hr
clonidine dis 0.2/24hr
clonidine dis 0.3/24hr
clopidogrel tab 75mg
CLOZAPINE TAB 100/ODT
clozapine tab 100mg
CLOZAPINE TAB 12.5/ODT
CLOZAPINE TAB 150/ODT
CLOZAPINE TAB 200/ODT
clozapine tab 200mg
clozapine tab 25mg
CLOZAPINE TAB 25MG ODT
clozapine tab 50mg
COLCRYS TAB 0.6MG
COMBIVENT AER RESPIMAT
COMETRIQ KIT 100MG
COMETRIQ KIT 140MG
COMETRIQ KIT 60MG
COMPLERA TAB
COPAXONE INJ 40MG/ML
COTELLIC TAB 20MG
CRIXIVAN CAP 200MG
CRIXIVAN CAP 400MG
cromolyn sod neb 20mg/2ml
Quantity Limit
Límites de cantidad
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
600/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
28/14 days
28/14 days
28/14 days
1200/30 days
600/30 days
300/30 days
4/28 days
4/28 days
4/28 days
30/30 days
270/30 days
120/30 days
90/30 days
180/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
270/30 days
120/30 days
120/30 days
29/30 days
56/28 days
112/28 days
84/28 days
30/30 days
30/30 days
90/30 days
360/30 days
180/30 days
240/30 days
111
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
CYCLOSET TAB 0.8MG
DALIRESP TAB 500MCG
DENAVIR CRE 1%
dexmethylph tab 10mg
dexmethylph tab 2.5mg
dexmethylph tab 5mg
dextroamphet tab 10mg
dextroamphet tab 5mg
DIASTAT ACDL GEL 5-10MG
DIASTAT PED GEL 2.5M GEL
diazepam con 5mg/ml
diazepam sol 1mg/ml
diazepam tab 10mg
diazepam tab 2mg
diazepam tab 5mg
diclofenac gel 1%
diclofenac gel 3%
donepezil tab 10mg
donepezil tab 10mg odt
donepezil tab 5mg
donepezil tab 5mg odt
doxazosin tab 1mg
doxazosin tab 2mg
doxazosin tab 4mg
doxazosin tab 8mg
dronabinol cap 10mg
dronabinol cap 2.5mg
dronabinol cap 5mg
DULERA AER 100-5MCG
DULERA AER 200-5MCG
DULOXETINE CAP 20MG
duloxetine cap 30mg
duloxetine cap 40mg
duloxetine cap 60mg
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML
DURAMORPH INJ 1MG/ML
dutasteride cap 0.5mg
EDURANT TAB 25MG
EFFIENT TAB 10MG
EFFIENT TAB 5MG
ELIDEL CRE 1%
ELIQUIS TAB 2.5MG
ELIQUIS TAB 5MG
EMEND CAP 125MG
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
EMSAM DIS 12MG/24HR
EMSAM DIS 6MG/24HR
112
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
180/30 days
30/30 days
1.50/28 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
180/30 days
180/30 days
30/30 days
30/30 days
240/30 days
1200/30 days
180/30 days
90/30 days
240/30 days
1000/30 days
100/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
13/30 days
13/30 days
180/30 days
120/30 days
90/30 days
60/30 days
180/30 days
180/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
EMSAM DIS 9MG/24HR
EMTRIVA CAP 200MG
EMTRIVA SOL 10MG/ML
ENBREL INJ 25/0.5ML
ENBREL INJ 25MG
ENBREL INJ 50MG/ML
endocet tab 10-325mg
endocet tab 5-325mg
endocet tab 7.5-325mg
enoxaparin inj 100mg/ml
enoxaparin inj 120/0.8ml
enoxaparin inj 150mg/ml
enoxaparin inj 30/0.3ml
enoxaparin inj 60/0.6ml
enoxaparin inj 80/0.8ml
entacapone tab 200mg
entecavir tab 1mg
EPOGEN INJ 2000/ML
EPOGEN INJ 3000/ML
EPOGEN INJ 4000/ML
EPZICOM TAB 600-300MG
EQUETRO CAP 100MG
EQUETRO CAP 200MG
EQUETRO CAP 300MG
ERIVEDGE CAP 150MG
ESBRIET CAP 267MG
escitalopram sol 5mg/5ml
escitalopram tab 10mg
escitalopram tab 20mg
escitalopram tab 5mg
EVOTAZ TAB 300-150MG
exemestane tab 25mg
famciclovir tab 125mg
famciclovir tab 250mg
famciclovir tab 500mg
FANAPT PAK
FANAPT TAB 10MG
FANAPT TAB 12MG
FANAPT TAB 1MG
FANAPT TAB 2MG
FANAPT TAB 4MG
FANAPT TAB 6MG
FANAPT TAB 8MG
FARESTON TAB 60MG
FARYDAK CAP 10MG
FARYDAK CAP 15MG
FARYDAK CAP 20MG
fenofibrate cap 130mg
Quantity Limit
Límites de cantidad
30/30 days
30/30 days
870/30 days
8/28 days
16/28 days
8/28 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
28/30 days
22.40/30 days
28/30 days
8.40/30 days
16.80/30 days
22.40/30 days
270/30 days
30/30 days
12/28 days
12/28 days
12/28 days
30/30 days
480/30 days
240/30 days
180/30 days
30/30 days
270/30 days
620/30 days
60/30 days
30/30 days
120/30 days
30/30 days
60/30 days
21/10 days
60/30 days
21/7 days
60/30 days
90/30 days
60/30 days
720/30 days
360/30 days
180/30 days
120/30 days
90/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
fenofibrate cap 134mg
fenofibrate cap 200mg
fenofibrate cap 43mg
fenofibrate cap 67mg
fenofibrate tab 145mg
fenofibrate tab 160mg
fenofibrate tab 48mg
fenofibrate tab 54mg
fenofibric cap 135mg dr
fenofibric cap 45mg dr
fentanyl dis 100mcg/hr
fentanyl dis 12mcg/hr
fentanyl dis 25mcg/hr
fentanyl dis 50mcg/hr
fentanyl dis 75mcg/hr
fentanyl ot loz 1200mcg
fentanyl ot loz 1600mcg
fentanyl ot loz 200mcg
fentanyl ot loz 400mcg
fentanyl ot loz 600mcg
fentanyl ot loz 800mcg
FETZIMA CAP 120MG
FETZIMA CAP 20MG
FETZIMA CAP 40MG
FETZIMA CAP 80MG
FETZIMA CAP TITRATION
finasteride tab 5mg
FIRAZYR INJ 30MG/3ML
FLOVENT DISK AER 100MCG
FLOVENT DISK AER 250MCG
FLOVENT DISK AER 50MCG
FLOVENT HFA AER 110MCG
FLOVENT HFA AER 220MCG
FLOVENT HFA AER 44MCG
flunisolide spr 0.025%
fluoxetine cap 10mg
fluoxetine cap 20mg
fluoxetine cap 40mg
fluoxetine tab 10mg
fluticasone spr 50mcg
fluvoxamine tab 100mg
fluvoxamine tab 25mg
fluvoxamine tab 50mg
fondaparinux inj 10/0.8ml
fondaparinux inj 2.5/0.5ml
fondaparinux inj 5/0.4ml
fondaparinux inj 7.5/0.6ml
FORTEO SOL 600/2.4ML
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
30/30 days
180/30 days
120/30 days
30/30 days
28/28 days
30/30 days
29/30 days
120/30 days
300/30 days
120/30 days
24/30 days
24/30 days
21.20/30 days
50/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
16/25 days
90/30 days
360/30 days
180/30 days
20/30 days
15/30 days
20/30 days
20/30 days
3/28 days
FRAGMIN INJ 10000/ML
FRAGMIN INJ 12500UNT
FRAGMIN INJ 15000UNT
FRAGMIN INJ 18000UNT
FRAGMIN INJ 2500/0.2ML
FRAGMIN INJ 5000/0.2ML
FUZEON INJ 90MG
FYCOMPA TAB 10MG
FYCOMPA TAB 12MG
FYCOMPA TAB 2MG
FYCOMPA TAB 4MG
FYCOMPA TAB 6MG
FYCOMPA TAB 8MG
gabapentin cap 100mg
gabapentin cap 300mg
gabapentin cap 400mg
gabapentin sol 250/5ml
gabapentin tab 600mg
gabapentin tab 800mg
galantamine cap 16mg er
galantamine cap 24mg er
galantamine cap 8mg er
galantamine sol 4mg/ml
galantamine tab 12mg
galantamine tab 4mg
galantamine tab 8mg
GAUZE PAD 2X2
GENVOYA TAB
GILENYA CAP 0.5MG
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
glatopa inj 20mg/ml
glimepiride tab 1mg
glimepiride tab 2mg
glimepiride tab 4mg
glip/metform tab 2.5-250mg
glip/metform tab 2.5-500mg
glip/metform tab 5-500mg
glipizide er tab 10mg
glipizide er tab 2.5mg
glipizide er tab 5mg
glipizide tab 10mg
glipizide tab 5mg
GLUCAGEN INJ HYPOKIT
GLUCAGON KIT 1MG
GLYSET TAB 100MG
GLYSET TAB 25MG
Quantity Limit
Límites de cantidad
20/30 days
20/30 days
20/30 days
20/30 days
20/30 days
20/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
120/30 days
90/30 days
60/30 days
30/30 days
360/30 days
360/30 days
270/30 days
2160/30 days
180/30 days
120/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
180/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
240/30 days
120/30 days
120/30 days
60/30 days
240/30 days
120/30 days
120/30 days
240/30 days
30/30 days
2/30 days
90/30 days
90/30 days
113
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
GLYSET TAB 50MG
granisetron tab 1mg
guanfacine tab 1mg er
guanfacine tab 2mg er
guanfacine tab 3mg er
guanfacine tab 4mg er
HETLIOZ CAP 20MG
HUMALOG INJ 100/ML
HUMALOG MIX INJ 50/50
HUMALOG MIX INJ 50/50KWP
HUMALOG MIX INJ 75/25KWP
HUMALOG MIX SUS 75/25
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML
HUMIRA PEN INJ CROHNS
HUMULIN INJ 70/30
HUMULIN N INJ U-100
HUMULIN N PN INJ U-100
HUMULIN PEN INJ 70/30
HUMULIN R INJ U-100
hydroco/apap tab 10-325mg
hydroco/apap tab 5-300mg
hydroco/apap tab 5-325mg
hydroco/apap tab 7.5-300mg
hydroco/apap tab 7.5-325mg
hydromorphon tab 2mg
hydromorphon tab 4mg
hydromorphon tab 8mg
ibandronate inj 3mg/3ml
ibandronate tab 150mg
IBRANCE CAP 100MG
IBRANCE CAP 125MG
IBRANCE CAP 75MG
ICLUSIG TAB 15MG
ICLUSIG TAB 45MG
imatinib mes tab 100mg
imatinib mes tab 400mg
IMBRUVICA CAP 140MG
INLYTA TAB 1MG
INLYTA TAB 5MG
insulin syrg mis 0.3/31g
insulin syrg mis 0.5/30g
insulin syrg mis 1ml/29g
insulin syrg mis 1ml/31g
INTELENCE TAB 100MG
INTELENCE TAB 200MG
INTELENCE TAB 25MG
INVEGA SUST INJ 117/0.75
114
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
8/28 days
8/28 days
8/28 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
240/30 days
360/30 days
360/30 days
240/30 days
240/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
1/30 days
1/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
90/30 days
60/30 days
120/30 days
240/30 days
120/30 days
100/30 days
100/30 days
100/30 days
100/30 days
120/30 days
60/30 days
480/30 days
2/28 days
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
INVEGA SUST INJ 234/1.5
INVEGA SUST INJ 39/0.25
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML
INVEGA TRINZ INJ 273MG
INVEGA TRINZ INJ 410MG
INVEGA TRINZ INJ 546MG
INVEGA TRINZ INJ 819MG
INVIRASE CAP 200MG
INVIRASE TAB 500MG
INVOKANA TAB 100MG
INVOKANA TAB 300MG
ipratropium spr 0.03%
ipratropium spr 0.06%
irbesar/hctz tab 150-12.5
irbesar/hctz tab 300-12.5
irbesartan tab 150mg
irbesartan tab 300mg
irbesartan tab 75mg
ISENTRESS CHW 100MG
ISENTRESS TAB 400MG
JAKAFI TAB 10MG
JAKAFI TAB 15MG
JAKAFI TAB 20MG
JAKAFI TAB 25MG
JAKAFI TAB 5MG
JANUMET TAB 50-1000MG
JANUMET TAB 50-500MG
JANUMET XR TAB 100-1000MG
JANUMET XR TAB 50-1000MG
JANUMET XR TAB 50-500MG
JANUVIA TAB 100MG
JANUVIA TAB 25MG
JANUVIA TAB 50MG
JENTADUETO TAB 2.5-1000MG
JENTADUETO TAB 2.5-500MG
JENTADUETO TAB 2.5-850MG
KALETRA SOL
KALETRA TAB 100-25MG
KALETRA TAB 200-50MG
KALYDECO TAB 150MG
KHEDEZLA TAB 100MG ER
KHEDEZLA TAB 50MG ER
KINERET INJ
KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG
KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG
lamivud/zido tab 150-300mg
Quantity Limit
Límites de cantidad
2/28 days
2/28 days
2/28 days
2/28 days
.875/90 days
1.315/90 days
1.75/90 days
2.625/90 days
300/30 days
120/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
180/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
480/30 days
300/30 days
120/30 days
60/30 days
120/30 days
240/30 days
28/28 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
lamivudine sol 10mg/ml
lamivudine tab 150mg
lamivudine tab 300mg
lansoprazole cap 15mg dr
lansoprazole cap 30mg dr
LANTUS INJ 100/ML
latanoprost sol 0.005%
LATUDA TAB 120MG
LATUDA TAB 20MG
LATUDA TAB 40MG
LATUDA TAB 60MG
LATUDA TAB 80MG
leflunomide tab 10mg
leflunomide tab 20mg
LENVIMA CAP 20MG
LENVIMA CAP 24MG
LETAIRIS TAB 10MG
LETAIRIS TAB 5MG
letrozole tab 2.5mg
levalbuterol neb 0.31mg
levalbuterol neb 0.63mg
levalbuterol neb 1.25/0.5ml
levetiraceta tab 500mg er
levetiraceta tab 750mg er
levocetirizi tab 5mg
levofloxacin tab 250mg
levofloxacin tab 500mg
levofloxacin tab 750mg
levorphanol tab 2mg
LEXIVA SUS 50MG/ML
LEXIVA TAB 700MG
lidocaine pad 5%
losartan pot tab 100mg
losartan pot tab 25mg
losartan pot tab 50mg
losartan/hct tab 100-12.5
losartan/hct tab 100-25
losartan/hct tab 50-12.5
lovastatin tab 10mg
lovastatin tab 20mg
lovastatin tab 40mg
LUMIGAN SOL 0.01%
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG
LYNPARZA CAP 50MG
LYRICA CAP 100MG
LYRICA CAP 150MG
LYRICA CAP 200MG
LYRICA CAP 225MG
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
900/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
5/30 days
30/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
90/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
270/30 days
540/30 days
270/30 days
180/30 days
120/30 days
30/30 days
14/14 days
14/14 days
14/14 days
120/30 days
1800/30 days
120/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
7.50/30 days
1/28 days
480/30 days
180/30 days
120/30 days
90/30 days
60/30 days
LYRICA CAP 25MG
LYRICA CAP 300MG
LYRICA CAP 50MG
LYRICA CAP 75MG
LYRICA SOL 20MG/ML
maprotiline tab 25mg
maprotiline tab 50mg
medroxypr ac inj 150mg/ml
MEKINIST TAB 0.5MG
MEKINIST TAB 2MG
meloxicam tab 15mg
meloxicam tab 7.5mg
MEMANT TITRA PAK 5-10MG
memantine hc sol 2mg/ml
MEMANTINE TAB HCL 10MG
memantine tab hcl 5mg
metformin tab 1000mg
metformin tab 500mg
metformin tab 500mg er
metformin tab 750mg er
metformin tab 850mg
methadone inj 10mg/ml
methylphenid tab 10mg
methylphenid tab 20mg
methylphenid tab 5mg
metoprolol tab 100mg er
metoprolol tab 200mg er
metoprolol tab 25mg er
metoprolol tab 50mg er
miconazole 3 sup 200mg
MIGRANAL SPR 4MG/ML
mirtazapine tab 15mg
mirtazapine tab 15mg odt
mirtazapine tab 30mg
mirtazapine tab 30mg odt
mirtazapine tab 45mg
mirtazapine tab 45mg odt
mirtazapine tab 7.5mg
modafinil tab 100mg
modafinil tab 200mg
mometasone spr 50mcg
montelukast chw 4mg
montelukast chw 5mg
montelukast gra 4mg
montelukast tab 10mg
morphine sul sol 100/5ml
morphine sul tab 100mg er
morphine sul tab 15mg
Quantity Limit
Límites de cantidad
720/30 days
60/30 days
360/30 days
240/30 days
900/30 days
270/30 days
135/30 days
1/90 days
120/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
360/30 days
60/30 days
60/30 days
90/30 days
150/30 days
120/30 days
90/30 days
90/30 days
120/30 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
3/3 days
16/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
34/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
270/30 days
120/30 days
120/30 days
115
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
morphine sul tab 15mg er
morphine sul tab 200mg er
morphine sul tab 30mg
morphine sul tab 30mg er
morphine sul tab 60mg er
moxifloxacin tab 400mg
MULTAQ TAB 400MG
MYRBETRIQ TAB 25MG
MYRBETRIQ TAB 50MG
nalbuphine inj 10mg/ml
nalbuphine inj 20mg/ml
nateglinide tab 120mg
nateglinide tab 60mg
NEULASTA INJ 6MG/0.6M
NEUPRO DIS 1MG/24HR
NEUPRO DIS 2MG/24HR
NEUPRO DIS 3MG/24HR
NEUPRO DIS 4MG/24HR
NEUPRO DIS 6MG/24HR
NEUPRO DIS 8MG/24HR
nevirapine sus 50mg/5ml
nevirapine tab 200mg
nevirapine tab 400mg er
NEXAVAR TAB 200MG
niacin er tab 1000mg
niacin er tab 500mg
niacin er tab 750mg
NICOTROL NS SPR 10MG/ML
NILANDRON TAB 150MG
NINLARO CAP 2.3MG
NINLARO CAP 3MG
NINLARO CAP 4MG
nitroglycer dis 0.1mg/hr
nitroglycer dis 0.2mg/hr
nitroglycer dis 0.4mg/hr
nitroglycer dis 0.6mg/hr
NORVIR CAP 100MG
NORVIR SOL 80MG/ML
NORVIR TAB 100MG
NOXAFIL SUS 40MG/ML
ODOMZO CAP 200MG
olanza/fluox cap 12-25mg
olanza/fluox cap 12-50mg
olanza/fluox cap 3-25mg
olanza/fluox cap 6-25mg
olanza/fluox cap 6-50mg
olanzapine inj 10mg
olanzapine tab 10mg
116
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
14/14 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
90/30 days
90/30 days
2/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
1200/30 days
60/30 days
30/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
40/30 days
30/30 days
3/28 days
3/28 days
3/28 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
360/30 days
480/30 days
360/30 days
630/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
90/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
olanzapine tab 10mg odt
olanzapine tab 15mg
olanzapine tab 15mg odt
olanzapine tab 2.5mg
olanzapine tab 20mg
olanzapine tab 20mg odt
olanzapine tab 5mg
olanzapine tab 5mg odt
olanzapine tab 7.5mg
omega-3-acid cap 1gm
omeprazole cap 10mg
omeprazole cap 20mg
omeprazole cap 40mg
ondansetron sol 4mg/5ml
ondansetron tab 24mg
ondansetron tab 4mg
ondansetron tab 4mg odt
ondansetron tab 8mg
ondansetron tab 8mg odt
ONFI SUS 2.5MG/ML
ONFI TAB 10MG
ONFI TAB 20MG
ONGLYZA TAB 2.5MG
ONGLYZA TAB 5MG
OPSUMIT TAB 10MG
ORENCIA INJ 125MG/ML
OXTELLAR XR TAB 150MG
OXTELLAR XR TAB 300MG
OXTELLAR XR TAB 600MG
oxybutynin tab 10mg er
oxybutynin tab 15mg er
oxybutynin tab 5mg
oxybutynin tab 5mg er
oxycod/apap tab 10-325mg
oxycod/apap tab 2.5-325mg
oxycod/apap tab 5-325mg
oxycod/apap tab 7.5-325mg
oxycodone cap 5mg
oxycodone con 100/5ml
oxycodone tab 10mg
oxycodone tab 15mg
oxycodone tab 20mg
oxycodone tab 30mg
oxycodone tab 5mg
OXYCONTIN TAB 10MG CR
OXYCONTIN TAB 15MG CR
OXYCONTIN TAB 20MG CR
OXYCONTIN TAB 30MG CR
Quantity Limit
Límites de cantidad
60/30 days
60/30 days
60/30 days
240/30 days
30/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
90/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
150/5 days
30/30 days
12/5 days
12/5 days
12/5 days
12/5 days
480/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
4/28 days
480/30 days
240/30 days
120/30 days
90/30 days
60/30 days
180/30 days
180/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
360/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
OXYCONTIN TAB 40MG CR
OXYCONTIN TAB 60MG CR
OXYCONTIN TAB 80MG CR
paliperidone tab er 1.5mg
paliperidone tab er 9mg
pantoprazole tab 20mg
pantoprazole tab 40mg
paroxetine tab 10mg
paroxetine tab 20mg
paroxetine tab 30mg
paroxetine tab 40mg
PAXIL SUS 10MG/5ML
PEG-INTRON KIT 120 RP
PEG-INTRON KIT 150 RP
PEG-INTRON KIT 50MCG
PEG-INTRON KIT 50MCG RP
PEG-INTRON KIT 80MCG RP
PEGASYS INJ
PEGASYS INJ 180MCG/M
pen needles mis 29gx1/2
phenobarb elx 20mg/5ml
phenobarb tab 100mg
phenobarb tab 15mg
phenobarb tab 16.2mg
phenobarb tab 30mg
phenobarb tab 32.4mg
phenobarb tab 60mg
PHENOBARB TAB 64.8MG
PHENOBARB TAB 97.2MG
pioglita/met tab 15-500mg
pioglita/met tab 15-850mg
pioglitazone tab 15mg
pioglitazone tab 30mg
pioglitazone tab 45mg
PLEGRIDY INJ
PLEGRIDY PEN INJ STARTER
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
POTIGA TAB 200MG
POTIGA TAB 300MG
POTIGA TAB 400MG
POTIGA TAB 50MG
PRADAXA CAP 150MG
PRADAXA CAP 75MG
pramipexole tab 0.125mg
pramipexole tab 0.25mg
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
90/30 days
90/30 days
90/30 days
240/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
90/30 days
60/30 days
60/30 days
45/30 days
900/30 days
4/28 days
4/28 days
5/28 days
4/28 days
4/28 days
2/28 days
4/28 days
100/30 days
1500/30 days
90/30 days
120/30 days
360/30 days
195/30 days
180/30 days
60/30 days
90/30 days
60/30 days
90/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
21/28 days
21/28 days
120/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
180/30 days
120/30 days
90/30 days
720/30 days
60/30 days
60/30 days
90/30 days
90/30 days
pramipexole tab 0.5mg
pramipexole tab 1.5mg
pramipexole tab 1mg
pravastatin tab 10mg
pravastatin tab 20mg
pravastatin tab 40mg
pravastatin tab 80mg
PREZCOBIX TAB 800-150MG
PREZISTA SUS 100MG/ML
PREZISTA TAB 150MG
PREZISTA TAB 600MG
PREZISTA TAB 75MG
PREZISTA TAB 800MG
PRISTIQ TAB 100MG
PRISTIQ TAB 25MG
PRISTIQ TAB 50MG
PROAIR HFA AER
PROCRIT INJ 2000/ML
PROCRIT INJ 20000/ML
PROCRIT INJ 3000/ML
PROCRIT INJ 4000/ML
PROCRIT INJ 40000/ML
PROLIA SOL 60MG/ML
PROMACTA TAB 12.5MG
PROMACTA TAB 25MG
PROMACTA TAB 50MG
PROMACTA TAB 75MG
PROVENTIL AER HFA
PULMICORT INH 180MCG
quetiapine tab 100mg
quetiapine tab 200mg
quetiapine tab 25mg
quetiapine tab 300mg
quetiapine tab 400mg
quetiapine tab 50mg
QVAR AER 40MCG
QVAR AER 80MCG
raloxifene tab 60mg
RANEXA TAB 1000MG
RANEXA TAB 500MG
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML
REBIF INJ 22/0.5ML
REBIF INJ 44/0.5ML
REBIF TITRTN INJ PACK
RELENZA MIS DISKHALE
RENVELA PAK 0.8GM
RENVELA PAK 2.4GM
repaglinide tab 0.5mg
Quantity Limit
Límites de cantidad
90/30 days
90/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
420/30 days
180/30 days
60/30 days
300/30 days
60/30 days
30/30 days
240/30 days
240/30 days
17/30 days
12/28 days
12/28 days
12/28 days
12/28 days
12/28 days
2/365 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
13.40/30 days
2/30 days
240/30 days
120/30 days
960/30 days
90/30 days
60/30 days
480/30 days
21.90/30 days
21.90/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
525/30 days
12/30 days
12/30 days
6/30 days
60/180 days
180/30 days
90/30 days
960/30 days
117
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
repaglinide tab 1mg
repaglinide tab 2mg
RESCRIPTOR TAB 100 MG
RESCRIPTOR TAB 200MG
RESTASIS EMU 0.05%
REVLIMID CAP 10MG
REVLIMID CAP 15MG
REVLIMID CAP 2.5MG
REVLIMID CAP 20MG
REVLIMID CAP 25MG
REVLIMID CAP 5MG
REXULTI TAB 0.25MG
REXULTI TAB 0.5MG
REXULTI TAB 1MG
REXULTI TAB 2MG
REXULTI TAB 3MG
REXULTI TAB 4MG
REYATAZ CAP 150MG
REYATAZ CAP 200MG
REYATAZ CAP 300MG
REYATAZ POW 50MG
risedronate tab 150mg
RISPERDAL INJ 12.5MG
RISPERDAL INJ 25MG
RISPERDAL INJ 37.5MG
risperidone sol 1mg/ml
risperidone tab 0.25 odt
risperidone tab 0.25mg
risperidone tab 0.5mg
risperidone tab 0.5mg od
risperidone tab 1mg
risperidone tab 1mg odt
risperidone tab 2mg
risperidone tab 2mg odt
risperidone tab 3mg
risperidone tab 3mg odt
risperidone tab 4mg
risperidone tab 4mg odt
rivastigmine cap 1.5mg
rivastigmine cap 3mg
rivastigmine cap 4.5mg
rivastigmine cap 6mg
rivastigmine dis 13.3/24
rivastigmine dis 4.6mg/24
rivastigmine dis 9.5mg/24
rizatriptan tab 10mg
rizatriptan tab 10mg odt
rizatriptan tab 5mg
118
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
480/30 days
240/30 days
360/30 days
180/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
150/30 days
480/30 days
240/30 days
120/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
240/30 days
1/30 days
2/28 days
2/28 days
2/28 days
480/30 days
1920/30 days
1920/30 days
960/30 days
960/30 days
480/30 days
480/30 days
240/30 days
240/30 days
180/30 days
180/30 days
120/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
15/5 days
12/30 days
15/5 days
rizatriptan tab 5mg odt
ROZEREM TAB 8MG
SABRIL POW 500MG
SABRIL TAB 500MG
SANTYL OIN 250/GM
SAPHRIS SUB 10MG
SAPHRIS SUB 2.5MG
SAPHRIS SUB 5MG
SELZENTRY TAB 150MG
SELZENTRY TAB 300MG
SENSIPAR TAB 30MG
SENSIPAR TAB 60MG
SENSIPAR TAB 90MG
SEREVENT DIS AER 50MCG
sertraline con 20mg/ml
sertraline tab 100mg
sertraline tab 25mg
sertraline tab 50mg
sildenafil tab 20mg
SPRYCEL TAB 100MG
SPRYCEL TAB 140MG
SPRYCEL TAB 20MG
SPRYCEL TAB 50MG
SPRYCEL TAB 70MG
SPRYCEL TAB 80MG
stavudine cap 15mg
stavudine cap 20mg
stavudine cap 30mg
stavudine cap 40mg
stavudine sol 1mg/ml
STIVARGA TAB 40MG
STRATTERA CAP 100MG
STRATTERA CAP 10MG
STRATTERA CAP 18MG
STRATTERA CAP 25MG
STRATTERA CAP 40MG
STRATTERA CAP 60MG
STRATTERA CAP 80MG
STRIBILD TAB
SUBOXONE MIS 12-3MG
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
SUBOXONE MIS 4-1MG
SUBOXONE MIS 8-2MG
sumatriptan inj 6mg/0.5ml
sumatriptan tab 100mg
sumatriptan tab 25mg
sumatriptan tab 50mg
SUSTIVA CAP 200MG
Quantity Limit
Límites de cantidad
12/30 days
30/30 days
180/30 days
180/30 days
30/30 days
60/30 days
240/30 days
120/30 days
120/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
120/30 days
60/30 days
300/30 days
60/30 days
240/30 days
120/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
120/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
2400/30 days
84/28 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
60/30 days
90/30 days
90/30 days
90/30 days
6/30 days
9/30 days
9/30 days
9/30 days
120/30 days
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
SUSTIVA CAP 50MG
SUSTIVA TAB 600MG
SUTENT CAP 12.5MG
SUTENT CAP 25MG
SUTENT CAP 37.5MG
SUTENT CAP 50MG
SYLATRON KIT 200MCG
SYLATRON KIT 300MCG
SYLATRON KIT 600MCG
SYMBICORT AER 160-4.5
SYMBICORT AER 80-4.5
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG
tacrolimus oin 0.03%
tacrolimus oin 0.1%
TAFINLAR CAP 50MG
TAFINLAR CAP 75MG
TAGRISSO TAB 40MG
TAGRISSO TAB 80MG
TAMIFLU CAP 30MG
TAMIFLU CAP 45MG
TAMIFLU CAP 75MG
TAMIFLU SUS 6MG/ML
tamsulosin cap 0.4mg
TARCEVA TAB 100MG
TARCEVA TAB 150MG
TARCEVA TAB 25MG
TARGRETIN GEL 1%
TASIGNA CAP 150MG
TASIGNA CAP 200MG
telmisartan tab 20mg
telmisartan tab 40mg
telmisartan tab 80mg
temazepam cap 15mg
terazosin cap 10mg
terazosin cap 1mg
terazosin cap 2mg
terazosin cap 5mg
terbinafine tab 250mg
terconazole sup 80mg
TESTIM GEL 1%(50MG)
TESTOSTERONE GEL 1%(25MG)
TESTOSTERONE GEL 1%(50MG)
TETRABENAZIN TAB 12.5MG
TETRABENAZIN TAB 25MG
THALOMID CAP 100MG
THALOMID CAP 150MG
THALOMID CAP 200MG
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
360/30 days
30/30 days
90/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
25/28 days
5/28 days
25/28 days
10.20/30 days
10.20/30 days
10.80/30 days
10.80/30 days
30/30 days
30/30 days
180/30 days
120/30 days
60/30 days
30/30 days
84/180 days
42/180 days
42/180 days
900/180 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
90/30 days
60/30 days
120/30 days
120/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
3/3 days
300/30 days
300/30 days
300/30 days
240/30 days
120/30 days
30/30 days
60/30 days
60/30 days
THALOMID CAP 50MG
TIVICAY TAB 50MG
tolterodine tab 1mg
tolterodine tab 2mg
TOVIAZ TAB 4MG
TOVIAZ TAB 8MG
TRACLEER TAB 125MG
TRACLEER TAB 62.5MG
TRADJENTA TAB 5MG
tramadl/apap tab 37.5-325mg
tramadol hcl tab 50mg
TRANSDERM-SC DIS 1MG
tretinoin cre 0.025%
tretinoin cre 0.05%
tretinoin cre 0.1%
tretinoin gel 0.01%
tretinoin gel 0.025%
TRIUMEQ TAB
trospium chl cap 60mg er
trospium cl tab 20mg
TRUVADA TAB 200-300MG
TUDORZA PRES AER 400/ACT
tussigon tab 5mg
TYBOST TAB 150MG
TYKERB TAB 250MG
valacyclovir tab 1gm
valacyclovir tab 500mg
valsart/hctz tab 160-12.5
valsart/hctz tab 160-25mg
valsart/hctz tab 320-12.5
valsart/hctz tab 320-25mg
valsart/hctz tab 80-12.5
valsartan tab 160mg
valsartan tab 320mg
valsartan tab 40mg
valsartan tab 80mg
venlafaxine cap 150mg er
venlafaxine cap 37.5 er
venlafaxine cap 75mg er
venlafaxine tab 100mg
venlafaxine tab 150mg er
venlafaxine tab 225mg er
venlafaxine tab 25mg
venlafaxine tab 37.5 er
venlafaxine tab 37.5mg
venlafaxine tab 50mg
venlafaxine tab 75mg
venlafaxine tab 75mg er
Quantity Limit
Límites de cantidad
30/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
120/30 days
30/30 days
240/30 days
240/30 days
10/30 days
45/30 days
45/30 days
45/30 days
45/30 days
45/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
30/30 days
1/30 days
0/ days
30/30 days
180/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
60/30 days
180/30 days
90/30 days
90/30 days
60/30 days
30/30 days
270/30 days
180/30 days
180/30 days
150/30 days
150/30 days
90/30 days
119
Drugs With Quantity Limits / Medicamentos con límites de cantidad
Covered Drug
Medicamentos Cubiertos
VENTOLIN HFA AER
VERSACLOZ SUS 50MG/ML
VIAGRA TAB 100MG
VIAGRA TAB 25MG
VIAGRA TAB 50MG
VIDEX SOL 2GM
VIIBRYD TAB 10MG
VIIBRYD TAB 20MG
VIIBRYD TAB 40MG
VIMPAT INJ 200MG/20ML
VIMPAT SOL 10MG/ML
VIMPAT TAB 100MG
VIMPAT TAB 150MG
VIMPAT TAB 200MG
VIMPAT TAB 50MG
VIRACEPT TAB 250MG
VIRACEPT TAB 625MG
VIREAD POW 40MG/GM
VIREAD TAB 150MG
VIREAD TAB 200MG
VIREAD TAB 250MG
VIREAD TAB 300MG
VITEKTA TAB 150MG
VITEKTA TAB 85MG
voriconazole sus 40mg/ml
voriconazole tab 200mg
voriconazole tab 50mg
VOTRIENT TAB 200MG
XALKORI CAP 200MG
XALKORI CAP 250MG
XARELTO TAB 10MG
XARELTO TAB 15MG
XARELTO TAB 20MG
XGEVA INJ
XOPENEX HFA AER
XTANDI CAP 40MG
XYREM SOL 500MG/ML
zafirlukast tab 10mg
zafirlukast tab 20mg
zaleplon cap 10mg
zaleplon cap 5mg
ZELBORAF TAB 240MG
ZETIA TAB 10MG
ZIAGEN SOL 20MG/ML
zidovudine cap 100mg
zidovudine syp 50mg/5ml
zidovudine tab 300mg
ZIOPTAN DRO 0.0015%
120
Quantity Limit Covered Drug
Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos
36/30 days
540/30 days
4/30 days
4/30 days
4/30 days
1200/30 days
120/30 days
60/30 days
30/30 days
1200/30 days
1200/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
300/30 days
120/30 days
240/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
300/30 days
60/30 days
120/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
30/30 days
30/30 days
1.7/28 days
30/30 days
120/30 days
540/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
30/30 days
240/30 days
30/30 days
960/30 days
180/30 days
1920/30 days
60/30 days
30/30 days
ziprasidone cap 20mg
ziprasidone cap 40mg
ziprasidone cap 60mg
ziprasidone cap 80mg
ZOLINZA CAP 100MG
ZORTRESS TAB 0.25MG
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
ZOVIRAX CRE 5%
ZYDELIG TAB 100MG
ZYDELIG TAB 150MG
ZYKADIA CAP 150MG
ZYPREXA RELP INJ 210MG
ZYTIGA TAB 250MG
Quantity Limit
Límites de cantidad
240/30 days
120/30 days
90/30 days
60/30 days
120/30 days
60/30 days
60/30 days
60/30 days
10/30 days
90/30 days
60/30 days
150/30 days
2/28 days
120/30 days
Step Therapy Criteria / Criterios para tratmiento en pasos
Metabolic Bone Disease Agents
A three month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs
Step 2 Drugs
alendronate 5mg Tablets
Ibandronate 3mg/ml Injection
alendronate 10mg Tablets
risedronate 150mg Tablets
alendronate 35mg Tablets
alendronate 40mg Tablets
alendronate 70mg Tablets
Genitourinary Agents, Antispasmodics
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs
Step 2 Drugs
oxybutynin 5mg Tablets
MYRBETRIC 25MG TABLETS
oxybutynin 5mg ER Tablets
MYRBETRIC 50MG TABLETS
oxybutynin 10mg ER Tablets
oxybutynin 15mg ER Tablets
tolterodine 1mg Tablets
tolterodine 2mg Tablets
trospium 20mg Tablets
trospium 60mg ER Capsules
Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs
Step 2 Drugs
betaxolol 0.5% Solution
BETOPTIC-S 0.25% SUSPENSION
Pharmacy claims will be reviewed using a look back period of 180 days.
Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.
121
Step Therapy Criteria / Criterios para tratmiento en pasos
Ophthalmic Agents, Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs
Step 2 Drugs
Latanoprost 0.005% Solution
LUMIGAN 0.01% SOLUTION
ZIOPTAN 0.0015% DROPS
Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents
A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.
Step 1 Drugs
Step 2 Drugs
brimonidine 0.2% Solution
ALPHAGAN P 0.1% SOLUTION
brimonidine 0.15% Solution
122
Pharmacy claims will be reviewed using a look back period of 180 days.
Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.
Free First Fill Program
Free First Fill Criteria
The Free First Fill Program offers members the opportunity to change therapy from a brand
(Targeted Medication list below) over to a designated generic medication (Generic Alternative
list below) in which the member would receive their first 30 day fill on that generic medication for
a $0 copayment. Members taking a targeted brand name medication are sent a letter notifying
them that they have the opportunity to receive one of the designated generic alternative at a
$0 copayment if they choose to change their therapy to this alternative agent.
THERAPEUTIC CLASS
METABOLIC BONE DISEASE
THERAPEUTIC CLASS
CARDIOVASCULAR AGENTS
THERAPEUTIC CLASS
CARDIOVASCULAR AGENTS
TARGETED BRAND MEDICATIONS
ACTONEL TAB 5MG, 30MG,
35MG, 75MG, 150MG
ATELVIA TAB
BINOSTO TAB 70MG
BONIVA TAB 2.5MG,150MG
FOSAMAX TAB 5MG,10MG,
35MG, 40MG, 70MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
COREG CR CAP
10MG,20MG,40MG,80MG
COREG TAB 3.125MG,
6.25MG, 12.5MG, 25MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
ATACAND HCT TAB
16-12.5MG,32-12.5MG,3225MG
ATACAND TAB
4MG,8MG,16MG,32MG
AVALIDE TAB
150-12.5MG,300-12.5MG
AVAPRO TAB
75MG,150MG,300MG
BENICAR HCT TAB
20-12.5MG,40-12.5MG,4025MG
BENICAR TAB
5MG,20MG,40MG
COZAAR TAB
25MG,50MG,100MG
DIOVAN HCT TAB
80-12.5MG,160-12.5MG,16025MG, 320-12.5MG,320-25MG
DIOVAN TAB
40MG,80MG,160MG,320MG
EDARBI TAB 40MG,80MG
GENERIC ALTERNATIVES
ALENDRONATE TAB
5MG,10MG, 35MG,
40MG,70MG
GENERIC ALTERNATIVES
CARVEDILOL TAB 3.125MG,
6.25MG, 12.5MG, 25MG
GENERIC ALTERNATIVES
LOSARTAN POT TAB
25MG,50MG,100MG
LOSARTAN HCT TAB
50-12.5MG,100-12.5MG,10025MG
123
Free First Fill Program
EDARBYCLOR TAB
40-12.5MG,40-25MG
HYZAAR TAB 50-12.5MG,10012.5MG, 100-25MG
MICARDIS HCT TAB
40-12.5MG,80-12.5MG,80CARDIOVASCULAR AGENTS 25MG
(Continued)
MICARDIS TAB
20MG,40MG,80MG
TEVETEN HCT TAB
600-12.5MG,600-25MG
TEVETEN TAB 600MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
THERAPEUTIC CLASS
ALTOPREV TAB 20MG
ER,40MG ER,60MG ER
CRESTOR TAB
5MG,10MG,20MG,40MG
LESCOL CAP 20MG,40MG
LESCOL XL TAB 80MG
LIPITOR TAB
10MG,20MG,40MG,80MG
CARDIOVASCULAR AGENTS LIPTRUZET 10-10MG, 1020MG, 10-40MG, 10-80MG
LIVALO TAB 1MG,2MG,4MG
MEVACOR TAB 20MG,40MG
PRAVACHOL TAB
20MG,40MG,80MG
VYTORIN TAB 10-10MG,1020MG,10-40MG,10-80MG
ZOCOR TAB
5MG,10MG,20MG,
40MG,80MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
THERAPEUTIC CLASS
ASTELIN NASAL SPR 137MCG
ASTEPRO SPR 0.15%
ASTEPRO SPR 137MCG
BECONASE AQ SUS 0.042%
RESPIRATORY TRACT AGENTS FLONASE SPR 0.05%
NASACORT AQ AER 55MCG/AC
NASAREL SPR 29MCG
NASONEX SPR 50MCG/AC
OMNARIS SPR
124
LOSARTAN POT TAB
25MG,50MG,100MG
LOSARTAN HCT TAB
50-12.5MG,100-12.5MG,10025MG
GENERIC ALTERNATIVES
ATORVASTATIN 10MG,20MG,
40MG,80MG
