FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

INFO
colloids

No 11.
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
INFO
colloids
1 .- IN T ROD UC C I Ó N���������������������������������������������������������������������������������������� 3
1 .1 .- Re v i s i ó n h i s tó ri c a����������������������������������������������������������������������������� 3
1 .2 .- Ca rac terí s ti c as d el p ac i en te que m a do������������������������������������������������
E l pac i en te q u emad o c o mo t r a um a t iza do�������������������������������������������
F is i o p ato l o g í a y c o mp l i c ac ione s��������������������������������������������������������
M e c an i s mo s d e p ro d u c c i ó n de la que m a dur a �������������������������������������
P rofu n d i d ad �������������������������������������������������������������������������������������
E x ten s i ó n �����������������������������������������������������������������������������������������
Cr iteri o s d e g raved ad o i s o‑gr a v e da d������������������������������������������������
3
3
4
5
6
7
7
2 .- M A N E J O DEL PAC I ENTE Q UEM AD O������������������������������������������������������������ 8
2 .1 .- Cr iteri o s d e tras l ad o a u n i da de s de que m a dos cr it icos (Ce nt ros
S e rvi c i o s y Un i d ad es d e R e f e re ncia , CS U R)���������������������������������������� 8
2 .2 .- M a n ej o i n i c i al o p reh o s p i tala r io�������������������������������������������������������� 8
2 .3 .- M an ej o h o s p i tal ari o �������������������������������������������������������������������������� 9
3 .- F L U ID OT ER API A EN LA R EANI M ACION IN ICIA L D E L PA CIE N T E
QU E M A DO ��������������������������������������������������������������������������������������������� 1 0
3 .1 .- T ip o s d e fl u i d o s ������������������������������������������������������������������������������
Cr i s tal o i d es �����������������������������������������������������������������������������������
Colo i d es �����������������������������������������������������������������������������������������
E x pan s o res p l as máti c o s y se gur ida d������������������������������������������������
3 .2 .- P roto c o l o s �������������������������������������������������������������������������������������
10
10
11
12
14
4 . CON CL U SI O NES��������������������������������������������������������������������������������������� 1 6
5 . BIBL IOG R AFÍ A����������������������������������������������������������������������������������������� 1 7
Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Unidad de Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.- INTRODUCCIÓN
1.1.- Revisión histórica
En los pacientes afectados por la epidemia de
cólera de 1830 se observó que, al sangrarlos, su
volumen intravascular era escaso lo que llevó a
pensar que una infusión intravenosa de agua
hervida con sal podría ser beneficiosa. Pero
hasta 1880 en que Ringer creo la solución que
lleva su nombre no se le dio importancia suficiente. Su uso se generalizó en pocos años, si
bien se vio que aunque era eficaz resultaba insuficiente. En la primera Guerra Mundial se utilizaron soluciones salinas y un coloide que era la
goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo
xx cuando se demuestra la utilidad de los coloides. (1)
Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881)
fueron los primeros en apreciar que los pacientes quemados también tenían perdidas de fluidos. Durante la primera mitad del siglo xx se
propusieron diferentes protocolos de reanimación (Parascandolo 1901) con solución salina
intravenosa y subcutánea, hasta llegar a mediados del siglo, en que se comenzó a utilizar la
formula Parkland que ha sido considerada como
el gold estandard. Sin embargo esta formula
solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un
punto de partida que debe ser corregido en función de los diferentes parámetros obtenidos con
la monitorización.
1.2.- C
aracterísticas del paciente
quemado
EL PACIENTE QUEMADO COMO
TRAUMATIZADO
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico, que desnaturaliza las proteínas tisulares y destruye los tejidos.
El paciente quemado es un paciente traumatizado que presenta unas características especiales:
•Extensa superficie tisular a reparar
•Pérdida de piel (barrera), lo que implica mayor
riesgo de infecciones
•Pérdidas cutáneas de líquidos con proteínas,
minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo)
•Peor acceso venoso y más riesgo de infecciones
por catéter
•Largas estancias en UCI que hacen imprescindible un soporte nutricional prolongado
Cuando las quemaduras son extensas y profundas
se consideran graves, ocasionan una larga estancia hospitalaria y dejan importantes secuelas físicas y psicológicas.
Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,
moderas y mayores (tabla 1):
•El 95% son menores e incluyen a las que afectan a epidermis, a menos del 10% de superficie
corporal de dermis o a menos del 2% de superficie subdérmica.
3
Tabla 1. Sistema de graduación de severidad de la American Burn Association
menor
moderada
mayor
% superficie quemada en adultos
<10%
10-20%
>20%
% sup. quemada en jóvenes o ancianos
<5%
5-10%
>10%
% quemadura profunda
<2
2-5
>5
Inhalación de humos
no
sospechada
conocida
Descarga eléctrica por alto voltaje
no
lesión
quemadura
Lugar y tipo de afectación
--
circunferencial
cara, ojos, orejas, genitales,
articulaciones
Otras patologías
no
enfermedades concomitantes
lesiones asociadas
•Las moderadas serían las epidérmicas extensas
(>50% de superficie corporal total), las dérmicas entre el 10 y el 20% y las subdérmicas entre
el 2 y el 10% de superficie.
mala perfusión sanguínea puede hacer que la
zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
eso es fundamental realizar una adecuada reanimación en los quemados críticos.
•Las mayores catalogan al paciente como quemado crítico y son las quemaduras dérmicas
que afectan a una superficie corporal mayor
del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos
ante un paciente anciano o joven, o cuando
aun con menor extensión asocie quemadura
profunda, inhalación de humos, afectación
facial u otras lesiones, o bien haya sido producida por mecanismo eléctrico.
Pero además se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular
(tanto en las zonas quemadas como en las que
no están). Este fenómeno es máximo en las
primeras 12-24 horas y puede provocar una
importante fuga de fluidos desde el espacio
intravascular al intersticial ocasionando hipovolemia y edemas. La hipovolemia unida a la
depresión miocárdica puede originar un estado de shock.
FISIOPATOLOGÍA Y COMPLICACIONES
A nivel local la quemadura presenta una zona
necrótica rodeada de una zona de estasis y esta a
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una
Otro problema frecuente es la insuficiencia respiratoria. Puede presentarse inicialmente por obstrucción de vía aérea superior o por síndrome de
inhalación de aire caliente.
