Biopsias de Próstata con Fusión de Ultrasonido (US) con

Noviembere 2013
Volume 6, Issue 7
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves
Winston Salem, North
Carolina
En un esfuerzo
por ampliar sus actividades educacionales a profesionales de la Urología
de habla hispana, la Asociación
Americana de Urología (AUA) continua aumentando la cantidad de
programas y productos educacionales
traducidos al español.
La AUA ha traducido muchas de
sus guías clínicas al español, estas
guías pueden ser encontradas en la
Academia Internacional de la AUA
(www.auanet.org/academy).
La grabaciones (webcast) del
Congreso Anual de 2013 están disponibles en español incluyendo el
programa de la AUA/CAU y varios
cursos educacionales. Para ver estas
grabaciones visite www.aua2013.
org.
El congreso Anual de la AUA de
2014 en Orlando, Florida, tendrá 4
cursos de post grado (PG) presentados en español por Profesores bien
respetados en Latinoamérica, incluyendo el curso de Endourologia
Avanzada que se presenta exclusivamente en idioma español. Así
mismo el curso de actualización en
cáncer de próstata presentado por el
Dr. Willian Catalona será traducido
simultáneamente al español. Por
supuesto, como en anos pasados,
traducción simultanea va a estar disponible para el programa de la sesión
de la AUA/CAU y para la sesiones
plenarias.
Esta claro que, con estas acciones,
la AUA continua haciendo un esfuerzo para recibir y acoger a sus miembros de habla hispana en el Congreso
Anual y en sus diferentes actividades
través de todo el ano. Sin duda que
a través de este medio recibirán mas
información acerca del Congreso
Anual de la AUA 2014, sin embargo,
si desea en este momento obtener
mas información del congreso visite
www.aua2014.org. Desde ya, esperamos verlo en Orlando el próximo
mes de Mayo.
Por otro lado, la AUA desea recordarle de su participación dentro de
diferentes actividades del programa
científico de la Sociedad Mexicana de
Urología a celebrarse el próximo mes
de Noviembre en Mérida, México.
Durante este congreso, personal de
la AUA estará presente en su stand
dispuesto a aceptar solicitudes para
membresía, además de proporcionarle material educativo de la AUA
y de contestar cualquier pregunta
relacionada con la membresía de la
AUA o acerca de la AUA en general.
Si Usted tiene planeado asistir al congreso de la SMU, la AUA le invita a
acudir a su stand y conocer acerca de
lo que la AUA le puede ofrecer. u
Biopsias de Próstata con Fusión de Ultrasonido (US) con Resonancia
Magnética (RM) en Hombres con Biopsia Previa Negativa
Dr. Geoffrey Sonn
Stanford, California
Dr. Leonard Marks
Los Angeles, California
Mas de un millón de biopsias son
realizadas en EU cada ano y la mayoría no revelan cáncer. La incidencia
biopsias guiadas con ultrasonido
falsas negativas alcanza 50%. Hay
una gran población de hombres con
antecedentes de biopsias negativas y
antígeno prostático especifico (APE)
persistentemente elevado. Un 40%
de pacientes son sometidos a un asegunda biopsia dentro de los 5 anos
siguientes a la biopsia inicial negativa (1). En este grupo de hombres la
RM puede mejorar el diagnostico de
cáncer (2). Biopsias dirigidas puedes
ser realizadas por un radiólogo en
la sala de RM o por una técnica de
fusión de RM-US por el Urólogo.
En el presente trabajo lo autores
reportan sobre el valor de la fusión
en la detección de cáncer de próstata
(CaP) en 105 hombres con 1 o mas
biopsia previas negativas y APE persistentemente elevado. A cada hombre
se le realizo RM a 3.0 Tesla seguido
1 a 3 semanas después de biopsia
por fusión de MR-US utilizando la
unidad Artemis ®, las biopsias se realizaron independiente del resultado
de la RM. Detalles del protocolo de
RM y biopsias de fusión has sido
publicadas recientemente (4,5) y una
muestra de la RM y de la toma de biopsia es mostrada en la figura 1.
El APE del cohorte fue 7.5 ng/
ml (5.0-11.2) y el volumen prostático
medio fue de 58 cc (39-82). El blanco
fue visible en RM en 101 de 105 pacientes con un promedio de 1.3 blancos por paciente. El numero medio
de biopsias por paciente fue 15.9 y el
tiempo promedio por procedimiento
fue de 20 minutos.
continued on page 2
Fig. 1. Example case of 59-year-old man with PSA 7.4 ng/ml and 1 prior negative biopsy. A, T2-weighted axial
MR image demonstrated lesion in left peripheral prostate with focal low signal. B, diffusion weighted axial
MR image with apparent diffusion coefficient of 0.562 × 10-3 m2 per second in corresponding area. Lesion
was classified as image grade 5 based on multiparametric features. Radiologist outlined lesion in each axial
image. Open source imaging software produced 3-dimensional (3-D) model of prostate including 3-D target.
C, real-time ultrasound image of area of interest (outlined in blue). Note absence of ultrasound abnormality.
3-D model was generated based on ultrasound. D and E, 2 models were then dynamically fused, generating
composite virtual 3-D model. Prostate was mapped in brown and target identified in blue (outlined by white
circle). Systematic and targeted biopsies were obtained, generating final 3-D model demonstrating location
of all biopsy cores (light brown cylinders). Targeted biopsies in this patient revealed Gleason 7 CaP. D, radical
prostatectomy whole mount pathology confirmed presence of 2 cm Gleason 7 cancer in left peripheral zone.
Reprinted with permission.5
AUANews
2 Noviembere 2013
Biopsias de Próstata con
Fusión de Ultrasonido (US) con
Resonancia Magnética (RM)
en Hombres con Biopsia Previa
Negativa
t Continued from page 1
Las biopsias revelaron cáncer en
36 de 105 pacientes (34%, 95 CI 2545) y 72% de los canceres fueron considerados clínicamente significativos.