SIMVASTATIN TAB
5MG,10MG,20MG,40MG,
80MG
GENERIC ALTERNATIVES
FLUTICASONE SPR 50MCG
Free First Fill Program
PATANASE SPR 0.6%
QNASL AER 80MCG
RESPIRATORY TRACT AGENTS RHINOCORT SUS AQUA
(Continued)
VERAMYST SPR 27.5MCG
ZETONNA AER 37MCG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
THERAPEUTIC CLASS
ACIPHEX TAB 20MG
DEXILANT CAP 30MG DR,60MG DR
NEXIUM CAP 20MG,40MG
NEXIUM GRA 10MG DR,20MG
DR,40MG DR
GASTROINTESTINAL AGENTS PREVACID CAP 15MG DR,30MG DR
PREVACID TAB 15MG
STB,30MG STB
PRILOSEC CAP
10MG,20MG,40MG
PROTONIX TAB 20MG,40MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
THERAPEUTIC CLASS
AVODART CAP 0.5MG
GENITOURINARY AGENTS
PROSCAR TAB 5MG
THERAPEUTIC CLASS
TARGETED BRAND MEDICATIONS
CARDURA XL TAB 4MG,8MG
FLOMAX CAP 0.4MG
GENITOURINARY AGENTS
JALYN CAP
RAPAFLO CAP 4MG,8MG
UROXATRAL TAB 10MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
THERAPEUTIC CLASS
CELEXA SOL 10MG/5ML
CELEXA TAB
10MG,20MG,40MG
EFFEXOR TAB 75MG
EFFEXOR XR CAP
37.5MG,75MG,150MG
FETZIMA CAP
20MG,40MG,80MG,120MG
ANTIDEPRESSANTS
FETZIMA CAP TITRATION
KHEDEZLA TAB 50MG
ER,100MG ER
LEXAPRO SOL 5MG/5ML
LEXAPRO TAB
5MG,10MG,20MG
LUVOX CR CAP 100MG,150MG
FLUTICASONE SPR 50MCG
GENERIC ALTERNATIVES
OMEPRAZOLE CAP
10MG,20MG,40MG
GENERIC ALTERNATIVES
FINASTERIDE TAB 5MG
GENERIC ALTERNATIVES
TAMSULOSIN CAP 0.4MG
GENERIC ALTERNATIVES
CITALOPRAM TAB
10MG,20MG,40MG,
PAROXETINE TAB
10MG,20MG,30MG,40MG,
VENLAFAXINE ER CAP
37.5MG,75MG,150MG
125
Free First Fill Program
ANTIDEPRESSANTS
(Continued)
THERAPEUTIC CLASS
ANTIPSYCHOTICS
126
PAXIL CR TAB
12.5MG,25MG,37.5MG
PAXIL SUS 10MG/5ML
PAXIL TAB
10MG,20MG,30MG,40MG
PEXEVA TAB
10MG,20MG,30MG,40MG
PRISTIQ TAB 50MG,100MG
PROZAC CAP
10MG,20MG,40MG
PROZAC SOL 20MG/5ML
PROZAC WEEKLY CAP 90MG
VENLAFAXINE TAB 225MG ER
ZOLOFT TAB
25MG,50MG,100MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
ABILIFY DISC TAB 10MG,15MG
ABILIFY TAB 2MG, 5MG,
10MG, 15MG, 20MG, 30MG
EQUETRO CAP
100MG,200MG,300MG
FANAPT TAB 1MG, 2MG, 4MG,
6MG, 8MG, 10MG, 12MG
FAZACLO TAB 12.5MG, 25MG,
100MG, 150MG, 200MG
GEODON CAP
20MG,40MG,60MG,80MG
INVEGA TAB 3MG,6MG,9MG
LATUDA TAB
20MG,40MG,80MG
RISPERDAL M TAB
0.5MG,1MG,2MG,3MG,4MG
RISPERDAL TAB 0.25MG,
0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG
SEROQUEL TAB 25MG,50MG,
100MG,200MG,300MG,400MG
SEROQUEL XR TAB
200MG,300MG,400MG
ZYPREXA TAB 2.5MG, 5MG,
7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG
ZYPREXA ZYDIS TAB
5MG,10MG,15MG,20MG
CITALOPRAM TAB
10MG,20MG,40MG,
PAROXETINE TAB
10MG,20MG,30MG,40MG,
VENLAFAXINE ER CAP
37.5MG,75MG,150MG
GENERIC ALTERNATIVES
RISPERIDONE TAB 0.25MG,
0.5MG, 1MG, 2MG, 3MG, 4MG
OLANZAPINE TAB 2.5MG,
5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG,
20MG
Free First Fill Program
THERAPEUTIC CLASS
ANALGESICS
THERAPEUTIC CLASS
OPHTHALMIC AGENTS
TARGETED BRAND MEDICATIONS
ARTHROTEC TAB 50MG,75MG
CELEBREX CAP
50MG,100MG,200MG,400MG
MOBIC TAB 7.5MG,15MG
PONSTEL CAP 250MG
TARGETED BRAND MEDICATIONS
LUMIGAN SOL 0.01%,0.03%
RESCULA SOL 0.15%
TRAVATAN DROP 0.004%
TRAVATAN Z DROP 0.004%
XALATAN SOL 0.005%
ZIOPTAN DRO 0.0015%
ALPHAGAN P SOL 0.1%
ALPHAGAN P SOL 0.15%
AZOPT SUS 1% OP
ALOMIDE SOL 0.1% OP
PATANOL SOL 0.1% OP
ALOCRIL SOL 2%
BEPREVE DRO 1.5%
ELESTAT DRO 0.05%
EMADINE SOL 0.05% OP
LASTACAFT SOL 0.25%
PAZEO DRO 0.7%
PATADAY SOL 0.2%
GENERIC ALTERNATIVES
IBUPROFEN TAB
400MG,600MG,800MG
MELOXICAM TAB
7.5MG,15MG
GENERIC ALTERNATIVES
LATANOPROST SOL 0.005%
BRIMONIDINE SOL 0.2% OP
DORZOLAMIDE SOL 2% OP
OLOPATADINE DRO 0.1%
127
Index of Drugs / Índice de medicamentos
A
a-hydrocort inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 83
abacav/lamiv tab /zidovud . . . . . . . . . . 57
abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
abacavir - dolutegravir - . . . . . . . . . . . 58
lamivudine
abacavir tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
abacavir-lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 57
abatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
ABELCET INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 41
ABILIFY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ABILIFY MAIN INJ 300MG . . . . . . . . . . 35
ABILIFY MAIN INJ 400MG . . . . . . . . . . 35
abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
acampro cal tab 333mg . . . . . . . . . . . . 23
acamprosate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
acarbose tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 60
acarbose tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60
acarbose tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60
ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ACCURETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
acebutolol cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 69
acebutolol cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 69
ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
acetasol hc sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
ACETASOL HC, VOSOL HC . . . . . . . . . . 98
acetazolamid cap 500mg er . . . . . . . . . 72
acetazolamid tab 125mg . . . . . . . . . . . 73
acetazolamid tab 250mg . . . . . . . . . . . 73
ACETIC ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
acetic acid sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
acetylcyst sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 101
acetylcyst sol 20% . . . . . . . . . . . . . . . 101
acitretin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 78
acitretin cap 17.5mg . . . . . . . . . . . . . . 78
acitretin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 78
aclidinium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
ACTHIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
ACTIGALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML . . . . . . . . 93
ACTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
actonel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
ACTOPLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
acyclovir cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
acyclovir na inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 59
acyclovir oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
acyclovir sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . . 59
128
acyclovir tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
acyclovir tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
ADACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
ADAGEN INJ 250/ML . . . . . . . . . . . . . . 79
adalimumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
adalimumab penfill . . . . . . . . . . . . . . . 92
adapalene cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 78
adapalene gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 78
ADCIRCA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . 101
ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
adefov dipiv tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 55
ADEMPAS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 72
ADEMPAS TAB 1.5MG . . . . . . . . . . . . . 72
ADEMPAS TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . 72
ADEMPAS TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 72
ADEMPAS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 72
ADVAIR DISKU AER 100/50 . . . . . . . . 101
ADVAIR DISKU AER 250/50 . . . . . . . . 101
ADVAIR DISKU AER 500/50 . . . . . . . . 101
ADVAIR HFA AER 115/21 . . . . . . . . . . 101
ADVAIR HFA AER 230/21 . . . . . . . . . . 101
ADVAIR HFA AER 45/21 . . . . . . . . . . . 101
afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
afeditab tab 30mg cr . . . . . . . . . . . . . . 70
afeditab tab 60mg cr . . . . . . . . . . . . . . 70
AFINITOR DIS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR DIS TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR DIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 46
AFINITOR TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 46
agalsidase beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
AGGRENOX CAP 25-200MG . . . . . . . . . 65
AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
ala cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
albendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ALBENZA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 49
albiglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol neb 0.083% . . . . . . . . . . . . . 99
albuterol neb 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol neb 0.63mg/3ml . . . . . . . . . 100
albuterol neb 1.25mg/3/ml . . . . . . . . 100
albuterol syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . . . 100
albuterol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol tab 4mg er . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol tab 8mg er . . . . . . . . . . . . . 100
albuterol-apratropium . . . . . . . . . . . . 100
alclometason cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
alclometason oin 0.05% . . . . . . . . . . . 83
ALCOHOL PREP PAD . . . . . . . . . . . . . . . 62
ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
aldesleukin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML . . . . . . 79
ALECENSA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 46
alectinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
alendronate tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 95
alendronate tab 35mg . . . . . . . . . . . . . 95
alendronate tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 95
alendronate tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 95
alendronate tab 70mg . . . . . . . . . . . . . 95
ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA . . . 87
alfuzosin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 82
alglucosidase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ALIMTA INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 45
ALINIA SUS 100/5ML . . . . . . . . . . . . . . . 49
ALINIA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 49
alitretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
allopurinol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 42
allopurinol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 42
ALOMIDE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 97
alosetron tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 81
alosetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 81
alpha-1-proteinase inhibitor . . . . . . . 101
ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ALPHAGAN P SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . 97
alprazolam tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . 59
alprazolam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 59
alprazolam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
alprazolam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
ALREX SUS 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ALTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
amantadine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 50
amantadine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . 50
amantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 50
AMARYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
AMBISOME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . 41
ambrisentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
amcinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 83
amcinonide lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 83
amcinonide oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 83
amifostine inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 45
amikacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
amikacin inj 500/2ml . . . . . . . . . . . . . . 24
amilor/hctz tab 5-50 . . . . . . . . . . . . . . . 73
amiloride tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73
aminosalicylic acid . . . . . . . . . . . . . . . . 43
AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
aminosyn ii inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . 103
aminosyn inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . 103
amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Index of Drugs / Índice de medicamentos
amiodarone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 68
amiodarone tab 400mg . . . . . . . . . . . . 68
amitriptylin tab 100mg . . . . . . . . . . . . 38
amitriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 38
amitriptylin tab 150mg . . . . . . . . . . . . 38
amitriptylin tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 38
amitriptylin tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 38
amitriptylin tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 38
amlod/benazp cap 10-20mg . . . . . . . . 67
amlod/benazp cap 10-40mg . . . . . . . . 67
amlod/benazp cap 2.5-10mg . . . . . . . . 67
amlod/benazp cap 5-10mg . . . . . . . . . 67
amlod/benazp cap 5-20mg . . . . . . . . . 67
amlod/benazp cap 5-40mg . . . . . . . . . 67
amlodipine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 70
amlodipine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 70
amlodipine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 70
ammonium lac cre 12% . . . . . . . . . . . . 78
ammonium lac lot 12% . . . . . . . . . . . . 78
amox-pot cla tab er . . . . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav chw 200mg . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav chw 400mg . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amox/k clav tab 250-125mg . . . . . . . . . 27
amox/k clav tab 500-125mg . . . . . . . . . 27
amox/k clav tab 875mg . . . . . . . . . . . . 27
amoxapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 38
amoxapine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 39
amoxapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 39
amoxapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 39
amoxicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin chw 125mg . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin chw 250mg . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin tab 875mg . . . . . . . . . . . . . 27
AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
amp-sulbacta inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . 27
amp-sulbacta inj 15gm . . . . . . . . . . . . . 27
amp-sulbacta inj 3gm . . . . . . . . . . . . . . 27
amphet/dextr tab 10mg . . . . . . . . . . . . 76
amphet/dextr tab 12.5mg . . . . . . . . . . 76
amphet/dextr tab 15mg . . . . . . . . . . . . 76
amphet/dextr tab 20mg . . . . . . . . . . . . 76
amphet/dextr tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 76
amphet/dextr tab 7.5mg . . . . . . . . . . . 76
amphetamine tab 30mg . . . . . . . . . . . 76
amphotericin b liposomal . . . . . . . . . . 41
amphotericin b liposomal 4 mg/ml . . . 41
amphotericin inj 50mg . . . . . . . . . . . . . 41
ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ampicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 27
ampicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 27
AMPICILLIN INJ 125MG . . . . . . . . . . . . 27
ampicillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ampicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 27
ampicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 27
AMPYRA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 77
amylases - endopeptidase - lipase . . . . 80
ANADROL-50 TAB 50MG . . . . . . . . . . . 86
ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
anagrelide cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 64
anagrelide cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 64
anakinra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
ANAPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ANAPROX DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
anastrozole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 46
ANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ANDROGEL GEL 1.62% . . . . . . . . . . . . 86
anidulafungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ANORO ELLIPT AER 62.5-25 . . . . . . . . 101
ANSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ANTIVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ANTIZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ANZEMET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 40
ANZEMET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . 40
apap/codeine sol 120-12/5mg . . . . . . . 22
apap/codeine tab 300-15mg . . . . . . . . 22
apap/codeine tab 300-30mg . . . . . . . . 22
apap/codeine tab 300-60mg . . . . . . . . 22
apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
APOKYN INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 50
apomorphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
apraclonidin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . 97
aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
APRESOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
apri tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
APTIOM TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 33
APTIOM TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 33
APTIOM TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 33
APTIOM TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 33
APTIVUS CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 58
APTIVUS SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
AQUATENSEN, ENDURON . . . . . . . . . . 74
ARALAST NP INJ 400MG . . . . . . . . . . 101
ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
aranelle tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ARANESP INJ 100MCG/0.5ML . . . . . . . 64
ARANESP INJ 100MCG/1ML . . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 150MCG/0.3ML . . . . . . . 64
ARANESP INJ 200MCG/0.4ML . . . . . . . 64
ARANESP INJ 25MCG/0.42ML . . . . . . . 64
ARANESP INJ 25MCG/1ML . . . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 300MCG/1ML . . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 40MCG/0.4ML . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 40MCG/1ML . . . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 500MCG/1ML . . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 60MCG/0.3ML . . . . . . . . 64
ARANESP INJ 60MCG/1ML . . . . . . . . . . 64
ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
ARCALYST INJ 220MG . . . . . . . . . . . . . 93
ARCAPTA CAP 75MCG . . . . . . . . . . . . 100
arformoterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ARICEPT ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 10mg odt . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 35
aripiprazole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 35
ARIXTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
AROMASIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
arsenic trioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ARTANE, TRIHEXANE . . . . . . . . . . . . . . 50
artemether - lumefantrine . . . . . . . . . 49
ASACOL HD TAB 800MG . . . . . . . . . . . 95
asenapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ASENDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
aspirin - dipyridamole . . . . . . . . . . . . . 65
ASTAGRAF XL CAP 0.5MG . . . . . . . . . . 91
ASTAGRAF XL CAP 1MG . . . . . . . . . . . . 91
ASTAGRAF XL CAP 5MG . . . . . . . . . . . . 91
ASTELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
astepro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ATACAND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
atazanavir - cobicistat . . . . . . . . . . . . . 57
atenol/chlor tab 100-25mg . . . . . . . . . 69
atenol/chlor tab 50-25mg . . . . . . . . . . 69
atenolol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
atenolol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 69
atenolol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ATIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
atorvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 74
129
Index of Drugs / Índice de medicamentos
atorvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 74
atorvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 74
atorvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 74
atovaq/progu tab 250-100 . . . . . . . . . . 49
atovaq/progu tab 62.5-25 . . . . . . . . . . 49
atovaquone sus 750/5ml . . . . . . . . . . . 43
ATRIPLA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ATROVENT HFA AER 17MCG . . . . . . . . 99
AUBAGIO TAB 14MG . . . . . . . . . . . . . . 77
AUBAGIO TAB 7MG . . . . . . . . . . . . . . . 77
aug betamet cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
aug betamet gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
aug betamet lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
aug betamet oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
auranofin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
AVALIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
AVASTIN INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
AVASTIN INJ 400/16ML . . . . . . . . . . . . . 48
AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
aviane tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
AVODART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
AVONEX KIT 30MCG . . . . . . . . . . . . . . 77
AVONEX PREFL KIT 30MCG . . . . . . . . . 77
AXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
axitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
AYGESTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
azacitidine inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 45
AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
AZASAN TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 91
AZASAN TAB 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . 91
AZASITE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
AZATHIOPRINE INJ 100MG . . . . . . . . . 91
azathioprine tab 50mg . . . . . . . . . . . . 91
azelastine spr 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 99
azelastine spr 0.15% . . . . . . . . . . . . . . 99
AZILECT TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 51
AZILECT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 51
azithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
azithromycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . 28
azithromycin sus 100/5ml . . . . . . . . . . . 28
azithromycin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . 28
azithromycin tab 250mg . . . . . . . . . . . 28
azithromycin tab 500mg . . . . . . . . . . . 28
azithromycin tab 600mg . . . . . . . . . . . 28
AZOPT SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 26
AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
130
B
baciim inj 50000unt . . . . . . . . . . . . . . . 24
bacit/polymy oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
BACITRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
bacitracin oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
baclofen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 54
baclofen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 54
BACTRAM DS, SEPTRA DS . . . . . . . . . . 29
BACTRIM, SEPTRA . . . . . . . . . . . . . . . . 29
BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BACTROBAN OIN NASAL 2% . . . . . . . . 24
balsalazide cap 750mg . . . . . . . . . . . . . 95
BANZEL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . . 33
BANZEL TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 33
BANZEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 33
BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
BARACLUDE SOL .05MG/ML . . . . . . . . 55
BAYCADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
beclomethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
belatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
BELEODAQ INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . 45
belinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
BENADRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
benazep/hctz tab 10-12.5 . . . . . . . . . . 67
benazep/hctz tab 20-12.5 . . . . . . . . . . 67
benazep/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . 67
benazep/hctz tab 5-6.25 . . . . . . . . . . . 67
benazepril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 67
benazepril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 67
benazepril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 67
benazepril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 67
BENTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
BENZAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
benzonatate cap 100mg . . . . . . . . . . . 98
benzonatate cap 200mg . . . . . . . . . . . 98
benztropine inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 50
benztropine tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 50
benztropine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 50
benztropine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 50
besifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
BESIVANCE SUS 0.6% . . . . . . . . . . . . . . 29
BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
betaine (trimethylglycine) . . . . . . . . . . 79
betameth dip cre 0.05% . . . . . . . . . . . 83
betameth dip lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 83
betameth dip oin 0.05% . . . . . . . . . . . 83
betameth val aer 0.12% . . . . . . . . . . . 83
betameth val cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 83
betameth val lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 83
betameth val oin 0.1% . . . . . . . . . . . . 84
BETASERON INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 77
BETAXOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
betaxolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 97
betaxolol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
betaxolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
bethanechol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 82
bethanechol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 82
bethanechol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 83
bethanechol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 83
BETOPTIC-S SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 97
bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
bexarotene cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 49
BEXSERO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
BIAXIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
bicalutamide tab 50mg . . . . . . . . . . . . 44
BICILLIN C-R INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 27
BICILLIN C-R INJ 900/300 . . . . . . . . . . . 27
BICILLIN L-A INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 27
BICILLIN L-A INJ 2400000 . . . . . . . . . . . 27
BICILLIN L-A INJ 600000 . . . . . . . . . . . . 27
BILTRICIDE TAB 600MG . . . . . . . . . . . . 49
bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
bisoprl/hctz tab 10/6.25 . . . . . . . . . . . . 69
bisoprl/hctz tab 2.5/6.25 . . . . . . . . . . . . 69
bisoprl/hctz tab 5-6.25mg . . . . . . . . . . 69
bisoprol fum tab 10mg . . . . . . . . . . . . 69
bisoprol fum tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 69
BIVIGAM INJ 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
BLENOXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
bleomycin inj 30unit . . . . . . . . . . . . . . 45
BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
BLOCADREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
BOOSTRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
bordetella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
bordetella pertussis . . . . . . . . . . . . . . . 94
bordetella pertussis filamentous . . . . . 93
hemagglutinin vaccine
bortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
BOSULIF TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 46
BOSULIF TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 46
bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
BREO ELLIPTA INH 100-25 . . . . . . . . . 101
BREO ELLIPTA INH 200-25 . . . . . . . . . 101
BREVICON, NORTREL, NECON . . . . . . . 87
brexpiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
BRILINTA TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 65
brimonidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Index of Drugs / Índice de medicamentos
brimonidine - brinzolamide . . . . . . . . . 98
brimonidine - timolol . . . . . . . . . . . . . . 97
brimonidine sol 0.15% . . . . . . . . . . . . . 97
brimonidine sol 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 97
BRINTELLIX TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 37
BRINTELLIX TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . 37
BRINTELLIX TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 37
brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
bromfenac sol 0.09% . . . . . . . . . . . . . . 97
bromocriptin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . 50
bromocriptin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 50
bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
BROVANA NEB 15MCG . . . . . . . . . . . 100
budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
budesonide - formoterol . . . . . . . . . . 101
budesonide cap 3mg/24hr . . . . . . . . . . 84
budesonide sus 0.25mg/2ml . . . . . . . . 98
budesonide sus 0.5mg/2ml . . . . . . . . . 98
bumetanide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 73
bumetanide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 73
bumetanide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 73
BUMEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
buprenorphin inj 0.3mg/ml . . . . . . . . . 23
buprenorphin sub 2mg . . . . . . . . . . . . 23
buprenorphin sub 8mg . . . . . . . . . . . . 23
buprenorphine - naloxone . . . . . . . . . 23
buproban tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 24
bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
bupropion tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 36
bupropion tab 100mg sr . . . . . . . . . . . 36
bupropion tab 150mg sr . . . . . . . . . . . 36
bupropion tab 200mg sr . . . . . . . . . . . 36
bupropion tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 36
bupropn hcl tab 150mg xl . . . . . . . . . . 36
bupropn hcl tab 300mg xl . . . . . . . . . . 36
BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
buspirone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
buspirone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
buspirone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 59
buspirone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59
buspirone tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 59
but/apap/caf cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
but/apap/caf cap codeine . . . . . . . . . . 20
but/apap/caf tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
but/asa/caff cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
butal/apap tab 50-325mg . . . . . . . . . . 20
butalbital - acetaminophen . . . . . . . . . 20
butalbital - acetaminophen - . . . . . . . . 20
caffeine
butalbital - aspirin - caffeine . . . . . . . . 20
butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
butorphanol sol 10mg/ml . . . . . . . . . . 22
BYDUREON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 CARBAGLU TAB 200MG . . . . . . . . . . . . 79
BYETTA INJ 10MCG . . . . . . . . . . . . . . . 60 carbamazepin cap 100mg er . . . . . . . . 33
BYETTA INJ 5MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 60 carbamazepin cap 200mg er . . . . . . . . 33
carbamazepin cap 300mg er . . . . . . . . 33
carbamazepin chw 100mg . . . . . . . . . . 34
C
c1 inhibitor (human) . . . . . . . . . . . . . . 91 carbamazepin sus 100/5ml . . . . . . . . . . 34
cabergoline tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 90 carbamazepin tab 100mg er . . . . . . . . 34
cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 carbamazepin tab 200mg . . . . . . . . . . 34
