Rehabilitación cardíaca integral y nuevos episodios cardíacos 15

MEDISAN 2004;8(4):15-21
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr Joaquín Castillo Duany”
REHABILITACIÓN CARDÍACA INTEGRAL Y NUEVOS EPISODIOS CARDÍACOS 15 AÑOS
DESPUÉS DEL INFARTO MIOCÁRDICO
Dr. Germán del Río Caballero, 1 Dr. CM Diego A. Nápoles Riaño, 2 Dra. Lucía D. Mesa Valiente, 3 Dra.
Rita M. Mesa Valiente 4 y Dr.CM José Arturo de Dios Lorente 5
RESUMEN
Los efectos de programas de rehabilitación cardíaca integral a largo plazo y su influencia en el
contexto de los factores clínicos pronósticos del infarto miocárdico agudo no han sido
valorados en el territorio, razón por la cual se realizó un estudio de cohorte prospectivo para
determinar el impacto de un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca integral como
factor pronóstico de episodios cardíacos después de 15 años del infarto miocárdico. Con este
fin se utilizaron en el trabajo los datos de pacientes egresados vivos, incluidos en un registro
de infarto miocárdico agudo efectuado en Santiago de Cuba, y se analizaron variables
clinicodemográficas basales y de seguimiento, cuyos valores fueron plasmados en tablas de
supervivencia, identificados los predictores independientes, así como validados
estadísticamente con las técnicas de Kaplan –Meier y la regresión de Cox. La investigación
reveló que si se controla el efecto de la diabetes mellitus a los 15 años, se producen
diferencias significativas en la tasa de ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en los
pacientes rehabilitados.
Se concluye que la rehabilitación cardíaca integral es una
intervención eficaz para controlar la aparición de nuevos ataques cardíacos después de un
infarto miocárdico.
Descriptores: CORAZÓN; INFARTO DEL
AMBULATORIALES
Límites: HUMANO, FEMENINO, MASCULINO
MIOCARDIO;
REHABILITACIÓN;
CUIDADOS
En el esfuerzo por reducir al mínimo el imLas enfermedades cardiovasculares, en
pacto negativo de las enfermedades cardioparticular la cardiopatía isquémica (CI), consvasculares y sus consecuencias se incluyen,
tituyen la principal causa de mortalidad en el
entre otros, los programas de rehabilitación
mundo occidental, tanto en países industrialicardíaca integral (RCI), que persiguen restituir
zados como en vías de desarrollo. 1 - 5
y mantener al paciente en el mejor estado fíCon respecto al infarto del miocardio
sico y psicológico posible, reintegrarle lo más
agudo (IMA), los datos nacionales más actualiperfectamente adaptado a su medio sociofamizados 3 sitúan la mortalidad extrahospitalaria
liar y, adicionalmente, estabilizar, aminorar o
en 67 % y la intrahospitalaria en 33 %, muy
revertir la progresión del proceso aterosclerósuperior a lo previsto para el nivel de desarrollo
tico subyacente, con vista a disminuir la morbisociosanitario alcanzado; de ahí la importancia
lidad y mortalidad por ataques al corazón. 4, 6 - 9
de precisar en nuestro medio todo lo relacionado con la cardiopatía isquémica en general y
el infarto miocárdico agudo en particular.
-------------------1
Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Asistente
2
Especialista de II Grado en Cardiología. Doctor en Ciencias Médicas. Instructor
3
Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora
4
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I grado en Geriatría y
Gerontologia. Instructora
5
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar
En nuestro contexto geográfico, socioeconómico, cultural y étnico no se han registrado
experiencias sobre la aplicación de programas
de rehabilitación cardíaca integral en un plazo
suficiente que permita ponderar sus resultados. Esta investigación intenta confirmar la
hipótesis de que la RCI, independientemente
de las particularidades de nuestra población,
situada en un país tropical en vías de desarrollo, reduce la aparición de nuevos episodios
cardíacos al evaluarla simultáneamente con
otros factores clínicos y demográficos de pronóstico, en un seguimiento de 15 años posteriores a la ocurrencia de un infarto miocárdico
agudo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, para lo cual se escogieron 120 pacientes
mayores de 15 años, egresados vivos después
de un infarto miocárdico agudo en el período
comprendido desde el 1 de octubre de 1990
hasta el 30 de septiembre de 1991 y cuyos
datos estaban recogidos en un registro efectuado sobre la afección en esta ciudad durante
ese intervalo.