Zona de coagulación
Zona de éstasis
Zona de hiperemia
Epidermis
Dermis
Resucitación adecuada
Resucitación inadecuada
Zona de coagulación
Zona de éstasis preservada
Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulación.
4
Zona de éstasis perdida
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
La obstrucción de vía aérea superior puede ocurrir en:
•quemaduras faciales profundas o cervicales circunferenciales
•lesiones térmicas supraglóticas que produzcan
edema
•en situaciones de bajo nivel de conciencia
•el síndrome de inhalación de humo caliente
condiciona la evolución, el tratamiento hídrico
y el pronóstico. Debe sospecharse cuando el
accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el
paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas
nasales, cejas o barba, o se acompaña de tos,
esputo carbonáceo y sibilancias.
Como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios puede producirse una respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y un distrés respiratorio (SDRA), que junto con la sepsis de origen
cutáneo o de otro origen (neumonía asociada a
ventilación mecánica, bacteriemia por catéter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgánico y muerte.
También se pueden ocasionar alteraciones hematológicas al liberarse colágeno subendotelial que
produce activación plaquetar y de la coagulación,
provocando trombocitopenia inicial y trombocitosis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboembolismo.
Finalmente existen alteraciones inmunológicas,
renales, metabólicas y digestivas (Figura 2).
Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura
Sistema - Órgano
Cambio precoz
Cambio tardío
Cardiovascular
Hipovolemia
Hiperdinamia
Pulmonar
Hipoventilación
Hiperventilación
Metabólico
Catabolismo
Anabolismo
Urinario
Oliguria
Diuresis
Gastrointestinal
Íleo
Hipermotilidad
Cutáneo
Hipoperfusión
Hiperemia
Inmunológico
Inflamación
Anergia
SNC
Agitación
Obnubilación
Figura 2. Respuesta orgánica a la quemadura
Además las quemaduras pueden ocasionar síndromes compartimentales. El síndrome compartimental es la compresión de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce daño a nervios y
músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las
quemaduras el edema y la alteración en la distensibilidad de los tejidos puede ocasionar síndromes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presión impide el flujo sanguíneo), en tórax (donde la falta de distensibilidad
dificulta la expansión torácica provocando presiones elevadas durante la ventilación mecánica),
en abdomen (donde el aumento de presión
puede impedir una adecuada presión de perfusión del riñón y de otros órganos) y también
puede haber síndrome compartimental en otras
zonas como la órbita, todo esto ha originado el
término síndrome poli-compartimental.
Tampoco debe olvidarse que el traumatismo térmico puede asociarse a otros traumatismos (un
8% en nuestra estadística).
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA
QUEMADURA
El mecanismo de producción de las quemaduras
es variado y condiciona algunas de sus características. Estos mecanismos son:
• Líquidos calientes (escaldadura): es la causa
más frecuente y suele producir quemaduras
dérmicas.
• Llama: segunda causa más frecuente y produce
quemaduras más profundas (dérmicas y subdérmicas)
•Contacto con objetos sólidos calientes: su profundidad depende de la temperatura del objeto y del tiempo de contacto.
• Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis,
compuestos orgánicos...): desnaturalizan las
proteínas de la piel, suelen ser profundas y progresan si no se elimina el agente precozmente.
• Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
puerta de entrada y salida y discurren por las
zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-
5
Tabla 2. Tipos de quemaduras
Profundidad
Clasificación actual
Clasificaciones antiguas
er
Causas
Aspecto
Superficial
1 grado o epidérmicas
R. ultravioleta flash
Seca
Roja
Palidece con la presión
Sí
Espesor parcial superficial
2º grado o 2º grado
dérmico-superficiales
Flash
Escaldadura
Llama
Húmeda, con ampollas
Rojo
Palidece a la presión
Sí, por
7-20
temperatura o aire
Espesor parcial profundo
3er grado o
2º grado
dérmico‑profundas
Escaldadura
Aceite
Llama
Húmeda o cerosa. Ampollas
Color variable
No palidece al presionar
Sí a la presión
21, con
cicatriz
Espesor completo +
(fascia, músculo)
3er grado o subdérmicas
(4º grado)
Llama
Química
Electricidad
Seco e inelástico
Blanco, gris, negro.
No palidece al presionar
No
Imposible sin
cirugía
La clasificación tradicional como de 1º, 2º y 3er (y 4º)
grado está siendo sustituida por un sistema que
refleja la necesidad de intervención quirúrgica.
Las de primer grado son las superficiales o epidérmicas (Ep) que no requieren cirugía. Las de
segundo grado serían las de afectación dérmica
superficial (Ds) y que actualmente se denominan
de afectación parcial superficial y las de tercer
grado se desdoblarían en afectación dérmica pro-
• Flash (explosión fugaz): suele ser superficial.
• Radiación solar (que suele ser superficial) o
química (que es más profunda).
A
B
1
1
9%
9%
9%
13
2
9%
9%
1%
9%
9%
9%
9%
1½
1
1½
2½
2½
B
B
B
C
C
C
C
1½
Región
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Nalgas
Genitales
Pierna derecha
Pierna izquierda
Total
%
1¾ 1¾
1¾ 1¾
A = ½ de la cabeza
B = ½ de un muslo
C = ½ de una pierna
Figura 3. Cálculo de la extensión
1½
B
Área
Regla de los nueves de Wallace
2
1½
1½
1½
13
2
2
1½
9%
3-6
PROFUNDIDAD
cia como los huesos producen gran temperatura y ocasionan más trombosis e isquemia de las
zonas afectadas. Si existe daño muscular liberan mioglobina que puede provocar insuficiencia renal y si en su recorrido se encuentra el
corazón pueden ocasionar arritmias o lesiones
isquémicas.
6
Curación
(días)
Dolor
Edad
0
9½
2¾
2½
1
8½
3¼
2½
5
6½
4
2¾
10
5½
4½
3
Diagrama de Lund and Browder
15
4½
4½
3¼
Adulto
3½
4¾
3½
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
La clasificación tradicional está siendo
sustituida por un sistema que refleja la
necesidad de intervención quirúrgica
funda (Dp) o afectación parcial profunda y subdérmica (Sd) o afectación completa (incluyendo
folículos y glándulas). La afectación completa
puede ampliarse con un signo + si afecta a músculo o hueso. En todo caso la profundidad
requiere tiempo para definirse por lo que inicialmente no se puede realizar una clasificación
definitiva. (Tabla 2).