caffeine-ergotamine . . . . . . . . . . . . . . 42 carbamazepin tab 200mg er . . . . . . . . 34
CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 carbamazepin tab 400mg er . . . . . . . . 34
CALAN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 carbamazepine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
calc acetate cap 667mg . . . . . . . . . . . . 83 carbidopa tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 51
CALCIJEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
calcipotrien cre 0.005% . . . . . . . . . . . . 78 CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
calcipotrien sol 0.005% . . . . . . . . . . . . 78 CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
calcitonin spr 200/act . . . . . . . . . . . . . . 95 CARDIZEM SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
calcitriol cap 0.25mcg . . . . . . . . . . . . . . 95 CARDURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
calcitriol cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . . . 95 carglumic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
calcitriol inj 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 95 CARIMUNE NF INJ 3GM . . . . . . . . . . . . 93
calcitriol sol 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 95 cariprazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
calcium acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 carisoprodol tab 350mg . . . . . . . . . . . 102
canagliflozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
canakinumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 carteolol sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
CANASA SUP 1000MG . . . . . . . . . . . . . 95 cartia xt cap 120/24hr . . . . . . . . . . . . . . 70
CANCIDAS INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 41 cartia xt cap 180/24hr . . . . . . . . . . . . . . 70
CANCIDAS INJ 70MG . . . . . . . . . . . . . . 41 cartia xt cap 240/24hr . . . . . . . . . . . . . . 70
candesa/hctz tab 16-12.5 . . . . . . . . . . . 66 cartia xt cap 300/24hr . . . . . . . . . . . . . . 70
candesa/hctz tab 32-12.5 . . . . . . . . . . . 66 carvedilol tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . 69
candesa/hctz tab 32-25mg . . . . . . . . . . 66 carvedilol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
candesartan tab 16mg . . . . . . . . . . . . . 66 carvedilol tab 3.125mg . . . . . . . . . . . . 69
candesartan tab 32mg . . . . . . . . . . . . . 66 carvedilol tab 6.25mg . . . . . . . . . . . . . 69
candesartan tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 66 CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
candesartan tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 66 caspofungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
CAPASTAT SUL INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 43 CATAFLAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 CATAPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 CATAPRES TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
CAPRELSA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 47 CAYSTON INH 75MG . . . . . . . . . . . . . 100
CAPRELSA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . 47 CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capreomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 cefaclor cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 25
captopr/hctz tab 25-15mg . . . . . . . . . . 67 cefaclor cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 25
captopr/hctz tab 25-25mg . . . . . . . . . . 67 cefaclor er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 25
captopr/hctz tab 50-15mg . . . . . . . . . . 67 cefadroxil cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 25
captopr/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 67 cefadroxil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 25
captopril tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 67 cefadroxil sus 500/5ml . . . . . . . . . . . . . 25
captopril tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 67 cefadroxil tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 25
captopril tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67 cefazolin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
captopril tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67 cefazolin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 26
CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 cefdinir cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26
carb/levo er tab 25-100mg . . . . . . . . . . 51 cefdinir sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 26
carb/levo er tab 50-200mg . . . . . . . . . . 51 cefdinir sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 26
carb/levo tab 10-100mg . . . . . . . . . . . . 51 cefepime inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
carb/levo tab 25-100mg . . . . . . . . . . . . 51 cefepime inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
carb/levo tab 25-250mg . . . . . . . . . . . . 51 cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
131
Index of Drugs / Índice de medicamentos
cefoxitin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
cefoxitin inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
cefpodo prox sus 100/5ml . . . . . . . . . . 26
cefpodo prox sus 50mg/5ml . . . . . . . . . 26
cefpodoxime tab 100mg . . . . . . . . . . . 26
cefpodoxime tab 200mg . . . . . . . . . . . 26
cefprozil sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 26
cefprozil sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . 26
cefprozil tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 26
cefprozil tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 26
ceftaroline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ceftriaxone inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . 26
ceftriaxone inj 250mg . . . . . . . . . . . . . 26
ceftriaxone inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . 26
ceftriaxone inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 26
cefuroxime inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . . . 26
cefuroxime inj 7.5gm . . . . . . . . . . . . . . 26
cefuroxime inj 750mg . . . . . . . . . . . . . 26
cefuroxime tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 26
cefuroxime tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 26
CEFZIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
celecoxib cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . 20
celecoxib cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . 20
celecoxib cap 400mg . . . . . . . . . . . . . . 20
celecoxib cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 20
CELEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
CELLCEPT IV INJ 500MG . . . . . . . . . . . . 91
CELONTIN CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 31
cephalexin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 26
cephalexin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 26
cephalexin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 26
cephalexin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 26
cephalexin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 26
cephalexin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 26
ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CERVARIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
CHANTIX PAK 0.5& 1MG . . . . . . . . . . . 24
CHANTIX PAK 1MG . . . . . . . . . . . . . . . 24
CHANTIX TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 24
CHANTIX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 24
chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
chloramphen inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 24
chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
chlorhex glu sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . 78
chloroquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 49
chloroquine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 49
chlorothiaz tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 73
chlorothiaz tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 73
chlorpromaz tab 100mg . . . . . . . . . . . 39
chlorpromaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . 39
132
chlorpromaz tab 200mg . . . . . . . . . . . 39
chlorpromaz tab 25mg . . . . . . . . . . . . 39
chlorpromaz tab 50mg . . . . . . . . . . . . 39
chlorthalid tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 73
chlorthalid tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 73
chlorzoxazon tab 500mg . . . . . . . . . . 102
chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
cholestyram pow 4gm lite . . . . . . . . . . 75
ciclopirox cre 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 41
ciclopirox gel 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 41
ciclopirox sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ciclopirox sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ciclopirox sus 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 41
cilostazol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 65
cilostazol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 65
CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
CINRYZE SOL 500 UNIT . . . . . . . . . . . . . 91
CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
CIPRO I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
CIPRO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn inj 200mg . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn inj 400mg . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn sus 250mg/5ml . . . . . . . . 29
ciprofloxacn sus 500mg/5ml . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 1000mg . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 100mg . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 250mg . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 500mg . . . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 500mg er . . . . . . . . . . 29
ciprofloxacn tab 750mg . . . . . . . . . . . . 29
citalopram sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 37
citalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 37
citalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 37
citalopram tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 37
clarithromyc sus 125/5ml . . . . . . . . . . . 28
clarithromyc sus 250/5ml . . . . . . . . . . . 28
clarithromyc tab 250mg . . . . . . . . . . . . 28
clarithromyc tab 500mg . . . . . . . . . . . . 28
clarithromyc tab 500mg er . . . . . . . . . 28
CLEOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
CLEOCIN-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
clindamycin aer 1% . . . . . . . . . . . . . . . 24
clindamycin cap 150mg . . . . . . . . . . . . 24
clindamycin cap 300mg . . . . . . . . . . . . 24
clindamycin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . 24
clindamycin gel 1% . . . . . . . . . . . . . . . 25
clindamycin inj 300mg . . . . . . . . . . . . . 25
clindamycin inj 600mg . . . . . . . . . . . . . 25
clindamycin lot 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 25
clindamycin pad 1% . . . . . . . . . . . . . . . 25
clindamycin sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CLINISOL SF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
clinisol sf inj 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
CLINORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
clomipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . 39
clomipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . 39
clomipramine cap 75mg . . . . . . . . . . . 39
clonazep odt tab 0.125mg . . . . . . . . . . 31
clonazep odt tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 31
clonazep odt tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 31
clonazep odt tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 31
clonazep odt tab 2mg . . . . . . . . . . . . . 31
clonazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 31
clonazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 31
clonazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 31
clonidine dis 0.1/24hr . . . . . . . . . . . . . . 65
clonidine dis 0.2/24hr . . . . . . . . . . . . . . 65
clonidine dis 0.3/24hr . . . . . . . . . . . . . . 65
clonidine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 65
clonidine tab 0.2mg . . . . . . . . . . . . . . . 65
clonidine tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . 65
clopidogrel tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 65
cloraz dipot tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 31
cloraz dipot tab 3.75mg . . . . . . . . . . . . 31
cloraz dipot tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 31
clotrim/beta cre diprop . . . . . . . . . . . . 78
clotrim/beta lot diprop . . . . . . . . . . . . 78
clotrimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
clotrimazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . 41
clotrimazole sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . 41
clotrimazole tro 10mg . . . . . . . . . . . . . 41
clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
CLOZAPINE TAB 100/ODT . . . . . . . . . . . 54
clozapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 54
CLOZAPINE TAB 12.5/ODT . . . . . . . . . . 54
CLOZAPINE TAB 150/ODT . . . . . . . . . . . 54
CLOZAPINE TAB 200/ODT . . . . . . . . . . . 54
clozapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 54
clozapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 54
CLOZAPINE TAB 25MG ODT . . . . . . . . . 54
clozapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 54
CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
COARTEM TAB 20-120MG . . . . . . . . . . 49
cobicistat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
cobicistat - darunavir . . . . . . . . . . . . . . 58
cobicistat-elvitegravir-emtricitabinetenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
cobimetinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
COLCHICINE - PROBENECID . . . . . . . . . 42
COLCRYS TAB 0.6MG . . . . . . . . . . . . . . 42
Index of Drugs / Índice de medicamentos
colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
colestipol gra 5gm . . . . . . . . . . . . . . . . 75
colestipol tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 75
colistimeth inj 150mg . . . . . . . . . . . . . . 25
colistimethate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
collagenase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
COLOCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
colocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 84
COLYTE-FLAVR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
COMBIGAN SOL 0.2/0.5% . . . . . . . . . . 97
COMBIVENT AER RESPIMAT . . . . . . . 100
COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
COMETRIQ KIT 100MG . . . . . . . . . . . . . 47
COMETRIQ KIT 140MG . . . . . . . . . . . . . 47
COMETRIQ KIT 60MG . . . . . . . . . . . . . . 47
COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
COMPLERA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
compro sup 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
CONDYLOX GEL 0.5% . . . . . . . . . . . . . 78
constulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . 81
CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE . . 81
COPAXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
COPAXONE INJ 40MG/ML . . . . . . . . . . 77
CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
CORDARONE, PACERONE . . . . . . . . . . 68
COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
cortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
CORTISONE AC TAB 25MG . . . . . . . . . . 84
CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
CORZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
COTELLIC TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . 47
COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 62
COUMADIN TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . 62
COUMADIN TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . 62
COUMADIN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . 63
COUMADIN TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . 63
COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CREON CAP 12000UNT . . . . . . . . . . . . . 80
CREON CAP 24000UNT . . . . . . . . . . . . . 80
CREON CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 80
CREON CAP 36000UNT . . . . . . . . . . . . . 80
CREON CAP 6000UNIT . . . . . . . . . . . . . 80
CRIXIVAN CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 58
CRIXIVAN CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . 58
crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
cromolyn sod con 100/5ml . . . . . . . . . 100
cromolyn sod neb 20mg/2ml . . . . . . . 100
cromolyn sod sol 4% . . . . . . . . . . . . . . 97
crotamiton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
cryselle-28 tab 28 tabs . . . . . . . . . . . . . 87
CUBICIN SOL 500MG . . . . . . . . . . . . . . 25
CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
CYCLESSA, VELIVET, CESIA . . . . . . . . . . 88
cyclobenzapr tab 10mg . . . . . . . . . . . 102
CYCLOCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
cyclophosph cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 44
cyclophosph cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 44
CYCLOSET TAB 0.8MG . . . . . . . . . . . . . 60
cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
cyclosporine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 92
cyclosporine cap 100mg md . . . . . . . . 92
cyclosporine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 92
cyclosporine cap 25mg mod . . . . . . . . 92
cyclosporine cap 50mg mod . . . . . . . . 92
cyclosporine inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 92
cyclosporine sol modified . . . . . . . . . . 92
CYMBALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
cyproheptad tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 99
CYRAMZA INJ 100/10ML . . . . . . . . . . . 48
CYRAMZA INJ 500/50ML . . . . . . . . . . . 48
CYSTADANE POW . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
CYSTAGON CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 79
CYSTAGON CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 79
CYSTARAN SOL 0.44% . . . . . . . . . . . . . 97
cysteamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
CYTOMEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
CYTOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
D
d2.5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . 103
d5w/lr inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
d5w/nacl inj 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
D5W/NACL INJ 0.225% . . . . . . . . . . . . 103
d5w/nacl inj 0.33% . . . . . . . . . . . . . . . 103
d5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . 103
d5w/nacl inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
dabigatran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
dabrafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
daclatasvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
DAKLINZA TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . 56
DAKLINZA TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . 56
dalfampridine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
dalfopristin - quinupristin . . . . . . . . . . 25
DALIRESP TAB 500MCG . . . . . . . . . . . 100
dalteparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
danazol cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 86
danazol cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 86
danazol cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 86
DANOCRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
DANTRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
dantrolene cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 54
dantrolene cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 54
dantrolene cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 54
dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
dapsone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
dapsone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43
DAPTACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
daptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
DARAPRIM TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 49
daratumumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
DARZALEX SOL 100MG/5M . . . . . . . . . 48
dasabuvir - ombitasvir - . . . . . . . . . . . . 56
paritaprevir - ritonavir
dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
DECADRON, DEXASONE . . . . . . . . . . . 84
DECLOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
deferasirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
deferiprone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
DEL-BETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
delavirdine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
DELZICOL CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . 95
DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
demeclocycl tab 150mg . . . . . . . . . . . . 30
demeclocycl tab 300mg . . . . . . . . . . . . 30
DEMSER CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 72
DEMULEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
DEMULEN, KELNOR, ZOVIA . . . . . . . . . 87
DENAVIR CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
DEPEN TITRA TAB 250MG . . . . . . . . . . 83
DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
DERMA-SMOOTH . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
DERMOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
DESCOVY TAB 200/25MG . . . . . . . . . . . 57
desipramine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 39
desipramine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 39
desipramine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 39
133
Index of Drugs / Índice de medicamentos
desipramine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 39
desipramine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 39
desipramine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 39
desmopressin inj 4mcg/ml . . . . . . . . . . 86
desmopressin spr 0.01% . . . . . . . . . . . 86
desmopressin tab 0.1mg . . . . . . . . . . . 86
desmopressin tab 0.2mg . . . . . . . . . . . 86
desonide lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 84
desonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 84
DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
desoximetas cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
desoximetas cre 0.25% . . . . . . . . . . . . 84
desoximetas gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
desoximetas oin 0.25% . . . . . . . . . . . . 84
desvenlafaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
desvenlafaxine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
DESYREL,OLEPTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 38
DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
dexameth pho inj 120mg/30 . . . . . . . . 84
dexameth pho sol 0.1% . . . . . . . . . . . . 97
dexamethason elx 0.5/5ml . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 0.5mg . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 0.75mg . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 1.5mg . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 1mg . . . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 2mg . . . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 4mg . . . . . . . . . . . . 84
dexamethason tab 6mg . . . . . . . . . . . . 84
DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
dexmethylph tab 10mg . . . . . . . . . . . . 76
dexmethylph tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 76
dexmethylph tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 77
dextroamphet tab 10mg . . . . . . . . . . . 76
dextroamphet tab 5mg . . . . . . . . . . . . 76
dextromethorphan - quinidine . . . . . . 77
sulfate
dextrose 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
dextrose 2.5% - sodium chloride . . . . 103
0.45%
dextrose 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
dextrose 5% - sodium chloride . . . . . 103
0.2%
dextrose 5% - sodium chloride . . . . . 103
0.225%
dextrose 5% - sodium chloride . . . . . 103
0.33%
dextrose 5% - sodium chloride . . . . . 103
0.45%
dextrose 5% - sodium chloride . . . . . 103
0.9%
dextrose inj 10% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
dextrose inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
134
DIAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
DIAMOX SEQUELS . . . . . . . . . . . . . . . . 72
DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG . . . . . . 31
DIASTAT ACDL GEL 5-10MG . . . . . . . . . 31
DIASTAT PED GEL 2.5M GEL . . . . . . . . . 31
diazepam con 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 31
diazepam gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
diazepam sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 32
diazepam tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 32
diazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 32
diazepam tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 32
diazoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
diclofen pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 20
diclofenac gel 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
diclofenac gel 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
diclofenac sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 97
diclofenac tab 100mg er . . . . . . . . . . . 20
diclofenac tab 25mg dr . . . . . . . . . . . . 20
diclofenac tab 50mg dr . . . . . . . . . . . . 20
diclofenac tab 75mg dr . . . . . . . . . . . . 20
dicloxacill cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 27
dicloxacill cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 27
dicyclomine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 80
didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
didanosine cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 57
didanosine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 57
didanosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 57
didanosine cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 57
DIDRONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
DIFFERIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
diflorasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 84
diflorasone oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 84
DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
DIFLUCAN/DEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
diflunisal tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 20
difluprednate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
digoxin inj 0.25mg/1ml . . . . . . . . . . . . 72
digoxin sol 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 72
digoxin tab 0.125mg . . . . . . . . . . . . . . 72
dihydroergotamine nasal spray . . . . . . 42
DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
DILANTIN CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 34
DILANTIN CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . 34
DILANTIN CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 34
DILANTIN CHW 50MG . . . . . . . . . . . . . 34
DILANTIN-125 SUS 125/5ML . . . . . . . . . 34
DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
DILAUDID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
DILT-CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
dilt-xr cap 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
dilt-xr cap 180mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
dilt-xr cap 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 120mg cd . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 180mg/24 . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 240mg cd . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 360mg/24 . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 420mg/24 . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 60mg er . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem cap 90mg er . . . . . . . . . . . . . 71
DILTIAZEM CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem inj 50/10ml . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 71
diltiazem tab 90mg . . . . . . . . . . . . . . . 71
dimethyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
DIP/TET PED INJ 25-5LFU . . . . . . . . . . . 94
DIPENTUM CAP 250MG . . . . . . . . . . . . 95
diphenhydram elx 12.5/5ml . . . . . . . . . 40
diphenhydram inj 50mg/ml . . . . . . . . . 40
diphtheria - tetanus toxoids - . . . . . . . 94
acellular pertussis
diphtheria toxoid - tetanus toxoid . . . 94
diphtheria-toxoid-vaccine, . . . . . . . . . . 94
DIPROLENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
disulfiram tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 23
disulfiram tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 23
DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
DITROPAN XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
divalproex cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 32
divalproex tab 125mg dr . . . . . . . . . . . 32
divalproex tab 250mg dr . . . . . . . . . . . 32
divalproex tab 250mg er . . . . . . . . . . . 32
divalproex tab 500mg dr . . . . . . . . . . . 32
divalproex tab 500mg er . . . . . . . . . . . 32
DOCEFREZ INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 45
docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
dolasetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
dolutegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
donepezil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 35
donepezil tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 35
donepezil tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 35
donepezil tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 35
dornase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
dorzol/timol sol 22.3-6.8 . . . . . . . . . . . 97
dorzolamide sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 97
DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Index of Drugs / Índice de medicamentos
efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
efavirenz - emtricitabine . . . . . . . . . . . 57
-tenofovir
EFFEXOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
EFFEXOR ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
EFFEXOR XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
EFFIENT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 65
EFFIENT TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8-MOP CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 78
ELAPRASE INJ 6MG/3ML . . . . . . . . . . . 79
ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
elbasvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ELDEPRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ELESTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ELIDEL CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ELIQUIS TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 63
ELIQUIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
ELITEK INJ 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
elotuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
elvitegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
EMCYT CAP 140MG . . . . . . . . . . . . . . . 45
EMEND CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 40
EMEND CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40
EMEND CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40
EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
empagliflozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
EMPLICITI INJ 300MG . . . . . . . . . . . . . . 48
EMPLICITI INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . 48
