Un caso de manıa orga´nica, diagno´stico diferencial Psiquiatrıa

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Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Psiquiatrı́a Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clı́nica
Un caso de manı́a orgánica, diagnóstico diferencial
Robert Hurtado-Garcı́a a,, Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a,
Mehdi Ziadi-Trives b y José Marı́a Rico b
a
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, España
Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Palabras clave:
Psicosis
Manı́a
Hipotiroidismo
Lupus
R E S U M E N
Presentamos el caso de una paciente de 74 años con antecedentes de sı́ndrome depresivo que ingresa en el
servicio de psiquiatrı́a por un cuadro manı́aco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo al
dejar de tomar levotiroxina. Unos meses después la paciente ingresó en el servicio de medicina interna por
disnea, artritis, úlceras bucales ası́ como hipocomplementemia y elevación de ANA. Revisando la historia
clı́nica de la paciente observamos que antes del brote manı́aco la paciente tenı́a datos clı́nicos que
indicaban actividad lúpica.
Es importante identificar los sı́ntomas neuropsiquiátricos en una paciente con lupus, ya que pueden ser
la manifestación de inicio de la enfermedad en contraposición a un trastorno afectivo primario. Existen
muy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relación entre los
trastornos tiroideos y el lupus eritematoso sistémico no es tan rara.
& 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
A case of organic mania, differential diagnosis
A B S T R A C T
Keywords:
Psychosis
Mania
Hypothyroidism
Lupus
We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to the
psychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidism
on stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicine
department because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA.
Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical history
showing lupus activity.
It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be the
initial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosis
secondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupus
erythematosus is not so rare.
& 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Caso clı́nico
Mujer de 74 años con antecedentes patológicos de hipertensión
arterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren,
hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente de
melanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En
seguimiento ambulatorio por psiquiatrı́a por distimia en tratamiento
con venlafaxina de liberación prolongada 150 mg/d. En mayo de 2009
ingresó en el servicio de psiquiatrı́a al presentar, tras abandono de
medicación habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitalizado, agitación psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia,
verborrea improductiva junto a disartria, ası́ como discurso disgregado, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibición
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Hurtado-Garcı́a).
moderada con invasión del espacio interpersonal. En la analı́tica
destacaba una hemoglobina de 12 mg/dl (valor de referencia 13,0–
17,0 mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 40–50%) con
un volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referencia
80,00–94,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4 mg/dl (valor
de referencia 0,84–1,25 mg/dl), la TSH de 97681 mU/ml (valor de
referencia 0,350–4,940 mU/ml), la T4 libre o0,5 ng/ml (valor de
referencia 0,80–1,90 ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negativos. El resto de los parámetros analı́ticos, incluyendo coagulación,
marcadores tumorales, serologı́a de hepatitis aguda, virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas treponémicas fueron
negativas. En la tomografı́a craneal destacaba una marcada atrofia
cortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con áreas de
edema, sin efecto masa ası́ como una hipodensidad periventricular
valorable como insuficiencia vascular (fig. 1). Se solicitó una
resonancia magnética nuclear cerebral que fue informada como
lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas
1134-5934/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.psiq.2010.07.003
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isquémicas de pequeño vaso (fig. 2). Se inició tratamiento
farmacológico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina,
se reinició el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, con
remisión de la sintomatologı́a manı́aca.
Ocho meses después la paciente fue ingresada en nuestro
servicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, astenia
intensa, cefalea ası́ como disnea de moderados esfuerzos.
Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eran
muy frecuentes (más de 6 veces al año) y que habı́a presentado
episodios ocasionales de rash cutáneo. En la exploración fı́sica
destacaban la presencia de aftas orales. En la auscultación
cardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conservado con tonos rı́tmicos y sin soplos audibles. En la analı́tica
destacaba una hemoglobina de 12,1 mg/dl con un hematocrito
de 36,7%. Asimismo en la bioquı́mica se observó una
hipocomplementemia con un C3 de 92 mg/dl (valor de referencia
93–188 mg/dl), un C4 de 8 mg/dl (valor de referencia
15–48 mg/dl) con una TSH de 1.788 mU/ml. En el estudio
inmunológico destacaba unos ANA a tı́tulos altos 1/320,
presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos,
se solicitaron anticuerpos anticentrómero y anti Scl70 siendo
negativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicitó anticuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolı́pido que fueron
negativos, sin embargo el anticoagulante lúpico fue positivo. En la
orina de 24 h las proteı́nas fueron de 11 mg/24 h. En el estudio de
extensión para descartar tromboembolismo pulmonar se solicitó
una tomografı́a computarizada (TAC) de tórax de alta resolución
en el que no se observaron hallazgos significativos. En la
ecocardiografı́a doppler se apreciaba una hipertensión pulmonar
ligera (35 mm Hg) con una disfunción diastólica grado I.