Tabla 3. Índice de gravedad de quemadura abreviado
(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
Sexo:
Edad:
Esta regla divide la superficie corporal en: pierna derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),
tronco anterior (9+9%), tronco posterior
(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo
(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos
porcentajes son diferentes en lactantes donde
la cabeza llega a representar un 19% de superficie corporal total, mientras que los miembros
inferiores quedan en un 15%, por eso en estos
pacientes es más recomendable usar el diagrama
de Lund y Browder que es más exacto.
En quemaduras parcheadas, el cálculo de extensión puede hacerse sabiendo que la palma de la
mano representa aproximadamente un 1% de
superficie corporal.
CRITERIOS DE GRAVEDAD O
ISO‑GRAVEDAD
Los factores que más influyen en la supervivencia son la edad, la superficie quemada y el síndrome de inhalación. Se han creado diferentes
scores que tratan de medir la gravedad y que
pueden orientarnos sobre la supervivencia.
0
Mujer
1
0-20
1
21-40
2
41-60
3
61-80
4
>80
5
Traumatismo y/o Inhalación
1
Quemadura profunda
1
EXTENSIÓN
Para la cuantificación puede utilizarse la regla
de los nueves de Wallace (figura 3).
Hombre
% superficie corporal
quemada (SCQ):
1-10
1
11-20
2
21-30
3
31-40
4
41-50
5
51-60
6
61-70
7
71-80
8
81-90
9
91-100
10
La regla de Baux que suma la edad a la superficie
corporal quemada es uno de los scores más utilizados por su sencillez. En Europa también se ha utilizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
corporal quemada, y además, la profundidad, el
sexo y la presencia de inhalación o traumatismo
asociado.(2)
Los pacientes mayores de 65 años y los menores
de 2 años tienen peor pronóstico a igual extensión y profundidad. También, el mecanismo
eléctrico y la presencia de síndrome de inhalación o de síndromes compartimentales suponen
una evolución más tórpida. Y de igual forma, las
enfermedades concomitantes empeoran el pronóstico, especialmente las cardiovasculares y
hepáticas.
7
2.- M ANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
2.1.- Criterios de traslado a
unidades de quemados criticos
(Centros Servicios y Unidades
de Referencia, CSUR)
Además de los pacientes con urgencia vital deben
ingresar en una unidad de quemados críticos
aquellos pacientes con quemaduras:
• Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que necesitan tratamiento quirúrgico y fluidoterapia
monitorizada.
• Detener el proceso de la quemadura retirando
al paciente del lugar o del agente. En quemaduras eléctricas por alto voltaje interrumpir
previamente la corriente y en bajo voltaje retirar al paciente usando materiales aislantes. En
quemaduras por agentes químicos se lavará la
zona para disminuir su concentración lo antes
posible.
•Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5%
SCQ.
• Seguimiento de protocolos de reanimación y
atención al paciente politraumatizado. Como
en toda urgencia vital se comenzará por el
ABCDE+:
•Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,
articulaciones, pies y periné.
A. Airway: se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea
•De origen eléctrico y químico.
B. Breathing: la ventilación-respiración debe
valorarse midiendo la frecuencia respiratoria y auscultando
•Asociadas a síndrome de inhalación.
•Asociadas a síndromes compartimentales.
•En edades extremas.
•Con patología previa o lesiones asociadas.
•Asociadas a otros traumas.
El traslado debe realizarlo personal entrenado en
el medio de transporte más adecuado y con
material especifico. Así mismo debe dirigirse a un
centro capacitado, avisando previamente.
2.2.- Manejo inicial o prehospitalario
Las quemaduras superficiales y de poca extensión pueden tratarse de forma ambulatoria y
solamente requieren lavado con suero estéril o
solución antiséptica. Las que afectan a la dermis
necesitarán un desbridamiento de las flictenas
rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas
intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadiacina argéntica) y tul graso para después vendar la
zona. Además estará indicado el uso de analgésicos y la profilaxis antitetánica.
8
Las quemaduras mayores requieren:
C. Circulation: la situación de la circulaciónhemodinámica se conocerá a partir del
relleno capilar, tensión arterial y frecuencia cardiaca
D. Disability: la disfunción del SNC se explorará con la escala de Glasgow y las focalidades neurológicas
E+:Exposure/Environement (exposición/ambiente)
• Además: estabilización de columna, control de
hemorragias, etc
Posteriormente si la situación lo permite se realizará una historia clínica interesándose por el
mecanismo de producción, el tiempo trascurrido,
la presencia de humo, las enfermedades previas y
los traumatismos asociados. Se medirá la temperatura y se explorará la irrigación distal de los
miembros, ya que la quemadura puede provocar
un síndrome compartimental que haga necesario
realizar escarotomías o fasciotomías. Finalmente
se cuantificará la extensión de las quemaduras y
se estimará su profundidad.
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
En todo caso, la reanimación del paciente quemado tiene algunas características a las que prestar especial atención:
• Asegurar la vía aérea: sobre todo en presencia
de quemaduras faciales, esputos carbonáceos,
ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intubación precoz en caso de insuficiencia respiratoria
(taquipnea > 35 rpm, hipoventilación, bajo
nivel de conciencia, obstrucción mecánica de
vía aérea o edema). Si no se procede a intubar
debe realizarse una observación continua ya
que al comenzar la rehidratación del paciente,
puede aumentar el edema y obstruir la vía
aérea. Si sospecha de inhalación de monóxido
de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si
sospecha de inhalación de cianidas usar hidroxicobalamina muy precozmente. Si es necesario
se pueden utilizar broncodilatadores, pero los
corticoides no se deben usarse rutinariamente
por el riesgo de infección.
• Canalizar vías venosas e iniciar fluidoterapia:
En quemaduras graves es necesario tener uno o
varios accesos venosos de gran calibre para iniciar la fluidoterapia. A ser posible no deben
insertarse en la zona quemada.