EMSAM DIS 12MG/24HR . . . . . . . . . . . 36
EMSAM DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 36
EMSAM DIS 9MG/24HR . . . . . . . . . . . . 36
emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
emtricitabine - tenofovir . . . . . . . . . . . 57
emtricitabine-rilpivirine-tenofovir . . . 56
EMTRIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 57
EMTRIVA SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 57
enalapr/hctz tab 10-25mg . . . . . . . . . . 67
enalapr/hctz tab 5-12.5mg . . . . . . . . . . 67
enalapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67
enalapril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 67
enalapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67
enalapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ENBREL INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . 92
ENBREL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
ENBREL INJ 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 92
endocet tab 10-325mg . . . . . . . . . . . . . 22
endocet tab 5-325mg . . . . . . . . . . . . . . 22
E
econazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 endocet tab 7.5-325mg . . . . . . . . . . . . 22
EDURANT TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 56 ENDOCET, PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . 22
doxazosin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65
doxazosin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65
doxazosin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 66
doxazosin tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . . 66
doxepin hcl cap 100mg . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl cap 150mg . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 39
doxepin hcl con 10mg/ml . . . . . . . . . . . 39
doxercalcif cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . 95
doxercalcif cap 1mcg . . . . . . . . . . . . . . 95
doxercalcif cap 2.5mcg . . . . . . . . . . . . . 95
doxercalcif inj 4mcg/2ml . . . . . . . . . . . 96
doxy 100 inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 30
doxycyc mono cap 100mg . . . . . . . . . . 30
doxycycl hyc cap 100mg . . . . . . . . . . . . 30
doxycycl hyc cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 30
doxycycl hyc inj 100mg . . . . . . . . . . . . 30
doxycycl hyc tab 100mg . . . . . . . . . . . . 78
doxycycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
doxycycline cap 150mg . . . . . . . . . . . . 30
doxycycline cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 30
doxycycline tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 78
dronabinol cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 40
dronabinol cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 40
dronabinol cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 40
dronedarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
DROXIA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 45
DROXIA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 45
DROXIA CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . 45
droxidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
DULERA AER 100-5MCG . . . . . . . . . . . 101
DULERA AER 200-5MCG . . . . . . . . . . . 101
DULOXETINE CAP 20MG . . . . . . . . . . . 37
duloxetine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 37
duloxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 37
duloxetine cap 60mg . . . . . . . . . . . . . . 37
DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML . . . . . . . . 22
DURAMORPH INJ 1MG/ML . . . . . . . . . 22
DUREZOL EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . 97
DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
dutasteride cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 82
DYAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
DYCIL, DYNAPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
DYNACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
DYNACIRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
enfuvirtide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML . . . . . . . . . . . 94
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . . . . 94
enoxaparin inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 120/0.8ml . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 30/0.3ml . . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 40/0.4ml . . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 60/0.6ml . . . . . . . . . . . . 63
enoxaparin inj 80/0.8ml . . . . . . . . . . . . 63
enpresse-28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN . . . . . 87
entacapone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 50
entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
entecavir tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 55
entecavir tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
enulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 81
ENVARSUS XR TAB 0.75MG . . . . . . . . . 92
ENVARSUS XR TAB 1MG . . . . . . . . . . . . 92
ENVARSUS XR TAB 4MG . . . . . . . . . . . . 92
enzalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
epinastine dro 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 97
epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG . . . . . . . . . . 100
EPIPEN-JR INJ 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . 100
epitol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML . . . . . . . . . . . 55
eplerenone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 73
eplerenone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 73
epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
EPOGEN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 64
EPOGEN INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 64
EPOGEN INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 64
EPOGEN INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 64
EPOGEN INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 64
EPZICOM TAB 600-300MG . . . . . . . . . . 57
EQUETRO CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 34
EQUETRO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 34
EQUETRO CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 34
ERAXIS INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ergoloid mes tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 34
ergoloid mesylates . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ergomar sub 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ERIVEDGE CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 47
erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
errin tab 0.35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
ERWINAZE INJ 10000UNT . . . . . . . . . . 45
erwinia asparaginase . . . . . . . . . . . . . . 45
ERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ery pad 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
135
Index of Drugs / Índice de medicamentos
ery-tab tab 250mg ec . . . . . . . . . . . . . . 28
ery-tab tab 333mg ec . . . . . . . . . . . . . . 28
ery-tab tab 500mg ec . . . . . . . . . . . . . . 28
ERY-TAB, E.E.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ERYGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
erythrocin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 28
erythrocin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 28
erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
erythromycin gel /benzoyl . . . . . . . . . . 78
erythromycin gel 2% . . . . . . . . . . . . . . 28
erythromycin oin . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
erythromycin sol 2% . . . . . . . . . . . . . . 28
erythromycin tab 250mg bs . . . . . . . . . 28
erythromycin tab 500mg bs . . . . . . . . . 28
ESBRIET CAP 267MG . . . . . . . . . . . . . . 101
escitalopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 37
escitalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 37
escitalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . 37
escitalopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 37
eslicarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
esomeprazole inj 40mg . . . . . . . . . . . . 82
esterified estrogens . . . . . . . . . . . . . . . 87
ESTRACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM . . . . . . . 87
estrad val inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 87
estrad val inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . . . 87
estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
estradiol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 87
estradiol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
estradiol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
estradiol vaginal cream . . . . . . . . . . . . 87
estramustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
estrogens, conjugated . . . . . . . . . . . . . 87
estrogens, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
conjugated-medroxyprogesterone
etanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
ethambutol tab 100mg . . . . . . . . . . . . 43
ethambutol tab 400mg . . . . . . . . . . . . 43
ethinyl - norethindrone . . . . . . . . . . . . 87
ethinyl estradiol - norethindrone . . . . 87
ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
ethosuximide cap 250mg . . . . . . . . . . . 31
ethosuximide sol 250/5ml . . . . . . . . . . 31
ethotoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
etidron disd tab 200mg . . . . . . . . . . . . 96
etidron disd tab 400mg . . . . . . . . . . . . 96
etodolac cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 20
etodolac cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 20
etodolac er tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 20
etodolac er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 20
etodolac er tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 20
136
etodolac tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 20
etodolac tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 20
etoposide inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 46
etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
EURAX CRE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
EURAX LOT 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
evolocumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
EVOTAZ TAB 300-150MG . . . . . . . . . . . 57
EXALGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
exemestane tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 46
exenatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
EXJADE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . . 102
EXJADE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . 102
EXJADE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 102
ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
F
FABRAZYME INJ 35MG . . . . . . . . . . . . . 79
famciclovir tab 125mg . . . . . . . . . . . . . 59
famciclovir tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 59
famciclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 59
famotidine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 81
famotidine inj 20mg/50ml . . . . . . . . . . 81
famotidine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 81
famotidine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 81
FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
FANAPT PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FANAPT TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
FARESTON TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . 45
FARYDAK CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 45
FARYDAK CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 45
FARYDAK CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 45
FASLODEX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . 45
FAZACLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
felbamate sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . . 33
felbamate tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 33
felbamate tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 33
FELBATOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
FELDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
felodipine tab 10mg er . . . . . . . . . . . . 71
felodipine tab 2.5mg er . . . . . . . . . . . . 71
felodipine tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . 71
FEMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate cap 130mg . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate cap 134mg . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate cap 200mg . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate cap 43mg . . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate cap 67mg . . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate tab 145mg . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate tab 160mg . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate tab 48mg . . . . . . . . . . . . . 74
fenofibrate tab 54mg . . . . . . . . . . . . . 74
fenofibric cap 135mg dr . . . . . . . . . . . 74
fenofibric cap 45mg dr . . . . . . . . . . . . 74
FENOPROFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
fenoprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . 20
fentanyl dis 100mcg/hr . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 12mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 25mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 37.5mcg/hr . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 50mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 62.5mcg/hr . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 75mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl dis 87.5mcg/hr . . . . . . . . . . . . 21
fentanyl ot loz 1200mcg . . . . . . . . . . . 22
fentanyl ot loz 1600mcg . . . . . . . . . . . 22
fentanyl ot loz 200mcg . . . . . . . . . . . . 22
fentanyl ot loz 400mcg . . . . . . . . . . . . 22
fentanyl ot loz 600mcg . . . . . . . . . . . . 22
fentanyl ot loz 800mcg . . . . . . . . . . . . 22
FERRIPROX TAB 500MG . . . . . . . . . . . 102
fesoterodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
FETZIMA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . . . 37
FETZIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 37
FETZIMA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 37
FETZIMA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 37
FETZIMA CAP TITRATION . . . . . . . . . . . 37
filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
finasteride tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 82
fingolimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
FIORICET - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 20
FIRAZYR INJ 30MG/3ML . . . . . . . . . . . . 91
FLAGYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
flavoxate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 82
FLEBOGAMMA INJ DIF 10% . . . . . . . . 93
flecainide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 68
flecainide tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 68
flecainide tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
FLEXERIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
FLOMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
FLOVENT DISK AER 100MCG . . . . . . . . 98
FLOVENT DISK AER 250MCG . . . . . . . . 98
Index of Drugs / Índice de medicamentos
FLOVENT DISK AER 50MCG . . . . . . . . . 99
FLOVENT HFA AER 110MCG . . . . . . . . 99
FLOVENT HFA AER 220MCG . . . . . . . . 99
FLOVENT HFA AER 44MCG . . . . . . . . . 99
FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
fluconazole sus 10mg/ml . . . . . . . . . . . 41
fluconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . . 41
fluconazole tab 100mg . . . . . . . . . . . . 41
fluconazole tab 150mg . . . . . . . . . . . . 41
fluconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . 41
fluconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 41
fluconazole/ inj dex 400mg . . . . . . . . . 41
flucytosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 41
flucytosine cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 41
fludrocort tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . 84
FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
flunisolide spr 0.025% . . . . . . . . . . . . . 99
fluocin acet cre 0.01% . . . . . . . . . . . . . 84
fluocin acet cre 0.025% . . . . . . . . . . . . 84
fluocin acet oil 0.01% . . . . . . . . . . . . . 98
fluocin acet oil body . . . . . . . . . . . . . . 84
fluocin acet oin 0.025% . . . . . . . . . . . . 84
fluocin acet sol 0.01% . . . . . . . . . . . . . 84
fluocinonide cre -e 0.05% . . . . . . . . . . 84
fluocinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 84
fluocinonide gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
fluocinonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
fluocinonide sol 0.05% . . . . . . . . . . . . 84
fluoromethol sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 97
fluorometholone . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
fluorouracil cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . 78
fluorouracil sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 78
fluorouracil sol 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 78
fluoxetine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 37
fluoxetine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 37
fluoxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 37
fluoxetine sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 37
fluoxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 37
fluoxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 37
fluphenaz de inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 51
fluphenazine con 5mg/ml . . . . . . . . . . 51
fluphenazine elx 2.5/5ml . . . . . . . . . . . 51
fluphenazine inj 2.5mg/ml . . . . . . . . . . 51
fluphenazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 51
fluphenazine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 51
fluphenazine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 51
fluphenazine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 51
flurbiprofen sol 0.03% . . . . . . . . . . . . . 97
flurbiprofen tab 100mg . . . . . . . . . . . . 20
flurbiprofen tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 20
flutamide cap 125mg . . . . . . . . . . . . . . 44
fluticasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
fluticasone - salmeterol . . . . . . . . . . . 101
fluticasone - vilanterol . . . . . . . . . . . . 101
fluticasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 84
fluticasone lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 84
fluticasone oin 0.005% . . . . . . . . . . . . 84
fluticasone spr 50mcg . . . . . . . . . . . . . 99
fluticasone-vilanterol . . . . . . . . . . . . . 101
fluvoxamine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 37
fluvoxamine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 37
fluvoxamine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37
FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
FML FORTE SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 97
FML OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
FOCALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
fomepizole inj 1gm/ml . . . . . . . . . . . . 102
fondaparinux inj 10/0.8ml . . . . . . . . . . 63
fondaparinux inj 2.5/0.5ml . . . . . . . . . 63
fondaparinux inj 5/0.4ml . . . . . . . . . . . 63
fondaparinux inj 7.5/0.6ml . . . . . . . . . 63
formoterol - mometasone . . . . . . . . . 101
FORTEO SOL 600/2.4ML . . . . . . . . . . . . 96
FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
fosinop/hctz tab 10/12.5 . . . . . . . . . . . 67
fosinop/hctz tab 20/12.5 . . . . . . . . . . . 67
fosinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 67
fosinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 67
fosinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 67
FOSRENOL CHW 1000MG . . . . . . . . . . 83
FOSRENOL CHW 500MG . . . . . . . . . . . 83
FOSRENOL CHW 750MG . . . . . . . . . . . 83
FRAGMIN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . 63
FRAGMIN INJ 12500UNT . . . . . . . . . . . 63
FRAGMIN INJ 15000UNT . . . . . . . . . . . 63
FRAGMIN INJ 18000UNT . . . . . . . . . . . 63
FRAGMIN INJ 2500/0.2ML . . . . . . . . . . 63
FRAGMIN INJ 5000/0.2ML . . . . . . . . . . 63
fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
FUROSEMIDE INJ 10MG/ML . . . . . . . . . 73
furosemide sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . 73
furosemide sol 8mg/ml . . . . . . . . . . . . 73
furosemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 73
furosemide tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 73
furosemide tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 73
FUZEON INJ 90MG . . . . . . . . . . . . . . . . 57
FYCOMPA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 32
FYCOMPA TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . 32
FYCOMPA TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
FYCOMPA TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
FYCOMPA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
FYCOMPA TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
G
gabapentin cap 100mg . . . . . . . . . . . . 32
gabapentin cap 300mg . . . . . . . . . . . . 32
gabapentin cap 400mg . . . . . . . . . . . . 32
gabapentin sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 32
gabapentin tab 600mg . . . . . . . . . . . . 32
gabapentin tab 800mg . . . . . . . . . . . . 32
GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
GABITRIL TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
GABITRIL TAB 16MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
galantamine cap 16mg er . . . . . . . . . . 35
galantamine cap 24mg er . . . . . . . . . . 35
galantamine cap 8mg er . . . . . . . . . . . 35
galantamine sol 4mg/ml . . . . . . . . . . . 35
galantamine tab 12mg . . . . . . . . . . . . 35
galantamine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 35
galantamine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 35
galsulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
GAMASTAN S/D INJ . . . . . . . . . . . . . . . 93
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25 . . . . . . . . 93
GAMMAKED INJ 1GM/10ML . . . . . . . . 93
GAMMAPLEX INJ 10GM . . . . . . . . . . . . 93
ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ganciclovir inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 55
GARDASIL 9 INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
GARDASIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
GASTROCROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
gatifloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 29
GATTEX KIT 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
GAUZE PAD 2X2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
gauze pads and dressing - 2x2 . . . . . . 62
gavilyte-c sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
gavilyte-g sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
gavilyte-n sol flav pk . . . . . . . . . . . . . . 81
gefitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
gemfibrozil tab 600mg . . . . . . . . . . . . 74
generlac sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 81
gengraf cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 92
gengraf cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 92
gengraf sol 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . 92
GENOTROPIN INJ 0.2MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 0.4MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 0.6MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 0.8MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 1.2MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 1.4MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 1.6MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 1.8MG . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 12MG . . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 1MG . . . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 2MG . . . . . . . . . . . . . 86
GENOTROPIN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . 86
137
Index of Drugs / Índice de medicamentos
gentam/nacl inj 100mg . . . . . . . . . . . . 24
gentam/nacl inj 80mg . . . . . . . . . . . . . 24
GENTAMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
gentamicin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 24
gentamicin oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 24
GENVOYA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
GEODON INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 52
GILENYA CAP 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 77
GILOTRIF TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
GILOTRIF TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
GILOTRIF TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
glatiramer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
glatopa inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 77
GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
GLEOSTINE CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 44
GLEOSTINE CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 44
GLEOSTINE CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 44
GLEOSTINE CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . 44
glimepiride tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 60
glimepiride tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 60
glimepiride tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 60
glip/metform tab 2.5-250mg . . . . . . . . 60
glip/metform tab 2.5-500mg . . . . . . . . 60
glip/metform tab 5-500mg . . . . . . . . . 60
glipizide er tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 60
glipizide er tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 60
glipizide er tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 60
glipizide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60
glipizide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
globulin, immune . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
GLUCAGEN INJ HYPOKIT . . . . . . . . . . . 62
glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
GLUCAGON KIT 1MG . . . . . . . . . . . . . . 62
glucagon rdna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
GLUCOPHAGE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
GLUCOTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
glycerol phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . 79
glycopyrrol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 80
GLYSET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 60
GLYSET TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 60
GLYSET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 60
GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
granisetron inj 0.1mg/ml . . . . . . . . . . . 40
granisetron inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 40
granisetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 40
GRANIX INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . . . . 64
GRANIX INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . . . . 64
GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
griseofulvin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 41
griseofulvin tab micr 500 . . . . . . . . . . . 41
138
guanfacine tab 1mg er . . . . . . . . . . . . 77
guanfacine tab 2mg er . . . . . . . . . . . . 77
guanfacine tab 3mg er . . . . . . . . . . . . 77
guanfacine tab 4mg er . . . . . . . . . . . . 77
guanidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
GUANIDINE TAB 125MG . . . . . . . . . . . 43
H
haemophilus b conjugate vaccine . . . . 93
haemophilus b polysaccharide conj . . 94
vaccine
haemophilus- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
HALCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
HALDOL DEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
HALDOL LAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
halobetasol cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 84
halobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 84
haloper dec inj 100mg/ml . . . . . . . . . . 51
haloper dec inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 51
haloper lac inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 51
haloperidol con 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 51
haloperidol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 51
haloperidol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 51
haloperidol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 51
haloperidol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 52
haloperidol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 52
haloperidol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 52
HARVONI TAB 90-400MG . . . . . . . . . . . 56
HAVRIX INJ 1440UNIT . . . . . . . . . . . . . 94
HAVRIX INJ 720UNIT . . . . . . . . . . . . . . 94
hc valerate cre 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 84
hc valerate oin 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 84
hc/acet acid sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
hep sod/d5w inj 20000unt . . . . . . . . . . 63
heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
heparin - d5w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
heparin sod inj 1000/ml . . . . . . . . . . . . 63
heparin sod inj 10000/ml . . . . . . . . . . . 63
heparin sod inj 20000/ml . . . . . . . . . . . 63
heparin sod inj 5000/ml . . . . . . . . . . . . 63
hepatamine sol 8% . . . . . . . . . . . . . . 103
HEPATASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
hepatitis a - hepatitis b virus . . . . . . . . 94
vaccine
hepatitis a virus vaccine . . . . . . . . . . . . 94
hepatitis b virus vaccine . . . . . . . . . . . . 94
hepatitis-a-vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 94
hepatitis-b-vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 94
HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . . . 48
HETLIOZ CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 102
HEXALEN CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 44
HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
HUMALOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 62
HUMALOG MIX INJ 50/50 . . . . . . . . . . 62
HUMALOG MIX INJ 50/50KWP . . . . . . 62
HUMALOG MIX INJ 75/25KWP . . . . . . 62
HUMALOG MIX SUS 75/25 . . . . . . . . . . 62
human papillomavirus . . . . . . . . . . . . . 94
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML . . . . . . . . . . 92
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML . . . . . . . . . . 92
HUMIRA PEN INJ CROHNS . . . . . . . . . . 92
HUMULIN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . 62
HUMULIN N INJ U-100 . . . . . . . . . . . . . 62
HUMULIN N PN INJ U-100 . . . . . . . . . . 62
HUMULIN PEN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . 62
HUMULIN R INJ U-100 . . . . . . . . . . . . . 62
HYCAMTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
hydralazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 75
hydralazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 75
hydralazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 75
hydralazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 75
HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
hydrochlorot cap 12.5mg . . . . . . . . . . . 73
hydrochlorot tab 12.5mg . . . . . . . . . . . 73
hydrochlorot tab 25mg . . . . . . . . . . . . 73
hydrochlorot tab 50mg . . . . . . . . . . . . 74
hydroco/apap tab 10-325mg . . . . . . . . 22
hydroco/apap tab 5-300mg . . . . . . . . . 22
hydroco/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . 22
hydroco/apap tab 7.5-300mg . . . . . . . 22
hydroco/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . 22
hydrocort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