Cuando se incluyeron sujetos con
alta o muy alta sospecha en la RM
(imágenes grado 4 y 5), el resultado
de cáncer fue de 24 de 48 hombres
(50%). La detección de cáncer clínicamente significativo fue independiente de numero de biopsias previas.
Comparando biopsia sistemáticas
contra biopsias dirigidas, con biopsias dirigidas 24% de los hombres
fueron diagnosticados con cáncer
contra 27% en hombres con biopsias
sistemáticas. Mas importantemente
las biopsias dirigidas detectaron mas
canceres clínicamente significativos,
91% contra 54% de las biopsias tomadas en forma sistemática (fig. 2).
El resultado de biopsia dirigida fue
fuertemente relacionada con el nivel
de sospecha en la RM (fig. 3). De los
blancos mas fuertemente sospechosos (imagen grado 5) 88% tuvieron
cáncer.
Biopsias dirigidas con la fusión de
RM-US encontraron cáncer en 34%
de los hombres con biopsias previas
negativas y APE persistentemente
elevado. A diferencia de las biopsias
convencionales con US repetidas
que llevan a frecuencias menores de
detección de cáncer con cada sesión
Fig. 3. Per target analysis showing proportion of all cancers (blue) and significant cancers (red) stratified by
suspicion level (image grade) on MRI. Reprinted with permission.3
de biopsia subsecuente, los resultados
de las biopsias dirigidas con fusión de
RM-US son independientes del numero de biopsias previas. Comparado
con biopsias sistemáticas, las biopsias
dirigidas detectan canceres mas significativos y mucho menos canceres
insignificantes.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual
de la AUA, San Diego, California,
Mayo 4-8, 2013. u
1. Welch HG, Fisher ES, Gottlieb DJ et al: Detection of prostate cancer via biopsy in the
Medicare–SEER population during the PSA
era. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1395.
2. Moore CM, Robertson NL, Arsanious N et al:
Image-guided prostate biopsy using magnetic
resonance imaging-derived targets: a systematic review. Eur Urol 2013; 63: 125.
Fig. 2. Per patient analysis of number of subjects diagnosed with significant cancers (red bars) and
insignificant cancers (blue bars) depending on biopsy method. Reprinted with permission.3
Predicción del Éxito de
Nefrostolitotomia Percutánea
Utilizando el Sistema de Puntaje de
Nefrolitometria S.T.O.N.E.
Dr. Arash Akhavein
Dr. Vincent G. Bird
Gainesville, Florida
La posibilidad de dejar a un paciente libre de calculo después
de nefrostolitotomia percutánea
(NLPCN) depende de un numero de
parámetros relacionados con el calculo en cuestión, con la anatomía y
con otras características del paciente.
Los instrumentos utilizados para
predecir los resultados tienen una
utilidad clínica limitada (1).
El sistema de puntaje de nefrolitometria S.T.O.N.E. fue recientemente
introducido por Okhunov (ver figura)
(2). La utilización de este sistema permite informar al paciente en forma
3. Sonn GA, Chang E, Natarajan S et al: Value of
targeted prostate biopsy using magnetic resonance-ultrasound fusion in men with prior
negative biopsy and elevated prostate-specific
mas precisa acerca de la necesidad de
posibles múltiples procedimientos o
de riesgos relativos y finalmente sirve
como un modelo pronostico.
Para validar el sistema S.T.O.N.E.
en la predicción de resultados de
NLPCN, utilizamos este sistema en
un grupo de pacientes que se sometieron a este procedimiento y que
fueron evaluados con tomografía
computada (TC) en forma pre y post
operatoria. Solamente pacientes que
fueron sometidos a un procedimiento
primario de NLPCN fueron incluidos, no se incluyeron pacientes de
segunda sesión.
A los pacientes se les realizo TC
de 1 a 14 días después de la cirugía
la mayoría en el día 1. Los cálculos
residuales fueron clasificados como
de 0-2, de 3 a 4 y mas de 4 mm, pacientes con cálculos residuales de 0 a 4
antigen. Eur Urol 2013; Epub ahead of print.
4. Natarajan S, Marks LS, Margolis DJ et al:
Clinical application of a 3D ultrasound-guided prostate biopsy system. Urol Oncol 2011;
29: 334.
5. Sonn GA, Natarajan S, Margolis DJA et al:
Targeted biopsy in the detection of prostate
cancer using an office based magnetic resonance ultrasound fusion device. J Urol 2013;
189: 86.
6. Ahmed HU, Hu Y, Carter T et al: Characterizing clinically significant prostate cancer using template prostate mapping biopsy. J Urol
2011; 186: 458.
7. Vourganti S, Rastinehad A, Yerram NK et al:
Multiparametric magnetic resonance imaging and ultrasound fusion biopsy detect prostate cancer in patients with prior negative
transrectal ultrasound biopsies. J Urol 2012;
188: 2152.
8. Hoeks CM, Schouten MG, Bomers JG et al:
Three-Tesla magnetic resonance-guided
prostate biopsy in men with increased prostate-specific antigen and repeated, negative,
random, systematic, transrectal ultrasound
biopsies: detection of clinically significant
prostate cancers. Eur Urol 2012; 62: 902.
mm fueron catalogados como resultado exitoso, no así los pacientes con
cálculos residuales mayores a 4 mm.
El puntaje de nefrolitometria
S.T.O.N.E. fue calculado y un análisis estadístico fue realizado para determinar la relacion de este puntaje con
los resultados quirúrgicos. 88 (75%)
pacientes tuvieron cálculos residuales
4 mm o menores y 29 (25%) tuvieron
cálculos residuales mayores 4 mm. El
puntaje de nefrolitometria para cálculos residuales de 0 a 4 mm y para
cálculos residuales mayores de 4 mm
fue de 8.9 y 10.3 respectivamente, lo
que fue significativamente diferente
(tabla2).