• Otras medidas para el traslado: retirar ropas y
objetos, solución ligeramente fría en las heridas
que alivian el dolor y disminuyen el daño térmico sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para
evitar la hipotermia y analgesia
2.3.- Manejo hospitalario
• Retirada de ropas, baño con agua y jabón antiséptico, cobertura con pomadas antisépticas,
vendaje y cuidados posturales (posición semisentada para disminuir el edema facial o elevación de los miembros edematizados para evitar
el síndrome compartimental).
• Escarofasciotomías: Son incisiones que se realizan
de forma urgente en caso de quemaduras circulares que provoquen síndrome compartimental, o
de quemaduras de tórax que impiden la adecuada expansión respiratoria o de abdomen que
provoquen hipertensión intra-abdominal.
• Reevaluar la situación respiratoria, comprobando que no existe obstrucción de vía aérea
superior (a veces al comenzar la fluidoterapia
aumenta el edema y aparece una obstrucción
que no existía previamente) o insuficiencia respiratoria por afectación pulmonar. Utilización
de broncodilatadores en los pacientes con síndrome de inhalación.
• Analítica y pruebas complementarias:
-Analíticamente podemos encontrar hemoconcentración (por perdida de fluidos), hipoproteinemia (por la perdida de proteínas),
acidosis metabólica e hiperlactacidemia (por
mala perfusión tisular), elevación de CPK (por
rabdomiolísis sobre todo en quemaduras
eléctricas y en síndromes compartimentales),
elevación de troponina (por disfunción cardiaca), hipoxemia, hipercapnia y en síndromes de inhalación también puede elevarse la
carboxihemoglobina.
- Además de la radiología de tórax, debe realizarse electrocardiograma (especialmente
importante en las quemaduras eléctricas) y
fibrobroncoscopia (para visualizar quemaduras supra o infraglóticas).
- Las quemaduras eléctricas tienen características especiales y en ellas debe establecerse el
punto de entrada y salida. También resulta
imprescindible la monitorización electrocardiográfica por la posibilidad de arritmias y se
deben descartar traumas asociados y prestar
atención al color de la orina (por la posibilidad
de pigmentación debida a la mioglobinuria).
• Fluidoterapia:
- Se necesitarán abundantes cantidades de
suero para reponer las perdidas, por ello el
cristaloide adecuado es el Ringer lactato que
evita la acidosis hiperclorémica que provocaría
el suero salino en grandes cantidades. En niños
debe utilizarse asociado a suero glucosado al
5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen
bajas reservas de glicógeno hepático).
-Aunque existen discrepancias, parece adecuado añadir coloides cuando haya pasado la
9
fase de máxima alteración de la permeabilidad, es decir, a partir de las primeras 12-24
horas. (3)
- Inicialmente no necesitan transfusión de hematíes por la hemoconcentración debida a la
perdida de fluidos, salvo que se asocien otras
lesiones traumáticas o que se realicen escarofasciotomías. Dado que se ha demostrado asociación entre transfusión y mortalidad, no
deberían transfundirse hasta niveles de hemoglobina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes
con coronariopatías o de edad avanzada en
que trataríamos de mantener la hemoglobina
en torno a 10 g/dl.
• Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifentanilo si está en ventilación mecánica y morfina
o meperidina si está en ventilación espontá-
nea), sedación (propofol o midazolam en ventilación mecánica) profilaxis antitetánica, profilaxis de trombosis venosa profunda y de ulceras de estrés, soporte nutrometabólico y rehabilitación.
• No debe usarse antibioterapia sistémica de
rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadura por el riesgo de hiperpotasemia severa.
• Tratamiento quirúrgico: escisión temprana de
las zonas quemadas, ya que la quemadura es
un excelente medio de cultivo para bacterias y
además libera mediadores de la inflamación.
Seguida de cobertura con materiales sintéticos,
piel de cadáver o autoinjertos. Esto impide la
pérdida de líquidos y la entrada de microorganismos.
3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL
DEL PACIENTE QUEMADO
3.1.- Tipos de fluidos
CRISTALOIDES
Los cristaloides isotónicos se distribuyen fundamentalmente en el espacio extravascular por lo
que deberían ser usados para reponer pérdidas
de orina y pérdidas insensibles. En condiciones
ideales solo una cuarta parte se retendría en el
espacio intravascular. Su osmolaridad es de
270‑310 mOsm/l. Incluyen:
• Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre
no es fisiológico ya que tiene niveles supranormales de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se
utilizan en cantidades importantes el exceso de
cloro desplaza a los bicarbonatos y produce
acidosis hiperclorémica, que ocasiona alteración de la respuesta inflamatoria, coagulopatía,
disfunción renal y alteración de la perfusión
gástrica. (4) Aunque algunos estudios no encuen10
tran que la acidosis hipercloremica tenga efectos en la estancia, duración de la ventilación
mecánica o complicaciones renales. (5)
• Ringer lactato: en esta solución se sustituye
parte del cloruro por lactato y se añade calcio y
potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la
posibilidad de acidosis hiperclorémica es menor.
Además parte del sodio es reemplazado por
calcio y potasio por lo que es “balanceado” y
añade 28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato
y finalmente a bicarbonato. El problema es que
el lactato tiene una mezcla de L-lactato y
D-lactato. Este último puede tener efectos perjudiciales como un aclaramiento un 30% más
lento (riesgo de encefalopatía) y el aumento de
la apoptosis pulmonar por restricción de la fosforilación. Algunos estudios han mostrado
menor tendencia al sangrado si lo comparamos
con el suero fisiológico, sin embargo otros estudios no han podido demostrarlo. (6, 7)
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
• Ringer etil-piruvato: se añade piruvato que
protege de los ROS (reactive species of oxygen)
que se liberan ante agresiones (sobre todo en
quemaduras, aplastamientos, etc.). Su problema es la estabilidad que se intenta conseguir
uniéndolo a calcio ionizado.
•Existen otras formulaciones que sustituyen el
lactato por acetato y malato y que contienen
una cifra de cloro entre el ringer lactato y el
suero salino. Estas formulaciones podrían evitar
los efectos adversos del D-lactato, pero aun no
existen estudios en adultos.