hydrocort cre 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 84
hydrocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . 84
hydrocort lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocort oin 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocort oin 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocort tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocort tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocort tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 85
hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
HYDRODIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
hydromorphon inj 500/50ml . . . . . . . . 22
hydromorphon liq 1mg/ml . . . . . . . . . 22
hydromorphon tab 12mg er . . . . . . . . 21
hydromorphon tab 16mg er . . . . . . . . 21
hydromorphon tab 2mg . . . . . . . . . . . 22
hydromorphon tab 4mg . . . . . . . . . . . 22
hydromorphon tab 8mg . . . . . . . . . . . 22
hydromorphon tab 8mg er . . . . . . . . . 22
hydroxychlor tab 200mg . . . . . . . . . . . 49
hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
hydroxyurea cap 500mg . . . . . . . . . . . 45
Index of Drugs / Índice de medicamentos
hydroxyz hcl inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 59
hydroxyz hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 59
hydroxyz pam cap 25mg . . . . . . . . . . . 59
hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
HYTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
I
ibandronate inj 3mg/3ml . . . . . . . . . . . 96
ibandronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 96
IBRANCE CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 45
IBRANCE CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . 45
IBRANCE CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 45
ibrutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ibuprofen sus 100/5ml . . . . . . . . . . . . . 20
ibuprofen tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 20
ibuprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 20
ibuprofen tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 20
icatibant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
ICLUSIG TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ICLUSIG TAB 45MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
idelalisib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
ILARIS INJ 180MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
iloprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
imatinib mes tab 100mg . . . . . . . . . . . 47
imatinib mes tab 400mg . . . . . . . . . . . 47
IMBRUVICA CAP 140MG . . . . . . . . . . . 47
IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
imipenem/cil inj 250mg . . . . . . . . . . . . 26
imipenem/cil inj 500mg . . . . . . . . . . . . 26
imipram hcl tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 39
imipram hcl tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 39
imipram hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 39
imiquimod cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 78
IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
immune globulin (human) . . . . . . . . . . 93
immunoglobulin-g . . . . . . . . . . . . . . . . 93
immunoglobulins . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
IMODIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML . . . . . . . . . . 94
IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
INCRELEX INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . 86
INCRUSE ELPT INH 62.5MCG . . . . . . . . 99
indacaterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
indapamide tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . 74
indapamide tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 74
INDERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
indinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
INFANRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
INFLAMASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
infliximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
INLYTA TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
INLYTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
insulin glargine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
insulin human (regular) . . . . . . . . . . . . 62
insulin human (regular) - insulin . . . . . 62
human, isophane
insulin human, isophane (nph) . . . . . . 62
insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
insulin pen needle . . . . . . . . . . . . . . . . 62
insulin syrg mis 0.3/31g . . . . . . . . . . . . 62
insulin syrg mis 0.5/30g . . . . . . . . . . . . 62
insulin syrg mis 1ml/29g . . . . . . . . . . . . 62
insulin syrg mis 1ml/31g . . . . . . . . . . . . 62
insulin syringe (disp) u-100 . . . . . . . . . 62
INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
INTELENCE TAB 100MG . . . . . . . . . . . . 56
INTELENCE TAB 200MG . . . . . . . . . . . . 56
INTELENCE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 56
interferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
interferon beta-1a . . . . . . . . . . . . . . . . 77
interferon beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . 77
interferon gamma-1b . . . . . . . . . . . . . 93
intralipid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
intralipid inj 20% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
INTRON A INJ 18MU . . . . . . . . . . . . . . . 55
INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
INVEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
INVEGA SUST INJ 117/0.75 . . . . . . . . . . 52
INVEGA SUST INJ 156MG/ML . . . . . . . . 52
INVEGA SUST INJ 234/1.5 . . . . . . . . . . . 52
INVEGA SUST INJ 39/0.25 . . . . . . . . . . . 52
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML . . . . . . . . . 52
INVEGA TRINZ INJ 273MG . . . . . . . . . . 53
INVEGA TRINZ INJ 410MG . . . . . . . . . . 53
INVEGA TRINZ INJ 546MG . . . . . . . . . . 53
INVEGA TRINZ INJ 819MG . . . . . . . . . . 53
INVIRASE CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 58
INVIRASE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . 58
INVOKANA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . 60
INVOKANA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 60
IOPIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ipilimumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
IPOL INJ INACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . 94
ipratropium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
ipratropium sol 0.02%inh . . . . . . . . . . 99
ipratropium spr 0.03% . . . . . . . . . . . . . 99
ipratropium spr 0.06% . . . . . . . . . . . . . 99
irbesar/hctz tab 150-12.5 . . . . . . . . . . . 66
irbesar/hctz tab 300-12.5 . . . . . . . . . . . 66
irbesartan tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 66
irbesartan tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 66
irbesartan tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . . 66
IRENKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
IRESSA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ISENTRESS CHW 100MG . . . . . . . . . . . . 56
ISENTRESS CHW 25MG . . . . . . . . . . . . . 56
ISENTRESS POW 100MG . . . . . . . . . . . . 56
ISENTRESS TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 56
ISMO, MONOKET . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
isocarboxazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
isoniazid - rifampin . . . . . . . . . . . . . . . 43
isoniazid syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . . . 43
isoniazid tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
isoniazid tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
isopropyl alcohol pad . . . . . . . . . . . . . . 62
ISOPTIN-CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
isosorb din tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 76
isosorb din tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 76
isosorb din tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 76
isosorb din tab 40mg er . . . . . . . . . . . . 76
isosorb din tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76
isosorb mono tab 10mg . . . . . . . . . . . . 76
isosorb mono tab 120mg er . . . . . . . . . 76
isosorb mono tab 20mg . . . . . . . . . . . . 76
isosorb mono tab 30mg er . . . . . . . . . . 76
isosorb mono tab 60mg er . . . . . . . . . . 76
isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
isradipine cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 71
isradipine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 71
ISTODAX INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 45
itraconazole cap 100mg . . . . . . . . . . . . 41
ivacaftor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
ivermectin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 49
ixazomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
IXIARO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
J
JAKAFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
JAKAFI TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
JAKAFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
JAKAFI TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 47
JAKAFI TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
jantoven tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
jantoven tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 63
JANUMET TAB 50-1000MG . . . . . . . . . 60
139
Index of Drugs / Índice de medicamentos
JANUMET TAB 50-500MG . . . . . . . . . . 61
JANUMET XR TAB 100-1000MG . . . . . . 61
JANUMET XR TAB 50-1000MG . . . . . . . 61
JANUMET XR TAB 50-500MG . . . . . . . . 61
JANUVIA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 61
JANUVIA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 61
JANUVIA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 61
japanese encephalitis virus . . . . . . . . . 94
vaccine
JARDIANCE TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 61
JARDIANCE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 61
JENTADUETO TAB 2.5-1000MG . . . . . . 61
JENTADUETO TAB 2.5-500MG . . . . . . . 61
JENTADUETO TAB 2.5-850MG . . . . . . . 61
junel 1.5/30 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
junel 1/20 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
junel fe tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 87
junel fe tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
JUXTAPID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 75
K
KALETRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
KALETRA TAB 100-25MG . . . . . . . . . . . 58
KALETRA TAB 200-50MG . . . . . . . . . . . 58
KALYDECO PAK 50MG . . . . . . . . . . . . 100
KALYDECO PAK 75MG . . . . . . . . . . . . 100
KALYDECO TAB 150MG . . . . . . . . . . . 100
kariva tab 28 day . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
KAYEXALATE - SPS . . . . . . . . . . . . . . . 102
kcl / sodium chloride . . . . . . . . . . . . . 103
kcl in nacl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/lr inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj .075/.45% . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj .15/.33% . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj .15/.45% . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj .22/.45% . . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% . . . . . . . . . 103
kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% . . . . . . . . . 103
kcl/nacl inj 0.15-0.9% . . . . . . . . . . . . . 103
kcl/sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . 103
KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
kelnor tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
KEMSTRO, LIORESAL . . . . . . . . . . . . . . 54
KENALOG-ORABORALONE . . . . . . . . . 78
KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
KEPPRA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
140
ketoconazole cre 2% . . . . . . . . . . . . . . 41
ketoconazole sha 2% . . . . . . . . . . . . . . 41
ketoconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 41
KETOROLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ketorolac sol 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ketorolac sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 97
KEYTRUDA INJ 100MG/4M . . . . . . . . . 48
KEYTRUDA SOL 50MG . . . . . . . . . . . . . 48
KHEDEZLA TAB 100MG ER . . . . . . . . . . 37
KHEDEZLA TAB 50MG ER . . . . . . . . . . . 37
KINERET INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
kionex pow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
KLONOPIN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
klor-con 10 tab 10meq er . . . . . . . . . 103
klor-con 8 tab 8meq er . . . . . . . . . . . 103
klor-con m20 tab 20meq er . . . . . . . . 103
KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG . . . . . . 61
KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG . . . . . . . 61
KOMBIGLYZE TAB 5-500MG . . . . . . . . 61
KORLYM TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . 62
KUVAN TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 79
KYNAMRO INJ 200MG/ML . . . . . . . . . . 75
KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
L
labetalol inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 69
labetalol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
labetalol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 70
labetalol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 70
LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
lacosamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
lactated rigners . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
lactated rin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
lactated rin sol irrigat . . . . . . . . . . . . 103
LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . . 103
LACTULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
lactulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 81
LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
LAMICTAL CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 33
LAMICTAL ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
lamivud/zido tab 150-300mg . . . . . . . . 57
lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
lamivudine sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 57
lamivudine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 57
lamivudine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 57
lamivudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 57
lamotrigine chw 25mg . . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine chw 5mg . . . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 100mg odt . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 200mg . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 200mg odt . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 25mg odt . . . . . . . . . . 33
lamotrigine tab 50mg odt . . . . . . . . . . 33
LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
lanreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
lansoprazole cap 15mg dr . . . . . . . . . . 82
lansoprazole cap 30mg dr . . . . . . . . . . 82
lanthanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
LANTUS INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . . . 62
lapatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
latanoprost sol 0.005% . . . . . . . . . . . . 98
LATUDA TAB 120MG . . . . . . . . . . . . . . 53
LATUDA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 53
LATUDA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 53
LATUDA TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . 53
LATUDA TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 53
ledipasvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
LEENA, ARANELLE . . . . . . . . . . . . . . . . 87
leflunomide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 93
leflunomide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 93
lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
lenvatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
LENVIMA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 47
LENVIMA CAP 14MG . . . . . . . . . . . . . . 47
LENVIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 47
LENVIMA CAP 24MG . . . . . . . . . . . . . . 47
lessina tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
LETAIRIS TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 101
LETAIRIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 101
letrozole tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 46
leucovor ca inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 45
leucovor ca inj 350mg . . . . . . . . . . . . . 45
leucovor ca tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 45
leucovor ca tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 46
leucovor ca tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 46
leucovor ca tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 46
LEUCOVORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
LEUKERAN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 44
LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . . . 64
leuprolide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . 90
leuprolide dep ped . . . . . . . . . . . . . . . . 90
leuprolide depot . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
leuprolide inj 1mg/0.2ml . . . . . . . . . . . 90
levalbuterol hfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
levalbuterol neb 0.31mg . . . . . . . . . . 100
levalbuterol neb 0.63mg . . . . . . . . . . 100
levalbuterol neb 1.25/0.5ml . . . . . . . . 100
Index of Drugs / Índice de medicamentos
LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
LEVAQUIN/D5W . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
levetiraceta inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta inj 15mg/ml . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta sol 100mg/ml . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 1000mg . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 250mg . . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 500mg . . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 500mg er . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 750mg . . . . . . . . . . . . 30
levetiraceta tab 750mg er . . . . . . . . . . 30
levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
levetiracetm inj 500/5ml . . . . . . . . . . . 30
LEVO-DROMORAN . . . . . . . . . . . . . . . . 21
levobunolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 97
levocarnitin sol 1gm/10ml . . . . . . . . . 102
levocarnitin tab 330mg . . . . . . . . . . . 102
levocetirizi tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 99
levoflox/d5w inj 500/100ml . . . . . . . . . 29
levoflox/d5w inj 750/150ml . . . . . . . . . 29
levofloxacin inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 29
levofloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 29
levofloxacin sol 25mg/ml . . . . . . . . . . . 29
levofloxacin tab 250mg . . . . . . . . . . . . 29
levofloxacin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 29
levofloxacin tab 750mg . . . . . . . . . . . . 29
levoleucovor inj 50mg . . . . . . . . . . . . . 46
levoleucovorin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
levomilnacipran . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
levora-28 tab 0.15/30 . . . . . . . . . . . . . . 87
levorphanol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 21
LEVOTHROID, SYNTHROID . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 100mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 112mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 125mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 137mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 150mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 175mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 200mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 300mcg . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 75mcg . . . . . . . . . . . . 89
levothyroxin tab 88mcg . . . . . . . . . . . . 89
levothyroxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 100mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 112mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 137mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 150mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 175mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 200mcg . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 25mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 50mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 75mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 89
levoxyl tab 88mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 89
LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
LEXIVA SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . 58
LEXIVA TAB 700MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
LIDEX-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
lido/prilocn cre 2.5-2.5% . . . . . . . . . . . 23
lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine gel 2% jelly . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine inj 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine inj 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine pad 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine sol 2% visc . . . . . . . . . . . . . . 23
lidocaine sol 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
linaclotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
linagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . 61
linezolid inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 25
LINEZOLID SUS 100/5ML . . . . . . . . . . . . 25
LINEZOLID TAB 600MG . . . . . . . . . . . . 25
LINZESS CAP 145MCG . . . . . . . . . . . . . . 81
LINZESS CAP 290MCG . . . . . . . . . . . . . . 81
liothyronine tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 89
liothyronine tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 89
liothyronine tab 5mcg . . . . . . . . . . . . . 89
LIPITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
lisinop/hctz tab 10-12.5 . . . . . . . . . . . . 67
lisinop/hctz tab 20-12.5 . . . . . . . . . . . . 67
lisinop/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . . 67
lisinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67
lisinopril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
lisinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
lisinopril tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
lisinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
lisinopril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
lithium carb cap 150mg . . . . . . . . . . . . 60
lithium carb cap 300mg . . . . . . . . . . . . 60
lithium carb cap 600mg . . . . . . . . . . . . 60
lithium carb tab 300mg . . . . . . . . . . . . 60
lithium carb tab 300mg er . . . . . . . . . . 60
lithium carb tab 450mg er . . . . . . . . . . 60
lithium citr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
LITHIUM SOL 8MEQ/5ML . . . . . . . . . . . 60
LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
LO/OVRAL, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . 87
LODINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
LODINE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
LODOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
lodoxamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
lokara lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
lomitapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
lomustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
LONITEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
LONSURF TAB 15-6.14 . . . . . . . . . . . . . 46
LONSURF TAB 20-8.19 . . . . . . . . . . . . . 46
loperamide cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 80
LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
lopinavir - ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . 58
LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
lorazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 32
lorazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 32
lorazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 32
losartan pot tab 100mg . . . . . . . . . . . . 66
losartan pot tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 66
losartan pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 66
losartan/hct tab 100-12.5 . . . . . . . . . . . 66
losartan/hct tab 100-25 . . . . . . . . . . . . 66
losartan/hct tab 50-12.5 . . . . . . . . . . . . 66
LOTEMAX SUS 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 97
LOTENSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
loteprednol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
loteprednol etabonate . . . . . . . . . . . . 97
LOTREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
LOTRIMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
LOTRISONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
LOTRONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
lovastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 74
lovastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 74
lovastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 74
LOVAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
LOVENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
loxapine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52
loxapine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52
loxapine cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52
loxapine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
LOXITANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
LUDIOMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
LUMIGAN SOL 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 98
LUMIZYME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 80
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG . . . . . . . . . 90
LUPR DEP-PED INJ 15MG . . . . . . . . . . . 90
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG . . . . . . . . 90
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG . . . . . . . . . 90
LUPRON SC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
lutera tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
141
Index of Drugs / Índice de medicamentos
LUXIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
LYNPARZA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 47
LYRICA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 225MG . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . . 31
LYRICA SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 31
LYSODREN TAB 500MG . . . . . . . . . . . . 90
M
M-M-R II INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
macitentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
MACROBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
MACRODANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
magnesium su inj 50% . . . . . . . . . . . . 103
MAGNESIUM SULF . . . . . . . . . . . . . . . 103
magnesium_sulf-potassium_sulf- . . . . 81
MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
malathion lot 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 49
maprotiline tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 36
maprotiline tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 36
maprotiline tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 36
maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
MARPLAN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 36
MATULANE CAP 50MG . . . . . . . . . . . . 44
matzim la tab 180mg/24 . . . . . . . . . . . 71
matzim la tab 240mg/24 . . . . . . . . . . . 71
matzim la tab 300mg/24 . . . . . . . . . . . 71
matzim la tab 360mg/24 . . . . . . . . . . . 71
matzim la tab 420mg/24 . . . . . . . . . . . 71
MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
MAXALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
MAXZIDE, DYAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . 74
measles virus - mumps virus . . . . . . . . . 94
vaccine
measles virus vaccine - mumps . . . . . . 94
virus vaccine - rubella virus vaccine varicella-zoster virus vaccine
mecasermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
mechlorethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
meclizine tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 40
meclizine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 40
meclofen sod cap 100mg . . . . . . . . . . . 20
meclofen sod cap 50mg . . . . . . . . . . . . 20
meclofenamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
142
medroxypr ac inj 150mg/ml . . . . . . . . . 88
medroxypr ac tab 10mg . . . . . . . . . . . . 88
medroxypr ac tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 88
medroxypr ac tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 88
mefloquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 49
MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MEGACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
megestrol ac sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 88
megestrol ac tab 20mg . . . . . . . . . . . . 88
megestrol ac tab 40mg . . . . . . . . . . . . 88
MEKINIST TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 47
MEKINIST TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
meloxicam tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 20
meloxicam tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 20
MEMANT TITRA PAK 5-10MG . . . . . . . 35
memantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
memantine hc sol 2mg/ml . . . . . . . . . . 35
MEMANTINE TAB HCL 10MG . . . . . . . . 35
memantine tab hcl 5mg . . . . . . . . . . . . 35
MENACTRA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
menest tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 87
menest tab 0.625mg . . . . . . . . . . . . . . 87
menest tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 87
menest tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 87
MENHIBRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
meninggococcal oligosaccharide . . . . 94
conjugate vaccine
meningococcal polysaccharide vac . . . 94
a-c-y-w
meningococcal-group-a . . . . . . . . . . . . 94
meningococcal-group-b . . . . . . . . . . . . 93
MENOMUNE INJ A/C/Y/W . . . . . . . . . . 94
MENVEO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
MEPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
mercaptopur tab 50mg . . . . . . . . . . . . 45
mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
meropenem inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 27
MERREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
mesalamine (5-asa) . . . . . . . . . . . . . . . . 95
mesalamine ec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
mesalamine kit 4gm . . . . . . . . . . . . . . . 95
mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
mesna inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
MESNEX TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 46
MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
MESTINON SYP 60MG/5ML . . . . . . . . . 43
METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
metaproteren syp 10mg/5ml . . . . . . . 100
METAPROTERENOL . . . . . . . . . . . . . . 100
metformin - sitagliptin . . . . . . . . . . . . . 60
metformin - sitagliptin sr . . . . . . . . . . . 61
metformin tab 1000mg . . . . . . . . . . . . 61
metformin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 61
metformin tab 500mg er . . . . . . . . . . . 61
metformin tab 750mg er . . . . . . . . . . . 61
metformin tab 850mg . . . . . . . . . . . . . 61
methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
methadone inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . 21
methazolamid tab 25mg . . . . . . . . . . . 73
methazolamid tab 50mg . . . . . . . . . . . 73
METHAZOLAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 73
methenam hip tab 1gm . . . . . . . . . . . . 25
methimazole tab 10mg . . . . . . . . . . . . 91
methimazole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 91
methocarbam tab 500mg . . . . . . . . . 102
methocarbam tab 750mg . . . . . . . . . 102
methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
methotrexate inj 1gm . . . . . . . . . . . . . 92
methotrexate inj 1gm/40ml . . . . . . . . . 92
methotrexate tab 2.5mg . . . . . . . . . . . 92
methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
methyclothia tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 74
methylnaltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
methylphenid tab 10mg . . . . . . . . . . . 77
methylphenid tab 20mg . . . . . . . . . . . 77
methylphenid tab 5mg . . . . . . . . . . . . 77
methylpr ace inj 40mg/ml . . . . . . . . . . 85
methylpr ace inj 80mg/ml . . . . . . . . . . 85
methylpr ss inj 125mg . . . . . . . . . . . . . 85
methylpr ss inj 40mg . . . . . . . . . . . . . . 85
methylpred pak 4mg . . . . . . . . . . . . . . 85
methylpred tab 16mg . . . . . . . . . . . . . 85
methylpred tab 32mg . . . . . . . . . . . . . 85
methylpred tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 85
methylpred tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 85
metipranolol sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . 97
metoclopram inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . 40
metoclopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 40
metoclopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 40
metoclopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 40
metolazone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 74
metolazone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 74
metolazone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 74
metoprl/hctz tab 100-25mg . . . . . . . . . 70
metoprl/hctz tab 100-50mg . . . . . . . . . 70
metoprl/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 70
metoprol tar tab 100mg . . . . . . . . . . . 70
metoprol tar tab 25mg . . . . . . . . . . . . 70
metoprol tar tab 50mg . . . . . . . . . . . . 70
metoprolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 70
metoprolol tab 100mg er . . . . . . . . . . 70
metoprolol tab 200mg er . . . . . . . . . . 70
metoprolol tab 25mg er . . . . . . . . . . . 70
Index of Drugs / Índice de medicamentos
metoprolol tab 50mg er . . . . . . . . . . . 70
METROGEL-VAG, VANDAZOLE . . . . . . 25
metron/nacl inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 25
metronidazol cre 0.75% . . . . . . . . . . . 25
metronidazol gel 0.75% . . . . . . . . . . . 25
metronidazol gel 1% . . . . . . . . . . . . . . 25
metronidazol lot 0.75% . . . . . . . . . . . . 25
metronidazol tab 250mg . . . . . . . . . . . 25
metronidazol tab 500mg . . . . . . . . . . . 25
metronidazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
metyrosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
mexiletine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . 68
mexiletine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 68
mexiletine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 68
MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
MIACALCIN INJ 200/ML . . . . . . . . . . . . 96
MICARDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
MICONAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
miconazole 3 sup 200mg . . . . . . . . . . . 41
MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB . . . . . . 103
microgestin tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 87
microgestin tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . 87
microgestin tab fe 1/20 . . . . . . . . . . . . 87
microgestin tab fe1.5/30 . . . . . . . . . . . 87
MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
midodrine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 65
midodrine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 65
midodrine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 65
mifepristone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
migergot sup 2/100 . . . . . . . . . . . . . . . 42
miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
MIGRANAL SPR 4MG/ML . . . . . . . . . . . 42
MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
minocycline cap 100mg . . . . . . . . . . . . 30
minocycline cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 30
minocycline cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 100mg . . . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 135mg er . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 45mg er . . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 30
minocycline tab 90mg er . . . . . . . . . . . 30
minoxidil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 75
minoxidil tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76
mipomersen sodium . . . . . . . . . . . . . . . 75
mirabegron er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
mirtazapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 30mg odt . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 45mg odt . . . . . . . . . . 36
mirtazapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . 36
misoprostol tab 100mcg . . . . . . . . . . . 81
misoprostol tab 200mcg . . . . . . . . . . . 81
mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
mitoxantron inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 46
MOBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
modafinil tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 102
modafinil tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 102
MODURETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
moexipr/hctz tab 15-12.5mg . . . . . . . . 68
moexipr/hctz tab 15-25mg . . . . . . . . . . 68
moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg . . . . . . . . 68
moexipril tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
moexipril tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
molindone tab hcl 10mg . . . . . . . . . . . 52
molindone tab hcl 25mg . . . . . . . . . . . 52
molindone tab hcl 5mg . . . . . . . . . . . . 52
mometasone cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
mometasone oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
mometasone sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
mometasone spr 50mcg . . . . . . . . . . . . 99
MONODOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
MONOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
montelukast chw 4mg . . . . . . . . . . . . . 99
montelukast chw 5mg . . . . . . . . . . . . . 99
montelukast gra 4mg . . . . . . . . . . . . . . 99
montelukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 99
morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
morphine soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
morphine sul sol 100/5ml . . . . . . . . . . . 22
morphine sul sol 10mg/5ml . . . . . . . . . 22
morphine sul sol 20mg/5ml . . . . . . . . . 22
morphine sul tab 100mg er . . . . . . . . . 21
morphine sul tab 15mg . . . . . . . . . . . . 22
morphine sul tab 15mg er . . . . . . . . . . 21
morphine sul tab 200mg er . . . . . . . . . 21
morphine sul tab 30mg . . . . . . . . . . . . 22
morphine sul tab 30mg er . . . . . . . . . . 21
morphine sul tab 60mg er . . . . . . . . . . 21
MOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
moxifloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . 29
MOZOBIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
MUCOMYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
MUCOMYST-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
MULTAQ TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 68
mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
mupirocin oin 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
MYAMBUTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
MYCELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
mycophenolat cap 250mg . . . . . . . . . . 92
mycophenolat sus 200mg/ml . . . . . . . . 92
mycophenolat tab 500mg . . . . . . . . . . 92
mycophenolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
mycophenolic tab 180mg dr . . . . . . . . 92
mycophenolic tab 360mg dr . . . . . . . . 92
MYCOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
myorisan cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
myorisan cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
myorisan cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
myorisan cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
MYRBETRIQ TAB 25MG . . . . . . . . . . . . 82
MYRBETRIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . 82
MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
N
nabumetone tab 500mg . . . . . . . . . . . 20
nabumetone tab 750mg . . . . . . . . . . . 20
nadolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
nadolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
nadolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
nadolol/bend tab 40-5mg . . . . . . . . . . 70
nadolol/bend tab 80-5mg . . . . . . . . . . 70
nafarelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
nafcillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
nafcillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
NAGLAZYME INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 79
nalbuphine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 22
nalbuphine inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 22
naloxone inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 24
naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
naltrexone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 24
NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
naphazoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
NAPHAZOLINE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . 96
NAPROSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
naproxen dr tab 375mg . . . . . . . . . . . . 21
naproxen dr tab 500mg . . . . . . . . . . . . 21
naproxen sod tab 275mg . . . . . . . . . . . 21
naproxen sod tab 550mg . . . . . . . . . . . 21
naproxen sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 21
naproxen tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 21
naproxen tab 375mg . . . . . . . . . . . . . . 21
naproxen tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 21
NAPROXYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
143
Index of Drugs / Índice de medicamentos
NARDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
NASALIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
NATACYN SUS 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 41
natalizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
natamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
nateglinide tab 120mg . . . . . . . . . . . . 61
nateglinide tab 60mg . . . . . . . . . . . . . 61
NATPARA INJ 100MCG . . . . . . . . . . . . . 96
NATPARA INJ 25MCG . . . . . . . . . . . . . . 96
NATPARA INJ 50MCG . . . . . . . . . . . . . . 96
NATPARA INJ 75MCG . . . . . . . . . . . . . . 96
NAVANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NEBUPENT INH 300MG . . . . . . . . . . . . 49
necon tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
necon tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
necon tab 10/11-28 . . . . . . . . . . . . . . . . 87
nefazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . 37
nefazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . 37
nefazodone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 37
nefazodone tab 250mg . . . . . . . . . . . . 37
nefazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 37
neisseria meningitidis serogroup b . . . 94
recombinant
nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
neo/bac/poly oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
neo/poly gu sol 40/ml . . . . . . . . . . . . . . 25
neo/poly/bac oin /hc 1% . . . . . . . . . . . 96
neo/poly/dex oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 96
neo/poly/dex sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 96
neo/poly/gra sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
neo/poly/hc sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 98
neo/poly/hc sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
neo/poly/hc sus 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 98
NEOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
neomycin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 24
NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
NEOSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
NEOSPORIN GU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
NEULASTA INJ 6MG/0.6M . . . . . . . . . . 64
NEUPOGEN INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . 64
NEUPOGEN INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . 64
NEUPRO DIS 1MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEUPRO DIS 2MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEUPRO DIS 3MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEUPRO DIS 4MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEUPRO DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEUPRO DIS 8MG/24HR . . . . . . . . . . . . 50
NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
NEVANAC SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 97
nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
nevirapine sus 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 56
144
nevirapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 56
nevirapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 56
nevirapine tab 400mg er . . . . . . . . . . . 56
NEXAVAR TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 47
NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
niacin er tab 1000mg . . . . . . . . . . . . . . 75
niacin er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 75
niacin er tab 750mg . . . . . . . . . . . . . . . 75
NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
nicardipine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nicardipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
NICOTROL NS SPR 10MG/ML . . . . . . . . 24
nifedical xl tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nifedical xl tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nifedipine tab 30mg er . . . . . . . . . . . . 71
nifedipine tab 60mg er . . . . . . . . . . . . 71
nifedipine tab 90mg er . . . . . . . . . . . . 71
NILANDRON TAB 150MG . . . . . . . . . . . 44
nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
nimodipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . 71
NIMOTOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
NINLARO CAP 2.3MG . . . . . . . . . . . . . . 47
NINLARO CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
NINLARO CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
nintedanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
nisoldipine tab 17mg er . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 25.5mg . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 34mg er . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 71
nisoldipine tab 8.5mg er . . . . . . . . . . . 72
nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
nitrofur mac cap 50mg . . . . . . . . . . . . 25
nitrofurantn cap 100mg . . . . . . . . . . . 25
nitroglycer dis 0.1mg/hr . . . . . . . . . . . . 76
nitroglycer dis 0.2mg/hr . . . . . . . . . . . . 76
nitroglycer dis 0.4mg/hr . . . . . . . . . . . . 76
nitroglycer dis 0.6mg/hr . . . . . . . . . . . . 76
nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
nitroglycrn spr 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 76
NITROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
NITROSTAT SUB 0.3MG . . . . . . . . . . . . 76
NITROSTAT SUB 0.4MG . . . . . . . . . . . . 76
NITROSTAT SUB 0.6MG . . . . . . . . . . . . 76
nivolumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
nizatidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 81
nizatidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 81
nizatidine sol 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 81
NIZORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
NOLVADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
NORCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
norethin ace tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 88
NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
NORTHERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 72
NORTHERA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 72
NORTHERA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . 72
nortrel tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
nortrel tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
nortrel tab 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
NORTREL, NECON . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
nortriptylin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 39
nortriptylin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 39
nortriptylin cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 39
nortriptylin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . 39
nortriptylin sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . 39
NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
NORVIR CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
NORVIR SOL 80MG/ML . . . . . . . . . . . . . 58
NORVIR TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
NOXAFIL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . 41
nph insulin, human unt/ml - . . . . . . . . 62
regular insulin
NUBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
NUEDEXTA CAP 20-10MG . . . . . . . . . . 77
NULOJIX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 92
nyamyc pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 41
nystat/triam cre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
nystat/triam oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
NYSTATIN - TRIAMCINOLONE . . . . . . . 41
nystatin cre 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 41
nystatin oin 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 41
nystatin pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . 42
nystatin sus 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 42
nystatin tab 500000 . . . . . . . . . . . . . . . 42
nystop pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 42
O
OCTAGAM INJ 25GM . . . . . . . . . . . . . . 93
OCTAGAM INJ 2GM/20ML . . . . . . . . . . 93
octreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
octreotide inj 1000mcg . . . . . . . . . . . . 90
octreotide inj 100mcg . . . . . . . . . . . . . 90
octreotide inj 200mcg . . . . . . . . . . . . . 90
octreotide inj 500mcg . . . . . . . . . . . . . 90
octreotide inj 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . 91
OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
OCUPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ODEFSEY TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
ODOMZO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 46
Index of Drugs / Índice de medicamentos
OFEV CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . 101
OFEV CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . 101
ofloxacin dro 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ofloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 29
olanza/fluox cap 12-25mg . . . . . . . . . . 36
olanza/fluox cap 12-50mg . . . . . . . . . . 36
olanza/fluox cap 3-25mg . . . . . . . . . . . 36
olanza/fluox cap 6-25mg . . . . . . . . . . . 36
olanza/fluox cap 6-50mg . . . . . . . . . . . 36
olanzapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
olanzapine inj 10mg . . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 10mg odt . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 20mg odt . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 5mg odt . . . . . . . . . . . 53
olanzapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 53
olaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
olodaterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
olopatadine spr 0.6% . . . . . . . . . . . . . . 99
olsalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
omacetaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
omega-3-acid cap 1gm . . . . . . . . . . . . . 75
omeprazole cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 82
omeprazole cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 82
omeprazole cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 82
OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ONCASPAR INJ 750/ML . . . . . . . . . . . . . 46
ondansetron inj 4mg/2ml . . . . . . . . . . 40
ondansetron sol 4mg/5ml . . . . . . . . . . 40
ondansetron tab 24mg . . . . . . . . . . . . 40
ondansetron tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 40
ondansetron tab 4mg odt . . . . . . . . . . 40
ondansetron tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 40
ondansetron tab 8mg odt . . . . . . . . . . 40
ONFI SUS 2.5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . 32
ONFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ONFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ONGLYZA TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 61
ONGLYZA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 61
OPDIVO INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . . 48
OPSUMIT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 101
OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ORAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
ORENCIA INJ 125MG/ML . . . . . . . . . . . 92
ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . 92
ORKAMBI TAB 200-125MG . . . . . . . . 101
ORTHO MICRONOR . . . . . . . . . . . . . . . 88
ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, 88
TRINESSA, TRI-PREVIFEM
ORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,
MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON . . 87
oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
osimertinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
OVIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
OXANDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
oxandrolone tab 10mg . . . . . . . . . . . . 86
oxandrolone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 86
oxazepam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 59
oxazepam cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 59
oxcarbazepin sus 300mg/5ml . . . . . . . . 34
oxcarbazepin tab 150mg . . . . . . . . . . . 34
oxcarbazepin tab 300mg . . . . . . . . . . . 34
oxcarbazepin tab 600mg . . . . . . . . . . . 34
oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
OXTELLAR XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 34
OXTELLAR XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 34
OXTELLAR XR TAB 600MG . . . . . . . . . . 34
oxybutynin tab 10mg er . . . . . . . . . . . 82
oxybutynin tab 15mg er . . . . . . . . . . . 82
oxybutynin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 82
oxybutynin tab 5mg er . . . . . . . . . . . . 82
oxycod/apap tab 10-325mg . . . . . . . . . 22
oxycod/apap tab 2.5-325mg . . . . . . . . 22
oxycod/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . . 22
oxycod/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . . 22
oxycodone cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 22
oxycodone con 100/5ml . . . . . . . . . . . . 23
oxycodone er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
oxycodone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 23
oxycodone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 23
oxycodone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 23
oxycodone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 23
oxycodone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 23
OXYCONTIN TAB 10MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 15MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 20MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 30MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 40MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 60MG CR . . . . . . . . . 21
OXYCONTIN TAB 80MG CR . . . . . . . . . 21
oxymetholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
P
pacerone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 68
pacerone tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 68
PACERONE TAB 400MG . . . . . . . . . . . . 69
paclitaxel inj 300/50ml . . . . . . . . . . . . . 46
palbociclib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
paliperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
paliperidone palmitate im . . . . . . . . . . 52
paliperidone tab er 1.5mg . . . . . . . . . . 53
paliperidone tab er 3mg . . . . . . . . . . . 53
paliperidone tab er 6mg . . . . . . . . . . . 53
paliperidone tab er 9mg . . . . . . . . . . . 53
PAMELOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
PANCREAZE CAP 10500UNT . . . . . . . . 80
PANCREAZE CAP 16800UNT . . . . . . . . 80
PANCREAZE CAP 21000UNT . . . . . . . . 80
PANCREAZE CAP 4200UNIT . . . . . . . . . 80
panobinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
PANRETIN GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 49
pantoprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
pantoprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . 82
pantoprazole tab 40mg . . . . . . . . . . . . 82
PARAMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
parathyroid hormone . . . . . . . . . . . . . 96
paricalcitol cap 1 mcg . . . . . . . . . . . . . 96
paricalcitol cap 2 mcg . . . . . . . . . . . . . 96
paricalcitol cap 4 mcg . . . . . . . . . . . . . 96
PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
paromomycin cap 250mg . . . . . . . . . . 24
paroxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
paroxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 37
paroxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 38
paroxetine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 38
paroxetine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 38
PASER GRA 4GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
pasireotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
PATANASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
PAXIL SUS 10MG/5ML . . . . . . . . . . . . . 38
pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
PEDVAX HIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
peg-3350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
peg-3350 sol electrol . . . . . . . . . . . . . . 81
PEG-INTRON KIT 120 RP . . . . . . . . . . . . 55
PEG-INTRON KIT 150 RP . . . . . . . . . . . . 55
PEG-INTRON KIT 50MCG . . . . . . . . . . . 55
PEG-INTRON KIT 50MCG RP . . . . . . . . . 55
PEG-INTRON KIT 80MCG RP . . . . . . . . . 55
pegademase bovine . . . . . . . . . . . . . . . 79
PEGANONE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 34
pegaspargase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
PEGASYS INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PEGASYS INJ 180MCG/M . . . . . . . . . . . 55
pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
peginterferon alfa-2a . . . . . . . . . . . . . 55
peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . 55
peginterferon beta-1a . . . . . . . . . . . . . 77
peginterferon-beta-1a . . . . . . . . . . . . . 77
145
Index of Drugs / Índice de medicamentos
pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
pembrolizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
pen g sod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
pen g sod inj 5000000 . . . . . . . . . . . . . 28
pen needles mis 29gx1/2 . . . . . . . . . . . 62
penciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
penicillin g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
penicillin g benzathine . . . . . . . . . . . . 27
penicillin g benzathine - . . . . . . . . . . . 27
penicillin g procaine
penicilln gk inj 5mu . . . . . . . . . . . . . . . 28
penicilln vk sol 125/5ml . . . . . . . . . . . . 28
penicilln vk sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 28
penicilln vk tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 28
penicilln vk tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 28
PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PENTAM 300 INJ 300MG . . . . . . . . . . . 49
pentamidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
pentamidine neb . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
PENTASA CAP 250MG CR . . . . . . . . . . . 95
PENTASA CAP 500MG CR . . . . . . . . . . . 95
pentoxifylli tab 400mg er . . . . . . . . . . 72
PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
PEPCID I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
perampanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
PERCOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PERIACTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
PERIDEX ORAL RINSE . . . . . . . . . . . . . . 78
perindopril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
perindopril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
perindopril tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
periogard sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . . . 78
PERJETA INJ 420/14ML . . . . . . . . . . . . . 48
permethrin cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 49
perphen/amit tab 2-10mg . . . . . . . . . . 36
perphen/amit tab 2-25mg . . . . . . . . . . 36
perphen/amit tab 4-10mg . . . . . . . . . . 36
perphen/amit tab 4-25mg . . . . . . . . . . 36
perphen/amit tab 4-50mg . . . . . . . . . . 36
perphenazine - amitriptyline . . . . . . . . 36
perphenazine tab 16mg . . . . . . . . . . . 40
perphenazine tab 2mg . . . . . . . . . . . . 40
perphenazine tab 4mg . . . . . . . . . . . . 40
perphenazine tab 8mg . . . . . . . . . . . . 40
pertuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
phenelzine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 36
PHENERGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
phenobarb elx 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 32
phenobarb tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 32
phenobarb tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 32
146
phenobarb tab 16.2mg . . . . . . . . . . . . 32
phenobarb tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 32
phenobarb tab 32.4mg . . . . . . . . . . . . 32
phenobarb tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 32
PHENOBARB TAB 64.8MG . . . . . . . . . . 32
PHENOBARB TAB 97.2MG . . . . . . . . . . 32
phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
phenylbutyra pow sodium . . . . . . . . . . 79
phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
phenytoin chw 50mg . . . . . . . . . . . . . . 34
phenytoin ex cap 100mg . . . . . . . . . . . 34
phenytoin ex cap 200mg . . . . . . . . . . . 34
phenytoin ex cap 300mg . . . . . . . . . . . 34
phenytoin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 34
PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
PHOSLYRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
phospholine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
PHOSPHOLINE SOL 0.125% . . . . . . . . . 98
pilocarpine hydrochloride . . . . . . . . . . 98
PILOCARPINE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . 98
PILOCARPINE SOL 2% . . . . . . . . . . . . . 98
PILOCARPINE SOL 4% . . . . . . . . . . . . . 98
pilocarpine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 78
pilocarpine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 78
pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
pimozide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52
pimozide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52
pindolol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 70