Un análisis de regresión de logística utilizando el puntaje S.T.O.N.E.
para predecir un status libre de calculo definido por cálculos residuales
continued on page 3
AUANews
Noviembere 2013
3
Enfriando Cálculos Calientes,
Evaluando Abordajes para Drenaje
Emergente
t Continued from page 3
de 0 a 2 mm en TC produjo una relación de posibilidad de 0.54 (95% CI
0.41-0.71, p <0.001), indicando que
cada incremento en 1-unidad en el
puntaje de S.T.O.N.E. disminuyo la
posibilidad de estar libre de calculo
en 46%.
Con el uso únicamente de TC
para evaluar cálculos residuales, el
puntaje de S.T.O.N.E. es predictivo
del éxito en NLPCN. Los parámetros
específicos que predijeron el éxito
en este estudio fueron el tamaño del
calculo (S), el numero de cálices
ocupados (N). La longitud del tracto
(T) tendió hacia una correlación pero
no alcanzo significancia estadística
(tabla2)
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual
de la AUA, San Diego, California,
Mayo 4-8, 2013 . u
S.T.O.N.E. nephrolithometry score
Table 1. Basic information and demographics
Table 2. S.T.O.N.E. nephrolithometry and outcomes
Cohort
Residual Stone
Larger than 4 mm
Residual Stone 4
mm or Less
No. (%)
117
29 (25)
88 (75)
Mean pt age (yrs)
56.7
57.6
56.5
0.62
56
61
16
13
40
48
5
34
73
5
0
10
18
1
65
52
32.1
No. gender:
M
F
No. American Society of
Anesthesiologists score:
1
2
3
4
No. laterality:
Lt
Rt
Mean body mass index
(kg/m2)
1. Hyams ES, Bruhn A, Lipkin M et al: Heterogeneity in the reporting of disease characteristics and treatment outcomes in studies
evaluating treatments for nephrolithiasis. J
Endourol 2010; 24: 1411.
2. Okhunov Z, Friedlander JI, George AK et al:
Cohort
Residual
Stone Larger
than 4 mm
Residual
Stone 4 mm
or Less
28
28
61
3
5
21
25
23
40
0.03
0.36
No. stone size (mm2):
0-399
400-799
800-1,600+
5
24
55
4
0.68
No. tract length (mm):
100 or Less
Greater than 100
27
90
3
36
24
64
0.06
No. obstruction:
No/mild
Moderate/severe
52
65
10
19
42
46
0.21
19
10
46
42
0.21
32.1
0.98
21
29
67
1
3
25
20
26
42
0.001
32.2
No. No. calyces:
1-2
2-3
3+/Staghorn
No. essence (HU):
950 or Less
Greater than 950
81
36
19
10
62
26
0.61
Mean S.T.O.N.E. score
9.3
10.3
8.9
<0.0001
p Value
S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical
classification system for kidney calculi. Urology 2013; 81: 1154.
3. Osman Y, El-Tabey N, Refai H et al: Detection of residual stones after percutaneous
nephrolithotomy: role of nonenhanced spiral
computerized tomography. J Urol 2008; 179:
198.
4. Thomas K, Smith NC, Hegarty N et al: The
Guy’s stone score--grading the complexity of
percutaneous nephrolithotomy procedures.
Urology 2011; 78: 277.
p Value
5. Raman JD, Bagrodia A, Gupta A et al: Natural
history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2009;
181: 1163.
AUANews
4 Noviembere 2013
Calidad de Vida de Pacientes en
Espera Vigilada (Watchful Waiting)
para Tumores Renales Pequeñas
Dr. Frances Alba
Albuquerque, New Mexico
Dr. Patricia A. Parker
Houston, Texas
La espera vigilada (watchful waiting) (EV) esta siendo cada vez mas
utilizada en pacientes ancianos o enfermos con masas renales pequeñas
(MRP). Para estos pacientes el riego
de muerte por enfermedad puede
ser mas importante que cualquier
beneficio de una intervención activa
para tumores que en su mayoría son
indolentes (1).
En este trabajo los autores presentan datos que caracterizaron
prospectivamente la influencia de la
incertidumbre de la enfermedad en
Dr. Surena F. Matin
Houston, Texas
el ajuste psicosocial y la calidad de
vida (CV) en pacientes manejados
con EV.
La decisión de EV fue basada en
el paciente, el tumor y la función
renal y fue a discreción del medico
tratante. 264 pacientes con estadio
clínico de la enfermedad T1-2N0M0
fueron incluidos en el estudio, los
datos de los primeros 100 pacientes
fueron incluidos en este reporte.
La escala de Incertidumbre de la
Enfermedad de Mishel (MUIS siglas
en Ingles) fue utilizada para evaluar
la incertidumbre de la enfermedad
(3). Esta escala mide incertidumbre
percibida acerca de los síntomas,
diagnostico, tratamiento, pronostico
y relación con el medico. La evaluación de 36 puntos del Estudio de
Resultados Médicos (SF-36) fue
utilizada para evaluar la CV general (4). Dos registros, el Resumen
de Componente Físico (PCS siglas en Ingles) y el Resumen de
Componente Mental (MCS siglas en
Ingles) fueron también calculados.
Adicionalmente una forma corta de
evaluación sistemática (CARES-SF)
fue utilizada para evaluar la CV especifica del cáncer.
Utilizando todos estos sistemas de
evaluación los autores encontraron
que la incertidumbre de la enfermedad predice en forma significativa
la CV general y la CV especifica de
cáncer y produce pensamientos y
comportamientos de evasión. Este
hallazgo es clínicamente importante
debido a que la incertidumbre de
la enfermedad puede ser manejada
con intervenciones psicosociales para
mejorar la CV a lo largo del tiempo
en que un paciente se mantiene
en EV para tumores renales. Si la
incertidumbre de la enfermedad es
considerada en el manejo integral
de estos pacientes, menos pacientes
abandonarían la opción de EV para
cambiarse a métodos potenciales
mas riesgosos o a intervenciones
innecesarias.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual de la
AUA, San Diego, California, Mayo
4-8, 2013. u
1. Crispen PL, Viterbo R, Boorjian SA et al: Natural history, growth kinetics, and outcomes
of untreated clinically localized renal tumors
under active surveillance. Cancer 2009; 115:
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2. Mishel MH, Padilla G, Grant M et al: Uncertainty in illness theory: a replication of
the mediating effects of mastery and coping.