Otra alternativa sería la utilización de soluciones
de cristaloides hipertónicos, que pueden tener
diferentes concentraciones pero los más utilizados
son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base teórica de
su utilidad radica en su gran poder osmótico en
poco volumen. Además mejoran la contractilidad
cardiaca y la macro y microcirculación. Sin embargo los estudios realizados hasta el momento no
han mostrado los resultados esperados (8, 9) y además, el menor requerimiento de volumen no asegura un menor edema intersticial, pudiendo incluso producir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
aparición más tardía, por lo que su uso estaría más
indicado en el manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolémico, en Unidades de
Urgencia, y en paciente neuroquirúrgico.
COLOIDES
Son soluciones de moléculas con poder osmótico
y oncótico que persisten más en el espacio intravascular, por lo que parecen más indicados que
los cristaloides para reponer este volumen. (10)
Permanece abierta una gran controversia sobre si
la utilización de los coloides produce beneficios
respecto a la utilización de los cristaloides, (11, 12)
pero por el momento los metaanálisis realizados
en pacientes críticos no han podido demostrar
disminución de la mortalidad. (13-19)
•El coloide natural es la albúmina, que se comercializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han
demostrado ventajas respecto a otros coloides
y cristaloides, incluso algún estudio ha presentado peor pronostico con su utilización (que-
mados, hipoproteinemia). (13) Además al ser un
derivado humano no es descartable el riesgo
de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En
todo caso su uso estaría indicado en casos de
alergia a coloides artificiales o en aquellos
casos en que las necesidades de coloides sean
mayores a las teóricas dosis máximas permitidas
para los coloides artificiales.
Por mucho tiempo el expansor plasmático más
usado fue el plasma fresco congelado, sin
embargo, cuando se conocieron sus problemas
éste dejó de ser indicado para la expansión del
volumen intravascular y, hoy en día, su uso se
limita a defectos hemostáticos. En todo caso, la
utilización de plasma en la resucitación del
paciente quemado ha reducido significativamente la cantidad de líquidos requeridos y la
aparición de hipertensión intraabdominal sin
deterioro de la función renal. (20)
•Los coloides artificiales incluyen dextranos, gelatinas y almidones:
-Los dextranos son producidos por la bacteria
Leuconostoc mesenteroides que genera polisacáridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de
40.000 Da (Rheomacrodex®) o de 70.000 Da
(Macrodex® ). Tienen importantes efectos
secundarios, entre los que destacan las reacciones alérgicas, las alteraciones renales y las
alteraciones de la hemostasia.
-Las gelatinas son polipéptidos resultantes de
la degradación del colágeno animal. Tienen
un tamaño medio de 30-35.000 Da, que no
excede nunca de los 90.000 Da, por lo que
tienen una rápida eliminación renal y además
pueden provocar alergias, nefrosis hiperoncótica (a concentraciones mayores de 5,5%) e
incluso podrían transmitir la encefalopatía
espongiforme bobina.
-Los almidones son polímeros naturales de
glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz. Las soluciones de almidón natural son muy inestables en
el plasma al ser rápidamente metabolizadas
por las amilasas. La hidroxietilación o esterificación en diversas posiciones de la molécula
11
permite retardar esta hidrólisis confiriéndole
estabilidad a la solución. Los almidones más
estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés
hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuación
Su acción depende de 4 parámetros:
Concentración (6% o 10%): influye sobre
todo en el efecto inicial, pues el del 6% es
iso-oncótico y el del 10% es hiper-oncótico.
Peso molecular (PM): determina la capacidad
expansora. El peso molecular determina su
actividad coloide, su farmacocinética, los efectos secundarios (renales y hematológicos) y la
acumulación en plasma y tejidos. Los de
mayor PM se eliminan peor y producen mayor
acumulación en los tejidos pudiendo provocar
prurito y estimulación salivar y también son
los que producen más alteraciones en la adhesión plaquetaria y en los factores VIII y Von
Willebrand
Índice de sustitución molar: es importante, ya
que una menor hidroxietilación disminuye la
protección frente a la degradación provocada
por las amilasas y ocasiona una menor acumulación, aunque también una menor duración de acción.
La relación C2/C6 también determina su vida
media circulante, ya que a mayor proporción
de sustitución de hidroxietilos en posición 2
frente a 6, más lenta será la fragmentación.
También debemos referir que la amilopectina
presenta más dificultad de degradación y mayor
permanencia intravascular.
En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los
dos tipos de expansores basados en almidón que
en este momento existen en el mercado. Aunque
el Peso Molecular es igual no son comparables a
nivel de Índice de Sustitución Molar ni del cociente de hidroxietilación; por otra parte, al ser la
fuente del almidón diferente (maíz vs. patata) no
se pueden considerar como bioequivalentes. (27)
Añadir finalmente que los procedentes de la
patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un
70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que
presenta el procedente de maíz.
12
Tabla 4. Características de los HES
Origen
(almidón)
Características
PM/ISM/C2:C6
Solvente
Maíz
130/0,4/9:1
Salino 0,9 %
Balanceada
Patata
130/0,42/6:1
Balanceada
El hidroxieltilalmidón 130 / 0,4 (Voluven ® y
Volulyte® ) disminuye los efectos secundarios al
tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitución
molar de 0,4 y compensa con un índice C2:C9 de
9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la
degradación. (21) Estas características hacen que
puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de
acúmulos plasmáticos o tisulares. (22)
La asociación de hidroxietialmidón 130/0,4 al 6%
(Voluven® y Volulyte® ) al ringer lactato disminuyó
las necesidades de fluidos y formó menos edemas
que la utilización exclusiva de ringer lactato, (26)
esto también ocurrió con otros hidroxieltilalmidones. (38)
Debemos destacar que las grandes diferencias
entre los coloides dificultan la realización de
metaanálisis y por tanto es difícil obtener conclusiones con alto grado de evidencia. Posiblemente
por ello, no se ha podido demostrar el aumento
de la supervivencia resucitando con un determinado coloide al paciente crítico. (23, 24) A pesar de
esto, su utilización es habitual y forma parte de
la mayoría de los protocolos de reanimación del
paciente quemado. Cabe destacar que la World
Society of Abdominal Compartment Síndrome
(WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos
hipertónicos en los pacientes quemados con
riesgo de desarrollar hipertensión intraabdominal. (25)
EXPANSORES PLASMÁTICOS Y SEGURIDAD
Los requisitos generales de eficacia de una solución expansora se pueden resumir en:
•Sin efectos secundarios o toxicidad
•No problemas de almacenamiento
•No reacciones ni transmisión de enfermedades
•Barato (coste-tratamiento)
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de
volumen
Reacciones
anafilácticas
Gelatinas > almidones
Calcio
Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)
Cristaloides
Salino hipertónico
Riñón
Dextranos
Albúmina
Almidones (Heta y Hexa)
Electrolitos
y equilibrio
ácido‑base
Función
hepática
Almidones > almidones "balanceados"
Almidón de patata (fosfato > almidón de maíz
Almidón de patata > almidón de maíz
Cuando nos centramos en el aspecto de efectos
secundarios y/o toxicidad referidos para los diferentes expansores basados en almidón (HES) o en
gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES
sensu lato no presentan reacciones anafilácticas
en comparación con las gelatinas. Por otra parte,
los HES basados en maíz en comparación con los
basados en patata aportan menos fosfatos y no
condicionan elevación de la bilirrubina.