A los efectos se definieron 2 cohortes:
Cohorte A: Se constituyó con los 30 pacientes
que remitidos por su médico de asistencia al
programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca integral, se incorporaron a él
Cohorte (B): Se conformó con los 90 pacientes no remitidos al programa ambulatorio de
rehabilitación y que constituyeron el grupo
control.
A través de encuestas se identificaron en
las cohortes de pacientes A y B las variables
clínicas y demográficas siguientes: sexo, edad,
color de la piel, ocupación, antecedentes patológicos previos al IMA, complicaciones durante el ingreso inicial o índice, hábitos tóxicos,
antecedentes patológicos posteriores al ingreso índice (seguimiento), así como topografía electrocardiográfica del infarto inicial.
Se definieron como nuevos episodios cardíacos: reingresos por causa cardíaca (angina
de pecho, reinfarto no fatal, insuficiencia cardíaca, arritmias), realización de angioplastia
percutánea transluminal, cirugía de derivación
aortocoronaria y muerte de origen cardíaco.
Con estos datos se confeccionaron tablas
de contingencia de doble entrada, según las
variables clínicas y demográficas señaladas en
los pacientes rehabilitados en el ingreso basal
o índice y en el seguimiento, así como también
se validaron mediante las pruebas estadísticas
correspondientes.
Posteriormente se efectuó un análisis univariado con cada una de las variables clínicas
y demográficas que presumiblemente influían
en las variables de respuesta o dependientes.
Se tomó en cuenta, además, que tuvieran una
distribución heterogénea por grupos de tratamiento mencionados, en tanto aquellos con
significación estadística fueron incluidos en el
análisis multivariado para determinar los valores predictores independientes de nuevos episodios cardíacos.
Para el procesamiento estadístico se elaboró una base de datos con el sistema SPSS,
versión 10.0 para Windows (SPSS Inc Chicago, Illinois, EE.UU.), donde se utilizó el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas, así como la media aritmética
(X) y la desviación estándar (DE ) en el caso
de la edad.
El análisis estadístico se realizó con la
prueba de Chi al cuadrado (X2), pero cuando
no se cumplieron los supuestos teóricos, se
aplicó el test exacto de Fischer, siempre que la
tabla fuera de 2 x 2, ambos con un nivel de
significación de 0,05.
En cuanto a de la edad media, previo a la
ejecución de la prueba de Levene para la
igualdad de varianza, al comprobarse la diferencia entre las cohortes, se empleó el test de
Mann – Whitney. Las curvas de supervivencia
se construyeron con el método de Kaplan –
Meier.
Para identificar predictores independientes
de nuevos episodios cardíacos se procedió
con antelación a un análisis univariado, luego
se acudió a la regresión de Cox y finalmente
se usó el método hacia adelante de Wald para
definir las variables que mejor se ajustaban al
modelo.
RESULTADOS
El registro de IMA que sirvió de base para
la investigación, quedó conformado por 435
pacientes con dicha afección, confirmada o
posible: 292 fallecidos y 143 vivos; de estos
últimos, 93 eran del sexo masculino y 50 del
femenino.
Los datos demográficos basales de las
cohortes formadas fueron los siguientes:
Se observó una edad media más baja, con
predominio del sexo masculino y de las personas activas laboralmente en el grupo rehabilitado (tabla 1). Al comparar las variables clínicas y los factores de riesgo basales (tabla 2),
en sentido general alcanzaron valores similares en ambos grupos de pacientes, con apenas una diferencia significativa respecto a la
ingestión de alcohol.