Nurs Res 1991; 40: 236.
3. Mishel MH: The measurement of uncertainty
in illness. Nurs Res 1981; 30: 258.
4. Ware J, Snow K, Kosinske M et al: SP-36
Health Survey Manual and Interpretation
Guide. Boston: The Health Institute, New
England Medical Center Hospitals 1993.
5. Schag CA, Ganz PA and Heinrich RL: CAncer Rehabilitation Evaluation System – Short
Form (CARES-SF): a cancer specific rehabilitation and quality of life instrument. Cancer
1991; 68: 1406.
6. Horowitz M, Wilner N and Alvarez W: Impact
of Event Scale: a measure of subjective stress.
Psychosom Med 1979; 41: 209.
La Composición Cambiante de los
Cálculos Renales
Nicole L. Miller
Nashville Tennessee
Estamos en medio de
una evolución epidemiológica de los cálculos renales, tanto
en niños como en
adultos. A pesar de que los cálculos
de oxalato de calcio (CaOx) siguen
siendo los cálculos mas frecuentes,
hay un incremento en cálculos de
fosfatos de calcio (CaP), incluyendo
el subtipo de bruchita (fosfato de calcio monohidratado) de por lo menos
3 veces en las ultimas 4 décadas (1).
Aun entre pacientes tradicionalmente considerados con cálculos
infecciosos, parece existir un incremento en la presencia de cálculos
metabólicos. En un trabajo en
donde se estudio la composición de
51 casos de cálculos coraliformes
completos, 29 (56%) fueron cálculos
metabólicos (CaOx, CaP [hidroxiapatita y bruchita], acido úrico y
cistina) y 23 (44%) fueron cálculos
de infección (estruvita) (2). CaP fue
la composición mas frecuente en el
grupo d cálculos metabólicos (55%).
La parámetros de la orina de 24 horas
también favoreció la formación de
cálculos de CaP.
Un estudio reciente diferente
reporta la composición de cálculos
sobre 11,097 pacientes evaluados
en una misma región (estado de
Massachusetts) en 1990 (56%) y en
2010 (43.4%) (3). Entre 1990 y 2010,
entre las mujeres con cálculos de calcio, el porcentaje de CaP por calculo
disminuyo significativamente de 20.0
a 11.7% (p <0.001), mientras que en
los hombres con cálculos de calcio
el porcentaje de apatite (CaP) por
cálculos aumento en forma significativa de 9.8% a 12.5% (p <0.001) (fig.
1). Aunque este ultimo estudio no
demostró cambios en el porcentaje
de bruchita, otros 3 estudios han demostrado incremento en los cálculos
de bruchita especialmente en hombres (4).
Este aumento en la incidencia
de cálculos de CaP ha sido también
observada en niños. 179 niños evaluados con orina de 24 horas y con la
Fig. 1. Changes in proportion of uric acid and apatite content of stones by gender. Asterisk denotes
p <0.05.
composición del calculo fueron divididos para su análisis en dos periodos
con 65 pacientes tratados entre 1992
a 2000 (periodo 1) y 114 pacientes
tratados entre 2001 y 2010 (periodo
2). Un porcentaje mayor de pacientes tuvieron cálculos de CaP en el
periodo 2 comparado con el periodo
1 (27% vs 18.5%, p=0.008) con un
incremento en la formación cálculos
de bruchita (3.7 vs. 11.1%, p=0.04)
(5).
El mecanismo del cambio de
CaOx a CaP no ha sido bien demostrado. Una elevación en el PH
urinario y la supersaturacion de CaP
puede ser el primer factor que promueva el cambio a CaP (1). Debido
AUANews
Noviembere 2013
La Composición Cambiante de los
Cálculos Renales
t Continued from page 4
a que procedimientos de litotricia
extracorpórea (ESWL) fue mayor
en los pacientes con transformación
a CaP, podría existir una consecuencia directa de daño ocasionado por
la ESWL en el tejido de los túbulos
renales distales. En niños el mecanismo de transformación puede estar
relacionado con la supersaturacion
(SS) de CaP, el estimado de SS requerido para iniciar la cristalización
disminuyo con la formación de CaP
(6).
El cambio en la composición de
los cálculos puede también tener
implicaciones clínicas. Los cálculos
de bruchita son muy duros, haciendo
difícil su tratamiento con ESWL.
Estos cálculos frecuentemente tienen
placas de Randall intersticiales con
inflamación papilar intersticial y
fibrosis. Los formadores de bruchita
tienen mas frecuentemente cálculos bilaterales, cálculos grandes,
5
requieren un mayor porcentaje de
procedimientos secundarios y tienen
una frecuencia de recurrencia de
60% en 3 anos. Finalmente, el manejo metabólico de cálculos CaP es
mas difícil ya que no existen buenos
medicamentos para disminuir el PH
urinario que es uno de los principales
mecanismos de formación de CaP. u
1. Parks JH, Coe FL, Evan AP et al: Urine pH
in renal calcium stone formers who do and
do not increase stone phosphate content with
time. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:
130.
2. Viprakasit DP, Sawyer MD, Herrell SD et al:
Changing composition of staghorn calculi. J
Urol 2011; 186: 2285.
3. Moses R, Pais V, Ursiny M et al: Epidemiology
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4. Krambeck AE, Handa SE, Evan AP et al: Profile of the brushite stone former. J Urol 2010;
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5.Wood KD, Stanasel IS, Koslov DS et al:
Changing stone composition profile of children with nephrolithiasis. Urology 2013; 82:
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Fig. 2. Endoscopic view of renal papilla from brushite stone former. Note malformed papilla with calcium
phosphate crystals plugging duct of Bellini. Photo courtesy of Dr. James Lingeman.
6. Bergsland KJ, Coe FL, White MD et al: Urine
risk factors in children with calcium kidney
stones and their siblings. Kidney Int 2012;
81: 1140.
