Uso adecuado de Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Uso adecuado de Inhibidores de
la bomba de protones (IBP)
Claves para la mejora de la
prescripción
Febrero 2012
Volumen 1, nº 1
Servicio de Promoción de URM.
Subdirección Farmacia y Prestaciones
Adecuación:
- El PAI de Dispepsia (1) recomienda el uso de IBP
en:
• Dispepsia funcional
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE)
• Úlcera gástrica y duodenal
• Erradicación de Helicobacter pylori
• Gastropatía por AINE en pacientes de alto
riesgo
- En pacientes ingresados:
• No se recomienda el empleo sistemático
de profilaxis con IBP.
• Se aconseja su uso en pacientes ingresados en UCI con factores de riesgo de sangrado por úlceras de estrés (postoperatorio de cirugía mayor, politraumatismo, lesión cerebral traumática, shock hipovolémico, sepsis, ventilación mecánica,
coagulopatías, quemaduras extensas) (2).
• En cualquier caso, se debe revisar la indicación del IBP al alta hospitalaria.
No se recomienda el uso de IBP en pacientes
con asma, tos crónica o síntomas laríngeos para
el manejo de esta sintomatología. Tampoco se
recomienda el empleo sistemático de IBP en pacientes polimedicados por el mero hecho de
tomar más de 5 medicamentos (3).
IBP e incremento del riesgo de infecciones: existe relación con el desarrollo de neumonía adquirida en la
comunidad y neumonía nosocomial, y esta relación
es dosis y tiempo dependiente (4). Las agencias reguladoras alertan también del incremento de riesgo de
desarrollar infección por Clostridium difficile , así como
del incremento de recurrencia de esta infección (5).
IBP e incremento del riesgo de fracturas: existe incremento de la incidencia de fracturas de cadera, muñeca o columna vertebral; esta relación es dosis y
tiempo dependiente (6).
IBP y riesgo de hipomagnesemia: la AEMPS ha emitido
una comunicación de seguridad alertando de bajos
niveles de magnesio. Se recomienda valorar la determinación de magnesemia en tratamientos prolongados y en pacientes en tratamiento concomitante con
digoxina o diuréticos (7).
Interacción IBP-clopidogrel: los resultados son contradictorios y existe controversia sobre las consecuencias
clínicas de la interacción, por lo que las recomendaciones no están claras. De acuerdo con el nivel de
evidencia actual, no es posible considerar inadecuada la prescripción concomitante de clopidogrel y
omeprazol (8).
Selección:
Seguridad:
Los IBP utilizados a corto plazo, durante 4-8 semanas, son seguros, si bien, no están exentos de
riesgos.
Los diferentes IBP tienen una eficacia y seguridad similar, cuando se comparan a dosis equivalentes, lo cual
permite escoger la alternativa de menor coste. El principio activo recomendado es omeprazol.
Deben reservarse para aquellos casos en los que
realmente esté establecida su eficacia, empleados a la mínima dosis eficaz y durante el menor
tiempo posible.
Aunque existen estudios que muestran superioridad
de unos principios activos sobre otros, en toda comparación deben considerarse siempre dosis equipotentes. Ver tabla 1.
Volumen 1, nº 1
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Dosis y duración:
Revisión del tratamiento:
Omeprazol 20 mg/día durante 4-8 semanas para
el tratamiento de dispepsia funcional, ERGE y úlcera duodenal (1).
Se recomienda revisar la necesidad de continuar
con el uso de IBP si existe una respuesta satisfactoria después de 4-8 semanas de tratamiento a una
dosis estándar.
Omeprazol 20 mg/12 horas durante 4-8 semanas
en el tratamiento de úlcera gástrica (1).
En casos de ERGE erosiva grave, omeprazol 20
mg/12 horas durante 8 semanas, y posteriormente,
tratamiento de mantenimiento indefinido con
omeprazol 10-20 mg/día (dosis mínima eficaz) (1).
Terapia de erradicación de elección OCA: omeprazol 20 mg/12 horas + claritromicina 500 mg/12
horas + amoxicilina 1g/12 horas, durante 7 días.
En alérgicos a penicilina, se recomienda sustituir
amoxicilina por metronidazol 500 mg/12 horas.
Si fracasa la terapia de elección: omeprazol 20
mg/12 horas + subcitrato de bismuto 120 mg/6
horas + tetraciclina 500 mg/6 horas + metronidazol
500 mg/8 horas.
Prevención de gastropatía por fármacos: (1,8)
El beneficio de la profilaxis gástrica en pacientes
que toman AINE o antiagregantes depende del
riesgo individual de complicaciones gastrointestinales.
En pacientes con riesgo gastrointestinal bajo no es
necesario asociar un IBP al tratamiento.
Se recomienda ofertar omeprazol 20 mg/día a pacientes en tratamiento con AINE o fármacos antiagregantes si presentan algún factor de riesgo de
los siguientes:
• Historia previa de úlcera complicada
• Edad avanzada (> 65 años)
• Tratamiento concomitante con AINE, anticoagulantes, antiagregantes, corticoides
orales, ISRS
• Tratamiento con AINE a altas dosis durante
periodos prolongados
• Co-morbilidad grave (enfermedad cardio-
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• Retirada de la medicación; en el 20-40% de los
casos, estos pacientes no requieren otra prescripción de IBP en los 6-12 meses siguientes.
• Uso a demanda cuando existan síntomas; puede ser la opción preferida por pacientes con
síntomas leves o intermitentes.