Al consultar la historia clı́nica de la paciente encontramos que
presentaba una historia previa de hipocomplementemia reiterada
desde hacı́a tres años ası́ como tı́tulos de ANA a 1/160. Unos
meses antes del ingreso en psiquiatrı́a se le realizó una TAC de
tórax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales.
Finalmente, consultada por sus antecedentes obstétricos, no
referı́a haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban una
sordera congénita.
Evolución
Se inició tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/dı́a ası́
como pauta de prednisona 30 mg/d en dosis descendente y
dexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron en
controles posteriores en consultas externas de nuestro servicio.
Se trataron las aftas orales con cocimiento de llantén con buena
respuesta clı́nica. Actualmente la paciente permanece estable con
un tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidroxicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles
por psiquiatrı́a la paciente presentaba un estado de ánimo
eutı́mico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol).
Diagnóstico
Lupus eritematoso sistémico (criterios ulceras orales, derrame
pleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastorno del ánimo depresivo, episodio de manı́a/trastorno depresivo,
lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad de
pequeño vaso).
Comentario
Figura 1. Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequeño vaso y las
imágenes desmielizantes.
Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequeño vaso ası́
como las lesiones desmielizantes de la paciente.
Debido a la edad de la paciente, ası́ como a la ausencia de
antecedentes personales de episodios manı́acos y a la ausencia de
trastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el inicio
del cuadro manı́aco se sospechó un origen orgánico de este
episodio (tabla 1). Estableciéndose como diagnóstico diferencial
de la etiologı́a orgánica hipotiroidismo (suspensión brusca de
hormona tiroidea) o lupus eritematoso sistémico (LES)
(antecedentes analı́tico de anticuerpos antinucleares positivos,
hipocomplementemia y clı́nica compatible).
La asociación entre enfermedades del tejido conectivo y las
enfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura1–3. Varios
estudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedades
tiroideas en pacientes con lupus que en la población general4,5.
Los factores genéticos, ası́ como los medioambientales juegan
un papel determinante en la población con hipotiroidismo6, es por
ello que se planteen mecanismos patogénicos comunes, la
respuesta inmune policlonal contra autoantı́genos órganoespecı́ficos y no órgano-especı́ficos puede existir en pacientes
con enfermedades tiroideas autoinmunes7 ası́ como otras
enfermedades sistémicas como el LES.
Los problemas neuropsiquiátricos secundarios al hipotiroidismo
incluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la manı́a
está asociada generalmente a hipertiroidismo, existen artı́culos
que comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestaciones
neuropsiquiátricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienen
muchos rasgos en común con los sı́ndromes orgánicos.
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Tabla 1
Cambios fı́sicos que pueden producir mania
Efectos secundarios de fármacos
Anfetaminas
Antidepresivos
Bromocriptina
Cocaina
Corticosteroides
Levodopa
Metilfenidato
Infecciones
Sida
Encefalitis
Gripe
Sı́filis (estadio tardı́o)
Alteraciones hormonales
Altos niveles de hormonas tiroideas
Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso
Alteraciones neurológicas
Tumores cerebrales
Traumatismos craneales
Corea de Huntington
Esclerosis múltiple
Ictus isquémico
Corea de Sydenham
Epilepsia del lóbulo temporal
Tabla 2
Manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico
Centrales
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular:
Ictus isquémico
Accidente isquémico transitorio
Enfermedad multifocal difusa
Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea
Trombosis de senos
Sı́ndrome desmielinizante
Cefalea
Migraña
Migraña común
Cefalea tensional
Cefalea en racimos
Cefalea secundaria a hipertensión intracraneal
Cefalea intratable inespecı́fica
Corea
Mielopatı́a
Epilepsia y convulsiones
Estado confusional agudo
Alteraciones cognitivas
Periférica
Poliradiculopatı́a desmielinizante aguda inflamatoria
Disfunción autonómica de origen periférico
Mono/multineuropatı́a
Neuropatı́a cranial
Plexopatı́a
Polineuropatı́a
Miastenia gravis
Manifestaciones psiquiátricas
Alteraciones por ansiedad
Alteraciones del humor
J Episodios de depresión mayor
J Alteraciones del humor con hallazgos depresivos
J Alteraciones del humor con hallazgos maniacos
J Alteraciones del humor con hallazgos mixtos
Psicosis
ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American
College of Rheumatology, nomenclature and case definitions for neuropsychiatric
lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599–608.