La importancia de la Biopsia en
Terapia de Ablación para Cáncer
de Próstata: Terapia de Salvamento
para Biopsia Persistentemente
Positiva después de HIFU
Drs. R. E. Sanchez-Salas Paris, France; D.
Prapotnich Paris, France; E. Barret Paris,
France; F. P. Secin Buenos Aires, Argentina; F.
Rozet Paris, France; M. Galiano Paris, France;
N. Cathala Paris, France; A. Mombet Paris,
France and X. Cathelineau Paris, France
Los pacientes con cáncer de próstata
(CaP) tratados con ultrasonido
focalizado de alta intensidad (HIFU)
son seguidos normalmente con los
criterios de Phoenix, que fueron
concebidos para tratamientos con
radioterapia externa.
La terapia focal para cáncer de
próstata, una opción de tratamiento
Fig. 1. Survival curves from Stuttgart, Phoenix and salvage treatment do not show correlation for low risk
patients treated with HIFU.
Fig. 2. Contingency table
con clara efectividad en términos de
control del cáncer y mejores resultados funcionales, deja todavía abierta
la pregunta de cómo evaluar objetivamente la producción de antígeno
prostático especifico (APE) del tejido
prostático tratado con ablación y del
tejido no tratado (1,2).
Los mismo autores reportaron
en un estudio previo 189 pacientes
tratados con HIFU Ablatherm ® (3),
69 (56.1) y 58 (47.2%) pacientes tuvieron recurrencia a 5 anos utilizando
los criterios de Stuttgart y de Phoenix,
respectivamente, pero sin recurrencia de la enfermedad en biopsia. La
sobrevida total con terapia de salvamento fue de 74% a 5 anos (fig. 1).
En este reporte, los autores presentan un trabajo en donde 534 pacientes
con CaP fueron tratados con HIFU
Ablatherm. Biopsias por sexantes
fueron tomadas cuando se encontró
elevación del APE o cuando hubo recurrencia bioquímica (RB) conforme
se define con los criterios de Phoenix.
En el estudio se incluyeron 56 pacientes con un seguimiento confiable
de mas de 5 anos y biopsias positivas
post HIFU. La terapia de salvamentos
mostro un alto grado de discordancia (fig. 2), la sobrevida después de
terapia de salvamento fue de 75%,
65% y 100% para pacientes de riesgo
bajo, intermedio y alto, respectivamente. 23 (41%), 16 (29%) y 1 (2%)
de los pacientes fueron tratados con
hormonoterapia, radioterapia o braquiterapia de salvamento, respectivamente. 43 (17%) pacientes recibieron
terapia de salvamento con un nuevo
continued on page 6
AUANews
6 Noviembere 2013
La importancia de la Biopsia en
Terapia de Ablación para Cáncer
de Próstata
comportamiento del APE podría ser
la forma de obtener una definición
mas confiable de recurrencia.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual
de la AUA, San Diego, california,
Mayo 4-8, 2013. u
t Continued from page 5
tratamiento de HIFU.
El actual criterio para definir RB
para pacientes tratados con HIFU no
está ajustado para mostrar el verdadero comportamiento de la enfermedad. Por lo tanto la biopsia de próstata representa actualmente la opción
mas confiable para definir el control
del cáncer después del tratamiento
ablativo. Los autores consideran que
la biopsia debe ser incorporada de
una manera estandarizada durante el
seguimiento post HIFU. La cantidad
y la localización de las biopsias son elementos que deben ser considerados
para estandarizar por completo esta
técnica. En términos de seguimiento
post tratamiento, probablemente
una evaluación mas dinámica del
1. Valerio M, Ahmed HU, Emberton M et al:
The role of focal therapy in the management
of localised prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2013; Epub ahead of print.
2. Lindner U, Lawrentschuk N, Schatloff O
et al: Evolution from active surveillance to
focal therapy in the management of prostate
cancer. Future Oncol 2011; 7: 775.
3. Sanchez-Salas RE, Prapotnich D, Secin F
et al: Limitation of the current criteria for biochemical recurrence (BCR) after high intensity ultrasound (HIFU) in localized prostate
cancer. Eur Urol Suppl 2013; 12: e589.
Fig. 3. Examples of Shewhart’s x bar statistical process control chart applied to sequential PSA values in
patients after HIFU for localized pCA.
4. Petraki CD and Sfikas CP: Histopathological
changes induced by therapies in the benign
prostate and prostate adenocarcinoma. Histol
Histopathol 2007; 22: 107.
5. Lindner U, Weersink RA, Haider MA et al:
Image guided photothermal focal therapy for
localized prostate cancer: phase I trial. J Urol
2009; 182: 1371.
Ya lo Leíste?
Dr. Carl Olson
New York, New York
En esta sección
del AUANews el
Dr. Olson analiza
artículos de interés
r e ci e n t e m e n t e
publicados en diversos Journals reconocidos.
Este mes el foco de la revisión es
un solo tópico que me pareció de
interés comentarlo aquí, el tema es
probablemente la mas popular publicación en urología del ultimo mes,
relacionada con un consenso sobre
la detección de cáncer de próstata
por un panel internacional de expertos en la enfermedad, presentado
durante el Congreso Mundial de
Cáncer de Próstata (Melbourne,
Australia, Agosto 7-10, 2013) y
publicado como un blog en BJU
International, disponible en www.
bjuinternational.com/bjui-blog/themelbourne-consensus-statement-on-
prostate-cancer-testing/.
Este reporte inicia con un resumen de la confusión generada
por la U.S Preventive Services Task
Force (USPSTF) que sugirió el
abandono de la prueba de antígeno
prostático especifico (APE), así como
de los puntos de vista subsecuentes a
esta sugerencia por parte de la AUA,
EAU y la National Comprehensive
Cancer Network, todos estos puntos
de vista algo confusos. Este consenso
de expertos entonces pretende establecer una guía racional para la
detección temprana de cáncer de
próstata, el consenso propone 5
enunciados.