Dos temas destacan y son recurrentes cuando se
habla de toxicidad de los HES: la función renal y
las alteraciones de la coagulación.
•En lo que respecta a las alteraciones de la coagulación estamos de acuerdo con De Jonghe et
al (28) en que se asocia –por efecto dilucional– a
la infusión de grandes cantidades de todos los
fluidos de resucitación. La trascendencia clínica
de esta alteración de la coagulación es mínima
como recientemente han demostrado Schramko
et al (29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas
en pacientes tras cirugía cardiaca. Por otra
parte, se ha referido que los expansores que
más alteran la coagulación son los dextranos y
los HES de muy alto pm y de alto grado de sustitución (200/0,62) o los de elevada razón de
hidroxietilación (200/0,5/13:1) en comparación
con los HES rápidamente degradables
(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar
que Hardy et al (30) refieren que el aporte de
Voluven® (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada
como 50 ml/kg no produce (o condiciona mínimas) alteraciones sobre la coagulación, siendo
además el expansor que menos la altera.
•En lo que respecta a las alteraciones de la función renal existe más controversia y publicaciones con resultados contradictorios. Ahora bien,
las más recientes publicaciones nos hablan de
resultados favorables con el empleo de HES de
última generación (HES 130/0,4):
-Godet et al (31) no encuentran diferencias en
un estudio prospectivo en 65 pacientes que
compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la sustitución de volumen preoperatorio en pacientes quirúrgicos con alteración previa de la
función renal e indica que ninguna de las dos
soluciones expansores empeora la deteriorada función renal.
-Sakr et al, (32) refieren que la administración de
HES en una población de pacientes críticos
(sepsis, cáncer hematológico ...) no influencia
negativamente la función renal ni aumenta la
necesidad de técnicas dialíticas
-Finalmente, Mahmood et al (33) comparando
los efectos sobre la función renal de la expansión con gelatinas o con HES 130/0,4 en
pacientes tras cirugía de aorta abdominal,
concluyen que expansión de volumen con
HES mejora la función renal y reduce la agresión a ese nivel.
HES e inflamación
Independientemente de mantener la estabilidad
de los parámetros hemodinámicos en pacientes
quemados, traumáticos, en situación de shock o
tras estrés quirúrgico, estudios recientes indican
que los HES pueden tener propiedades antiinflamatorias (34) y efectos beneficiosos frente a la
agresión por reperfusión, reduciendo tanto la
fuga capilar en el paciente traumático (35) como la
hipoxia esplácnica (36) y el daño pulmonar durante
la cirugía aórtica. (37)
Ya Vlachou et al, (38) en su magnífico estudio prospectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en
pacientes quemados críticos, indicaron que estos
13
tenían efectos beneficiosos en los pacientes traumáticos y en los sometidos a cirugía mayor debido a su poder expansor y a sus propiedades antiinflamatorias. Los autores concluyen en su estudio que estos efectos se confirman en los pacientes quemados críticos pues con su aporte se
precisa menor aporte de fluidos, se presenta
menos edema intersticial y se reduce la respuesta inflamatoria.
Aunque algunos autores han considerado que los
efectos antiinflamatorios de los HES podían ser
solo secundarios a la mejoría que inducen en la
microcirculación y en la oxigenación tisular, hoy
por hoy conocemos que –además– determinados
HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre
diferentes estadios del reclutamiento de neutrófilos y que este efecto depende del nivel del estímulo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto
con una reducida expresión de las moléculas de
adhesión como con una disminución en la producción de chemocinas. In vivo, se ha descrito que
efectos similares pueden ejercer un alto nivel de
protección frente a los fenómenos de isquemiareperfusión. (39) Por otra parte, recientemente Xie
et al (40) han demostrado que el aporte de HES
(130/0,4 – Voluven®) en pacientes sépticos regula
hacia la normalidad (down-regulation) la hiperrespuesta inflamatoria. La explicación aportada es
que ese efecto beneficioso se consigue a través de
la inhibición de la vía TLRs/NF-kB y de la reducción
de los niveles plasmáticos de FNT-alfa y de IL-6.
3.2.- Protocolos
Por todo lo anterior, la reanimación debe comenzarse con Ringer lactato y añadir posteriormente
coloides para intentar limitar el excesivo aporte
de volumen.
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse
en función del peso y de la superficie quemada
tal y como propone la formula Parkland:
•Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada
(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg
de peso, de los cuales la mitad se aportará en
las primeras 8 h y el resto en las 16 h posteriores. Debería aportarse en forma constante para
evitar tanto hipovolemia como edemas
14
•Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %
superficie quemada x kg de peso y el resto de
necesidades de volumen cubrirlas con sueros
glucosados
Se ha discutido mucho sobre si esta formula infraestima los requerimientos, (41) pero también se ha
advertido de que el exceso de cristaloides puede
dar el fenómeno llamado “fluid creep” que incrementa la morbilidad (42) y por eso se ha propuesto
la “hipovolemia permisiva”, (43) la cual, solo será
posible con una meticulosa monitorización y añadiendo hidroxietilalmidones de nueva generación
(HES 130/0.4).