En la tabla 3, donde se indica la aparición
de nuevos episodios cardíacos, puede verse
que en el grupo rehabilitado ocurrieron 7 (23,0
%) y en el tomado como control 25 (27,0%). El
análisis univariado para determinar las variables predictoras de nuevos episodios en ambos grupos reveló como tales: el grupo, la
diabetes mellitus y la obesidad previas, esta
última descartada en el análisis multivariado.
Tanto el grupo como la diabetes mellitus
(tabla 4) tuvieron una elevada significación
(0,006). En resumen, si se controla el efecto de
dicha afección a los 15 años, se producen diferencias significativas entre las tasas de
ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en
los pacientes rehabilitados y no rehabilitados.
La tabla de supervivencia de nuevos episodios de acuerdo con el método de Kaplan –
Meier (tabla 5) permite acentuar que en los
primeros 10 años, el grupo de pacientes rehabilitados no experimentó nuevos ataques cardíacos, mientras que solo 87,7 % de los no
rehabilitados pudo mantener esta categoría (IC
al 95%: 87,623 – 87,772). A los 15 años, en el
primer grupo los valores representaron 45,7 %
(IC al 95 %: 45,348- 46,052) y en el segundo:
41,9 %(IC al 95 %: 41,711 –42,089).
Tabla 1. Datos demográficos basales de los pacientes
Variable
Grupo rehabilitado Grupo no rehabilitado p <
0,000
Edad en años (media ± DE)
48,6 ± 8,05
62,6 ± 12,02
Sexo masculino (No./ %)
Color de la piel:
28/ 93,3
61/ 67,7
Blanco (No./ %)
Negro (No./ %)
21/ 70,0
4/ 13,3
46/ 51,0
13/ 14,4
Mestizo (No./ %)
Ocupación:
Trabajo físico (No./ %)
5/ 16,6
31/ 34,4
13/ 43,3
27/ 30,0
Intelectuales (No./ %)
13/ 43,3
10/ 11,1
Jubilados (No./ %)
Amas de casa (No./ %)
4/ 13,3
-
35/ 38,8
18/ 20,0
0,01
0,1
0,000
Tabla 2. Comparación de variables clínicas y factores de riesgo basales en los pacientes
Variables
Grupo rehabilitado
Hábito de fumar
Ingestión de café
Ingestión de alcohol
No.
19
23
25
%
63,3
76,6
83,3
Grupo no rehabilitado
No.
63
73
41
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PREVIOS
Infarto miocárdico
1
3,3
7
Angina de pecho
5
16,6
14
Hipertensión arterial
21
70,0
59
Diabetes mellitus
3
10,0
15
Obesidad
3
10,0
8
Dislipidemia
9
30,0
17
COMPLICACIONES DURANTE EL INGRESO INICIAL
Angina de pecho
4
13,3
3
Bajo gasto cardíaco
4
13,3
18
Fibrilación ventricular
6
Trastornos de la conducción
3
10,0
12
Arritmias auriculares
8
Extrasistolia ventricular
9
30,0
13
Descontrol metabólico
4
Pericarditis
3
10,0
12
Enfermedad cerebrovascular
4
Total de pacientes
%
70,0
81,1
45,5
No.
82
96
86
%
68,3
80,0
71,6
p
0,5
0,5
0,000
7,7
15,5
65,5
16,6
8,8
18,8
8
19
80
18
11
26
6,6
15,8
66,6
15
9,1
21,6
0,4
1
0,8
0,6
1
0,3
3,3
20
6,6
13,3
8,8
14,4
4,4
13,3
4,4
7
22
6
15
8
22
4
15
4
5,8
18,3
5,0
12,5
6,6
18,3
3,3
12,5
3,3
0,06
0,5
0,3
0,8
0,2
0,1
0,6
0,8
0,6
Tabla 3. Aparición de nuevos eventos cardiacos en los pacientes
Nuevos
episodios cardíacos
Sí
No
Total
Grupo
rehabilitación
No
%
.
7
23,3
23
76,7
30
100,0
Grupo
no rehabilitación
No.
%
25
65
90
27,8
72,2
100,0
Total
de pacientes
No.