Enunciado 1: “Para hombres en
la edad de 50-69 anos, nivel de evidencia 1 demostró que la prueba de
APE reduce la mortalidad especifica
por cáncer de próstata (hasta 21%) y
la incidencia de cáncer de próstata
metastasico (hasta 30%)”. Este
enunciado aumenta las edades de 55
a 69 anos propuesta por la AUA. El
consenso enfatiza que los hombres
que son consultados para evaluación
sean informados de los aspectos
positivos y negativos de la prueba de
APE.
Enunciado 2: “El diagnostico
de cáncer de próstata no debe de
estar atado a una intervención para
cáncer de próstata”. El enunciado
enfatiza que los casos de cáncer de
próstata de riesgo bajo no necesitan
tratamiento agresivo y pueden ser
manejados con vigilancia activa
(VA).
Enunciado 3: “ El APE no debe
ser considerado como única prueba
pero si como parte de un abordaje
multivariable para detectar en forma
temprano el cáncer de próstata”. Los
expertos proponen utilizar el examen rectal digital, la historia familiar,
la etnicidad, el volumen prostático y
una variedad de modelos de predicción de riesgo (la mayoría basados
en el APE).
Enunciado 4: “Una prueba de
APE basal para hombres en los 40’s
es útil para predecir el riego futuro
de cáncer de próstata”. Estudios han
mostrado que el valor de APE en
hombres jóvenes puede predecir la
probabilidad de desarrollar cáncer
de próstata 25 anos después.
Enunciado 5: “A los hombres viejos en buenas condiciones de salud
con una expectativa de vida de mas
de 10 anos no se les debe negar una
evaluación de APE en base solo a la
edad”. Obviamente este enunciado
no aplica para hombres con numerosas co-morbilidades.
Los enunciados del consenso enfatizan que debemos mantener las
ganancias que se han logrado desde
la introducción del APE los últimos
30 anos en términos de disminuir la
incidencia de metástasis y la mortalidad del cáncer de próstata, mientras
se disminuyen los riesgos de sobre
diagnostico y sobre tratamiento por
el incremento en las pruebas de
APE. u
AUANews
Noviembere 2013
Tratando la Vejiga Hiperactiva
Refractaria-Esta el Botox® Listo
para ser Tratamiento Primario
Dr. Nikki Le
Durham, North Carolina
La vejiga hiperactiva
(VHA) afecta 12 a
17% de la población
en EU e impacta
significativamente en
la calidad de vida. Registros generales
de salud relacionados con la calidad
de vida (HRQOL siglas en ingles)
para este grupo son comparables
con aquellos pacientes con esclerosis
múltiple y osteoartritis (1). La terapia
de primera línea para VHA incluye
medicamentos anticolinérgicos. Sin
embargo el uso de estos es limitado
debido a eficacia inadecuada, o a
efectos colaterales y al final solo 30%
de los pacientes continúan con tratamiento farmacológico después de 1
ano.
La
Toxina
OnabotulinumA
((BoNTA siglas en ingles) ha sido
aprobada para tratar VHA idiopática
en pacientes que no respondieron en
forma adecuada a anticolinérgicos.
La pregunta ahora es si esta opción
esta lista para ser utilizada como
primera línea de tratamiento?
Funciona?
El Estudio RELAX comparo 200
UI de BoNTA con placebo y encontró que el grupo tratado con BoNTA
tuvo menos episodios de incontinencia (1.67 vs. 6.0), y tuvo menos
urgencia y frecuencia, además 31%
de este grupo reporto continencia
comparado a 11% del grupo placebo
(2). Estudios recientes randomizados como el EMBARK y otros han
demostrado que 100 UI es una dosis
apropiada, disminuye los episodios
de incontinencia diaria y mejora la
HRQOL (3), mientras que la población neurogenica requiere de una
dosis mayor. Otro estudio de variación de dosis (usando 50,100,150 IU y
placebo concluyo que 100 unidades
tiene el mejor perfil de eficacia-seguridad (5). El beneficio de la inyección
de BoNTA fue notado desde las 2
semanas (1,3).
El estudio de ABC (Estudio
Comparativo de Anticolinergico vs.
Botox) comparo 100 UI de BoNTA
contra 5-10 mg de solifenacina y 60
mg de tropsium XR (6). Este estudio
reporto resultados semejantes en la
reducción de los episodios diarios de
incontinencia de urgencia (anticolonergicos 3.4 vs. BoNTA 3.3) pero mas
pacientes con BoNTA tuvieron resolución completa de la incontinencia
de urgencia (27% vs. 13%), con semejante mejoría en la calidad de vida.
Es seguro?
Las mas comunes complicaciones
de BoNTA son infección urinaria
(ITU) y retención urinaria (RU),
reportadas con 31% y 16% respectivamente cuando se utilizaron 200 UI
(2), estudios con 100 UI mostraron
menor incidencia en ambas complicaciones (ITU 13 a 33% y RU 5.4
a 7%) (3-6). Solo 1.6% interrumpieron el tratamiento debido a efectos
adversos.
Preguntas no contestadas?
Los estudios presentados tienen
un seguimiento limitado de 24 a 36
semanas, y solo evalúan la efectividad
de una sola inyección. Para evaluar la
eficacia a largo plazo hay que esperar
resultados de la respuesta de tratamientos repetidos.
BoNTA esta listo para ser tratamiento inicial, por lo menos hasta
ahora como tratamiento a corto plazo
de la VHA refractaria. u
1. Fowler CJ, Auerbach S, Ginsberg D et al:
OnabotulinumtoxinA improves health-related quality of life in patients with urinary
incontinence due to idiopathic overactive
bladder: a 36-week, double-blind, placebocontrolled, randomized, dose-ranging trial.
Eur Urol 2012; 62: 148.
2. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR et al: Botulinum toxin A versus placebo for refractory
detrusor overactivity in women: a randomised
blinded placebo-controlled trial of 240 women (the RELAX study). Eur Urol 2012; 62:
507.
3. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al:
OnabotulinumtoxinA 100 U significantly
improves all idiopathic overactive bladder
symptoms and quality of life in patients with
overactive bladder and urinary incontinence:
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249.
4. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al:
OnabotulinumtoxinA for the treatment of
patients with overactive bladder and urinary
incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol 2013;
189: 2186.
5. Denys P, Le Normand L, Ghout I et al: Efficacy
and safety of low doses of onabotulinumtoxinA for the treatment of refractory idiopathic
overactive bladder: a multicentre, doubleblind, randomised, placebo-controlled doseranging study. Eur Urol 2012; 61: 520.
6. Visco AG, Brubaker L, Richter HE et al: Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxinA
for urgency urinary incontinence. N Engl J
Med 2012; 367: 1803.
Preservación Uterina en Técnicas de Prolapso Apical
Gynecol Reprod Biol 2012; 165: 122.
Dr. Rebecca S. Lavelle
Dr. Philippe E.
Zimmern
Dallas, Texas
La preservación uterina durante la
reparación del prolapso apical ha sido
descrita por una variedad de razones
incluyendo una disminución en el
riesgo de erosión de la malla en el
mango vaginal posterior a la histerectomía, preservación de la fertilidad,
disminución de la morbilidad perioperatoria (menor tiempo quirúrgico,
menos complicaciones peri-operatorias, menor tiempo de recuperación),
disminución de los síntomas del tracto urinario inferior post cirugía, disminución de incontinencia urinaria
continued on page 8
7
Robotic assisted laparoscopic sacrohysteropexy. A, placement of trocars in W-figure. B, retraction suture placed through uterus. C, uterus pulled up to
expose rectovaginal space. D, anterior longitudinal ligament of sacrum. E, tunnel through peritoneum. F, mesh handcut. G, anterior mesh taken through
broad ligament. H, both meshes fixed on sacral promontory. I, end result. Reprinted with permission.6
AUANews
8 Noviembere 2013
Preservación Uterina en Técnicas
de Prolapso Apical
t Continued from page 7
de esfuerzo (IUE) y la preferencia
de las pacientes (imagen corporal y
función sexual).
Sin embargo, los argumentos en
contra que favorecen la histerectomía
incluyen la remoción de un útero y un
cérvix potencialmente patológicos,
así como la reducción en la recurrencia del prolapso debido a la presumible tracción hacia abajo del útero y
la presión aplicada en la reparación.
La necesidad de un seguimiento
ginecológico postoperatorio debe ser
aceptado por las pacientes, así como
las implicaciones a largo plazo de la
preservación uterina como una potencial histerectomía compleja mas
tarde en la vida en caso de prolapso
recurrente o de cáncer.
Los abordajes para respetar el
útero incluyen técnicas vaginales,
abdominales, laparoscópicas y robóticas. El abordaje vaginal incluye
la suspensión de la pared vaginal
anterior con histeropexia, el procedimiento de Manchester modificado,
la suspensión/plicacion uterosacra o
la cervicocolpopexia sacroespinosa
(con malla , erosión reportada en
21%). En un estudio comparativo
entre histerectomía vaginal (HV) con
o sin colporrafia anterior contra
histeropexia (HP), cirugía repetida
por prolapso fue realizada en 11% de
los pacientes con histerorrafia y 7%
de los casos con HV, sin embargo HP
estuvo asociada con un regreso mas
pronto actividades de trabajo, sin
diferencia en resultados funcionales a
un seguimiento de 1 ano (3).
Técnicas de cirugía abierta abdominal incluyen histeropexia sacra,
suspensión uterina retropubica e
histeropexia al sacroespinoso. Para las
técnicas de HP la recurrencia de prolapso es de 0 a 6.9% con 6 a 72 meses
de seguimiento (2). Varios estudios
Table
References
(study design)
Technique (No.)
Mean Mos
Followup
Outcome Measure
Outcomes (%)
Postop
Complications (No.)
Dietz et al3
(nonblinded
randomized
study)
VH (31)
SSH (35)
12
Recovery time,
anatomical
outcomes,
functional
outcomes, QOL
VH:
Prolapse reoperation (7)
Return to work (66 days)
SSH:
Prolapse reoperation (11)
Return to work (43 days)
Reoperation for
distal
occlusion of rt ureter
(1), nephrostomy for
flank pain (1)
Costantini et al4
(case series)
Hysterocolposacropexy:
Open abdominal (47)
Laparoscopic (8)
60
Prolapse stage 2
or greater, prolapse
related symptoms
Prolapse stage 2 or greater:
Anterior 4/52 (7.7)
Posterior 3/52 (5.7)
Voiding symptoms resolved:
42/45 (93.4)
Storage symptoms resolved:
30/36 (83.3)
Fever (1), perivesical
hematoma (2),
transient obstruction
(4), wound hernia
(2), mesh erosion (2),
pulmonary embolism
(1)
Bedford et al5
(retrospective
cohort study)
LUH (104)
LUC+H (160)
30
Prolapse (any
compartment)
stage less than 2,
apex failure, repeat
operation
LUH:
Prolapse (41)
Apex failure (27)
Reoperation (28)
LUC+H:
Prolapse (59)
Apex failure (11)
Reoperation (21)
Cystotomy (1), small
bowel obstruction
requiring exploratory
laparotomy (1)
Mourik et al6
(prospective
cohort study)
Robotic assisted
laparoscopic
sacrohysteropexy (50)
16 (median,
range 8-29)
Health related QOL,
recurrent prolapse
grade 2 or greater,
mesh erosion
Overall well-being preop
(67.7)
Overall well-being postop
(82.1)
QOL:
Preop score 4.1/6
Postop score 5.05/6
De novo SUI (24)
Recurrent prolapse (2)
Mesh erosion (0)
Ileus (1), rt arm
edema (1),
reoperation for
traction
from mesh tension
(1)
sugieren que los procedimientos de
HP disminuyen la erosión de las mallas comparado con procedimientos
en donde se realiza histerctomia, en
7 estudios la erosión de malla vario
de 0% a 27% con histerectomía y solo
0% a 4.1% con preservación uterina
(2).