pindolol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
pioglita/met tab 15-500mg . . . . . . . . . 61
pioglita/met tab 15-850mg . . . . . . . . . 61
pioglitazone tab 15mg . . . . . . . . . . . . 61
pioglitazone tab 30mg . . . . . . . . . . . . 61
pioglitazone tab 45mg . . . . . . . . . . . . 61
piper/tazoba inj 3-0.375gm . . . . . . . . . 28
piper/tazoba inj 4-0.5gm . . . . . . . . . . . 28
pirfenidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
piroxicam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 21
piroxicam cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 21
PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
PLEGRIDY INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
PLEGRIDY PEN INJ STARTER . . . . . . . . . 77
PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
podofilox sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79
poliovirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
polyeth glyc pow 3350 nf . . . . . . . . . . 81
polymyxin b/ sol trimethp . . . . . . . . . . 96
POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
POMALYST CAP 1MG . . . . . . . . . . . . . . 44
POMALYST CAP 2MG . . . . . . . . . . . . . . 44
POMALYST CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . 44
POMALYST CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . 44
ponatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
portia-28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
PORTIA, LEVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
posaconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
pot chloride cap 10meq er . . . . . . . . . 103
pot chloride cap 8meq er . . . . . . . . . . 103
POT CHLORIDE INJ 10MEQ . . . . . . . . 103
pot chloride inj 2meq/ml . . . . . . . . . . 103
POT CHLORIDE INJ 40MEQ . . . . . . . . 103
pot chloride sol 10% . . . . . . . . . . . . . 103
pot chloride sol 20% . . . . . . . . . . . . . 103
pot citrate tab 1080mg . . . . . . . . . . . 104
pot citrate tab 540mg er . . . . . . . . . . 104
pot cl micro tab 10meq er . . . . . . . . . 104
pot cl micro tab 20meq er . . . . . . . . . 104
potassium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 103
POTIGA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 30
POTIGA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 30
POTIGA TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 30
POTIGA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30
PRADAXA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 63
PRADAXA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 63
pramipexole tab 0.125mg . . . . . . . . . . 50
pramipexole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 50
pramipexole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 50
pramipexole tab 0.75mg . . . . . . . . . . . 50
pramipexole tab 1.5mg . . . . . . . . . . . . 50
pramipexole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 50
pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
PRAVACHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
pravastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 74
pravastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 74
pravastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 74
pravastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 74
praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
prazosin hcl cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 66
prazosin hcl cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 66
prazosin hcl cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 66
PRECOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
PRED MILD / PRED FORTE . . . . . . . . . . 97
pred sod pho sol 1% . . . . . . . . . . . . . . 97
pred sod pho sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 85
prednicarbat oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
prednisolone sol 15mg/5ml . . . . . . . . . 85
prednisolone sus 1% . . . . . . . . . . . . . . 97
prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Index of Drugs / Índice de medicamentos
prednisone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 85
prednisone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 85
prednisone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 85
prednisone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 85
prednisone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 85
prednisone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 85
pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
PREMARIN TAB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 87
PREMARIN TAB 0.45MG . . . . . . . . . . . . 88
PREMARIN TAB 0.625MG . . . . . . . . . . . 88
PREMARIN TAB 0.9MG . . . . . . . . . . . . . 88
PREMARIN TAB 1.25MG . . . . . . . . . . . . 88
PREMARIN VAG CRE 0.625MG . . . . . . . 88
PREMASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
premasol sol 6% . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
PREMPRO TAB .625-2.5 . . . . . . . . . . . . 88
PREMPRO TAB 0.3-1.5 . . . . . . . . . . . . . 88
PREMPRO TAB 0.45-1.5 . . . . . . . . . . . . 88
PREMPRO TAB 0.625-5 . . . . . . . . . . . . . 88
prenatabs tab obn . . . . . . . . . . . . . . . 104
prenatal rx vitamin . . . . . . . . . . . . . . . 104
PREVACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
PREZCOBIX TAB 800-150MG . . . . . . . . 58
PREZISTA SUS 100MG/ML . . . . . . . . . . . 58
PREZISTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 58
PREZISTA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 58
PREZISTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
PREZISTA TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 58
PRIFTIN TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 43
PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
PRIMAQUINE TAB 26.3MG . . . . . . . . . . 49
PRIMAXIN IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
primidone tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 32
primidone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 32
PRISTIQ TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 38
PRISTIQ TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38
PRISTIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38
PRIVIGEN INJ 20GRAMS . . . . . . . . . . . . 93
PROAIR HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . 100
PROAMATINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
proben/colch tab 500-0.5mg . . . . . . . . 42
PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
probenecid tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 42
procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
PROCARDIA XL, ADALAT CC . . . . . . . . 70
prochlorper inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . 40
prochlorper sup 25mg . . . . . . . . . . . . . 40
prochlorper tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 40
prochlorper tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 40
prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
PROCRIT INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 64
PROCRIT INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 65
PROCRIT INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 65
PROCRIT INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 65
PROCRIT INJ 40000/ML . . . . . . . . . . . . . 65
PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
procto-pak cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 85
PROCTOCORT, ALA-CORT . . . . . . . . . . 83
proctozone cre -hc 2.5% . . . . . . . . . . . 85
progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
progesterone cap 100mg . . . . . . . . . . . 88
progesterone cap 200mg . . . . . . . . . . . 88
PROGLYCEM SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 62
PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
PROGRAF INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . 92
PROLEUKIN INJ 22MU . . . . . . . . . . . . . 46
PROLIA SOL 60MG/ML . . . . . . . . . . . . . 96
PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PROLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
PROMACTA TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . 65
PROMACTA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . 65
PROMACTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . 65
PROMACTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . 65
promethazine inj 25mg/ml . . . . . . . . . 40
promethazine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 40
propafenone tab 150mg . . . . . . . . . . . 69
propafenone tab 225mg . . . . . . . . . . . 69
propafenone tab 300mg . . . . . . . . . . . 69
propranolol cap 120mg er . . . . . . . . . . 70
propranolol cap 160mg er . . . . . . . . . . 70
propranolol cap 60mg er . . . . . . . . . . . 70
propranolol cap 80mg er . . . . . . . . . . . 70
propranolol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 70
propranolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 70
propranolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 70
propranolol tab 60mg . . . . . . . . . . . . . 70
propranolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 70
propylthiour tab 50mg . . . . . . . . . . . . 91
propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
PROQUAD INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
PROTONIX INJ 40MG . . . . . . . . . . . . . . 82
PROTOPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
protriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 39
protriptylin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 39
PROVENTIL - VENTOLIN . . . . . . . . . . . 100
PROVENTIL AER HFA . . . . . . . . . . . . . 100
PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
PULMICORT INH 180MCG . . . . . . . . . . 99
PULMOZYME SOL 1MG/ML . . . . . . . . 101
PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
PURIXAN SUS 20MG/ML . . . . . . . . . . . . 45
PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
pyrazinamide tab 500mg . . . . . . . . . . . 43
pyridostigm tab 60mg . . . . . . . . . . . . . 43
pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Q
qnapril/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . . 68
qnapril/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . . 68
qnapril/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . 68
QUADRACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
quasense tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
QUESTRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
quetiapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 36
quetiapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 36
quetiapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 36
quetiapine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 36
quetiapine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 36
quetiapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 36
quinapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
quinapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
quinapril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
quinapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
quinidine gl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
quinidine gl tab 324mg cr . . . . . . . . . . 69
quinidine su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
quinidine su tab 200mg . . . . . . . . . . . . 69
quinidine su tab 300mg . . . . . . . . . . . . 69
quinine sulf cap 324mg . . . . . . . . . . . . 49
QUIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
QVAR AER 40MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 99
QVAR AER 80MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 99
R
RABAVERT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
rabbit anti-human t-lymphocyte . . . . . 93
globulin
rabies vaccine human diploid cell . . . . 94
rabies virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 94
raloxifene tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 88
raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ramelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ramipril cap 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 68
ramipril cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ramipril cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ramipril cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ramucirumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
RANEXA TAB 1000MG . . . . . . . . . . . . . 72
RANEXA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 72
ranitidine inj 150/6ml . . . . . . . . . . . . . . 81
147
Index of Drugs / Índice de medicamentos
ranitidine syp 15mg/ml . . . . . . . . . . . . 81
ranitidine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 81
ranitidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 81
ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
RAPAMUNE SOL 1MG/ML . . . . . . . . . . 92
rasagiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
rasburicase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML . . . . . . . . . . . . 79
RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
REBETOL-COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . 55
REBIF INJ 22/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 77
REBIF INJ 44/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 77
REBIF TITRTN INJ PACK . . . . . . . . . . . . . 77
RECLAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML . . . . . . 94
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML . . . . 94
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML . . . . . . 94
REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
RELAFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
RELENZA MIS DISKHALE . . . . . . . . . . . 58
RELISTOR INJ 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 80
RELISTOR INJ 8/0.4ML . . . . . . . . . . . . . . 80
RELISTOR KIT 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . 80
REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
REMICADE INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . 92
REMINYL, RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . 35
RENAGEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 83
RENAGEL TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . 83
RENVELA PAK 0.8GM . . . . . . . . . . . . . . 83
RENVELA PAK 2.4GM . . . . . . . . . . . . . . 83
repaglinide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 61
repaglinide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 61
repaglinide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 61
REPATHA INJ 140MG/ML . . . . . . . . . . . 75
REPATHA SURE INJ 140MG/ML . . . . . . 75
REQUIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
RESCRIPTOR TAB 100 MG . . . . . . . . . . . 56
RESCRIPTOR TAB 200MG . . . . . . . . . . . 56
RESTASIS EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 96
RESTORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
RETIN-A, AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
RETROVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
RETROVIR INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 57
REVATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
REVLIMID CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 44
REVLIMID CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 44
REVLIMID CAP 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 44
REVLIMID CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 44
REVLIMID CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . 44
REVLIMID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 44
148
REXULTI TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . . . 53
REXULTI TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 53
REXULTI TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 53
REXULTI TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . 53
REXULTI TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . 53
REXULTI TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . 53
REYATAZ CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 58
REYATAZ CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 58
REYATAZ CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 58
REYATAZ POW 50MG . . . . . . . . . . . . . . 58
ribapak pak 1200/day . . . . . . . . . . . . . . 55
ribapak pak 800/day . . . . . . . . . . . . . . . 55
ribasphere cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 55
ribasphere tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 55
RIBASPHERE, REBETOL . . . . . . . . . . . . . 55
RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS . . . . 55
ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ribavirin 20 mg/ml inhalant . . . . . . . . . 59
ribavirin cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 55
ribavirin tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 55
RIDAURA CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . . 93
rifabutin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
rifampin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
rifampin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
rifampin inj 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . 43
rifapentine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
RIFATER TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
rilonacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
riluzole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
rimantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 58
ringers inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
ringers irr sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
ringers irrigation soln . . . . . . . . . . . . 104
riociguat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
risedronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 96
RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
RISPERDAL INJ 12.5MG . . . . . . . . . . . . 53
RISPERDAL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 53
RISPERDAL INJ 37.5MG . . . . . . . . . . . . 53
RISPERDAL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 53
RISPERDAL M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
risperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
risperidone sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 0.5mg od . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 1mg odt . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 53
risperidone tab 2mg odt . . . . . . . . . . . 54
risperidone tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 54
risperidone tab 3mg odt . . . . . . . . . . . 54
risperidone tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 54
risperidone tab 4mg odt . . . . . . . . . . . 54
RITALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
RITUXAN INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 48
rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
rivastigmine cap 1.5mg . . . . . . . . . . . . 35
rivastigmine cap 3mg . . . . . . . . . . . . . . 35
rivastigmine cap 4.5mg . . . . . . . . . . . . 35
rivastigmine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . 35
rivastigmine dis 13.3/24 . . . . . . . . . . . . 35
rivastigmine dis 4.6mg/24 . . . . . . . . . . 35
rivastigmine dis 9.5mg/24 . . . . . . . . . . 35
rizatriptan tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 42
rizatriptan tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 42
rizatriptan tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 42
rizatriptan tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 42
ROBAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ROBAXIN-750 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
romidepsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ROMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ropinirole tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . 50
ropinirole tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 50
ropinirole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ropinirole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ropinirole tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ropinirole tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ropinirole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ROTARIX SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
ROTATEQ SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
rotavirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
rotigotine transdermal patch . . . . . . . 50
ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
roweepra tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 31
ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ROZEREM TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . 102
rufinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
S
SABRIL POW 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 32
SABRIL TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 33
sacrosidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Index of Drugs / Índice de medicamentos
salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
salmon calcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
SANCTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
SANDIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML . . . . . . 92
SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG . . . . . . . 91
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG . . . . . . . 91
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG . . . . . . . 91
SANTYL OIN 250/GM . . . . . . . . . . . . . . 79
SAPHRIS SUB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 54
SAPHRIS SUB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 54
SAPHRIS SUB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 54
sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
sargramostim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
saxagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
saxagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . 61
scopolamine transdermal patch . . . . . 40
SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
SECTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
selegiline cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51
selegiline tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51
selenium sul lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . 79
selexipag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
SELSUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
SELZENTRY TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 58
SELZENTRY TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 58
SENSIPAR TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . 90
SENSIPAR TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . 90
SENSIPAR TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . 90
SERAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
SEREVENT DIS AER 50MCG . . . . . . . . 100
SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
sertraline con 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 38
sertraline tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 38
sertraline tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 38
sertraline tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 38
SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
sevelamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML . . . . . . . . . . . . 91
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML . . . . . . . . . . . . 91
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML . . . . . . . . . . . . 91
sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
sildenafil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
sildenafil tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 101
SILVADENE - SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
silver sulfa cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 29
SIMBRINZA SUS 1-0.2% . . . . . . . . . . . . 98
simvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 74
simvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 75
simvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 75
simvastatin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 75
SINEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
sirolimus tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 92
sirolimus tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
sirolimus tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
SIRTURO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 43
sitagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
smz-tmp inj 400-80/5ml . . . . . . . . . . . . 29
smz-tmp sus 200-40/5ml . . . . . . . . . . . . 29
smz-tmp tab 400-80mg . . . . . . . . . . . . 29
smz/tmp ds tab 800-160mg . . . . . . . . . 29
sod chloride 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . 104
sod chloride 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . 104
sod chloride inj 0.45% . . . . . . . . . . . . 104
sod chloride inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . 104
sod fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
sod poly sul sus 15gm/60ml . . . . . . . . 102
sod sulfacet sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 29
sodium chlor sol 0.9% irr . . . . . . . . . . 104
SODIUM CHLORIDE IRRIGATION . . . . 104
sodium fluoride tab 1mg f . . . . . . . . . 104
sodium oxybate . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
sodium phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . 79
SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
SOLODYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 45
SOLU-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
SOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
SOMATULINE INJ 120/.5ML . . . . . . . . . 91
SOMATULINE INJ 60/0.2ML . . . . . . . . . 91
SOMATULINE INJ 90/0.3ML . . . . . . . . . 91
SOMAVERT INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . 91
SOMAVERT INJ 15MG . . . . . . . . . . . . . . 91
SOMAVERT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 91
SOMAVERT INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 91
SOMAVERT INJ 30MG . . . . . . . . . . . . . . 91
SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
sonidegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
sorine tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
sorine tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
sorine tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
sorine tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
SORINE, BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . . 69
sotalol af tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 69
sotalol hcl tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 69
sotalol hcl tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . 69
sotalol hcl tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 69
SOTRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
SPECTAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
spirono/hctz tab 25/25mg . . . . . . . . . . 74
spironolact tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 73
spironolact tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 73
spironolact tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 73
SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
sprintec 28 tab 28 day . . . . . . . . . . . . . 88
SPRITAM TAB 1000MG . . . . . . . . . . . . . 31
SPRITAM TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . 31
SPRITAM TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 31
SPRITAM TAB 750MG . . . . . . . . . . . . . . 31
SPRYCEL TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 47
SPRYCEL TAB 140MG . . . . . . . . . . . . . . 47
SPRYCEL TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
SPRYCEL TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
SPRYCEL TAB 70MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
SPRYCEL TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 47
ssd cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
stavudine cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
stavudine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
stavudine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
stavudine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 57
stavudine sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 57
STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
steril water sol irrig . . . . . . . . . . . . . . 104
STERILE WATER IRRIGATION . . . . . . . 104
STIVARGA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 47
STRATTERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 18MG . . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 60MG . . . . . . . . . . . . . 77
STRATTERA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . 77
streptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
streptomycin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 24
STRIBILD TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
STRIVERDI AER RESPIMAT . . . . . . . . . 100
STROMECTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
SUBOXONE MIS 12-3MG . . . . . . . . . . . 23
SUBOXONE MIS 2-0.5MG . . . . . . . . . . . 23
SUBOXONE MIS 4-1MG . . . . . . . . . . . . 23
SUBOXONE MIS 8-2MG . . . . . . . . . . . . 23
SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
SUCRAID SOL 8500/ML . . . . . . . . . . . . . 80
sucralfate tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 81
SULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
sulf/pred na sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
sulfacet sod oin 10% . . . . . . . . . . . . . . 29
sulfacetamid sus 10% . . . . . . . . . . . . . . 29
149
Index of Drugs / Índice de medicamentos
sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
sulfadiazine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 30
sulfasalazin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 95
sulfasalazin tab 500mg dr . . . . . . . . . . 95
sulindac tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 21
sulindac tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 21
sumatriptan inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . 43
sumatriptan tab 100mg . . . . . . . . . . . . 43
sumatriptan tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 43
sumatriptan tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 43
sunitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SUPRAX CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . 26
SUPREP BOWEL SOL PREP . . . . . . . . . . 81
SURMONTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
SUSTIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 56
SUSTIVA CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 56
SUSTIVA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 56
SUTENT CAP 12.5MG . . . . . . . . . . . . . . 47
SUTENT CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 48
SUTENT CAP 37.5MG . . . . . . . . . . . . . . 48
SUTENT CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 48
SYLATRON KIT 200MCG . . . . . . . . . . . . 55
SYLATRON KIT 300MCG . . . . . . . . . . . . 55
SYLATRON KIT 600MCG . . . . . . . . . . . . 55
SYMBICORT AER 160-4.5 . . . . . . . . . . 101
SYMBICORT AER 80-4.5 . . . . . . . . . . . 101
SYMBYAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG . . . . . . . . 61
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG . . . . . . . 61
SYMMETREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
SYNAREL SOL 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . 91
SYNERCID INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 25
SYNRIBO INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 46