En niños puede estar más indicada la formula de
Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de
superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2
superficie corporal total (SCT), la mitad en las
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas
siguientes, en forma de Ringer, al que se le añade
12,5 g/l de albúmina a partir de las 8 horas. Y el
segundo día se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2
SCT a ritmo constante.
Pero estas formulas solo sirven como orientación
inicial, ya que no consideran: edad, severidad,
lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es
necesario monitorización para realizar un ajuste
individualizado.
La monitorización debe incluir: frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsos distales, relleno capilar, compromiso circulatorio distal por síndrome
compartimental y sobre todo diuresis horaria. El
objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y
1 ml/kg, o algo más en el caso de los niños y de
los quemados eléctricos.
Esta monitorización puede completarse en los
casos graves con métodos más invasivos.
Clásicamente se han utilizado las presiones de
llenado (presión venosa central y presión capilar
pulmonar) sin embargo se ha comprobado que
estas presiones no son buenos indicadores de
precarga y en la búsqueda de alternativas cada
vez es más frecuente utilizar la termodilución
trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta técnica
nos informa del estado hídrico del paciente
mediante el cálculo del gasto cardiaco, del volumen sanguíneo intratorácico, del agua extravas-
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
cular pulmonar y de la variación del volumen sistólico. Otra monitorización que debe recomendarse es la medición de presión intraabdominal a
través de la sonda vesical para detectar precozmente síndromes compartimentales abdominales, (44, 45) sobre todo en pacientes que precisen
resucitación con fluidos superior a 300 ml/
kg/24 h. (46) La hipertensión intraabdominal y su
grado extremo que es el síndrome compartimental abdominal es frecuente en los pacientes quemados críticos con quemadura mayor del 30% y
que requieren mucho fluido de reposición y se
asocia a mortalidad elevada. (47, 48) Varios estudios
han demostrado la relación entre PIA y fluidos
administrados (8, 49‑50) por lo que es lógico pensar
que el uso de coloides podrá disminuir la incidencia de hipertensión intraabdominal.
Hospital Universitario
La Paz
Comunidad de Madrid
Además la perfusión inadecuada puede detectarse mediante una baja saturación venosa central
de oxigeno o una elevación del lactato y del
NTproBNP.
Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial
que recoge la formula Parkland como punto de
partida pero que es modificada en función de los
parámetros obtenidos de la monitorización. Así
mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a
infundir (aunque podría sustituirse en el futuro por
las prometedoras formulaciones que sustituyen el
lactato por malato) y se mantiene también el
segundo día ya que en los quemados críticos el
volumen requerido para ese día aun es elevado.
Como coloides el hidroxieltilalmidón (HEA
130/0,4 ‑ Voluven® y Volulyte®) parece ser un buen
expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).
Servicio de Medicina Intensiva
Unidad de Quemados Críticos
Protocolo de aporte de volemia en la fase de
resucitación inicial tras quemadura grave
• Cálculo de requerimientos según fórmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportándose
en forma de Ringer Lactado.
• A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusión de acuerdo a:
-diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura eléctrica)
-y/o monitorización PiCCo: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguíneo intratorácico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar [< 10]).
• A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven®) a 0,2 ml x kg x SCTQ, manteniéndose la infusión de RL ajustándose a parámetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se
mantiene durante 48 horas.
• A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusión —hasta estabilización del paciente— permutándose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia
soporte nutricional específico.
• Si tras adecuada reposición volémica se objetiva bajo índice cardiaco con mantenimiento de la acidosis láctica inicial (mal aclaramiento del ácido láctico), se iniciará el
aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).
Figura 4. Protocolo de Actuación al Ingreso en la Unidad del Quemados Críticos
15
4. CONCLUSIONES
• En el paciente quemado crítico pueden liberarse mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edemas
• La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea,
siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumatizado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia
• La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide.
• El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte®) ha demostrado ser el
coloide más idóneo
16
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Shoemaker WC, Hauser CJ. Critique of cristalloids versus colloid therapy in shock
and shock lung. Crit Care Med 1979;7:117-124.
2. Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol
Obstet. 1982;154(5):711-4.
3. Cochran A, Morris SE, Edelman LS et al. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007;33:25-30.
4. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one
of the strong-ion acidoses? Anesth Analg. 2006 Jul;103(1):144-8
5. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, et al. Normal saline versus lactated Ringer's
solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal
aortic aneurysm repair: an outcome study.Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):817-22.
6. Martin G, Bennett-Guerrero E, Wakeling H, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated
Ringer's solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in
saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Aug;16(4):441-6
7. Boldt J, Haisch G, Suttner S, et al. Are lactated Ringer's solution and normal
saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg. 2002
Feb;94(2):378-84, table of contents
8. Oda J, Ueyama M, Yamashita K et al. Hipertonic lactated saline resuscitation
reduces the risk of abdominal comparment síndrome in severely burned patients.
J Trauma 2006;60:64-71.
2004;350:2247-56.
24. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients. Cochrane Database Sys Rev 2007 Oct 17;(4):CD000567
25. O’Mara M, Slater H, Goldfarb W. et al. A Prospective, Randomized Evaluation of
Intra-abdominal pressures with Crystalloid and Colloid Resuscitation in Burn
Patients. J Trauma. 2005;58:1011–1018
26. Sudhakar GV, Lakshmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with
major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:4350.
27. Lehman G, Marx G, Forster H. Bioequivalence comparison between hydroxyethyl
starch 130/0,42(6:1 and hydroxyethy starch 130/0,4/9:1. Drugs RD 2007; 8:229240
28. De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:
A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-1267
29. Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A et al. Hydroxyethystarch and gelatina Solutions impair blood coagulation alter cardiac surgery. A prospective randomized trial. Br J Anaesth 2010 doi:10.1093/bja7aeq084
30. Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM & Members of the Groupe d´Interet en
Hemostase Perioperatoire. Can J Anaesth 2006; 53(S):40-58
9. Murphy JT, Horton JW, Purdue GF. Cardiovascular effect of 7.5% sodium chloridedextran infusion after thermal injury. Arch Surg. 1999 Oct;134(10):1091-7
31. Godet G, Lehot JJ, Janvier G et al. Safety of HES 130/04 (Voluven®) in patients
with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aortic surgery: a prospective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial. Eur J Anaesthesiol
2008; 20:1-9
10. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K , et al. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008 Oct;109(4):723-40.