En un estudio en donde las pacientes fueron sometidas a sacrohisteropexia con cirugía abierta (47 pacientes) o laparoscópica (8 pacientes),
ningún paciente tuvo prolapso uterino recurrente, los síntomas urinarios
se resolvieron en 93.4% y la actividad
sexual se mantuvo en 95.5% aunque
con incomodidad sexual en 23.5%
(4). Otro reciente estudio en donde se
realizo sacrohisteropexia asistida con
robot mostro mejoría en la calidad
de vida y satisfacción de las pacientes
(ver figura)(6).
La mayoría de los estudios relacionados con cirugía de prolapso con
preservación del útero han mostrado
menor morbilidad peri-operatoria y
varios han mostrado frecuencias de
recurrencia de prolapso comparables
a aquellas en donde se realizo la
histerectomía. El riesgo de erosión
por malla parece ser menor en técnicas en donde se preservo el útero. u
1. Huguier J and Scali P: Posterior suspension of
the genital axis on the lumbosacral disk in the
treatment of uterine prolapse. Presse Med J
1958; 66: 781.
2. Zucchi A, Lazzeri M, Porena M et al: Uterus
preservation in pelvic organ prolapse surgery.
Nat Rev Urol 2010; 7: 626.
3. Dietz V, van der Vaart CH, van der Graaf Y
et al: One-year follow-up after sacrospinous
hysteropexy and vaginal hysterectomy for
uterine descent: a randomized study. Int Urogynecol J 2010; 21: 209.
4. Costantini E, Lazzeri M, Zucchi A et al: Fiveyear outcome of uterus sparing surgery for
pelvic organ prolapse repair: a single-center
experience. Int Urogynecol J 2011; 22: 287.
5. Bedford ND, Seman EI, O’Shea RT et al: Effect of uterine preservation on outcome of
laparoscopic uterosacral suspension. J Minim
Invasive Gynecol 2013; 20: 172.
6. Mourik SL, Martens JE and Aktas M: Uterine
preservation in pelvic organ prolapse using
robot assisted laparoscopic sacrohysteropexy:
quality of life and technique. Eur J Obstet
AUANews
Noviembere 2013
9
La Terapia de Vacío Aumenta la
Oxigenación Peneana después de
Prostatectomia Radical
Dr. R. Charles
Welliver, Jr.
Springfield, Illinois
Dr. Andrew
McCullough
Albany, New York
Aun después de respetar los nervios
durante la prostatectomia radical
(PR) hay frecuentemente una neuropraxia que puede ser temporal o permanente y que lleva a una perdida
inicial de las erecciones nocturnas y
a disfunción eréctil (DE) de corto o
largo plazo (1).
Se cree que las erecciones nocturnas y provocadas son fundamentales
para mantener la salud peneana y sexual ya que permiten la oxigenación
vital del musculo liso corporal. La
posición de que la hipoxemia lleva a
fibrosis peneana ha ganado cada vez
mas fuerza (4).
La rehabilitación peneana después
de PR esta dirigida a minimizar la hipoxia corporal y la fibrosis en el periodo postoperatorio inmediato antes de
que ocurra un daño irreversible. Las
estrategias de tratamiento varían desde inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5 (PDE5 siglas en ingles), inyecciones vasoactivas locales (intracavernosas o intrauretrales) y la aplicación
regular de mecanismos de erección
por vacío (VED siglas en ingles) (5).
El VED jala en forma activa la sangre
hacia el pene a través de una succión
inducida por vacío y su efectividad no
es dependiente de la integridad de los
cuerpos cavernosos.
Para determinar la efectividad
de VED, los autores utilizaron un
oximetro de tejidos aprobado que
utiliza espectroscopia infraroja (EIR)
para medir la oxigenación de tejidos.
Para determinar la oxigenación en
el tejido, una sonda es colocada en
la superficie de la piel y una fuente
emite luz de EIR a los tejidos, esta
es absorbida por la hemoglobina y
después reflejada a una parte diferente de la sonda que analiza la luz
de retorno.
En el estudio fueron incluidos 20
hombres sometidos a PR todos con
función eréctil previa normal con
un Inventario Masculino de Salud
Sexual (SHIM siglas en ingles) mayor
a 21 antes de cirugía pero con un
score de 7 al momento de entrar al estudio. La medición de la oxigenación
fue realizada antes del uso de VED,
inmediatamente después de su uso y
dentro de una hora sin re aplicación
del VED. La oxigenación en el cuerpo cavernoso, el glande, la ingle fue
comparada con los niveles basales.
Un incremento inicial de 65% fue
observado en la oxigenación corporal
con el uso de VED. Aunque hubo
una disminución en la oxigenación
corporal y glandular durante el
estudio, los incrementos fueron estadísticamente significativos cuando
fueron comparados con los valores
de oxigenación basal, aun 60 minutos
después del uso de VED.
La utilización de VED mostro un
significativo e inmediato cambio en
la oxigenación peneana, sugiriendo
que su utilización en los protocolos de rehabilitación peneana esta
justificada.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual
de la AUA, San Diego, California,
Mayo 4-8, 2013. u
1. McCullough AR, Levine LA and Padma-Nathan H: Return of nocturnal erections and
erectile function after bilateral nerve-sparing
radical prostatectomy in men treated nightly
with sildenafil citrate: subanalysis of a longitudinal randomized double-blind placebocontrolled trial. J Sex Med 2008; 5: 476.
2. Klein LT, Miller MI, Buttyan R et al: Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J
Urol 1997; 158: 626.
3. Iacono F, Giannella R, Somma P et al: Histological alterations in cavernous tissue after
radical prostatectomy. J Urol 2005; 173:
1673.
4. Moreland RB: Is there a role of hypoxemia in
penile fibrosis: a viewpoint presented to the
Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res 1998; 10: 113.
5. Teloken P, Mesquita G, Montorsi F et al: Postradical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation: practice patterns among
the international society for sexual medicine
practitioners. J Sex Med 2009; 6: 2032.