SYNTHROID TAB 100MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 112MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 125MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 137MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 150MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 175MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 200MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 25MCG . . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 300MCG . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 50MCG . . . . . . . . . . . 89
SYNTHROID TAB 75MCG . . . . . . . . . . . 90
SYNTHROID TAB 88MCG . . . . . . . . . . . 90
SYPRINE CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . 102
T
TABLOID TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 45
tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
tacrolimus cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 92
tacrolimus cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 92
150
tacrolimus cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 92
tacrolimus er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
tacrolimus oin 0.03% . . . . . . . . . . . . . . 79
tacrolimus oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 79
tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
TAFINLAR CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 48
TAFINLAR CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 48
tafluprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
TAGRISSO TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 48
TAGRISSO TAB 80MG . . . . . . . . . . . . . . 48
TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
TAMIFLU CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
TAMIFLU CAP 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
TAMIFLU CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 59
TAMIFLU SUS 6MG/ML . . . . . . . . . . . . . 59
tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
tamoxifen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 45
tamoxifen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 45
tamsulosin cap 0.4mg . . . . . . . . . . . . . 82
TANZEUM INJ 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 61
TANZEUM INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 61
TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
TARCEVA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 48
TARCEVA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . 48
TARCEVA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 48
TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
TARGRETIN CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . 49
TARGRETIN GEL 1% . . . . . . . . . . . . . . . 49
TASIGNA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 48
TASIGNA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 48
tasimelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
TASMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
TAXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
TAZORAC CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79
TAZORAC CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 79
TAZORAC GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79
TAZORAC GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 79
taztia xt cap 120mg/24 . . . . . . . . . . . . . 72
taztia xt cap 180mg/24 . . . . . . . . . . . . . 72
taztia xt cap 240mg/24 . . . . . . . . . . . . . 72
taztia xt cap 300mg/24 . . . . . . . . . . . . . 72
taztia xt cap 360mg/24 . . . . . . . . . . . . . 72
TAZTIA XT, DILTZAC . . . . . . . . . . . . . . . 71
TECFIDERA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . 77
TECFIDERA CAP 240MG . . . . . . . . . . . . 77
TECFIDERA MIS STARTER . . . . . . . . . . . 78
teduglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
TEFLARO INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . 26
TEFLARO INJ 600MG . . . . . . . . . . . . . . 26
TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TEGRETOL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
telbivudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
telmisartan tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 66
telmisartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 66
telmisartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 66
temazepam cap 15mg . . . . . . . . . . . . 102
temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TENIVAC INJ 5-2LF . . . . . . . . . . . . . . . . 94
tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
TENORETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
TENORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
TERAZOL, ZAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . 42
terazosin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 66
terazosin cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 66
terazosin cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 66
terazosin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 66
terbinafine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 42
terconazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . 42
terconazole cre 0.8% . . . . . . . . . . . . . . 42
terconazole sup 80mg . . . . . . . . . . . . . 42
teriflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
TESSALON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
TESTIM GEL 1%(50MG) . . . . . . . . . . . . 86
testost cyp inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 86
testost cyp inj 200mg/ml . . . . . . . . . . . 86
testosterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . 86
TESTOSTERONE GEL 1%(25MG) . . . . . 87
TESTOSTERONE GEL 1%(50MG) . . . . . 87
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF . . . . . . . . . . . . . 94
TETRABENAZIN TAB 12.5MG . . . . . . . . 77
TETRABENAZIN TAB 25MG . . . . . . . . . 77
tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
THALITONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
THALOMID CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 44
THALOMID CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 44
THALOMID CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 44
THALOMID CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 44
THEO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
THEOCHRON SR . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
theophylline tab 100mg cr . . . . . . . . 100
theophylline tab 200mg cr . . . . . . . . 101
theophylline tab 300mg er . . . . . . . . 101
theophylline tab 400mg er . . . . . . . . 101
theophylline tab 450mg er . . . . . . . . 101
theophylline tab 600mg er . . . . . . . . 101
thioguanine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
thioridazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 52
thioridazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 52
thioridazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 52
thioridazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 52
THIOTEPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
thiotepa inj 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Index of Drugs / Índice de medicamentos
thiothixene cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 52
thiothixene cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 52
thiothixene cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 52
thiothixene cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 52
THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
THYMOGLOBULN INJ 25MG . . . . . . . . 93
tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
tiagabine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 33
tiagabine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
TIKOSYN CAP 125MCG . . . . . . . . . . . . . 69
TIKOSYN CAP 250MCG . . . . . . . . . . . . . 69
TIKOSYN CAP 500MCG . . . . . . . . . . . . . 69
timolol gel sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 98
timolol gel sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 98
timolol mal sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . 98
timolol mal sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 98
timolol mal tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 42
timolol mal tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 42
timolol mal tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 42
TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
tipiracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
TIVICAY TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 56
tizanidine cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 54
tizanidine cap 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 55
tizanidine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . 55
tizanidine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 55
tizanidine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 55
TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
TOBI NEB 300/5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 28
TOBI PODHALR CAP 28MG . . . . . . . . 100
tobra/dexame sus 0.3-0.1% . . . . . . . . . 96
TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
TOBRADEX OIN 0.3-0.1% . . . . . . . . . . . 24
tobramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
tobramycin - dexamethasone . . . . . . . 24
tobramycin inhalant powder . . . . . . . 100
tobramycin inj 80mg/2ml . . . . . . . . . . . 24
tobramycin neb 300/5ml . . . . . . . . . . . 28
tobramycin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 24
TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
tofacitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
TOFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
tolazamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
tolazamide tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 61
tolazamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 61
tolbutamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . 61
tolcapone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 50
tolterodine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 82
tolterodine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 82
TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TOPICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
topiramate cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 33
topiramate cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 33
topiramate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 33
topiramate tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 33
topiramate tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 33
topiramate tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 33
topotecan inj 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 46
TOPROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
toremifene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
TORISEL SOL 25MG/ML . . . . . . . . . . . . 92
torsemide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 73
torsemide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 73
torsemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 73
torsemide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 73
TOVIAZ TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
TOVIAZ TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
tpn electrol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
tpn multilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
TRACLEER TAB 125MG . . . . . . . . . . . . 101
TRACLEER TAB 62.5MG . . . . . . . . . . . 101
TRADJENTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . 61
tramadl/apap tab 37.5-325mg . . . . . . . 23
tramadol hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . 23
trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
trandolapril tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 68
trandolapril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 68
trandolapril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 68
tranex acid inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 65
tranex acid tab 650mg . . . . . . . . . . . . . 65
tranexamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
TRANSDERM-SC DIS 1MG . . . . . . . . . . . 40
TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
tranylcyprom tab 10mg . . . . . . . . . . . . 37
trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
TRAVATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
travoprost dro 0.004% . . . . . . . . . . . . . 98
trazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 38
trazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 38
trazodone tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 38
trazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 38
TRECATOR TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 43
TRENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
tretinoin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 49
tretinoin cre 0.025% . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin gel 0.01% . . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin gel 0.025% . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin gel 0.04% . . . . . . . . . . . . . . . 79
tretinoin gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 79
TREXALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TREXALL TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 93
TREXALL TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 93
TREXALL TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 93
TREXALL TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 93
tri-previfem tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
tri-sprintec tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
triamcin/ora pst 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 78
triamcinolon cre 0.025% . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon cre 0.5% . . . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon lot 0.025% . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon oin 0.025% . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 85
triamcinolon oin 0.5% . . . . . . . . . . . . . 85
triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
triamt/hctz cap 37.5-25mg . . . . . . . . . . 74
triamt/hctz tab 37.5-25mg . . . . . . . . . . 74
triamt/hctz tab 75-50mg . . . . . . . . . . . 74
triazolam tab 0.125mg . . . . . . . . . . . . . 60
triazolam tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 60
TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
triderm cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
trientine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
trifluoperaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 52
trifluoperaz tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 52
trifluoperaz tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 52
trifluoperaz tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 52
trifluridine sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 59
trihexyphen elx 0.4mg/ml . . . . . . . . . . 50
trihexyphen tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 50
trihexyphen tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 50
TRILAFON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TRILIPIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
trilyte sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
TRILYTE, GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . . 81
trimethoprim tab 100mg . . . . . . . . . . . 25
trimipramine cap 100mg . . . . . . . . . . . 39
trimipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . . 39
trimipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . . 39
TRIPLE ANTIBIOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 96
TRISENOX SOL 10MG/10M . . . . . . . . . . 48
TRIUMEQ TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
trivora-28 tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
trospium chl cap 60mg er . . . . . . . . . . 82
trospium cl tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 82
TRUMENBA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
TRUVADA TAB 200-300MG . . . . . . . . . 57
151
Index of Drugs / Índice de medicamentos
TUBIZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
TUDORZA PRES AER 400/ACT . . . . . . . 99
TUSSIGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
tussigon tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
TWINRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
TYBOST TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 58
TYGACIL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 25
TYKERB TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 48
TYLENOL WITH CODEINE . . . . . . . . . . . 22
TYLENOL WITH CODEINE SOLN . . . . . . 22
TYPHIM VI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
typhoid vi polysaccharide vaccine . . . . 94
TYSABRI INJ 300/15ML . . . . . . . . . . . . . 78
TYZEKA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 55
U
ULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
ULTRCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
uman papillomavirus - quadrivalent . . 94
hpv (6,11,16,18) vac
umeclidinium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
umeclidinium - vilanterol . . . . . . . . . . 101
UNASYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
UNITHROID TAB 100MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 112MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 125MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 150MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 175MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 200MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 25MCG . . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 300MCG . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 50MCG . . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 75MCG . . . . . . . . . . . 90
UNITHROID TAB 88MCG . . . . . . . . . . . 90
UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
UPTRAVI TAB 1000MCG . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 1200MCG . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 1400MCG . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 1600MCG . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 200/800MCG . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 200MCG . . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 400MCG . . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 600MCG . . . . . . . . . . . . . 75
UPTRAVI TAB 800MCG . . . . . . . . . . . . . 75
URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
URISPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
UROXATRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
URSO 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ursodiol cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 80
152
ursodiol tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 80 venlafaxine cap 75mg er . . . . . . . . . . . 38
ursodiol tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 80 venlafaxine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 38
venlafaxine tab 150mg er . . . . . . . . . . 38
venlafaxine tab 225mg er . . . . . . . . . . 38
V
valacyclovir tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . 59 venlafaxine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 38
valacyclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . 59 venlafaxine tab 37.5 er . . . . . . . . . . . . 38
VALCHLOR GEL 0.016% . . . . . . . . . . . . 46 venlafaxine tab 37.5mg . . . . . . . . . . . . 38
VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 venlafaxine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 38
VALCYTE SOL 50MG/ML . . . . . . . . . . . . 55 venlafaxine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 38
valganciclov tab 450mg . . . . . . . . . . . . 55 venlafaxine tab 75mg er . . . . . . . . . . . 38
valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 VENTAVIS SOL 10MCG/ML . . . . . . . . . 101
VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 VENTAVIS SOL 20MCG/ML . . . . . . . . . 101
valproate inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 33 VENTOLIN HFA AER . . . . . . . . . . . . . . 100
valproic acd cap 250mg . . . . . . . . . . . . 33 VENTOLIN NEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
valproic acd syp 250/5ml . . . . . . . . . . . 33 VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
valsart/hctz tab 160-12.5 . . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 100mg er . . . . . . . . . . . 72
valsart/hctz tab 160-25mg . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 120mg er . . . . . . . . . . . 72
valsart/hctz tab 320-12.5 . . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 180mg er . . . . . . . . . . . 72
valsart/hctz tab 320-25mg . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 200mg er . . . . . . . . . . . 72
valsart/hctz tab 80-12.5 . . . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 240mg er . . . . . . . . . . . 72
valsartan tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 300mg er . . . . . . . . . . . 72
valsartan tab 320mg . . . . . . . . . . . . . . 66 verapamil cap 360mg sr . . . . . . . . . . . . 72
valsartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 66 verapamil tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 72
valsartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 67 verapamil tab 120mg er . . . . . . . . . . . . 72
VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 verapamil tab 180mg er . . . . . . . . . . . . 72
VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 verapamil tab 240mg er . . . . . . . . . . . . 72
VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 verapamil tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 72
vancomycin cap 125mg . . . . . . . . . . . . 25 verapamil tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 72
vancomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . . 25 VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
vancomycin inj 1000mg . . . . . . . . . . . . 25 VERELAN PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
vancomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 25 VERSACLOZ SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 54
vandetanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
VANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
VAQTA INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . 95 VIAGRA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 83
VAQTA INJ 50UNT/ML . . . . . . . . . . . . . 95 VIAGRA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 83
varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VIAGRA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 83
varicella virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . 95 vibramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
varicella-zoster virus vaccine . . . . . . . . 95 VIBRATAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
VARIVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 VIDEX SOL 2GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 VIEKIRA PAK TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
velaglucerase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
VELCADE INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 48 VIGAMOX DRO 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 29
velivet pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 VIIBRYD KIT STARTER . . . . . . . . . . . . . . 38
vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 VIIBRYD TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 38
VENCLEXTA TAB 100MG . . . . . . . . . . . 44 VIIBRYD TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 38
VENCLEXTA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 44 VIIBRYD TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 38
VENCLEXTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . 44 vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
VENCLEXTA TAB START PK . . . . . . . . . 45 VIMPAT INJ 200MG/20ML . . . . . . . . . . 34
venetoclax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 VIMPAT SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 34
venlafaxine cap 150mg er . . . . . . . . . . 38 VIMPAT TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 34
venlafaxine cap 37.5 er . . . . . . . . . . . . 38 VIMPAT TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 34
Index of Drugs / Índice de medicamentos
VIMPAT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIMPAT TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VIRACEPT TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . 58
VIRACEPT TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 58
VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIRAMUNE SUS 50MG/5ML . . . . . . . . . 56
VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIRAZOLE INH 6GM . . . . . . . . . . . . . . . 59
VIREAD POW 40MG/GM . . . . . . . . . . . 57
VIREAD TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 57
VIREAD TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 57
VIREAD TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 57
VIREAD TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 57
VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
VISKEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
VITEKTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 56
VITEKTA TAB 85MG . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
VOLTAREN - XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
voriconazole inj 200mg . . . . . . . . . . . . 42
voriconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . 42
voriconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 42
voriconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . 42
vorinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
vortioxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
VOTRIENT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 48
VPRIV INJ 400UNIT . . . . . . . . . . . . . . . . 79
VRAYLAR CAP 1.5-3MG . . . . . . . . . . . . 54
VRAYLAR CAP 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . 54
VRAYLAR CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . . 54
VRAYLAR CAP 4.5MG . . . . . . . . . . . . . . 54
VRAYLAR CAP 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 54
W
warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
warfarin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 63
warfarin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
warfarin tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 64
WELCHOL PAK 3.75GM . . . . . . . . . . . . 75
WELCHOL TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 75
WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR . . . . . 36
WELLBUTRIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
X
XALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
XALKORI CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 48
XALKORI CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 48
XANAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
XARELTO TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 64
XARELTO TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . 64
XARELTO TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . 64
XELJANZ TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 93
XELJANZ XR TAB 11MG . . . . . . . . . . . . 93
XGEVA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
XIBROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
XODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
XOPENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
XOPENEX HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . 100
XTANDI CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 44
XYLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
XYREM SOL 500MG/ML . . . . . . . . . . . 102
XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Y
yellow-fever-virus-vaccine, . . . . . . . . . 95
YERVOY INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 48
YF-VAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Z
zafirlukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 99
zafirlukast tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 99
zaleplon cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 102
zaleplon cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ZALTRAP INJ 100/4ML . . . . . . . . . . . . . 48
ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ZAVESCA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 80
ZEBETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ZELBORAF TAB 240MG . . . . . . . . . . . . . 48
ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
zenatane cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
zenatane cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
zenatane cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
zenatane cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 79
ZENPEP CAP 10000UNT . . . . . . . . . . . . 80
ZENPEP CAP 15000UNT . . . . . . . . . . . . 80
ZENPEP CAP 20000UNT . . . . . . . . . . . . 80
ZENPEP CAP 25000UNT . . . . . . . . . . . . 80
ZENPEP CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 80
ZENPEP CAP 5000UNIT . . . . . . . . . . . . . 80
ZEPATIER TAB 50-100MG . . . . . . . . . . . 56
ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ZESTORETIC, PRINZIDE . . . . . . . . . . . . . 67
ZESTRIL, PRINIVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ZETIA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ZIAGEN SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 57
zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
zidovudine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 57
zidovudine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . 57
zidovudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 57
ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ZIOPTAN DRO 0.0015% . . . . . . . . . . . . 98
ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
ziprasidone cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 54
ziprasidone cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 54
ziprasidone cap 60mg . . . . . . . . . . . . . 54
ziprasidone cap 80mg . . . . . . . . . . . . . 54
ZIRGAN GEL 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . 55
ZITHROMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ziv-aflibercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
zoledronic inj 4mg/5ml . . . . . . . . . . . . 96
zoledronic inj 5/100ml . . . . . . . . . . . . . 96
ZOLINZA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 46
ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ZOMETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
zonisamide cap 100mg . . . . . . . . . . . . 31
zonisamide cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 31
zonisamide cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 31
ZORTRESS TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . 93
ZORTRESS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 93
ZORTRESS TAB 0.75MG . . . . . . . . . . . . 93
ZOSTAVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
zovia 1/35e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
zovia 1/50e tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ZOVIRAX CRE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ZYDELIG TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 48
ZYDELIG TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 48
ZYKADIA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 48
ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ZYMAXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
ZYPREXA RELP INJ 210MG . . . . . . . . . . 54
ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
ZYTIGA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 44
ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
153
It’s Personal.
Es Personal.
866-632-7890
TTY 866-706-4757
7:30 am to 8 pm, 7 days a week.
De 7:30 am a 8 pm los 7 días de la semana.
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