%
32
88
120
Tabla 4. Variables predictoras de nuevos episodios cardíacos
Variable
Grupo
Diabetes mellitus
Beta
1,37
-1,27
Wald
7,61
7,69
Significación
0,006
0,006
26,7
73,3
100,0
Tabla 5. Tabla de supervivencia de nuevos eventos
Período
Grupo rehabilitado
A los 5 años
100
A los 10 años
100
A los 15 años
45.7
IC
46,052- 45,348
DISCUSIÓN
Apenas 20,9 % de los pacientes infartados
fueron remitidos al programa ambulatorio
(Fase II); cifra que se consideró baja, pues
además de no aplicarse adecuadamente el
Programa Nacional de Rehabilitación Cardíaca
en la Comunidad, se asemeja a la informada
en naciones del Primer Mundo. 4,10-14 El autor
considera que específicamente en este caso,
la mayor influencia la ejercen una pobre organización de los recursos humanos y materiales, así como muy poca indicación del proceder por los especialistas que jerarquizan la
asistencia a los pacientes con IMA.
La edad ha sido un indicador consistentemente relacionado con la remisión de pacientes a los programas de rehabilitación, pues se
ha tendido a enviar a los más jóvenes, como
también fue corroborado en nuestro trabajo.
La mayor participación de los hombres entre los rehabilitados en nuestra serie se
corresponde con lo consultado en la literatura
extranjera; así, por ejemplo, diversos metaanálisis revelan solo 3 % de participación de
mujeres entre 4 500 pacientes evaluados. 15 El
más reciente de esos trabajos, contemplado en
la base de datos Cochrane, 16 señala 20 % de
participación femenina, ligeramente inferior al
24 % notificado en Inglaterra .
La distribución por sexo en nuestra casuística puede explicarse fácilmente por el
hecho de que el IMA es más frecuente en los
hombres y no se tuvo en cuenta a las amas de
casa para ser incluidas en la rehabilitación, a lo
cual debe sumarse que el infarto se produjo a
mayor edad en el sexo femenino.
En nuestra investigación, las variables clínicas y factores de riesgo basales en los pacientes rehabilitados y no rehabilitados fueron
similares, pero las diferencias en la ingestión
de alcohol las atribuimos a que los primeros
eran más jóvenes y activos socialmente, en
tanto los segundos constituían un grupo mayo-
Grupo no rehabilitado
93,7
87,7
41,9
IC
93,646 - 93,754
87,623 - 87,777
41,711 - 42,089
ritariamente de jubilados, mujeres dedicadas a
las labores del hogar y gerontes.
La valoración de los nuevos episodios cardíacos confirma la hipótesis de nuestro trabajo
en relación con los efectos beneficiosos de la
RCI. Inferimos que la integración de los procesos que catalogamos como nuevos episodios
cardíacos posibilita abarcar más completamente la gran variedad de manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, sin limitarlas
exclusivamente al infarto del miocardio. Esta
forma de tratar el problema, a nuestro juicio,
es lo que permite poner de relieve toda la
gama de mecanismos cardioprotectivos de la
rehabilitación cardíaca en la cardiopatía isquémica en general y el infarto del miocardio
en particular. No es sorprendente, por tanto,
que la participación en el programa de RCI
fuese un predictor independiente de esos nuevos episodios en el análisis proporcional de
Cox, luego de ser ajustado por las variables
clínicas y demográficas seleccionadas.
Se conoce que el entrenamiento físico,
como parte de los programas de rehabilitación
integrales (“comprehensive”) aminoran o reducen parcialmente la gravedad de la aterosclerosis coronaria, 4,16 acerca de lo cual se señalan múltiples factores que directa o indirectamente contribuyen al efecto antiaterosclerótico: incremento del flujo en la pared arterial
durante el ejercicio, con mejoría subsiguiente
no solo de la función endotelial, sino de la síntesis; liberación y duración de la acción del
óxido nítrico (este último genera la vasodilatación dependiente del endotelio e inhibe diversos procesos que participan en la aterogénesis y la trombosis).