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Según los criterios establecidos por la American College of
Rheumatology existen 19 sı́ndromes neuropsiquiátricos relacionados con el LES9 (tabla 2). Cabe señalar que siempre se han de
descartar
causas
secundarias
(neoplásicas,
metabólicas,
farmacológicas, hipertensivas o el sı́ndrome antifosfolı́pido [SAF])
ante la sospecha de la afectación del sistema nervioso central en
pacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen la
cefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos o
psicológicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestra
paciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquiátrico
especı́fico en cuya elección debe intervenir el psiquiatra sin
necesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadros
convulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia con
psicosis, catatonia, focalidades neurológicas, mielitis transversa o
neuromielitis óptica se debe tratar con pulsos de
metilprednisolona (15 mg/kg/d durante 3 a 5 dı́as) y continuar
con prednisona a 1 mg/kg/d hasta complementar 3 semanas junto
con pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o con
intolerancia al tratamiento
inmunosupresor no existe
actualmente un tratamiento efectivo contrastado y puede
plantearse plasmaféresis, añadido a ciclofosfamida o aislado (la
periodicidad del mismo dependerá de la respuesta clı́nica) y el
rituximab (375 mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo o
asociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempre
medicación anticomicial y antipsicótica especı́fica a las dosis
habituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladas
no asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y se
resuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en el
contexto de actividad lúpica se recomienda prednisona 1 mg/kg/d.
En los episodios psicóticos moderados se recomienda prednisona
1 mg/kg/d, debe asociarse siempre medicación especı́fica
(antipsicóticos) a las dosis habituales para estas situaciones. En
el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y trombosis vascular
cerebral el tratamiento será el de la causa que haya producido el
ictus y se basa fundamentalmente en la antiagregación y
anticoagulación. Si el paciente fuera portador de anticuerpos
antifosfolı́pido (AAF) la anticoagulación serı́a imperante. En los
casos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de
1 mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situación
del paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos de
ciclofosfamida10.
En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroidismo severo8 puede justificar el episodio manı́aco por el cual
ingresó la paciente, pero los hallazgos radiológicos, analı́ticos
previos ası́ como la posterior evolución, justifica que previamente
ya tuviera una afectación lúpica que se tradujera en la sintomatologı́a depresiva, la atrofia cortical, las lesiones desmielinizantes
e incluso los hallazgos de isquemia de pequeño vaso. A pesar de
ello, el tratamiento especı́fico psicofarmacológico no habrı́a
variado ya que se centra en el manejo del episodio manı́aco a la
par que su tratamiento etiológico.
La astenia o fatiga crónica es un sı́ntoma común en el LES, por
lo general no se refiere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatiga
puede contribuir a la percepción subjetiva de deterioro cognitivo,
principalmente por alterar las funciones del lóbulo frontal de la
atención. Esto puede relacionarse con la disfunción metabólica del
parénquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopatı́as
orgánicas.
Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas de
imagen, en concreto de la resonancia magnética, hecho ya
comunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al,
se comparó las resonancias posmortem con las premortem en
pacientes con lupus neuropsiquiátrico, destacaba la afectación de
la sustancia blanca (100%), la atrofia cortical (64%), el edema
cerebral (50%), la atrofia cerebral (36%) y los infartos cerebrales
(29%), todos estos aparecı́an en nuestra paciente.
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110
R. Hurtado-Garcı́a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Es importante para los clı́nicos reconocer los sı́ntomas
neuropsiquiátricos en un paciente, puesto que de hecho puede
ser la manifestación inicial de un LES en contraposición a un
trastorno afectivo primario.
Bibliografı́a
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