Si test de Helicobacter pylori positivo: (1)
vascular, renal o hepática severa)
Debe utilizarse una estrategia de descenso escalonado que puede incluir (9):
• Utilizar la mínima dosis efectiva de IBP que
mantenga el control de los síntomas, si el uso
continuo es requerido.
Referencias:
1. Dispepsia. Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejería de
Salud. 2003
2. Barkun AN, Bardou, M, Martel, M. Proton Pump Inhibitors vs.
Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress-Related Mucosal
Bleeding Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Meta-Analysis. Am J
Gastroenterol advance online publication, 31 January 2012; doi:
10.1038/ajg.2011.474
3. Grupo de Recomendaciones en Farmacoterapia de la Comunidad de Madrid. Criterios de selección de Inhibidores de la
Bomba de Protones. Madrid: Consejería de Sanidad, Servicio
Madrileño de Salud; Octubre 2011. Disponible en: http://
www.madrid.org/cs/Satellite?
cid=1142668339980&language=es&pagename=PortalSalud%
2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1156329914024
4. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS. Use of
acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: systematic review
and meta-analysis. CMAJ 2010: 183(3); 310-19.
5. FDA Drug Safety Communication: Clostridium difficileassociated diarrhea can be associated with stomach acid drugs
known as proton pump inhibitors (PPIs). Febrero 2012. Disponible
en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm290510.htm
6. FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of
fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump
inhibitors. Marzo 2011. Disponible en: http://www.fda.gov/drugs/
drugsafety/
postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/
ucm213206.htm
7. AEMPS. Riesgo de hipomagnesemia asociado a los medicamentos inhibidores de la bomba de protones (IBP). 23 de
noviembre de 2011. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/
informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/
seguridad/2011/NI-MUH_27-2011.htm
8. Comisión de Farmacia de la provincia de Sevilla. Acuerdos
interniveles para el UAM: Inhibidores de la bomba de protones
(IBP). 2011. Disponible en: http://farmacia.dsevilla.sas.juntaandalucia.es/portalugcfarmaciasevilla/images/docu/areas%
20Farmacoterapeutica/ibp/2012/Acuerdo%20Inhibidores%
20Bomba%20Provincia%20Sevilla.%20Nov%202011.pdf
9. National Prescribing Service. Proton pump inhibitors: step-down
to symptom control. 2009. Disponible en: http://www.nps.org.au/
__data/assets/pdf_file/0016/70711/PPR45_PPIs_ulcers_0509.pdf
Uso adecuado de Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Figura 1. % DDD de Omeprazol / DDD IBP. Datos del periodo
de facturación de recetas NOV-DIC 2011 en atención
primaria. Se observa una variabilidad entre 91 y 77%.
Figura 2. Tasa de consumo de IBP expresada en DDD IBP/ 1.000 TAFE
y día . Datos de facturación de recetas del año 2011 en atención
primaria. Se observa una variabilidad entre 167 y 102.
(TAFE: tarjetas sanitarias ajustadas por tipo de farmacia y edad para el grupo terapéutico de IBP).
95,00%
180
9 1, 14 %
16 7,11
160
90,00%
140
10 2 ,8 5
120
85,00%
100
80
80,00%
77, 3 4 %
60
40
75,00%
20
0
70,00%
Dist rit os sanitarios / AGS
Dist rit os sanit arios / AGS
Figura 3. Evolución de la tasa de consumo de IBP expresada en DDD / 1.000 TAFE y día en Andalucía representada mediante
medias móviles trimestrales. Datos de facturación de recetas en atención primaria. Se observa una estabilización en los valores
de tasa de consumo, incluso con decrementos desde el 2011.
160
20
DDD/1.000 TAFE y día
12
120
8
100
4
0
80
-4
60
-8
40
% Incremento interanual
DDD/1.000 TAFE y día
16
140
-12
20
-16
dic-11
oct-11
nov-11
sep-11
jul-11
ago-11
jun-11
abr-11
may-11
feb-11
mar-11
dic-10
ene-11
oct-10
nov-10
sep-10
jul-10
ago-10
jun-10
abr-10
may-10
feb-10
mar-10
dic-09
-20
ene-10
oct-09
nov-09
sep-09
jul-09
ago-09
jun-09
abr-09
may-09
mar-09
0
* Último mes de cada trimestre
DDD / 1.000 TAFE y día ANDALUCI A
% I ncremento interanual ANDALUCI A
Figura 4. Evolución del consumo de IBP expresado en DHD. Se observa una
tendencia ascendente en el consumo hasta 2010; desde 2011, el consumo
está descendiendo, sin embargo, Andalucía sigue presentando valores
muy por encima de la media nacional.
Tabla 1. Comparativa de dosis equipolentes entre
los distintos IBP (3).
DHD NACIONAL
DHD ANDALUCIA
140,00
125,53
114,70
120,00
103,83
DHD
100,00
106,07
129,23
128,16
Dosis
Dosis
baja estándar
112,14
Dosis
alta
97,24
85,17
Omeprazol
10 mg
20 mg
40 mg
Lansoprazol
15 mg
30 mg
60 mg
76,97
80,00
60,00
Pantoprazol
20 mg
40 mg
80 mg
40,00
Esomeprazol
-
20 mg
40 mg
20,00
Rabeprazol
10 mg
20 mg
40 mg
0,00
2007
Volumen 1, nº 1
2008
2009
2010
2011
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