Hambrecht et al 17 demostraron una considerable mejoría de la dilatación arterial dependiente del endotelio en pacientes con enfermedad coronaria y una función endotelial
anormal después de solo 4 semanas de entrenamiento de resistencia.
Nuestros resultados coinciden con los de
Hedbach, 18 quien a los 5 años ya encontró
una reducción significativa (13,7 %) de ataques
al corazón en su serie. Sosa 19 publicó en Diariomedico.com que si la rehabilitación es integral con programas de prevención secundaria,
se logra 43 % menos de episodios cardíacos.
Otros autores como Lidell, 20 por el contrario,
no hallaron mejoría alguna en la frecuencia de
trastornos cardíacos luego de un quinquenio
de RCI.
En 2 441 pacientes de 18 centros de rehabilitación en Alemania, seguidos durante 12
meses, Vuller et al 10 observaron que 888 de
ellos (36,2 %) sufrieron una o más alteraciones
clínicas; cifra superior a la nuestra.
Espinosa et al, 13 en una comparación de
153 pacientes con bajo riesgo después del
IMA, remitidos a un centro de atención primaria, no apreciaron diferencias en el número de
eventos (angina, reinfarto, hospitalización, insuficiencia cardíaca o muerte) entre el grupo
activo y control a los 3 meses o al año; circunstancia lógica según los autores, por tratarse de un grupo con bajo riesgo.
Hoy día se reconoce que el factor de
transcripción nuclear Kappa-beta regula la ex-
presión de genes que codifican proteínas
proinflamatorias, claves en el desarrollo de la
placa de ateroma, y que en el estado de resistencia a la insulina existen múltiples factores
activadores, capaces de explicar la precocidad
y gravedad del proceso aterosclerótico en ese
estado. Estudios realizados en las décadas
del 80 y 90 indicaron que el riesgo de muerte
por una afección cardiovascular es 2-4 veces
mayor que en la población no diabética e incluso más elevado en las mujeres (4-5 veces).
Todos estos factores mencionados sucintamente esclarecen muy bien la asociación independiente de la diabetes mellitus con la
ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en
la población estudiada.
Finalmente se impone afirmar que la RCI
resulta una intervención eficaz para controlar la
aparición de nuevos ataques cardíacos después de un infarto miocárdico, al mismo tiempo
que la diabetes mellitas constituye un factor
clínico asociado; de ahí que su control revista
suma importancia en los programas de rehabilitación y prevención secundaria.
ABSTRACT
Integral Heart Rehabilitation and New Heart Episodes 15 Years after the Heart Attack
The long term effects of integral heart rehabilitation programs and their influence in the context
of the clinical factors that predict the heart attack have not been valued in the territory, that is
the reason why a prospective cohort study was carried out to determine the impact of an
ambulatory program of integral heart rehabilitation as predictive factor of heart episodes after
15 years of the heart attack. With this purpose the data of alive released patients were used in
the work, which were included in a heart attack registration made in Santiago de Cuba, and
basal and follow up clinicodemographic variables were analyzed whose values were captured
in charts of survival, independent predictor factors were identified, and statistically validated
with the techniques of Kaplan -Meier and the regression of Cox. The investigation revealed that
if the diabetes mellitus effect is controlled from the 15 years, significant differences take place
in the rate of occurrence of new heart episodes in the rehabilitated patients. We conclude that
the integral heart rehabilitation is an effective intervention to control the appearance of new
heart episodes after a heart attack.
Subject headings: HEART; MYOCARDIAL INFARCTION; REHABILITATION; AMBULATORY CARE
Limits: HUMAN, FEMALE, MALE
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Dr. Germán del Río Caballero Edificio 12 plantas, piso 10, apartamento O, Trocha y Plácido, Santiago
de Cuba
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Río Caballero G del, Nápoles Riaño DA, Mesa Valiente LD, Mesa Valiente RM, Dios Lorente JA de.
Rehabilitación cardíaca integral y nuevos episodios cardíacos 15 años después del infarto miocárdico
[artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san03404.htm>
[consulta: fecha de acceso].