32. Sakr Y, Payen D, Reinhart K, et al. Effect of hydroxyethyl starch administration on
renal function in critically ill patients. Br J Anesth 2007; 98:216-224
11. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ.A systematic review of the comparative
safety of colloids. Arch Surg. 2004 May;139(5):552-63
33. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial comparing the effects
on renal function of hydroxyethyl starch or gelatin during aortic aneurysm surgery.
Br J Surg 2007; 94:427-433
12. Boldt J.New light on intravascular volume replacement regimens: what did we
learn from the past three years? Anesth Analg. 2003 Dec;97(6):1595-604
13. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al. Human albumin solution for resuscitation and
volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct
18;(4):CD001208
14. Roberts I, Alderson P, Bunn F, et. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation
in critically ill patients. al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000567
15. Wilkes MM, Navickis RJ Patient survival after human albumin administration. A
meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001 Aug
7;135(3):149-64.
16. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. SAFE Study Investigators. A comparison of
albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med.
2004 May 27;350(22):2247-56
17. Vincent JL, Navickis RJ, Wilkes MM. Morbidity in hospitalized patients receiving
human albumin: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med.
2004 Oct;32(10):2029-38
18. Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, et al. Albumin administration improves
organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med. 2006 Oct;34(10):2536-40.
19. Boldt J Use of albumin: an update Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):276-84. Epub
2010 Jan 24.
20. O`Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, et al. A prospective, randomized evaluation of
intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn
patients. J Trauma 2005;58:1011-18.
21. Von Roten I, Madjdpour C, Frascarolo P, et al. Molara substitution and C2/C6 ratio
of hidroxiethyl starch: influence on blood coagulation. Br J Anaesth 2006,
Apr:96(4):455-63.
22. Lehmann G, Asskali F, Boll M et al. HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth
2007;98(5):635-44
23. Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al. SAFE study investigators. A comparison of
albumin and saline for fluid ressustitation in the intensive care unit. NEJM
34. Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P et al. Effect of hydroxyethyl starch on
vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med
2006; 34:1775-1780
35. Allison KP, Gosling P, Bonnici C et al. Randomized trial of hydroxyethyl starch versus gelatine for trauma resuscitation. J Trauma 1999; 37:18-21
36. Ritto D, Gosling P, Bonnici C et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing
abdominal aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc
Surg 2002; 10:128-133
37. Ritto D, Gosling P, Burnley S et al. Randomized study comparing the effects of
hydroxyethyl starch solution with Gelofusine on pulmonary function in patients
undergoing abdominal aneurysm surgery. Br J Anaesth 2004; 92:61-66
38. Vlachou E, Gospling P, Moiemen NS. Hydroxyethylstarch supplementation in burn
resuscitation – A prospective randomised controlled trial. Burns 2010 doi:
10.1016/j.burns. 2010.04.001
39. Matharu NM, Butler LM, Rainger GEd, et al. Mechanisms of the anti-inflammatory
effects of hydroxyethyl starch demonstrated in a flow-based model of neutrophil
recruitment by endothelial cells. Crit Care Med 2008; 36:1536-1542
40. Xie J, Lv R, Yu L, Huang W. Hydroxyethyl starch 130/0,4 inhibits production of
plasma proinflammatory cytokines and attenuates nuclear factor – kB activation
and toll-like receptors expression in monocytes during sepsis. J Surg Research
2009 doi:10.1016/j.jss.2009.05.050
41. Cartotto RC, Innes M, Musgrave MA, et al. How well does the Parckland formula
estimate actual fluid resuscitation volumes ? J Burn Care Rehabil 2002;23:258-65.
42. Saffle JI. The phenomenon of fluid creep in acute burn resuscitation. J Burn Care
Res 2007;28:382-95
43. Arlati S, Storti E, Pradella V.et al. Decreased fluid volume to reduce organ damage:
a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation.
2007 Mar;72(3):371-8. Epub 2006 Nov 29
44. Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Acute lung injury and multiple organ disfunction
syndrome secundary to intra-abdominal hypertension and abdominal decompression in extensively burned patients. J Trauma 2007;62:1365-9
17
45. Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Resuscitation fluid volume and abdominal
compartment syndorme in patients with major burns. Burns 2006;32:151-4.
46. Namias N. Advances in burn care. Curr opin Crit care 2007; 13:405-10.
47. Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, et al. Abdominal compartment syndrome in
the severely burned patient.J Burn Care Res. 2007 Sep-Oct;28(5):708-14
10.1007/s00134-006-0349-5
50. Cheatham M, Malbrain M, Kirkpatrick A et al. Results from the International
Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. II. Recommendations Intensive Care Med 2007;33:95162. DOI 10.1007/s00134-007-0592-4
48. Kowal-Vern A, Ortegel J, Bourdon P, et al. Elevated cytokine levels in peritoneal
fluid from burned patients with intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome.Burns. 2006 Aug;32(5):563-9
49. Malbrain M, Cheatham M, Kirkpatrick A et al. Results from the International
Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. I. Definitions Intensive Care Med 2006;30:1722-32. DOI
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se
incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para
perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de
sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable:
< 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l;
Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se
considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa.
El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no
se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del
paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se
detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria
recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos
que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos
(normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a
largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente
el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar
otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección
4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se
debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben
controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3).
Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de
la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar
a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones
de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass
cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un
producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes
18
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y
otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos
nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar
retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al
posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con
el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos
clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el
uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha
detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que
contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte®
6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el
feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/
discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el
niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre
el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones
adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes
(≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de
hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/
anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el
tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente):
La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable
conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede
persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el
diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre
tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales
y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS.
Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para
ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si
en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en
lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de
validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años,
Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera
apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales
de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y
contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex)
con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x
500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x
250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de
eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de
partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de
acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte®
6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y
DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
19
El tándem
perfecto
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
2088
ED.: 01/11
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%